Logoblog

https://blog.dnevnik.hr/logopedija

srijeda, 31.05.2006.

INTEGRACIJSKA STIMULACIJSKA METODA U TRETMANU

INTEGRACIJSKA STIMULACIJSKA METODA U TRETMANU

RAZVOJNIH APRAKSIJA
















VODITELJ KOLEGIJA: Dr. E. Farago STUDENTI: Zlata Baković

Ivana Ganjto






Svibanj, 2006.

UVOD


Termin integracijska stimulacija uveo je Milisen ( 1954. ), koji je opisao program za artikulacijski tretman. Ova metoda oponašala je i naglašavala vizualne i auditivne modele. Integracijska stimulacija koristila se za tretman dizartrija ( Rosenbek i La Pointe, 1985. ) i stečenih apraksija govora ( Rosenbek, 1985; Rosenbek, Lemme, Ahern, Harris i Wortz, 1973. ). U praksi, integracijska stimulacija je najčešći pristup tretiranja djece s govornim poremećajima. Ovaj termin se još uvijek koristi za opisivanje tretmanskih pristupa koji od klijenta zahtjevaju oponašanje izgovora po modelu, s pažnjom usmjerenom na auditivni i vizualni model. Mnogi tretmanski pristupi koji uključuju taktilne, gestikulacijske i prozodijske pristupe koriste i integracijsku stimulaciju kao dio strategije. ( Caruso, A. J.; Strand, E. A., 1999. )


Postoje tri glavne perspektive u tretmanu djece s apraksijom. To su: 1. integracijska stimulacija ( „slušaj me, gledaj me, radi što ja radim“ ) koja koristi „bottom up“ pristup, počinjući s kratkim, fonetički jednostavnijim iskazima koji prelaze u fonetički teže stimuluse; 2. pristup u kojem se taktilni i gestikulacijski znakovi koriste za pomoć djeci u izvođenju točnih pokreta; i 3. prozodična znakovna metoda koja naglašava prozodiju i koristi više lingvističkih komponenata. Mnogi tretmani uključuju kombinaciju ovih perspektiva.

Osobe koje koriste integracijsku stimulaciju također koriste i veliki dio taktilnih i gestikulacijskih znakova. To je važno za olakšavanje poboljšanja u aspektu prozosije govora u početku tretmana, te uvođenja aktivnosti za jačanje leksičkog i rečeničnog naglaska.

( http://www.kintera.org )


Razvojna apraksija govora je motorički govorni poremećaj koji pogađa djetetovu sposobnost da planira i slijedi glasove koji su neophodni za jasan i razumljiv govor. Ponekad se koriste i nazivi kao što su Razvojna Verbalna Apraksija, Dispraksija, Verbalna Apraksija i Artikulacijska Apraksija. Djeca s razvojnom apraksijom govora imaju teškoća u pripremanju i koordiniranju svojih mišića za govornu produkciju. Odnosno, oni imaju teškoća u planiranju i izvođenju preciznih, visoko profinjenih i specifičnih serija pokreta jezika, vilice, usana koji su potrebni za razumljiv govor.

( http://www.apraxia- kids.org/site/apps/ne/content.asp?c=chKMIOPIIsE&b=8390378ct=837215 )


Razvojna apraksija govora je:

neurološki osnovan komunikacijski poremećaj koji otežava djetetovu sposobnost da ispravno izgovori glasove, slogove i riječi
prekid u finom izvršenju voljnih pokreta u govornoj produkciji
teškoća u slijedu složenih oralnih pokreta uključenih u govor
prekid u uspostavljanju „motoričkog plana“ da se riječ izgovori automatski
potencijalan prekid tipičnog razvoja ekspresivnog jezika
prisutna od rođenja
na kontinuumu od blage do teške
prepreka u razvoju razumljivog, razgovjetnog govora
može se liječiti.
Tipične govorne karakteristike djece s DAOS su:

ograničen repertoar glasova govora ( mali broj glasova koje dijete može automatski koristiti ); mnogostruke prisutne pogreške glasova govora: omisije, supstitucije, distorzije.
teškoće u slijedu glasova
smetnje u vremenskom usklađivanju pokreta i pridodanih glasova
nesistematske govorne pogreške
vokalne pogreške
razumljivost govora može biti značajno oštećena.
( http://www.hsdc.org/Child/Speech/devapraxia.htm )


U ovom seminaru ćemo pisati o upotrebi integracijske stimulacije u tretmanu djece koja imaju teškoće motoričkog planiranja ( razvojna apraksija govora – DAOS ) koje pridonosi njihovom govornom poremećaju. Usmjerit ćemo se na slijedeće komponente: pretpostavke vezane za razvojnu apraksiju, razloge upotrebe integracijske stimulacije s djecom koja pokazuju motoričko oštećenje koje pridonosi njihovom govornom poremećaju, pregled tretmanskih pristupa integracijske stimulacije kod razvojne apraksije, planiranje tretmana, tehnike korištenja integracijske stimulacije koje se usmjeravaju na poboljašanje motoričkih vještina.




























PRETPOSTAVKE VEZANE ZA RAZVOJNU APRAKSIJU


Mnoga istraživanja u svojoj definiciji uključuju ovaj poremećaj kao oštećenje u sposobnosti adekvatnog planiranja i programiranja finog, brzog i dobrovoljnog pokreta struktura ( Chappel, 1973.; Crary, 1984.; Edwards, 1973.; Rosenbek i Wertz, 1973.; Woss i Darley, 1974. ).

Postoji veliki broj artikulacijskih i bihevioralnih karakteristika, kao i kontekstualnih utjecaja na govornu izvedbu, koji su pridodani djeci s ovim govornim karakteristikama. Listu takvih karakteristika predstavili su Davis, Jakielski i Marquardt ( 1998. ) kliničarima kao vodić za prepoznavanje djece koja se mogu uklopiti u dijagnostičku kategoriju razvojnih apraksija. Lista je uključivala: ograničen repertoar konsonanata i vokala, česte greške omisije, česte pojave vokalnih grešaka, nesustavne artikulacijske greške, promjenjene suprasegmentalne karakteristike, greške na dužem govornom outputu, teškoće imitiranja riječi i fraza, upotreba jednostavnih slogovnih oblika, oštećeni voljni oralni pokreti, smanjene ekspresivne vještine, reducirani dijadohokinetički stupnjevi.

Iako su ove karakteristike česte kod razvojne apraksije, još uvijek postoje kontroverze što se tiče prirode ovog komunikacijskog poremećaja. Dok neki istraživači zagovaraju da je razvojna apraksija motorička razina oštećenja ( Hall, Jordan i Robin, 1993.; Rosenbek i Wertz, 1972. ), drugi zagovaraju lingvističke teškoće kao temelj problema ( Aram i Nation, 1982.; Ekelman i Aram, 1983., 1984. ).

Marquardt i Susman ( 1991.) zagovaraju da „dijete ne mora imati osnovni perceptivni razvoj i unutarnje reprezentacijske mehanizme koji se moraju razviti istovremeno s vještinama govornog motoričkog outputa“. Prema njima, govorni poremećaji proizlaze iz nepotpune unutarnje reprezentacije fonemskih elemenata koji su potrebni za fonološku usredotočenost na motoričke outpute govorne produkcije.

Welleman i Strand ( 1994. ) predlažu da je razvojna apraksija poremećaj hijerarhijske organizacije elemenata sustava jezika / govora u velikim organizacijskim uzorcima. Oni predlažu da djeca s razvojnom apraksijom mogu biti „oštećeni u sposobnosti da proizvedu i koriste oblike koji bi osigurali mehanizme za analiziranje, organiziranje i korištenje informacija iz njihovog motoričkog, osjetnog i lingvističkog sustava za produkciju govornog jezika“.

Crary ( 1993. ) predlaže da se lingvističko i motoričko procesiranje treba uzeti u obzir tijekom procjena i tretmana i da različite razine tijekom senzomotoričkog procesiranja mogu biti različito oštećene.

Postoje pretpostavke da se razvojna apraksija može koristiti za opis djece koja imaju teškoće s određivanjem parametara pokreta za govornu produkciju. Čini se da oni imaju teškoće u planiranju i / ili programiranju niza pokreta, pravaca pokreta, koordiniranje pokreta među artikulacijskim strukturama, i određivanje pravilne mišićne kontrakcije prikladne za odgovarajuću artikulacijsku konfiguraciju. Još uvijek kliničarima nije dostupan odgovarajući instrument za mjerenje oštećenja u određivanju pokreta. Zato se oslanjaju na psihološke, bihevioralne i govorne karakteristike da bi došli do zaključaka o motoričkom planiranju.

Ako vjerujemo da se senzomotoričko procesiranje javlja u središnjem i perifernom živčanom sustavu, tada je moguće raspravljati o oštećenju motoričkog procesiranja.

Pri odabiru tretmana treba se manje oslanjati na dijagnostičke karakteristike, a više na interpretaciju podataka s ciljem rezimiranja mogućih razvojnih teškoća. Integracijska stimulacijska metoda prikladna je za onu djecu kod koje motoričko oštećenje povećava govorni poremećaj.













RAZLOZI ZA UPOTREBU INTEGRACIJSKE STIMULACIJE


Cilj ovog tretmana je skupiti sve podatke, odrediti razinu oštećenja procesiranja i oblikovati tretman. Postoje dva važna razloga zašto je tako teško napraviti program prikladan za djecu s razvojnom apraksijom. Prvo, još uvijek nema empirijskih dokaza što je stvarno oštećeno kada se koriste termini senzomotoričko planiaranje i programiranje. Kod dizartrija možemo objasniti oštećenje, npr. govorni poremećaj može biti uzrokovan gubitkom kranijalnih motoričkih neurona ili ozljedama vlakana gornjeg motoričkog neurona.

Iako postoje spoznaje o razvoju govorne motoričke vještine, još se ne znaju mjeriti greške vezane za razvojnu apraksiju. Npr. imaju li ta djeca teškoće razvoja govora zbog teškoća senzomotoričkog planiranja ili senzomotoričkog programiranja?! Je li govorni problem rezultat nemogućnosti oblikovanja motoričke sheme ( Schmidt, 1975., 1988. ), zadržavanja motoričke sheme ili pak nesposobnosti njihovog ponovnog prisjećanja?

Varijabilnost je još jedan razlog zbog kojeg je teško napraviti prikladan program za djecu s razvojnim apraksijama.

Većina literature upozorava da su djeca s motoričkim govornim oštećenjem heterogena grupa koja pokazuje različite stupnjeve teškoća motoričkog doprinosa fonološkim poremećajima, isto kao različiti tipovi oštećanja motoričkog procesiranja ( Crary, 1993.; Shriberg, 1994.; Shriberg i sur., 1997. ).

Kod djece s fonološkim oštećenjem kliničar ponekad radi na poboljšanju auditivnog procesiranja i diskriminacije pa razvoj fonološkog sustava može napredovati.

Drugi cilj može biti naučiti dijete lingvistička pravila koja on / ona propuštaju. Važno je odrediti koje su razine motoričkih vještina oštećene te broj parametara koji su važni za razvoj tih motoričkih vještina. To uključuje poboljšano taktilno i proprioceptivno osjetno kontroliranje artikulacijskih oblika, dinamičnost pokreta i poznavanje ishoda ovih pokreta.

Glavni cilj tretmana trebao bi biti vježbanje procesiranja koje ne funkcionira dobro. Prema tome, za djecu s deficitom senzomotoričkog planiranja i programiranja ( razvojna apraksija ili sumnja na razvojnu apraksiju ), odgovarajući tretman bi ponudio hijerarhijski organiziran niz poticanja vježbi specifičnih pokreta za govornu produkciju. To bi pružilo priliku živčanom sustavu da vježba senzomotoričko govorno procesiranje, prvo s maksimalnom potkrepom, a onda s postupnim nestajanjem znakova, nakon čega dijete preuzima veću odgovornost za procesiranje.

Integracijska stimulacija usmjerava pažnju na vremensko usklađivanje poticaja i odgovora te interakcije. Stvara motorički pristup tretmanu jer se usmjerava na uzorke pokreta i cilj joj je akustički output. Svi modeli su vizualni i auditivni jer kliničar izgovara dok dijete ili odrasli gleda što je važno za motoričko učenje.

Iako je integracijska stimulacijska metoda odgovarajuća za djecu s motoričkim oštećenjem, za neku djecu s govornim poremećajima ovaj pristup nije uspješan. Da bi se postigli rezultati djeca trebaju biti sposobna održati selektivnu pažnju i uspostaviti kontakt očima kako bi mogli vidjeti kliničareve usne, vilicu i pokrete jezika. Dijete bi trebalo biti sposobno imitirati. U praksi se pokazalo da većina djece koja imaju sposobnost imitiranja više su motivirana za rad. Djeca čije vještine još nisu razvijene ili su im pak preteške ( npr. djeca s autizmom ili ozbiljnim kognitivnim teškoćama uslijed traumatskih ozljeda mozga ) vjerojatno neće imati koristi od ovog pristupa. U mnogim slučajevima važnije je usmjeriti pažnju na semantičke i pragmatičke aspekte nego na motoričke govorne vještine.














KRATAK PREGLED TRETMANSKIH PRISTUPA INTEGRACIJSKE STIMULACIJE KOD RAZVOJNE APRAKSIJE


Pannbacker ( 1988. ) je ispitao 10 pristupa za tretman djece s razvojnom apraksijom. Osam od deset pristupa je bilo netestitrano, a dva su imala prethodne rezultate koji su pokazivali djelotvornost. Jedna od metoda koju je smatrao djelotvornom uključuje rad na sekvencionalnim pokretima kroz sistematično poučavanje koristeći određene hijerarhijske poticaje ( npr. od konsonant-vokal prema dvosložnim riječima, frazama te rečenicama ). Druga metoda je upotrbljavala totalnu komunikaciju ( npr. upotreba znakovnog jezika, geste, slikovnih simbola i verbalnog outputa ).

Motokinestetički pristup ( Young i Hawk, 1955. ) i senzomotorički pristup ( McDonald, 1964. ) ističu da je tretman usmjeren na pojačavanje taktilnih i auditivnih znakova zbog poboljšanja artikulacijske izvedbe. U motokinesteičkom pristupu, kliničar manipulira artikulatorima dok su auditivne i vizualne upute korištene za olakšavanje izvedbe pokreta artikulatora. U senzomotoričkom pristupu fokus je također na taktilnom i proprioceptivnom feedbacku.

Fonetska zamjena ( Van Riper i Irwin, 1958. ) uključuje usmjeravanje na proprioceptivno kontroliranje. Ovaj pristup počinje s opisom pozicija artikulatora i naglašava osjećaj dodira.

U fonetskoj izvedbi ( Van Riper, 1963. ), također zvanoj progresivno približavanje

( Rosenbek, 1985. ) ili postepeno približavanje ( Marquardt i Sussman, 1991. ), kliničar oblikuje zvukove ili zvukovni niz polazeći od artikulacijskih gesta ili izoliranih zvukova koje dijete može koristiti.

Mnoga klinička istraživanja predložila su potrebu naglašavanja uzoraka pokreta i nizova zvukova nasuprot specifičnim izoliranim zvukovima ( Chappell, 1973.; Haynes, 1985.; Welleman i Strand, 1994.; Strand, 1995.; Yoss i Darley, 1974. ). Neki autori naglašavaju da se u tretmanu počne s vokalima prije konsonanata ako vokalne greške dominiraju

( Blakeley, 1983.; Chappell, 1973.; Pollock, 1994. ), međutim većina predlaže da se počne s najvidljivijim glasovima i zvukovima koji se rano razvijaju.

Chappell ( 1973. ) je opisao program prema kojem djelotvorna terapija treba dokazati audiomotornu integraciju ( spajanje akustičkih s motoričkim događajima ) i memoriju artikulacijskog ponašanja. Cilj programa je pomoći djetetu da ostvari kontrolu nad govornim aparatom za produciranje osnovnih, kontrastnih i prema tome lako razlikovnih artikulacijskih gesta. Smatra da je motivirajuće za dijete da nauči učestale riječi te da ih vježba kod kuće, čime se stječe kontrola i premještaju pokreti u nesvjesne automatske geste dostupne za brzu i preciznu upotrebu u govoru. Važno je stvoriti tehnike terapije za izgradnju memorije artikulacijskih uzoraka. Kao konačan cilj važno je da dijete ima voljnu kontrolu produkcije ključne riječi vokabulara.

Yoss i Darley ( 1974. ) predlažu hijerarhijski tretman koji započinje s negovornim pokretom, posebno za djecu koja imaju popratnu oralnu apraksiju, te imitaciju koja će pomoći djetetu da producira izolirane vokale, potom konsonante i na kraju kombinacije zvukova. Naglašavaju kombinaciju auditivnog i vizualnog inputa što ovu metodu tretmana čini dobrim primjerom primjene integracijske stimulacije.

Hijerarhiju tretmana koju su predložili Yoss i Darley karakterizira sljedeće:

ako postoji oralna apraksija, treba početi uz pomoć ogledala i imitacijom različitih pokreta jezika i usana
da dijete neprekidno imitira vokale, preuveličavajući pokrete usana i vilice
da dijete imitira vidljive konsonante, nakon čega ih uparuje s vokalima u konsonant – vokal ili vokal – konsonant kombinaciju
da dijete imitira kombinaciju konsonant – vokal – konsonant, koristi riječi koje se rimuju ( s i bez značenja ), naglašavajući ih pokretom
da dijete usvoji svjesnost o samokontroliranju spontanog govora što je ranije moguće u terapiji, usporavajući brzinu govora.


Haynes ( 1985. ) je navela veliki broj tehnika za tretman djece s razvojnom apraksijom:

poučavanje izoliranih pokreta jezika i usana
imitacija neprekidnih vokala i konsonanata, praćena imitacijama
konsonant – vokal i vokal – konsonant

imitacija slogova i riječi
izbjegavanje auditivno diskriminacijskog poučavanja ( osim ako su određeni deficiti u auditivnoj diskriminaciji
korištenje sporog tempa
korištenje ritma i intonacije udruženih s pokretom kako bi se olakšalo govorno motoričko sekvencioniranje.
Velleman i Strand ( 1994. ) su predložili da bi glavni fokus trebao biti na kontroli i organizaciji slogovne strukture odnosno „uspješan tretmanski pristup je onaj koji olakšava pravilnu produkciju slogovnih oblika i organizaciju tih oblika unutar dužih i složenih fonetskih uzoraka. Smatraju da terapija mora biti podjeljena u 4 dijela :

imitacija tijela i / ili oralno motoričkog niza ( ovo se koristi kao aktivnost za zagrijavanje )
aktivnosti poučavanja slogovnog niza
povećanje inteligibiliteta govora uključivanjem osnovnog vokabulara
aktivnosti kratke rečenice – početi s ključnom frazom, zamijenit jednu riječ tako da se rečenica povećava u duljini i složenosti.
Crary predlaže upotrebu izvršnih programa tretmana za djecu ( djeca s dizartrijom, djeca s apraksijom koja imaju očite motoričke simptome ) koja imaju deficite izvršnih pokreta.

Za djecu koja imaju više lingvistički obuhvaćene poremećaje predlaže se pristup planiranja.

Integracijsko stimulacijski pristupi imaju veliki broj zajedničkih karakteristika. Većina koristi bottom – up metodu početnih poticaja, polazeći od jednostavnijih fonetskih konteksta prema složenijim. Mnogi od pristupa opisanih za djecu s razvojnom apraksijom ujedinjuju principe motoričkog planiranja. Neslaganje postoji u korištenju negovornih poticaja ili besmislenih slogova kao dijela programa tretmana.











PRIMJENA INTEGRACIJSKE STIMULACIJE


Prvi korak u intervenciji je izabrati odgovarajući tretmanski pristup koji se usmjerava na stupanj ili stupnjeve oštećenja koji pridonose komunikacijskom poremećaju.

Važno je spomeniti da tretman nikad ne uključuje samo odabiranje i provođenje dređenog programa. Kliničar mora donijeti velik broj odluka temeljenih na interpretaciji procjene informacija i mišljenja što se tiče relativnog doprinosa kognitivnog, lingvističkog, motoričkog planiranja i izvršenja procesa. Ove odluke vode do razvoja individualiziranog pristupa tretmana prikladnog za dređeno dijete.


Planiranje tretmana


Prije planiranja tretmana važno je odrediti prognozu za funkcionalnu verbalnu komunikaciju. Za većinu djece s razvojnom apraksijom prognoza za razvoj govora bit će dobra, osim za djecu s teškom oralnom i verbalnom apraksijom. Za njih se predlaže korištenje augmentativne komunikacije.


Postavljanje ciljeva


Važno je objasniti ciljeve tretmana djeci i njihovim roditeljima. Primarni cilj u tretmanu djeteta s razvojnom apraksijom je poboljšavanje sposobnosti planiranja i izvedbe pokreta koji su potrebni za govornu produkciju nudeći djetetu priliku da vježba pokrete.

Jednom kad su određeni ciljevi za tretman ostvareni i kad je određen izbor integracijske stimulacije kao pristupa tretmana, i dalje postoji veliki broj odluka koje kliničar mora donijeti.


Odluke koje se tiču terapije


Treba se donijeti nekoliko odluka koje se odnose na učestalost, duljinu i tip terapije. Većina istraživanja motoričkog učenja smatra da je motorička vještina postignuta samo kroz vježbu ( Rose, 1997.; Schmidt, 1988., 1991. ), te da bi terapije trebale biti česte i dovoljno duge.

Također je važno kako su terapije rasporođene. Magill ( 1998. ) smatra da je pri odlučivanju o učestalosti i duljini terapije važno uzeti u obzir koncept individualnih nasuprot grupnim vježbama. Grupne vježbe podrazumjevaju manji broj duljih terapija, dok individualne vježbe preferiraju istu količinu vremena u većem broju terapija

( Ruscello, 1993. ). Budući da su eksperimenti koristili različite tipove zadataka, došlo je do polemike o rasporedu vježbi koji vodi boljem motoričkom učenju i boljem memoriranju tog učenja. Na kraju možemo zaključiti da će djeci koja imaju značajne probleme motoričkog planiranja ili programiranja, individualne vježbe vjerovatnije rezultirati boljim motoričkim učenjem. Npr. ako su preporučena dva sata terapije tjedno, terapije se trebaju rasporediti četiri puta tjedno po pola sata.

Nijedno istraživanje nije pokazalo razliku u motoričkom učenju i pamćenju kada su govorne terapije bile dva ili manje puta tjedno nasuprot terapijama koje su bile četiri ili više puta tjedno. Takvo istraživanje je uveliko potrebno.

Individualne terapije nude djetetu mnogo više prilika za vježbu pokreta potrebnih za motoričko učenje.


Odluke o odabiru poticaja


Prije donošenja odluka o korištenju određenog seta poticaja, kliničar mora odlučiti koliki će biti poticajni set koji će koristiti u svakoj terapiji. U grupnoj terapiji dolazi do odabira malog seta poticaja, možda čak jedne riječi ili fraze.

Chappell ( 1973. ) kao i Marquardt i Sussman ( 1991. ) predlažu prvo automatiziranje konsonanata i vokala u djetetovom repertoaru, potom selektiranje dodatnih ciljeva odabirući zvukove koji se javljaju rano u razvoju, koji su vidljivi. Duljina poticaja varira ovisno o teškoći djetetovog govornog poremećaja.

Van Der Merwer ( 1998. ) razvila je metodu tretmana prema kojoj je upotreba besmislenih slogova esencijalni element u početku tretmana stečene i razvojne apraksije govora.

Velleman i Strand predlažu upotrebu besmislenih riječi kod predškolske djece. Smatraju da se upotreba besmislenih slogova ne smije koristiti kod djece mlađe od 3 godine, jer je za njih to apstraktno.

Nijedno istraživanje nije potvrdilo da upotreba besmislenih slogova čini produkciju lakšom. Autori predlažu da je važnije kontrolirati oblik sloga i fonetsku složenost u početku tretmana, i koristiti značenje kao motivacijski čimbenik u tretmanu.

Magill ( 1998. ) opisuje i razlikuje tri modela koji opisuju razine učenja motoričkih vještina. Svaki od modela uključuje razine na kojima pojedinac oblikuje ciljeve pokreta, razine na kojima pojedinac vježba pokret, i konačno, razine na kojima pojedinac izvodi pokret s malim naporom.


Priprema za motoričko učenje


Provođenjem integracijske stimulacije s ciljem poboljšanja senzomotoričkog planiranja i programiranja, kliničar treba pripremiti dijete kako bi se povećala korist od tretmana.

Potrebno je pridobiti djetetovo povjerenje, pomoći mu da shvati cilj tretmana ( vježbanje pokreta ), da razumije zadatke. Rani uspjeh također povećava motivaciju kod djeteta.

Prilikom uvođenja vještina treba uzeti u obzir razinu motivacije za učenje motoričke vještine jer razina motivacije utječe na stupanj do kojeg će se motoričku učenje razviti.

Važno je dopustiti djetetu da sudjeluje u odabiru početnog poticaja u tretmanu, odabirući izraze koji su njima osobito značajni i korisni.

Čak i ako je dijete motivirano, on ili ona treba uložiti napor, a to zahtjeva usmjerenu i održavanu pažnju. Pažnja upućuje na djetetovu sposobnost da usmjeri kognitivnu, perceptivnu, osjetnu i motoričku aktivnost prema vještinama koje on ili ona pokušavaju naučiti. Djeca s motoričkim govornim poremećajima trebaju posvetiti više pažnje za zadatke govorne produkcije kako bi izveli traženi pokret. Ovaj tip usmjeravanja i združene pažnje je važan ne samo za motoričku izvedbu tijekom terapije već i za motoričko učenje ili za sposobnost pamćenja vještina i njihovog korištenja u drugim kontekstima.

Fletcher ( 1992. ) zapaža da što je češće zadatak ponavljan, veća je vjerojatnost da će biti naučen, osim ako osoba namjerava zapamtiti pokret gesta, tada češća ponavljanja neće biti dovoljna.

Djeca s deficitom motoričkog planiranja trebaju direktno mnogo više svjesnih pokušaja i pažnje za pokrete nužne za govor, u isto vrijeme oni koriste kapacitet procesiranja u formiranju jezika. Strukturiranje okruženja terapije koji ograničava okolne stimulacije

( npr. glasne aktivnosti u učionici, ulaženje i izlaženje ljudi ) i odabiranje stimulacija koje ograničavaju kognitivno, lingvističko i fonetičko opterećenje koje je povezano s mogućnostima procesiranja djece. Ako dijete razvije više vještina u senzomotoričkom planiranju i programiranju, stupanj na kojem svjesna pažnja i napor moraju biti osigurani se smanjuje, a lingvistički i fonološki zahtjevi se postupno povećavaju.

Dok primjenjuje tretman, kliničar mora osvještavati mehanizam pažnje djeteta i korištenja metoda za poboljšavanje i održavanje pažnje. Ove tehnike će varirati ovisno o težini deficita pažnje, težini razvojne apraksije i dobi djeteta.

Neke od tehnika poticanja djeteta na rad uključuju činjenicu da kliničar ne treba sjediti tijekom cijelog tretmana, može slijediti dijete po sobi osiguravajući vizualni pogled djeteta koji mora gledati i slušati kliničara. Ovo može uključivati uvježbavanje riječi i fraza sjedeći na podu, ili tako da dijete sjedi / stoji na stolu ili na sredini sobe. Koristi se bilo kakav položaj koji može zainteresirati dijete, toliko dugo dok dijete može vidjeti kliničarevo lice. Istraživanja su pokazala da mijenjanje položaja djeteta i kliničara

( npr. nakon 10 ponavljanja ) će olakšati održavanje dječje pažnje.

Istraživanja su također pokazala da je jedan od najjačih motivatora za održavanje kontakta očima i združene pažnje uspjeh koji djeca imaju dok gledaju, slušaju i daju pažnju za produkciju određenih iskaza. Generiranje novih strategija i ponašanja je cilj integracijskog stimulacijskog pristupa u tretmanu.






OPIS POSTUPAKA U INTEGRACIJSKOM STIMULACIJSKOM PRISTUPU


Nakon motoričkog učenja, kliničar usmjerava pažnju na aktualnu izvedbu integracijske stimulacijske terapije gdje se naglašava ponavljajući pristup. Povećavanjem broja postupaka tijekom tretmana poboljšava se motorička govorna izvedba.

Logično je, ali isto tako teško kliničaru maksimalizirati broj djetetovih odgovara tijekom terapije. Kliničarev cilj je osigurati intervencijske metode koje dozvoljavaju djetetu da ostvari svoj cilj, a kod djece s razvojnom apraksijom to je jačanje senzomotoričkog planiranja i programiranja tako da može razviti ključni funkcionalni rječnik.

Važno je da kliničar koristi različite novitete nakon djetetove desete produkcije ciljanog iskaza, da osigura adekvatnu vježbu pokreta za djecu s deficitom senzomotoričkog procesiranja.

Fletcher ( 1992. ) zapaža da koncentrirana praksa olakšava izolirani artikulacijski trening ( npr. pridobiti dijete da producira specifične pokrete artikulacijske konfiguracije koje nikad prije nije producirao ). Uočio je ako je serija gesta potrebna u kontinuiranom izvođenju seta odgovora, kao u prirodnim ponavljajućim artikulacijskim pokretima tijekom povezanog govora, tada će terapija donijeti bolje rezultate.

Lemme, Ahern, Harris i Wertz ( 1973. ) uočavaju važnost interpersonalnog segmenta u određenim artikulacijskim pokretima s drugim podražajima ili kratkim prekinutim periodima za odrasle osobe sa stečenom apraksijom.

Za djecu s deficitima motoričkog planiranja koji teško imitiraju pokrete specifične artikulacijske konfiguracije ( npr. spojene usne za bilabijale ) ili inicijalne artikulacijske konfiguracije vokala ( npr. /b+i/ ) važno je vježbati pokrete u setovima radi dokazivanja motoričke izvedbe.

U odnosu organizacije prakse razlikujemo blokiranu i slučajnu praksu. U blokiranoj praksi sva praktična ispitivanja davanja podražaja su izvedena zajedno prije davanja sljedećeg podražaja. Riječi i fraze će se ponovno izvoditi bez interventnih podražaja.

U slučajnoj praksi, redoslijed podražaja je slučajno izmišljen tijekom terapije.

U mnogim ekstremnim primjerima, dijete neće nikada izvesti isti iskaz dva puta u nizu.

Schmidt ( 1991. ) zapaža da literatura upućuje da blokirano ispitivanje vodi do bolje izvedbe slučajnog ispitivanja. Slučajna praksa rezultira boljim zadržavanjem i motoričkim učenjem.

Uspješna organizacija prakse za djecu s nekoliko govornih poteškoća počinje s manjim brojem podražaja ( 5 ili 6 ) koji se s vremenom povećavaju. Trajanje svakog iskaza ovisi o točnosti, efektu, brzini i prozodiji djetetova odgovora.



OBLIKOVANJE GOVORNIH MOTORIČKIH VJEŠTINA


Integracijska stimulacija se bazira na metodi „gledaj me i slušaj“. Ovaj tip pristupa pruža dobro oblikovanje motoričkih vještina za govornu produkciju.

Rosenbek ( 1973. ) se bavi problemom stečene apraksije sugerirajući davanje vremenskog intervala između podražaja i odgovora. Sa suradnicima je razvio program integracijske stimulacije za odrasle sa stečenom apraksijom. Temelj ovog programa je različit vremenski odnos između kliničarevih metoda i odgovora.

S nekim modifikacijama ovaj program može biti prikladan za djecu s razvojnom apraksijom. Dodavanje većeg vremenskog intervala između modela i djetetovog odgovora, dok dijete dokazuje svoju sposobnost za izvedbu pokreta, dopušta djetetu da preuzme veću odgovornost za sastavljanje i ispravljanje motoričkih planova.

Dopušta razvoj memorije motoričkog plana za artikulacijske obrasce ( Chappell, 1973.;

Rose, 1997. ). Ako dijete nije u mogućnosti imitirati izraz s točnim pokretima i normalnom brzinom ili je izložen naporu, tada se vraća na simultanu produkciju.

Ona za dijete s velikim teškoćama može početi korištenjem fonetičkog položaja ili fonetičkog početka i nastaviti taktilnim znakovima koji pomažu djetetu da dobije inicijalni artikulacijski položaj. Dijete ostaje u inicijalnom artikulacijskom položaju nekoliko sekundi, do maksimalnog proprioceptivnog senzornog značenja i percepcije. Tada kliničar producira pokrete s djetetom ( ponekad treba nekoliko pokušaja da dijete shvati i bude u mogućnosti izvesti simultanu produkciju ). Simultana produkcija se nastavlja korištenjem taktilnih znakova dok dijete ne bude u mogućnosti producirati iskaz usporenom brzinom i traje do uspostavljanja normalne brzine.

Za djecu s većim deficitima motoričkog planiranja, može biti teško prijeći na direktnu imitaciju. U tom slučaju počinje se simultanom produkcijom, nastavlja se davanjem modela te oponašanjem produkcije dok ponavljaju. Ako dijete počne raditi greške u pokretima treba se vratiti na simultanu produkciju. Svaka odluka ovisi o djetetovom odgovoru. Kada je dijete sposobno producirati iskaz u direktnoj imitaciji

( s artikulacijskom točnošću, normalnom brzinom i bez napora ) počinje se dodavati vrijeme delaya ( obično 2 sek. ) između modela i djetetovog odgovora. Često dijete neće moći prvih par puta s delayom producirati točan iskaz, normalnim ritmom i prozodijom. Tada se skraćivanjem delaya za 1 sekundu ili vraćanjem na direktnu imitaciju može pomoći djetetu.

Varijabilnost u praksi je nužna zbog toga što na govor utječu emocije, prozodija, glasnoća, brzina i sam komunikacijski partner. Kliničar treba izbjegavati izvođenje seta podražaja pod istim uvjetima. Raznolikost postupaka se mora izbjegavati prije nego što dijete ovlada pokretima nužnim za produkciju iskaza.



KORIŠTENJE TIPA I KOLIČINE FEEDBACKA


Kroz izvedbu integracijske stimulacijske terapije, važno je da dijete dobije i procesira informacije o tome kako je pokret izveden, i je li ili nije pokret bio točan. Ovaj tip informacije često je opisan u terminima čistih ( pravih ) nasuprot nepredviđenih feedbackova ( Magill, 1998.; Schmidt, 1991. ). Čisti ( pravi )feedback odnosi se na senzorne informacije koje su dostupne djetetu tijekom ili poslije pokreta, što dolaze od djelovanja izvođenja pokreta. Npr. dijete osjeća pokret vilice, usana i jezika, čuje akustički rezultat. Nepredviđeni feedback je pružen od kliničara ili drugog slušača.

Npr. „To je dobro“ ili „Ne posve“, ili „Nisam se razumio“.U govornoj patologiji termin feedback često se koristi za navođenje nepredviđenog feedbacka. Vrlo važno je reći djetetu da je blizu cilja ili ga pak upozoriti da griješi jer jedino ćemo mu tako pomoći da razvije vještine samoporomatranja.

Provedena su kognitivna motorička istraživanja dva različita tipa nepredviđenih feedbackova: znanje o rezultatima ( KR ) i znanje o izvedbi ( KP ) ( Magill, 1998.; Rose, 1997.; Schmidt, 1991. ). Znanje o rezultatima odnosi se na pružanje informacija o svim uspjesima u pokretima ( npr. „Ne to nije to“ ili „To je dobro“ ), dok je pak znanje o izvedbi feedbacka koji daje djetetu specifične informacije o tome kako se pokret izvodi. Npr. kliničar može reći djetetu „Malo zatvori vilicu“ ili „Zategni malo jezik“. Oba tipa feedbacka mogu biti motivirajuća za dijete.

Iako govorno jezični patolozi razumiju važnost pružajućeg feedbacka, ponekad je teško znati kada i kako često pružati znanje o rezultatima. Kad je pružen nepredviđeni feedback uključena su dva specifična vremenska intervala. Interval između praktičnog ispitivanja i feedbacka je vremenski K – R delay interval. Drugi interval je vrijeme između feedbacka i sljedećeg praktičnog ispitivanja ( post K – R interval ). Ali tu se javlja neslaganje o tome koliko dugi K – R interval i post K – R interval trebaju biti i koje aktivnosti tijekom ovih intervala koče učenje ( Magill, 1998.; Schmidt, 1991.; Rose, 1997. ).

McNeil i sur. se slažu sa zapažanjem da djeca imaju koristi zadržavajući K – R delay interval kratkim, te uočavaju da veliki delay u ovom prvom intervalu može biti loš za motoričko učenje. Također su zapazili da registriranje KP delay intervala s ostalim aktivnostima ( npr. tražeći od djeteta da on ili ona drži ruke mirno ) može uništiti daljnu izvedbu. Post K – R delay interval važan je zato što djeca trebaju priliku za procesiranje feedbacka. U ovom dijelu dijete koristi oba čista ( što on / ona osjećaju i čuju ) kao i nepredviđeni feedback koje će pomoći razvoju plana akcije za sljedeće praktično ispitivanje. Ovaj period bi trebao trajati najmanje 2 do 4 sekunde, a druge aktivnosti trebale bi se izbjegavati tijekom ovog perioda.

Magill ( 1998. ) raspravlja o podudarnim feedbackovima u kojima ne postoji delay između praktične izvedbe i feedbacka, tj. feedback je dan istovremeno dok dijete producira iskaz. Simultana produkcija tijekom integracijske stimulacije je oblik ovog tipa feedbacka. Drugi tip je „biofeedback“ koji je istodoban s motoričkom izvedbom.

Magill ( 1998. ) zapaža da u početku ovaj tip feedbacka poboljšava izvedbu motoričke vještine, ali ta izvedba se neće nastavljati poboljšavati. Nakon što se feedback povuče, motorna izvedba opada.

Istraživanja motoričkog učenja ističu da je potrebno paziti koliko i kako često se daje feedback. Mnoga istraživanja ( Magill, 1998.; McNeill, 1997.; Rose, 1997; Schmidt, 1991. ) se protive davanju feedbacka o svakoj osobini pokreta u svakom ispitivanju. Schmidt ( 1991. ) sugerira da terapeuti ne daju feedback za previše varijabli odjednom, već da radije odaberu pojedinu varijablu kao što je npr. visina vilice, nagib jezika i komentiraju je. Rose ( 1997. ) zapaža da se precizni feedback treba održavati sve dok dijete nema dovoljno prakse u zadatku da iskoristi detaljne informacije. U primjeni integracijske stimulacijske terapije možemo se pouzdati na taktilne znakove rane simulatne produkcije. Dok god dijete nije sposobno izvoditi osnovne pokrete gesta ne možemo dodavati više specifičnosti u feedbacku.

Pitanje kako se često treba davati feedback također je istraživano intenzivnije za negovorne pokrete. Mnoga istraživanja su pokazala da pružanje znanja rezultata za svako ispitivanje, ili pružanje učestalog feedbacka, dokazuje izvedbu u neposrednom kontekstu. Rose ( 1997. ) navodi da jednom kad je feedback maknut, izvedba se brzo pogoršava. Schmidt ( 1991. ) zapaža da izravno znanje o rezultatima pruža previše informacija, i slaže se s Rose ( 1997. ) da učenik može postati samostalan na učestalom feedbacku. Nažalost, nijedno istraživanje nije istražilo učinke izravnog nasuprot sumarnom feedbacku u govoru, ili s individuama koje imaju deficite procesiranja.

McNeil i sur ( 1997. ) zapazili su da sumarni feedback može biti pretežak za ljude sa stečenim neurološkim oštećenjima, te sugeriraju da se počne sa sumarnim feedbackom kroz tri odgovora a potom da se prijeđe na sažeti feedback duž većeg broja ispitivanja.

U radu s djecom s govornim motoričkim poremećajima pronašli su da period izravnog feedbacka je nužna pomoć u učenju i izvođenju osnovnih pokreta gesta za izraze. Nakon što je izraz točno produciran, postepeno se prelazi na sumarni feedback. Frekvencijski se ne ide više od pet odgovora bez dokazivanja nekog znanja rezultata.



PRAVI FEEDBACK


Djeca imaju koristi od pravog ( čistog ) feedbacka kada kliničari povećavaju davanje nepredviđenog feedbacka. Ovaj naziv odnosi se na znanje izvedbe koje dijete dobiva iz senzornih informacija koje se javljaju tijekom ili nakon pokreta. Ove se odnosi na ono što dijete osjeća, čuje i vidi. Tu se javljaju dva glavna tipa feedbacka koja su dostupna djeci: taktilni i proprioceptivni. Taktilni feedback se odnosi na djetetovu sposobnost da osjeti dodir ili pritisak ( npr. jezik po alveolarnom grebenu ) i lokalizira taj dodir. Proprioceptivni feedback ( ponekad zvan kinestetički ) odnosi se na znanje o poziciji i pokretu u prostoru ( npr. djetetovo znanje da je jezik povišen na vrhu usta ). Taktilni deficiti su rijetki kod djece s razvojnom apraksijom, ali mogu se javiti u mnogim stečenim poremećajima kao što su traumatska oštećenja mozga ili kod moždanog udara. Ako postoji deficit u sposobnosti osjećanja dodira, tada tehnika kao što je taktilni položaj i poticanje ne moraju biti korisni. Proprioceptivni deficiti su teški za određivanje zato što nemamo dobar način za testiranje proprioceptivnih vještina. Jedan od načina za dokazivanje proprioceptivne svjesnosti je dopuštanje djetetu da više vremena provede u određenom artikulacijskom položaju, te usporavanje brzine pokreta dok dijete izvodi artikulacijsku gestu. Mnoga djeca s razvojnom apraksijom mogu lako uočiti greške kada ih čuju, dok ona djeca koja imaju auditivno uočljive ili diskriminacijske probleme, mogu imati više poteškoća s auditivnim pravim feedbackom.



ODREĐIVANJE KRITERIJA ZA PROMJENE U TRETMANU ILI PREKIDANJE TRETMANA


Odluka kada promijeniti ili prekinuti tretman primjenjuje se u svim tretmanima, ne samo u integracijsko stimulacijskom tretmanu. Važno je pitanje kada raditi s djecom koja imaju govorne motoričke poremećaje? Opći kriterij koji koristi govorni patolog je 80% ili 90% točne produkcije kroz tri terapije. Iako ovo može značiti adekvatnu izvedbu i predvidjeti zadržavanje te izvedbe, za neke tipove govornih problema iskustvo upućuje da to nije adekvatno za djecu s razvojnom apraksijom. Iako njihova izvedba u strukturiranoj terapiji može biti dobra, njihova sposobnost da koriste iskaz kasnije, drugih dana u drugim kontekstima, je često ograničena.

Deal i Florence ( 1978. ) sugeriraju korištenje „comulative“ kriterija kod odraslih apraksija govora. Ovaj kriterij primjenjuje se i kod djece, a istraživanja su pokazala da je od pomoći za motoričko učenje.

Istraživanja mogu biti na početku terapije, ali moraju biti napravljena u isto vrijeme i na isti način kod sve djece. Uzimanje podataka tijekom obrade je vrlo teško ako kliničar posvećuje svu pažnju djetetovim odgovorima i teško radi na dodavanju znakova ako je to potrebno. Istraživanje podataka dopušta kliničaru da radi na obradi tijekom terapije. Skupljanje podataka ( direktna imitacija ) omogućava pouzdanije bilježenje promjena izvedbe. ( Caruso, A. J.; Strand, E. A., 1999. )



























ZAKLJUČAK


Djeca s deficitom senzomotornog planiranja i programiranja predstavljaju izazov za govorno jezičnog patologa. Nužno je odrediti stupanj do kojeg je motoričko oštećenje doprinijelo govornom poremećaju, kao i određivanje koji tip ili tipovi motoričkog procesiranja su uključeni. Za djecu s motoričkim govornim poteškoćama, istaknuti dio tretmana mora biti usmjeren na poboljšanje motornih vještina.

Integracijska stimulacija je prikladan tetman za djecu s razvojnom apraksijom zato što je strukturirana na način da olakšava motoričko učenje. Ovaj pristup naglašava produkciju kombinacije glasova nasuprot izoliranim fonemima. Fokus u tretmanu je pomoći dječjoj produkciji pokreta gesta za određeni artikulacijski položaj, održavanje te razine koliko god je prikladno, i tada pomaknuti artikulatore u sljedeći položaj.

Primarni cilj tretmana je poboljšati senzomotoričke vještine planiranja i programiranja kao bi se jačala motorička izvedba govora, i za održale te motoričke vještine u drugim kontekstima i duže vrijeme.

Načela motoričkog učenja mogu nam biti od pomoći. Nužno je testiranje korištenja tih načela u govornoj terapiji. Od velike je važnosti ispitivanje učinka grupe nasuprot individualnoj praksi, blokirane nasuprot slučajnoj praksi, tipova nepredviđenih feedbackova i istraživanja o pružanju ovakvog feedbacka, kao i korištenje vremenskog delaya na učinkovitost tretmana i samog ishoda.

U ovom seminarskom radu usmjerile smo se na upotrebu integracijske stimulacijske terapije za djecu s razvojnom apraksijom. Važno je zapamtiti da nijedna tehnika neće koristiti svoj djeci, te da pri određivanju tretmana za razvojnu apraksiju, treba biti pažljiv zbog heterogenosti poremećaja.

Tretmanski pristup za djecu s teškoćama motoričkog palniranja teba se mijenjati s promjenama koje se javljaju u deficitima procesiranja. Mnoga djeca kao što su djeca s razvojnom apraksijom i kognitivnim nesposobnostima, djeca s razvojnom apraksijom i jezičnim problemima, te djeca s razvojnom apraksijom i dizartrijom trebaju pomoć govorno - jezičnog patologa. Određivanjem relativnog doprinosa deficita motoričkog procesiranja, i fokusiranje tretmana na motoričke vještine, kliničari mogu mnogo napraviti da pomognu djeci otklone motoričke govorne poremećaje.

LITERATURA

Caruso, A. J.; Strand, E. A., ( 1999. ), Treatment of Developmental Apraxia of Speech: Integral Stimulation Methods. Clinical Management of Motor Speech Disorders in Children, New York, str. 109 – 146
http://www.kintera.org
http://www.apraxia-kids.org/site/apps/ne/content.asp?c=chKMIOPIIsE&b=8390378ct=837215
4. http://www.hsdc.org/Child/Speech/devapraxia.htm

- 16:12 -

Komentari (0) - Isprintaj - #

utorak, 30.05.2006.

MOTORIČKI POREMEĆAJI I TEŠKOĆE GUTANJA - Ivana Mlinarić

Tema ovog seminarskog rada je 3Motorički poremećaji i teškoće gutanja3. Kroz ovaj seminar ću prikazati neke motoričke poremećaje te poteškoće koje nastaju zbog njih kao i neke savjete kako te poteškoće smanjiti.

Gutanje je potrebno u životu gotovo isto kao i disanje. Pod normalnim okolnostima ovisimo o gutanju u tolikoj mjeri da dobijemo hranu koju trebamo za život. Poremećaji gutanja, koji mogu nastati nakon operacije ili moždanog udara, mogu dovesti do infekcija na plućima opasnim za život.

Poremećaji gutanja, koji se još nazivaju disfagija, mogu se pojaviti u različitim fazama procesa gutanja:

oralna faza – sisanje, žvakanje i prebacivanje hrane ili tekućine u grkljan;
faringealna faza – izazivanje refleksa gutanja, potiskivanjem hrane niz grkljan i zatvaranje prolaza u dišni sustav da se spriječi ulazak hrane ili tekućine u dišni sustav ili da se spriječi gušenje;
ezofagealna faza – opuštanje i sužavanje otvora na vrhu i na dnu ezofagusa te tiskanje hrane kroz ezofagus u želudac.
Neki od uzroka problema hranjenja i gutanja kod djece jesu:

oštećenje živčanog sustava ( cerebralna paraliza, meningitis, encefalopatija );
prerano rođenje ( prematurity ) / niska porođajna težina;
srčane bolesti;
rascjep usne ili nepca.
Znakovi i simptomi problema hranjenja i gutanja kod male djece mogu uključivati:

izvijanje ili ukočenost tijela tijekom obroka;
razdražljivost ili manjak budnosti ( živahnosti ) tijekom obroka;
neuspjeh u prihvaćanju različitog sastava hrane;
produženo vrijeme obroka ( više od 30 minuta ).
Općeniti znakovi problema hranjenja i gutanja mogu uključivati:

pretjerano slinjenje ili curenje hrane/tekućine iz usta;
promukao ili bezvučan glas;
kašljanje tijekom obroka;
ponavljane upale pluća ili infekcija dišnog sustava;
teškoće u koordinaciji disanja s jedenjem ili pijenjem;
učestalo pljuvanje;
Kao rezultat tih znakova, djeca mogu imati:

dehidraciju ili siromašnu prehranu;
rizik od aspiracije ( da im hrana ili tekućina uđu u dišni sustav );
upalu pluća ili ponavljane infekcije gornjih dišnih putova što može dovesti do kronične bolesti pluća;
sramotu ili izolaciju u socijalnim situacijama koje uključuju jelo.


OŠTEĆENJE SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVA


Oštećenje središnjeg živčanog sustava, koje uzrokuje disfagiju ( smetnje gutanja ) kod djece, može se javiti prije, tijekom ili nakon rođenja. Oštećenje središnjeg živčanog sustava često je praćeno zastojem razvoja, problemima u ponašanju te disfagijom. Jedan od općih poremećaja uzrokovan oštećenjem središnjeg živčanog sustava je cerebralna paraliza ( Basthaw i Perret, 1998. ). Uzroci oštećenja središnjeg živčanog sustava uključuju:

cerebrovaskularne bolesti ( intrakranijalno krvarenje ),
traumatske ozljede mozga,
neurološke bolesti ( tumori, encephalopatije… ).



1.1. Intrakranijalno krvarenje

Intrakranijalno krvarenje je termin koji ukazuje na puknuće krvne žile unutar mozga, moždanog debla ili malog mozga. Može se javiti kod prerano rođene djece koja teže manje od 1500 grama te kod dojenčadi koja pate od porođajne asfiksije i/ili sindroma respiratorne klonulosti ( respiratory distress syndrome ). Intraventrikularno krvarenje je tip intrakranijalnog krvarenja koje se pretežno može vidjeti kod prerano rođene djece, a karakterizira ga krvarenje krvnih žila koje okružuju ventrikule. Krvarenje tih žila se javlja zbog teškoća u upravljanju promjenama krvnog tlaka. Intrakranijalno krvarenje može biti asimptomatsko te se mora potvrditi CT – om.
Dojenčad s intrakranijalnim krvarenjem mogu pokazivati promjene u mišićnom tonusu, svjesnosti te napade živahnosti. Ukoliko su krvarenja mala može doći do oporavka, no više ozbiljnijih krvarenja može dovesti do pojave hidrocefalusa. Ako se krvne žile rasprsnu otpuštajući krv pod pritiskom, može doći do raskidanja moždanog tkiva, dok ishemija okolnog tkiva dovodi do moždanog infarkta ( smrt moždanog tkiva uzrokovana manjkom krvi ). Djece koja dožive moždani infarkt mogu imati abnormalni unilateralni mišićni tonus ( hipertonus ili hipotonus ) te cerebralnu paralizu ( Batshaw i Peret, 1998. ). Medicinska terapija kod ove djece uključuje održavanje arterijskog krvnog tlaka i krvnog volumena, terapiju lijekovima za povećanje cerebrospinalne tekućine te postavljanje ventrikularnog kanala ( Gomella i dr., 1994. ). Hranjenje obično ne počinje dok prerano rođeno dojenče nije neurološki i medicinski stabilno. Wolf i Glass ( 1992. ) su zabilježili da dojenčad s odvojenim intrakranijalnim krvarenjem ne mogu pokazati probleme hranjenja kada su medicinski stabilni, dok starija djeca s razvojnim zastojima i cerebralnom paralizom mogu pokazivati motorički utemeljene probleme hranjenja.




1.2. Traumatska ozljeda mozga ( TBI )


Traumatska ozljeda mozga je najuobičajeniji uzrok stečenih nestabilnosti kod djece ( Finlayson i Garner, 1994. ). Uobičajeni uzroci traumatske ozljede mozga kod dojenčadi jesu padovi, motorističke nesreće ( MVA ) i napadi ( npr. shaken – baby syndrome ). Traumatske ozljede mozga se klasificiraju kao otvorene ( lubanja je probijena ) i zatvorene ( ozljede pokraj glave ). Postoje ozljede kada objekt udari glavu u mirovanju, što uzrokuje žarišno oštećenje korteksa i ovojnica na strani udarca koja mogu rezultirati krvnim ugruškom, kontuzijama, krvarenjima ( epiduralno, subduralno, subarahnoidalno i/ili intracerebralni hematom ), moždanim edemom i ishemijom. S druge strane, postoje ozljede kada glava u pokretu udari u objekt koji je u mirovanju. Ova vrsta ozljeda mogu uzrokovati raspršene lezije po mozgu koje se nazivaju raspršena ozljeda aksona ( DAI ) i rezultiraju problemima u komunikaciji, spoznaji, motorici / senzorici te ponašanju.

Djeca koja imaju traumatsku ozljedu glave bez gubitka svijesti mogu iskusiti letargiju ( dugotrajan neprirodan san ), razdražljivost, zbunjenost, ozbiljne glavobolje ili promjene u govoru, motoričkim pokretima te vidu. Više ozbiljnih ozljeda praćeno je periodom duboke produljene nesvijesti ( npr. koma ) koji može potrajati od nekoliko minuta do nekoliko godina. Duljina i dubina kome ovisi o jačini ozljede mozga i mjeri se pomoću opservacijskih skala kao što su The Glasgow Coma Scale ( Teasdale i Jennett, 1981. ) i Comprehensive Level of Consciousness Scale ( Stanczak i dr., 1984. ). Medicinska terapija uključuje:

uspostavljanje medicinske stabilnosti ( npr. zaustavljanje krvarenja, pripomaganje disanja i krvnog tlaka ) kako bi se spriječilo sekundarno oštećenje mozga;
neurokirurgiju za otklanjanje krvnih ugrušaka, zatvaranje fraktura lubanje te oslobađanje intrakranijalnog pritiska.



1.3. Neurološke bolesti


Encephalopatija je akutno ili kronično oštećenje velikog mozga koje može biti uzrokovano perinatalnom asfiksijom ( hypoxic encephalopathy ), infekcijom

( encefalitis ), ozbiljnom žuticom ( bilirubin encephalopathy ) ili kongenitalnom degenartivnom bolešću ( npr. Leigh´s disease, Schilder´s disease ). Veličina kognitivnih i tjelesnih nedostataka ovisi o stupnju oštećenja moždanog tkiva. Dojenčad koja imaju hipoksičnu encephalopatiju kod rođenja pokazuju nizak Apgar ( 0 – 3 ) više od pet minuta, napade i motoričke disfunkcije ( hipotonija ). Neka dojenčad koja pate od ozbiljne encephalopatije ostaju u trajnom vegetativnom stanju ( David, Gomez i Okazaki, 1970.; Gomella i dr., 1994. ).

Nedostaci neuralne tube ( NTD ) se odnose na grupu kongenitalnih anomalija uzrokovanih rascjepom mozga u razvoju spinalne veze. Lezije mogu biti otvorene i zatvorene te se rangiraju od malih kožom prekrivenih vrećica duž vertebralnog stupa, koji sadržava ovojnice i cerebrospinalnu tekućinu, do zatvaranja prednje neuralne tube što nastaje izlaganjem mozga degeneraciji izvan lubanje.

Stupanj neurološke disfunkcije ovisi o mjestu lezije duž spinalne veze. Komplikacije rascjepa leđne moždine uključuju skoliozu, dislokaciju kuka, paraplegiju koja se temelji na razini lezije, senzoričke nedostatke u dodiru, boli, temperaturi, vibraciji, propriocepciji te kinesteziji.

Tumori, maligni ili benigni, mogu obuzeti moždano deblo ili mozak te uzrokovati disfagiju. Većina moždanih tumora kod djece ( npr. meduloblastom ) se razvija u stražnjem kanalu. Tumori moždanih hemisfera ( npr. gliomi, kraniofaringeomi ) su odgovorni za 30 % tumora kod djece. Simptomi moždanih tumora mogu oponašati druge poremećaje te je tumore ponekad teško dijagnosticirati. Tipični znakovi moždanih tumora kod dojenčadi uključuju povraćanje, napade, povećanu veličinu glave, disfagiju ( Roger & Campbell, 1993., www.cbtf.org ).



1.4. Problemi hranjenja / gutanja kod djece s cerebralnom paralizom i što se može učiniti?


Problemi:

teškoće gutanja;
nestabilnost oralne motorike ( hipotonus / hipertonus );
bihevioralni problemi hranjenja ( senzorički utemeljeni problemi hranjenja kao što je preživanje, averzija prema hrani… ).


Što učiniti?:

utvrditi optimalnu poziciju; tretman treba individualizirati kako bi se poboljšalo držanje tijela i tonus mišića; za hranjenje hipertoničkog ili hipotoničkog djeteta potrebno ga je staviti u takav položaj da između trupa i nogu bude kut od 90°;
pripremiti dojenče za hranjenje;
konzultirati se s nutricionistom da se utvrdi hoće li se tolerirati veća količina kalorija;
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: promijeniti okruženje, uvesti poticajne i umirujuće znakove, poviti dojenče u pelene;
oralna motorika: unaprijediti razvoj normalnih vještina hranjenja;
promijeniti sastav i temperaturu hrane.



OŠTEĆENJE PERIFERNOG ŽIVČANOG SUSTAVA


2.1. Kongenitalna miopatija / mišićna distrofija


Kongenitalna miopatija i mišična distrofija se odnose na grupu mišićnih bolesti koje uzrokuju hipotoniju i slabosti koje utječu na disanje, razvoj hranjenja i gutanje. Iako je napredovanje ovih bolesti sporo, većina djece s mišićnim bolestima ne doživi odraslu dob.

Zajednički simptomi uključuju:

slabost i atrofiju trupa i mišića; poteškoće s posturalnom kontrolom
( Ducheme mišićna distrofija, kongenitalna mišićna distrofija );

slabost i atrofija ramena, ruku i potkoljeničnih mišića s pridruženim malformacijama ( Emery – Dreifuss mišićna distrofija );
slabost mišića lica s atrofijom ramena, ruku ( facioskapulohumeralna mišićna distrofija );
slabost mišića očnih kapaka i ždrijelnih konstriktora ( okulofaringealna mišićna distrofija );
mišićna slabost, slabi plač, teškoće koordinacije sekvence sisanja – gutanja – disanja ( infantilna progresivna spinalna mišićna atrofija ).



2.1.1. Problemi hranjenja / gutanja kod djece s kongenitalnom miopatijom / mišićnom distrofijom i što se može učiniti?


Problemi:

teškoće sisanja;
teškoće zatvaranja čeljusti ( stisak );
povlačenje jezika unatrag, plosnat jezik bez središnje brazde;
smanjivanje pokreta jezika / čeljusti ili povećanje pokreta čeljusti;
slaba koordinacija sekvence sisanja – gutanja – disanja;
brzo zamaranje;


Što učiniti?:

oralna motorika: unaprijediti razvoj normalnih vještina hranjenja i uspostavljanje središnje jezične brazde;
oralna stimulacija;
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: uvesti poticajne i umirujuće znakove;
promijeniti okruženje;
utvrditi optimalnu poziciju: vanjsku posturalnu potporu da se osiguraju glava, vrat i trup;
potpora čeljusti i obrazima.


SRČANI NEDOSTACI


3.1. Dišni i srčani sustav


Odnos između dišnog i srčanog sustava je recipročan, što znači da povećanje zahtjeva srčanog sustava uzrokuje povećanje rada dišnog sustava. Postoji mnogo srčanih nedostataka koji mogu pogoditi dojenčad i djecu, a utjecaj tih nedostataka na disanje uvijek vodi prema disfagiji. Najčešće srčane anomalije jesu:

Kongenitalna srčana bolest ( CHD ) – ovaj termin se koristi za identifikaciju bilo kakve malformacije kardiovaskularnog sustava kod dojenčadi. Uzrokuje ju neonatalni stres i najčešći je uzrok smrti dojenčadi ( Anderson & Anderson, 1990. ). Iako se ova bolest identificira u vrijeme rođenja, ne mora biti evidentirana tjednima ili godinama kasnije.
Atrioventrikularni septalni manjak ( AVSD ) – malformacija srca koja nastaje uslijed pogreške odvajanja ventrikularnog umetka. Ovaj srčani nedostatak je karakterističan za djecu s Downovim sindromom, ali je viđen i kod drugih sindroma. Ako se ne liječi, može dovesti do kongestivne srčane greške.
Kongestivna srčana greška ( CHF ) – abnormalno stanje srca uzrokovano cirkulacijskim stresom i nagomilavanjem krvi.
Patent ductus arteriosus ( otvoreni arterijski kanal ) – to je kanal koji služi za zaobilaženje pluća kod fetusa. Ako taj kanal ostane otvoren nakon rođenja, oksigenirana krv iz aorte će teći u plućnu arteriju i tada se vraća u pluća. Ukoliko se ne tretira ( lijekovima ili operacijom ), može se razviti odvod slijeva nadesno i uzrokovati plućno preopterećenje lijeve strane srca što može dovesti do CHF – a.
Tetralogy of Fallot – ovaj srčani nedostatak je rezultat četiriju anomalija: plućne stenoze, ventrikularnog septalnog manjka, tlačenje ( overriding ) aorte i hipertrofije desnog ventrikula, što uzrokuje miješanje neoksigenirane i oksigenirane krvi čime se smanjuje količina oksigenirane krvi poslane u tijelo.
Transpozicija velikih arterija – aorta i plućna arterija su ugrađene u nepravilne ventrikule što rezultira prenošenjem neoksigenirane krvi u tijelo, a oksigenirane u pluća. Ukoliko se ovaj nedostatak javi bez drugih srčanih nedostataka, oksigenirana i neoksigenirana krv će se miješati i dojenče će umrijeti unutar prvih nekoliko minuta nakon rođenja.
Plućna stenoza – zalistak ili tkivo između desnog ventrikula i plućne arterije je sužen te u pluća dolazi smanjena količina neoksigenirane krvi
( Anderson & Anderson, 1990.; Gomella i dr., 1994. ).




3.2. Problemi hranjenja / gutanja kod djece sa srčanim nedostacima i što se može učiniti?


Problemi:

smanjena otpornost;
slaba koordinacija sekvence sisanja – gutanja – disanja;
teškoće uspostavljanja ritmičkog obrasca sisanja;
oralna preosjetljivost.


Što učiniti?:

uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: uvesti poticajne i umirujuće znakove;
smanjiti oralnu averziju prema hranjenju;
uspostaviti primjeren plan hranjenja u suradnji s dječjim nutricionistom i liječnikom.





























IZVANTJELESNA MEMBRANSKA OKSIGENACIJA
( ECMO )


ECMO je visoko invazivna tehnika dizajnirana da osigura privremenu potporu životu dojenčadi rođenoj u >34 tjednu gestacijske dobi koja pate od posljedica respiratorne greške uzrokovane upalom pluća / sepsom, kongenitalnom dijafragmatičkom hernijom, perzistentnom plućnom hipertenzijom, asfiksijom, hipoksijom, acidozama. ECMO osigurava vanjsku potporu disanju i srcu dopuštajući plućima da zacijele. Krv, iz unutarnje jugularne vene i zajedničke karotide, se distribuira u ECMO uređaj, oksigenira se i vraća u aortu. ECMO može spasiti živote novorođenčadi, koja inače ne bi preživjela s konvencionalnom terapijom, i smanjiti zaostajanje u neurološkom razvoju te djece. To je pokazala jedna studija prema kojoj je 70% dojenčadi, koja su tretirana s ECMO, imala normalne kognitivne i fizičke funkcije ( UK ECMO Collaborative Trial Group, 1996. ).

Dojenčad kojoj je potreban ECMO tretman su vrlo bolesna i mogu pokazivati veliki broj medicinskih simptoma. Kako je svrha ECMO – a dopustiti plućima da zacijele, dojenčad se hrani uz 3hands - off3 stav među sestrama i liječnicima dok se ne popravi medicinsko stanje dojenčeta. Kada se dojenče može odviknuti od ECMO – a, pokuša se s hranjenjem na bočicu.



4.1. Problemi hranjenja / gutanja kod ove djece i što se može učiniti?


Problemi:

oralna preosjetljivost;
slaba koordinacija sekvence sisanja – gutanja – disanja;
smanjena otpornost;
teškoće gutanja.


Što učiniti?:

oralna stimulacija;
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: uvesti pobuđujuće i smirujuće znakove;
promatrati fiziologiju tijekom obroka;
uspostaviti primjeren plan hranjenja.








PRERANO ROĐENJE ( PREMATURITY )


Zdravlje novorođenčeta primarno ovisi o gestacijskoj dobi kod rođenja i porođajnoj težini. Od oko četiri milijuna živo rođenih na godinu, oko 250 000 su prerano rođeni. Od tih 250 000, 75 000 su rođeni >6 tjedana ranije. Djeca mogu biti rođena u terminu ( u 37. – 41. tjednu ), ali mali za gestacijsku dob ( SGA ). Dijete malo za gestacijsku dob, po definiciji, teži dvije standardne devijacije ispod težine normalne za gestacijsku dob ili ispod deset percentila za gestacijsku dob ( gomella i dr., 1994. ). Prerano rođenje se odnosi na djecu rođenu prije 37. tjedna. Dijete koje je rođeno u 30. tjednu gestacijske dobi i teži 1350 grama neće se smatrati malim za gestacijsku dob jer se očekuje da dijete od 30 tjedana teži oko 3 Ibs ( Battaglia & Lubchenco, 1967. ). Za prosječno dojenče rođeno u terminu ( oko 38. tjedna ) se očekuje da teži oko 3000 grama ( Harrison & Kositsky, 1983. ).

Prerano rođena djeca i ona mala za gestacijsku dob se klasificiraju u odnosu na težinu kod rođenja u tri široke kategorije:


Tablica 5.1.

KATEGORIJE POROĐAJNA TEŽINA
Niska porođajna težina ( LBW ) < 1500 grama
Vrlo niska porođajna težina ( VLBW ) < 1000 grama
Ekstremno niska porođajna težina
( ELBW )
< 800 grama



Prerano rođeno dojenče nije manja verzija dojenčeta rođenog u terminu. Iako su sve anatomske strukture na mjestu, prerano rođeno dojenče ima značajno smanjenu tjelesnu masu i nezrela pluća. Njihovi nerazvijeni senzomotorički i neurološki sustavi nisu oblikovani da upravljaju okolinom. Prema tome, prerano rođena dojenčad i ona rođena u terminu se razlikuju i u pojavi i u ponašanju. U tablici su prikazane neke od razlika:


Tablica 5.2.


Prerano rođeno dojenče ( <36. tjedna )
Dojenče rođeno u terminu
Tabani glatki ( ravni ), samo jedan poprečni pregib prekriveni borama
Ušna resica bez oblika i hrskavice ukočena, tanka hrskavica
Kosa tanka, pahuljasta, skupljena svilenkasta ( meka )
Mišićni tonus nema ga; glava, noge, ruke vise slobodno od tijela; kada se stavlja u sjedeći položaj, glava zaostaje povećan; potrebna minimalna potpora za glavu
Koža naborana meka, glatka, ružičasto – bijela
Genitalije otkrivene ( djevojčice ); testisi još nisu spušteni ( dječaci ) pokrivene ( djevojčice ); testisi su spušteni ( dječaci )
spava 80 – 100% vremena spava oko 75% vremena
ne postoji stabilnosti glava – vrat - trup postoji stabilnost glava – vrat - trup
smanjeni ili odsutni masni jastučići prisutni masni jastučići
neurološka nezrelost neurološka zrelost
hipotonus normalan mišićni tonus
SŽS ne može procesirati stimuluse iz okoline Mogu fokusirati pažnju na okolinu; mirni, više glatki veliki motorički pokreti



Prerano rođena djeca i ona mala za gestacijsku dob imaju rizik za medicinske komplikacije, razvojne teškoće te probleme hranjenja i gutanja. Kod prerano rođene djece postoji veći rizik za pojavu cerebralne paralize, govornih i jezičnih poremećaja, deficita pažnje i teškoća u učenju. Taj se rizik povećava kod dojenčadi rođenoj između 20. – 25. tjedna gestacijske dobi ( ekstremno prerano rođena dojenčad ). Oko 50% svih ekstremno prerano rođenih koji prežive ima neki oblik teškoće ( Wood, Marlow, Costeloe, Gibson i Wilkinson, 2000. ). Neki od problema opisani su ispod.


5.1. Retinopatija prerano rođenih


Retinopatija je posljedica preranog rođenja i može biti povezana s produženom terapijom kisikom. Karakterizira ju odvajanje retine s kasnijom sljepoćom. Svu djecu koja su prerano rođena i koja su bila izložena terapiji kisikom ili onu djeca koja su rođena prije 30. – og tjedna gestacijske dobi i teže manje od 1800 grama, treba pregledati dječji oftalmolog. U nekim slučajevima je moguće kirurški prevenirati potpuno odvajanje retine. Logoped treba surađivati sa specijalistom za vid i obitelji djeteta kako bi izmijenili i prilagodili okolinu dojenčeta da se prilagodi vizualnom oštećenju.



5.2. Infant Respiratory Distress Syndrome ( IRDS )


IRDS je poremećaj disanja koji se razvija u prvim satima života prerano rođenog dojenčeta, posebice kod onih rođenih s 32 tjedna gestacijske dobi ili ranije. Uzrok je pomanjkanje ( lipoproteini koji dopuštaju promjenu plinova u alveolama i podupiru elasticitet plućnog tkiva ). Kada dojenče počne disati, alveole se otvaraju, zatim klonu i ostaju zajedno nakon svakog udisaja. To stanje sprječava promjenu plućnog plina i otežava disanje te vodi prema apnei s kasnijom hipoksemijom. Simptomi akutne hipoksemije su cijanoza, uznemirenost, stupor, koma, apnea, brzo disanje te tahikardija i bradikardija. Dojenče pokušava kompenzirati te simptome bržim disanjem što dovodi do povećanja zahtjeva za kisikom i veće potrošnje, a to utječe na koordinaciju sisanja – gutanja – disanja. Drugi simptomi IRDS – a uključuju:

zamor, gunđanje na izdahu;
brzo disanje ( više od 60 udisaja u minuti );
oslabljenu cirkulaciju.
Ciljevi terapije kod IRDS – a jesu zadržavanje tekućine i kontrola temperature te uspostavljanje plućne razmjene krvi i plina. Terapija je povećala preživljavanje djece s IRDS – om ( Berry, Abrahamowicz & Usher, 1997. ).



5.3. Problemi hranjenja / gutanja kod djece koja su prerano rođena, kada su spremna za hranjenje i što se može učiniti?


Problemi:

povećana oralna osjetljivost;
problemi u ponašanju;
povećano i/ili nekonzistentno otvaranje čeljusti kao odgovor na oralnu stimulaciju;
aritmični pokreti čeljusti i jezika;
protruzija jezika;
povećano povlačenje usana;
smanjeno zatvaranje usana ( usta );
teškoće sisanja zbog smanjene stabilnosti čeljusti;
brzo zamaranje tijekom obroka, nemogućnost održavanja sisanja duže od tri minute;
slaba koordinacija sekvence sisanja – gutanja – disanja što može dovesti do bradikardije, tahipneje…;
traheostoma: slab stav vrata, gubitak osjeta mirisa, smanjen faringealni prolaz.


Kada je prerano rođeno dijete spremno za hranjenje?:

dojenče se smatra medicinski stabilno;
posturalna kontrola je poboljšana i dojenče može prinijeti ruke licu i ustima;
stabilnost srce – pluća: stabilno disanje ( jednoliko, ritmično, zasićenje kisikom 95% i više );
dojenče je povoljnom stanju prije hranjenja ( mirno );
prerano rođena djeca nisu spremna za hranjenje na prsima ili na bočicu prije 32. tjedna, a idealno za početak hranjenja je oko 33. ili 34. tjedna.


Što učiniti?:

u suradnji s dječjim nutricionistom napraviti prikladan plan hranjenja;
u suradnji s medicinskim stručnjacima educirati hranitelja ( roditelja ) kako zamijetiti fizičke parametre prije, tijekom i nakon obroka;
smanjiti oralnu averziju prema hranjenju;
upotrijebiti oralnu stimulaciju za pomoć sisanju;
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: uvesti poticajne i umirujuće znakove;
tražiti znakove stresa kod djeteta;
pripremiti dojenče za oralno hranjenje; smanjiti svoje kretanje kako bismo pomogli dojenčetu da se usredotoči na hranjenje;
osigurati optimalan položaj: fleksiju i potporu glava – vrat – trup;
prilagoditi veličinu dude i brzinu izljeva tekućine kako bi dojenče sisalo i gutalo tekućinu sa što manje napora i truda; ne napuniti bočicu dokraja jer kad je bočica puna povećava se tlak i brzina izljeva; bočicu treba držati horizontalno tako da tekućina ispunjava samo polovinu do 3/4 bočice, manje tekućine će pomoći usporavanju toka dopuštajući dojenčetu da uzima pauze kada je to potrebno;
motriti djetetov dnevni raspored i biti svjestan djetetovih procedura koje ono može imati kako bi izbjeglo hranjenje.





























STRUKTURALNE ABNORMALNOSTI


Mnoga djeca s teškoćama gutanja ( disfagijom ) imaju neke genetske abnormalnosti koje ometaju normalan psihološki / neurološki razvoj i utječu na anatomske strukture odgovorne za gutanje, npr. kraniofacijalne anomalije, kao što je rascjep nepca i usana popraćen mnogim genetičkim manjcima, utječe na hranjenje. Neki od najčešćih genetičkih poremećaja s udruženim problemima hranjenja i gutanja navedeni su u nastavku.



CHARGE spoj, Chiari malformacije, Moebius sekvenca


CHARGE spoj – ovaj akronim stoji za rascjep očne šarenice, srčanu bolest, usporen rast, genitalne abnormalnosti te poremećaj sluha uključujući gluhoću. To su poremećaji hranjenja/gutanja, koji se dovode u vezu s teškoćama disanja i smanjenom tolerancijom prema hranjenju, uzrokovanim srčanim problemima.

Chiari malformacije – grupa genetičkih nedostataka koji utječu na moždano deblo, mali mozak i 4. moždanu šupljinu. Poremećaj se kreće u stupnjevima, od malih promjena moždanog tkiva do nepotpunog razvoja malog mozga. Sindrom je klasificiran kao Chiari I – IV.

Tip I. – obično se identificira kod odraslih i često je udružen sa syringomyeliom ( bolest koja uzrokuje pojavu šupljine u sivoj tvari, susjedno od središnjeg kanala spinalne veze; šupljine uzrokuju gubitak osjećaja boli i temperature, a u pojedinim slučajevima mogu uzrokovati paralizu ).
Tip II. – uključuje hernijaciju vermisa i 4. komore, udružen je s hidrocefalusom i poremećajima neuralne cijevi. Javljaju se cerebralna hipoplazija, promjene na moždanom deblu i produljenje ( istezanje ) 4. komore. Identificira se u ranom djetinjstvu ( McLane, D., 2000. ).
Ako promjene moždanog debla utječu na X. kranijalni živac, dijete će imati nazofagealni reflux tijekom hranjenja, a paraliza vokalnih nabora uzrokuje stridor kod plakanja te smanjenu faringealnu kontrakciju tijekom gutanja. Ukjučenje drugih kranijalnih živaca važnih za hranjenje ( V, VII, XII ) će uzrokovati teškoće u oralno – motoričkim aspektima hranjenja, što može biti rani indikator Chiari malformacije. Klein i Delaney ( 1994. ) predlažu da bilo koja promjena u hranjenju zahtijeva konzultaciju s liječnikom pošto može upućivati na promjene u malformaciji.

Moebius sekvenca – dojenčad rođena s Moebius sekvencom imaju oštećenje VI. i VII. kranijalnog živca što rezultira okulofacijalnom paralizom uz mogućnost potpunog odsustva facijalne ekspresije. Ako su i drugi kranijalni živci oštećeni ( V., IX., X., XII. ), to će također pokazivati karakterističnu oralnu i faringealnu disfagiju.



6.2. Freedman – Sheldon, Pierre Robin sekvenca, fetalni alkoholni sindrom


Freedman – Sheldon – hipotonija i facijalna paraliza u paru s malim ustima što utječe na pojavu teškoće hranjenja.

Pierre Robin sekvenca – može postojati rascjep nepca U – oblika. Promjene na donjem dijelu jezika i abnormalno mala donja čeljust uzrokuju probleme hranjenja, temeljene na problemima disanja, i oralnu disfagiju.

Fetalni alkoholni sindrom – simptomi uključuju usporen rast ( prenatalni i /ili postnatalni ), moguć je rascjep nepca, tanju gornju usnu, zaostajanje u razvoju, disfunkciju SŽS – a i gubitak sluha, što naravno utječe na razvijanje vještine hranjenja.



6.3. Majčinska zloupotreba supstancija, AIDS


Majčinska zloupotreba supstancija ( maternal substance abuse ) – većina dojenčadi koja su rođena ovisna o stimulusima SŽS –a ( npr. crack, kokain, metamfetamini ) imaju probleme hranjenja. Vrlo su iritabilni, nemirni, neorganizirani i lako distraktibilni. Dojenčad rođena ovisna o umirujućim sredstvima za SŽS ( npr. alkohol, barbiturati ) imaju slabo razvijenu sposobnost sisanja, smanjenu izdržljivost te teškoće sekvence sisanje – gutanje – disanje.

Što se može učiniti?:

uspostaviti optimalno stanje dojenčeta;
utvrditi optimalnu poziciju za hranjenje;
promijeniti dudu: neka djeca s rascjepom nepca i nekim oralno – motoričkim problemima uzrokovanim motoričkom slabošću mogu imati koristi od mekše dude ( Klein i Delaney, 1994. );
pripremiti dojenče za hranjenje, poviti ga u pelene te održavati stabilnu središnju poziciju;
omogućiti vanjsku podršku za usne i/ili čeljust tijekom hranjenja;
smanjiti oralnu averziju prema hranjenju.
Acquired Immune Deficiency Syndrome ( AIDS ) – broj dječjih slučajeva s AIDS – om je sve češći. HIV infekcije u djece se događaju u maternici ili perinatalno preko majčine krvi i sekrecija uključujući mlijeko iz dojki. Djeca kojoj je dijagnosticiran AIDS imaju rizik za usporen razvoj, encefalopatiju, neuromišični poremećaji, ezofagitis i siromašnu denticiju ( izbijanje zubi ) ( Layton, Davis – McFarland, 2000. ). Pressman i Morrison ( 1998. ) ističu da komplikacije povezane s AIDS – om mogu voditi smanjenoj izdržljivosti za hranjenje, aspiraciju, socijalnu izolaciju i izostanak rasta.

Udruženi problemi hranjenja/gutanja:

kašljanje/gušenje razrijeđenim tekućinama i krutinama;
sporo hranjenje;
moguća odinofagija ( bol pri gutanju );
povećana oralna osjetljivost.


Što možemo učiniti?:

promijeniti sastav hrane/temperaturu;
utvrditi optimalnu poziciju;
izbjegavati kiselu hranu/sokove.



6.4. Nonorganic failure to thrive ( NOFTT )


Nonorganic failure to thrive ( NOFTT ) = ( neorganska greška rasta ) – postoje zdrava djeca koja pokazuju dugoročne probleme hranjenja uz odsutnost medicinskih, motoričkih ili kognitivnih nedostataka. Palmer i Heyman ( 1993. ) smatraju kako neka prerano rođena djeca i ona rođena u terminu, čije je medicinsko stanje čvrsto i koji imaju normalno oralno – motoričko funkcioniranje, pate od senzoričkih problema oralnog hranjenja koji mogu, a i ne moraju biti u vezi s bihevioralnim problemima hranjenja. Druga djeca mogu pokazivati bihevioralne probleme hranjenja bez senzoričke komponente. Uspješne interakcije hranjenja pomažu dojenčetu i maloj djeci da se razviju i fizički narastu te pomažu razvoju kognitivnih i jezičnih vještina važnih za emocionalni razvoj ( Arvedson, 1998., Barnard, Hammond i Booth, 1989. ). Ukoliko djeca ne postignu normalnu vještinu hranjenja do 12. mjeseca, postoji rizik da će imati dugoročne probleme hranjenja ( Blackman i Nelson, 1985. ). Mogući ciljevi tretmana za ovu djecu su:

održavanje adekvatne ishrane;
postići vještine hranjenja sukladne s dobi djeteta;
proširiti repertoar hrane.
Kod ove djece je karakteristično zaostajanje u fizičkom rastu i težini te se stavljaju u jednu ili dvije grupe senzoričkih problema hranjenja. U prvu grupu se uključuju djeca s kompletno normalnom anatomijom i fiziologijom udruženom s bihevioralnim i/ili psihološkim problemima hranjenja. Druga grupa uključuje djecu koja imaju bihevioralni i/ili psihološki poremećaj hranjenja u prisutnosti neuroloških i anatomskih teškoća koje nogu utjecati na razvoj hranjenja.

Ključ prema uspješnoj terapiji hranjenja je rana identifikacija djece rizične za NOFTT. Terapija bi trebala slijediti senzornu hijerarhiju koja uključuje vizualne, olfaktorne, taktilne i gustatorne intervencije te bi trebala započeti u obiteljskom okruženju.



TERAPIJA POREMEĆAJA HRANJENJA


Arvedson ( 1993. ) ističe da je u procjeni teškoća hranjenja kod dojenčadi i djece važno uzeti u obzir oralno – motorički razvoj, odnos i interakciju između roditelja i djeteta te medicinske i kulturološke probleme koji utječu na dijete.

Postoje tehnike koje mogu pomoći djeci svih godina, no neke su prikladnije više za dojenčad, a neke za stariju djecu i obrnuto, npr. položaj držanja djeteta ispred sebe za vrijeme hranjenja bit će prikladno za dijete staro šest mjeseci, ali ne i za dijete od pet godina…

Nekoliko specijalista za teškoće gutanja ( Morris i Klein, 1987., Arvedson i Brodsky, 1997., Alexander, 1987. ) ističe važnost totalnog programa oralno – motoričkog razvoja preko izoliranog rada na hranjenju. Ako se s djetetom koristi totalni oralno – motorički pristup, tada oralno – motorički razvoj postaje primarni cilj, a hranjenje sekundarni. Pokazalo se da razvoj držanja ( položaja ), stabilnosti i oralno – motoričkih vještina daje bolje rezultate od direktnog rada na hranjenju ( Morris, 1985. ). Morris je ispitao odnos razvoja pokreta i procesa za govor i za hranjenje. Našla je tri komponente bitne za razvoj govornih vještina i vještina hranjenja:

povećanje broja i tipa oralnih pokreta i pozicija;
dodavati drugih jednostavnih pokreta i obrazaca te njihovo integriranje s prije naučenim obrascima;
sposobnost odvajanja pokreta od dvije ili više komponenti sustava ( npr. odvojiti glavu od trupa, usta od glave… ).
Okolina s previše auditivnih i vizualnih uzroka nemira može otežati djetetu da odgovori ( reagira ). Stoga je važno te uzroke smanjiti što je više moguće. Možda će biti ugodno da u pozadini svira tiha glazba, ali ne i da se čuje druga vanjska buka, kao što je vikanje braće, lajanje psa ili zvuk kuhanja. Ako je dijete previše stimulirani tim zvukovima, neće moći obratiti pozornost na hranjenje. Starija djeca koja ne mogu komunicirati verbalno mogu koristiti neverbalne znakove pri komunikaciji tijekom jela te je potrebno obratiti pažnju

na djetetove signale, kao što su odvraćanje pogleda kod uzimanja hrane, odmahivanje glavom 3ne3 ili pokazivanje straha ako mu damo piće prije nego što je spremno. Za djecu koja koriste alternativni oblik komunikacije moramo biti sigurni da ga i koriste te je potrebno tijekom obroka uključivati koncepte kao što su 3više, stop…3. Djeca moraju biti u prikladnom stanju budnosti i pažnje kako bi iskusila uspješno i ugodno iskustvo hranjenja.

Savjeti za pomoć u postizanju željne razine budnosti i pažnje kod starije djece za uspješno hranjenje prikazani su u tablici 7.1.






Tablica 7.1.



Način inputa Alerting ( poticanje ) Calming ( smirivanje )






pokert / dodir




sastav hrane;
vrlo topao ili vrlo hladan stimulus;
vibracije, npr. električna četkica;
hladna hrana

biti sigurni da je dijete postavljeno stabilno kako se ne bi trebalo boriti da zadrži stabilnost tijekom obroka;
za hiperaktivnu djecu – sporo njihanje moglo bi pomoći u smirivanju djeteta prije obroka;
upotrijebiti teže posude;
koristiti hranu veće gustoće;
osigurati jači pritisak na trup




okus / miris koristiti hranu vrlo oštrog okusa, kao što je kiselo, gorko, slano ili slatko ( kupljena dječja hrana ima vrlo malo soli ili šećera i može biti preblaga da pobudi dijete )



eliminirati hranu kiselog ili gorkog okusa



vizualni input vedre boje, svjetlucavi objekti, objekti u pokretu;
pokreti u perifernom vidnom polju;
kontrast boje i oblika


neutralne boje;
objekti bez sjaja;
objekti koji se ne kreću


auditivni input

neočekivani ili glasni zvukovi
nježni, ponavljajući zvukovi;
glazba sporog tempa i regularnog ritma












7.1. Stav ( držanje ) tijela ( posture i positioning )


Alexander ( 1998. ) opisuje tri specifićne funkcije koje se odnose na položaj koji se mora razviti kod djece da mogu jesti i piti normalno.

Posturalna aktivnost ( postural activity ) ’ kako tijelo radi tijekom razvojnog procesa da bi se pripremilo za aktivnu kontrolu i kretanje protiv gravitacije u koordiniranoj okolini. Ova aktivnost je potrebna kako bi se uspostavio posturalni temelj.

Posturalna kontrola ( postural control ) ’ to je aktivacija unutar sustava za kontrolu položaja bez vanjskih pokreta što se vidi kod mlađe djece. Starija djeca s razvojnim poremećajima možda nisu postigla posturalnu kontrolu i možda će im još trebati posturalna aktivnost kako bi koordinirali respiraciju i fonaciju.

Posturalni smjer ( postural alignment ) ’ potrebno za hranjenje i gutanje. Komponente dobrog posturalnog smjera su:

neutralna fleksija glave;
istezanje vrata;
stabilizirati slab pojas ramena;
istezanje trupa ( pravilan balans između fleksije i ekstenzije );
neutralna baza na zdjelici ( mali nagib naprijed u kukovima );
90% fleksije u kukovima s nogama ( stopalima ) na stabilnoj površini za držanje težine.
Ono što Alexander opisuje kao posturalnu aktivnost, Rosenthal i dr. ( 1995. ) opisuju kao uvodne ( pripremne ) aktivnosti koje mogu biti korisne prije smještanja djeteta u položaj opisan ispod. Djeca će uvijek biti korisno nježno ljuljanje, odskakivanje ili udružene sažete aktivnosti. Ukoliko se surađuje s fizikalnim terapeutom mogu se kreirati aktivnosti za postizanje:

istezanje vrata ( Alexsander, 1987. );
uravnotežen mišićni tonus u trupu ( Morris, 1987. );
uravnotežen mišićni tonus i stabilnost u ramenom pojasu ( Nelson i DeBeenabib, 1991. ).


7.1.1. Posturalni smjer ( postural alignment )


Prikladan posturalni smjer za dojenčad može se postići na jedan od sljedećih načina:

držati dijete položeno na ruku;
držati dojenče ispred sebe podupirući vrat i glavu rukom i šakom; taj položaj dopušta da imamo kontakt očima s djetetom;
sjesti prekriženih nogu i smjestiti dijete u krilo licem okrenutim prema vama; stavite jastuk ispod dojenčeta za veću potporu; ovaj položaj također omogućuje kontakt očima s djetetom;
posjednite dijete pored sebe; stavite ruku oko djeteta kako biste upotrijebili svoje rame i tijelo da mu pomognete zadržati položaj; hranite dijete drugom rukom;
upotrijebite položaj ležanja na boku da nahranite dojenče; to dopušta dobru potporu za trup; ako dojenče povlači jezik prema natrag, taj će mu položaj pomoći da jezik dođe naprijed; možda će biti potrebno dovesti glavu u blagu hiperekstenziju djetetu koje ima problema s disanjem; ukoliko dijete ima teškoća sa sisanjem i držanjem zatvorenih usta, može se pokušati s većom fleksijom glave;
upotrijebite položaj potrbuške, na način da ramena budu položena više od kukova; taj položaj može pomoći jer gravitacija pomaže čeljusti i jeziku da se povuku unatrag; možda će biti potrebno da svoju ruku stavite ispod djetetove čeljusti kako bismo mu omogućili dodatnu potporu čeljusti.



7.2. Ciljevi terapije


Kad uspostavimo plan terapije, potrebno je postaviti dugoročne i kratkoročne ciljeve terapije. Dugoročni ciljevi se moraju odnositi na ono što smatramo da bi dijete trebalo postići na kraju terapije. Kratkoročni ciljevi su odabrani kao mete za kraći period vremena, kao što je nekoliko mjeseci. Kratkoročni ciljevi su zapisani u funkcionalnim terminima ( npr. moraju opisivati što je dijete u mogućnosti napraviti u svakodnevnim situacijama ).

Kako bismo dokumentirali napredak tijekom kraćeg vremena ( npr. mjesečni sažetak ), kratkoročni se ciljevi moraju rastaviti na manje korake. Ti manji koraci se nazivaju svrhama terapije. One mogu biti zapisane tako da su mjerljive tijekom kraćeg vremenskog perioda. Svaka svrha terapije može se oblikovati tako da uključuje mnoštvo informacija ( npr. postotak vremena u kojem će se aktivnost javiti, broj odgovora koje očekujemo od djeteta, dužinu vremena koje očekujemo da dijete provede u određenom položaju, određenu situaciju u kojoj želimo da se ponašanje javi… ). Svrhe terapije koje su u odnosu s ponašajućim poremećajima hranjenja ( npr. sklonost i nesklonost ( RA ), tolerancija prema hrani ( FT ), odgovarajuća okolina ( AE ) ) su posebno prilagođene za rastavljanje na manje korake. Npr. tolerancija prema hrani ( FT ) se može rastaviti u tri svrhe oblikovane da povećaju broj okusa, sastav i temperatura hrane koju će dijete progutati. Koristeći samo svrhu terapije FT - 1, možemo vidjeti kako se ona može rastaviti u manje cjeline. Prvo treba oblikovati koncept 3gutanja3 u serije jednostavnijih akcija da se udruže u sekvencu:

FT – 1 (a) – dijete će dotaknuti usne žlicom s okusom banane u 1/8 čajne žličice uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.

FT – 1 (b) – dijete će dotaknuti jezik žlicom s okusom banane u 1/8 čajne žličice uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.

FT – 1 (c) – dijete će staviti u usta žlicu s okusom banane u 1/8 čajne žličice uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.

FT – 1 (d) - dijete će staviti žlicu s okusom banane u 1/8 čajne žličice u usta i progutati to uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.

Nakon toga mijenja se količina za koju očekujemo da će dijete progutati.

FT – 1 (e) – dijete će očistiti žlicu s okusom banane u 1/4 čajne žličice i progutati uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.

FT – 1 (f) – dijete će očistiti žlicu s okusom banane u 1/2 čajne žličice i progutati uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.

Također se može raditi na postepenom povećavanju broja uzastopnih pokušaja bez negativnih ponašanja te definirati koja negativna ponašanja želimo ugasiti ( npr. bacanje žlice nakon uzimanja zalogaja, izbacivanje hrane, povraćanje… ). Pošto se radi s djecom, većina svrha terapija su napisane u pasivnim terminima ( npr. što će se dogoditi djetetu ), radije nego da se opisuje aktivni odgovor koji ćemo dobiti od djeteta ( npr. 3Dijete će biti smješteno potrbuške s rukom ispod čeljusti za potporu.3). Druge svrhe terapije su napisane tako da opisuju ponašajuće odgovore koje želimo dobiti od djeteta ( npr. 3Dijete će pokazati smanjenu osjetljivost tijekom jela upotrjebljujući fleksiju glave.3).

Dugoročni ciljevi:

dojenče / dijete će zadržati hranu u ustima;
dojenče / dijete će konzumirati hranu i tekućine tipične za razvoj bez komplikacija;
onaj koji se brine za dojenče / dijete će pokazati razumijevanje tehnika sigurnog hranjenja;
djetetovi abnormalni oralno – motorički pokreti će opasti.















ZAKLJUČAK


Za pomoć kod problema gutanja, potrebno je konzultirati se s liječnikom o mogućim uzrocima tog problema. Mnogi medicinski stručnjaci mogu surađivati u procjeni i/ili liječenju problema hranjenja i gutanja. Logoped također može napraviti procjenu hranjenja i gutanja te omogućiti tretman ukoliko je potrebno. Logoped će:

uzeti podatke o djetetovom razvoju, simptomima koji se javljaju…;
pogledati snagu i pokrete mišića koji su važni za gutanje;
promatrati hranjenje da vidi djetetovo držanje, ponašanje i oralne pokrete tijekom obroka.
Kakav će se tretman provoditi ovisi o uzrocima i simptomima problema gutanja, ali može uključivati:

vježbe za snagu i koordinaciju mišića uključenih u hranjenje i gutanje;
preporuke za posebnu hranu, opremu ili tehnike da se hranjenje i gutanje poboljšaju.
U tom cijelom procesu su bitni i roditelji, odnosno oni koji se brinu za dijete te oni mogu također pomoći na način da:

postavljaju pitanja kako bi razumjeli probleme hranjenja i gutanja;
uvjeriti se da razumiju plan tretmana;
slijediti preporučene tehnike kod kuće i u školi;
komunicirati sa svima koji rade s djetetom o planu i ishodu tretmana.
LITERATURA



Hall, K. D.: Pedriatic Dysphagia, Canada, 2001.


www.asha.org.

- 16:14 -

Komentari (1) - Isprintaj - #

utorak, 23.05.2006.

PISANI JEZIK I CP

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
EDUKACIJSKO-REHABILITACIJSKI FAKULTET
ODSJEK ZA LOGOPEDIJU
KUŠLANOVA 59A







SEMINARSKI RAD
PISANI JEZIK I CEREBRALNA PARALIZA







Kolegij: Poremećaji govora osoba s MR i CP
Nositeljica kolegija: Prof. dr. sc. Emica Farago
Studentice: Marija Golubić
Dinka Mrzljak

U Zagrebu, travanj, 2006.
SADRŽAJ

1. UVOD .............................................................................................................................................3
2. PISANJE ...................................................................................................................................4
2.1. Poremećaj pisanja (Disgrafija) .......................................................................................5
2.2. Tipovi disgrafija..................................................................................................................8
3. ŠTO SE MOŽE UČINITI U ŠKOLI ...................................................................................10
4. CILJ ISTRAŽIVANJA ...........................................................................................................10
5. HIPOTEZA..................................................................................................................................10
6. METODE RADA..........................................................................................................................11
6.1. Uzorak ispitanika................................................................................................................11
6.2. Mjerni instrumenti i način ispitivanja...........................................................................11
6.3. Uzorak varijabli.................................................................................................................11
6.4. Način obrade podataka....................................................................................................11
7. PRIKAZ, ANALIZA I INTERPRETACIJA REZULTATA................................................12
TABLICA 1: Ocjena rukopisa, broj i vrsta rečenica ..................................................................................12
TABLICA 2: Broj pogrešaka .............................................................................................................................14
TABLICA 3: Vrsta riječi...................................................................................................................................14
TABLICA 4:Osnovni statistici ( svi )..............................................................................................................15
TABLICA 5:Osnovni statistici ( djevojčice ).........................................................................................16
TABLICA 6:Osnovni statistici ( dječaci ) .....................................................................................................16
TABLICA 7: t – test po spolu............................................................................................................................17
TABLICA 8: Korelacije ( svi ) ...........................................................................................................................18
TABLICA 9: Korelacije ( tetrapareza ) .........................................................................................................19
8. ZAKLJUČAK ............................................................................................................................22
9. LITERATURA..........................................................................................................................23



1. UVOD

Cerebralna paraliza je razvojni poremećaj na razini živčanog sustava , a manifestira se kroz teškoće motoričke djelatnosti. Zbog toga je i za očekivati da će osoba s cerebralnom paralizom imati teškoća u pisanju.
Budući da je riječ o vrlo širokom području, u ovom seminarskom radu biti će riječi o samo nekim od teškoća.
Sam rad podijeljen je u dva dijela. Prvi obuhvaća teoretski prikaz razvoja grafomotorike i pisanja kod djece urednog razvoja, te pregled različitih vrsta teškoća pisanja. Drugi dio odnosi se na prikaz i interpretaciju podataka dobivenih analizom pismenih radaova desetoro djece s različitim oblicima cerebralne paralize.
Na kraju rada prilažemo fotokopije svih analiziranih pismenih sastava.
2. PISANJE


Danas se u mnogim kulturama, razvojem informatike, elektronskog zapisivanja i prenošenja podataka umanjuje važnost pisanja rukom. No, pismo ima veliku ulogu u životu suvremenog čovjeka. Pomoću njega čuvamo i bilježimo vrijednosti sadašnjosti i prenosimo informacije u različite dijelove svijeta, prenosimo i čuvamo cjelokupnu kulturu prošlosti ljudskog roda.
Pisanje integrira gotovo sve moždane sustave, stoga je najsloženija ljudska radnja. Ako je pisanje efikasno, omogućava nam pamćenje, organiziranje i obradu informacija, a ako je poremećeno izaziva nam velike teškoće i loše utječe na mogućnosti razvoja sposobnosti važnih za školovanje i usvajanje znanja.

Za razvoj vještine pisanja potrebne su ove sposobnosti:
- intelektualna sposobnost – određena razina
- senzorne sposobnosti – sluh i vid
- govorna sposobnost – razvijenost artikulacije
- jezična sposobnost – leksička i semantička razvijenost
- sposobnost vizualnog percipiranja , diferenciranja i memoriranja
- sposobnost auditivnog percipiranja, diferenciranja i memoriranja
- sposobnost prostorne orijentacije ( posebno lijevo – desno )
- motorička sposobnost – tonus, snaga, brzina, koordinacija pokreta prstiju, šake i ruke.

Slijed razvoja linija kod djeteta:
Crtež - precrtavanje
Linije – različite kvalitete
Vrsta — D
Smjer ’ � ‘ “
Kontinuitet — -----------
Pritisak — 
Oblici O ˇ ł Ę
Kombinacije linija
Samostalan crtež


Važnost toničke regulacije
Pisanje nije povezano samo sa aktivnošću ruke. Podržavanje nepomičnosti centralnog potpornja podlaktice osovinom tijela više je nego potrebno u pokretima koji postaju delikatniji i distalniji. Funkcija posturalne regulacije, razvija se sa sposobnošću hodanja i poboljšava se s pisanjem.
Adekvatan tonus s vremenom donosi izmjene u položaju tijela (uspravljanje, tj. okomita pozicija tijela između 5. i 14. godine), izmjene u podupiranju (postepena eliminacija nakošenosti trupa na stolu i odterećenje šake), dolazi do stabiliziranja šake (konstantna pozicija polu okrenute i uzdignute -polusupinantna pozicija- stečena je između sedme i osme godine), elastičnosti ramena, zglobova i prstiju. (Farago, 1995.)
U svakom slučaju, adekvatan tonus olakšava pisanje.


2.1. Poremećaj pisanja (disgrafija)
Poremećaj pisanja (disgrafija) podrazumijeva znatno slabiju vještinu pisanja od one očekivane u odnosu na kronološku i mentalnu dob.
Radi utvrđivanja postojanja i intenziteta poremećaja pisanja potrebno je ispitati pisanje.
Vrste pisanja – prema složenosti uporabe navedenih sposobnosti
1. Prijepis – najniža razina, dijete može « preslikavati » i ono što uopće ne razumije
2. Diktat – potreban je akustički model, uključene su gotovo sve sposobnosti, ali još uvijek ne mora biti uključena značenjska komponenta
3. Opis slike – nema akustičkog modela, unosi se značenjska komponenta, dominira samostalni jezični iskaz
4. Pismeno prepričavanje – postoji neki model, uključene su sve sposobnosti
5. Opis doživljaja – ovisi i o učenikovoj kronološkoj i intelektualnoj zrelosti
6. Pisanje na zadanu temu – potrebna su i određena znanja koja treba pokazati
7. Kreativno pisanje – najviši oblik pisanja

Djeca s disgrafijom često čine neobične ( specifične ) greške, ali isto tako često njihove greške izgledaju dosta uobičajeno i javljaju se i kod drugih osoba: gramatičke i pravopisne pogreške, sporost, neurednost, nečitljivost, neujednačenost rukopisa prema nagibu i veličini slova.


Specifične pogreške u pisanju:
Pogreške na razini sloga i slova :
• Izostavljanje – učenik ne uočava sve glasovne komponente u sastavu riječi

POGREŠKE IZOSTAVLJANJA, dječak, 8 godina, slobodan tekst

• Premještanje – teškoća pri uočavanju redoslijeda glasova u riječi

POGREŠKE PREMJEŠTANJA, djevojčica, 9 godina, diktat
• dodavanja suvišnog sloga ili slova – događa se kod neispravnog unutarnjeg izgovaranja riječi tijekom pisanja

POGREŠKE DODAVANJA, djevojčica, 9 godina,slobodan tekst

• perseveracije ( « zaglavljivanje » na prijašnjom činu ) i anticipacije ( « istrčavanje unaprijed » ) ’ često nastaju zbog teškoća u sukcesivnim procesima.
(primjer perseveracije: "magazim", "djedojka", "planinina";
primjer anticipacije: "gogor" umjesto "logor", "malgo" umjesto "mnogo male djece") .

Pogreške na razini riječi :
• rastavljeno pisanje dijelova iste riječi
• sastavljeno pisanje nekolicine riječi
• remećenje granica između riječi

POGREŠKE RASTAVLJANJA RIJEČI, dječak, 9 godina,slobodan tekst

Pogreške na razini rečenice:
• pogreške povezivanja riječi unutar rečenice
• neispravna interpunkcija
(na primjer: "patke su izašle na jezero došle do vode vodenema", "Obasjanim suncem grad je veoma lijep."
"Zima je čekala čekala priroda.")

POGREŠKE NA RAZINI REČENICE, dječak, 10 godina, diktat, pisao 10 minuta


2.2.Tipovi disgrafija
a ) Vizualne disgrafije – nastaju na osnovi izmijenjene vizualne percepcije, diskriminacije i memorije i poremećene prostorne orijentacije.
Najčešće pogreške: zamjene grafički sličnih slova ili znakova ( m – n, u – n, a – e, d – b, b – p ... ) , pogrešno i neprecizno oblikovanje slova, teškoće u zapamćivanju oblika slova, izokretanje slova – « zrcalno » pisanje, poremećena prostorna orijentacija. Pogreške su u dječjem načinu viđenja, idejno – motornoj predstavi.

VIZUALNA DISGRAFIJA, dječak, 7 godina, diktat

b) Auditivne disgrafije – nastaju na temelju nedovoljno razvijenog fonematskog sluha. Nema dobre auditivne memorije niti jasnih predstava o glasovima. Najčešće pogreške su: zamjene fonetski sličnih slova ( d – t, z – s, g – k, a – o, l – lj, lj – nj ...) , djelomično, nedovršeno pisanje riječi i rečenica, spojeno pisanje riječi, pisanje bez interpunkcijskih znakova. Ove pogreške su posebno izražene kod pisanja diktata i samostalnog pismenog izražavanja.

c ) Jezične disgrafije – u osnovi je slabiji razvoj govora i slabiji jezični razvoj. Simptomi su: siromašan rječnik i fond stečenih pojmova, disgramatičnost i narušena sintaksa, slaba uporaba pravopisnih pravila. Struktura unutarnjeg govora djeteta prenosi se na pisanje. Najviše dolazi do izražaja kod samostalnog pismenog izražavanja.


JEZIČNA DISGRAFIJA, djevojčica, 9 godina, domaća zadaća
d ) Grafomotorne disgrafije – teškoće proizlaze iz nedovoljno razvijenih i koordiniranih grafomotornih pokreta ruke. Simptomi su: nervozni, grčeviti, isprekidani, nefluentni pokreti, rukopis varira nagibom i veličinom slova, rukopis je vrlo neuredan i nedovoljno čitljiv. Motorna diskoordinacija ruke tijekom pisanja ima različite pojavne oblike. Ove teškoće dolaze do izražaja u svim oblicima pisanja.

GRAFOMOTORNA DISGRAFIJA, dječak, 8 godina, diktat

3. ŠTO SE MOŽE UČINITI (PRILAGODITI I MODIFICIRATI) U ŠKOLI?
: reducirati utjecaj pisanja na učenje ili pokazivanje znanja
: prilagoditi zahtjeve za brzinom izvođenja pisanog rada
: prilagoditi i modificirati volumen pisanog rada
: dopustiti uporabu dogovorenih skraćenica
: prilagoditi i modificirati složenost pisanog zadatka
: podijeliti određene zadatke u faze
: jasno definirati ciljeve provjere i ocjenjivanja
: biti dosljedan u kvalitetnom ispravljanju pogrešaka
: dopustiti pomoćna sredstva pisanja
: dopustiti uporabu « lakšeg » pisanja
: uočiti i poticati razvoj individualnih sposobnosti
: tražiti kvalitetu iznad kvantitete
: razvijati rad u skupini i suradništvo.


4. CILJ ISTRAŽIVANJA
Cilj našeg istraživanja bio je utvrditi ovisnost kasnije navedenih varijabli o obliku cerebralne paralize.

5. HIPOTEZA
Hipoteza koja se u ovom istraživanju nastoji potvrditi jest da teži oblik cerebralne paralize uzrokuje slabija postignuća u pisanom jeziku (u metodama rada navedeno je koje su se sve varijable uzimale u obzir kao pokazatelji stanja pisanog jezika).

6. METODE RADA
6.1. Uzorak ispitanika
Ispitana djeca su polaznici OŠ «Goljak» po redovitom programu. Uzorak je obuhvatio desetero djece, 5 dječaka i 5 djevojčica, od prvog do osmog razreda. Sva djeca imala su neki oblik cerebralne paralize. Sedmero ih je imalo tetraparezu, dvoje diparezu i jedno diskineziju.
6.2. Mjerni instrument i način ispitivanja
Kao poticaj za pisanje služila je crno-bijela slika na papiru A4 formata koja prikazuje seosko imanje – ljude u poslu i životinje koje se tamo nalaze. Djeci je dana uputa neka na papir ( sa zadanim linijama i marginama ), napišu sastav koji ne mora isključivo biti vezan uz sliku ( ona su mogla slobodno izmisliti neke likove i radnju ). Rečeno im je također da ne moraju žuriti, jer im je vrijeme bilo neograničeno.
6.3. Uzorak varijabli
Spol - u ispitivanju je sudjelovalo desetero djece (pet djevojčica i pet dječaka), te se u analizi rezultata osvrnulo i na mogućnost postojanja razlika među spolovima.
Dob (razred) - uzorak je obuhvatio djecu od prvog do osmog razreda osnovne škole. Od toga je jedan ispitanik bio polaznik 1. razreda, jedan 3. razreda, dvoje 5. razreda, jedan 6. razreda, troje 7. razreda i dvoje 8. razreda.
Dijagnoza – sedam ispitanika imalo je tetraparezu, dvoje diparezu i jedan diskineziju. Vrijeme pisanja - vrijeme nije bilo ograničeno.
Broj riječi i rečenica; vrsta riječi i rečenica - u svakom pojedinom sastavu brojalo se koliko riječi i rečenica ima ukupno, to koliko ih ima od svake pojedine vrste.
Pogreške na razini slova, riječi i rečenice - u svakom sastavu brojalo se pogreške na razini slova, riječi i rečenice (definicije tih pogrešaka nalaze se u teorijskom dijelu seminara).
Rukopis - procjenu rukopisa vršile smo nezavisno jedna od druge, prema kriterijima navedenim na 13. stranici seminarskog rada.

6.4. Način obrade podataka
Dobiveni podaci analizirani su bazičnim statističkim postupcima. Rezultati su prikazani tabelarno i interpretirani opisno.

7. PRIKAZ, ANALIZA I INTERPRETACIJA REZULTATA
Tablica 1: Ocjena rukopisa, broj i vrsta rečenica

Inicijali ispitanika Vrijeme pisanja sastava Ocjene rukopisa Broj rečenica Vrsta rečenice
SPOL DIJAGNOZA RAZRED Jednostavna Nezavisno složena Zavisno složena
K.M. 1 2 8 25' 52" 3 3 6 2 1 3
N. N. 2 2 7 20' 46" 2 2 7 4 2 1
S.K. 2 1 3 8' 45" 1 2 3 1 0 2
L.M. 1 2 7 12' 15" 2 1 7 7 0 0
T.M. 2 2 5 9' 20" 1 1 6 6 0 0
A.L. 1 2 8 14' 47" 2 2 3 0 2 1
S.I. 1 3 5 5' 44" 2 2 4 2 1 1
Ž.A. 2 2 7 18' 5" 1 1 4 4 0 0
B.M. 1 1 1 8' 39" 3 3 4 4 0 0
M.M. 2 2 6 3' 57" 1 1 6 6 0 0

DIPARESISI SPAST. - 1
TETRAPARESIS SPAS. - 2
DYSKINEZIJA 3
Ž-1
M-2
Ocjene rukopisa: 1 – teško čitljiv, neuredan rukopis; 2 – čitljiv, neuredan rukopis; 3 – čitljiv, uredan rukopis


Procjenu rukopisa vršile smo nezavisno jedna od druge, uzimajući u obzir obilježja prostorne organizacije, te oblik i proporciju slova, prema kriterijima koje je 1995. predložila Farago:
Prostorna organizacija
1. Linija margine (dosljedna - nedosljedna)
2. Kvaliteta lineacije reda (ravan - ulomljen, valovit red)
3. Razmak između redova (ujednačen - neujednačen)
Pogreške oblika i proporcije slova
1. Proporcija slova (ujednačena - neujednačena)
2. Nagib slova (ujednačen - neujednačen)
3. Spajanje slova (spaja - ne spaja)
4. Retuširanje slova (retušira - ne retušira)

Međusobno smo različito ocjenile rukopise svega dva ispitanika (S. K. i L. M.), dok smo rukopisima preostalih osam ispitanika i jedna i druga dale iste ocjene.
U radovima su često prisutni: nedosljedna linija margine (prelazi se preko zadane margine), neravan red ( npr. pisanje nekoliko slova riječi u jednom redu, a ostatka riječi u redu ispod; valovit red), neujednačen razmak između redova (npr. svakih nekoliko redova jedan red je preskočen).
Iako su svi ispitanici učili pisana slova, 80% radaova napisano je tiskanim slovima. Također, većina je radova napisana velikim slovima (neki pišu kroz cijeli red). Navedeno objašnjavamo time da je djeci, s obzirom na motoričke teškoće koje imaju, lakše pisati tiskana slova većih dimenzija, jer ona zahtjevaju nešto manje složenije fine motoričke pokrete.
Koliko napora od djece s cerebralnom paralizom iziskuje pisanje vidi se iz vremena koje im je bilo potrebno za opis slike. Najkraće vrijeme ima M. M.
(3' 57", napisanih 10 riječi), a najdulje K. M. (25' 52", napisanih 70 riječi). Treba imati na umu da ovo vrijeme ne obuhvaća isključivo pisanje, već i smišljanje sastava. Ipak, izdvojit ćemo ispitanike Ž. A. (18' 05", napisanih 13 riječi) i M. M. (3' 57", napisanih 10 riječi). Na prvi pogled izgleda kao da je Ž. A. za 3 riječi bilo potrebno 15 minuta više vremena. Ipak, ne možemo sa sigurnošću tvrditi je li uzrok tome teži oblik cerebralne paralize ili je jednostavno veći dio vremena protekao u smišljanju onoga što će napisati.
Ispitanici su ukupno napisali 50 rečenica, od kojih je 36 bilo jednostavnih (ponekad samo jedna riječ), 6 nezavisno složenih i 8 zavisno složenih. Tri osobe upotrebljavale su isključivo jednostavne rečenice. Najčešće korišten veznik bio je "i". Primjećujemo da u nekim radovima rečenice počinju veznicima ("i", "kako"), iako bi i bez njih bile gramatički korektne. Bilo da je riječ o poštapalicama koje se koriste u govoru ili pak o slabijem jezičnom znanju, navedeno se preslikava na pisani oblik jezika.





Tablica 2: Broj pogrešaka

Inicijali ispitanika Broj pogrešaka
na razini slova na razini riječi na razini rečenice
K.M. 0 2 0
N. N. 2 1 2
S.K. 3 3 3
L.M. 2 4 2
T.M. 6 0 3
A.L. 1 3 0
S.I. 2 0 1
Ž.A. 2 7 4
B.M. 1 0 3
M.M. 2 0 0


Što se tiče pogrešaka na razini slova, najprisutnije je izostavljanje slova (najčešće pišu je u riječima u kojima treba biti ije) i korištenje pogrešnog slova (npr. ješe konja umjesto jaše konja). U 60% radova pojavljuje se sastavljeno pisanje riječi. Pogreške na razini rečenice odnose se isključivo na izostavljanje ili krivo korištenje interpunkcije (u nekim radovima nema niti jednog interpunkcijskog znaka). U pojedinim radovima, unatoč korištenju interpunkcije, rečenica počinje malim slovom.


Tablica 3: Vrsta riječi (cijela skupina)

Inicijali ispitanika Broj riječi Vrsta riječi
Imenice Pridjevi Zamjenice Brojevi Glagoli Prilozi Prijedlozi Veznici Uzvici Čestice
K.M. 70 16 5 8 0 18 9 7 7 0 0
N. N. 73 15 2 14 1 22 7 4 8 0 0
S.K. 15 6 0 0 0 5 2 0 2 0 0
L.M. 32 11 3 0 6 6 1 0 5 0 0
T.M. 19 7 1 5 0 5 0 1 0 0 0
A.L. 25 7 1 6 0 7 2 2 0 0 0
S.I. 30 11 1 0 5 6 2 0 5 0 0
Ž.A. 13 7 0 1 1 2 1 0 1 0 0
B.M. 9 5 0 0 0 4 0 0 0 0 0
M.M. 10 5 0 1 0 3 0 0 1 0 0


Ono što je svima zajedničko jest najveći udio imenica i glagola, koji je u nekim radovima podjednak, dok u ostalima veći postotak nose imenice. Također, što je manji broj riječi, smanjuje se i udio ostalih vrsta riječi (izdvajamo ispitanika B. M. - 9 riječi, od toga 5 imenica i 4 glagola).
Zatim slijede prilozi, zamjenice i veznici.
Niti u jednom radu ne pojavljuju se uzvici i čestice. Također, nije primjećeno izostavljanje funkcionalnih riječi. Ipak, treba istaknuti da se neka djeca služe rečenicom koja je vrlo jednostavna (jedna ili dvije riječi, npr.: "Krava stoji."), pa niti ne zahtjeva funkcionalne riječi.



Tablica 4: Osnovni statistici ( svi )
Valid N Mean Minimum Maximum Std.Dev.
VRIJEME 10,00 12,62 3,57 25,52 7,04
DIJAGNOZ 10,00 1,90 1,00 3,00 0,57
RAZRED 10,00 5,70 1,00 8,00 2,26
SPOL 10,00 1,50 1,00 2,00 0,53
RUKOPIS 10,00 1,80 1,00 3,00 0,79
RUKOPIS2 10,00 1,80 1,00 3,00 0,79
BROJREC 10,00 5,00 3,00 7,00 1,56
JEDNOREC 10,00 3,60 - 7,00 2,32
NEZREC 10,00 0,60 - 2,00 0,84
ZAVREC 10,00 0,80 - 3,00 1,03
BRRIJEC 10,00 29,60 9,00 73,00 23,46
IMENICE 10,00 9,00 5,00 16,00 4,03
PRIDJEVI 10,00 1,30 - 5,00 1,64
ZAMJENIC 10,00 3,50 - 14,00 4,72
BROJEVI 10,00 1,30 - 6,00 2,26
GLAGOL 10,00 7,80 2,00 22,00 6,66
PRILOZI 10,00 2,40 - 9,00 3,10
PRIJED 10,00 1,40 - 7,00 2,37
VEZNICI 10,00 2,90 - 8,00 3,07
UZVICI 10,00 - - - -
ČESTICE 10,00 - - - -


U varijablama vrijeme i broj riječi, standardna devijacija ukazuje na veliko raspršenje rezultata oko aritmetičke sredine ( vrijeme – 7, 04; broj riječi – 23,46 ). To nam ukazuje na heterogenost uzorka i velike razlike između ispitanika. U odnosu na dijagnozu najveći broj riječi ima ispitanik sa tetraparezom, a najmanji broj riječi ispitanik s diparezom. Ispitaniku koji ima najveći broj riječi bilo je potrebno i najviše vremena za pisanje sastava.

Tablica 5 i 6: Osnovni statistici ( djevojčice i dječaci )

DJEVOJČICE

Valid N Mean Minimum Maximum Std.Dev.
VRIJEME 5,00 13,19 5,44 25,52 7,71
DIJAGNOZ 5,00 2,00 1,00 3,00 0,71
RAZRED 5,00 5,80 1,00 8,00 2,95
SPOL 5,00 1,00 1,00 1,00 -
RUKOPIS 5,00 2,40 2,00 3,00 0,55
RUKOPIS2 5,00 2,20 1,00 3,00 0,84
BROJREC 5,00 4,80 3,00 7,00 1,64
JEDNOREC 5,00 3,00 - 7,00 2,65
NEZREC 5,00 0,80 - 2,00 0,84
ZAVREC 5,00 1,00 - 3,00 1,22
BRRIJEC 5,00 33,20 9,00 70,00 22,47
IMENICE 5,00 10,00 5,00 16,00 4,24
PRIDJEVI 5,00 2,00 - 5,00 2,00
ZAMJENIC 5,00 2,80 - 8,00 3,90
BROJEVI 5,00 2,20 - 6,00 3,03
GLAGOL 5,00 8,20 4,00 18,00 5,59
PRILOZI 5,00 2,80 - 9,00 3,56
PRIJED 5,00 1,80 - 7,00 3,03
VEZNICI 5,00 3,40 - 7,00 3,21
UZVICI 5,00 - - - -
ČESTICE 5,00 - - - -
Tablica 6
DJEČACI

Valid N Mean Minimum Maximum Std.Dev.
VRIJEME 5,00 12,04 3,57 20,46 7,16
DIJAGNOZ 5,00 1,80 1,00 2,00 0,45
RAZRED 5,00 5,60 3,00 7,00 1,67
SPOL 5,00 2,00 2,00 2,00 -
RUKOPIS 5,00 1,20 1,00 2,00 0,45
RUKOPIS2 5,00 1,40 1,00 2,00 0,55
BROJREC 5,00 5,20 3,00 7,00 1,64
JEDNOREC 5,00 4,20 1,00 6,00 2,05
NEZREC 5,00 0,40 - 2,00 0,89
ZAVREC 5,00 0,60 - 2,00 0,89
BRRIJEC 5,00 26,00 10,00 73,00 26,48
IMENICE 5,00 8,00 5,00 15,00 4,00
PRIDJEVI 5,00 0,60 - 2,00 0,89
ZAMJENIC 5,00 4,20 - 14,00 5,81
BROJEVI 5,00 0,40 - 1,00 0,55
GLAGOL 5,00 7,40 2,00 22,00 8,26
PRILOZI 5,00 2,00 - 7,00 2,92
PRIJED 5,00 1,00 - 4,00 1,73
VEZNICI 5,00 2,40 - 8,00 3,21
UZVICI 5,00 - - - -
ČESTICE 5,00 - - - -

Kao i u ranije interpretiranoj tablici 4, vidljivo je veliko raspršenje rezultata na varijablama vrijeme i broj riječi, te se vide velike razlike među ispitanicima čak i kada se gleda podijeljenost po spolu.

Tablica 7: t – test po spolu
Grouping: SPOL SPOL
Group 1: G_1:1
Group 2: G_2:2
Mean Mean
G_1:1 G_2:2 t-value df p
RUKOPIS 2,33 1,25 2,66 5,00 0,04
RUKOPIS2 2,00 1,25 1,32 5,00 0,24
BROJREC 5,33 5,75 - 0,33 5,00 0,75
JEDNOREC 3,00 5,00 - 1,07 5,00 0,33
NEZREC 1,00 0,50 0,65 5,00 0,54
ZAVREC 1,33 0,25 1,36 5,00 0,23
BRRIJEC 42,33 28,75 0,64 5,00 0,55
IMENICE 11,33 8,50 0,83 5,00 0,44
PRIDJEVI 3,00 0,75 2,01 5,00 0,10
ZAMJENIC 4,67 5,25 - 0,14 5,00 0,89
BROJEVI 2,00 0,50 0,88 5,00 0,42
GLAGOL 10,33 8,00 0,36 5,00 0,73
PRILOZI 4,00 2,00 0,69 5,00 0,52
PRIJED 3,00 1,25 0,85 5,00 0,44
VEZNICI 4,00 2,50 0,54 5,00 0,61
UZVICI - - 5,00
ČESTICE - - 5,00
VRIJEME 17,38 12,93 0,76 5,00 0,48
DIJAGNOZ 2,00 2,00 5,00
RAZRED 7,67 6,25 2,24 5,00 0,07

Testiranje t – testom pokazalo je postojanje statistički značajne razlike jedino na varijabli rukopis. Zaključujemo da postoji razlika u rukopisu između djevojčica i dječaka. Kod ocjenjivanja rukopisa nijedan dječak nije dobio najbolju ocjenu, već su sve najbolje ocjene ( 2 ) dodijeljene djevojčicama.





Tablica 8: Korelacije ( svi )
Correlations SVI KOR
Marked correlations are significant at p < ,05000
N=10 (Casewise deletion of missing data)

VRIJEME DIJAGNOZ RAZRED SPOL RUKOPIS RUKOPIS2 BROJREC
VRIJEME 1,00 0,03 0,61 - 0,09 0,39 0,31 0,26
DIJAGNOZ 0,03 1,00 0,58 - 0,19 - 0,05 - 0,30 0,25
RAZRED 0,61 0,58 1,00 - 0,05 - 0,04 - 0,29 0,38
SPOL - 0,09 - 0,19 - 0,05 1,00 - 0,80 - 0,53 0,13
RUKOPIS 0,39 - 0,05 - 0,04 - 0,80 1,00 0,82 0,09
RUKOPIS2 0,31 - 0,30 - 0,29 - 0,53 0,82 1,00 - 0,27
BROJREC 0,26 0,25 0,38 0,13 0,09 - 0,27 1,00
JEDNOREC - 0,22 0,05 - 0,03 0,27 - 0,23 - 0,60 0,74
NEZREC 0,47 0,37 0,51 - 0,25 0,37 0,37 - 0,00
ZAVREC 0,50 - 0,04 0,21 - 0,20 0,35 0,63 - 0,14
BRRIJEC 0,75 0,30 0,54 - 0,16 0,49 0,39 0,54
IMENICE 0,70 0,44 0,55 - 0,26 0,49 0,31 0,55
PRIDJEVI 0,68 0,28 0,57 - 0,45 0,57 0,31 0,56
ZAMJENIC 0,68 0,15 0,50 0,16 0,24 0,24 0,44
BROJEVI - 0,17 0,54 0,15 - 0,42 0,10 - 0,27 0,25
GLAGOL 0,71 0,14 0,42 - 0,06 0,48 0,46 0,49
PRILOZI 0,80 0,15 0,48 - 0,14 0,49 0,54 0,32
PRIJED 0,81 0,12 0,52 - 0,18 0,52 0,52 0,36
VEZNICI 0,53 0,38 0,41 - 0,17 0,40 0,27 0,56

JEDNOREC NEZREC ZAVREC BRRIJEC IMENICE PRIDJEVI ZAMJENIC
- 0,22 0,47 0,50 0,75 0,70 0,68 0,68
0,05 0,37 - 0,04 0,30 0,44 0,28 0,15
- 0,03 0,51 0,21 0,54 0,55 0,57 0,50
0,27 - 0,25 - 0,20 - 0,16 - 0,26 - 0,45 0,16
- 0,23 0,37 0,35 0,49 0,49 0,57 0,24
- 0,60 0,37 0,63 0,39 0,31 0,31 0,24
0,74 0,00 - 0,14 0,54 0,55 0,56 0,44
1,00 - 0,55 - 0,69 - 0,15 - 0,08 0,01 - 0,14
- 0,55 1,00 0,41 0,67 0,56 0,34 0,75
- 0,69 0,41 1,00 0,60 0,56 0,57 0,36
- 0,15 0,67 0,60 1,00 0,96 0,81 0,82
- 0,08 0,56 0,56 0,96 1,00 0,86 0,65
0,01 0,34 0,57 0,81 0,86 1,00 0,48
- 0,14 0,75 0,36 0,82 0,65 0,48 1,00
0,28 - 0,05 - 0,21 0,09 0,32 0,24 - 0,32
- 0,19 0,70 0,59 0,97 0,87 0,70 0,89
- 0,36 0,62 0,79 0,94 0,88 0,76 0,75
- 0,29 0,59 0,72 0,87 0,78 0,80 0,80
- 0,02 0,45 0,52 0,89 0,94 0,74 0,53















BROJEVI GLAGOL PRILOZI PRIJED VEZNICI
- 0,17 0,71 0,80 0,81 0,53
0,54 0,14 0,15 0,12 0,38
0,15 0,42 0,48 0,52 0,41 SVE VEĆE OD 0,67 JE ZNAČAJNO
- 0,42 - 0,06 - 0,14 - 0,18 - 0,17
0,10 0,48 0,49 0,52 0,40 Između vremena I broja riječi postoji statistički
- 0,27 0,46 0,54 0,52 0,27 značajna povezanost- što je dulje vremena ispitanik
0,25 0,49 0,32 0,36 0,56 pisao sastav ima više riječi.
0,28 - 0,19 - 0,36 - 0,29 - 0,02 Što je manji broj riječi, rečenice su jednostavnije.
- 0,05 0,70 0,62 0,59 0,45
- 0,21 0,59 0,79 0,72 0,52
0,09 0,97 0,94 0,87 0,89
0,32 0,87 0,88 0,78 0,94
0,24 0,70 0,76 0,80 0,74
- 0,32 0,89 0,75 0,80 0,53
1,00 - 0,08 - 0,11 - 0,29 0,42
- 0,08 1,00 0,93 0,87 0,82
- 0,11 0,93 1,00 0,93 0,81
- 0,29 0,87 0,93 1,00 0,62
0,42 0,82 0,81 0,62 1,00


Tablica 9: Korelacija ( tetrapareza )

Correlations TETRAPARES
Marked correlations are significant at p < ,05000
N=7 (Casewise deletion of missing data)

VRIJEME RAZRED SPOL RUKOPIS RUKOPIS2 BROJREC
VRIJEME 1,00 0,70 - 0,32 0,72 0,77 - 0,05
DIJAGNOZ
RAZRED 0,70 1,00 - 0,71 0,77 0,71 - 0,35
SPOL - 0,32 - 0,71 1,00 - 0,77 - 0,51 0,15
RUKOPIS 0,72 0,77 - 0,77 1,00 0,88 0,17
RUKOPIS2 0,77 0,71 - 0,51 0,88 1,00 - 0,04
BROJREC - 0,05 - 0,35 0,15 0,17 - 0,04 1,00
JEDNOREC - 0,56 - 0,75 0,43 - 0,51 - 0,73 0,69
NEZREC 0,50 0,61 - 0,28 0,56 0,70 - 0,22
ZAVREC 0,76 0,66 - 0,52 0,88 0,98 0,01
BRRIJEC 0,77 0,48 - 0,28 0,82 0,80 0,45
IMENICE 0,80 0,49 - 0,35 0,83 0,74 0,51
PRIDJEVI 0,64 0,50 - 0,67 0,91 0,72 0,44
ZAMJENIC 0,57 0,25 0,06 0,49 0,68 0,20
BROJEVI - 0,07 0,08 - 0,37 0,13 - 0,34 0,42
GLAGOL 0,70 0,42 - 0,16 0,74 0,79 0,42
PRILOZI 0,85 0,60 - 0,29 0,83 0,91 0,26
PRIJED 0,78 0,53 - 0,35 0,83 0,96 0,17
VEZNICI 0,65 0,41 - 0,23 0,72 0,58 0,66
UZVICI
ČESTICE


JEDNOREC NEZREC ZAVREC BRRIJEC IMENICE PRIDJEVI ZAMJENIC
- 0,56 0,50 0,76 0,77 0,80 0,64 0,57

- 0,75 0,61 0,66 0,48 0,49 0,50 0,25
0,43 - 0,28 - 0,52 - 0,28 - 0,35 - 0,67 0,06
- 0,51 0,56 0,88 0,82 0,83 0,91 0,49
- 0,73 0,70 0,98 0,80 0,74 0,72 0,68
0,69 - 0,22 0,01 0,45 0,51 0,44 0,20
1,00 - 0,76 - 0,65 - 0,31 - 0,20 - 0,18 - 0,45
- 0,76 1,00 0,54 0,62 0,46 0,24 0,81
- 0,65 0,54 1,00 0,77 0,74 0,78 0,57
- 0,31 0,62 0,77 1,00 0,97 0,78 0,82
- 0,20 0,46 0,74 0,97 1,00 0,86 0,67
- 0,18 0,24 0,78 0,78 0,86 1,00 0,35
- 0,45 0,81 0,57 0,82 0,67 0,35 1,00
0,52 - 0,30 - 0,32 0,00 0,18 0,27 - 0,38
- 0,34 0,70 0,73 0,98 0,91 0,67 0,90
- 0,48 0,61 0,90 0,95 0,92 0,76 0,77
- 0,56 0,60 0,96 0,88 0,83 0,77 0,75
- 0,00 0,37 0,58 0,92 0,95 0,76 0,59






BROJEVI GLAGOL PRILOZI PRIJED VEZNICI
- 0,07 0,70 0,85 0,78 0,65

0,08 0,42 0,60 0,53 0,41
- 0,37 - 0,16 - 0,29 - 0,35 - 0,23 SVE VEĆE OD O, 76 JE ZNAČAJNO
0,13 0,74 0,83 0,83 0,72
- 0,34 0,79 0,91 0,96 0,58
0,42 0,42 0,26 0,17 0,66 Postoji statistički značajna povezanost između
0,52 - 0,34 - 0,48 - 0,56 - 0,00 vremena i broja riječi.
- 0,30 0,70 0,61 0,60 0,37 Također što je veći broj riječi veća je vjero-
- 0,32 0,73 0,90 0,96 0,58 jatnost da će rečenica biti zavisno složena.
0,00 0,98 0,95 0,88 0,92
0,18 0,91 0,92 0,83 0,95
0,27 0,67 0,76 0,77 0,76
- 0,38 0,90 0,77 0,75 0,59
1,00 - 0,12 - 0,19 - 0,34 0,31
- 0,12 1,00 0,93 0,87 0,87
- 0,19 0,93 1,00 0,96 0,83
- 0,34 0,87 0,96 1,00 0,68
0,31 0,87 0,83 0,68 1,00







8. ZAKLJUČAK

U pismenim sastavima su prisutne velike razlike od ispitanika do ispitanika u svim analiziranim sastavnicama - od onih čiji su radovi u potpunosti čitljivi, gramatički točni, te sadržajno oblikovani tako da imaju uvod, razradu teme i zaključak, do onih koji su jedva čitljivi i sastoje se od jednostavnih rečenca i malog broja riječi.
Pretpostavljamo da te razlike nisu posljedica isključivo težeg oblika cerebralne paralize (koji otežava pismeno izražavanje, kao i obradu auditivnog depozita spoznaja zbog tzv. "unutarnje buke"), već i nekih pridruženih smetnji, slabijeg jezičnog znanja, a vjerujemo da i domski smještaj ima svoj utjecaj na govorno-jezični razvoj. Zbog svega navedenog, kao i činjenice da je riječ o malom i vrlo heterogenom uzorku, hipotezu s kojom smo krenuli u istraživanje ne možemo u potpunosti prihvatiti niti odbaciti.
Budući da pisanje ne zahtjeva samo određeni stupanj motoričke sposobnosti, već se u njegovoj podlozi nalazi i govorno-jezični razvoj, logopedska terapija treba biti sveobuhvatna i prilagođena svakom djetetu, kako bi mu se omogućilo da do maksimuma iskoristi svoj potencijal.

9. LITERATURA

1. Farago, E. (1995): ” Strukture procesa pisanja u djece s teškoćama u
čitanju i pisanju”, disertacija, Fakultet za defektologiju, Sveučilište u
Zagrebu.
2. www.zpr.fer.hr/courses/ergonomija/2004/krivacic/prep_disg.html
3. public.carnet.hr/hud/w-tekstovi/w-disgrafija.html

- 13:18 -

Komentari (0) - Isprintaj - #

ponedjeljak, 22.05.2006.

AFAZIJE I BILINGVIZAM

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
EDUKACIJSKO-REHABILITACIJSKI FAKULTET
ODSJEK ZA LOGOPEDIJU
KUŠLANOVA 59A










SEMINARSKI RAD
AFAZIJE I BILINGVIZAM








Kolegij: Afazija
Nositeljica kolegija: Prof. dr. sc. Tatjana Prizl-Jakovac
Studentice: Marija Golubić
Manuela Lipovac

U Zagrebu, svibanj, 2006.
SADRŽAJ


UVOD_____________________________________________________3
DEFINICIJE AFAZIJE I BILINGVIZMA_____________________________4
CEREBRALNA ORGANIZACIJA JEZIKA KOD BILINGVISTA_____________5
KOMBINACIJE AFAZIJA MOGUĆE KOD BILINGVISTA_________________8
MODELI "VRAĆANJA" JEZIKA___________________________________8
PROCJENA AFAZIJE__________________________________________11
TERAPIJA_________________________________________________13
ZAKLJUČAK________________________________________________15

UVOD

Zbog činjenice da svijet sve više postaje "globalnim selom" i da su iz razno raznih razloga kontakti s ljudima i literaturom iz čitavog svijeta postali neophodni, sve je veća potreba za znanjem jezika. Tako se i u Hrvatskoj u nekim školama već uvelo učenje stranog jezika od prvog razreda, dok ga neki uče još od vrtićke dobi. Česta je i pojava mješovitih brakova, u kojima je dijete od trenutka rođenja izloženo dvama jezicima.
No što se događa s tim jezicima kada oni budu pogođeni afazijom? Kako se u takvoj situaciji provode logopedska procjena i terapija i što sve logoped treba imati na umu?
U ovom seminarskom radu dat je pregled različitih odgovora na ta i slična pitanja kojima su se znanstvenici bavili u svojim istraživanjima.





DEFINICIJE AFAZIJE I BILINGVIZMA

Afazija je, prema ASHA-i (2005), poremećaj koji je uzrokovan povredama jezičnih centara u mozgu. Jedna od posljedica tih povreda jest da osobe koje su prije mogle komunicirati putem govora, slušanja, čitanja i pisanja, sada u tome postaju ograničenije. Nastale teškoće mogu biti primarno vezane uz ekspresivni, receptivni ili i jedan i drugi vid jezika, ovisno o stupnju i lokalizaciji povrede. Ostali faktori koji utječu na težinu teškoća su među ostalima opće zdravstveno stanje i razina obrazovanja. Najčešći uzrok afazije je moždani udar, dok ostali uzroci mogu biti tumori, traume, infekcije, bolesti krvnih žila, demencije i epilepsije.

Bilingvizmom se smatra korištenje dvaju jezika od strane jedne osobe. Bilingvalna je dakle ona osoba koja poznaje i redovito koristi dva jezika, iako ih ne mora oba koristiti na isti način, niti do iste mjere poznavati oba (Vaid, 2002). Budući da na lingvističkoj razini ne postoje objektivni kriteriji za razlikovanje dijalekata i jezika, Grosejan (1994, prema Fabbro, 2001) navodi da u definicijama bilingvizma pod termin jezik ulazi i termin dijalekt. Razlikujemo simultani i sukcesivni bilingvizam. Simultani je onaj u kojem je osoba od rođenja bilo izloženo dvama jezicima, dok se sukcesivnim smatra kada je osoba počelo učiti drugi jezik nakon treće godine života.


CEREBRALNA ORGANIZACIJA JEZIKA KOD BILINGVISTA

Kao rezultat promatranja različitih procesa oporavka nakon moždanog udara nastalo je osam glavnih teorija koje sa neuroanatomskog stajališta nastoje objasniti bilingvalnu jezičnu organizaciju (Vaid, 2002).
One na različite načine nude odgovore na dva temeljna pitanja (Marrero, Golden, Espe-Pfeifer, 2002):
a) nalaze li se centri za drugi jezik u dominantnoj (lijevoj) hemisferi, kao što je to najčešće kod prvog jezika, ili pak u nedominantnoj (desnoj) hemisferi?
b) ukoliko se radi o centrima u dominantnoj hemisferi, jesu li to isti centri kao i za prvi jezik?

1. RASPOLOŽIV PROSTOR
Prema teoriji raspoloživog prostora, povreda mozga utječe na korištenje većeg broja jezika na način da smanjuje ukupan prostor u mozgu koji je raspoloživ za jezične funkcije. Što je veće nastalo oštećenje, veće će biti i jezične teškoće i to u svim jezicima koje osoba poznaje. Ne navodi se da bi možda u jednom od jezika teškoće mogle biti veće nego u drugom.

2. MODALITET JEZIKA
Gledište o važnosti modaliteta jezika kojim se osoba služila pripisuje se Lurii. On je smatrao da će jezične teškoće nastale nakon ozljede mozga ovisiti o tome je li se osoba služila pisanim ili govorenim vidom jezika, te postoji li ozljeda u dijelovima mozga odgovornim za obradu vidnih ili slušnih informacija. Npr. ako se osoba najviše služila govorenim vidom jezika, a došlo je do ozljede u temporalnom dijelu, teže će se oporavljati nego da je je ozljeda bila smještena bliže okcipitalnom režnju (to bi otežalo oporavak osobama koje su se služile drugim jezikom samo putem čitanja i pisanja).


3. KONTEKST I DOB USVAJANJA
Ova teorija pridaje važnost kontekstu i dobi usvajanja jezika. Smatra se da će, ukoliko dođe do povrede određenih centara u mozgu, osobe koje su dva jezika usvajale sukcesivno, što znači i u različitijim kontekstima, imati različite smetnje u svakom od jezika. Simultani bilingvisti trebali bi imati jednake teškoće u oba jezika. Također, što ranije započne izloženost osobe drugom jeziku, veća je vjerojetnost da će on zauzimati isti cerebralni prostor kao i prvi jezik. Ne navodi se gdje je točno taj prostor smješten.

4. RAZLIČITA LOKALIZACIJA
Ovakvo gledište prvi je iznio R. Scoresby Jackson još 1867. godine, opisujući slučaj Engleza koji je nakon moždanog udara u potpunosti izgubio sposobnost razumijevanja i korištenja grčkog jezika koji je poznavao. On je smatrao da su različiti jezici "smješteni" u različitim, međusobno udaljenim dijelovima lijeve, za jezik dominantne hemisfere.

5. SELEKTIVNA INHIBICIJA
Riječ je o teoriji koju je predložio Pitres 1895. godine odbacujući pretpostavke o različitoj lokalizaciji. Pitres kaže da su različitost u gubitku i oporavku jezika odraz određenih inhibitornih procesa koji postoje i u zdravom mozgu. Riječ je dakle o funkcionalnim razlikama, a ne o različitoj "smještenosti" dvaju jezika.

6. RAZLIČITA INTRAHEMISFERIČKA LOKALIZACIJA TEČNO I NETEČNO
USVOJENOG JEZIKA
Smatra se da je potrebna manja kortikalna regija za "podržavanje" već automatiziranih funkcija, što podrazumijeva i jezik koji je usvojen do visoke razine tečnosti, nego za "podržavanje" jezik za čiju upotrebu osobi treba više svjesnog razmišljanja o gramatičkim pravilima.


7. RAZLIČITA LATERALIZACIJA
Ova teorija prvi je puta predložena nakon prikaza slučaja jedne osobe, zbog čega se dovodila u pitanje njena točnost. Međutim, novija istraživanja provedena kako na bilingvalnim osobama čiji je mozak ozljeđen, kao i na onima čiji nije ozljeđen, ukazuju da je zaista riječ o većoj uključenosti desne hemisfere u jezične funkcije bilingvalnih osoba, nego što je to prisutno kod monolingvalnih osoba.

8. RAZLIČITA LATERALIZACIJA "RANIH" I "KASNIH" BILIGVISTA
Smatra se da se, ukoliko je drugi jezik usvojen kasnije, značenja riječi obrađuju u lijevoj hemisferi. Što je jezik ranije usvojen, veća je vjerojatnost da će se semantika obrađivati u desnoj hemisferi. Čini se da je, uz dob, bitan faktor i način usvajanja drugog jezika. Ukoliko se on usvajao (učio) u formalnim uvjetima (npr. u školi), u njegovoj obradi će veću ulogu imati lijeva hemisfera, a ako se učio u neformalnim uvjetima, tu će ulogu imati desna hemisfera.

Najnovije mišljenje nije toliko usredotočeno na lokalizaciju jezičnih centara, već na način njihova funkcioniranja. Smatra se da bilingvalne osobe u mozgu stvaraju tzv. jezične mreže. One su međusobno neovisne, što omogućava da se u jednom trenutku govori samo jednim jezikom. Ipak, one su međusobno povezane. To se vidi iz sposobnosti bilingvalnih osoba da govore čas jednim, čas drugim jezikom, a i iz toga da ponekad dolazi do miješanja riječi iz obaju jezika. (Pearce, 2005).


KOMBINACIJE AFAZIJA MOGUĆE KOD BILINGVISTA

Roberts (2001, prema Prizl-Jakovac, 2001) navodi da postoji pet tipova oštećenja kod bilingvista oboljelih od afazije.
1. PARALELNO OŠTEĆENJE - oba jezika oštećena su na istim razinama i u istom stupnju.
2. DIFERENCIJALNO OŠTEĆENJE - jedan jezik je znatnije pogođen afazijom nego drugi.
3. DIFERENCIJALNA AFAZIJA - svaki jezik zahvaćen je drugim tipom afazije (npr. jedan jezik Wernickeovom, a drugi Brocainom afazijom).
4. POMIJEŠANI TIP - osobe sustavno miješaju jezične osobine na nekim ili svim razinama lingvističke strukture na neprikladan način.
5. SELEKTIVNA AFAZIJA - samo jedan jezik je zahvaćen afazijom.
Pearce (2005) navodi istraživanje provedeno sa 20 bilingvalnih osoba. Njih 13 (65%) imalo je podjednaka oštećenja u oba jezika, 4 (20%) je veća oštećenja u drugom jeziku, a 3 (15%) veća oštećenja u prvom, materinjem jeziku. Čini se da tip lezije (tumor, ishemija itd.) i njena lokalizacija nisu direktno utjecali na to kakav je bio kasniji oporavak.


MODELI "VRAĆANJA" JEZIKA

Budući da još uvijek nema jedinstvenog stajališta o cerebralnoj organizaciji jezika kod bilingvista, nema niti jedinstvenog odgovora na pitanja kojim će se redom i u kojoj mjeri vratiti znanje jezika nakon što je osoba pretrpjela povredu mozga.
Krajem 19. st. na ta se pitanja nastojalo odgovoriti formuliranjem jednostavnih pravila. Tako je poznato Ribotovo pravilo koje kaže da će se jezici vraćati onim redoslijedom kojim su naučeni. Jezik koji je najkasnije naučen je najslabije utemeljen, pa će se i najkasnije oporaviti (Pearce, 2005). Pitres je smatrao da će se prvi i najpotpunije oporaviti jezik koji je osoba u vrijeme prije ozljede mozga najviše koristila - to je tzv. Pitresovo pravilo. On sam je rekao da je riječ o modelu koji vrijedi samo u slučaju kada ozljeda nije uništila centre za jezik , već ih samo privremeno zakočila. Najbolje će se oporaviti najpoznatiji jezik zbog toga što su neuralne veze koje je on stvorio najčvršće, te su one stoga i najmanje stradale. (Pearce, 2005). Još jedno pravilo neki pripisuju Pitresu, a ono kaže da isti tip afazije pogađa sve jezike koje osoba poznaje (Vuletić, 1996). Navedena pravila pokazala su se točnima samo u nekim slučajevima, dok je s druge strane prisutan velik broj iznimaka, pa je upitno treba li ih uopće nazivati pravilima. Uz lokalizaciju i stupanj oštećenja, na postojanje iznimaka od ovih pravila mogu utjecati afektivni razlozi, prestiž jezika (moguće je da se najprije vrati socijalno vredniji jezik, a zatim materinski), reakcija organizma na katastrofu (najprije će se vratiti jezik sredine u kojoj osoba živi, iako možda ne poznaje taj jezik najbolje; drugi je slučaj takve reakcije kada se počinje oporavljati onaj jezik koji je zbog različitih razloga u svojoj strukturi lakši toj osobi), koji je jezik osoba govorila neposredno prije no što je došlo do oštećenja, te način na koji na koji je učila drugi jezik (može ostati očuvan sustav naučen kanalom koji nije pogođen afazijom). U nekim slučajevima vraća se samo jedan jezik. (Vuletić, 1996).
Danas se u literaturi najčešće spominje šest osnovnih modela "vraćanja" jezika, koje je definirao Paradis, 1989. godine (Vuletić, 1996; Pearce, 2005). Oni su slijedeći:
1. USPOREDNI MODEL - oba jezika su podjednako oštećena i vraćaju se istovremeno i u istoj mjeri.
2. DIFERENCIJALNI MODEL - jezici su pogođeni u različitoj mjeri i različito se oporavljaju, ovisno o njihovom poznavanju u premorbidnom stanju.
3. SELEKTIVNI MODEL - kada se osobi ne vrati jedan ili više jezika, ukoliko ih je poznavala više od dva (opisan je npr. slučaj kada su se kod osobe koja je poznavala tri jezika oporavili francuski i španjolski , dok talijanski više nije mogla niti razumijeti).
4. ANTAGONISTIČKI MODEL - u početku se počinje vraćati jedan jezik. Kada se on oporavi do određenog stupnja, počinje nazadovati (propadati), a drugi jezik se počinje oporavljati. Ovaj model vraćanja jezika se u praksi najrjeđe susreće.
5. MODEL SUKCESIVNOG OPORAVKA - s vremenom se oporave oba jezika, ali oporavak drugog jezika započinje tek nakon što je završio oporavak prvog.
6. MJEŠOVITI MODEL - kada osobe sustavno miješaju ili umeću osobine svojih jezika na svim razinama lingvističke strukture (fonološkoj, morfološkoj, sintaktičkoj, semantičkoj).

U novijoj literaturi spominju se još tri modela (Vaid, 2002).
7. IZMJENIČNI ANTAGONISTIČKI MODEL - vrsta antagonističkog modela, u kojoj osoba naizmjenično ima "pristup" samo jednom od jezika
8. MODEL DIFERENCIJALNE AFAZIJE - u svakom od jezika osoba ima različiti tip afazije
9. MODEL SELEKTIVNE AFAZIJE - teškoće u jednom jeziku su očite, dok u drugom nema vidljivih nedostataka.

Paradis, prema Vuletić (1996) navodi da ti modeli ne isključuju jedan drugoga, pa se tijekom rehabilitacije mogu izmjenjivati.


PROCJENA AFAZIJE

Za postavljanje točne dijagnoze, planiranje rehabilitacije i utvrđivanje napretka nužno je napraviti dobru procjenu. Prilikom procjenjivanja jezičnih mogućnosti bilingvalnih osoba, potrebno je imati na umu slijedeća pravila:
1. U jednom danu smije se vršiti procjena samo jednog jezika
2. Od rodbine i prijatelja treba saznati bitne informacije, poput: "Je li se osobi i prije ozljede mozga dešavalo da miješa jezike, npr. dok je govorila na jednom jeziku, je li povremeno ubacivala riječi iz drugog jezika koji poznaje? U kojoj mjeri je osoba poznavala jezike prije noego što je došlo do ozljede?"
3. Ukoliko se ta miješanja često dešavaju, svaki od jezika trebao bi procjeniti stručnjak koji ne poznaje drugi jezik kojim se osoba služi.
4. S druge strane, sposobnost prevođenja s jednog na drugi jezik trebao bi procjeniti stručnjak koji poznaje oba jezika.
5. U slučaju da logoped ne poznaje tražene jezike, trebalo bi osigurati prevoditelja.

Logoped treba biti upoznat i sa postojanjem tri različite vremenske faze (Fabbro, 2001): početnom (akutnom) fazom, koja traje otprilike četiri tjedna nakon ozljede, nakon koje slijede faza ozljede (ona može trajati od nekoliko tjedana pa čak do četiri ili pet mjeseci nakon ozljede) i kasna faza (započinje nekoliko mjeseci nakon ozljede i traje do kraja pacijentovog života).
Tijekom početne faze može doći do privremenog mutizma, sa očuvanim razumijevanjem u oba jezika, zatim do teškoća pronalaženja riječi, sa relativno dobrom tečnošću u drugom jeziku i dobrim razumijevanjem u oba, a ponekad se dešava i da velike teškoće nastanu u jeziku koji je usvojen tijekom djetinjstva, dok je onaj naučen u školi očuvan. Kako je riječ o fazi koja se nalazi pod svježim i jakim utjecajem nedavno nastale ozljede, ona nije dobra za donošenje nekih čvršćih zaključaka o pacijentovim mogućnostima. Potpunu procjenu je bolje napraviti dok se osoba nalazi u drugoj fazi, jer su tada jezični poremećaji puno stabilniji i mogu se dovesti u točniju vezu sa mjestom i stupnjem ozljede. Kasna faza je ona u kojoj se počinju opažati različiti modeli vraćanja jezika, opisani u ranijem dijelu seminarskog rada. I u ovoj fazi se nastavlja oporavak, ali je on nešto manje intenzivan nego u drugoj fazi. Preporučljivo je izvršiti ponovnu procjenu, kako bismo, po potrebi, modificirali terapiju.
Što se tiče same procjene, u svijetu je prevedeno i prilagođeno nekoliko testova (Vaid, 2002). To su: Bilingual Aphasia Test (trenutno dostupan na 65 jezika, i to u 160 različitih parova jezika), Multilingual Aphasia Examination (kineski, francuski, njemački, talijanski, portugalski, španjolski), Token Test (talijanski, njemački, portugalski), Boston Diagnostic Aphasia Examination (norveški, španjolski), Communication Abilities in Daily Living (talijanski, japanski) itd.
U literaturi se najviše spominje Bilingual Aphasia Test (Paradis i sur., 1987). On se, prema Fabbro (2001) sastoji od tri dijela. Prvi (A) dio služi za procjenu pacijentove multilingvalne povijesti, drugi (B) dio za komparativnu procjenu jezičnih teškoća u svakom od jezika, a treći (C) dio za procjenu mogućnosti prevođenja, te postojanja interferencije među jezicima. Treba napomenuti kako test za različite jezike nije jednostavno preveden, već prilagođen za svaki od njih. Logoped koji provodi test ne vrši procjenu (barem ne u svim dijelovima testa), već samo zapisuje ispitanikove odgovore. Njih zatim obrađuje kompjuterski program, koji na kraju u postocima prikazuje kolike su pacijentove mogućnosti u svakom od jezika.
Marrero i sur. (2002) upozoravaju na važnost stručno provedene procjene, jer se pokazalo da više ili manje formalan razgovor i jednostavni zadaci poput imenovanja nisu dovoljni i mogu nam pružiti pogrešnu sliku o pacijentovom stanju.


TERAPIJA

Čitanjem različite literature može se lako doći do zaključka kako nema jednostavnog pravila prema kojem bismo mogli odrediti koje će točno biti posljedice uzrokovane povredom mozga. Kada uzmemo u obzir i poznavanje drugog jezika, stvari postaju još složenije. Još uvijek se razilaze mišljenja vezana uz njegovu lokalizaciju u mozgu, različita pravila o tome koji će se jezik bolje oporaviti i sl. Postavlja se pitanje na temelju čega bi logoped trebao odrediti na kojem će se jeziku provoditi terapija? Treba li to biti jedan ili oba jezika? Ako će to biti oba jezika, treba li ih rehabilitirati istovremeno, ili čekati dok se jedan oporavi do neke mjere, pa tek tada započeti sa terapijom na drugom jeziku? Ako se odlučimo rehabilitirati samo jedan jezik, koji će to biti?
Prema Marrero (2002), neki smatraju kako je terapiju najbolje provoditi na materinjem jeziku. Drugi vjeruju da je bolje poticati pacijenta da se što više služi onim jezikom kojim se najviše služio i prije ozljede. Nešto rijeđe se nailazi na mišljenje da oba jezika trebaju biti tretirana.
Različita mišljenja proizlaze iz toga što se na pitanja pokušava odgovoriti sa različitih gledišta. Neki uzimaju u obzir neurološke argumente (materinji jezik manje je podložan oštećenju, jer su veze među "njegovim" neuronima čvršće), dok drugi smatraju važnijima svakodnevne, praktične argumente (čemu tretirati materinji jezik, ako se on, u zajednici u kojoj pacijent trenutno živi, uopće ne koristi). Sam Marrero (2002) smatra da je najbolje provoditi terapiju na jačem (tj., manje oštećenom jeziku), jer će se tako najlakše obnoviti (stvoriti) putevi unutarnjih kognitivnih procesa.
On dalje navodi da bi u obzir trebalo uzeti i lokalizaciju oštećenja. Ako je oštećenje lokalizirano u lijevoj hemisferi, vjerojatno će više stradati prvi jezik (osim u slučaju kada su oba dovedena do faze automatizma), pa se preporuča tretirati drugi jezik. Ako je riječ o desnostranom oštećenju mozga koje je uzrokovalo jezične teškoće, stvar je obrnuta i bolje je tretirati materinji jezik (pretpostavka je da desna hemisfera obrađuje kasnije naučene jezike, pa su oni u ovom slučaju više stradali).
Treba imati na umu i psihološke faktore, kao npr. koji od jezika pacijent doživljava više kao svoj. Zbog toga je važno prije početka terapije razgovarati sa njegovom obitelji i prijateljima, kako bismo svi zajedno (i pacijent, ukoliko je u mogućnosti izraziti želju) donijeli odluku o provođenju terapije.
Idealno bi bilo kada bi logoped poznavao potrebne jezike i kulturu iz koje pacijent dolazi. Tako bi u terapiji mogao voditi računa i o duhu samog jezika.
U svemu ovome trebalo bi se voditi time da pacijentove mogućnosti dovedemo do maksimuma i time mu osiguramo najveće moguće sporazumijevanje sa okolinom i samim sobom.


















ZAKLJUČAK

Sve navedeno u ovom seminarskom radu još uvijek je predmet rasprava. Generalni zaključci ne mogu se izvoditi, jer su navedena istraživanja često ustvari prikazi samo jednog ili nekoliko slučajeva. Upitno je i kakva je metodologija korištena u njima, osobito u starijima, jer tada još nije bilo standardiziranih testova za procjenu.
U Hrvatskoj na žalost još uvijek nema takvih testova, pa procjena i planiranje terapije uvelike ovise o logopedovom znanju, domišljatosti i iskustvu.
Pri susretu sa bilingvalnom osobom koja ima afaziju logoped se ne bi trebao obeshrabriti, već uvijek imati na umu da pred sobom ima osobu kojoj može pomoći svojim znanjem. I to ne samo njoj, već i njenoj obitelji i široj okolini. Već i mali pomaci na bolje njima jako puno znače.

LITERATURA

1. Fabbro, F. (2001): The Bilingual Brain: Bilingual Aphasia. Brain and
Language, 79, 201-210.
2. Grosejan (1994): Individual bilinguism. In R. E. Asher (Ed.), The
encyclopaedia of language and linguistics (pp. 1656-1660). Oxford, UK:
Pergamon Press. Prema: Fabbro, F. (2001): The Bilingual Brain:
Bilingual Aphasia. Brain and Language, 79, 201-210.
3. Marrero, Z., Golden, C. J., Espe-Pfeifer, P. (2002): Bilingualism, brain
injury, and recovery: implications for understanding the bilingual and
for therapy. Clinical Psychology Review, 22, 463-478.
4. Pearce, J. M. S. (2005): A Note on Aphasia in Bilingual Patients: Pitres'
and Ribot's Laws. European Neurology, 54, 127-131.
5. Prizl-Jakovac, T. (2001): Afazija - skripta. Edukacijsko-rehabilitacijski
fakultet sveučilišta u Zagrebu, Zagreb.
6. Sarno, M. T. (2002): Aphasia. Encyclopedia of the Human Brain.
Accademic Press, USA. 1, 181-192.
7. Vaid, J. (2002): Bilingualism. Encyclopedia of the Human Brain.
Accademic Press, USA. 1, 417-433.
8. Vuletić, D. (1996): Afazija - logopedsko-lingvistički pristup. Školska
knjiga, Zagreb.
9. http://www.asha.org/public/speech/disorders/Aphasia_info.htm

- 13:19 -

Komentari (0) - Isprintaj - #

utorak, 16.05.2006.

TERAPIJE MUCANJA DJECE

EDUKACIJSKO-REHABILITACIJSKI FAKULTET
Sveučilišta u Zagrebu
Odsjek za logopediju
Kušlanova 59a
Zagreb











Seminarski rad iz kolegija „Mucanje i brzopletost“




TERAPIJE MUCANJA DJECE


















Voditelj kolegija: dr. S. Sardelić Student: Zlata Baković



U Zagrebu, ožujak 2006. godine

UVOD

Najranije informacije o mucanju datiraju od 2000. godine prije Krista. Od davne prošlosti do danas metode u terapiji mucanja su se sastojale od držanja kamenčića u ustima do terapije neurotransmiterima.
( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/therapy.htm )

Metoda za korekciju govora osoba koje mucaju ima i koliko autora koji su se bavili ili se bave tim problemom. Neke od njih vrlo su jednostavne i lako primjenljive, dok su druge sasvim specifične i kompleksne, primjenljive na određeni broj ljudi i provodljive pod posebnim uvjetima i posebnom režimu življenja. Zajedničko im je to da sve nastoje otkloniti simptome mucanja, zaparavo nastoje mijenjati govor osobe koja muca. Ni jedna ne „liječi“ uzrok budući da on još nije dvoljno poznat. Ne postoji metoda koja bi bila dovoljno efikasna za sve osobe koje mucaju, jer je svako mucanje slučaj za sebe te mu kao takvome valja i prilaziti. Uspješnost neke metode kod određene osobe ne znači općeniti uspjeh u korekciji mucanja. ( I. Škarić, 1998. godina )

Mucanje je najčešće u dječjoj dobi. Oko 5 % djece počinje mucati najčešće između
3. i 5. godine života. Postoji konsenzuz oko toga da je potrebno rano liječenje poremećaja i to još u predškolskoj dobi, a istraživanje objavljeno u časopisu British Medical Journal to i dokazuje. Mnogi autori navode da se čak 95 % svih mucanja javlja do 7. godine života ( Beech i Fransella, 1968.; Van Riper, 1971.; Yairi, 1983.; Yairi i Ambrose, 1992.) pa nije ni čudno da postoji velika varijabilnost u njegovu pojavljivanju.
( Sardelić, Brestovci, Heđever, . )

Dijagnostika mucanja prethodi postupcima prevencije, terapije i rehabilitacije osobe koja muca, a zatim prati i procjenjuje uspješnost postupka tretmana, prognozira i provjerava rezulate, kako dijelova, tako i cjelovitog programa tretmana. Dijagnosticiranje mucanja djece, na početku, vrlo je složeno, krajnje osjetljivo, a ponekad i problematično ( ako se imaju u vidu i roditelji ). Kod male djece proces dijagnosticiranja i terapije, bila ona samo savjetodana, praktički se prožimaju i nadopunjuju. Kako je mucanje kompleksni poremećaj, bilo da je primarni ili sekundarni problem, ispravna diferencijalna dijagnostika je vrlo bitna za rehabilitaciju osobe koja muca. Rana diferencijalna dijagnostika može spriječiti pojavu dodatnih, sekundarnih problema.
( Sardelić, Brestovci, Heđever, . )

Terapijski pristupi se, generalno gledajući, mogu podijeliti u dva tabora: cilj jednog tabora je „tečan govor“, a drugoga „lakše mucanje“. Integriranje ovih dvaju pristupa može donijeti puno koristi pojedincima koji mucaju. Pristup „govoriti tečnije“ se fokusira na određene ciljeve vezane za tečnost odnosno na učenje vještina za povećanje tečnosti
( kao što su usporavanje govora na početku rečenice, polagan govor, stapanje glasova i riječi, prolongiran izgovor samoglasnika kao kod pjevanja itd. ). Pristup „mucati lakše“ pomaže osobama da umanje emocionalnu napetost i modificiraju svoje mucanje na način da ono više ne predstavlja prepreku za normalnu komunikaciju.
( www.plivazdravlje.com )

Intenzivni terapijski programi mogu pomoći pojedincu da stekne veće samopouzdanje i da govori tečnije. Nažalost, korist od terapije se ne održava uvijek naokon njenog završetka. Dijete koje muca mora biti motivirano i posvećeno vježbanju naučenih tehnika, koliko je to potrebno, kako bi održao zadovoljavajuću razinu tečnosti. Da bi se mucanje prevladalo na duži rok potrebno je primjeniti holistički pristup kako bi se razriješili i naznačeni dublji problemi koji su usko vezani za samo mucanje kao što su: strahovi, anksioznost, nedostatak samopouzdanja te negativne emocionalne reakcije i navike. U tom nastojanju od pomoći može biti i određena vrsta psiho-terapije ili psihoanalize koja bi pratila govornu terapiju. Mucanje može biti spriječeno kod predškolske djece i mlađih osoba kroz direktnu terapijsku intervenciju i savjetovanje roditeljima i najbolje ga je liječiti prije nego što dijete krene u školu. Stručnjaci upozoravaju da se terapija mucanja mora temeljiti na multidimenzionalnom pristupu, odnosno motoričkom, spoznajnom i psihološkom. ( www.plivazdravlje.com )

Prije nego što se otpočne sa terapijom, logoped ( jezično - govorni patolog ) bi trebao provesti detaljnu evaluaciju koja može uključivati:
- analizu povijesti razvoja i funkcioniranja govora i jezika kroz intervjuiranje članova obitelji i / ili osobe koja muca
- strukturirani uzorak govora ( snimanje uzorka govora dok osoba koja muca čita, opisuje sliku, posao ili omiljenu aktivnost )
- uzorci govora u različitim svakodnevnim situacijama koje uključuju komunikaciju
- utvrđivanje varijabli koje mogu utjecati na tečnost govora kroz intervjue i pregledanje
video i / ili audio teksta
- eksperimentiranje sa različitim terapijskim pristupima za unapređenje tečnosti kako bi
se ocjenilo kako oni mogu poboljšati govor
- promatranje i analiza artikulacije, ekspresivnih i receptivnih govornih vještina,
kognitivnih vještina, glasa, sluha i vida
- informacije od drugih stručnjaka, ukoliko je to potrebno, kako bi se pomogli u izradi
plana terapije ( www.plivazdravlje.com )


















FAZE RAZVOJA MUCANJA

1. Razvojne govorne netečnosti
U doba govorno - jezičnog razvoja u djece pojavljuju se netečnosti, to mogu biti ponavljanja početnog sloga, jednosložne ili dvosložne riječi, ali ne više od dva puta. Djeca ponavljaju cijelu riječ ili čak cijelu rečenicu, češće od sloga. Može umetati poneki slog, ali samo jednom ( npr. Idemo u uh, kino. ). Može izmijeniti nepotpunu rečenicu
( npr. Vidio sam... tamo je jedan pas. ). Tijekom govora može se pojaviti i poneka napeta stanka ( npr. Mogu li dobiti još ( stisnuta usta, govor je prekinut ) kolača? ). Takve razvojne netečnosti javljaju se od 1.5 do 6. godine.

2. Granično mucanje
Jvlja se od 1.5 do 6. godine. Dijete ponavlja početni slog više od dva puta. U govoru ima više netečnosti, te je mnogo više ponavljanja i produljivanja početnog sloga nego izmjena i nedovršenih rečenica. Većinu vremena tijekom govora dijete nije napeto, međutim može povremeno pokazivati da je svjesno netečnosti vlastitog govora, što može značiti prijelaz prema mucanju. Naziv granično mucanje rabi se jer se ono zbog učestalog ponavljanja prvog sloga u riječi razlikuje od govorne netečnosti dječjeg govora, a opet nema simptome koji čine početno mucanje. Kod pojave početnog mucanja vrlo je važno da roditelj brzo reagira. U slučaju graničnog mucanja polazi se od indirektne terapije. Mijenjanjem negativnih, stresnih dijelova svakodneve komunikacije u obitelji te praćenjem savjeta logopeda postoji velika šansa za razvoj tečnog govora.

3. Početno mucanje
Javlja se od 2. do 8. godine. Tijekom govora postoje znakovi mišične tenzije. Ponavljanja slogova su brza i nepravilna s pojavom zastoja, naglih prekida izgovora riječi. Tijekom ponavljanja i produljivanja slogova javlja se i mijenjanje visine glasa kojoj je uzrok povećana napetost glasnica. Napetost se može javiti kod pokreta usana, jezika ili vilice prilikom započinjanja izgovora. Povećana napetost način je na koji dijete pokušava prebroditi teškoću početka izgovora pojedine riječi. Moguće su pojave žmirkanja očima, kimanja glavom. Dijete je svjesno da je njegov govor netečan, te se zbog toga može osjećati frustrirano. Kod početnog mucanja kod djece se najčešće ne razvija lošija slika o sebi.

4. Prijelazno mucanje
Jvlja se od 6. do 13. godine. Prisutni su napeti zastoji u govoru uz ponavljanja i produljivanja. Česti su popratni pokreti glave, očiju, umetanje glasova ili riječi. Djeca izbjegavaju neke riječi i situacije jer postoje predviđanja riječi i rečenica u kojima će se pojaviti mucanje. Javlja se strah prije govora, neugoda tijekom mucanja i sram nakon mucanja.

5. Uznapredovalo mucanje
Javlja se nakon 14. godine te se u ovom seminarskom radu nečemo baviti njime.
( Galić – Jušić, 2001. )


















TERAPIJE MUCANJA

Terapiju mucanja obično možemo podijeliti na: terapiju mucanja ( u ranom stadiju ) kod mlađe djece, terapiju mucanja kod starije djece, terapiju mucanja u kasnom stadiju kod adolescenata i odraslih ljudi. Prilikom terapije mucanja, važno je imati na umu sljedeće:
1. terapija nije prikladana za svaku osobu koja muca
2. nijedan pristup u terapiji nije dobar za svaku osobu koja muca
3. bilo kojim terapijskim pristupom nije moguće brzo uklanjanje mucanja;
terapija mucanja zahtjeva vrijeme
( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm )


Terapija ranog mucanja kod mlađe djece

Ako dijete ima netečnosti u govoru to nužno ne znači da muca. Urednim znakom razvoja smatra se ako dijete ponavlja riječi i fraze dok uči kako funkcionira složeni govor i jezik. Mucanje je često praćeno vidljivim znakovima kojih bi roditelji trebali biti svjestni. Jednom kada roditelj primjeti znak ranog mucanja ili se zabrine za dijete u tom smislu, potreban je logopedski pregled. Rana intervencija uvelike omogućuje uspješno rješavanje problema, bilo neke bolesti ili poremećaja.
Jedan od ciljeva terapije mucanja kod predškolske djece je reducirati zahtjev za tečnim govorom te djetetu dati priliku u samostalnom mijenjanju govora. Za to je najbolja tzv. indirektna intervencija, odnosno ona terapija koja se temelji na modeliranju i demonstraciji članova obitelji. Glavni cilj ove terapije je da dijete sporije i „mekše“ govori gledajući članove obitelji kako govore na isti način.
Govorenje djetetu da uspori svoj govor nije preporučljivo zbog dva razloga:
1. time djetetu šaljemo poruku kako je njegov govor pogrešan i nije neprihvatljiv
2. okolina treba poduprijeti dijete u namjeri za sporijim govorenjem, jer tada će on to tako i uraditi
Uz poučavanje i hrabrenje obitelji da koriste sporiji i „mekši“ govor prilikom razgovora s djetetom, logopedi mogu dati i neke prijedloge poput: održavanja očnog kontakta, obraćanje pažnje na sadržaj poruke, a ne na način na koji je izrečena; obraćanje pažnje na neverbalne znakove ( položaj tijela, gestikulacija, facijalna ekspresija... - ti znakovi trebaju odavati zainteresiranost ), ne dovršavati riječi i rečenice djeteta koje muca...
Važno je imati na umu da ovi naputci koje logopedi daju roditeljima mijenjaju djetetov govor, a ne uzrokuju mucanje. Još uvijek nije poznato što uzrokuje mucanje, poznato je samo da ga određena ponašanja i situacije pogoršavaju.
Prisutno je i suprotno mišljenje o terapiji ranog mucanja kod predškolskog djeteta koje uključuje dilemu da li djetetu obratiti pažnju na mucanje? Zagovornici ovog mišljenja smatraju kako su djeca u ovoj dobi rijetko svjesna i zabrinuta zbog mucanja, pa skretanje pažnje na to nepotrebno je jer može pogoršati mucanje. Drugi kliničari vjeruju kako su djeca u toj dobi obično svjesna svojih ( po)teškoća u govoru, ali se time ne zabrinjavaju.
Općenito, otvorena i iskrena komunikacija o mucanju, može pomoći djetetu da se oslobodi neizražene anksioznosti, uvjeri u to da su njegova majka i otac upoznati s onim što on proživljava i žele mu pomoći. ( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm )


Terapija mucanja kod školske djece

Sa starijom djecom koja mucaju, logopedi i roditelji mogu direktnije razgovarati o blokadama pri izgovoru neke riječi, te djeca mogu naučiti i primijeniti određene strategije za tečan govor. Školskoj djeci se pak može i ukazati da govore polakše za razliku od mlađe djece. Djeca u toj dobi mogu odlučiti kada žele kontrolirati svoje mucanje, a kada ne žele. Kako bi djeca došla do faze odlučivanja kada će kontrolirati svoje mucanje, vrlo je važno da ga prihvate i nastoje što manje bojati se i izbjegavati govor. Samom djetetu treba mnogo vremena da prihvati sebe i svoje mucanje, a pritom je vrlo važna podrška obitelji.
Ukoliko dijete koje muca osjeća strah ili anksioznost, osim terapije mucanja potrebno je raditi i na reduciranje straha i anksioznosti. Ako dijete jako želi izbjeći mucanje i sugovornik osjeća krivnju, ponajprije je potrebno da prevlada osjećaj krivnje kako bi dijete prevladalo želju za izbjegavanjem govora. U slučaju da izbjegavanje i strah od govora perzistiraju, bilo koji način suočavanja i prevladavanja mucanja koje dijete počinje upotrebljavati postaje strategija kako bi izbjeglo govor.
Terapijski pristupi za tretman mucanja kod školske djece općenito se može razvrstati u dvije kategorije: a) modifikacija mucanja ( mucanje – više - tečno )
b) oblikovanje tečnosti ( govorenje – više - tečno )
Terapije modifikacije mucanja temelje se na mijenjanju govora djeteta koje muca kako bi ono bilo tečnije, manje napeto i s manjim osjećajem krivnje. Cilj ovog terapijskog pristupa nije da dijete koje muca tečnije govori, već da kontrolira svoje mucanje. Ovaj pristup nastoji prepoznati strah i izbjegavanje govora budući da djeca uz strah i izbjegavanje govora još jače mucaju.
Terapije oblikovanja tečnosti nastoje promijeniti cijeli govor djeteta koje muca, a ne samo trenutke kada se mucanje javlja. Ove terapije imaju globalniji pristup mucanju zato što uče dijete govoriti sporije, „mekše“ te povezivati riječi pri govoru. Pravilo ove terapije je ne obraćati pažnju na stavove, osjećaje i samopouzdanje djeteta koje muca, jer smatraju da sve dok su ove osobine direktno povezane s mucanjem, eliminiranjem mucanja eliminirat će se i ove negativne emocije.
( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm )














COOPER ( 1979. )
Koristi Chronicity Prediction Checklist ( 1973. ) kako bi razlikovao normalnu netečnost i početno mucanje. Kako bilo, ovo će uvijek biti neprecizno i terapeut mora donijeti konačnu odluku da li intervenirati. Jedan od glavnih ciljeva je spriječiti da dijete postane anksiozno budući da to uzrokuje teškoće tečnosti. Moramo pojačati spoznaje o tečnosti kao npr.: mucanje uzrokuju mnogi čimbenici - nitko nije „kriv“ i nitko nije „loš“; neki ljudi govora tečnije od drugih; većina ljudi muca s vremena na vrijeme; osobe mogu naučiti govorna ponašanja koja će smanjiti mucanje. Potiče se roditelje da postavljaju realna očekivanja tečnosti.
Direktna terapija ima bihevioralni pristup i zove se Personalised Control Therapy. Ova terapija obuhvaća četiri pretpostavke:
1. većina mucanja rezultat je postojanja različitih psiholoških čimbenika
2. reakcije roditelja obično olakšavaju tečnost
3. sva djeca mogu se vrlo učinkovito podučiti gestama početne tečnosti
4. logoped može pomoći djetetu da otkrije i razvije stavove i osjećaje kako bi bilo tečnije
Ova terapija pomaže pojedincu da:
- prepozna kognitivne aspekte problema
- nauči kontrolirati motornu radnju govora


KOMPONENTNI MODEL ( Riley & Riley, 1979. )
1. razina: osoba koja povremeno muca
obiteljsko savjetovanje
modifikacija okoline
2. razina: pomoći djetetu da prevlada probleme kroz odgovarajući program određenih i
nepromjenjivih čimbenika ali bez direktnog simptomatičnog tretmana
3. razina: nastaviti s direktnim strategijama uvježbavanja tečnosti modificirajući
motorne aspekte govora


SISTEMATSKO UVJEŽBAVANJE TEČNOSTI ZA MALU DJECU
( Shine, 1980. )
Prema Sheehan i Martyn ( 1967. ) koji kažu da dok ne postoji dokaz da roditelji uzrokuju mucanje oni su vjerojatnije odgovorni za njegovo smanjenje.
Postupak se sastoji od dvije 40-50 minutne terapije tjedno, nekoliko mjeseci, postavljanja okolinskog programa, uvježbavanja tečnosti ( polagani glas govora, smanjenje stupnja i intenziteta, modificiranje varijabli govora koje su kompatibilne s tečnošću a inkompatibilne s mucanjem ).
Faze: a ) identifikacija pomoću slike
b ) razvoj varijabli govora
c ) uvježbavanje tečnosti unutar strukture
d ) uvježbavanje tečnosti unutar konverzacije
e ) održavanje preko jedne godine


CONTURE ( 1982. / 1990. )
Conture smatra, budući da ne možemo apsolutno razlikovati mucanje i normalnu netečnost, moramo učiniti što bolje možemo u tim okolnostima. Također kaže da roditelji male djece koja mucaju trebaju potporu i ohrabrenje kako bi otkrili i istražili promjenu. Oni ne trebaju dodatne ukore i kazne zbog onog učinjenog u prošlosti ili sadašnjosti.
Postoje dvije kategorije:
1. djeca koja nisu zabrinuta zbog komunikacija ali njihovi roditelji jesu
Važno je s roditeljima podijeliti dostupne činjenice pomoću objavljenih samopriručnika
a ) ako je roditelj zabrinut što njihovo dijete nije savršeno, problemi će se obično riješiti
kad se smanje brige i očekivanja
b ) ako oba roditelja misle da je onaj drugi kriv kako se njihovo dijete odgaja , tada je
savjetovanje nužno i od iznimne važnosti. Ako je učestalost i konzistentnost
argumenata velika, savjetovanje treba biti formalnije. Terapeut treba ustrajati u
pomaganju roditeljima kako bi oni uvidjeli da je njihovo dijete onakvo kakvo jest i
pomoći im da izraze činjenicu da vole svoje dijete
c ) ako problem postoji u obitelji, roditeljima se ne smije dopustiti da odustanu, treba ih
ohrabriti da više rade kako bi smanjili elemente u interakciji koji doprinose pojavi
netečnosti. Kroz savjetovanje, informiranje i razgovor terapeut treba pokušati
stvoriti obiteljsku atmosferu koja vodi do optimalnog razvoja govorne tečnosti.
U slučaju da roditelji žele da terapeut riješi njihov problem bitno je da im terapeut ponovno objasni njihovu ulogu u procesu tretmana. Ponovna procjena treba se postaviti 12 mjeseci kasnije s naglaskom da se u svakom trenutku mogu obratiti terapeutu za pomoć ili savjet.
2. nezabrinuti roditelji djece koja mucaju
U pogledu mucanja postoji dokaz o nekim problemskim riječima koje obično nisu osvještene. Problemi su uglavnom ciklički – dani, tjedni, mjeseci, „ dobri i loši“ periodi i većina netečnosti su lagane. Vjerojatno postoje istančani ili očigledni govorno / jezični problemi ili pak socijalni. Conture naglašava da se roditelji ne trebaju osjećati nepravedno krivima, ali trebaju shvatiti svoju ulogu i ono što mogu učiniti kako bi pomogli svom djetetu da se promijeni. Ako je djetetova netečnost podređena drugom problemu kao što je npr. zakašnjeli jezični razvoj, tada ovaj drugi problem možda treba više pažnje iako govor može postati netečniji kada se jezik poboljšava ( često oko
5. - 6. godine ) i posebno kada su netečnosti blagog tipa. Mnogo teži znakovi mucanja zahtjevaju direktniju intervenciju. Conture se odupire ispravljanju artikulacije ako netečnost postoji više nego obično unutar riječi. Djeca trebaju pomoć u razvoju polaganog početnog govora.
Conture navodi da postoje dva pravca programa: a ) terapija
b ) periodična ponovna procjena
Indirektana terapija sadrži:
- odgovarajuće strategije da se započne govor
- nema zvukova
- načine kako slušati i čekati svoj trenutak u konverzacij
- razumno i sekvencijalno opisivanje događaja, pričanje priče
Terapeut treba biti roditeljima model na način da im pruži :
- bezuvjetnu pozitivnu pažnju
- kvalitet, ne kvantitet igre
- da bude dobar slušatelj, postavi jasna pravila i instrukcije
Ako postoji potreba za direktnim pristupom trebao bi se primjeniti WILLIAMS ( 1971.) odnosno njegova terapija lake i teške govorne koncepcije.
Bitno je roditelje ohrabriti da ne obraćaju pažnju na negativne aspekte već da izgrade pozitivne stavove o sebi. U slučaju da postoji bratsko / sestrinsko zadirkivanje zbog mucanja, roditelji to trebaju što prije zaustaviti.

STOCKER ( 1976. ) osmislio je 5 različitih razina koje su postavile velike zahtjeve za dijete ( od da / ne odgovora do apstraktnih ). On smatra da ponekad postoji osnovna teškoća s usmenim izražavanjem i u tom slučaju pažnja se treba usmjeriti na sljedeće:
- većinu vremena provesti govoreći
- precizan trenutak kada se počinje govoriti
- logičko organiziranje misli u jezik
- prepoznati kada je dobar trenutak da se prekine govornika
- prepoznati kako prikladno zadobiti slušateljevu pažnju
Stocker naglašava da u ovom ne samo da ne uspijevaju djeca koja mucaju već i neki roditelji. Čak i s djecom koja imaju objektivne probleme s netečnim govorom može se efektivno raditi uz pomoć roditelja.


GREGORY & HILL ( 1984. )
1984. godine Gregory i Hill stvorili su okvirnu terapiju ( kostur ) za intervenciju koji se temelji na prirodi govornih problema i bilo kojeg dodatnog govornog, jezičnog ili bihevioralnog problema.
Intervencija se sastoji od tri strategije:
1. preventivno obiteljsko savjetovanje - za dijete koje je tipično netečno. Roditeljima se
daje feedback netečnog primjera, primjer interakcije roditelj-dijete i
govorno / jezično / bihevioralnog problema
2. uobičajno obiteljsko savjetovanje s ograničenmi uključivanjem djeteta - za dijete koje
je atipično granično netečno. Roditeljima se daje feedback kao i ranije, te ih se potiće
da prikažu epizode netečnosti kod kuće i čimbenike ili događaje koji ih okružuju.
Jednom tjedne terapije uključuju: raspravu o prikazanim događajima; roditelji
promatraju terapeute koji predstavljaju model laganog opuštenog govora. Terapeuti
promatraju roditelje u interakciji i daju im ohrabrujući feedback da budu dobri modeli.
3. opsežan terapijski program - za dijete koje je tipično netečno s ili bez dodatnih
govornih / jezičnih / bihevioralnih problema. Važno je naglasiti ulogu slanja feedbacka
kako roditeljima individualno tako i grupno.
U slučaju da se koristi individualna terapija s djetetom treba imati na umu slijedeće:
a ) izbjegavati povećanje djetetove svjesnosti o problemu naglašavanjem polaganog
govora
b ) povečati količinu tečnog govora
c ) povečati toleranciju na čimbenike koji ometaju tečnost; razviti hijerarhiju i
koristiti desenzibilizaciju
d ) povečati djetetovo samopouzdanje u govoru...


RUSTIN TERAPIJA ( 1987. /1996. )
Prema roditeljskom intervjuu i procjeni djeteta, ciljevi tretmana izađeni su prema djetetovim potrebama, odnosno profil snaga i slabosti pokriva kognitivne, lingvističke, emocionalne i socijalne komponente djetetovog mucanja.
Opcije terapije:
Obiteljsko savjetovanje je nužno ako je prisutna normalna netečnost a popratnih problema nema, te kada dijete muca ali zbog obiteljske zabrinutosti neće doći do
daljnjeg razvoja netečnosti. Cilj obiteljskog savjetovanja je preusmjeriti zabrinutost roditelja zbog djetetovog govora i drugih briga.
Zajednički rad djeteta i roditelja primjenjuje se u slučaju da je govor na razini normalne netečnosti ali postoje znakovi koji indiciraju na početno mucanje. Važno je da djeca prate roditelje i govore o prirodi mucanja i njegovom poboljšanju. Terapeut može snimiti terapiju dijete - roditelj i na taj način uočiti teškoće tečnosti: omjer brzog govora, ometače, postavljanje velikog broja pitanja ne čekajući odgovor, roditeljska usmjeravanja u igri i konverzaciji, roditeljsku nezainteresiranost, siromašne vještine slušanja, dvosmislenu neverbalnu komunikaciju....
Prema ovoj terapiji pažnja se treba usmjeriti na kontekst mucanja u smjeru kliničkog tretmana. Rustin smatra ako je problem govorne netečnosti posljedica interakcije
dijete - okolina tada intervencija treba biti usmjerena na oboje.


IRWIN PREVENTIVNA TERAPIJA ( 1988. )
Većina njezinog rada usmjerena je na to kako roditelji mogu pomoći djeci.
Preventivna terapija usmerena je na:
a ) učenje da se prekinu negativno reagiranje na mucanje
b ) otkrivanje zbog čega se mucanje povećava i smanjuje
Ova terapija bavi se reduciranjem pitanja kako vlastitih tako i tuđih, prekidanjem, pružanjem pažnje, očekivanjima, načinima discipliniranja, zadobivanje prilike za govor...


MODEL ZAHTJEVA I KAPACITETA
( Starkweather, Gottwald i Halfond, 1990. )
Ova terapija prvo procjenjuje kapacitete odnosno motornu kontrolu govora, jezičnu izvedbu, socijalno - emocionalnu maturaciju, kognitivne vještine, a zatim zahtjeve odnosno vremenski pritisak, jezičnu razinu, uzbuđenje, vanjski pritisak ( stres ), izbjegavanje mucanja.
U ovoj terapiji terapeut modificira vlastiti stil kako bi olakšao tečnost a ujedno i razmatra učinke. Njegovi modeli tečnosti za roditelje sastoje se od polaganog govora s normalnom intonacijom, jednostavnih kratkih rečenica, perioda tišine, eliminacije pitanja, prekida i kapaciteta za verbalnu izvedbu, proizvodnja normalne netečnosti u konverzaciji.
Za organizaciju terapije za roditelje koriste se tri razine procesa ( Egan, 1984. ):
1. identificiranje problema
2. iznenadna moguća rješenja
3. odabir rješenja
Uvijek treba smanjiti pretjerane zahtjeve kroz modeliranje.


RAZVOJ FLUENTNOG SUSTAVA ( Meyer i Woodford, 1992.)
Ova terapija razvila se iz Gregory i Hill dijagnostičkog pristupa. Komunikacija, netečnost i interakcija provjerene pomoću snimanja normalno netečne djece s kojom se nije direktno radilo ali su roditelji bili savjetovani.
Sama terapija stavlja u središte dva bitna elementa:
a ) korištenje polaganog govora kako bi se komunikacija bila što uspješnija
b ) vježbanje mekanog govora kako bi se što lakše komuniciralo
Za postupno povečanje u trajanju i složenosti koriste se:
-brzi / polagani ( korištenje 1 – 2 riječi u iskazu )
- meki / bumpy ( korištenje 2 – 4 riječi u iskazu )
- komunikacijske izmjene ( korištenje 5 riječi u konverzaciji )


STEWART I TURNBALL ( 1995. )
Stewart i Turnball temelje većinu svog rada na modelu zahtjeva i kapaciteta. Ne pokušavaju razlikovati mucanje i normalnu netečnost kada se radi o terapiji rane netečnosti ( prva kategorija ) budući da je to teško iako je tretman sličan. Oni navode da trebamo uzeti u obzir čimbenike kada planiramo intervenciju s roditeljima koja uključuje sljedeće: djetetov govor, djetetovo mišljenje o njegovoj netečnosti i roditeljsko mišljenje o netečnosti njihovog djeteta. Modifikacija okoline je nužna ali ako je dijete svjesno svoje netečnosti, roditelji ne mogu sudjelovati u modificiranju okoline ili ako ovo ne funkcionira tada će oni vježbati s djetetom.
Sljedeća kategorija su granična djeca koja mucaju, a ključ definicije leži u djetetovom doživljavanju vlastite netečnosti. Ako je dijete svjesno i pokušava to sakriti tada dolazi u prognostički jako teško područje. Za ovo razdoblje nije dana dobna granica iako predlažu određena područja koja bi se trebala provjeriti kod osnovnoškolske djece. Terapija uključuje: - „potpunu komunikaciju“ gdje se nijedan aspekt komunikacije ne izostavlja
- kombinaciju ovog sa smanjenjem u bihevioralnoj borbi i izbjegavanju
- direktan bihevioralni rad na netečnosti
Ovo ima svoje prednosti i mane. Cilj intervencije je vratiti dijete u stanje ranog mucanja te osposobiti ga da pozitivno gleda na svoj govor.
Većina djece tinejđera spada u treću kategoriju - uznapredovalo mucanje - iako ih može biti i veliki broj u osnovnoj školi. Tretman direktno djeluje na mucanje i prihvaća bihevioralne i obnovljene pristupe.


LIDCOMBE PROGRAM ZA RANU INTERVENCIJU ( Onslow, 1990. )
Ovaj predškolski program koristi se s nekom školskom djecom. Program ima tri komponente: 1. uvježbavanje roditelja kako bi oni mogli kontrolirati mucanje
2. pravilnu procjenu govora unutar i izvan klinike
3. održavanje programa nekoliko godina

Onslow i suradnici prikazuju dobre rezultate ovog programa ali javio se otpor u Velikoj Britaniji zbog nekoliko slijedećih razloga:
a ) čini se da je program prejednostavan da bi se moga koristiti za ovako složen
problem
b ) stvarna je samo modifikacija okoline
c ) program je štetan za djecu
Mnogo terapeuta uvježbano je za korištenje ovog programa u Britaniji te su oni također dobili dobre rezutate. Također o uspješnosti ovog programa obavještavaju nas brojna istraživanja koja se provode.
( http://dspace.dial.pipex.com/town/plaza/aaq41/rwilliams/chap4.htm )

Istraživanje:
Holanđani su proveli istraživanje koje je uspoređivalo dva tretmana mucanja za predškolsku djecu. Nasumično je izabrano 30-ero djece za LP tretman ili za DCM tretman. Učestalost mucanja i rangiranje težine mucanja dobivene su odmah prije i nakon tretmana ( 12 tjedana ). Učestalost mucanja i rangiranje težine mucanja značajno su porasle za obe grupe tretmana, ali nisu pronađene nikakve razlike između grupa. Roditelji djece iz obe grupe surađivali su i nije bilo značajnih razlika između njih na skalama koje su mjerile njihovo zadovoljstvo i jednim i drugim tretmanom.

U ovom istraživanju kriteriji su uključivali:
- djecu mlađu od 6. godina
- vrijeme od početka mucanja mora biti najmanje 6 mjeseci
- teškoće mucanja koje su procjenili roditelji i terapeuti
- najmanje 2 teškoće na skali težine mucanja koju su sastavili Yiri i Ambrose
( 1992., 1999. )
- učestalost mucanja najmanje 3% slogova na kojima se muca tijekom slobodne igre
- bez dijagnosticiranih emocionalnih, bihevioralnih, neuroloških poremećaja ili teškoća u
učenju
Odgovorilo je 50-ero obitelji. U 2 od 50 slučaja, dijete je mucalo više od 6. mjeseci; kod 17-ero djece učestalost mucanja na slogovima bila je ispod 3% a jedan par slučajno je odbio prihvatiti uvjete tretmana; preostalih 30-ero obitelji slučajno su svrstane u grupe
( 15 za LP, 15 za DCM) s jednakim brojem dječaka u svakoj grupi. Četiri obitelji
( tri u LP grupi, jedna u DCM grupi ) prijevremeno su napustile tretman. Na kraju u LP grupi ostalo je 11-ero djece, a u DCM grupi 12-ero djece.

LP TRETMAN - zadaća roditelja bila je upotrijebiti verbalne mogućnosti tijekom konverzacije s djetetom. Tečan govor trebao se pohvaliti ili bi se potvrdio, a netečan govor bio je popračen pokušajem da se potakne dijete da bude tečno ili bi se naglasila njegova netečnost. Što se tiče učestalosti mucanja rezultati su pokazali da se za LP tretman učestalost smanjila od 7.2% - 3.7%, a što se tiče rangiranja težine mucanja ona je pokazala sličan rezultat kao i učestalost mucanja, koju su procjenili roditelji i terapeut.

DCM TRETMAN - svrha tretmana bila je povećati zahtjeve i smanjiti kapacitete u motoričkim, emocionalnim, lingvističkim ili kognitivnim domenama razvoja.
Učestalost mucanja u DCM tretmanu smanjila se od 7.9% - 3.1%.
Što se pak tiče procjene prihvaćenosti tretmana od strane roditelja, rezultati su pokazali visoku prihvatljivost u svim dimenzijama. ( Halley i Scof, 1995. )



ZAKLJUČAK

Treba napomenuti da ne postoje brze, čudesne terapije mucanja. Problem mucanja ne rješava se preko noći. Mnoga djeca prevladavaju svoje mucanje, vjerojatno zato što je dječji mozak vrlo fleksibilan. Ukoliko dijete ne prevlada mucanje do svoje 5. godine, svakom godinom smanjuje se mogućnost za to. Zbog toga bi naglasila da je logopedska intervencija od velike važnosti. Svako mucanje je priča za sebe pa mu kao takvom trebamo i pristupiti. Terapija mucanja je duga, i treba napomenuti da nema brzih rezultata.

Ishod terapije bitno ovisi o odnosu logoped – dijete koje muca. Logoped treba voditi dijete koje muca kroz razne korake terapije, omogučiti ugodnu atmosferu te pružiti potporu tijekom teških trenutaka u terapiji. Osim mucanja, potrebno je voditi računa o stavovima, osjećajima i drugim govornim ponašanjima djeteta koje muca. Dakle, logoped osim što određuje terapiju i strategije, treba promijeniti stavove djeteta koje muca i pomoći mu da razvije bolju sliku o sebi.













LITERATURA:

1. www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/therapy.htm
2. Škarić, I. ( 1998. ) GOVORNE POTEŠKOĆE I NJIHOVO UKLANJANJE. Zagreb: Mladost, str.104
3. Sardelić, S. Brestovci, B. Heđever, M. ( . ) U Diferencijalna dijagnostika mucanja i drugih poremećaja tečnosti govora
4. www.plivazdravlje.com
5. Galić – Jušić, I. ( 2001. ) ŠTO UČINITI S MUCANJEM. Ostvarenje
6. www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm
7. http://dspace.dial.pipex.com/town/plaza/aaq41/rwilliams/chap4.htm
8. Halley i Scof ( 1995. ). Experimental treatment of early stuttering: A preliminary study. Journal of Fluency Disorders 30, str. 189. – 199.

- 10:32 -

Komentari (0) - Isprintaj - #

ponedjeljak, 15.05.2006.

MUCANJE

amer. STUTTERING
engl. STUMMERING
njem. STOTTERN
slo. JECLANJE (JECANJE)
Definicija ima mnogo; opisuju nestandardno govorno ponašanje osoba koje mucaju.

Brestovci (1978) sve dotadašnje definicije mucanja uvjetno podijelio na 3 grupe:
1. definicije koje se bave verbalno glasovnim ponašanjem osoba koje mucaju, nestandardnim govornim ponašanjem (ponavljanja glasova, slogova, riječi, fraza, produžavanja glasova, zastoji, neadekvatne pauze, ubacivanja, neprimjereno dugo trajanje emisije govornog signala, ubacivanje nepotrebnih zvukova, manja količina govorenja, konzistentne poteškoće s određenim glasovima).

Osgood i Mcclay (1959) analizirajući spontani govor učesnika jednog skupa pronašli da ti govornici uglavnom ponavljaju cijele riječi, i to u 71% slučajeva, fraze u oko 17% slučajeva, a da najrjeđe ponavljaju dijelove riječi u oko 12% slučajeva. Do sličnih rezultata su došli Van Riper i neki drugi autori.

Hvatcev (1968) na osnovi govornih karakteristika kaže da je mucanje govorni poremećaj koji se izražava u isprekidanosti i neispravnosti govornog procesa uslijed grčeva organa za artikulaciju, fonaciju ili disanje.

Tjapugin (1966) kaže da mucanjem nazivamo takav poremećaj govora kada se tečnost govora prekida nevoljnim ponavljanjima glasova i slogova, i prisilnim zastojima. Takva ponavljanja i zastoji uzrokuju mišići govornog aparata.

2. definicije koje se bave opisom psiholoških stanja osoba koje mucaju, uvjetno nazvane psihološke definicije. Strah pred govorom i govornim situacijama, tikovi, razni, za verbalnu komunikaciju neinformativni pokreti glave, tijela i ekstremiteta, neadekvatne fiziološke reakcije: znojenje, crvenilo, ubrzan rad srca i sl., manifestacije anksioznosti, emocionalne nestabilnosti, introvertiranosti, smanjene koncentracije (zaokupljeni su time kako nešto reći), izbjegavanje vizualnog kontakta sa sugovornikom, netolerantan stav spram govora i govornih situacija, nešto slabiji rezultati u izvođenju motoričkih zadataka (to ne znači – loši u motorici) i sl.
Ovu grupu psiholoških definicija Brestovci je uvjetno podijelio na 2 podgrupe:
a) Definicije koje su nastale na temelju psihološke analize i koje ističu da je mucanje psiho genetski simptom koji se najočitije manifestira u oralnim funkcijama, odnosno da je mucanje vrlo često manifestacija konfuzija, sumnji, anksioznosti i osjećaja neadekvatnosti koji je u pozadini svega. Glauber (1958) – mucanje je simptom psihopatološke naravi koji se može klasificirati kao pregenitalna konverzivna neuroza. Coriat (1942) misli da je mucanje psihoneuroza koja je uzrokovana u ranoj dobi oralno i analno sadističkim komponentama koje perzistiraju kasnije.
b) Definicije koje se bave opisivanjem psiholoških stanja osoba koje mucaju i neke od njih biheviorističkim pristupom pokušavaju objasniti prirodu mucanja. West, Anserby i Carr (1966) kažu da se mucanje sastoji od prekida automatskog toka govora koji su djelomično kondicionirani strahom od takvih prekida i reakcijom slušatelja na njih.

3. prijelazne definicije mucanja – pokušale su pomiriti tzv. govorni i psihološki pristup mucanju. Jednu od takvih definicija dao je Van Riper (1954), oslanjajući se na Johnsonovu teoriju mucanja (dijagnozogeničku), kaže da do mucanja dolazi kada je tok riječi prekinut oklijevanjem, zastajkivanjem, ponavljanjem ili produživanjem govornih glasova. Tečnost govora je prekinuta grčevima ili podrhtavanjem ili abnormalnostima u fonaciji i disanju. Sastoji se od trenutaka prekida takve učestalosti da na sebe prenosi pažnju, interferira s komunikacijom i dovodi do neprilagođenosti. To je govorno ponašanje koje su označili drugi, a sami subjekti prihvatili kao mucanje. Eisenson (1958) – mucanje se može definirati kao prijelazni poremećaj u komunikativnoj uporabi jezika koji je okarakteriziran oklijevanjima, ponavljanjima, produžavanjima ili dodavanjima. Reakcije koje se ne vide uključuju strah, anksioznost, izbjegavanje govora i sl.
Wingate (1964) dao za tada najdetaljniju definiciju mucanja – standardna definicija mucanja. Mucanje je sindrom koji znači prekid toka izražavanja koji karakteriziraju nenamjerna tiha ili glasna ponavljanja ili produžavanja u izgovaranju kratkih govornih elemenata, tj. glasova ili slogova. Ti prekidi su obično česti ili vrlo izraženi i teško ih je kontrolirati. Ponekad su praćeni popratnim aktivnostima u koje je uključen govorni aparat, bliske ili udaljene tjelesne strukture ili stereotipni govorni izričaji (poštapalice), a te nam aktivnosti izgledaju kao da su povezane s naporom da se producira govor. Isto tako nisu rijetki znakovi ili opisi emocionalnih stanja čiji raspon ide od općeg stanja uzbuđenja ili tenzije, do specifičnih emocija negativne prirode kao što su neugoda, strah, iritacija ili sl. neposredni izvor mucanja je određena nekoordiniranost izražena u perifernom govornom aparatu. Krajnji uzrok je zasada nepoznat, a može biti kompleksan i složen.

Govorni tok – govor «teče», nastaje slijevanjem glasova u riječi, riječi u rečenice. Može biti narušen zastojima, ponavljanjima i sl.
Tijekom govora događaju se zastoji, ponavljanja.
(jedan je vremenski, a drugi dinamički)

Van Riper (1971) – mucanje je najprije poremećaj vremenske komponente, a ne poremećaj fonacije, artikulacije ili simbolizacije, odnosno, mucanje je ponašanje koje podrazumijeva neprikladnu uporabu riječi u vremenu i reakciju govornika na nju. Tu svoju tezu potkrepljuje činjenicu, kako on smatra, da do mucanja dolazi zbog disfunkcije vremenske komponente odgovorne za neadekvatno motoričko gibanje govornog mehanizma osoba koje mucaju. Prema Van Riperu govor je ponašanje u vremenu, kako u motoričkom tako i akustičkom. Kaže da se pokreti, zvukovi, riječi, moraju odvijati u vremenski točno određenim sekvencama da bi se proizveo standardan tok govora. Smatra da do mucanja dolazi upravo zbog neadekvatnog organiziranja motoričkih sekvenci govora u zadanom vremenu.

Brestovci (1977) – mucanje je poremećaj jednog aspekta motoričkog dijela verbalno govornog sustava govora koji neprestano nastaje disfunkcijom vremenske sinteze regulacije automatiziranja koordinacije pokreta govornog mehanizma uslijed neadekvatne aferentacije proprioceptorima i teleceptorima i/ili utjecajem psiholingvističkih i konativnih dimenzija u procesu intenzivnog razvoja funkcionalnog sustava govora. Mucanje se manifestira oscilacijama i nestabilnostima govorne realizacije, najčešće u formi ponavljanja dijelova riječi, produžavanja glasova, zastoja i ubacivanja, odnosno izražavanjem anksioznosti, logofobije, raznih za verbalnu komunikaciju neinformativnih pokreta glave, lica i ekstremiteta, neprimjerenog govornog disanja, izbjegavanja govornih situacija i slično.

Perkins (1990) – mucanje je nehotičan prekid kontinuiranog pokušaja produkcije usmenog izražavanja. Bit mucanje je u onome što se događa u produkciji mucavog govora, a ne u onome što je opaženo od slušatelja. (Kritički se osvrnuo na stavove Bloodsteina.)

Bloodstein (1981) – bit mucanja je u onome što je opaženo od slušatelja, a što je dobro usklađeno s mišljenjem drugih.
(1990) – «Mucanje nije lažno ili istinito utvrđena činjenica, definicija može biti samo pogodna ili nepogodna.» (sve što mi nabrajamo je točno, samo je pitanje je li pogodno)

Miller & Watson (1992) – mucanje je karakteristično naučeno ponašanje izbjegavanja govorne nefluentnosti i/ili anksiozna povezanost negativnog komunikacijskog iskustva i govornih strahova.

Svjetska zdravstvena organizacija (1994) – govor osoba koje mucaju karakterizira često ponavljanje ili produžavanje slogova ili riječi, ili pak često oklijevanje ili stanke koje prekidaju ritmičnost govora. mora biti klasificirano kao poremećaj samo ako mu je ozbiljnost takva da vidljivo prekida tijek govora.

Cordes & Ingham (1994) na osnovu simptoma koje definicije zastupaju, kao i na osnovu činjenice tko promatra te simptome, pokušali su sve definicije svrstati u 4 grupe:
1) Johnsonova i slične definicije, gdje mucanje procjenjujemo od slušatelja postavljanjem dijagnoze ne uzimajući u obzir ni simptomatologiju poremećaja niti ponašanje osobe koja muca.
2) Wingateova standardna definicija mucanja koja detaljno opisuje sve ono što se događa s osobom koja muca bez obzira što slušatelj vidi ili čuje.
3) Definicije Martina, Haroldsona i sl., koje se odnose na sve ono što procjenitelji vide, a oko čega se ne moraju niti složiti.
4) Perkinsonova i sl. definicije, ističu da je bitno samo ono što osoba koja muca osjeća, bez obzira na to kako to utječe na komunikacijski proces, odnosno na slušatelja. U lit. perceptivne i opažajuće definicije (opaženo od slušatelja, i ono što osoba osjeća kad muca).

Primarne i sekundarne karakteristike mucanja
osoba koja muca slušatelj
čini osjeća vidi/čuje osjeća
ponavljanje
produžavanje
zastoji
pauze
ubacivanje
fiziološke reakcije
znojenje
crvenilo
ubrzan rad srca
izbjegavanje fizičkog kontakta
tikovi
popratni pokreti
manja količina govorenja strah
sram
nelagodu
anksioznost
krivnju sve ono što govornik čini sažaljenje
nestrpljivost
krivnja
prezaštićivanje
odbacivanje (negiranje)
ruganje
imitiranje
ispravljanje


Karakteristike normalnog toka govora
Normalan tok govora karakterizira 5 vremenskih dimenzija:
1. redoslijed glasova u riječi
2. trajanje
3. brzina govora (utječe na razumljivost; presporo – zamoran, teško se slijedi)
4. ritam
5. tečnost (ostvaruje se logičkim stapanjem glasova u riječi, riječi u rečenice)
Ovih 5 karakteristika i visina određuju suprasegmentarnu razinu govora.



ŠTO JE MUCANJE?
Mucanje je sindrom brojnih manifestacija na govornom, jezičnom, psihološkom, fiziološkom, tjelesnom i socijalnom području.

KARAKTERISTIKE MUCANJA
Kako mucanje utječe na osobu koja muca?
U govornom pogledu mucanje se izražava u nedovoljno tečnom govoru, vrlo često zbog nekakvih blokada koje oni subjektivno osjećaju, napetosti ili grčeva organa za disanje, fonaciju i artikulaciju. To dovodi do nekontinuiranog i ritmički neodgovarajućeg izražavanja misli. Pokušavajući prevladati tzv. grč, osobe koje mucaju čine različite napore. Neke od njih pribjegavaju tzv. zamjeni riječi da bi izbjegli «teški» glas. Neke druge osobe prave zastoje i pauze čekajući da grč prođe, neke upotrebljavaju afoničke govorne pokušaje, a neke pak kod nastanka grča upotrebljavaju poštapalice, čekajući da grč prođe. Probijanje grča ne remeti samo normalan, kontinuiran tok misli osobi koja muca, već na sebe privlači pažnju, a tikovi i popratni pokreti koji se pritom javljaju dodatno na sebe privlače pažnju i otežavaju komunikaciju.
Na somatofiziološkom području teškoće uglavnom ovise o jakosti mucanja. Dok lakše forme mucanja prolaze bez dodatnih teškoća, svako jače mucanje povećava tenziju govorne muskulature, a time i čitavog tijela. To može dovesti do poremećenog govornog disanja, disproporcije između disanja i fonacije, fonacije i artikulacije, blokiranja pojedinih dijelova artikulatora i sl. ove su pojave govornih organa često praćene nizom somatskih simptoma, kao što su: ubrzan puls, znojenje, crvenilo, zabacivanje glave, širenje zjenica, kolutanje očnih jabučica, treptanje kapaka, plaženje jezika, bezglasno otvaranje i zatvaranje usta, napuhivanje obraza, praskav početak govora, udaranje rukama po tijelu/stolu, nogama po podu i sl.
U psihološkom pogledu najčešće su izraženi strah od govora i govornih situacija i želja za izbjegavanjem govora. Ako baš mora govoriti osoba se nastoji izraziti što kraće i sažetije. Zbog svega toga sužava krug osoba s kojima komunicira i postaje sve introvertiranija. Dugotrajno negativno djelovanje mucanja na psihu osobe koja muca može dovesti do formiranja karakternih crta ličnosti, pa takve osobe osim što su nesigurne, postaju nepouzdane u izvršavanju zadataka, nedostaje im upornosti i ustrajnosti, i često za sve neuspjehe okrivljuju mucanje, bez nekakve volje za dokazivanjem na neverbalnom planu.
U sociološkom pogledu, za osobe koje mucaju, često se kaže da su društveno bolesne. S trajanjem mucanja i njegovim pojačavanjem osoba koja muca postaje izolirana, izbjegava socijalne kontakte, a još ako znamo da se mucanje povećava pred autoritetima i zahtjevnijim govornim situacijama, onda nam je jasno da takve osobe tonu u inferiornost.

Tečan govor – teče kontinuirano po zakonitostima fonetskog vezivanja glasova u riječi, riječi u rečenice…, ne ometa komunikaciju.
Netečan govor - govor koji u sebi ima dosta redundantnosti, u kojem se javlja povećan broj ponavljanja, zastoja, poštapalica i sl. Takav govor može biti nečija stalna karakteristika, može biti rezultat nepravilnog govornog odgoja, sredine iz koje netko dolazi, konfuznog načina razmišljanja i sl. Sve dok takav govor ne smeta osobi koja govori, dok joj ne remeti način iskazivanja misli (po njezinom kriteriju) taj govor se ne može nazvati mucanjem.



Horga (1994) ispitujući govor u javnim medijima, pogreške u govoru koje čine nefluentnost podijelio u 9 kategorija:
1. prazne stanke,
2. nefonematizirane ozvučene stanke,
3. ponavljanja,
4. pogrešan početak s ispravljanjem,
5. pogrešan početak bez ispravljanja,
6. ispravljanje tijekom govora,
7. poštapalice,
8. zamuckivanje,
9. izgovorne pogreške.

Mucanje se u svijesti pojedinca javlja onda kad on primjećuje da s njegovim govorom nešto nije u redu, kad počinje razmišljati kako će nešto reći, a ne samo što će reći, i kad mu takav način govorenja ometa misaono jezične procese i komunikaciju.




SIMPTOMATOLOGIJA MUCANJA

Glasovi na kojima se najčešće muca
Okluzivi – tvore se pregradom i eksplozijom, dio njih su prednji glasovi (p, b, m) gdje je mogućnost spazma veća jer pogotovo na usnama može doći do zastoja (ako dolazi do grčenja mišića, m. orbicularis oris). Ti glasovi su dosta česti u našem jeziku.
Problemi nastaju kod koartikulacije (utjecaj okolnih glasova na izgovor određenog glasa). Često drugi glas bude po prostoru manji (npr. pravo). Kod koartikulacije u mucanju postoji problem ne dobre koartikulacije (nije pravilno raspoređen – to se najbolje vidi na akustičkim slikama).
Afrikate, nazali, frikativi, vokali (najmanje problema).
Kod djece nailazimo na otezanja vokala na početku, u sredini i na kraju riječi (nemaju riječ koju bi dalje rekli). Kod odraslih nećemo gotovo nikada naići na otezanje vokala na kraju riječi (ponavljanje zadnjeg sloga kod odraslih – neurogeno mucanje).
Fenomen fiksacije glasa odnosi se na usmjeravanje pažnje na izgovor određenog glasa ili grupe glasova. Do toga dolazi zbog toga jer je osoba koja muca u nekoj govornoj situaciji zapela ili zamucala na nekoj riječi koja gotovo uvijek počinje okluzivom. Osoba nije neugodnost doživjela samo s tom riječi već i s glasom, ili grupom glasova (konsonantna skupina na početku) kojima počinje određena riječ i zapamtila ih kao «teške». Idući put kad govori gotovo će uvijek imati problema s izgovorom riječi koje počinju s tzv. «teškim» glasom. Najviše zbog toga što im se taj glas u memoriji usjekao kao «težak» i one očekuju problem s njim. Ako se taj tzv. «teški» glas nađe u sredini ili kraju riječi, osoba obično s njim nema problema, osim iznimno kada se radi o težem mucanju i izgovaranju duže riječi koja u sredini ima konsonantnu skupinu koja počinje s tim glasom (npr. auspuh, naprimjer).






Frekvencija i raspodjela spazmi
Ako se ne radi o neurogenom mucanju problemi se najčešće javljaju na početku riječi, iznimno u sredini (jači oblici mucanja) i na kraju vrlo rijetko.
Postoje 2 osnovne vrste:
• klonusi ili klonička ponavljanja znače kratkotrajna, učestala ponavljanja glasova i slogova, uglavnom na početku riječi, nastala uslijed podrhtavanja artikulacijske muskulature. Kod pravih, čistih kloničkih ponavljanja ne osjeća se nikakva napetost i osoba koja ih upotrebljava vrlo lako prelazi preko njih.
• tonusi ili tonički grčevi posljedica su povišene napetosti respiratorno govorne muskulature. Pojava tonusa ili toničkog grča označava ozbiljnije oblike mucanja, a može varirati od blagog do vrlo jakog. Ako se tonusi jave pred početak govora mogu dovesti do tzv. afoničkih govornih pokušaja, tj. bezglasnog pokušaja da se progovori, a ako se jave tijekom izgovora djeluju inhibitorno na njegov daljnji tok, tj. mogu ga prekidati. Blokade toničkih grčeva mogu ponekad trajati minutu i dulje. Isto tako mogu sa sobom nositi i neke druge simptome kao što su tzv. pucketanja nastala snažnim probojem zračne struje. Naime postoji fenomen kada zbog grča nekih od organa za disanje dolazi do zadržavanja zračne struje u plućima i njezinog naglog probijanja, što može izgledati kao pucketanje. U pravilu su tonički spazmi znak razvijenog oblika mucanja uglavnom kod odraslih, ali se mogu javiti i kod djece.

Osim ove 2 vrste spazmi u nalazima se često nailazi na termine: klono-toničko i tono-kloničko mucanje, što znači da se radi o kombinaciji jednih i drugih spazama, a termini su različiti u odnosu na to koji od njih prevladavaju.







Lokalizacija tzv. grča
Tzv. grčevi mogu se javiti na cijelom putu realizacije govora, odnosno na organima za disanje, fonaciju i artikulaciju.
Ako se jave na organima za disanje, mogu zahvatiti dijafragmu ili gornji torakalni dio. Ako se jave na dijafragmi onemogućavaju ravnomjerno potiskivanje zračne struje iz pluća i tada nema ujednačenog pritiska za fonaciju ili artikulaciju.
Ako se jave na gornjem torakalnom dijelu ne ostvaruje se tzv. potpuni dišni kapacitet i govor se odvija na tzv. kratkom dahu, što a čini isprekidanim napetim (dolazi do prekida u govoru, mora prekidati govor da bi došla do zraka).
Grčevi na organima za fonaciju – na svim dijelovima fonacijskog aparata tj. na larinksu, glasnicama, mišićima farinksa, subglotalnom području. Ako se jave na subglotalnom području – nema pritiska za fonaciju, na glasnicama – nema titranja glasnica (fonacije).
Grčevi se mogu javiti na organima za artikulaciju i to na:
- zglobu donje i gornje vilice zbog čega se vilicama smanjuje pokretljivost, a samim time otežava artikulacija (pokret donje vilice),
- jeziku – najčešće na korijenu ili na pregibnom dijelu što ovisi o tome koji glas treba izgovoriti,
- usnama i mišićima lica, bilo da zahvaćaju jednu ili obje strane (to najlakše vidimo).
Ti spazmi se mogu javiti ili na pojedinačnim organima ili istovremeno na dva ili tri područja – bezglasno otvaranje usta.



SIMPTOMATOLOGIJA

Poštapalice ili embolofrazije
- umetnuta riječ u kontekstu bez značenja. Kod osoba koje ne mucaju to su najčešće nesvjesno usvojene riječi koje govor čine redundantnim i najčešće predstavljaju lošu govornu naviku. Najčešće se uz malo volje i pažnje mogu brzo ispraviti, a inače su karakteristika ljudi koji su manje fluentni u govoru. Mogu biti nečija stalna loša govorna navika, a mogu se javljati samo povremeno u specifičnim govornim situacijama.
Djeca usvajaju poštapalice da bi ispunila praznine.
Kod osoba koje mucaju poštapalice se upotrebljavaju uglavnom iz dva razloga:
1) kao verbalno sredstvo da bi se prevladao grč – osoba koja muca upotrebljava poštapalicu kada predosjeti da će zamucati, jer to je automatizirani govorni izričaj na kojem nema mucanja
2) kao verbalna veza između onoga što je rečeno i onoga što se tek treba reći, a što zbog sporog (neadekvatnog) misaono-jezičnog procesa nije dovoljno domišljeno. Poštapalica u ovom slučaju ima funkciju ispunjavanja praznine. Umjesto da šuti dok smišlja što će reći, osobe upotrebljavaju poštapalicu i tako ispunjavaju prazninu.

Oklijevanja ili hezitacije
Najčešće se javljaju s predosjećajem grča, a izražavaju s u vidu unutarnjeg kolebanja i pokušaja da se progovori. Najčešći vanjski znakovi oklijevanja su različite vegetativne reakcije poput crvenila, znojenja, ubrzanog pulsa, tzv. prigušenog disanja i ispuštanja centralnog glasa sličnog stenjanju. Svi ti simptomi zapravo ukazuju da kod osobe postoji već neka formirana unutarnja napetost. Vrlo često iza tog oklijevanja koje ponekad daje utisak kao da osoba razmišlja što želi reći, obično već postoje formirani grčevi nekih od dijelova respiratornog aparata koji se koji put iskazuju samo ispuštanjem zračne struje kroz usta.
Ta oklijevanja koja neki nazivaju kolebanjima, osim na početku iskaza, mogu se javiti i tijekom njega, najčešće s prolaskom na novu govornu cjelinu ili kod dijaloga kad ne može izbjeći tzv. tešku riječ.

Zastoji i pauze (stanke)
Zastoji pred početak govora i stanke tijekom govora kod osoba koje mucaju nastaju iz 2 razloga:
1) zbog predosjećaja grča čije se djelovanje očekuje, a koje se vegetativnom sugestijom još više pojačava
2) zbog grča koji je već nastao
Smatra se da osobe koje mucaju, a koje tijekom govora koriste zastoje i pauze, lakše prebrode krizu mucanja od osoba koje ih ne upotrebljavaju;
§ zato što iskazuju pozitivne crte ličnosti jer nasilno ne probijaju grč,
§ lakše uspostave tonus muskulature jer nema vegetativnog povratnog djelovanja sugovornika.
Vrlo često školska djeca koja mucaju, kad ih se u razredu prozove, ostavljaju dojam ili da nisu razumjela pitanje ili da ne znaju odgovor, jer ustanu i šute.

Zamjene riječi / supstitucije («prevođenje osobe koja muca»)
Javlja se kao posljedica izbjegavanja tzv. teškog glasa ili riječi koja počinje s tim teškim glasom. U namjeri da izbjegne tzv. teški glas osoba koja muca nastoji u govoru pronaći sinonim za tzv. tešku riječ kako bi se riješila neugodnosti mucanja. U početku to čak dobro funkcionira i nije problem kad postoje sinonimi, problem nastaje kada ne postoje sinonimi odnosno kada se neke činjenice ne mogu zamijeniti lažima, ali problem nastaje još u nečemu – u nekoj drugoj kritičnoj situaciji osoba zapne ili zamuca i na tom sinonimu i to joj se usječe kao teško i sad traži novi i tako u nedogled. Rezultat – izbjegavanje govora, mala količina govorenja.

Afonični govorni pokušaji
Za razliku od zastoja i pauza kod afoničnih govornih pokušaja postoje vidljivi napori probijanja grča, oni se iskazuju u bezglasnim pokretima govornih organa, posebno jezika, usana i donje vilice. U neekonomičnom trošenju zračne struje i pokretnim pokretima koji su u funkciji probijanja grča. Ti napori su vidljivi kako na licu tako i na čitavom tijelu jer dolazi do širenja zjenica, treptanja očima kapcima, oblizivanja usana, napuhavanja obraza, zabacivanja glave i drugim pokretima koje osoba čini da bi se oslobodila grča. Afonični govorni poremećaj se može pretvoriti u šaptav ili praskav početak govora praćen snažnim probojem zračne struje kroz usta. Afonični govorni poremećaji uglavnom su znak razvijenog oblika mucanja najčešće kod odraslih osoba, ali se mogu javiti i kod djece i to najčešće kao takozvanog abruptnog mucanja.

Popratni pokreti i tikovi
Tikovi su nesvjesno usvojeni automatizirani pokreti uglavnom gornjeg dijela tijela (do ramena). Tikovi se uglavnom odnose na pokrete koji obuhvaćaju glavu i ramena. Kod osoba koje mucaju najčešći su:
1) tikovi očnih kapaka koji se očituju u učestalom treptanju očnim kapcima
2) tik usana koji se očituje u trzanju jedne ili obje strane usana
3) tik jezika se očituje u oblizivanju usana ili kruženju jezika po usnoj šupljini uz napuhivanje obraza ili u zabacivanju jezika
4) zabacivanje glave koji se očituje u trzanju glave
5) tik ramena koji se očituje u podizanju i spuštanju jednog ili oba ramena

Za razliku od tikova, popratni pokreti su svjesne usvojene radnje odnosno pokreti tijela i ekstremiteta. Kod osoba koje mucaju najčešće se razvijaju slučajno, a započinju tako da je osoba koja muca u nekoj govornoj situaciji slučajno napravila pokret koji joj je u tom momentu odvratio pažnju od govora. Idući put ga osoba namjerno upotrebljava kada želi prevladati mucanje, probiti grč, odnosno kada traži «pomoć» u govoru. U početku taj pokret pomaže, ali se s vremenom automatizira što znači da poprima funkciju tika, ne pomaže u oslobađanju mucanja nego kliničku sliku čini još neugodnijom. Sada ta ista osoba svjesno traži neki drugi pokret koji bi joj pomogao u oslobađanju od mucanja i opet se sve vrti u krug. Krajnji rezultat je neugodna slika, jer ti popratni pokreti nekada na sebe privlače pažnju više negoli nefluentnost u govoru.


Poremećaji disanja
Dugo se smatralo da poremećaji govornog disanja nastaju isključivo kao posljedica mucanja. Dok lakše forme mucanja uglavnom prolaze bez poremećaja govora disanja s nastankom blokada uočavamo teže oblike poremećenog disanja (to nije pravilo). Najčešći oblici poremećaja disanja kod osoba koje mucaju su:
- lagano zadržavanje respiracije
- dugotrajni zastoji u disanju
- plitko ubrzano disanje
- naglo ispuštanje zračne struje pred početak govora
- nasilno istiskivanje zraka iz pluća kod govornih pokušaja (kod probijanja grča)
- govor na rezervnom zraku
- govor s maksimalnim kapacitetom udahnutog zraka 3 najteže kategorije
- govor na udahu



VRSTE MUCANJA


Van Riper (1954):
1. Fiziološko mucanje – vezano je za period između 2. i 3. godine života, tj. za period intenzivnog razvoja govora. Djeca tada prvi put upotrebljavaju mnogo novih riječi čije značenje često sasvim ni ne poznaju s jedne strane, a s druge strane još nisu sasvim spretni da bi mogli korektno izgovoriti dotičnu riječ. Normalno je da u tom periodu djeca ponavljaju, ali uglavnom ponavljaju riječi i fraze, da zastaju kako bi domislili što će dalje reći ili da najčešće proučavaju zadnji slog kako bi se sjetili što će dalje reći. Ako se na to ne obraća pažnja uglavnom će ta nefluentnost sama od sebe iščeznuti. Oko 4. godine djeca počinju aktivnije društveno živjeti, više se okreću svijetu oko sebe i kada počinju stalno zapitkivati. Djeluju vrlo misaono, zastajkuju, promišljaju…

2. Primarno mucanje – ovaj termin u literaturu prvi je uveo Bluemel (1940) i tada je već ovo mucanje odijelio od fiziološkog (on ga je nazvao početno mucanje). Opisao ga je kao nefluentno ponašanje bez strahova ili nekih drugih popratnih simptoma, a s druge strane odijelio ga je od tzv. sekundarnog mucanja koje prati strah od govora i govornih situacija. Johnson (1960) negira postojanje tzv. primarnog mucanja i kaže da u ranom djetinjstvu «jednako» mucaju i ona djeca koja će kasnije tečno govoriti i ona koja će mucati, a da isključivo od stava okoline ovisi u kojem će se smjeru ta tečnost odnosno netečnost razvijati. Za razliku od Johnsona, Van Riper prihvaća Bluemerovu tezu o primarnom i sekundarnom mucanju s tim da uvodi još i termin tzv. prijelazno ili tranziciono mucanje. Za primarno mucanje Van Riper kaže da ga je teško razlikovati od fiziološkog zbog toga što dijete ni ovdje nije svjesno govornog poremećaja niti mu takvo govorenje smeta, ali da u ponavljanju ipak postoje razlike, odnosno dok se kod fiziološkog mucanja češće ponavljaju riječi i fraze, kod primarnog dolazi do ponavljanja slogova i glasova, ali ni dalje nema nikakve napetosti u govoru. Uz to Van Riper navodi da niti fiziološko niti primarno mucanje ne treba tretirati kroz direktnu već samo kroz indirektnu terapiju, tj. preko roditelja.

3. Prijelazno ili tranziciono mucanje – ovaj termin uvodi Van Riper. To prijelazno mucanje predstavlja nekakav prijelaz između primarnog i «pravog» ili sekundarnog mucanja. Van Riper govori da kroz ovu fazu ne moraju proći sva djeca koja mucaju i da ovo mucanje ima 2 osnovne karakteristike:
a) Mucanje postaje učestalije i napornije, povećava se mišićna napetost, pojavljuju se grčevi i sve češće klonička ponavljanja dobivaju formu toničkih zastoja.
b) Dijete postaje svjesno nefluentnosti, pokazuje napor kako bi prevladalo napetost, ali za razliku od sekundarnog mucanja nije razvilo obrambene mehanizme ili sekundarne karakteristike mucanja.
Prema Van Riperu tranziciono mucanje nije stalno, postoji period boljeg i lošijeg govorenja i vrlo je varijabilno. Van Riper smatra da takvo mucanje treba uzeti u direktnu terapiju (jer je dijete svjesno). Kriterij kada treba ići u direktnu terapiju = svjesnost djeteta!

4. Sekundarno ili pravo mucanje ima nekoliko osnovnih karakteristika:
a) to mucanje pokazuje opću mišićnu napetost cijelog tijela, a posebno govornih organa;
b) dijete koje muca počinje se bojati govora i pojedinih govornih situacija;
c) razvija se svijest o vlastitoj osobi kao o osobi koja muca;
d) javljaju se tikovi i obrambeni pokreti;
e) razvija se disritmija između disanja, fonacije i artikulacije;
f) mucanje ima negativno povratno djelovanje na psihu djeteta koje muca, tj. jače mucanje povećava strah od govora, pojačava mucanje i tako sve dublje.
Prema Van Riperu, ako se ovdje direktno ne intervenira nema povratka, može biti samo gore.





Bloodstein (1960) predložio razvoj mucanja kroz 4 faze:

1. fazu je konstruirao na osnovi promatranja predškolske djece čiji karakteri mogu perzistirati i kasnije.
- Nefluentnost se javlja rijetko odnosno povremeno.
- Fluentni periodi su dugi, ali se s vremenom smanjuju.
- Prekidi govora se uglavnom dešavaju na početnim riječima u rečenici, na funkcionalnim riječima i to uglavnom na prijedlozima, veznicima i zamjenicama. (to se zove – nefluentnost između riječi)
- Karakteristični simptomi su ponavljanja inicijalnih glasova ili cijelih riječi, a mogu biti prisutne i blokade.
- Nefluentnost se pojačava ako je dijete pod komunikativnim stresom, kada je uzbuđeno ili kada priča dužu priču.
- Glavna karakteristika ove faze je da djeca sebe ne doživljavaju kao osobu koja muca i da govore dosta slobodno bez obzira na nefluentnost u govoru.

2. faza – poremećaj je kroničan, mada još uvijek nije konstantan.
- Govor se pogoršava kada je dijete jako uzbuđeno ili kada želi nešto brzo reći.
- Dijete više muca na riječima zadovoljstva, negoli na funkcionalnim (imenice, pridjevi).
- Nefluentnost se ne mora nužno događati na početnim riječima u rečenici.
- Postoji mala zabrinutost zbog govora, dijete sebe percipira kao osobu koja muca, ali još uvijek uglavnom slobodno govori o svim situacijama.
- Ova faza nije ograničena samo na predškolsku dob već može obuhvaćati i djecu školske dobi.

3. faza – poremećaj je kroničan.
- Najveće teškoće pojavljuju se u pojedinim specifičnim govornim situacijama.
- Pojedini glasovi se percipiraju kao teški, a njihova anticipacija postaje razvijena. To dovodi do skretanja pažnje na određenu riječ kojoj uglavnom prethodi pauza ili ponavljanje riječi ili fraze ispred nje. Ovdje već postoje vidljivi napori za probijanje grča, iako još uvijek nema izbjegavanja govora.
- Bloodstein kaže da je to potpuno razvijeno mucanje bez izbjegavanja govora.
- Ovakvo mucanje karakteristično je za djecu stariju od 8 godina i odrasle.

4. faza – potpuno razvijeno mucanje.
- Postoje svi simptomi kao i u 3. fazi, s tim da ovdje postoji strah od govora i pojedinih govornih situacija i izbjegavanje govora.


Van Riper (1971) kritizira svoju raniju podjelu mucanja i Bloodsteina. Ne ovisi samo o količini netečnosti, nego i o smjeru kojim će se mucanje razviti. Sve vrste netečnosti podijelio je u 4 faze:
- najteži oblici mucanja razvit će se iz 1. pravca (najčešće).
- 2. i 3. pravac će uvijek biti netečan, ali bez obzira na onu količinu netečnosti u 3. pravcu nikad se ne razvije u jake oblike mucanja upravo zbog toga što ta djeca/osobe na neki način uspiju vladati svojim mucanjem.
- Za 4. pravac kaže da zapravo više problema imaju slušatelji negoli same osobe koje ovako govore, iz tog pravca najčešće se razvija brzopletost.



ABRUPTNO MUCANJE

§ Termin abruptno označava nešto naglo, akutno. Koristi ga Vladisavljević (1982).
§ Nagla provala/izbijanje velikog broja simptoma netečnosti u govoru kod djeteta koje je dotad tečno govorilo.
§ Roditelji najčešće mogu navesti povod pojavi takvog izljeva simptoma i obično navode ili velike stresove ili velike strahove ili neke druge šokove (npr. prometna nezgoda, ugriz psa…).
§ U govoru takvog djeteta postoje ponavljanja, produžavanja i zastoji ili čak prestanak govorenja, odnosno kliničku sliku razvijenog mucanja, a po izjavi roditelja znamo da traje tek nekoliko dana. Zbog toga roditelji brzo primjećuju, pa se obraćaju logopedu.
§ Mucanje je abruptno ili akutno od 7-14 dana, odnosno u periodu dok još nije postalo naučeno ponašanje. Upravo zato je bitno reagirati unutar tog perioda, kako bi se spriječilo uvjetovanje i naučeno ponašanje.
§ Kako se obično radi o manjoj djeci, uglavnom ćemo savjetovanje raditi indirektno preko roditelja.
§ Abruptno mucanje najčešće se javlja u dobi između 2. i 3. god. života (faza aktivnog razvoja govora), ALI može se javiti u svakom životnom periodu (rijetko).

Intervencija kod abruptnog mucanja – indirektna terapija
- savjetovanje roditelja
- Bolovanje roditelja – zaštititi dijete, smiriti ga, povući iz vrtića, ne dovoditi ga u kontakt s previše osoba.
- Izolacija (kao u slučaju zaraznih bolesti).
- Od djeteta što manje tražiti govor.
- Djetetu pričati umirujuće priče.
- Zaposliti dijete, igrati se s njime, tihe igre sa što manje govora.
- Ako je do tada spavalo samo, dopustiti mu da sada, ako želi, spava s roditeljima.
- Smiriti roditelji – ako je potrebno neka uzmu sedative. Nervoza s roditelja prelazi na dijete, s djeteta na roditelja (krug).
- Što dijete u toj fazi više govori, ono se uči mucati.
- Djetetu pričati smirenim glasom.
- «Terapija» - s roditeljima i djetetom – ne stavlja se dijete u centar pažnje, ne govoriti o mucanju pred djetetom.
- Prije nego što se dijete vrati u sredinu – desenzibilizacija.
- Kada se govor smirio - desenzibilizacija zvukova (desenzibilizacija kućanskih aparata; usisavač, sušilo za kosu, mikser, brijači aparat). Nakon toga izlazak iz kuće; auto, motor (dodavanje gasa), piljenje drva…
- Desenzibilizacija uvijek ovisi o nekom povodu (direktnom okidaču). (koristimo termin povod, ne uzrok!)
- «Svako puca tamo gdje je osjetljiviji.» Povod – predispozicija je postojala.
- Iz abruptnog mucanja može se razviti pravo mucanje.

Terapija = modifikacija ponašanja. Učimo osobu koja muca kako da to drži pod kontrolom.

Kod djece postoji RAZVOJNO I NEUROGENO mucanje.



NEUROGENO MUCANJE DJECE

Dugo se smatralo da se neurogeno, stečeno (ponekad nazvano kortikalno mucanje) mucanje javlja samo kod odraslih. Iskustvo nam govori da se neurogeno mucanje kod djece može javiti kao posljedica disfunkcije SŽS. Ta disfunkcija može biti posljedica: intrauterinih lezija, oštećenja tijekom poroda, poslije poroda ili nekakvih trauma ili oboljenja.
RAZVOJNO vs. NEUROGENO mucanje

1. Neurogeno mucanje djece nije konzistentno (dosljedno), do ponavljanja može doći na bilo kojem dijelu riječi (početak, sredina, kraj). Kod ponavljanja zadnjeg sloga u riječi kod djece treba biti jako oprezan i nikada na osnovu samo tog simptoma zaključiti da se radi o neurogenom mucanju.

2. Nema adaptacije, što znači da u zadacima ponavljanja nema smanjenja mucanja. Mucanje se ne smanjuje u ponovljenom čitanju ili ponavljanju.

3. Problemi s vokalima koji se mogu iskazivati na sljedeće načine:
a) Ako ne mogu svjesno produžavati vokale ili ih ne mogu dovoljno dugo produžavati (kažemo djetetu da pjeva na a – kraći izdah).
b) Dolazi do varijacije tona unutar jednog te istog glasa (tremor – podrhtavanje glasnica).




MUCANJE ODRASLIH

1. PERZISTENTNO RAZVOJNO MUCANJE
To je mucanje koje najčešće perzistira iz djetinjstva ili mucanje koje se javlja u recidivima. Ono se može iznimno prvi puta u jačoj formi javiti i kod osoba koje su i ranije bile netečne, ali simptomi nikada nisu bili jako izraženi. To se obično dešava poslije velikog šoka/stresa (elementarne nepogode, rat…).
Ř Autori obično sve simptome ovog mucanja dijele na otvorene i zatvorene manifestacije.
Ř Naime, smatra se da svega 10% simptoma čini tzv. otvorene manifestacije mucanja, tj. ono što se vidi. Ostalih 90% simptoma čine tzv. zatvorene manifestacije, tj. ono što osoba osjeća i proživljava zbog mucanja.
Ř Otvorene manifestacije mucanja, tj. ono što se vidi, uključuju sve vidljive simptome, tako da se autori slažu da je prvi i najočitiji simptom ovog mucanja problem fonacije.
I. Poremećaj fonacije - Wingate (1984) smatra da poremećaj fonacije nastaje kao rezultat poremećaja fonetske tranzicije, odnosno da stalni prijelaz ili miješanje zvučnih i bezvučnih glasova dovodi do poremećaja, tj. da ove osobe vrlo često obezvučavaju zvučne glasove. To katkad čini govor nerazumljivim. Wingate sugerira da se ovo može vrlo lako provjeriti i to na način da nerazumljivu riječ ponove šapatom. Kod šapata fonacija ne sudjeluje u tako velikoj mjeri.
II. simptom po učestalosti – netečnost u govoru za koju se smatra da je prvenstveno rezultat neprimjerenog subglotičkog tlaka. Dolazi do poremećaja u tzv. timingu ili održavanju potrebne zračne struje. Nema dovoljno pritiska za fonaciju i govor postaje netečan.
III. Poremećaji disanja koji se mogu manifestirati kroz sve oblike navedene u poremećajima disanja. Smatra se da što je mucanje intenzivnije i duže traje, poremećaji disanja izraženi su u težim formama.
IV. Neprimjerene tjelesne pojave koje uključuju i tikove i popratne pokrete. Taj simptom je vrlo izražen i gotovo nema perzistentnog razvojnog mucanja bez izraženih neprimjerenih pokreta glave, tijela i ekstremiteta.

Sheeman (1970) na jednom velikom uzorku sve otvorene manifestacije mucanja svrstava u 9 kategorija:
1) Ponavljanja i produžavanja glasova, naročito okluziva.
2) Prosječno trajanje ponavljanja prosječno je iznosilo između 1-6 sekundi.
3) Srednja vrijednost produžavanja iznosila je 0,87 sekundi.
4) 83% svih ponavljanja odnosilo se na ponavljanje glasova i slogova.
5) Ponavljanje fraza prisutno je u svega 5% slučajeva.
6) 96% svih netečnosti odnosilo se na ponavljanje inicijalnih glasova.
7) 50% svih zastoja dešavalo se na tzv. teškog glasu.
8) Mucanja su se češće dešavala na duljim i rjeđim riječima, na tematskim riječima, i na prve tri riječi u rečenici bez obzira na njihove fonetske ili gramatičke karakteristike (zbog adaptacije).
9) Najčešće se kao teški opisivao inicijalni glas.

Zatvorene manifestacije mucanja čine 90% svih karakteristika, a odnose se na:
- izbjegavanje vizualnog kontakta sa sugovornikom,
- izbjegavanje govora i govornih situacija,
- zamjena riječi,
- i sve druge psihološke karakteristike, tj. sve ono što osoba osjeća i proživljava zbog mucanja (nelagoda, strah…).
Perzistentno mucanje odraslih teža je forma razvojnog mucanja djece (duže traje).



2. PSIHOGENO MUCANJE
Kada govorimo o psihogenom mucanju odraslih uvijek mislimo na mucanje koje se prvi puta javlja u odrasloj dobi, koje je najčešće popratni simptom nekih psiholoških stanja ili oboljenja koje ima širok spektar simptoma i koje u pozadini nema neurološku podlogu.
Najčešći uzroci ovakvog mucanja su:
- različite psihički stresne situacije, bilo akutne bilo kronične,
- emocionalne krize,
- problemi adaptacije ili
- psihička oboljenja.
Možemo reći da većina ovih osoba predstavlja psihijatrijski problem, a njihova se psihopatologija kreće od blagih oblika psihoze do težih slučajeva, a manifestira se u obliku hipohondrije, depresije, konverzivne neuroze (emocionalni poremećaj koji se manifestira kroz neke tjelesne simptome) i sl.
Bez obzira na primarni poremećaj, najčešći simptomi ovakvog mucanja su:
- ponavljanja glasova,
- zastoji na inicijalnim glasovima,
- produžavanja glasova,
- prekidi govora uslijed tzv. grča,
- usporavanje govora,
- plitko ubrzano disanje i sl.
Ipak, najočitiji simptomi u govoru su ponavljanja i produžavanja glasova, gotovo na svakoj riječi, kako na početku, tako i u sredini, što nekada zapravo može odvesti na krivu stranu jer neki simptomi izgledaju kao da se radi o neurogenom mucanju. Uz ta ponavljanja koja se mogu javiti u sredini riječi i neki drugi simptomi dovode u sumnju neurogenu podlogu ovog mucanja. Naime, u ovih osoba se vrlo često javljaju bolovi u nogama, rukama, kočenje ekstremiteta, glavobolja, migrena, bolovi u zglobovima, tahikardije, gušenje, vrtoglavice, zujanje u ušima, gubitak pamćenja, klaustrofobije, reducirana sposobnost pisanja, dezorijentacija i sl.
Oko 50% slučajeva sa psihogenim mucanjem imaju:
- kontrakcije lica, vrata, ekstremiteta, pa i čitavog tijela,
- facijalne grimase,
- treptanje očnim kapcima,
- škiljenje,
- podizanje obrva,
- napuhavanje obraza i sl.
Prateći ove osobe autori su zapazili da oni imaju vrlo velike sličnosti s osobama koje pate od psihogene disfonije i afonije, kao i od konverzivnog mutizma (pojava koja se javlja nakon velikih psihičkih problema). Kod navedenih poremećaja u pozadini je poremećaj psihe. To nisu trajna stanja, kada se poboljša psihičko stanje poboljšava se i govor.
Kod odraslih osoba s psihogenim mucanjem težina simptoma uglavnom ovisi o psihičkom stanju osobe, a govor im se uvijek pogoršava kada si pod većim stresom. Te osobe su vrlo egocentrične, emocionalno nestabilne, infantilne, traže veliku pažnju. Uz logoterapiju, psihoterapija bi trebala biti na prvom mjestu, jer s ublažavanjem/uklanjanjem primarnih simptoma, ublažavaju se ili uklanjaju i simptomi mucanja.
Vrlo teško je razlikovati psihogeno mucanje kao posljedicu velike stres situacije ili teškog psihičkog stanja.



3. NEUROGENO MUCANJE
U literaturi susrećemo i nazive stečeno, kortikalno ili sindromalno mucanje.
- Nastaje kao posljedica disfunkcije i/ili oštećenja SŽS, a najčešće se u govoru manifestira zbog toga što takve osobe imaju iskrivljenu ili nepotpunu percepciju govora, čija je posljedica iskrivljena ekspresija.
- Može se javiti kao posljedica oboljenja, oštećenja ili disfunkcije svih dijelova mozga osim zatiljnog režnja.
- Naziva se stečeno zbog toga što se javlja kod osoba koje prije toga nisu imale problema s tečnošću govora.
- Kako ga razlikovati od recidiva ili psihogenog mucanja? Iako se kod ovog mucanja mogu javiti svi oni simptomi kao i kod razvojnog, kod njih osim ponavljanja inicijalnih dijelova govora mogu se javiti, jednako tako učestalo, ponavljanja cijelih riječi i fraza, vrlo su rijetka prisustva sekundarnih karakteristika mucanja, nema adaptacije u zadacima ponavljanja, nema konzistentnosti (početak, sredina, kraj riječi).
- Takve osobe mogu vrlo teško, ili ne mogu nikako čitati uz bijeli šum, teško produžavaju vokale, teže slušno diskriminiraju vokale i kao i kod djece, dolazi do variranja tona unutar glasa.
- Istraživači su pokazali da je čitanje više oštećeno nego spontani govor, a kod težih slučajeva može se prostim uhom čuti podrhtavanje glasova.
- Lingvistička oštećenja – kad čitaju ne znaju što su pročitali.


Djeca i odrasli – specifični simptomi:
§ Odsustvo sekundarnih karakteristika mucanja,
§ odsustvo adaptacije,
§ nemogućnost glasnog čitanja uz tzv. bijeli šum,
§ teško produžavaju vokale,
§ variranja tona unutar glasa.




EPIDEMIOLOGIJA MUCANJA

Broj osoba koje mucaju – 2% djece i 1% odraslih.

Mucanje i spol – mucanje se češće javlja kod muškog spola, omjer se kreće od 2:1 do 9:1. U ranoj dobi 1,5:1, djevojčice se puno češće/prije oporave.

Mucanje i nasljeđe – Yairi (1983) 45% predškolske djece ima pozitivnu familijarnost; Yairi & Ambrose (1992) 66,3% djece ima pozitivnu familijarnost (46,6% u prvom, 19,7% u drugom i trećem koljenu). Žene češće prenose, kod muških se češće ispoljava. Nasljeđuje se sklonost ka govornoj slabosti.

Dob početka mucanja – oko 95% svih mucanja počinje do 7. god života (ostalih 5% - ne misli se na recidiv, već pojava mucanja prvi puta).

1) Kritični period – najčešće pojavljivanje 2. – 3. godina, tj. dob intenzivnog razvoja govora i slaganja rečenica (teško će se mucanje javiti na jednoj riječi). Misaono jezične procese treba pretvoriti u motoričku aktivnost.
2) Period oko 4. god. života kada djeca postaju više socijalna bića, odnosno kada se više okreću zbivanjima oko sebe, odnosno kada se više socijaliziraju. Djeca u tom razdoblju počinju često zapitkivati, ta česta zapitkivanja, razmišljanja i pojašnjenja mogu sa sobom nositi pojačanu netečnost, pogotovo kod djece koja su inače sklonija netečnosti. Utjecaj okoline je jako bitan. Zbog te nesigurnosti u upitima, roditelji često griješe – prestani, šuti; dosadi im stalno objašnjenje.
3) Dob polaska u školu – vrlo često disproporcija između djetetovih sposobnosti i aspiracije okoline može dovesti do frustracija, nesigurnosti i kod djece sklone netečnostima, do pojave mucanja. Ista je stvar s neadekvatnom pripremom djeteta za školu (divljaj, divljaj, nema ti toga u školi!).
4) U pubertetu se rijetko 1. puta javlja – zbog neshvaćenosti okoline i vlastitih stavova, mijenjanje škole itd.
5) Odrasli – u posebnim životnim situacijama kod ljudi koji su nosili predispoziciju za netečnost.

Prins (1991) predlaže model mucanja sadržan u 3 nivoa:
1. OŠTEĆENJE – utjecaj deficita u lingvističkoj formulaciji i govorno–motornoj kontroli.
A. Funkcionalni poremećaj vremenske sinteze, anomalija hemisferičke kontrole.
B. Genetičke teorije – neumjerena produkcija testosterona, slabija cirkulacija lijeve hemisfere.
C. Disfunkcije neuromotornih procesa – laringealna disfunkcija, motorički deficit, neuromuskularne oscilacije, vulnerabilnost integrativnog mehanizma, motorno programiranje, oslabljena vremenska i senzomotorna kontrola.
2. NESPOSOBNOST – uključuje trenutak netečnosti i reakcije događanja.
3. HENDIKEP – potječe od poremećaja, udružuje se s karakteristikama ličnosti, interpersonalnim odnosima i sekundarnim stečevinama.

Prins također razlikuje mucanje kao događaj i mucanje kao poremećaj.
§ Kad opisuje mucanje kao događaj misli na sve ono što slušatelji percipiraju kao mucanje.
§ Kad govori o poremećaju misli na udruživanje mucanja s negativnim popratnim karakteristikama slušatelja koji zajedno dovode do poteškoća u komunikaciji.




ETIOLOGIJA MUCANJA

TEORIJA CEREBRALNE DOMINACIJE – Orton & Travis (1928, 1929, 1930, 1931) neurofiziolozi
Orton je 1928. god. smatrao da je u govoru ako je uredan dominantna jedna hemisfera. Ako postoji miješanje dominacije – govor nije u redu. Tu je ideju prihvatio Travis te su zajedno 1930. god. postavili teoriju cerebralne dominacije kod mucanja. Teorija polazi do stanovišta da je za vrijeme govorenja potrebna fina koordinacija mišića govornih organa koji su inervirani iz različitih hemisfera mozga. Da bi govorni organi funkcionirali sinkronizirano impulsi iz obje hemisfere moraju istovremeno doći do njih. Ali, da jedna od hemisfera mora biti dominantna i preuzeti vodeću ulogu u toj koordinaciji. Osobe koje mucaju ne posjeduju tu potrebnu dominantnost iz jedne hemisfere i zbog toga dolazi do konfuzije, odnosno netečnosti u govoru, a s druge strane prevježbavanje ljevaka na uporabu desne ruke dovodi do konfuzije u kontroli pokreta i zbog toga dolazi do mucanja.


ORGANSKA TEORIJA (teorija disfemije) West (1937)
West smatra da mucanje ima isključivo organsku podlogu, a to potkrepljuje činjenicama:
- mucanje se najčešće javlja u djetinjstvu,
- povezano je s cerebralnom dominantnošću,
- češće se javlja kod muškaraca,
- povezano je s višestrukim rađanjem,
- zakašnjelim razvojem govora,
- konvulzivnog je karaktera,
- povezano je s predosjećajem pojave grča.
Uspoređivao je mucanje i epilepsiju, odnosno nazvao ga je jednom vrstom epilepsije, tzv. pinolepsijom (mala epilepsija). Obje pojave su konvulzivnog karaktera (uključuju spazme, najčešće se javljaju u djetinjstvu, češće su kod muškaraca, jedni i drugi imaju strah pred napadom).
Kao potkrepu tezi organskog porijekla mucanja West navodi istraživanje Kopp-a (1934) koji navodi da osobe koje mucaju imaju smanjenu količinu šećera u krvi, što je po njemu uzrok, imaju smanjenu sposobnost obrane organizma. Iako je West bio «čisti organičar», određenu je važnost pridavao i psihološkim faktorima, odnosno smatrao je da su psihološki faktori okidači organske predispozicije.


TEORIJA ZAKAŠNJELE MIJELINIZACIJE (Karlin, 1934)
Karlin je smatrao da kod djece koja mucaju dolazi do kasnijeg sazrijevanja ili mijelinizacije govornih područja u kori mozga, da zbog toga inače muška djeca kasnije progovaraju, a da se pred njih postavljaju isti govorni zahtjevi kao i pred žensku djecu. Nerazmjer između sposobnosti djeteta i zahtjeva okoline dovodi do mucanja.


TEORIJA ORGANIZACIJE I DEZORGANIZACIJE (Bluemel, 1956)
Bluemel smatra da se dijete koje muca rađa sa sklonošću ka govornoj netečnosti (to je slično kako se netko javlja sa sljepoćom za boje). Do toga je moglo doći zbog nekakvih ograničenja u intrauterinoj cirkulaciji, respiraciji ili nečem drugom. Smatra da je zapravo kod takvog djeteta neuromuskularni sustav dezorganiziran, a da je ta govorna dezorganiziranost vrlo često povezana i s drugom motoričkom dezorganiziranošću, što se može dobro otkriti nekim testovima motorike. Ta neorganiziranost prenosi se na učenje govora, odnosno, dijete često zastajkuje, ponavlja, ispravlja se, tj. uči se mucati.



PERCEPTIVNA TEORIJA MUCANJA (Cherry & Sayers, 1965)
Lee je primijetio da ako se običnim govornicima koji nemaju problema s tečnošću, preko slušalica kad govore na mikrofon uvede izvjesno zakašnjenje, dobije govor vrlo sličan mucanju. Zato je taj govor sa zakašnjenjem DAF-delay auditory feedback, nazvan po Lee-u.
Nakon otkrića Lee-a (1950) Cherry & Sayers došli su na ideju da bi se kod osoba koje mucaju možda putem zakašnjenja mogla promijeniti perceptivna slika. Kad su osobama koje mucaju stavili slušalice i uveli izvjesna zakašnjenja, govor im se poboljšao. Od tada je krenula ideja da je mucanje perceptivni problem, odnosno da do njega dolazi zbog nestabilnosti u sustavu feedback veza. Da bi odredili što je u slušnom području bitno za mucanje radili su različite eksperimente i to tako da su zagušivali visoke pa niske frekvencije, pa eliminirali koštani ili zračni put slušne vodljivosti. Nakon tih svih eksperimenata zaključili su da su visoke frekvencije zračne vodljivosti odgovorne za mucanje.


TEORIJA IŠČEKIVANJA (Wischner, 1948)
Najviše se bavio anticipacijskim učinkom. Smatra da je mucanje opća situaciona anksioznost, a kao potkrjepu toj svojoj tezi navodi istraživanja više autora koja pokazuju da osobe koje mucaju mogu prognozirati, predvidjeti čak 90% riječi s kojima će imati poteškoća u govoru. Iščekivanje/anticipacija mucanja odnosi se na ono što je prvo naveo Van Riper, a to je opća i situaciona anksioznost. Opća anksioznost (specifična anksioznost) odnosi se na specifične glasove i riječi s kojima pojedina osoba koja muca ima poteškoća, a situaciona se odnosi na situacije u kojima se govor odvija.

Govor se nikada ne smije procjenjivati u prvome čitanju! (da bi eliminirali specifičnu i situacionu anksioznost). Govor se uvijek procjenjuje u 5. čitanju – u čitanju smo eliminirali zamjenu, koja je u govoru način prevladavanja mucanja. U neurogenom mucanju i brzopletosti nema adaptacije u čitanju, mucanje se može pojačati ili ostati isto.
Wischner smatra da se zapravo masa mucanja dešava zbog toga što osoba koja muca očekuje mucanje zbog prošlog negativnog iskustva.
Riley – najmanje 125 riječi, mucanje se procjenjuje na posljednjih 100 riječi, prvih 25 služi da bi se osoba adaptirala.


KONFLIKTNA TEORIJA MUCANJA (Sheehan, 1958)
Autor smatra da je mucanje rezultat konflikta i šutnje koji onda dovodi do blokiranja. Osoba koja muca s jedne strane želi govoriti, ali joj je neugodno jer to radi mucajući, a s druge strane želi šutjeli, ali se opet zbog toga osjeća krivom. Smatra da govor ne postoji samo između govora i ne-govora i šutnje i ne-šutnje. Postoji 5 dokaza za razumijevanje njegovog modela:
1) Postoji niz istraživanja koja su pokazala da osobe koje mucaju mogu unaprijed anticipirati svoje poteškoće.
2) Mucanje je uglavnom sustavno, teškoće se uglavnom događaju na istim glasovima ili grupi glasova, odnosno postoji konzistentnost.
3) Prošlo iskustvo značajno utječe na buduće događaje.
4) Stresne situacije pojačavaju mucanje.
5) Situacije koje su zamišljene za smanjenje anksioznosti dovode do redukcije mucanja.
Nadalje, autor napominje da osoba koja muca najviše straha osjeća pred početak govora, taj strah se tijekom govora smanjuje i postavlja tezu da mucanje osobi koja muca služi da bi se oslobodila straha i tu tezu potkrepljuje s 3 argumenta:
1) Većina straha koji osoba proživljava iz pokušaja da se prikrije netečnost govora, a kad je osoba prisiljena govoriti oslobađa i dio tog straha.
2) Osoba koja muca je na neki način žrtva bespomoćnosti i žrtva od nepoznatog, a kada progovori dio straha se reducira jer nepoznato postaje poznato.
3) Mucanje može biti agresivan čin, odnosno osoba mucanjem kompenzira potrebu za agresijom.

Osjećaj krivnje
Osoba koja muca osjeća se krivom na 2 načina, tj. osjećaj krivnje je dvostruko značajan:
1) Osjećaj krivnje je rezultat dileme šutnja/ne-šutnja doveo do mucanja
2) Onaj koji se odnosi na slušatelja, osoba se osjeća krivom što na neki način muči slušatelja.


DVOFAKTORSKA TEORIJA UČENJA (Brutten & Shoemaker, 1967, 1972)
Mucanje je takvo govorno ponašanje koje je uvjetovano klasičnim i instrumentalnim učenjem. Oni smatraju da su ponašanja u govoru, tj. početak i razvoj mucanja, elementi koji su klasično naučeni. Ali u nastojanju prevladavanja grča ili mucanju općenito, osobe koje mucaju rade različite pokušaje. Razvijaju se sekundarni simptomi mucanja i oni su instrumentalno naučeni. To je dvostruko ponašanje – klasično i instrumentalno.


TEORIJA UVJETOVANIH REFLEKSA
Ova teorija mucanja se razvila nakon postavki Pavlova (1949) o višoj živčanoj djelatnosti (2 procesa kod Pavlova – proces uzbuđenja i kočenja). Pavlov govori da bi živčana djelatnost mogla biti uredna ako su ispunjena 3 preduvjeta:
1) Mora postojati snažan proces kako uzbuđenja (ekscitacije) tako i kočenja (inhibicije).
2) Mora postojati pokretljivost tih dvaju procesa.
3) Među njima mora postojati ravnoteža.
Ako se omjer ili odnos između uzbuđenja i kočenja poremeti dolazi do patološke funkcije više živčane djelatnost, a u kori mozga se tada stvaraju tzv. «bolesni punktovi» koji se mogu uzbuditi i sa slabim emocijama. Po ovoj teoriji neuroze, i mucanje nastaje zbog tih tzv. «bolesnih punktova» koji se uzbuđuju emocijama iako se ne radi o nikakvim strukturalnim promjenama.
Tjapugin (1966) na osnovi teorije o višoj živčanoj djelatnosti, kada se radi o mucanju treba imati u vidu sljedeće:
a) Mucanje nastaje pod utjecajem psihogenih faktora.
b) Živčani sustav osoba koje mucaju nije oštećen (u smislu fizičkog oštećenja).
c) Osobe koje mucaju ponekad mogu tečno govoriti.
d) Mucanje se može povući spontano, a nekad poslije terapije.
Tjapugin kao i većina autora toga doba smatra da je mucanje vrsta neuroze tzv. logoneuroza koja je nastala zbog stvaranja tzv. bolesnih punktova u kori mozga i da se zbog toga dijete s vremenom uči mucati. Na taj način izgrađuju se patološki uvjetovani refleksi. Mucanja nema kod šaptanja, pjevanja ili nekih drugih oblika govorno-glasovne realizacije upravo zbog toga što se na tim oblicima nisu razvili patološki uvjetovani refleksi.


TEORIJA PERSEVERACIJE (Eisenson, 1958)
Perseveracija je ustrajnost na nekim aktivnostima bilo mentalnim bilo motornim više nego podražaj traje. Eisenson smatra da je njegova teorija i dijelom organska jer kod velike većine osoba koje mucaju postoji organska sklonost ka mucanju. Glavna razlika između osoba koje mucaju i onih koji tone čine je u sklonosti prema perseveraciji, osobe koje mucaju su sklonije perseveraciji od kontrolnih. Kao potkrepu svojoj tezi navodi istraživanje autora koji su pronašli da su tonički grčevi u korelaciji s perseveracijom kao crtom ličnosti. Zatim, da su osobe koje mucaju sklonije pogreškama kod promjena seta brzih aktivnosti nego kontrolni i sl. Na osnovi vlastitih i istraživanja drugih autora, smatra da e oko 60% osoba koje mucaju konstitucionalno sklono perseveraciji i njih naziva organičarima. Ostalih 40% naziva neorganičarima kod kojih perseveratvna ponašanja nastaju kao rezultat okolnih faktora, odnosno da sukob između želje za govorom i želje za šutnjom dovodi do perseverativog ponašanja. Osnova razlika između te dvije grupe jest da kod organičara postoje poremećaji u lingvističkom izražavanju, a kod neorganičara oni ne postoje.


DIJAGNOZOGENIČKA TEORIJA (Johnson, 1943)
Autor negira postojanje primarnog mucanja, odnosno smatra da u ranom djetinjstvu «jednako» mucaju ona djeca koja će kasnije tečno govoriti kao i ona koja će kasnije mucati, i da uglavnom od stava i ponašanja najbliže okoline ovisi u kojem će se smjeru ta tečnost razvijati. Naime, Johnson smatra da roditelji ili staratelji djece koji su nekada sami mucali, ili im je mucao netko iz najbliže okoline, bojeći se mucanja, svaku i najmanju djetetovu netečnost u govoru proglašavaju mucanjem i tako se i ponašaju. To znači da oni najprije postavljaju dijagnozu, počinju dijete upozoravati, ispravljati ili na bilo koji drugi način skretati pažnju na govor. Dijete ne misli što će reći. Nestaje spontanost u govoru i dijete se uči mucati. U toj svojoj teoriji posebno apostrofira to svoje vrednovanje jer kaže da je kod mucanja kao i u životu, da neki govor može imati puno više netečnosti nego onaj koji je vrednovan netečnim i da će nužno utjecati dalje na razvoj. Kao potkrepu svojim tezama navodi istraživanja nekih autora, ako npr. Herberta koji je ispitujući govor u jednoj dječjoj klinici u južnoj Americi pronašao da su češće pojave mucanja djece indijskih roditelja nego djece europskih roditelja. Razlog je što se indijski roditelji oštriji i češće kažnjavaju svoju djecu.


FUNKCIONALNI POREMEĆAJ VREMENSKE SINTEZE kao etiološki faktor mucanja
Pošto su verbalno-glasovni signali rezultat motoričkog poretka govornog mehanizma nužno se pretpostavlja da je za njihovo pravilno vremensko enkodiranje (prijem, shvaćanje) potrebna nekakva vremenska sinteza. Ritam, trajanje, brzina i redoslijed pokreta tj. vremenske dimenzije govora čine osnovne elemente koji su hijerarhijski strukturirani preko vremenske sinteze.

Maclay & Osgood (1959) eksperimentalno pokazuju da su bezglasna zastajkivanja rezultat nesigurnosti govornika u pronalaženju adekvatne riječi u određenom trenutku, dok su glasna zastajkivanja reakcija na to, odnosno kako oni kažu, «predstavljaju bijeg od socijalne ili emocionalne neugodnosti».

Van Riper (1971, 1974) prvi je na direktniji način izašao s tezom da je govor osoba koje mucaju posljedica neadekvatnog organiziranja motoričkih sekvenci u vremenu. Bitna je razlika između osoba koje mucaju i onih koji to ne čine, u sposobnosti odnosno nesposobnosti organiziranja govora u vremenu.

Adams & Reis (1971, 1974) eksperimentima su pokazali da je početna fonacija glavni problem osoba koje mucaju i to tako da su usporedili vrijeme početne fonacije u neverbalnim zadacima osoba koje mucaju i kontrolne skupine, i pronašli da osobe koje mucaju kao skupina sporije reagiraju na podražaje od kontrolne skupine.
Kent & Mall (1975) pokazuju da se tzv. pokreti govornih organa pod finom kontrolom odvijaju u točno ograničenim vremenskim sekvencama koje se mogu razdijeliti na periode od 10 msek što zapravo pokazuje da je trajanje intervala tih pokreta vrlo kratko .
Kent (1976) s drugim istraživačima zaključuje da se takvi fini pokreti razvijaju i sazrijevaju otprilike oko 11. godine i da što je dob djeteta niža postoji veća mogućnost za lošiju izvedbu tog pokreta. On tvrdi da je najintenzivniji razvoj između 3. i 6. god. života, da je zato to područje najvulnerabilnije i da se upravo zbog toga najviše mucanja javlja upravo u toj dobi.

Cooper & Adler (1977) uspoređivali su osobe koje mucaju i kontrolne u varijabli vrijeme kontroliranja različitih motoričkih aktivnosti i pronašli da osobe koje mucaju kao grupa pokazuju znatno slabije rezultate.

Kent (1985) nakon duljeg bavljenja ovim problemom zaključuje da je osnovna razlika između osoba koje mucaju i kontrolne skupine u njihovoj sposobnosti generiranja, skladištenja vremenskih programa ili vremenskih struktura akcija, odnosno smatra da kod osoba koje mucaju ne postoji nekakav sklad ili red u generiranju vremenskih jedinica i da onda iz tog «nereda» ne može niti izići uredna motorička aktivnost, u ovom slučaju motorički intaktan govor.


GENETIČKE TEORIJE MUCANJA
Odavno postoji mišljenje da se mucanje kao i neki drugi govorno-jezični poremećaji češće javlja u ljevaka nego u dešnjaka i češće u dječaka nego u djevojčica.
Kent (1985) navodi mišljenje Gerschwinda koji razlog tome vidi u neumjerenoj produkciji ili hiperosjetljivosti testosterona u fetusa. Kent nadalje navodi mišljenja Blinkova & Glezera (1970-ih), koji su utvrdili da u zadnjem tromjesečju trudnoće dolazi do velikih nerazmjera u razvoju pojedinih dijelova mozga. Blinkov & Glezer navode da se u to vrijeme povećavaju volumen na sljedeći način: da frontalno asocijativno područje povećava obujam za oko 13%, parijetalno inferior asocijativno područje za oko 33%, a temporalno asocijativno područje za oko 460%. Područja koja se brže razvijaju su i vulnerabilnija, odnosno sklonija su «oštećenjima» ili mikro lezijama, negoli područja koja se sporije razvijaju (kao što je u ovom primjeru slučaj s frontalnim područjem). Stoga je bitno uzeti dobru anamnezu – koliko je trudnoća trajala.

Slabija cirkulacija lijeve hemisfere – do te spoznaje došlo se na osnovu istraživanja koja su pokazala da se intrakranijski apscesi, kroz 30 god. analize, pojavljaju u omjeru 3:1, muškarci:žene.
Kent (1985) u 29% slučajeva su se javili u temporalnom režnju, u frontalnom oko 25% slučajeva, parijetalnom oko 10% i u okcipitalnom u svega 3% slučajeva. To zapravo pokazuje da se frontalni i temporalni režnjevi više podložni oštećenjima ili bolestima. Tezu o lošijoj i slabijoj cirkulaciji lijeve hemisfere počeli su istraživati pomoću regionalne cerebralne prokrvljenosti za različita oštećenja, pa tako i za mucanje.
Devous i dr. (1990) ispitujući RCP odraslih osoba koje mucaju pronašli su relativnu asimetriju L-D i to tako da je L hemisfera bila slabije prokrvljena i to na gornjoj i srednjom temporalnoj vijuzi u području primarnog motornog korteksa nad cingulate anterior i donjoj čeonoj vijuzi, u odnosu na kontrolnu skupinu. Kada su uspoređivali te nalaze s jakosti mucanja pronašli su da je kod osoba s blagim i umjerenim mucanjem hipocirkulacija bila više izražena nad temporalnim područjima, a kod jakih u cingulate anterior.
Finitzo i dr. (1991) pronašli su značajnu redukciju u RCP u osoba koje mucaju u odnosu na kontrolne i to slično kao i kod Devous-a. Kod osoba s blagim i umjerenim mucanjem bila je više izražena srednja temporalna hipocirkulacija, a kod osoba s jako izraženim mucanjem više u cingulate području.
Watson i dr. (1994) opsežnija studija, RCP kod 16 odraslih osoba koje mucaju u dobi od 27-50 god. Podijelili su ih u dvije grupe.
- 1. grupu su činile osobe koje mucaju s lingvističkih oštećenjima, a
- 2. grupu oni bez lingvističkih oštećenja.
Kada su ih usporedili s kontrolnom skupinom, 1. grupa je pokazala značajnu asimetriju u srednjim temporalnim i donjim frontalnim regijama, a 2. samo u srednjim temporalnim područjima.
Na kraju autori kažu da su se na kraju složili da je vjerojatno utjecaj testosterona kod muškog spola bitan za slabiju prokrvljenost L hem. nego D i da je možda u toj cirkulaciji najvažniji raspored krvnih žila.

Dendritske niti
Scheibel (1983) iznosi da su procesi (dendritskih niti) kompleksniji u neuronima lijeve hemisfere i da su zapravo ti procesi na neki način odgovorni za jezične sposobnosti, te da isto tako poremećaj u tim procesima može imati utjecaj na razvoj jezika općenito.
Ojeman (1983) u prilog ovoj tezi iznosi da je kod muškaraca veće područje lateralnog parijetalnog režnja uključeno u jezične sposobnosti i da su zapravo oni zbog toga manje jezično kompetentni od žena.

Odgovornost pojedinih gena
Boockhimer i dr. (2000) istražujući Alzheimerovu bolest zaključili su da u njezinom nasljeđivanju najveću ulogu igra APOE-4 gen, a kako se radi o pogođenostima područja u mozgu koja su slična i kod mucanja, smatraju da bi ovaj gen mogao imati utjecaj i u nasljeđivanju mucanja.
Watkins i dr. (2002) utvrdili su da je za strukturalne abnormalnosti u govorno-motornom korteksu i subkortikalnim jezgrama koji su pronađene i kod odraslih koji mucaju, odgovoran FOXP2 gen (taj gen prenosi rizik za govornu apraksiju).












NEUROBIOLOGIJA MUCANJA

Sommer i dr. (2002) uspoređivali su 15 odraslih osoba s perzistentnim razvojnim mucanjem (PDS) s kontrolnom skupinom. Upotrebljavali su najnovije tehnike (nove difuzne tehnike):
a) frakcionalna anizotropija – mjeri gustoću tekućine u tkivima,
b) VOXEL objektivna metoda za ispitivanje moždanog parenhima,
c) 3D GAUSSOVA krivulja čija je prednost u tome da u 3D obliku identificira poremećaj ili oštećenje.
Pronašli su da se grupe značajno razlikuju u lijevom senzomotornom korteksu. Kod osoba koje mucaju pronašli su hipoaktivaciju lijeve hemisfere, a hiperaktivaciju desne hemisfere. Usporedili su da se osobe koje mucaju ponašaju slično kao afazične osobe kada dožive inzult u lijevoj hemisferi. Osim toga pronašli su pomanjkanje (smanjenu gustoću) bijele tvari u Rolandic operculumu L hemisfere.



















MULTIDIMENZIONALNI PRISTUP MUCANJU

Webster – (anatomija govora)
Mucanje je zapravo kompleksni poremećaj koji je nemoguće opisati kroz jednu dimenziju, koji tijekom postojanja mijenja kliničku sliku, recidivira i uzrokuje sve veće probleme komunikacije osobe koja muca. Dosadašnja nam istraživanja govore da se mucanje i razvija i održava interakcijom konstitucionalnih i vanjskih faktora.

Prins (1991) mucanje je događaj zato što je percipiran od okoline, i poremećaj zato što na sebe privlači pažnju, interferira s komunikacijom ili uzrokuje nelagodu kod govornika. Još se uvijek sa sigurnošću ne može tvrditi razvija li se mucanje kao što kaže teorija zahtjeva i kapaciteta, kao posljedica disproporcije između djetetovih sposobnosti i zahtjeva okoline ili je različito funkcioniranje SŽS uzrok ili posljedica mucanja. Puno puta dosad je rečeno – da bi se razvilo mucanje treba postojati nekoliko elemenata. Bez obzira postoje li anatomska odstupanja, različitosti, neurofiziološke malformacije, mucanje se neće razviti ako se ne poklopi nekoliko faktora koji dovode do pojave mucanja. To možemo vidjeti kod abruptnog mucanja, postojao je jedan okidač koji je doveo do mucanja.

Anne Smith (1999) daje jedan od modela nastanka mucanja. Hoće li govor biti tečan ili će biti nestabilan u ovome slučaju ovisi o 3 uzajamno povezana faktora:
a) LINGVISTIČKI FAKTORI – sintaktička kompleksnost, jezična sposobnost djeteta,
b) KOGNITIVNI FAKTORI – najveću ulogu ima pamćenje,
c) EMOCIONALNI FAKTORI – npr. anksioznost
Bez obzira na lingvističke slabosti, ako nemamo udružene kognitivne i emocionalne slabosti, mucanje se neće razviti. Da bi se mucanje javilo moraju se poklopiti sva 3 faktora.

Multidimenzionalni pristup mucanju trebao bi osigurati bolje razumijevanje prirode i složenosti tog poremećaja. Da bi se to postiglo treba osigurati dobro praćenje nekih ponašanja, to mogu biti:
1. VIDLJIVA PONAŠANJA – bihevioralna dimenzija koja uključuje govornu netečnost, različita govorno-glasovna ponašanja, sekundarne karakteristike mucanja i sl. Ne postoje dva ista uzroka mucanja, niti dvije iste osobe koje mucaju, te promatrana ponašanja mogu ukazivati na neke od uzroka mucanja.
2. SOCIJALNO-PSIHOLOŠKA PONAŠANJA (dimenzija) – uključuje reakcije izbjegavanja mucanja, strah, anksioznost, karakteristike ličnosti osobe koja muca, socijalno opterećenje diskursom, interakciju slušatelj-govornik i sl.
3. KOGNITIVNE VARIJABLE (-a dimenzija) – uključuje psiholingvističke varijable (fonologija, morfologija, sintaksa, semantika, pragmatika, ?prozodija), što može pomoći kod identifikacije mucanja.

Ako smo rekli da je mucanje ponašajući sindrom proizašao iz interakcije različitih faktora, moraju postojati različiti simptomi mucanja, što znači da treba obratiti posebnu pažnju na diferencijalnu dijagnostiku kako bi se mogle razlučiti različite vrste mucanja i mucanje od drugih poremećaja i sindroma, a opet s ciljem približavanja izvora.
Mucanje je i dinamički poremećaj, to možemo danas sa sigurnošću tvrditi za odrasle osobe koje mucaju, jer su neurofiziološka istraživanja pokazala da se moždana područja osoba koje mucaju drugačije ponašaju za vrijeme tečnog, a drugačije za vrijeme mucavog govora. Ta istraživanja lociraju različite malformacije ili promjene ponašanja i sa sigurnošću se može reći da kod odraslih osoba s PDS-om postoji hipoaktivacija lijeve hemisfere i hiperaktivacija desne hemisfere, a da intenzivnim terapeutskim programima kože doći do promjena u toj aktivaciji, tj. može se povećati aktivacija L, a smanjivati aktivacija D hemisfere.
Na temelju istraživanja razlika u spolu pojave mucanja može objasniti sklonosti ženskog spola ka bilateralizaciji. Istraživanja lateralnosti pokazala su da su muškarci skloniji uporabi L hemisfere, a žene bilateralno (L i D).





DIJAGNOSTIKA MUCANJA

-trebala bi se sastojati od medicinske, psihološke i logopedske dijagnostike.

MEDICINSKA DIJAGNOSTIKA
Po pravilu trebala bi obuhvaćati pedijatrijski pregled kod djece i opći medicinski pregled kod odraslih osoba. Otorinolaringološki i fonijatrijaski pregled trebao bi procijeniti stanje sluha, stanje organa za disanje, fonaciju i artikulaciju (mogući su medicinski problemi disanja – astmatičari, adenoidne vegetacije – objektivni problemi u disanju, nemogućnost disanja kroz nos).
Neurološka dijagnostika također spada pod medicinsku dijagnostiku.

PSIHOLOŠKA DIJAGNOSTIKA
Trebala bi procijeniti psihološki status djeteta i sve ono što uz to ide (razvojne ljestvice…). Bender test – dobar indikator neurološkog oštećenja.

LOGOPEDSKA DIJAGNOSTIKA
Trebala bi obuhvaćati dva osnovna područja:
1. područje anamneze –
- trudnoća (trajanje…),
- porod (prijevremeni, na vrijeme, trajanje poroda, tijek poroda, vakuum, carski rez…),
- rani psihomotorni razvoj,
- Prva riječ - kada je dijete počelo zvati mama, tata, papa?
- Prva rečenica – kada je dijete reklo daj piti, daj papati.
- Razvoj govora do pojave mucanja; koliko i kako je dijete govorilo.
- Sama pojava mucanja, je li bila nagla ili postupna?
- Na koji način su roditelji reagirali na mucanje (upozoravali, ispravljali…)?
- Kome su se roditelji prvome obratili?
- Kako roditelji procjenjuju djetetov govor (opišite kako muca…).
- Hereditet?
- Procjenjuje se stanje govora roditelja.
2. područje statusa – procjena govora, svega što ima veze s djetetom.
- artikulacija,
- vokabular,
- misaono-jezični procesi.
- Bitno je vidjeti postoji li uz mucanje još koji govorno-jezični poremećaj.
- Vršimo procjenu mucanja djeteta, ta procjena ovisi o dobi. Ako je dijete dovoljno malo, ako se primijeti da dijete nije sasvim svjesno poremećaja, radimo indirektno procjenjivanje (kroz dijalog, monolog, s predloškom i bez predloška).
- Obratiti pažnju na komunikaciju između djeteta i roditelja (muca li dijete više kad razgovara s roditeljima ili logopedom, moguće da je dijete upozoravano, ili je razvilo kompenzacijske mehanizme i više se opušta).
- Kod djeteta koje je čitač i odraslih osoba, procjena mucanja vrši se i kroz čitanje.
- Postoji li adaptacija kod čitanja/pričanja? Smanjuje li se mucanje kod ponavljanja?
- Kakva je konzistentnost? Javljaju li se poteškoće uglavnom u prvom dijelu riječi ili nema pravila (nema konzistentnosti).
- Procijeniti fonaciju. Govori li dijete na kratkom dahu, varijacije tona…
- Kako se mucanje javlja, kako se izražava? (zastoji, ponavljanja, produžavanja)
- Usput procjenjujemo ličnost osobe koja muca i popratne karakteristike mucanja. (kroz to ćemo vidjeti je li dijete svjesno mucanja ili ne; izbjegava kontakt očima…).
- Obaviti razgovor – pitati dijete zna li zašto je tu (kada znamo da je svjesno)? Pokušavamo objasniti o čemu se radi i što ćemo raditi.
- Jako je bitno naše ponašanje!!!



TERAPIJE MUCANJA
Glavni cilj: USPOSTAVLJANJE KOMUNIKACIJE!

Owens (2002): Komunikacija je proces razumijevanja informacija i ideja koje uključuju enkodiranje, transmisiju i dekodiranje.
(mogućnost prijenosa informacija na jasan, razumljiva način)

Glavni problem osoba koje mucaju - komunikacija s ljudima.

Kamhi (2003) piše o 2 paradoksa u tretmanu mucanja:
a) Slušateljev paradoks – odnosi se na to da se ne znaju postaviti, odnosno da ne znaju kako bi reagirali dok osoba muca. Iz tog neznanja ili nemoći proizlaze neadekvatni načini ponašanja. Zbog nelagode najprije dolazi do izbjegavanja vizualnog kontakta, završavanja rečenica, meškoljenja – neadekvatno reagiranje na govor osobe koja muca. Američka asocijacija o mucanju propisuje za kliničare 3 osnovna pravila kako se odnositi prema osobama koje mucaju:
1) Podržavati prirodni vizualni kontakt uvijek tijekom komunikacije bez obzira na mucanje.
2) Strpljivo čekati završetak iskaza bez obzira koliko on trajao i nikada umjesto sobe koja muca završavati riječ, rečenicu.
3) Dati osobi do znanja da nije bitno kako govori.
4) + dodao je Kamhi – nikada ne pokazivati nelagodu, sažaljenje ili čak preveliku empatiju. (teško je razlučiti sažaljenje i empatiju)
b) Komunikacijski paradoks – najčešće proizlazi iz neprirodnih načina govorenja koji zastupaju pojedine terapije. Kamhi smatra da se glavnina tog komunikacijskog paradoksa razvija kao posljedica neprirodnih modela govorenja koje zastupaju pojedine terapije. Kaže da takvi neobični, neprirodni načini govora privlače na sebe pažnju i da mogu ometati komunikaciju više nego samo mucanje. Kao primjer toga navodi umekšani početak govorenja (iz metode fluency shapping) i pseudomucanje iz Van Riperove faze modifikacije (metoda desenzitizacije).
(kod jakog organiteta delay ne pomaže)
INDIREKTNA TERAPIJA
Odvija se preko roditelja ili neke druge osobe koja se bavi djetetom. Roditelj mora nešto znati o mucanju da bi moga identificirati, prepoznati, opisati mucanje svoga djeteta. Od roditelja tražimo da opiše kako njegovo dijete muca, te da nauči promatrati djetetovo mucanje: prepoznati 1-struko, 2-struko ponavljanje, zastoje, otezanja, ubacivanja (poštapalice ili samo ubacivanja glasova, ovaj, ovaj, hm…). Jesu li zastoji na početku ili na bilo kojem dijelu riječi.
Roditeljima dajemo informacije što je mucanje, kako nastaje, ako vidimo da roditelj ima osjećaj krivnje treba raditi na desenzibilizaciji roditelja, roditelju treba objasniti da on nije kriv što se pojavio mucanje, ali da je nekim postupcima mogao isprovocirati ili ubrzati pojavu mucanja.
Treba procjenjivati nepravilne postupke (ne upozoravati dijete na samo mucanje – stani, govori polaganije…).
Govorenje o onome što možemo sami pokazati: usporavanje govora, spuštanje visine glasa za nekoliko oktava, govor sniženih frekvencija djeluje umirujuće.
Ako se roditelj ne može smiriti (npr. kod abruptnog mucanja) savjetujemo mu da uzme sedative.
Ne smije se inzistirati na govoru – to se osobito odnosi na akutne faze. Potrebno je smanjiti djetetovu količinu govora. Preferiraju se negovorne aktivnosti (igre koje neće angažirati govor: crtanje, slaganje, modeliranje, čitanje, šetnja…).
Usporeni, smireni govor ne znači i bezličan govor, može se raditi i dramatizacija, da govor i dalje bude što sličniji «normalnom» govoru, ali izbjegavati priče o «vuku», tj. ono čega se dijete može uplašiti. Te strašne priče mogu se parafrazirati, «dobar vuk». Djeca uvijek vole kada im se pričaju priče, manje redundancije, pogled.
Djetetu se ne smije skretati pažnju na govor – ne upozoravati ga, ne ispravljati, a kad jako muca dati mu emocionalnu i fizičku potporu (vizualni kontakt, slušamo dijete, svaku jaku blokadu pozitivno potkrijepiti, sačekati dok kaže, uz smiješak – ima odobravanje, vremena koliko god hoće). Djeci se objasni, danas si malo umoran, imamo vremena, samo ti kaži…
Ne završavati umjesto djeteta, ne zaustavljati nasilno djetetov govor. Ako dijete i u najlošijoj fazi želi nešto pitati…, nametnuti igru…, da bude što manje govora. Ako dijete postavi pitanje nećemo dati kratki odgovor, nego ćemo preuzeti inicijativu i opširnim odgovorom smanjiti djetetovu potrebu govorenja. U komunikaciji dijete svesti na kratke odgovore. Inicirati razgovor uz konkretne materijale.

Bernstein-Ratner (1995.) predlaže 4 načina korekcije mucanja kada je u kombinaciji s drugim govornim poremećajem:
1. simultani pristup – istovremeno se tretiraju mucanje i dodatni poremećaj.
2. kružni pristup – malo se radi na jednom, malo na drugom.
3. sekvencionalni pristup – uzastopni, najprije se iskorigira jedan poremećaj i to do kraja i onda tek drugi.
4. zajednički pristup - (to preferira Sardelić), jednako vremena se posvećuje i mucanju i drugim poremećajima, s tim da se zahtjevi prema drugim poremećajima prilagode mucanju.

To npr. znači: ako imamo mucanje i dislaliju, korigirat ćemo dislaliju po zakonima mucanja. Nećemo toliko forsirati, to ćemo raditi umekšanijim, polaganijim načinom izgovora, više ćemo se oslanjati na propriocepciju (osjet, objašnjavamo položaj artikulatora kod izgovora pojedinog glasa) nego na slušanje (dijete će misliti na položaj artikulatora, a manje na sam izgovor). Ista je stvar i s drugim poremećajima. Jezične poteškoće – vježbe za mucanje – kroz vježbanje misaono-jezičnih procesa i jezičnog materijala koji treba doraditi (stražnji glas + h starter). Vidjeti s kojim glasovima u mucanju dijete ima najviše problema (počinjati s onim glasom na kojem najmanje muca). Disfonija – fluency shapping – izbjegavamo napetost.


RADNA TERAPIJA ČEVELJEVE (1966.)
Autorica je utemeljila radnu terapiju za rehabilitaciju predškolske djece koja mucaju. Za tu terapiju može se reći da je kombinacija terapije igrom i radne terapije, a zasniva se na 2 osnovna pedagoška principa:
1. princip očiglednosti
2. princip postupnosti
Čeveljeva smatra da djeca predškolskog uzrasta nemaju dovoljno jezičnog iskustva zbog čega se ona teže izražavaju ako govore u prošlom, a posebno ako govore u budućem vremenu. Zato je svoju terapiju podijelila u 3 faze:
1) odnosi na govor koji prati ručnu aktivnost u sadašnjem vremenu (smatralo se da se centar za pokret desne ruke nalazi pokraj centra za govor)
2) odnosi se na govor koji prati ručnu aktivnost u prošlom vremenu
3) odnosi se na govor o planiranju aktivnosti u budućem vremenu

Opredijelila se za ovu teoriju jer kaže da je ona prirodna, govor se usporava aktivnošću, a djecu ne zamaramo amo čitanjem i prepričavanjem priča. Aktivnosti se planiraju ovisno o dobi i afinitetu djeteta. Može se raditi s bilo kojom aktivnošću.
1) Djecu se mora najprije dobro instruirati da se govor može odvijati samo uz aktivnost. Npr. crtanje kuće, od temelja: najprije crtam pod, crtam jedan zid, crtam drugi zid, tava, krov, vrata, prozor, dimnjak – dijete govori brzinom kojom crta. Bitno je da dijete stalno govori što radi. Djeca imaju zorno pred sobom to što rade (modeliranje, slaganje).
2) Govor u prošlom vremenu. Opisuju se aktivnosti iz prošlog vremena, npr. crtao sam kuću, pa sam nacrtao…, pa sam nacrtao… Ide se od konkretnog ka apstraktnom. Govor se oslanja na konkretne stvari. Što bliža prošlost sa što konkretnijim sadržajem (jesi danas bio u vrtiću?).
3) Govor i aktivnost u budućem vremenu. Djeci je najteže govoriti u budućem vremenu, zato što je ta budućnost iskustvena (djeca često brkaju jučer, sutra…). Treba poći od konkretnog, sadašnjeg (nacrtati ulice + autići: planiramo što ćemo raditi, kamo ćemo ići, auto ćemo upaliti, onda ćemo…). Na konkretnoj stvari (na onome što je djetetu blisko) planiramo budućnost (modeliranje, izrezivanje – npr. gradit ćemo dvorac).

Prednost ovoj terapiji Čeveljeva daje iz nekoliko razloga:
a) Dijete se kroz aktivnost i sistematičnost u toj aktivnosti privikava na sustavnost u iskazu.
b) Kroz ove aktivnosti dijete se odvikava od zbrkanog, konfuznog govora.
c) Privikava se na poštivanje vremenske postupnosti.
d) Razvija apstraktne forme mišljenja.

Čeveljeva misli da su ova i sl. teorije bliže djeci zbog toga što su oni u njima aktivni sudionici, a ne samo pasivni promatrači. Djeci se svaki put nudi novi sadržaj i na taj ih se način motivira.


OPĆENITO O BIHEVIOR TERAPIJAMA
Biheviorizam – psihološki pravaca koji se bavi promatranjem ljudskih ponašanja pod različitim aktivnostima (1970-ih).


Pomoćne (servo) terapije
Ove terapije već 60-ih god. Van Riper je podijelio na 2 grupe:
a) masking,
b) zakašnjela povratna sprega.
Masking se danas malo koristi, dok se ranije s njim dosta radilo. Počelo se masovnije upotrebljavati poslije saznanja Sherry-a i Sawyers-a i njihove perceptivne teorije mucanja.
Delay (DAF – delay auditory feedback) se dosta često i danas koristi u terapijama mucanja, iako je naslala još 1950. saznanjem Lee-a. Jedno vrijeme je jako upotrebljavana, da bi je bihevioristi potiskivali, a danas se koristi u mnogim terapijama mucanja, čak i u većini bihevior terapija.
Najnoviji radovi daju prednost DAF-u nad nekim tehnikama iz biheviora, (mekani početak, otezanje govora i sl.) upravo zbog glavnog cilja tj. komunikacije. Naime, smatra se da neke neprirodne tehnike iz biheviora, što se posebno odnosi na otezanje govora, privlače na sebe pažnju gotovo jednako kao i mucanje, te ometaju komunikaciju. Smatra se da DAF ne radi takvu štetu na komunikaciju, da se pomoću aparata individualno brže može odrediti količina kašnjenja koja odgovara pojedinoj osobi koja muca, da ima jako dobar psihološki učinak jer se osobi brže može pokazati da može govoriti bez mucanja i da kao pomoćno sredstvo može služiti i u diferencijalno dijagnostičke svrhe (neurogeno mucanje, brzopletost).
Sugerirao se početak zakašnjenja od 250ms, rijetko više. Smatra se dobrim jer razbija ustaljenu slušnu sliku i razbija naučeno «mucajuće» ponašanje. Ne ide se ispod 50ms (i kod 50ms ne osjeti se razlika).
Kad blagog/umjerenog mucanja – 150ms.
Kod odraslih većinom se kreće od 250ms.

Websterova fluency shapping terapija – (na tom principu radi Novosel).

Ryan – ide se dalje ako ima najviše 2% netečnosti.

ü Uspješnost se testira 18+ mjeseci nakon terapije.
ü Uspješnost testira neutralni stručnjak koji nije sudjelovao u terapiji.

Mucanje u sredini i na početku riječi – koristi se DAF, jednosložne riječi. Odlaganje, dijete ne probija grč – stani, idemo ispočetka! Kada je teško ponovi u sebi i onda izgovori na glas. Idemo zajedno – zborni govor.



CONVERSATIONAL RATE CONTROL THERAPY (Curlee & Parkins, 1973)
- bihevior terapija
Može se provoditi u kod djece i kod odraslih. Organizirana je kroz 3 faze, a kombinacija je različitih tehnika kao što su usporavanje govora, lagani početak govora, polazište joj je DAF.
1) PRIPREMNA FAZA – faza uvođenja pacijenta u terapiju. Sastoji se iz 3 dijela:
a) Djetetu se glasovno dočarava način rada DAF-a. Pokazujemo mu kako to izgleda govorenje sa zakašnjenjem od 250ms, zato što ćemo i početi rad preko slušalica sa zakašnjenjem od 250ms, s izgovorom kratkih riječi, a glasnoća se podešava u suglasnosti s pacijentom. Izgovor kratkih riječi, i to tako da broj riječi/min ne bi smio biti veći od 30-35. Kod onih koji se malo teže privikavaju na takvo slušanje moraju se učiti s otezanjem vokala i poluvokala.
Kriterij prvog puta bio do 2x15min tečnog govora uz zakašnjenje preko DAF-a od 250ms. Kada je taj kriterij ispunjen ide se na smanjenje zakašnjenja na 200, 150, 100 do 50. Kada se pacijent naučio dobro govoriti, bez mucanja, uz zakašnjenje od 50ms, prelazi se na direktni kanal (bez zakašnjenja), s tim da izgovoreni broj riječi ne smije prijeći 35/min.
b) U drugom dijelu postupno se povećava broj riječi, ali pacijent još uvijek govori polako.
c) U trećem dijelu pacijent govori bez slušalica, ali i dalje treba otezati vokale i poluvokale kako bi zadržao tečnost govora.

2) U drugoj fazi terapije koristi se TIME-OUT. Pacijent i logoped sjede u poluzamračenoj sobi, s jednim izvorom svjetla. Pacijent ima zadatak pridržavati se naučene tehnike tj. polaganog govorenja i dok se pridržava tehnika svjetlo je upaljeno. Čim ubrza govor ili počinje ponavljati, zastajati i sl. gasi se svjetlo na 30sek. Kriterij je da je dijete u stanju tečno govoriti 2x15min, svaki put kad napravi grešku time-out se skraćuje za 5 sek, a cilj je da dođe do nule. Time-out je negativno potkrjepljenje, ali s nagradom, jer smanjujemo trajanje – kombinacija negativnog potkrjepljenja i nagrada. U 2. fazi nema slušalica, DAF-a.

3) Govor se najprije vježba u različitim situacijama s tim da se najprije u ambulantnim uvjetima zamišljaju različite govorne situacije, a zatim se postupno mijenja i interijer (mogu se premjestiti u drugu prostoriju, razgovor u hodniku itd.). Bitan je postupan izlazak iz ambulante, a isto je i s uvođenjem drugih osoba u razgovor. Najbolje je da se u ambulanti u razgovor uključi netko od osoba bliskih djetetu/osobi, da se broj prisutnih osoba postupno povećava, a tek onda logoped i pacijent kreću u socijalne kontakte izvan ambulante.


TEURIJA DESENZITIZACIJOM – Van Riper (1974)
Namijenjena je prvenstveno odraslim osobama koje mucaju, ali može se provoditi i kod djece starije školske dobi. To je terapija koja pretpostavlja određenu zrelost i jako dobru motivaciju. Teorija se zasniva na tri osnovna principa, tj. koristi:
• Teoriju učenja koja služi za odvikavanje od starih, a navikavanju na nove oblike ponašanja.
• Servo (pomoćne) tehnike kao što su DAF, masking, elektrolarings i dr.
• Zahtijeva se na psihoterapiji zato što se radi o osobama kod kojih mucanje dugo traje i gdje je mucanje napravilo štetu na psihu osobe koja muca, a i svaka ozbiljnija terapija mucanja je na neki način i psihoterapija.

Sastoji se od 4 faze:
1) faza IDENTIFIKACIJE – cilj ove faze je upoznavanje osobe koja muca s njezinim mucanjem. To znači da logoped s osobom prolazi simptom po simptom, reakciju po reakciju (najbolje je snimiti osobu koja muca). Analizira se i osoba spoznaje sve svoje reakcije, kao što su izbjegavanje govora i govornih situacija, izbjegavanje vizualnog kontakta i svega drugog što prati to mucanje.

2) faza DESENZITIZACIJE – ova faza osnova je ove terapije (ime, zašto se ne zove faza desenzibilizacije – zato što je to i učenje nekih novih tehnika). Cilj je osloboditi osobu koja muca negativnih emocija, odnosno, naučiti je da prestane biti osjetljiva na svoje i tuđe negativne reakcije koje nastaju zbog mucanja. To se provodi kroz nekoliko koraka:
a) Prvo se radi desenzitizacija slušateljeve reakcije – to se postiže tako da se osoba dok muca gleda u ogledalo, u ambulanti bi dok muca trebao biti prisutan suprotan spol (ako se radi o mladićima i djevojkama). Treba pregledavati snimku svog mucavog govora i Van Riper preporuča da bi se logoped u ambulanti trebao smijati osobi dok muca.
b) Prestanak povlačenje u inferiornost tj. ne dozvoljava mu se da odustaje od govora ma kako on loš bio već mu se u tom pokušaju nudi nekakav potez (udarac rukom o stol, nogom o pod) da razbijemo…
c) Pseudomucanje tj. uči ga se da muca na drugačiji način od svoga (razmišlja kako će mucati…), time se razbija naučeno ponašanje. Nema imperativa prestanka mucanja, može mucati, ali na drugačiji način.
d) Adaptacija na negativne sugestije – osobi se sugerira da zamisli neke vrlo neugodne situacije koje doživljava zbog govora i da se pokušava na to adaptirati. Kada sve to uspije prelazi se na:

3) Faza MODIFIKACIJE – (Sardelić – tu se odvija najbitnija stvar, tu se najviše stvari radi). Osnovni cilj je stvaranje u svijesti pravilnog modela govorenja, to se postiže putem proprioceptivnog feedbacka. Osobu se uči svjesnosti govorenja, osoba obraća pažnju na položaj artikulatora dok govori. Osoba treba biti svjesna položaja artikulatora dok govori (u kojem su položaju usne, meko nepce, jezik i dr. dijelovi artikulacijskog aparata). Zašto je to bitno? Skreće se pažnja s govora na položaj artikulatora, razbijamo automatizam mucanja skrećući im pažnju na artikulatore. Na ovoj način osoba može bolje steći nadzor nad svojom artikulacijom. Koristi se DAF, masking, elektrolarings i sl. – zaobilazimo slušnu kontrolu i koncentriramo se na propriocepciju.
Pantomima: osoba uvijek ima alternativu (osjeća se bolje), kad god ne može izgovoriti ima drugi kanal kojim će se izraziti. Pantomimski pokreti su nešto što se voljno upotrebljava i čime se mogu razbiti automatizmi – popratni pokreti. Pantomima se vježba do automatizma.
Šaptav govor: Nema napetosti, ne sudjeluju glasnice. Na šapatu se nije usvojilo naučeno ponašanje.
Odlaganje: uči se osobu da uporno ne probija grč nego da zastane, napravi pauzu i riječ pokuša izgovoriti ponovo. (kad god je teška riječ, stani, izgovori u sebi pa na glas).
Svladavanje grča:
- Osobi se sugerira da zamisli jaki laringalni grč s podrhtavanjem glasnica i da ga pretvori u pravu blokadu.
- Osobi osvještavamo što se fiziološki dešava. Tu istu blokadu sada pokušava pretvoriti u afonični dah (pucketa, nema glasa).
- Taj afonični dah koji je isprekidan treba pretvoriti u kontinuirani i tečan.
- Taj kontinuirani dah treba povezati s fonacijom.
- Na kraju se treba prebaciti na čistu fonaciju, odnosno, uči se govoriti iz ove zadnje faze (bez napetosti).

4) Faza STABILIZACIJE – svi ti novo-naučeni oblici govora polako se primjenjuju izvan ambulante i uz postupno prisustvo drugih osoba, a da se taj izlazak dobro kontrolira i dozira kako ne bi došlo do recidiva.



GESTALT pristup terapiji

Gestaltizam kao pravac nastao je u SAD-u kao odgovor na psihodinamske europske škole. Gestaltizam je psihološki pravac koji se bavi proučavanjem ponašanja osoba pod određenim uvjetima, na zanima ga uzrok niti povod tavom ponašanju. Gestaltisti vide mucanje kao problem ličnosti koja se zatvorila u sebe, koja sebe doživljava neadekvatno i u skladu s tim se i ponaša. Još je Kaplan (1978.) kao predstavnik gestaltističke škole o mucanju pisao sljedeće:
«Mucanje je prije vlastiti organizirani sustav negoli je to simptom. To je autosustav koji se održava i pojačava negativnim iskustvom osobe koja muca, koja sebe doživljava neadekvatno, nesposobno i bespomoćno, i koja se u skladu s tim i ponaša.»
Kaplan kao i drugi gestaltisti smatra da je osoba koja muca zaboravila ili da ne koristi svoje tzv. zdrave potencijale i da se ponaša u skladu s negativnim emocijama. Zato je glavni cilj gestalt terapije izvući «dobre» strane osobe koja muca, odnosno njene zdrave potencijale i na njima graditi daljnje ponašanje.
U terapiji se sve odvija po principima ovdje i sada, što znači da se osobu upozorava, odnosno, da joj se osvještava negativno ponašanje. Zato je prvi korak u toj terapiji tzv. UVIĐANJE, koje se postiže kroz ta stalna upozorenja koja npr. mogu ići na sljedeći način – primijetio sam da izbjegavate vizualni kontakt, zašto to radite? Jeste li primijetili kada nikako ne želite taj vizualni kontakt, jeste li svjesni da se to događa onda kada u govoru imate blokade?
I prelazi se na drugi korak - ANALIZA onoga što se dešava. Što mislite zašto te blokade nastaju, zašto imate najviše problema s pojedinim glasovima… S osobom koja muca analizira se simptom po simptom i pokušava se odgonetnuti zašto ti simptomi nastaju. Kod toga je jako bitno znati ih slušati, odnosno posvetiti im svoju pažnju.
Sljedeći korak je da osoba koja muca PRONAĐE IZGUBLJENI DIO SEBE, odnosno da je se polako izvlači iz začaranog kruga bespomoćnosti. To se radi na temelju tzv. zdravih potencijala, odnosno, kroz opservaciju se shvati koje su to tzv. jake strane osobe koja muca, da bi se preko njih radilo sve drugo.
U prvom koraku se već traži neposredni vizualni kontakt, kad osoba skrene pogled upozorava je se da ga je skrenula.
GESTALTISTIMA NIJE IMPERATIV TEČAN GOVOR, već ANULIRANJE SEKUNDARNIH KARAKTERISTIKA MUCANJA, preko kojih se onda ide ka tečnom govoru. Oni posebnu pažnju posvećuju vježbama disanja, odnosno, otklanjanju poremećaja disanja i izgradnji novih pravilnih modela.
Gestalt terapije su obično grupne terapije, sjedi se u krugu, grupa motivirajuće i pozitivno djeluje na pojedince.
Glavni joj je zadatak SAMOANALIZA i ANULIRANJE negativnih ponašanja.
Gestalt = modifikacija ponašanja. Gestaltiste ne zanima uzrok (bihevioriste, da), već isključivo ličnost.


Fali SINDROM BRZOPLETOSTI, to je ako se ne varam, prof. dala da kopiramo + fali zadnje predavanje + fale materijali koje smo dobijali kopirane (nisam ih pretipkavala)!!! – ako to uspijem skenirat, u roku od par dana ću to također poslat na mail (kao «mucanje DODATAK»), ako ne, nadam se da ćete se snaći!!!

+ budući da sam ja to pretipkavala sebi, ne da mi se posebno sve pregledavat, nadam se da nema puno greškica i nelogičnosti!!! Sretno s polaganjem ispita!

- 21:43 -

Komentari (0) - Isprintaj - #

nedjelja, 14.05.2006.

Skripte

Klikni na link:
MUCANJE

MRCP

RADOVANČIĆ

- 21:44 -

Komentari (0) - Isprintaj - #

subota, 13.05.2006.

POREMEĆAJ PRISJEĆANJA RIJEČI

Edukacijsko - rehabilitacijski fakultet
Sveučilište u Zagrebu
Odsjek za logopediju
Kušlanova 59a
Zagreb






SEMINARSKI RAD:


POREMEĆAJ PRISJEĆANJA RIJEČI







Voditelj kolegija: Dr. T. Prizl – Jakovac Studenti: Zlata Baković
Ivana Ganjto



travanj, 2006.
1. UVOD

Anomija je gubitak pristupa određenim dijelovima leksika, na latinskom znači „bez imena“ ili „neimenovan“. Pacijenti s anomijom nisu u mogućnosti prisjetiti se imena stvari, ljudi ili mjesta. Ponekad se javlja zbrka između sematički sličnih riječi.
( http://www.uni-kassel.de/fb8/misc/lfb/html/text/5-4-2.html )

Anomija je nesposobnost pristupa izgovorenim imenima predmeta, često udružena s oštećenjima lijeve hemisfere mozga. Anomija nudi state-of-the-art ponovnog pregleda poremećaja imenovanja kojem se pristupa s kliničkog i teorijskog gledišta. Goodglass je poznat po svojim istraživanjima afazije i govorne patologije. Wingfield je poznat po svojim klasičnim istraživanjima leksičkog procesiranja kod osoba s afazijom i osoba urednog govora. Anomija je iznimno korisno područje uključeno u istraživanja jezika, kognitivnih funkcija, neurologije, govorne patologije i lingvistike.
( http://www.elsevier.com/wps/find/bookdescription.cws_home/673223/description )

Oštećenje lijevog donjeg temporalnog korteksa je povezano s poremećajem imenovanja koji je posljedica oštećenja pristupa fonološkim oblicima riječi ( čista anomija ) ili smanjenog semantičkog znanja ( semantička anomija ). Neuropsihološki dokazi upućuju da čista anomija može pratiti oštećenje donjeg stražnjeg temporalnog korteksa dok je semantička anomija povezana s ozljedama regija prednjeg temporalnog režnja. Suprotno tome, neka istraživanja ukazuju da ukupne teškoće anomije, prije nego priroda istaknutog kognitivnog oštećenja koje je pogođeno širokim prednjim lezijama.
( http://aphasiology.pitt.edu/archive/00001497/ )

Anomija, teškoća pronalaska riječi, je jedna od najčešćih obilježja afazije. Prijašnja istraživanja podržavaju da se proces imenovanja slika sastoji od tri dijela, prepoznavanje objekta, semantička i fonološka razina outputa. Pacijenti s anomijom imaju mnogo simptoma i prema tome anomija može biti podijeljena u nekoliko grupa simptoma. Baterija procjene anomije sastoji se od nekoliko dijelova: set imenovanja slika, spajanje slika-riječ, leksička odluka za mentalno oštećenje leksika, semantička odluka i zadatak imenovanja za fonološke leksičke odluke. Slike i riječi su odabrane na temelju učestalosti, semantičkih kategorija i duljine riječi. Većina pacijenata s anomijom koji su imali teškoće u prisjećanju imena slika, a poznavali su značenje, leksički status, fonološki oblik riječi, imali su ozljede u lijevom bazalnom gangliju. Pacijenti s anomijom koji nisu poznavali semantičke odnose i značenja imali su ozljede uglavnom na sjecištu parietalnog, temporalnog i occipitalnog režnja.
( http://hps.arts.unsw.edu.au/cogsci_conf/abstract_authors/jung/html )

Teškoća imenovanja je značajka gotovo svih vrsta afazija. Benson ( 1979., 1988. ) smatra da te konkretne pogreške pronalaska riječi nailaze na različite klasifikacije vrsta afazija
( vidjeti Kremih, 1988. ).
Verbalni iskaz u pacijenata s Wernickeovom afazijom je karakteriziran prekidima u pronalasku riječi, semantičkim parafazijama ( npr. pas-mačka ), neologizmima i teškoćama razumijevanja riječi. Njihove teškoće imenovanja vjerovatno više proizlaze s razine semantičke reprezentacije nego s razine fonološke reprezentacije. Patologija vezana s Wernickeovom afazijom uključuje stražnji treći temporalni gyrus, ključan za semantičku razinu imenovanja.
Nasuprot osobama s Wernickeovom afazijom, one s anomičkom afazijom ( također znana kao čista anomija ili amnestička afazija ) prepoznaju riječi ali ih ne mogu imenovati. Zbog rječitosti ili samo-ispravljanja semnatičkih parafazija u pokušaju imenovanja
( npr. pas - „ne mačka, ali oni koji laje“ ) u većini slučajeva, anomička afazija izlazi s razine aktivacije fonološke reprezentacije za riječi ili slike ili čak s kasnije razine u govornom iskazu. U Bensonovoj shemi, čista anomija nastaje oštećenjem srednjeg gyrusa lijevog temporalnog režnja, donjeg parietalnog ražnja i donjeg gyrus angularisa.
Nasuprot Wernickeovoj i anomičkoj afaziji, u konduktivnoj afaziji fonemska zamjena
( doslovna parafazija, npr. pas – bara ) je više opći tip greške imenovanja. Imenovanje je nepravilno zbog zamjene fonema ili slogova. Benson smatra da konduktivn afazija nastaje uslijed povreda u donjem prednjem parietalnom području između Brocinog i Wernickeovog područja. Ovo područje može biti važno za održavanje fonološke reprezentacije riječi dok je izgovaramo.
U Brocinoj afaziji, imenovanje je siromašno ali može biti potpomognuto fonološkim znakovima ili kontekstualnim pripremama. Pridružena patologija uz Brocinu afaziju uključuje veliko područje lijevog donjeg stražnjeg frontalnog režnja ( Benson, 1988. ). Kortikalna stimulacija Brocinog područja prednjeg dijela usta i područja lista motornog korteksa i supramarginalnog gyrusa uzrokuje greške potpisivanja u imenovanju i ponavljanju ( Corina, 1999. ).

Bookheimer i suradnici ( 1998. ) proveli su PET eksperiment koji uključuje imenovanje na opis, slušajući besmislene fraze, kratki opis predmeta ( npr. visoka roza ptica ) i imenujući pedmete opisane kratkim frazama otkrili su da slušanje kratkih opisa bez traženja imena aktivira srednji vizualni bilateralni korteks, lateralni, desni i lijevi fusiform gyrus. Kada čujemo besmislene riječi aktivira se i jezično područje ( lijevi gornji stražnji temporalni gyrus proširen u temporalno parietalni spoj i gornji temporalni sulcus koji uključuje Wernickeovo područje ). Osim aktiviranja Brocinog područja slušni opis aktivira dva ostala specifična područja u lijevom parietalnom korteksu. Kada je uspoređeno imenovanje i slušanje, bilateralna aktivacija je pronađena u motoričkom korteksu, premotoričkom korteksu, insuli, cerebellumu, thalamusu i putamenu. Ovo istraživanje upućuje da auditivni opis predmeta uzrokuje aktivnost u vizualnom području. Imenovanje na opis je također proučavao Cannestra i suradnici ( 2000. ). Ispitivali su optičke slike bitnih signala ( OIS ) dok ispitanici obavljaju zadatke vizualnog i auditivnog imenovanja i opisa riječima. Usredotočili su se na Brocino i Wernickeovo područje. Pronašli su povećanu aktivaciju u pars opercularisu i prednjem dijelu pars triangularisa Brocine regije tijekom imenovanja predmeta, bez obzira na modalitet inputa.
Isto istraživanje je otkrilo povećanu aktivaciju za vizualno imenovanje u donjoj granici lijevoj gornjeg i srednjeg temporalnog gyrusa. Imenovanje na auditivni opis dovodi do povećanog protoka krvi u gornjem i srednjem temporalnom gyrusu s centrom aktivnosti 0.6 + / - 0.2 cm do centra za imenovanje vizualnog predmeta. Auditivna diskriminacija riječi proizvodi aktivnost koja za oba zadatka imenovanja predmeta se nalazi u gornjem temporalnom gyrusu i u supramarginalnom gyrusu. Sugeriraju da oko Wernickovog područja postoje regije uključene u fonemsko i semantičko procesiranje riječi.
Johnson i Ojemann ( 2000. ) predložili su da dominantni ventrolateralni talamus ostvaruje specifične upozoravajuće odgovore. Električna stimulacija ovog područja rezultira greškama imenovanja, omisijama i ponavljanjima prvih slogova, s očuvanim kapacitetom za govor. Moore i Price ( 1999. ) pronašli su da izgovor imena tiskanih riječi i slika aktivira lijevi frontalni operculum, lijevi precentralni korteks i desni srednji cerebellum i značajke fonološkog procesa. Zelkowicz, Herbster, Nebes, Mintun i Becker ( 1998. ) došli su do drugačijeg zaključka. U njihovom istraživanju, kad je imenovanje slike uspoređeno s izvedbom besmislenog verbalnog odgovora dolazi do bilateralne aktivacije u verbalnom occipitalnom procesiranju niza, ali nema aktivacije u frontalnom ili drugom jezičnom području. U zadacima imenovanja, oba suvisla i beznačajna verbalna odgovora generiraju slične aktivnosti u lijevom donjem frontalnom režnju.
Postoji veliki broj drugih regija, izvan standardnog jezičnog područja, koje imaju ulogu u imenovanju slika kao i druge jezične funkcije.
Luders i kolege ( 1991.) utvrdili su da električnom stimulacijom epileptičkih pacijenata kod kojih se moglo demonstrirati jezično područje smješteno 3 do 7 cm stražnje prema temporalnom režnju bazalnog jezičnog područja, može doći do pojave anomije.
Neke klasifikacije ovo područje uz temporalni režanj nazivaju „atipično jezično područje“ ( Bell i kolege, 2000., Burnstine i kolege, 1990., Malow i kolege, 1996. ).
Teške povrede su neizvjesne u slučajevima kada uzrokuju anomiju, često uključuju lateralno temporalno područje.
Damasio, Grabowski, Tranel, Hichwa i Damasio ( 1996.) dokumentirali su ozljede mozga u sličnim donjim temporalnim regijama koje rezultiraju blagim problemima produkcije imenovanja. Kod povreda mozga ispitanika testirali su tri kategorije: jedinstveni identitet osobe, životinja i alata. Pronašli su oslabljeno prisjećanje imena osoba kod pacijenata s ozljedama lijevog temporalnog režnja. Kod oslabljenog prisjećanja riječi za životinje pronašli su ozljede u lijevim prednjim i srednjim donjim temporalnim regijama. Za imenovanje alata pronašli su korelaciju s lokacijom ozljede u donjem stražnjem temporalnom i prednjem lateralnom occipitalnom području prošireno u temporo-occipito-parientalni spoj. Na osnovi njihove analize, autori su zaključili da ova područja nisu uključena u semantičku memoriju ili fonološku reprezentaciju, ali posreduju tijekom procesa imenovanja slika. Sve ove lokalizacije ozljeda su niže na lijevoj hemisferi nego što se općenito smatra da je „jezična zona“ ( Caplan, 1988. ).
U svijetlu ovih pronalazaka Damasio i suradnici ( 1996. ) pretpostavili su da leksičko prisjećanje za imenovanje slika uključuje visoke naredbe asocijativnog korteksa koji posreduje između koncepta znanja i fonemske produkcije. Ova područja leksičkog prisjećanja neće držati eksplicitne forme imena ljudi ili predmeta, aktiviranje koncepta znanja će uputiti senzomotornim strukturama da rekonstruiraju pravilan fonološki model.
Poremećaj prisjećanja riječi je definiran kao izvedba koja je bila više nego 2 sd ispod normalne izvedbe ( što je vrlo visoko) i kao takva može uključivati pacijente koji mogu imenovati manje od 88 % za predmete. Mnogi sa ozljedama u ovim zonama su sposobni dobro imenovati i prepoznati predmete ( Biederman, Gerhardstein, Cooper i Nelson, 1997. ).
Pacijenti sa epilepsijom temporalnog režnja su iskusili „izbor riječi“, deficit u vizualnim i auditivnim zadacima imenovanja, tijekom električne stimulacije donjeg temporalnog korteksa ( Malow i kolege, 1996. ). Doživjeli su stanje „na vrhu jezika“. Mogli su gestikulirati ili opisati cilj stvari. Bili su lošiji u zadacima odabira slika, što sugerira problem u preciznom prepoznavanju predmeta. Lateralna temporalna stimulacija također rezultira siromašnijim imenovanjem i odabirom slika. Gornji temporalni gyrus je jedino područje koje proizvodi deficite u auditivnom imenovanju.
Devinsky i suradnici ( 2000. ) pronašli su da pacijenti s jezičnim centrima u donjem prednjem temporalnom korteksu imanju manje godina obrazovanja, siromašnije verbalno učenje i tečnost nego oni sa jezičnim centrima u gornjem stražnjem temporalnom i donjem parientalnom području.
Moore i Price ( 1999. ) su pronašli da lateralne i stražnje (y = - 62 ) donje temporalne regije ( lijeva bazalna jezična zona ) su aktivirane tijekom imenovanja slika predmeta,kao i čitanja tiskanih riječi.

Proučavanje osoba s oštećenjem mozga predstavlja bogati izvor informacija za razumijevanje organizacije i funkcioniranja ljudskog kognitivnog sustava. Imenovanje na vizualni stimulus, npr. slika, počinje ranim vizualnim procesiranjem i prepoznavanjem i postupcima usvajanja semantičke reprezentacije od vizualnog. Produkcija imenovanja iz koncepta uključuje semantički sustav, fonološku leksičku produkciju, razinu fonologije i motorički govorni proces.
Postoji spoznaja da imenovanje zahtijeva najmanje dvije relativno neovisne razine reprezentacije, semantičku reprezentaciju ( značenje ) i leksičku reprezentaciju. Dokazi za ovu tvrdnju dolaze od pacijenata s neurološkim oštećenjima kojima kroz zadatke može biti objašnjeno oštećenje jedne ili druge razine reprezentacije. Npr. produkcija semantičkih pogrešaka ( pas – mačka ) za isti tip i učestalost u zadaći oralnog imenovanja, pismenog imenovanja i razumijevanja riječi.
Specifične teškoće imenovanja, disproporcijalne greške imenovanja u jednom modalitetu mogu biti shvaćene selektivnim oštećenjima na fonološkoj razini ili ortografskom leksikonu. Postoje pacijenti koji proizvode semantičke greške u samo jednom modalitetu, oralnom ili pisanom, dok su relativno pošteđeni u drugim modalitetima. Semantička i leksička razina mogu biti zasebno zahvaćene oštećenjem mozga.
Imenovanje slika je test koji je učestalo korišten u mozgovno slikovnim istraživanjima u kojima dolazi do priličnog slaganja između toga koja se područja aktiviraju.
Benson opisuje neuroanatomski put imenovanja kao postupak od primarnog vizualnog korteksa do vizualnog asocijativno korteksa. On sugerira da je angularni gyrus, zbog svoje lokacije, idealan za križni model asocijacija koje su važne za imenovanje.
Levelt, Praamastra, Meyer, Helenius i Selmelis ( 1998. ) određuju vremenski smjer za imenovanje slijeda : 0-150 ms za vizualno procesiranje i usvajanje leksičkog koncepta
( semantičkog ), 150-275 ms razdoblje sintaktičkih informacija za riječi, 275-400 ms razdoblje za fonološko enkodiranje i konačno 400-600 ms interval za fonetičko i artikulacijsko procesiranje.
Postoje tri oblika ozljeda mozga koje se proučavaju u semantičkim teškoćama i teškoćama imenovanja: fokusna ozljeda mozga koja uzrokuje afaziju ( obično od moždanog udara ), herpes encefalitis (lokalizirane i često obostrane ozljede ) i degenerativna demencija kao Alzheimerova bolest ili semantička demencija.
Chertkon, Bub, Deandon i Whitehead ( 1997. ) ispitivali su 8 pacijenata s afazijom, anomijom koji su imali teškoće razumijevanja usklađivanja zadataka riječ-slika.
Petero od ovih pacijenata je imalo teškoće neverbalnog razumijevanja. Regije općih ozljeda preklapaju se kod ovih 5 pacijenata, koje su bile na lateralnoj površini stražnjeg temporalnog režnja, uključujuću gornji, srednji i donji temporalni režanj i proširenje sve do srednjeg temporalnog gyrusa. U slučajevima 3 pacijenta s afazijom, čiji deficiti su bili ograničeni na verbalno razumijevanje, njihova ozljeda mozga bila je na stražnjoj temporalnoj regiji.
Hart i Gordan ( 1990. ) testirali su 12 osoba s afazijim. Pronašli su da su svi imali ozljede u stražnjem lijevom temporalnom režnju, prošireno na lijevi donji parientalni režanj. Sve osobe s afazijom napravile su više od 25 % pogrešaka na Boston testu imenovanja.
( A.E. Hillis, 2002., str. 123. – 158. )






















2. ODREĐIVANJE CILJA I PROBLEMA ISTRAŽIVANJA TE DEFINIRANJE HIPOTEZA


CILJ – Utvrditi razlike kod poremećaja prisjećanja riječi obzirom na tip testovnog
materijala ( sličice : crno – bijele ili u boji ).


PROBLEM – Koliko se ispitanici razlikuju po prisjećanju riječi ovisno o testovnom
materijalu.


HIPOTEZE :

H1 – Ispitanici se bolje prisjećaju riječi kod testovnog materijala u boji.


H2 – Ispitanici se bolje prisjećaju riječi kod crno – bijelog testovnog materijala.


H3 – Ispitanici se podjednako dobro prisjećaju riječi i kod testovnog materijala u
boji i kod crno – bijelog testovnog materijala.









3. METODE RADA

3.1. UZORAK ISPITANIKA

Ispitivanje smo provele na uzorku od 10 osoba, pet žena i pet muškaraca, u Toplicama u Splitu. Kronološka dob naših ispitanika je od 29. do 73. godine ( s tim da je jedan ispitanik imao 29. godina , a ostalih devetero imalo je između 52.-73. godine ).


3.2. TESTOVNI MATERIJAL

U istraživanju smo koristile slikovni materijal iz zbirke slika ColorLibrary, seta Home. Ova zbirka slika je napravljena zbog potrebe za dobro organiziranim, realnim i fleksibilnim materijalom za upotrebu u svim aspektima jezičnog razvoja, rehabilitacije i poučavanja. Home je jedan dio velike ColorLibrary zbirke koja zajedno s ostalim setovima oblikuje bogat izvor potrebnog vokabulara u vizualnom obliku. Predmeti na karticama prikazani su s ciljem da prezentiraju glavna obilježja u jednostavnom vizualnom obliku. Svaki set kartica u zbirci obuhvaća veći dio područja svakodnevog života. Set Home se sastoji od 96 fotografskih kartica koje obuhvaćaju dijelove: soba, kupaonica, radna soba, kuhinja, sofa i set za jelo. Ovaj testovni materijal dobar je za razvoj verbalnog razumijevanja, poticanja ekspresivnog jezika, izgradnju vokabulara te razvoj komunikacijskih vještina.
Za naše istraživanje iz seta Home odabrale smo 18 slika, s tim da smo zadatke podijelili u dva dijela. U prvom dijelu smo koristile slike u boji, a u drugom iste ali crno-bijele slike. Zadatak se sastojao od šest rečenica, s tim da je tražena riječ odnosno slika u prve dvije rečenice bila u inicijalnoj poziciji, u druge dvije u medijalnoj poziciji, a u zadnje dvije u finalnoj poziciji s tim da smo pazile da tražena slika u drugom zadatku ne bude na istom mjestu kao i u prvom zadatku kako ne bi zapamtili redoslijed.


Pr. rečenica:
MIKROVALNA PEĆNICA NAM SLUŽI DA PODGRIJEMO HRANU.
ŽARULJA NAM OSVJETLJAVA SOBU.

LEGNEMO U KREVET PRIJE SPAVANJA.
UZ POMOĆ USISAVAČA ČISTIMO KUĆU.

RUČAK KUHAMO U LONCU.
KRUH REŽEMO NOŽEM.

Za svaki točan odgovor davale smo jedan bod, a za netočan nula bodova. Pri odabiru slika za svaku rečenicu koristile smo funkcionalno slične predmete, a kao distraktor u našem testovnom materijalu bila je boja slika.


3.3. OBRADA PODATAKA I INTERPRETACIJA REZULTATA

Obradu podataka i interpretaciju rezultata započele smo s osnovnom statistikom, što zanči da smo za svaku varijablu izračunale aritmetičku sredinu, minimalnu i maximalnu vrijednost postignutu na varijabli te standardnu devijaciju. Da bismo utvrdile postoji li statistički značajna razlika između dviju varijabli koristile smo T- test. T- testom smo ispitale da li se aritmetička sredina jedne varijable statistički značajno razlikuje od aritmetičke sredine druge varijable.
Na temelju rezultata T-testa dobile smo sljedeće rezultate:
- potvrdile smo hipotezu 3, tj. da se ispitanici podjednako dobro prisjećaju riječi kod testovnog materijala u boji i crno-bijelog testovnog materijala.
- hipoteze 1 i 2 smo odbacile

Naša pretpostavka je bila da će ispitanici postići bolje rezultate na testovnom materijalu u boji. Obradom podataka smo došle do podatka da ispitanici imaju podjednako dobre rezultate na testovnom materijalu u boji kao i na crno – bijelom testovnom materijalu.
Graf 1. – Slike u boji




Graf 2. – Crno – bijele slike






Graf 3. – Usporedba testovnog materijala u boji i crno – bijelog testovnog materijala.


















Graf 4. – Usporedba rezultata na testovnom materijalu u boji s obzirom na spol.



Graf 5. – Usporedba rezultata na crno – bijelom testovnom materijalu s obzirom na spol.








4. ZAKLJUČAK

Nakon provedenog istraživanja, obrade podataka i interpretacije rezultata možemo uočiti da je četvrta slika ( usisavač ) najbliža statistički značajnoj razlici ( 0.081 ) između testovnog materijala u boji i crno – bijelog testovnog materijala.
Ostale rezultate možemo obrazložiti činjenicom da su svi ispitanici bili s Brocinom afazijom kod koje je imenovanje oštećeno dok im je prepoznavanje imenovanih predmeta obično normalno.























5. LITERATURA

1. http://www.uni-kassel.de/fb8/misc/lfb/html/text/5-4-2.html

2. http://www.elsevier.com/wps/find/bookdescription.cws_home/673223/description

3. http://aphasiology.pitt.edu/archive/00001497/

4. http://hps.arts.unsw.edu.au/cogsci_conf/abstract_authors/jung/html

5. E. Hillis, Argye ( 2002. ) THE HANDBOOK OF ADULT LANGUAGE DISORDERS, str. 123. – 158.

- 10:33 -

Komentari (0) - Isprintaj - #

petak, 12.05.2006.

REHABILITACIJA SLUŠANJA I GOVORA

1. Na što utječemo trnsformacijskim postupcima u toku rehabilitacije?
Uvod
O komunikaciji ovisi svaka jedinka i njena razvoj (socijalni razvoj, razvoj genetičkog materijala, somatskog aspekta). Jedinka koja nije u mogućnosti usvojiti komunikaciju razvije specifični psihofizički sustav različit od standardnog. A razvije ga jer naše navike i vještine zavise od komunikacije.
Neophodno je postajanje intaktnih osjetila jer svi podražaji iz okoline jesu neka energija, a za pojedinu vrstu energije specifična su pojedina osjetila. Za oralno-govornu komunikaciju (standardna komunikacija) važne su mehanička, biokemijska i bioelektrična energija. One omogućavaju stvaranje, primanje i obradu informacija.
Rehabilitacijom utječemo na cjelovit bio-psiho-socijalni sustav čovjeka; djeluje se na čovjeka u cjelini. Ako se radi o usvajanju govora radimo i na usvajanju znanja, navika.
Postupci koje primjenjujemo u rehabilitacijskom radu utječu na cjelokupni psihosomatski status osobe. To je tzv. holistički pristup. Postupci koje primjenjujemo u rehabilitacijskom radu nazivaju se transformacijski postupci.
U rehabilitaciji mijenjamo, transformiramo čovjeka iz nekog stanja u neko drugo stanje koje je poželjno prema normama i zahtjevima okoline. Promjene koje nastaju su kvantitativne i kvalitativne prirode.

2. Što su transformacijski postupci?
Postupci koje primjenjujemo u rehabilitacijskom radu nazivaju se transformacijski postupci. Rehabilitacijski rad je trening, odnosno serija operacija koje se primjenjuju u određenom vremenskom intervalu. Svaka operacija ima svoje konkretne karakteristike kao što su sadržaj operacija (transformacijski operatori), način na koji se operacija provodi (metode) i veličina aktivnosti onih na kojima se operatori provode (volumen rada).
Svaki razborit rad koji se oslanja na planiranje i programiranje mora započeti informacijama o najmanje tri bitne komponente - svaka znanost treba imati 3 elementa: cilj, poznavati obilježja materijala kojeg treba transformirati u nekom ciljem definiranom prostoru, te realni prostor koji podrazumijeva kadrove, opremu, prostor. To je vrlo bitno budući da u rehabilitaciji mijenjamo čitavu ličnost.
Vezano uz rehabilitaciju najupitnija su obilježja osobe koja treba mijenjati jer još nismo otkrili dovoljno dimenzija koje bismo kontrolirali da bismo se čim više približili cilju (asimptotsko, beskonačno približavanje cilju). Što više dimenzija spoznamo, lakše ćemo stvoriti program za transformaciju te osobe.
Osoba dolazi u nekom So – početnom stanju, te moramo znati obilježja te osobe da bismo mogli primijeniti transformacijske postupke (postići S1f očekivano finalno stanje, pa Snf konačno finalno stanje); odnosno da bismo mogli pratiti uspješnost rehabilitacijskog rada. Tako se omogućava povratna sprega: dvostruka veza u kontroli akcije u realizaciji (djelovanje na prvotno stanje i uspoređivanje konačnog s početnim stanjem).
Sof ” S1f
Na povratnoj sprezi bazira se čitavo ponašanje čovjeka, posebno izgradnja standardnog komunikacijskog sustava. Ako nije uspostavljena govor se neće razviti.
Ako nije uspostavljena povratna sprega u tom slučaju ne možemo raditi, ne možemo graditi komunikacijski sustav. Znači da su svi procesi u toku rehabilitacije tipično kibernetički.

3. Kako nam pomaže kibernetika u toku rehabilitacijskog rada?
Omogućava smanjivanje stupnjeva slobode, tj kaotičnog stanja. Manji broj stupnjeva slobode znači i manji broj disperzija, te uspješniji rehabilitacijski rad.
Omogućava praćenje akcije u realizaciji i stjecanje uvida je li cilj ostvaren.

4. Što je kibernetika?
Kibernetika je znanost o upravljanju dinamičnim sustavima, najrazličitije prirode, radi postizanja određenog cilja od strane tih sustava, a na osnovi primanja, prijenosa, prerade i korištenja informacija (nastala od grčke riječi koja u prijevodu znači kormilar, onaj koji upravlja brodom). Bavi se stvaranjem, prijenosom, preradom i korištenjem informacija.
Do 20.stoljeća nije funkcionirala kao zasebna znanost, ako su se elementi kibernetike odnosili na strojeve – automatizacija, na ljude – fiziologija.
1948. Winer je napisao knjigu „Kibernetika“, definirao ju, te naveo njenu primjenu i funkcije u smislu dovođenja u vezu funkcioniranje stroja i čovjeka. Prema Wieneru kibernetika je znanost o upravljanju i komunikaciji u živim bićima i strojevima. 1949. Shanon i Viver pišu o matematičkoj teoriji komunikacije i njenoj primjeni u kibernetici, te zaključuju da je teorija komunikacije i teorija informacije jednaka kibernetici. Naglašavaju da se čovjek i stroj ne mogu izjednačiti, ali im je funkcija slična.
Prema Kekiću (1962.) „kibernetika proučava nastajanje, prijenos, prijam, količinu i vrstu informacija. Ispituje mogućnost prenošenja informacija od čovjeka čovjeku, od čovjeka stroju, od stroja čovjeku i napokon mogućnost izmjene i korištenje informacija među strojevima.“. Dragojević (1971.) ističe da ako se kao kriterij definiranja uzme istraživanje sustava onda kibernetiku možemo definirati kao univerzalnu formalnu znanost o strukturi, vladanju i odnosu dinamičkih sustava. Mužić (1979.) definira kibernetiku kao znanost koja proučava primanje, preradu i predaju informacija u sustavima radi što uspješnijeg upravljanja i regulacije, i uz nastojanje da se primijeni matematički odnosno matematičko-logički aparat. Stanišić (1980.) definira kibernetiku kao znanstvenu granu koja ispituje strukture i kvalitativne zakonitosti procesa upravljanja koji se nalaze u živim organizmima, strojevima ili ljudskom društvu. Kibernetika je kako kaže i sam naziv nauka o upravljanju.
Kibernetika je formalna znanost i pomaže u primjeni spoznaja u drugim znanostima – interdisciplinarna znanost. Upravljanje i regulacija tipični su kibernetički procesi.

5. Funkcije kibernetike u surdologiji i logopediji.
Kibernetika u surdologiji i logopediji ima najmanje tri funkcije koje imaju praktični i teorijski značaj:
1) kibernetika omogućava proučavanje rehabilitacijskih procesa kao procesa stvaranja, predaje, primanja i prerade informacija
2) kibernetika omogućava objektiviziranje rehabilitacijskog rada generiranjem različitih modela na osnovi kojih je moguće pratiti transformaciju podsustava i sustava u cjelini
3) kibernetika omogućava znanstvenu sintezu rehabilitacijskih istraživanja i stvaranje surdoloških i logopedskih zakonitosti.



6. Što je sustav?
Sustav je cjelina koja se sastoji od više elemenata među kojima postoje određeni odnosi i koji se nalaze u određenim odnosima s okolinom. Ili – sustav je pregledno i jasno izdvojen skup, na određeni način međusobno povezanih elemenata koji po nekoj zajedničkoj odrednici čine skladnu cjelinu.
Sustav se sastoji od podsustava ali čini cjelinu. Struktura je međuodnos između podsustava. Sustav nije jednostavan zbroj pojedinih podsustava. Što je više međusobnih veza među podsustavima, sustav je dinamičniji. (Npr. sustav receptorike čovjeka: vid, dodir, sluh i okus čine podsustave koji su u međuodnosu).
Sustav je uvijek cjelina i ako jedan podsustav ne funkcionira, ne funkcionira ni cjelina. Međuodnos podsustava nekog sustava naziva se struktura. Tako strukturu govora čine međuodnosi fonacije, rezonancije i prozodije. Povratna sprega je temelj za razvoj govora, a ima podsustave: senzor, mozak, efektor (prijenos, prijem, odašiljanje poruke: temeljni komunikacijski procesi).
Sustav je dakle složena cjelina. Ukupnost odnosa između podsustava predstavlja strukturu sustava. Sustav je dinamična cjelina koja se mijenja u vremenu. Promjene koje se ostvaruju mijenjanjem sustava označavaju proces razvoja.

7. Koje su invarijante sustava?
1. nepromjenjiva karakteristika sustava jest da je sustav cjelovit kompleks međusobno povezanih elemenata.
2. invarijanta: Sustav ostvaruje specifično jedinstvo sa sredinom u kojoj se nalazi
3. invarijanta: Svaki sustav predstavlja u pravilu element sustava višeg reda, odnosno on je podsustav složenijeg sustava.
4. invarijanta: I elementi konkretnog sustava koji je predmetom istraživanja u pravilu su sustavi nižeg reda, odnosno oni su podsustavi.

8. Klasifikacija sustava. (ne pita baš)
Moguća shema klasifikacije sustava prema kriterijima:
a) Vrsta sustava: prirodni, tehnički (umjetni) i organizacijsko-društveni.
b) Složenost sustava: jednostavni i složeni.
c) Karakter ponašanja sustava: statički i dinamički.
d) Mogućnost predviđanja izlaza iz sustava: deterministički i stohastički.

Razlikujemo više vrsta sustava:
1. Deterministički ili određeni sustavi.
2. Stohastički ili neodređeni sustavi - imaju veći broj potencijalnih izlaza na jedan zadani ulaz u sustav.
3. Stabilni sustavi – sami se vraćaju u stabilno stanje (stanje ravnoteže) iz kojeg ih je izbacilo djelovanje neke vanjske sile (homeostaza)
4. Nestabilni sustavi – potrebna je regulacija i upravljanje izvana.
5. Sustavi sa samostalnom regulacijom – ako sustav sadrži i elemente koji reguliraju funkcioniranje ostalih elemenata sustava sustav je samoregulirajući (ako ih nema onda se regulacija vrši izvana i zove se upravljanje). U sustavu sa samoregulacijom postoji negativni feedback jer se teži smanjenju razlike između stvarnog i zadanog stanja.
6. Adaptivni sustavi – sustavi koji na osnovi ulaza u sustav daju određeni izlaz iz sustava. Osnovni element ovih sustava je adaptivni regulator (senzor).

9. Hijerarhija sustava prema njihovoj unutrašnjoj kompleksnosti.
Boulding (1969. prema Mužić, 1979.) daje hijerarhiju sustava po razini unutarnje kompleksnosti. Prema Bouldingu postoji 8 razina sustava od koji su prve dvije razine linearni sustavi, a ostalih 6 kibernetički. Razlika je nepostojanje kružnog toka tj. feedback veze izlaza i ulaza (linearne razine).
1. Razina osnova – polazna točka u znanstvenom razmatranju sustava, statička struktura (npr. slika razmještaja elektrona unutar atomske jezgre).
2. Razina satnog mehanizma – predstavlja dinamičke sustave sa strogo definiranim nužnim kretanjem; svi strojevi za proizvodnju
3. Razina termostata – kontrolni mehanizam kibernetičkog sustava, posjeduje svojstva za primanje, preradu i predaju informacija. Primanje informacija i predaja informacija korite se za upravljane sustave. Treća razina je prva razina kibernetičkih sustava.
4. Razina stanice – sustavi su u mogućnosti prilagođavati se okolini i mogu sebe održavati, javlja se život: samoodržavanje i reprodukcija.
5. Razina biljaka – karakterizira ju generičko udruživanje (??), nema mnogo kretanja: toplo-hladno.
6. Razina životinja – skok u hijerarhiji sustava: postoji diferencijacija osjetila. Dolazi do stvaranja osjetnih tijela specijaliziranih za prijem točno određene vrste energije (vid-elektromagnetna, sluh-mehanička). Zahvaljujući genetičkom potencijalu i učinku življenja, životinja zna da postoji, ali nema razvijen govor i jezik. Zbog toga i kapaciteta mozga ona nije u mogućnosti da stečena iskustva prenese na iduće generacije. Životinja za razliku od biljaka mijenja okolinu: ptice selice, primjerice, odlaze u toplije krajeve, druge životinje kiberniraju. Karakteriziraju ju osjetila i psihički odraz određene stvarnosti, npr. lisica zaključuje da ne može preskočiti ogradu da bi došla do plijena, pa mijenja strategiju – kopa i ostvaruje cilj (a ne mijenja ga). Mijenja strategiju zahvaljujući osjetilima i dosadašnjem iskustvu.
7. Razina ljudskog individua, razina čovjeka – čovjek znade da zna zbog razvijenog mozga i zato što ima jezik i govor, te zna pismo i pomoću pisma prenosi znanja kroz generacije (pa ne počinje sve iz početka kao životinje). Zahvaljujući intelektualnim sposobnostima čovjek je usvojio jezik preko govora, pa pismo, a time i sva zapisana iskustva. Standardizacija kulture omogućava skok iz 6. u 7. razinu funkcioniranja sustava. Tu se javlja problem kontrole, upravljanja i regulacije. Sastavni dio kontrole je upravljanje (kontrola akcije u realizaciji i ispravljanje akcije ako je išla u krivom smjeru) i regulacija (upravljanje akcije u realizaciji djelovanjem).
8. Razina socijalnih sustava – ovdje nije bitan čovjek kao pojedinac nego njegova funkcija u socijalnom sustavu. Na ovoj se razini razmatraju tokovi komunikacije među ljudima i sustavi njihovih vrednota.
Svaki sustav višeg reda ima osobine nižeg rada, ali ne vrijedi obrnuto. Čovjek je sustav koji je najskloniji ispadima podsustava i kaosu. Sustavi na 7. i 8. razini objašnjavaju naše ponašanje – kontrolu, upravljanje i regulaciju sustava u cjelini na temelju intervencije na podsustave.

10. Teorija sustava.
Teorija sustava je znanost koja proučava zakonitosti koje se događaju u sustavima, koje vladaju sustavima. Prva karakteristika teorije sustava je spoznaja da se svaka cjelina promatra kao dio veće cjeline. Dijeli se na normativni i deskriptivni dio. U normativnom dijelu objašnjava se kako se sustavi trebaju ponašati prema nekoj unaprijed određenoj normi. Deskriptivni dio odnosi se na opisivanje ponašanja sustava s podsustavima. Pretpostavka je da oba dijela koriste matematiku. Određeni se podsustavi i njihovo funkcioniranje određuje na temelju modela. Modeli mogu biti matematički i grafički, a češće se koristimo grafičkim modelima. Model je odraz činjenica, znanja, a prikazan je na konkretniji i jednostavniji način.
Teorija sustava proučava fenomen rasta i razvoja, bez obzira na dob jer se rast i razvoj kod čovjeka permanentno mijenjaju. Rast i razvoj najčešći je predmet bavljenja rehabilitatora jer se bave djecom i adolescentima. Dezorganizaciju podsustava ponovo reorganiziramo – dovodimo ga u stanje najsličnije standardnom.
Teorija sustava u svom razvoju nastoji otkriti i formulirati opće zakonitosti koje vrijede za sve sustave. Te su opće zakonitosti prema Birolli i sur. (1988.):
1. Uzajamna povezanost i zavisnost elemenata, atributa, događaja, predmeta ili pojava koje čine sustav.
2. Elementi cjeline sustava (podsustavi) se ne promatraju izdvojeno, već u okviru procesa funkcioniranja cjeline. Takav pristup naziva se holističkim pristupom.
3. Podsustavi sustava uzajamnom su interakcijom usmjereni ka postizanju ciljeva (shvaćanih funkcionalno). To se naziva svrhovito ili teleološko funkcioniranje sustava.
4. Svaki sustav u interakciji sa svojom okolinom iz nje crpi materiju, energiju i informaciju koje su neophodne za njihov opstanak. Crpljenje materije, energije i informacije nazivamo ulaznom veličinom u sustav. Ujedno sustav ispušta u okolinu prerađenu materiju, energiju i informaciju.
5. Proces ili funkcija sustava izražava se kao transformacija ulaznih u izlazne veličine. Npr. podražaj izaziva reakciju; hrana, voda i zrak transformiraju se u energiju, aktivnost i produkt izmjene tvari.
6. Entropija kao pojam suprotan organiziranosti i informaciji, predstavlja mjeru nereda, nefunkcionalnosti i neorganiziranosti u sustavu.
7. Sustav postiže svoj cilj procesom regulacije na osnovi povratne sprege.
8. Svaki je sustav element nekog većeg sustava, a i sam se sastoji od elemenata (podsustava). Postoji hijerarhija sustava.
9. Elementi sustava ili podsustavi diferenciraju se i specijaliziraju za pojedine funkcije što je pretpostavka njihove čvršće integracije u okviru cjeline.
10. Finalno stanje sustava moguće je ostvariti na različite načine. Ista posljedica može imati više različitih uzroka. To se naziva načelom ekvifinaliteta.

11. Analiza sustava. i 12. Čemu služi analiza sustava?
Analiza sustava služi u praktične svrhe za programiranje rada te kontrole tranzitivnih stanja. U praksi služi za programiranje rehabilitacije, omogućuje promatranje onog što se događa na početku i na kraju rehab. sustava. Njome želimo utvrditi što se događa unutar sustava – kako funkcionira biološki sustav i njegovi pojedini dijelovi, te kako se disfunkcija 1 elementa odnosi na cjelinu jer u rehabilitacijskom radu djelujemo na čitavu osobu bez obzira na to što smo pažnju usmjerili na jedan dio.
Omogućava programiranje rehabilitacijskog postupka, izradu rehabilitacijskog programa. Sustavska analiza je usmjerena jer se odnosi na utvrđivanje cilja upravljanja, opis programa upravljanja i opis parametara koje treba regulirati(#). Na temelju analize sustava možemo pratiti tranzitivna stanja, tj razlike između početnog stanja i uspješnosti rehabilitacijskih postupaka u kraćem ili dužem razdoblju. Na taj način mi moramo upoznati strukturu sustava inače ne znamo način kako mjeriti promjene. Svaki podsustav trebao bi teoretski i praktički biti pokriven dovoljnim brojem varijabli koje trebamo kontrolirati.
(#)Opis procesa upravljanja i regulacije ponajprije se odnosi na:
1. određivanje cilja upravljanja
2. opis programa upravljanja
3. opis parametara koje treba regulirati.
Svedeno na zadatke analize sustava to je u biti ispitivanje odnosa:
ULAZ STRATEGIJA CILJ
Elementi analize sustava:
1. Definiranje cilja transformacijskih procesa. Cilj u biti zadnji definiramo ili eventualno u sredini – parcijalni i globalni ciljevi. Finalni cilj našeg rada je osobu naučiti govoriti, a preko toga i jezik. Parcijalni cilj: idemo korak po korak – kako se riječ izgovara, pa idemo na gramatiku…
2. Utvrđivanje i opis inicijalnog stanja. Podrazumijeva diferencijalnu dijagnostiku.
3. Identifikacija činitelja ograničenja. Govorimo o subjektivnim činiteljima ograničenja (samo oštećenje koje osoba ima) i objektivnim činiteljima ograničenja (situacija u kojoj se osoba našla – u Suvagu,…).
4. Izbor i distribucija sadržaja rada. Ako radimo s osobom gdje imamo elemente ograničenja ne možemo bilo kakav sadržaj rada iskoristiti, izbor i distribucija trebaju biti u skladu s ciljem.
5. Utvrđivanje volumena opterećenja. Volumen treba biti prilagođen mogućnostima i sposobnostima osobe.
6. Izbor metoda rada i organizacija rada. Metoda je sustav postupaka pomoću kojih se na određenom području ljudske djelatnosti postiže cilj. Ti postupci nisu uvijek identični, razlikuju se od osobe do osobe, ali metoda ostaje ista – npr. verbotonalna metoda.
7. Praćenje tranzitivnih stanja. To su u biti parcijalni ciljevi koje pratimo, a da bismo pratili moramo vršiti kontrolu. Na temelju povratne sprege koju čini kontrola mi usporedbom parcijalnog cilja i tranzitivnog stanja vidimo da li smo uspjeli. Povratna sprega je osnova svega. Njome vršimo kontrolu, a onda vršimo upravljanje i regulaciju. Regulacija – upravljanje akcije u realizaciji djelovanjem, nije isto što i upravljanje (regulacija ` upravljanje).
8. Analiza finalnih efekata rada.

13. Pojam: kontrola, regulacija, autoregulacija, upravljanje.
Kibernetika se bavi i procesima u živim bićima. U odrednici kibernetike javljaju se dva pojma: komunikacija i kontrola.
Komunikacija: podrazumijeva razmjenu informacija između živih bića, ali i između strojeva. U svakoj komunikaciji ne postoji nužno informacija.
Kontrola: podrazumijeva praćenje akcije u realizaciji. Ona omogućava upravljanje.
Upravljanje: proces kojim se ulazna veličina pretvara u izlaznu. To je rukovođenje procesom koji se odvija. Na temelju konkretnog ulaza želimo dobiti konkretan izlaz.
Regulacija: proces upravljanja akcije u realizaciji djelovanjem. Rezultat je djelovanja povratne sprege.
Povratna sprega, regulacija i kontrola potrebne su da bi se smanjio broj stupnjeva slobode. Sustav čovjeka je stohatički sustav (na jedan ulaz imamo nepredvidiv broj mogućih izlaza, stupnjeva slobode). Naš je zadatak da smanjimo taj broj izlaza, a time i broj stupnjeva slobode. Da nema upravljanja i regulacije rehabilitator bi radio što ga je volja i dijete što ga je volja; upravljanje i regulacija omogućavaju postojanje i razvoj nečega.
Autoregulacija ako sustav sadrži i elemente koji reguliraju funkcioniranje ostalih elemenata sustava sustav je samoregulirajući (ako ih nema onda se regulacija vrši izvana i zove se upravljanje.) Sustav dakle sam sa svojim mehanizmima održava stanje oko neke stabilne točke (homeostaza).
Povratna sprega je nekakav kružni tok informacija. Dvostruko praćenje akcije u realizaciji. Mi pratimo akciju u realizaciji kod djeteta i po povratnoj informaciji vidimo je li ono to shvatilo ili nije. Ako u jednom elementu kružnog toka nastaje greška ne valja cijeli rad! Govor se uči slušanjem što znači da trebamo uspostaviti povratnu spregu između emisije, remisije, recepcije,…

14. Elementi povratne sprege.
Povratna se sprega najčešće objašnjava preko primjera električnog bojlera:


ULAZ zadana temperatura TERMOSTAT
u sustav bojler vode sustav regulator

proces
zagrijavanja
vode

IZLAZ iz stvarna temperatura VODA
sustava bojler vode sustav kojeg se regulira



Kod rada bojlera imamo ulaz – naša želja kolika da bude temperatura vode. Npr. 60ş je zadana vrijednost, a između zadane i stvarne vrijednosti postoji razlika. Bojler je kibernetički sustav, u toku upravljanja postoji regulacija – termometar obavještava termostat da upali grijač zbog razlike između zadane i postojeće vrijednosti, voda se zagrijava i izjednačava se stvarna sa zadanom vrijednosti. Izlaz tople vode nam je povratna informacija, obavijest nama. Kad otvorimo vodu ponovo se počinju razlikovati stvarna i zadana vrijednost i sve kreće iznova ’ to je kružni tok informacija. Mi smo izvršili upravljanje i u samom sustavu imamo automatsku regulaciju sustava.

Ovaj je proces moguć na temelju 3 elemenata – elemenata povratne sprege:
1. osjetilo ili senzor (= termometar koji obavještava termostat; osjetne stanice u uhu)
2. mozak ili upravljač (program) (= termostat, on zaključuje što će raditi – upaliti grijač; mozak–auditivni lingvistički depozit spoznaja)
3. efektor ili izvođač (= grijač; govorni organi).
Kod govora: profesor govori a mi čujemo, to je recepcija, prijam, a primaju naše osjetne stanice (receptori). Osjetilo tj. senzor obavijestilo je mozak u kojemu se nalazi auditivni lingvistički depozit spoznaje. Mozak daje naredbu efektoru da reagira.
Niti jedan sustav koji nema povratnu spregu nije kibernetički sustav već linearni!!! Da je bojler linearni sustav eksplodirao bi. Linearni je sustav primjerice grafoskop koji kad ga uključimo radi sve dok ga ne isključimo.

15. Osjetni organi i njihova funkcija.
Uvod
Funkcioniranje organizma ovisi o podražajima. Podražaji mogu dolaziti izvana ili iz tijela. Da bi čovjek mogao primiti podražaje iz okoline mora imati osjetne organe. Okolina jest sve što nas okružuje. Zaključivanje o tome gdje je okolina nije u osjetnom organu već u mozgu na temelju iskustava koja dobivamo preko osjeta. Osjetni organi nam pokazuju što je i gdje je okolina. Okolinu koju vidimo, vidimo je zahvaljujući podražajima koje zovemo elektromagnetska energija. Onu koju čujemo, čujemo zahvaljujući mehaničkoj energiji. Onu koju njušimo podražaj su kemijski procesi.
O osjetnim organima
Osjetni organi su informatori o stanju i promjenama u vanjskom svijetu.
Svaki osjetni organ ne može primiti svaki modalitet već je u razvoju došlo do specijalizacije osjetnih stanica koje su zadužene za određeni modalitet, za posebne modalitete energije i to nazivamo signalom. Što je jače izražena diferencijacija osjetnog organa, to se u osjetilima točnije odražava objektivno postojeći materijalni svijet. Kod primitivnih živih bića nema takve diferencijacije stanica za pojedine modalitete energije. Primjerice ameba prima sve vrste energije kompletnim tijelom (i na svjetlo i na hranu,… ameba reagira cijelim tijelom). Čovjek reagira specijaliziranim stanicama. On analizira ono što su osjetila primila, te stvara sliku. Stoga se osjetni organ naziva analizator.
Osjetni analizator ili osjetilo ima periferni dio, središte i živčane putove. Ako u bilo kojem od ta tri dijela postoji problem, odmah čitavi sustav ne funkcionira. Periferni receptor prima vanjski podražaj, energiju koju pretvara u drugi oblik i provodi kroz živce. Živčane niti provode živčani podražaj do živčanih centara. Moždana kora analizira podražaj kroz formiranje osjeta, te zatim aktivnu spoznaju o doživljaju.
Osjetni je organ u svojoj prvobitnoj funkciji receptor. Mora izvršiti analizu vanjskog podražaja čime postaje analizator. Mora se promatrati kao kompletan analizator. Čovječji organizam ne reagira na sve podražaje iz okoline (npr. na Zemljin magnetizam). Ptice selice imaju senzore za primanje Zemljinog magnetizma i zato nepogrešivo dolaze s jednog na drugo mjesto. Svaka osjetna stanica mora imati adekvatan podražaj (intenzitet, trajanje, modalitet).
Osjetila se dijele eksteroreceptore, proprioreceptore i interoreceptore s obzirom na udaljenost s koje primaju podražaje i s obzirom na njihov smještaj.
Vid i sluh
Za nas su od primarne važnosti osjetilo vida i sluha koji imaju i najveće kapacitete (1. vid, 2. sluh). Vid je direktan, djeluje u jednom pravcu i odnosi se na prostor samo ispred osobe. Sluhom je u mogućnosti primati podražaje iz svih pravaca i često na temelju njega vidom dolazimo do određenih spoznaja – on pomaže vidu da bi došli do određenih spoznaja. Sluh ne možemo isključiti za razliku od vida (uho sluša 24 sata n/d). Vid i sluh imaju važnu ulogu u biološkom opstanku čovjeka, ali i u učenju govora. Djeca koja vide i čuju brže progovore nego na djeca koja samo vide ili samo čuju: svi se podsustavi međusobno nadopunjuju. Putem vida učimo sadržaj simbola. Uho je više apstraktan osjetni organ, a oko je više konkretno. Njihovo nadopunjavanje omogućuje rehabilitaciju govora.

16. Modalitet podražaja.
Modalitet podražaja odnosi se na energetsku komponentu podražaja. Može biti adekvatan ili inadekvatan za određeni osjetni organ. Neko osjetilo ne može primati sve modalitete energije koja u prirodi postoji – npr. uho ne prima podražaje infra i ultra, na njih čovjek nije osjetljiv.
Modalitet je dakle različita fizikalna energija koja djeluje na organizam. Na temelju fizičke energije koja podražuje naša osjetila i depozita spoznaja mi spoznajemo okolinu. Modalitet je u skladu s adekvatnim podražajem za neki organ ili receptor.



17. Kvalitet podražaja.
U okviru modaliteta podražaja postoji definiran kvalitet podražaja adekvatan osjetilu. Odnosi se na uži pojas unutar nekog modaliteta. Kvalitet adekvatan za uho je 16 do 20000 Hz.

18. Adekvatni podražaj.
Specifični podražaj koji izaziva reakciju na određenom osjetnom organu što dovodi do osjeta koji odgovara upravo tom podraženom organu. Svaka osjetna stanica mora imati adekvatan podražaj (intenzitet, trajanje, modalitet).

kvalitet
intenzitet bitni za energiju koja ako odgovara organu nazivamo
trajanje adekvatni podražaj

Kvalitet je uži pojas unutar nekog modaliteta (npr. frekvencija kod govora).
Intenzitet koji podražuje osjetne organe ovisi o količini energije u jedinici vremena. Jačina je snaga djelovanja određenog modaliteta na jedinicu površine. Jačina objektivno proizvodi intenzitet, a intenzitet subjektivno proizvodi glasnoću ’ kvantitet podražaja (spomenuto vezujemo uz sluh).
Da bi osjetni organ reagirao potrebno je određeno vrijeme trajanja podražaja na određenu površinu (1/10 sekunde je vrijeme trajanja sloga u našem uhu). Latencija podražaja je vrijeme potrebno za reakciju.

19. Diferencijalni limen.
To je podražaj koji omogućava razlikovanje 2 intenziteta unutar istog modaliteta.
Diferencijalnim pragom osjetljivosti naziva se najmanja veličina promjene podražaja koja se može primijetiti. To se odnosi na sve osjete. Kad se govori o akustičkom signalu, možemo razlikovati toliko različitih diferencijalnih pragova koliko različitih dimenzija zvuka možemo definirati. Najčešće se istražuju diferencijalni prag za frekvenciju, za intenzitet, za trajanje, a rjeđe za dimenzije zvuka koje je teže definirati, kao što je boja (timbar) zvuka.
Diferencijalni prag je ona energija koja omogućava razlikovanje 2 intenziteta na istoj frekvenciji – govorimo li o sluhu (5 dB, 6 dB).

20. Weber-Fechnerov zakon.
Intenzitet podražaja i intenzitet osjetnog doživljaja se ne nalaze u ekvidistalnom odnosu. Njihov je odnos po Weber-Fechnerovom zakonu. Ako se doživljaj kreće po aritmetičkoj progresiji onda se podražaj kreće po geometrijskoj progresiji.
Weber-Fechnerov zakon izražen riječima glasi "Intenzitet osjeta jednak je logaritmu intenziteta podražaja". A to opet znači da porast intenziteta našeg doživljaja (osjeta) raste sporije nego što raste intenzitet podražaja (tako na primjer udvostručenje intenziteta podražaja ne će dovesti do udvostručenja intenziteta osjeta, nego će porast biti manji od toga).


21. Živčani sustav.
Razina razvoja živih bića određuje i način njihova ponašanja. Što je razvoj na višoj razini, to je i način ponašanja kompleksniji. Živčani sustav određuje stupanj složenosti ponašanja živih bića. Kompleksnost ponašanja ne ovisi o masi (težini) ŽS-a nego o diferenciranosti ŽS-a koji upravlja različitim aktivnostima čovjeka. Neovisno o količini različito funkcionira živčana masa kod čovječje ribice ili kita ili čovjeka – to što je veća masa ne znači da je i funkcija bolja. Dugo se nije znalo čemu mozak služi, tek se krajem 18. st. utvrdilo da je mozak središte psihičke aktivnosti čovjeka (Aristotel: „funkcija mozga je da hladi krv“). Brodmann 1909. – centristički pristup funkcioniranju mozga. Kaže da su za pojedinu aktivnost mozga zaduženi točno određeni centri. Takvo shvaćanje se ne prihvaća jer neuronska mreža povezuje te centrističke dijelove u jednu cjelinu.
Suprotno je holistički pristup kad promatramo pojedinost u okviru sustava kao dio tog sustava.
Centristički pristup ipak funkcionira jer ako je primjerice oštećen Brocin centar čovjek ne može izgovarati riječi (dakle ipak postoje aktivnosti vezane uz pojedine centre, no ti su centri opet povezani). Primarni centri impulse šalju u sekundarne centre, a tercijarni centri predstavljaju mrežu neurona ’ mozak funkcionira kao sustav, cjelina.
Utvrđeno je da živčani sustav ima značajke:
a) podražljivost, sposobnost primanja podražaja iz okoline
b) sposobnost provođenja impulsa od jednog do drugog dijela živčanog sustava
c) integracija ili povezivanje funkcija u skladu cjeline
d) pamćenje odnosno mogućnost pohranjivanja signala

22. Filogenetski i ontogenetski razvoj ŽS-a.

23. Zadaće ŽS-a.
1. uspostavlja vezu s okolinom
2. regulira rad pojedinih organa i tkiva, a time i čitavog organizma
3. omogućava svjesno doživljavanje jer je središte svijesti čovjeka
Razvoj mozga kod čovjeka omogućio je razvoj govora. Govor je upravljan iz kore mozga dok je hranjenje upravljano iz kralježničke moždine, pa zbog toga životinje ne govore.

24. Funkcije korteksa.

25. Zone u mozgu (primarne, sekundarne, tercijarne).

26. Što je pojam?
Pojam nije dat u stvarnosti. Do njega dolazimo misaonom elaboracijom. Pojam postoji na temelju strukturalnog zahvaćanja osjetilima. Primjerice pojam „val“ ne postoji ali smo naučili da se „to kotrljanje vode“ zove val. Jedino čovjek zahvaljujući SŽS-u i asocijativnim vlaknima može usvojiti pojam.
Predodžbe i pojmovi – znanje o objektivnoj stvarnosti.
27. Što obuhvaća psihofiziologija ponašanja?
Psihofiziologija je znanstvena disciplina koja proučava zavisnost psihičkog života o organskim osnovama. Svaka tvar ima svoju biokemijsku osnovu. Biokemijske promjene u SŽS-u osnove su psihičkih procesa.
Potrebno je razlikovati aktivnosti živih bića (njihovo kretanje) i nežive prirode. Živa priroda podrazumijeva biljni i životinjski svijet s različitim oblicima kretanja. Za živi svijet vrijede fizikalni i kemijski zakoni koji vrijede i za neživu prirodu no u živim se bićima neprestano događaju složene promjene što omogućava hranjenje, procese rasta i razmnožavanja, proces starenja i umiranja. Sve te procese kretanja nazivamo biološkim procesima.
Kod različitih razina evolucijskog razvoja živih bića imamo i različite oblike ponašanja (na 4. razini, razini stanice javlja se život). Kod životinja (i kod biljaka) imamo kretanje koje zovemo ponašanje. Ponašanje može biti jednostavnije i složenije, a najvišu razinu ponašanja koju je postigao čovjek nazivamo psihičkim reakcijama. Jedino čovjek zahvaljujući SŽS-u i asocijativnim vlaknima može usvojiti pojam.

28. Oblici ponašanja od najjednostavnijih do najsloženijih (od taksija do mozga čovjeka).
Najjednostavniji oblik ponašanja imaju jednostanična živa bića poput amebe. Ameba nema izdiferencirana osjetila, ona reagira čitavim tijelom. Takav način reakcije na okolne sustave zovemo taksije. S druge strane imamo jednostavna ponašanja živih bića koje nemaju živčanog sustava, a to su biljke. Njihova se ponašanja nazivaju tropizmi.
Taksije i tropizmi načini su ponašanja živih bića koja nemaju živčani sustav. Daljnja ponašanja karakteristična su za životinje i čovjeka.
Refleksi su urođene aktivnosti koje su karakteristične za određenu vrstu živih bića. Oni čine psihički život životinja, a mogući su i bez utjecaja SŽS-a. Psihički život životinja ne čine samo refleksi i nagoni već i određeni vid učenja kroz iskustvo karakteristično za tu vrstu. Promatrala se gradnja gnijezda kod ptica – refleksna, urođena, nagonska, tj. instinktivna reakcija. Ako ptica 1. put gradi gnijezdo po čvrstoći zaostaje za onim koje će izgraditi sljedeće godine ’ učenje na temelju iskustva.
Broj takvih bezuvjetnih refleksa je mali kod čovjeka. Za njega su karakteristični uvjetovani refleksi koji zahtijevaju regulaciju SŽS-a. Stečeni uvjetovani refleksi čine psihički život razvijenijih životinjskih organizama i čovjeka. Najviši stupanj ponašanja je razvio čovjek zahvaljujući središnjoj regulaciji i razvoju mozga. Integracija mnogo refleksa omogućuje učenje i prerastanje nervne u psihonervnu aktivnost. Asocijacije se stvaraju učenjem.

živa i neživa priroda: biološki i fizikalno-kemijski procesi
“
biljke i jednostanični organizmi: taksije i tropizmi
“
višestanični organizmi: instinkti i nagoni
(bezuvjetni refleksi)
“
razvijeni životinjski organizmi: uvjetovani refleksi
(neki vid učenja)
“
čovjek: složeni psihički život
(prerastanje nervne u psihonervnu aktivnost uz pomoć asocijativnih vlakana, odnosno mreže neurona)

Između uvjetnog i bezuvjetnog refleksa nema razlike u prirodi refleksnog luka, već u prirodi podražaja. Bezuvjetni su refleksi mogući bez sudjelovanja velikog mozga, dok su uvjetni mogući samo ako je mozak očuvan.

29. Osjetni doživljaj.
Subjektivni odraz objektivne stvarnosti. To je način na koji mi recipiramo i percipiramo strukturalne elemente naše okoline. Spoznajni psihološki proces koji se realizira unutar složenog zornog doživljavanja. Kod osjetnih doživljaja mislimo na monosenzorno doživljavanje objektivne stvarnosti (putem jednog osjetila). On je moguć samo iznimno u laboratorijskim uvjetima. Na prirodan se način postojeće pohranjeno iskustvo aktivira kad ga monosenzorno potaknemo.
Osjetni doživljaj ovisi o kvalitetu, intenzitetu i trajanju podražaja.
U odnosu na kvalitet osjetni doživljaj ovisi o biološkom ustrojstvu osjetnog organa (modalitet je energetska komponenta doživljaja, a kvalitet je uže područje modaliteta). Kvalitet ovisi o modalitetu, a o kvaliteti podražaja ovisi kvalitet doživljaja.
Intenzitet osjetnog doživljaja je osobna procjena intenziteta osjetnog podražaja koji djeluje na subjekt. Za to su vrlo bitni intenzitet i dužina djelovanja podražaja (trajanje), te veličina podražene površine. No ne nalaze se na ekvidistalnoj skali intenzitet podražaja i doživljaja. Oni nisu proporcionalni, već se njihov odnos objašnjava Weber-Fechnerovim zakonom.
U onom času kad podražaj djeluje tada još uvijek ne nastaje osjetni doživljaj. Vrijeme od početka djelovanja podražaja do javljanja osjeta je vrijeme latencije.

30. Percepcija.
Za razliku od osjetnog doživljaja koji je monosenzoran i može se dobiti samo u laboratorijskim uvjetima, percepcija je polisenzorno, strukturalno i integrirano doživljavanje podražaja. Mreža neurona omogućuje da se sva iskustva iz svih osjetnih organa stope u jednu cjelinu.
Predstavlja organiziranu cjelinu u okviru koje svako pojedino osjetilo ima svoje mjesto.

31. Determinante percepcije.
1. Fizikalna determinanta percepcije: odnosi se na strukturu podražaja koji izaziva osjetni doživljaj (’ podražaj i njegova adekvatnost: intenzitet, kvalitet i trajanje)
2. Fiziološka determinanta percepcije: odnosi se na funkcioniranje i ustrojstvo organa koji primaju podražaj (’ osjetni organ i njegova intaktnost)
3. Psihološka determinanta percepcije: prethodna iskustva koje je stekla osoba koja usvaja podražaj; motivi, stavovi, očekivanja, afektivnost, interesi (’ iskustvo, depozit spoznaja).
Čitav put od receptora do mozga možemo gledati u okviru 3 faze:
- identifikacija: zamjećivanje podražaja i poistovjećivanje s njegovim izvorom
- diferencijacija: razlikovanje 2 ili više podražaja danih simultano, sukcesivno ili u istom modalitetu
- diskriminacija: u okviru ograničenog sadržaja elemenata izlučivanje onih koji određuju taj element od ostalih, npr. u govoru fonemska diskriminacija.
Kroz te tri faze realizira se intelektualno-spoznajna elaboracija okoline.

Važno je naglasiti da postoji patologija osjetnog doživljavanja. Da bi osjetni doživljaj bio standardan potreban je adekvatan podražaj i intaktan receptor.

32. Teorija komunikacije i teorija informacije.
Uvod
Komunikacija je razmjena informacija između osoba. Za komunikaciju nisu nužne dvije osobe, možemo komunicirati i sa živim i s neživim svijetom. Nije svaka komunikacija informativna. Ona uvijek nosi informaciju samo je pitanje za koga kakvu.
Komunikacija je sastavni dio ljudskog postojanja/ponašanja. Sve što se događa u čovjeku jest komunikacija. U onom času kad komunikacija u ljudskom organizmu nije prisutna nastaje maksimalna entropija – smrt.
TEORIJA KOMUNIKACIJE bavi se dvosmjernom komunikacijom, a rehabilitacijski postupak tipični je primjer za to. Mi moramo upotrijebiti neki sustav komunikacije da bismo prenijeli informaciju, a najstandardniji je oralno-glasovni govor preko kojeg jezikom komuniciramo sva svoja iskustva. Iskustva koja je čovjek tijekom svoje povijesti stekao temelje se na komunikaciji.
Razlikujemo biološku i socijalnu komunikaciju. Biološka komunikacija je instinktivno ponašanje određene vrste, a odnosi se na hranjenje, opasnost, razmnožavanje. Socijalna komunikacija je bogaćenje na načina da onaj koji komunicira u komunikaciju prenosi dio sebe. Komunikacija je univerzalna aktivnost čovjeka koji neminovno živi u socijalnom okruženju. Sva socijalna iskustva su rezultat komunikacije.
Prema Novoselu komunikacija je transmisija i transport signala od periferije prema središtu. Ali ona je i međusobno utjecanje ljudi uporabom simboličkih sredstava (sredstva komunikacije su riječi, slike, predmeti, stvari, pokreti, zvukovi…). Na temelju simboličkih sredstava zaključujemo o smislu što nam je neki emitator odaslao. Komunikacijom prenosimo svoja znanja, vještine, navike nekome s kim komuniciramo. Kompletni interpersonalni odnosi zasnovani su na komunikaciji.
Komunikacija je temelj rehabilitacijskog rada. Socijalna komunikacija uključuje najmanje 2 osobe. Prema tome ona je imanentna rehabilitacijskom, logopedskom radu jer uglavnom imamo 2 osobe koje međusobno utječu.
Komunikacija rezultira namjernim i nenamjernim efektima. Najčešće je obostrana, čak i ako jedna strana šuti ta osoba uvijek šalje povratnu informaciju (makar i neverbalno). Komunikacija se dogodi i onda kada nije uspješna.
TEORIJA INFORMACIJA bavi se problemima mjerenja količine informacija u određenoj poruci, a izražava se u bit/sek. Komuniciramo da bismo prenijeli informaciju nekome o nečemu što on po našem mišljenju još ne zna čime predajemo dio sebe. Teorija informacija se bavi kvantificiranjem, tj. mjerenjem količine informacija koje prenosi neka poruka, tj. neki kontekst ili diskurs.

33. Zašto ljudi komuniciraju?
Nekoliko je razloga zašto postoji ljudska komunikacija.
Ljudi komuniciraju jer pomoću komunikacije oni ostvaruju socijalnu interakciju, utjecaj među ljudima, prijenos znanja i iskustva – prijenos simbola. Komunikacija omogućava čovjeku da prenese misli, želje i htjenja drugom čovjeku. Pomoću nje se može ostvariti persuazija.
Reardon kaže da ljudi komuniciraju kako bi dobili informacije, da bi smanjili nelagodu, pokazali socijabilnost, da bi se zabavili (otklonili dosadu). No temeljni je razlog, tvrdi Reardon, prijenos informacija.


34. Navesti 1 od modela komunikacijskog procesa (Shannonov, npr.).
Komunikacija je proces kojeg možemo prikazati grafičkim modelima.
Jedan od modela je Shanonnov prikaz komunikacijskog procesa:

signal sign. sign. sign.
izvor odašiljač kanal primač cilj/odredište
poruka por. por. por.

izvor šuma


Izvor = ljudski mozak. Na temelju ideje organizira poruku koja eferentnim vlaknima, signalom putuje do efektora.
Odašiljač = ljudski mozak s efektorima (artikulacijskim organima). Da bi to postojalo moraju postojati signali koji idu eferentnim putovima od mozga do organa. Kad se to dogodi izvor i odašiljač su generirali emisiju. Dolazi do aktivacije efektora na periferiji. Izvor i odašiljač emitiraju poruku i daju joj adekvatnu formu za prijenos. Ta forma je kod, a kodira se jezikom. Takva poruka transformira se putem adekvatnog medija u signale karakteristične za taj medij.
Signal se provodi medijem (prostor između komunikatora – uglavnom zrak; vanjski kanal veze).
Signal koji je energija podražava osjetila ’ prenosi se mehanička energija titranja bubnjića do osjetnih stanica Cortijeva organa (transmisija energije). Aktivnost osjetnih stanica Cortijeva organa koja omogućava transmisiju mehaničke energije u biokemijsku energiju naziva se receptivna aktivnost (recepcija). Primač prima i dekodira podražaj, te se signal dalje prenosi u središte u mozak koji interpretira taj signal na temelju auditivnog depozita lingvističkih spoznaja, te dolazi do percepcije (razumijevanja sadržaja).
Na tom putu u kanalu se može dogoditi šum/buka (svi oni remeteći faktori koji više ili manje sprečavaju protok signala). Može biti unutrašnja i vanjska.
- izvor i odašiljač ’ ljudski mozak
- kanal ’ medij između komunikatora, npr. zrak, sva tri agregatna stanja
- primač i cilj ’ ljudski mozak

35. Lanac humane komunikacije.
Lanac humane komunikacije sačinjavaju karike, ako jedna karika pukne puca cijeli lanac. Karike govorno-socijalne komunikacije međusobno su ovisne. One su podsustavi sustava humane komunikacije.
Izvor, odašiljač, kanal, primač čisto su kibernetički pojmovi.
Dijelovi komunikacijskog lanca kod čovjeka su emisija, transmisija, recepcija, percepcija, verifikacija.
EMISIJA – proces verbalne eksploracije koja je nekome/nečemu namijenjena. To je proces generiranja podražaja, a ti su podražaji signali i simboli. Javlja se kao slijed elemenata koji su uzeti iz ograničenog uzorka nekih elemenata. Emisija je moguća ako je kod istovremeno poznat i emitatoru i primaču, tj. ako komunikatori govore istim jezikom. Svaka emisija uvijek funkcionira na nekom signalnom sistemu kojeg nazivamo alfabetom (konačni uzorak simbola uzet iz ograničenog broja simbola ’ 30 slova/glasova koje kombiniramo u bezbroj riječi).
Emisija je način na koji emitator formulira izraz koji želi prenijeti sugovornicima. Da bi se mogao prenijeti potrebna je energija. Primač prima i shvaća ili ne shvaća emitirani kod (shvaća kad koriste isti kod). Riječi koje emisijom generiramo nisu nosioci informacija već oni potiču informacije koje potiču sadržaji u našoj memoriji. Zbog toga jezik kao sustav kodova ne postoji izvan čovjeka.
TRANSMISIJA je druga karika u lancu govorno-socijalne komunikacije. Odnosi se na prijenos poruka putem vanjskog kanala veze i unutarnjeg kanala veze (transport aferentnim i eferentnim putovima. Transmisiju, dakle, definira proces prijenosa informacija putem različitih kanala (optičkog, akustičkog,…).
RECEPCIJA je primanje neke serije emitiranih signala. Proces prijema primarno dekodiranog signala. Difuzno svjesno zamjećivanje podražaja iz okoline. Odgovara osjetnom doživljaju. Ona znači monosenzorno doživljavanje podražaja od periferije do centara u mozgu.
PERCEPCIJA je polisenzorno shvaćanje podražaja, mentalno elaboriranje polisenzornog doživljaja. Razvija se od faza identifikacije, diferencijacije do diskriminacije.
Recepcija znači čujenje, a percepcija slušanje!
REEMISIJA – povratna informacija primaoca nastala kao reakcija na primarnu emisiju (npr. tražimo od profesora da nam ponovi).
VERIFIKACIJA – provjera. Najveći problem kod slušno oštećenih jer je reemisija kod njih vrlo rijetka. Reemisija i verifikacija su dominantno važne u rehabilitaciji slušno oštećenih osoba.

Lanac socijalno govorne komunikacije možemo pratiti na način da gledamo kako je tekla energija od izvora do cilja. Prvo se stvara bioelektrični potencijal u kojem je sadržano sve ono što želimo reći na temelju iskustva. Ta bioelektrična i biokemijska energija se u različitim izvršnim organima pretvara u mehaničku energiju koja putuje do uha kroz medij da bi se na osjetnim stanicama Cortijeva organa ponovo pretvorila u biokemijsku energiju.

36. Govorne povratne sprege.
Na temelju sekundarne informacije emiter spoznaje je li njegova informacija primljena.
Postoje 4 vrste povratne sprege:
1) unutarnja – ona je najefikasnija. Prilikom nauma da nešto kažemo ispravljamo grešku unaprijed
2) propriocepcijska – reagira prije nego što smo izgovorili. Govorni organi su se već postavili u stanje emisije i stignemo reagirati.
3) vanjska – sami sebe kontroliramo nakon izgovora
4) društvena – druga nas osoba ispravlja.

37. Enkoder, dekoder, kanal. ????
ENKODER – osoba koja u svojoj svijesti neki sadržaj koji želi prenijeti pretvara u određene znakove, tj. kodove.
DEKODER – pretvaranje niza znakova u onaj isti u onaj isti sadržaj na koji je mislio enkoder prilikom kodiranja. (????)
KANAL – trodimenzionalni prostor kojim teku znakovi. Njegov presjek je kapacitet kanala, tj. njegova propusna moć. Propusna moć kanala ovisi o tome koliko znakova u jedinici vremena može proći kroz njega i o vremenu kodiranja i dekodiranja.
38. Vrste kodiranja emisije.
Uvod
Kod je skup pravila kojima se signal oblikuje u formu pogodnu za prijenos. Svaki kod ima svoju zalihu simbola (aktivna – kod odašiljača, pasivna – kod primaoca, zajednička zalihost). Potpuna zaliha simbola su svi simboli koda ili alfabet.
Emisija je proces generiranja poruka; u svim se komunikacijskim sustavima u generiranju koriste simboli.
Kodiranje je svako oblikovanje poruke kako bi ona bila pogodna za prijenos određenim kanalima i sredstvima. Kodiranje emisije može biti potpuno, nepotpuno, maskirano i blokirano.
Potpuno kodiranje – kada sustav simbola koji koristimo da bismo prenijeli poruku odgovara procesu emisije.
Nepotpuno kodiranje – kada je za neki određeni broj poruka koje mi emitiramo upotrijebljeno manje simbola, samo neke sekvence simbola.
Maskirano kodiranje – kada izabrani sustav simbola sugerira drugi sadržaj nego što je izvor imao namjeru prenijeti.
Blokirano kodiranje – kada su iz emisije izbačeni svi simboli (npr. profesor govori, a mi galamimo, pa ga ne čujemo).

39. Vrste komunikacijskih kanala.
Transmisiju definira proces prijenosa informacija putem različitih kanala, a najbitniji su:
- optički kanal: poruke se prenose vizualnim putem, a energija koja je adekvatna jesu elektromagnetski valovi.
- akustički kanal: fizikalna energija
- taktilni kanal: omogućava prijenos signala koji su nastali dodirom/pritiskom na određeni dio tijela.
- olfaktorni kanal: komunikacija se ostvaruje zbog kemijskih promjena, a te kemijske supstance su feronomi.
- električni i bioelektrični kanal: prijenos signala aferentnim i eferentnim putovima odvija se na temelju tih bioelektričnih impulsa.
Kanal je relacija između komunikatora.

40. Smetnje u komunikacijskom kanalu.
Kanal je uvijek fizički, bez obzira je li vanjski ili unutrašnji može doći do šumova/grešaka. Šum su svi ometajući čimbenici koji se javljaju tijekom prijenosa signala. Te ometajuće čimbenike dijelimo u 3 skupine:
1. tehničke smetnje: npr. ako nam olovka ne piše dobro, pa ne možemo normalno napisati rečenicu ili npr. neadekvatni slušni aparat, zatim gluhoća i nagluhost, buka u okolini, loše otisnuta knjiga.
2. semantičke smetnje: nastaju onda kada količina jezičnih kodova između komunikatora nije podudarna – različiti repertoari auditivnih i lingvističkih spoznaja.
Nastaju kad značenja simbola (riječi) komunikatori doživljavaju na različit način.
3. pragmatičke smetnje: kad mi (primaoci inf.) sa svojim stavovima i interesima ne želimo sudjelovati u razgovoru.
Da bi komunikacija bila uspješna oba komunikatora moraju koristiti barem 50% napora.

41. Sredstva komunikacije.
To su riječi, crteži, pokreti, slike… Sredstva govorno-socijalne komunikacije su signali, simboli, znakovi, poruke. Važno je spoznati naročito simbole jer su oni osnova za distinkciju verbalnog i neverbalnog u humanoj komunikaciji.

42. Signal, simbol, znak, poruka, složeni znak.
SIGNALI – fizički fenomeni različite vrste, tj. modaliteti energija (biokemijska energija, elektromagnetska…). Omogućavaju prijenos simbola i poruka od jednog komunikatora do drugog. Signal kao fizički fenomen ne mora nužno predstavljati znak, može postojati neovisno od njega. Tek pri komuniciranju signali postaju znakovi.
SIMBOLI – ograničeni uzorci elemenata uzeti iz ograničenog uzorka elemenata.
To su glasovi, slogovi, riječi, rečenice, diskursi. Postoji hijerarhija među simbolima.
glas – najjednostavniji simbol (npr. A)
riječ – simbol višeg reda
rečenica – simbol višeg reda
Suština PORUKE jest da stoji umjesto nekog značenja. Npr. riječ kuća svi mi drugačije doživljavamo (iskustva su individualna). Kako ćemo taj simbol (kuća) razumjeti? Samo ako smo stekli iskustvo o tom značenju. Riječ dakle nema značenja. Značenja su u mozgu. Riječ znači poticaj našoj memoriji da razumijemo što znači, taj simbol sam po sebi nije informacija nego je informacija u mozgu. Poruka postaje znak kad stigne u CNS i kad postane poticaj za stvaranje znaka.
ZNAK (lingvistički) – odnos ili jedinstvo između označitelja (simbol, riječ kuća) i označenoga (sadržaj simbola). Predstavlja jedinstvo govora i jezika (simbol je govor, značenje je jezik).
Mužić opisuje kako drugi shvaćaju znak. Pears kaže da je znak jedinstvo između medija, objekta i interpreta.
OBJEKT (simbol)



MEDIJ (energija) INTERPRET (naša memorija i spoznaja o tom)

43. Funkcije složenog znaka.
Tri su funkcije/razine znaka sintaktička, semantička i pragmatička funkcija znaka.
1. Sintaktička (grčki sintaxis - način slaganja elemenata u veću cjelinu) = način slaganja govornih simbola u neku veću ili manju cjelinu.
Gramatika je znanost o upotrebi jezika i ona diktira sintaksu. Sintaksu smo naučili slušanjem i to je najveći problem kod slušno oštećenih osoba.
U sintaktičkoj komponenti sadržan je statistički element u smislu zakonitosti vezanih uz frekvenciju znakova/simbola i njihova slijeda. Postoji i konstruktivni aspekt – znakovi se spajaju u složene znakove (npr. slova u riječi, rečenice). Semantički aspekt sintaktičke funkcije – promjenom redoslijeda u sintaksi možemo dobiti različito značenje, odnosno smisao znaka.
2. Semantička funkcija = sadržaj koji simbol nosi. Odnosi se na označeno (značenje znaka). Značenje daje interpretator. Ukoliko kod korištenja simbola ta komponenta izostane onda komunikacija ostane na sintaktičkoj razini.
3. Pragmatička funkcija (pragmatis – djelotvoran) = odnosi se na način uporabe znaka, na svrhu znaka, a tu svrhu daje čovjek pri komuniciranju.
Po Mužiću postoji trijas funkcije znaka – npr. „Ne pričaj tamo!“
- kako je poredano u rečenici: sintaksa
- koji sadržaj nosi poruka: semantika
- poruka koja se nosi, a nama nešto znači: pragmatika
Kod slušno oštećenih osoba na sve tri razine postoji problem, tj. buka u kanalu u toku komunikacije.

44. Denotativna i konotativna značenja simbola.
Razlikujemo konotativno i denotativno značenje simbola.
Konotativno značenje je značenje koje u odnosu na pojam ima 1 osoba, a denotativna su sadržaji koji su zapisani u rječnicima. Denotativna značenja su zajednička svim ljudima, zapisana su u knjigama i objektivna su. Konotativna su značenja individualna, subjektivna i stječu se iskustvom.

45. Funkcije, odnosno razine znaka prema Morrisu. ?????

46. Informacija kao mjerljiva veličina.??
Neki stariji modeli komunikacija smatrali su da je informacija određeni predmet koji u nepromijenjenom obliku putuje od emitatora do primača. U toku komunikacije ljudi sekvencioniraju informacije u odnosu na niz elemenata. Reardon („Tamo gdje se misli sreću“) kaže da su stariji modeli pretpostavljali kako je informacija neka vrsta cigle (??) koja putuje od emitatora k primaču, no danas se tako ne smatra.
U svakodnevnom kolokvijalnom govoru vrlo često se termini informacija i poruka doživljavaju kao sinonimi. Poruka nekad jest, a nekad nije jednaka informaciji (ona je tada redundantna, suvišna). Ako bismo željeli brojčano prikazati količinu informacija onda u tom drugom slučaju poruka ima nula informacija.
Problem je teorije informacija mjerenje količine informacija koju nam nosi neka poruka. Teorija informacija barata s vjerojatnošću pojavljivanja određene poruke. Veličina informacije može se interpretirati u smislu vjerojatnosti neke pojave: što je pojava vjerojatnija, očekivanija informacija je o njezinoj pojavi manja. Što je vjerojatnost neke pojave manja informacija o njezinom ostvarenju je veća. Ili drugim riječima: što je vjerojatnost poruke veća, poruka sadrži manju količinu informacije
Veličina informacije ne mora biti u suglasju s njenom važnošću (nešto će biti važnije studentima nego nešto možda veće što će biti važnije astrolozima: informacija male veličine „nema predavanja“ važnija studentima nego veća informacija „ljudi su se iskrcali na mjesec“).

47. Kako se mjeri informacija (izražena u bitima u tekstu)?
Svako mjerenje zahtijeva postojanje mjernih jedinica. U teoriji informacija to su BIT-i koji se zasnivaju na binarnom sustavu (barataju sa znamenkama 0 i 1).
Bit je količina informacija koja eliminira neizvjesnost između dvije jednako vjerojatne mogućnosti (vjerojatnost pojave za svaku je 50% od cjeline mogućih pojava). Svaku pojavu dijeli na pola, zato se za formulu mjerenja količine koristi dvojni logaritam:
I bit = 1d
(informacija izražena u bitima jednaka je dvojnom logaritmu recipročne vrijednosti vjerojatnosti)
I – informacija, p – vjerojatnost, 1d = log 2

Jedan od načina da mjerimo količinu informacija sadržanu u nekom tekstu jest brojanje različitih riječi u većoj količini teksta. Najčešće se uzme 1000 riječi i broje se različite riječi. Ako je broj različitih riječi manji informativna vrijednost teksta je manja, ako je broj različitih riječi veći informativna vrijednost teksta je veća. Kod Krleže, primjerice, tekst je maksimalno informativan, a nije redundantan – na 1000 riječi je više od 500 različitih riječi.
Da bismo izvršili procjenu zanima nas srednja količina informacija.
U stvarnosti ne možemo očekivati da se sve pojave javljaju s jednakom vjerojatnošću (neke se javljaju češće, a neke rjeđe) i zbog toga je potrebno izračunati prosječnu informaciju.
Prosječna se informacija računa u bitima po znaku:
* bit/znak = Ł p •1d
(prosječna informacija izražena u bitima po znaku jednaka je zbroju umnožaka vjerojatnosti svih pojava koje promatramo s dvojnim logaritmom recipročne vrijednosti vjerojatnosti)

Prosječna je vrijednost informacija jednaka aritmetičkoj sredini aritmetičkih sredina informacija.

48. Informacija i entropija.
Osnovno obilježje informacije je otklanjanje neizvjesnosti ili uvođenje reda u određene pojave.
Entropija je maksimalan nered u okviru nekih pojava, te istovremeno i najveća količina informacija s negativnim predznakom.
Informacija i entropija su jedno te isto ali s različitim predznakom: I = -E.




Ako imamo tri posude s tri plina odvojene ventilima imamo savršeni red – nema entropije. Ako otvorimo ventile doći će do miješanja, do stvaranja maksimalnog nereda i tad je entropija maksimalna. Maksimalna entropija je najveći stupanj pomiješanosti elemenata, tj. nereda.
Kod čovjeka: npr. kad se razbolimo sam organizam ne može smanjiti entropiju pa je smanjujemo lijekovima. Ako se ne liječimo nastupa smrt odnosno maksimalna entropija.
npr. kad počnemo učiti za ispit sve nam je kaotično, ali polako učeći taj se kaos sređuje. Smanjivanjem informativne vrijednosti mi ovladavamo sadržajem.

49. Načelo manjeg napora.
Sve što čovjek čini zasniva se na njemu, sve radimo da bismo maksimalno smanjili količinu energije potrebne za postizanje cilja. Dakle ovo se načelo odnosi na uporabu optimalne količine napora. Javlja se i kontradikcija u smislu da želimo nekome pružiti maksimalnu količinu simbola uz minimalni napor.

50. Redundancija.
Ona je mjera za nepotrebno prisutne elemente u nekoj obavijesti. Bogatstvo, obilje znakova koje omogućava da poruka/informacija unatoč šumovima bude primljena. Zalihost ili redundancija su „rezerve“ ili „zalihe“ unutar poruke koje joj omogućuju da usprkos smetnji ipak bude razumljiva, tj. da primalac primi informaciju.
Redundanca je nužna zbog toga što nas ne zamara pa naša fizička i psihička aktivnost može duže trajati. U svakom govorno-jezičnom sustavu postoji oko 50% redundance - 50% više elemenata nego što je to nužno potrebno da bi neku količinu informacije prenijeli nekome. Svaki od komunikatora mora uložiti minimalno 50% truda da bi komunikacija bila uspješna.
Redundanca je 0 kad je poruka maksimalno informativna.

51. Složeni znak i smanjivanje informacija.
Mi komuniciramo poruke, a one mogu biti različite hijerarhijske razine (glas, slog, riječ, rečenica). Mi učimo na temelju složenih znakova (npr. rečenice su složeni znakovi) jer su oni manje informativni od svakog elementa pojedinačno. Rečenica je redundantnija od riječi i manje nas opterećuje (načelo manjeg napora). Stvaranjem složenih znakova smanjujemo informativnu vrijednost poruke, a to je važno jer je čovjekov kapacitet kanala ograničen – odnosi se na brzinu prijenosa informacija.
Složeni znak je skup znakova koji zajedno kao cjelina predstavlja novu informacijsku cjelinu kvalitativno drugačiju od prostog zbroja njezinih elemenata.
Svako slovo je znak ’ riječ odnosno pojam koji ta riječ simbolizira je složeni znak ’ rečenica je složeni znak sljedećeg višeg reda. Složeni znak je svaki viši rodni pojam u odnosu na pojedinačne pojmove kao i svaka druga struktura pojedinih znakova koja se organizira po određenom principu.
Važno je osobito za pedagoški rad da je informacijska vrijednost složenog znaka manja od zbroja informacijskih vrijednosti pojedinih znakova, tj. neki se sadržaj lakše usvaja ako polazi od složenih znakova. Na taj način smanjujemo količinu informacija.
Vrste složenih znakova:
a) stvaranje kompleksa: kompleksni pojam; sinteza dijelova iste pripadnosti b) stvaranje klasa: sinteza dijelova s nekim bitnim zajedničkim obilježjem (npr. revolucija, rat ili geometrijski likovi)
c) pronalaženje veze: relacije među pojmovima (npr. agregatna stanja vode).

52. Kapacitet kanala.
Propusna moć kanala ovisi o tome koliko znakova u jedinici vremena može proći kroz njega i o vremenu kodiranja i dekodiranja.
Sve ono što neki emitator emitira porukom na mora i najčešće nije primljeno od sugovornika. Kapacitet emitatora je veći od kapaciteta primača, tj. kapacitet primanja svijesti mnogo je manji od kapaciteta receptora. Kapacitet svijesti manji je od kapaciteta kanala.
Shannonov teorem kaže da svaki komunikacijski kanal ima neku maksimalnu brzinu prijenosa informacija koja se zove kapacitet kanala.

53. Brzina prijenosa informacija u kanalu.
Mogućnost protoka informacija kroz određeni kanal u jedinici vremena.

54. Zgušnjavanje informacija.
Zgušnjavanje informacija se javlja kad svijest čovjeka ne može primiti i obraditi ono što osjetni kanali prenose. Tada informacije čekaju na svjesnu obradu i najčešće se gube. (Budući da je kapacitet svijesti mnogo manji od kapaciteta receptora, kad informacije pristignu u svijest one dakle čekaju da budu obrađene, a čekajući obradu mnogo njih se gubi.)
Zgušnjavanje informacija nam objašnjava shvaćanje ili neshvaćanje poruka kod slušno oštećenih osoba. Kod njih je svijest sporija od brzine pristizanja informacija.
Zgušnjavanje informacija se događa kad svijest čovjeka ne može primiti standardnu količinu informacija u jedinici vremena.

55. Govorni simboli humane komunikacije.
Sustavi humane komunikacije je suženo područje interesa jer komunikacija može biti kojekakva. Čovjekov rad, razvoj i život u socijalnoj sredini presudno su utjecali na razvoj simbola za prijenos informacija.
To su govorni simboli, a s obzirom na receptore postoje
• optički,
• akustički,
• taktilni simboli.
Sustav govornih simbola može se zamijeniti , ali jezik ne možemo ničim zamijeniti.

56. Čime se bavi humana etologija?
??

57. Što je bilo prije jezika?
Današnji jezik mogao se razviti jedino s razvojem mozga. Ne znamo što je bilo prije jezika kakvog ga danas poznajemo. Vjerojatno samo ograničenost na preživljavanje (hrana, lov, reprodukcija).
Čovjek prvo nauči govoriti pa preko govora jezik. Govor je osnova svega.

58. Zašto samo čovjek govori u prirodi?
Razvoj mozga omogućio je govorenje kod čovjeka. Govorni organi imaju svoju prvobitnu fiziološku funkciju, dok im je govorna sekundarna.
Elementi koji su utjecali na razvoj govora:
1. određen stupanj kortikalnih struktura koje su se usavršile i omogućuju finu diskriminaciju fonemskih struktura
2. standardizacija kulture – generacija koja je došla do određenih iskustva sistematizira ih i prenosi na sljedeću generaciju, ova na sljedeću, itd.
Prelazak iz gestovnog u oralni govor star je oko 500 milijuna godina.

59. Teorije o porijeklu jezika.
Nema teorije koja bi potvrdila način nastajanja jezika. Postoji nekoliko skupina teorija o njegovom nastanku.
1. skupina teorija: vezana uz biblijsku sintagmu „U početku bijaše riječ“ ’ JEZIK JE BOGOM DAN i genetski usađen u čovjeka. Chomsky se vodio mišljenjem o nasljeđu jezika tvrdeći da je dokaz tome da su svi jezici u suštini jednaki.
No socijalno-deprivirane osobe ipak ne razviju jezik i govor, izolirano dijete ima samo određene urođene potencijale za njihov razvoj. Genetska komponenta nije dovoljna za razvoj govora.
2. skupina teorija: Oslanjaju se na teze da je jezik nastao artikuliranjem krikova i zvučnih pojava iz prirode.
2.a. DING-DONG teorija, nativistička teorija o postanku jezika kaže da pojedini predmeti u prirodi imaju moć da kod čovjeka pobude zvukove. Ako se ti zvukovi ponavljaju uvijek u istim situacijama te bivaju prihvaćeni od grupe stabiliziraju se i poprimaju artikulacijski značaj – simbolički značaj.
2.b. BAU-VAU teorija kaže da je jezik nastao oponašanjem zvukova iz prirode. Primitivni čovjek čuo je neke zvukove u prirodi pa da bi ih priopćio nekome on ih je artikulirao što se s vremenom pretvorilo u riječ sa značenjem.
Ako je tako kako to da dijete proizvodi rečenice sa sadržajem i sintaksom koju prije nikad nije čuo. (??)
2.c. PUH-PUH ili FUJ-FUJ teorija - teorija uzvika. Različiti emocionalni elementi imaju tendenciju pojavljivanja u sličnim situacijama. Odnosi se na emocionalno reagiranje osobe na situaciju. Kad nešto smrdi – fuj, ako boli – au, nešto nam je ukusno – njam ili mmm. Iz neartikuliranih zvukova koje je čovjek koristio u emocionalnim situacijama nastao je jezik, standardizirani artikulirani zvukovi.
2.d. JO-HE-HO teorija - radna teorija sjedinjuje elemente dosadašnjih teorija. U početku je čovjek koristio gestu za sporazumijevanje jer govorni organi nisu bili dovoljno izdiferencirani. No došao je do situacije da ga lov i sitost ne zadovoljavaju, počeo je raditi, a u tome je morao angažirati druge u čemu mu signalni sustav nije bio dovoljan. Počinje komunicirati krikom jer gesta nije upotrebljiva u mraku i na daljinu, te dominantnu ulogu dobivaju artikulirani zvukovi iz kojih se kasnije razvijaju riječi koje imaju svoje simbole.
3. skupina teorija: SEMANTIČKO-EVOLUTIVNA teorija podrazumijeva da je razvoj čovjeka pogotovo CNS-a omogućio razvoj govora i jezika. „Drama u svemiru“: životinje imaju razvijen simbolički sustav, međutim na toj razini da oni pokretima ostvaruju samo signalni sustav komunikacije jer imaju slabije razvijen mozak. „32. podjela zametne stanice“: govorimo o 4 milijardi stanica i tad je došlo do skoka kod čovjeka koji posjeduje oko 8 milijardi stanica na razini krapinskog čovjeka. Tada su pojedina središta u mozgu preuzela funkcije koje mozak prije nije mogao uz postojanje starih. Funkcije koje su ostale su se usavršile jer se mozak razvio zahvaljujući mreži neurona. To je centrističko gledište jer postoje veze između određenih centara sustavom mreže neurona. To znači da određeni osjetni podražaj ne možemo doživjeti izolirano jer istovremeno biva podraženo više osjetila (po čemu je to holistički pristup).
Formuliranje različitih semiotičkih kodova odvija se u nekoj određenoj grupi (i to tek nakon što je mozak postao sposoban kontrolirati složene pokrete govornih organa). Stančić kaže da je ljudski govor „rezultat ljudskog rada i razvoja“. Razvoj govora u djeteta nije rezultat samo maturacije djeteta već i društvene sredine. Jer govor je „psihološka manifestacija htjenja i želja“. Funkcije su govora komunikacijska, semantička, funkcija djelovanja i funkcija stjecanja iskustva.

60. Razgraničenje verbalnog i neverbalnog u komunikaciji.
??
61. Sustavi komunikacije.
Sustavi humane komunikacije oslanjaju se na sustave simbola koji se međusobno mogu razlikovati: kretnje, crteži, riječi. U odnosu na te simbole moramo razmatrati i receptoriku adekvatnu za njihovo primanje: sluh, vid, opip ili dodir.
Sustav govornih simbola može se zamijeniti, ali jezik ne možemo ničim zamijeniti. Jezik je kod koji prenosi značenje. On je jedinstvo označitelja i označenog.
Jezik se prenosi
- glasovnim govorom ’ mehanička energija: uho, slušanje; slušni doživljaj
- glasovnim govorom ’ elektromagnetska energija: oko; vizualni doživljaj čitanja govora s lica i usana
- grafičkim simbolima, pismom ’ elektromagnetska energija: oko, vizualni doživljaj, čitanje
- daktilologija/hirologija, „pismo“ ’ elektromagnetska energija: oko, vizualni doživljaj, „čitanje“
- kinezički govor, gesta ’ elektromagnetska energija: oko, vizualni doživljaj, čitanje
- taktilologija, pismo ’ mehanička energija: opip, dodirni doživljaj, čitanje
- Braillovo pismo ’ mehanička energija: opip, dodirni doživljaj, čitanje.
Svi ovi sustavi su verbalni sustavi.
Uho je odgovorno samo za jedan sustav komunikacije. Na sluhu gradimo jedino standardni sustav komunikacije: oralno-glasovni govor.
Puno više sustava komunikacije (alternativnih sustava) gradimo na drugim receptorima. Najviše informacija kod drugih sustava primi oko. Na to je utjecao razvoj CNS-a kod čovjeka. Pokreti kao simboli ne zahtijevaju složenu mozgovnu operaciju kao što su to fonemi. Od svih receptora oko primi najviše informacija (107 bita u sekundi).
Mnogo je alternativnih sustava komunikacije. Iako je to tako niti jedan alternativni sustav komunikacije nije toliko cjelovit da zamijeni standardni.
Postoji podjela sustava je u odnosu na verbalne i neverbalne sustave koji služe za komunikaciju.
Niti jedan verbalni sustav nije u potpunosti verbalni i obratno. Svaki sustav komunikacije koji u svojoj osnovi ima ograničen sustav simbola kojima se može izraziti – jezik je verbalni sustav komunikacije.
Svaki od prije navedenih sustava ima svoj alfabet (ograničen sustav elemenata iz kojeg u komunikaciji nazivamo ograničen sustav simbola). Velika je razlika između oralno-glasovnog (neograničen broj riječi) i kinezičkog govora (oko 3000 riječi).

62. Oralno-glasovni govor.
63. Čitanje govora s lica i usana (kakva psihološka struktura je poželjna da čovjek bude uspješan u čitanju govora s lica i usana).
64. Kinezički govor.
65. Taktilologija, hirologija, daktilologija.
66. Osnovne značajke rada Leona, De'l Epeea,…i metode rada.

- 21:51 -

Komentari (3) - Isprintaj - #

četvrtak, 11.05.2006.

SKRIPTA IZ KOLEGIJA ˝POREMEĆAJI GOVORA OSOBA S MR i CP˝

Sveučilište u Zagrebu
Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet
Kušlanova 59a
Studijski smjer: Logopedija









SKRIPTA IZ KOLEGIJA ˝POREMEĆAJI GOVORA OSOBA S MR i CP˝







mejd baj:
Mlada & Lida & Mia


2004/2005

13.10.2004.

MENTALNA RETARDACIJA (MR)


Relacije govor-jezik
Govor je jezik u djelovanju. Razlikovanje govora i jezika počinje od Sussiera.
Razlike između govora i jezika:
Govor funkcionira u kontekstu individualne svijesti i subjektivnim temeljima, tj. svaka idividua ima određene predispozicije za razvoj govora, a kako će se on razviti ovisi o brojnim faktorima, ali on prestavlja objektivno manifestno ponašanje (na glasovnom govoru, na razini pisma i geste). Govor se oblikuje na subjektivnim temeljima, a realizira se na glasovnoj razini, razini teksta i geste.
Sam govor ima 2 uloge:
1. komunikacijsku
2. semantičku
Govor je objektivno manifestno ponašanje, dakle ponašanje koje slušalac može opažati. Da bismo govorom izrazili mišljenje, stavove itd. moramo vladati jezikom kao i slušatelj.
Važno je istaknuti razliku između :
• govornih sposobnosti – za razvoj govornih sposobnosti potrebno je niz drugih sposobnosti (senzoričke i motoričke /artikulacija/, kognitivne /pravilna uporaba jezika/...)
• sposobnosti za govor
Senzoričke i motoričke sposobnosti važne su za razvoj artikulacije. Isto tako važne su i kognitivne sposobnosti za pravilnu uporabu jezika. Kažemo da je govor kao motorna realizacija vrlo složen.

Odnos između govora i mišljenja
Postoje istraživanja tih relacija unutar filozofije, psihologije, a postoje različita mišljenja: od onih koji tvrde da su ta dva modusa usko povezana, do tvrdnji o njihovoj potpunoj odvojenosti.
Watson - začetnik radikalnog biheviorizma, jedno od prvih mišljenja da su povezani.
Matić – kod nas; uska veza govora i jezika do toga da kaže da postoji utjecaj poteškoća u govoru na razvoj mišljenja.
(povezuje oštećenje govora s razinom mišljenja: oštećen govor ’ oštećeno mišljenje)
Vigotski – u prvoj fazi razvoja govora u djeteta mišljenje postaje govorno, ali ono nikako nije govor; postoji govorno mišljenje ali isto tako ne misaoni govor. Dakle, on kaže da u jednoj fazi mišljenje djeteta postaje govorno, ali oni nisu identični. Dakle u nekoj dobi dolazi do spajanja govora i mišljenja. Za prijelaz mišljenja ka govoru potrebno je:
- motiv
- osnovna misao iskaza = ideja
- semantički zapis (sastoji se od misaonih elemenata koji posreduju u preobraženju u unutrašnji govor)
- unutrašnji govor
- vanjski govor
Brunner – porast lingvističkih sposobnosti pomaže da se dijete u razvoju mišljenja oslobodi utjecaja percepcije i da svojstva objekata izražava riječima
Piaget – jezik više slijedi i odražava njegovo mišljenje nego što na njega utječe
Općenito - Ovladavanje jezikom znatno olakšava mišljenje, a relacije govora i mišljenja su tješnje kada se radi o višim razinama mišljenja (logično mišljenje). Razina jezične sposobnosti može povećati snagu misli kako u rasponu tako i u brzini.


Mentalna retardacija (MR) / Mentalna nedovoljna razvijenost
Kod osoba s MR nailazimo na smanjeno intelektualno funkcioniranje, na teškoće u govoru i jeziku koje se proširuju – utječu na komunikaciju, tj. odnos s okolinom.
Upotrebljava se termin mentalna retardacija i mentalna nedovoljna razvijenost. Učestalo je miješanje s pojmom mentalna bolest, a MR i mentalna bolest NIJE isto. Ljudi često miješaju ta dva termina:
1. MR je stanje koje se proteže kroz cijelo životno razdoblje, dok mentalna bolest može biti vremenski uvjetovana kao i većina drigih bolesti.
2. MR je stanje! Stanje koje se uočava odmah po rođenju ovisno o stupnju MR, što je viši ranije ćemo ga uočiti. Mentalna bolest najčešće se javlja u ranoj odrasloj dobi iako se može javiti i ranije.
3. MR se tretira kroz posebne edukacijske programe i tretmane za poboljšanje njihova stanja, dok se mentalne bolesti liječe medikamentozno, psihoterapijama, prate se pod opaskom liječnika.
4. MR je karakterizirana usporenim mentalnim razvojem dok mentalna bolest ne interferira nužno sa smanjenim intelektualnim sposobnostima, a ako se i jave sekundarnog su karaktera.
MR je najraširenija subkategorija u okviru populacije s psihofizičkim smetnjama. Ona je najčešće kongenitalna i ispoljava se u najranijim danima života. Može se definirati s različitih gledišta: psihološkog, medicinskog, podagoškog, socijalnog, logopedskog itd.

20.10.2004.
Kriteriji prema kojima se problem MR definira. Ta 3 kriterija protežu se kroz gotovo sve definicije MR:
1) vremenski aspekt = svi se slažu da se radi o razvojnom razdoblju – od rođenja do 18. god.
2) intelektualni aspekt = polazni aspekt od kojeg se MR definira; najrašireniji aspekt. Kod tog kriterija postoje možda i najveće razlike među autorima počevši od same definicije što inteligencija jest. Intelektualni aspekt Mra: IQ je objektivna mjera koju koristi najveći broj stručnjaka za određivanje pozicije u raširenosti intelektualnih sposobnosti (dakle ima dobar stupanj validnosti), a uz pomoć vrijednosti dobivenih na testovima imamo i njihovu prediktivnu vrijednost (mogućnost predviđanja sposobnosti) – u tom smjeru intelektualni aspekt je najobjektivnija mjera jer nam daje objektivne pokazatelje bez obzira jesu li oni dobri ili ne.
3) socijalni kriterij, tj. aspekt socijalne prilagodbe= stupanj adaptivnog ponašanja. Misli se na stupanj osobne nezavisnosti, koliko je osoba socijalno odgovorna. Možemo reći da je to i komunikacijski aspekt, vezan uz komunikacijske sposobnosti osobe, pa kažemo da je MR osoba ona koja ne ispunjava zahtjeve okoline.
Osoba koja ne postigne određeni stupanj adaptivnog ponašanja je intelektualno smanjenih sposobnosti. No ova konstatacija ne vrijedi. Postoje pojedinci koji ispunjavaju donekle zahtjeve okoline, no postoje ljudi koji su briljantni u nekim sposobnostima npr. matematika no nisu u stanju ispuniti neka socijalna iščekivanja = nedovoljno socijalno izbalansirane osobe. Elementi socijalne adaptacije nisu dovoljni samo za definiranje mentalne retardacije.

Uz osnovna 3 kriterija koja definiraju MR (da se manifestira tijekom razvojnog perioda, da nailazimo na značajno ispodprosječno intelektualno funkcioniranje uz istovremeno postojanje deficita u adaptivnom ponašanju) još su 2 dodatna kriterija:
4) organska osnova = kod 25% MR osoba postoji mikro ili makro organska podloga koja je jače izražena što je stupanj MR veći
5) neizlječivost stanja – određuje MR kao jedno stanje
Kriteriji za definiranje više su kvalitativne nego kvantitativne prirode u odnosu na opću populaciju. Međutim kad idemo dalje u analizu segmenata mogu se naći određena odstupanja, specifičnosti.

Definicije
Heber (jedna od prvih definicija): MR je ispodprosječno intelektualno reagiranje koje se javlja u razvojnom razdoblju, a povezano je uz teškoće adaptivnog ponašanja.
Američko psihološko udruženje INR (intelektualno nedovoljno razvijenih) definira MR prvenstveno kao psihosocijalni i psihoodgojni problem: kao deficit u prilagodbi i očekivanjima društva, a manifestira se u velikim teškoćama učenja, riješavanja problema, te adaptaciji na nove situacije kao i u teškoćama apstraktnog mišljenja (2000.).
Intelektualni aspekt ili tzv. psihologijski kriterij najfrekventniji je kriterij na temelju kojeg se rade kriteriji procjene. Uzima u obzir rezultate na testovima inteligencije.


-2 -1 x 1 2
Svi rezultati koje osoba postigne na testu koji iznose manje od -2 sigme ili dvije standardne devijacije (prema Stainfordu IQ manje od 69, prema Wecksleru manje od 70), jesu znakovi MR.
ispod -2 sigme = MR
od -2 sigme do -1 sigma = granične vrijednosti
od -1 sigme do 2 sigme = prosječne vrijednosti
iznad 2 sigme = iznadprosječno funkcioniranje
Prosječni rezultati znače da mentalna dob odgovara kronološkoj.

IQ = MD/SD x 100
MD=mentalna dob; SD=starosna dob
Dijete koje je postiglo 75% rezultata svoje starosne dobi ima prosječni rezultat. Starosna dob je važna jer ukoliko je djete koje ima 6 godina postignulo 75% rezultata petogodišnje dobi znači da rezultati ne odgovaraju prosjeku njegove starosne dobi.

Što je inteligencija?
Postoje različita viđenja inteligencije. Neki govore o različitim vrstama inteligencije. Mi mislimo na najmanje 3 kategorije sposobnosti:
1. sposobnost logičkog mišljenja, rješavanja problema
2. govorna sposobnost
3. socijalna inteligencija – osjetljivost za društvene odnose
U najranijoj dobi sposobnosti opažanja i motoričke sposobnosti vrlo su važne za definiranje je li s djetetom sve u redu.
Najčešće te probleme roditelji počinju uočavati tek kasnije. Što je dijete mlađe to više gledamo djetetove motoričke sposobnosti i sposobnosti opažanja. U dobi od 2 godine uočavamo ako nešto nije uredu s govorom, a tek kasnije se mogu uočiti problemi u rješavanju problema ili u socijalnoj inteligenciji.
Različiti aspekti inteligencije nisu jednako naglašeni kroz sva razvojna razdoblja.







Kategorizacija MR s obzirom na IQ:
razna Stainford Binet Wechsler
LAKA MR 69 – 50 68 – 53 70 – 56
UMJERENA MR 49 – 35 52 – 37 55 – 41
TEŽA MR 34 – 20 36 – 20 40 – 26
TEŠKA MR 19 – 0 19 - 0 25 - 0

Alternativni model klasifikacije MR daje Catwright ’ klasifikacija u odnosu na mogućnost treniranja, tj. učenja prema kojoj MR možemo dijeliti na:
a) edukatibilna MR = osobe koje su podložne edukacijskim programima. Obuhvaća osobe koje su postignule rezultat od 50/55 do 60/65/70
b) preedukativna, treningitabilna = one osobe koje neće moći ući u školu po posebnom programu, ali se će moći osposobiti za život (IQ = 30 – 55)
c) jaka MR = osobe koje nisu sposobne ni za jedan od ovih oblika rehabilitacije (IQ ispod 30).

Obilježja MR (prema Grossmanu):
§ laka MR (LMR): obično su integrirani u zajednicu gdje žive i rade
§ umjerena MR (UMR): sposobni su naučiti vještine brige o sebi. Rade u zaštićenoj okolini, žive poluneovisno, s rodbinom ili u domu
§ teža MR (TŽMR): sposobni su naučiti neke vještine brige o sebi i nisu potpuno ovisni. Često je prisutan i neki fizčki nedostatak i/ili teškoće govora i jezika.
§ teška MR (TMR): sposobni su naučiti neke temeljne vještine, ali zahtjevaju kontinuiranu brigu i nadzor. Često imaju fizičke i/ili senzoričke teškoće.
Epidemiološka istraživanja
U cijeloj populaciji s invaliditetom, MR zauzima najveći postotak (1 – 3%) u Hrvatskoj; međutim nema novijih istraživanja.
Na svaku 35. osobu dolzi 1 osoba s MR ili svakih 5 minuta rodi se u svijetu 1 dijete s MR.
Unutar populacije osoba s MR, najveći postotak zauzima LMR 85 – 87%, pa UMR 11,5% slučajeva (po Schlangeru), odnosno 6 – 10,5% prema drugim istraživačima, a na TŽMR prosječno otpada 3,5% i 1% na TMR.

Uzroci
Postoje različiti uzroci koji dovode do MR, pa je i razvoj MR različit. Do sada je poznato oko 250 faktora koji dovode do MR, a to je za svega Ľ svih MR. Još je puno toga nepoznato (25 % uzroka je poznato, no sve ostalo je nepoznata etiologija). Tih 250 uzroka možemo svrstati u nekoliko kategorija:
1. BIOLOŠKI UZROCI:
- genetske i kromosomske aberacije (Down sindrom ima čak 30% osoba unutar populacije s MR, dakle svaka 6. osoba; najčešće ga vežemo uz UMR)
- infekcije
- toksini i kemijski agensi
- prehrana i poremećaji metabolizma (ako se na vrijeme djeluje njegov učinak je puno manji)
- poremećaji u trudnoći
- komplikacije u trudnoći i tijekom poroda (inkompatibilnost Rh faktora)
- bolesti velikog mozga
- anomalije u samom razvoju (hidrocefalus, mikrocefalus)

2. SOCIOLOŠKI UZROCI:
- psihosocijalni nedostatak
- senzorna deprivacija

27.10.2004.
Dolk – proučavajući raširenost Downovog sy. došao do podatka da se na 750 rođene djece rađa 1 dijete s Downovim sy. Danas se taj omjer malo smanjio.
U populaciji osoba s MR uz MR mogu se javiti i neka druga oštećenja (sljepoća, gluhoća, tjelesna odstupanja, motoričke teškoće...) koja rastu s porastom MR, od umjerene ka teškoj. Tako u TMR nalazimo i najgora oštećenja. Javljaju se i jezični i komunikacijski poremećaji koji isto tako postaju teži što je stupanj MR veći.
U SAD-u postoji trend da se LMR vrlo često veže uz obitelji s nižim primanjima (niskim SES). Također je više djevojčica klasificirano kao LMR.
Zeigler i Hodapp (1986.) – bavili se problematikom klasificiranja osoba s MR.
Nešto manje od 50% osoba s MR ima neku organsku podlogu (prema ovim autorima).
Kažu da prema etiologiji MR možemo podijeliti na:
1. MR neorganske etilogije – uključuje osobe koje rastu u uvjetima iskustvene i okolinske deprivacije, a imaju smanjen stupanj kognitivnog funkcioniranja (rastu u vrlo smanjenim okolnim i iskustvenim poticajima); poznata pod nazivom familijarna
2. MR organske etiologije – nalaze se podjednako u svim sociokulturnim razinama; obiteljska MR nalazi se više u skupinama nižeg SES-a
Browman i Kennedy – napravili longitudunalno istraživanje kojim su pronašli da je UMR u viskoj korelaciji s organskom uzročnošću. To su najčešće bili Downov sy., cerebralna praliza i oštećenja CNS. Također su našli da su majčinska edukacija i SES bolji prediktori za LMR i uočili veću pojavnost LMR u obitelji.
Inhelder – kao pristaša Piageta tvrdi da bez obzira na etiologiju, osobe s MR prolaze slične razine razvoja sa sličnim poretkom kao i djeca uredna razvoja, ali postoji nešto što ih razlikuje: većina njih ne dostiže najveću razinu postignuća za njihovu mentalnu dob.
Zeigler – kad se radi o familijarnoj MR, smatra da kod njih nije oštećen intelektualni aparat nego se očekuje da će njihov kognitivni razvoj kasniti (on kasni ali nije devijantan!!) i njihova konačna razina ne dostiže onu koja se očekuje s obzirom na dob. Dakle, dijete prolazi kroz sva razdoblja kao i uredno dijete. Ali kada se radi o organskoj MR može doći do devijacija u razvoju (ali opet ne nužno).
Ovi autori imaju tzv. dvogrupni pristup.
Općenito je vjerovanje da ako po mentalnoj dobi izjednačimo osobe s MR i intelektualno prosječne osobe, onda je vjerojatnost razlika koje ispitujemo na testovima kognitivnih sposobnosti značajno veća kod populacije osoba s MR organske etiologije nego kod neorganske. Do tih rezultata došli su prethodni autori i još niz drugih autora kasnije. Međutim, ovo je djelomično točno jer je vrlo važno znati što je točno ispitivano i kako da bismo mogli donositi određene zaključke.
Piaget – kaže da se kognitivni razvoj, od rođenja nadalje, razvija u 4 kumulativno invarijatne razine. To znači da postignuće na nekoj razini ovisi o postignućima na prethodnoj razini/razinama, te da nema preskakanja. Sjetimo se da djeca s MR prolaze kroz te razine kao i druga djeca, samo ne kroz isto vrijeme.
Kako okolina djeluje na dijete, što je rezultat djetetovog djelovanja na okolinu?
Dijete upotrebljava 2 komplementarna kognitivna procesa (proces asimilacije i proces akomodacije) unutar određene razine mišljenja:
Ř Asimilacija se javlja kada imamo novi okolni input (oklina dijete bombardira poticajima) i koji djeluje u granicama već postojećeg kognitivnog stanja.
Ř Akomodacija se javlja kada input stvara nove kognitivne granice u djeteta.
To su osnovni procesi na temelju kojih dolazi do građenja kognitivnih procesa.

Piagetove četiri razine razvoja:
1. senzomotorno razdoblje (0 – 2 g.)
2. predoperacijsko razdoblje (2 – 6 g.)
3. razdoblje konkretnih operacija (7 – 11 g.)
4. razdoblje formalnih operacija (od 12 g. nadalje) – razvoj apstraktnog mišljenja

Groff – pokušao istražiti profil kvocijenta inteligencije. Nije našao statistički značajne razlike između osoba s MR i osoba uredna razvoja kada su bile izjednačene po mentalnoj dobi ali samo kod familijarne MR. Međutim, studije mentalnih procesa pokazale su neke razlike. Primjerice, ukoliko se gleda razumijevanje simbola, humora, selektivnost pažnje itd. 45% osoba s MR imalo je odstupanja u negativnom smjeru i te razlike su se povećavale s porastom mentalne dobi.
Stenberg – je pokušao procijeniti kognitivne sposobnosti. Naglašava 3 vrste informacijsko-kognitivnih komponenti:
1. metakomponente – uključuju procese za kontrolu, planiranje i evaluaciju izvedbe zadatka
2. izvedbene komponente – predstavljaju nižu razinu; to su procesi koji su uključeni u izvršenje različitih strategija u izvođenju zadataka
3. komponente znanja – su svi oni procesi uključeni u učenje novih informacija i njihovo pohranjivanje u memoriju

Razlike osoba s MR i osoba prosječnog intelektualnog funkcioniranja
MR osobe manje su uspješne u korištenju onog što znaju, manje su sposobne u korištenju treniranih strategija i transfera u novim situacijama. Upravo zato se treniraju u korištenju određenih strategija koje bi im pomogle da te probleme prevladaju.

Funkcioniranje na polju jezika i govora
DISLOGIJE – su problemi koji obuhvaćaju sve specifičnosti vezane uz verbalnu komunikaciju; najčešće su kod LMR i UMR (Marković, davno)
MR osobe slijede stupnjeve urednog govornog razvoja ali kasne. MR NIJE nikad uzrok govornih poremećaja, nego i MR-i i takvom načinu govora postoji zajednički uzročnik. MR je faktor koji ometa razvoj govora, ali ne uzrokuje.

03.11.2004.
Teorije razvoja govora i jezika
Postoje 3 temeljne teorije razvoja:
1. teorije vezane uz tvrdnju da se govorno – jezične sposobnosti uče na temelju potkrepe (Skinner) – uči se potkrepom, tj. govorom na taj način da se obrati djetetu ili zadovolji neke njegove potrebe (dijete će taj govor pamtiti). Kritiku daje Chomsky koji kaže da je sam jezik složena i kompleksna sposobnost čija je osnovna produkcija beskonačno mnogo različitih kombinacija riječi; postavlja se pitanje koliko bi trebalo trajati djetinjstvo da bi dijete naučilo sve te kombinacije, a s druge strane kako je uopće moguće da se govor razvije bez potkrepe, odnosno da proizvodi kombinacije koje nikada nije čulo.
2. strukturalističke teorije – pokušavaju odgovoriti na pitanja kako djeca postaju sposobna otkriti govor u ovom svijetu šumova, raznih zvukova, kako mogu usmjeriti pažnju na ono važno za bazu govora i jezika i kako to dijete uspije u tako kratkom vremenu. Chomsky objašnjava da postoje urođene sposobnosti , nasljeđe na kojem se zasniva razvoj govora. Postoje predodžbe o elementima govora (LAD) koje usmjeravaju dijete da osluškuje govor, da usmjeri svoju pažnju na bazične jezične strukture što čini dubinsku jezičnu strukturu, tj. ono što prethodi pravilima jezika – univerzalije zajedničke svim jezicima svijeta.
3. biološke teorije – tumače govorni razvoj od pretpostavke da je čovjek biološki organizam predodređen za to da razvije govorno – jezične sposobnosti. Lenneberg:
1. pretpostavka: govor je specifična osobina karakteristična jedino za čovjeka, vezan je za cjelovitu organizaciju različitih dijelova CNS-a koji su specifični jedino za ljudsku vrstu.
2. pretpostavka: naglašava se povezanost između govora i kognicije. Bilo bi vrlo teško spriječiti govorni razvoj u sredini i s minimalnim govornim stimulacijama; i tada će se govor razviti. Govor ne može razviti niti jedna druga životinjska vrsta. Postoje jezične univerzalije koje omogućavaju čovjeku da nauči bilo koji jezik.
Dakle ta teorija naglašava relacije između primanja verbalnog iskustva i kognicije. Iz tog proizlazi da su kognitivne sposobnosti posrednik između onog što čovjek prima osjetilima i onog što producira jer kognitivne sposobnosti omogućuju da čovjek organizira stimulacije koje dolaze iz okoline.
Sljedbenici biološke teorije kažu da kad jedinka sazrije do razine da je sposobna razviti prvu riječ potrebna je minimalna situacija za razvoj te riječi ’ minimalna stimulacija u optimalno vrijeme dovodi do razvoja govora (tzv. kritični period).
U urednoj populaciji prva riječ javlja se oko 12. mjeseca. U populaciji s MR pojava prve riječi ovisi o mnogo faktora, primjerice o težini MR: kod lake MR javlja se prva riječ oko 24. mjeseca, kod umjerene MR oko 36. mjeseca.

Uz ove tri globalne teorije razvoja govora i jezika postoje još tri pogleda, 3 pretpostavke jezičnog usvajanja:
a) pretpostavka o urođenosti
b) hipoteza razvoja prvo kognicije
c) hipoteza o materinjskom udjelu u razvoju govora i jezika – 'okolinski utjecaj'

a) PRETPOSTAVKA O PRIROĐENOSTI
Jezik je vrlo kompleksan, visokostrukturiran i zahtjeva strukturiran sustav znanja, IQ 70 – 150, ako se isključi utjecaj kulture (primjerice radi li se o primitivnim ili industrijskim sredinama). Te osobe su u stanju usvojiti jezik u kratkom vremenskom periodu, na ograničenom inputu i na temelju vrlo malog feedbacka. Ta su djeca sposobna univerzalno izolirati gramatiku lokalnog jezika ’ teorija urođenosti (Chomsky): univerzalna gramatika.
Chomsky i Curtis govore o modularnosti jezika = jezik se sastoji od odvojenih modula:
1) gramatička komponenta – fonološke, sintaktičke, morfološke i određene semantičke komponentee
2) koncepcijske komponente uključuju znanje o objektima, o relacijama pojmova i općenito relacijama
3) pragmatička komponenta uključuje pravila za povezivanje 1. i 2. komponente u komunikaciji
Bricharton (1990.) - jezik je ogromno moćan reprezentacijski sustav koji je u službi našim kognitivnim informacijsko-procesnim sposobnostima. Taj kapacitet omogućava kreiranje apstraktnih koncepata, transmisiju koncepata, formiranje logičkih elemenata i reprezentiranje zamišljenih elemenata,...
1) Gramatički modul označava relaciju forme i koncepta. Gramatička komponenta je output od prirođene biološke komponente (principi i parametri univerzalne gramatike).
2) Konceptualni sustav može biti uključen u neke nelingvističe kognitivne sposobnosti (neverbalno učenje,...)
3) pragmatičke komponente uključene su u socijalnu interakciju
Sve te sposobnosti mogu napredovati po određenom redosljedu ili mogu biti ograničene ili potisnute ovisno o stimulusu, uvijetima u kojima jedinka živi.
Teorije o prirođenosti kažu da razvoj g. i j. ovisi o kritičnom periodu i o okolini u kojoj se jedinka nalazi, a najveći udio imaju te prirođene sosobnosti.
Ako su sustavi jezičnog usvajanja tako modularni to se može odraziti kasnije na odraslu dob, da se dogodi da se može oštetiti samo jedan segment npr. oštećenje gramatičke funkcije ili samo pragmatičke ili svih zajedno – ovisno o prirodi oštećenja (npr. CV inzult).
Marshall (1990.) - daje doprinos teoriji modularnosti; ispitujući različite oblike oštećenja dokazao selektivnost oštećenja u odrasloj dobi.
Zangwill (1967.) - kaže da kad se radi o pragmatičkim oštećenjima imamo vjerijatno veća oštećenja mozga – čak i desne hemisfere, a kod gramatičkih radi se o širem oštećenju u području gramatike
Sama jezična izvedba (i proizvodnja i razumijevanje) je uvjetovana prirođenim elementima i poimanjem stvarnog svijeta – djeca su bombardirana masom informacija, uvjetovana je motivacijom, kulturom, poticajima iz okoline. Poznato je da postoje različite jezične zajednice koje različito stimuliraju svoju djecu ’ postoji razlika u inputu kako u količini tako i u sadržaju.
Peters - kaže da postoje dva načina učenja gestalt učenje i analitičko učenje. Gestalt učenje počinje s formaliziranim učenjem i onda se ide na podupiranje, npr. više kroz igru
Analitičko učenje počinje s izričajem jedne riječi (npr. imenovanje slike) i tek tada se dalje gradi, ka većim konstrukcijama npr. prelazi se na sintaksu. Razlika analitičkog i gestalt je u različitoj prevlasti različitih stimulusa. Inače se koriste oba načina učenja, a koji od njih više ovisi o kontekstu.
Ova teorija kaže da postoje individualne razlike u usvajanju jezika, no bez obzira na status razlika među jedinkama može se reći da u svim kulturama djeca prolaze brojne slične, ako ne i iste stupnjeve u svladavanju jezika. Iz svega toga proizlazi da postoje određene univerzalije zajedničke svoj djeci, te da bi usvojili jezik nije nužno da senzomotorni razvoj bude uredan – oštećeni sentomotorni razvoj nije spriječio djecu s MR da razviju jezik.
Gledište o urođenosti ne smatra da su lingvistički i nelingvistički kognitivni razvoj potpuno neovisni, ali ističe djetetove urođene sposobnosti bitnim za usvajanje jezika.

b) PRETPOSTAVKA O KOGNICIJI KAO GLAVNOM FAKTORU
Piaget kaže da je jezik jedno od postignuća senzomotornog razvoja; dakle on kaže da je jezik omogućen razvojem simboličke funkcije, a smatra da su te simboličke funkcije dosegle određenu razinu kad dijete ima mentalnu reprezentaciju kojom je u stanju prisjetiti se neprisutnih objekata ili osoba. Osnova tog stadija je permanentnost – svijest da osoba ne prestaje postojati kad ode. To se razvija u razdoblju od oko 1,5 do 2 godine; dijete postane sposobno za odgođenu imitaciju, pa za simboličku igru, crtanje i konačno verbalno prizivanje događaja.
Prema tom pristupu senzomotorna inteligencija je vrlo važna, primarna je ali ne i dovoljna. Potreban je model jezika, a dijete mora prepoznati jezik kao sustav simbola sa svojim specijalnim obilježjima. Ovo gledište niječe postojanje urođenih komponenti u usvajanju jezika. Što se tiče relacija lingvističkih i nelingvističkih komponenti – i kod jednih i kod drugih postoje slični načini usvajanja.

c) PRETPOSTAVKA UTJECAJA MATERINSKOG GOVORA
Jezični input je osnovni faktor procesa usvajanja jezika. To je jedini način objašnjenja da djeca mogu usvojiti baš taj jezik kojem su izložena. Kroz lingvistički input, uz doziranje količina informacija, uz govorenje u određeno doba različitim načinom stvara se interakcija s djetetom ’ ova teorija, za razliku od prethodne dvije, išla bi u skupinu socijalno – interakcijskih teorija.

03. 11. 2004. – duplo predavanje
Svakoj klasifikaciji govorno-jezičnih poremećaja nešto nedostaje, međutim ističe se jedna koja obuhvaća velik broj faktora:

Klasifikacija govorno-jezičnih poremećaja (Ingram, 1975.)
1. poremećaji glasa
2. govorna dizritmija
3. dizartrija
4. sekundarni govorni poremećaji
a) govorni poremećaji kod djece s MR
b) govorni poremećaji djece sa slušnim oštećenjima
c) infantilni autizam
d) govorni poremećaji povezani uz socijalnu deprivaciju
5. specifični razvojni poremećaji govora
a) usporeni razvoj artikulacije glasova
b) poremećaj artikulacije glasova s usporenim jezičnim razvojem
c) poremećaj artikulacije i smetnje u razumijevanju i upotrebi govornog jezika
6. jezični poremećaji
a) usporeni razvoj jezika s mogućim blagim artikulacijskim smetnjama
b) teškoće u nalaženju riječi, strukturiranju rečenica i opisivanju apstraktnih pojmova (disfazija)
7. miješani govorni poremećaji

Kakav je postotak govorno-jezičnih teškoća kod osoba s MR
Meader (meder, 1967.) – ispitao skupinu s LMR i UMR i našao 71% govornih poremećaja u skupini s UMR, a 42% govornih poremećaja u skupini s LMR
Burt (bart, 1971.) – ispitao skupinu osoba s LMR i našao 13% onih koji su imali blage govorne poremećaje, 11% sa težim govorno-jezičnim poremećajima. Za usporedbu ispitao je i one s graničnim sposobnostima i našao 9% njih s blagim oštećenjima i 5% s težim.
Razlike u rezultatima različitih autora postoje zbog različitih uzroka oštećenja u ispitanika, različitog instrumentarija koji se koristio, različitog vrednovanja rezultata, a najveći problem je što su se uključivale skupine različite starosne dobi (porastom dobi smanjuje se broj govorno-jezičnih poremećaja, trening je veći) i sam pristup istraživanju problema.
Eisenson – «Govor je poremećen ako je vidno neugodan, slušno neugodan, lingvistički deficijentan, ako ne odgovara spolu, dobi ...» ’ pristup planiranju samog istraživanja
Postotak govornih poremećaja je veći što je stupanj MR viši, međutim to NE znači da su govorna retardacija i MR uzročno-posljedično povezane. MR ometa govorni razvoj, ali ga NE uzrokuje. Postoji treći faktor koji najvjerojatnije dovodi do toga.
Pretpostavka povezanosti govorno-jezičnih poremećaja i MR datira još od 1914. godine kada je dana definicija UMR i TMR:
«TMR je ona osoba koja nikada ne nauči komunicirati oralnim govorom, odnosno ona osoba koja je nesposobna da svoje želje i misli formulira govornim jezikom i ima teškoće u razumijevanju verbalne poruke drugih, a ta nesposobnost proizlazi iz retardirane inteligencije»
«UMR su one osobe koje nisu sposobne naučiti čitati i pisati, tj. naučiti komunicirati pisanim govorom.»
Osobe izjednačene u 2 kriterija, u mentalnoj dobi i starosnoj dobi, postižu različite rezultate u govorno-jez. razvoju.
Istraživanja možemo podijeliti na predjezično razdoblje i poslijejezično.

Bever – predjezičnu fazu dijeli u 2 razdoblja:
1. razdoblje: vezano je uz vokalno ponašanje koje uključuje nižu razinu neurološke organizacije (diferencijacija kričanja, različite razine plakanja i vokalnih tonova). Traje od rođenja do 6 tjedana.
2. razdoblje: odnosi se na vokalnu aktivnost vezanu uz višu razinu neurološke organizacije (javljaju se različiti konsonanti kao priprema za učenje govornog jezika)
Kod MR je to vrlo različito i ovisno o brojnim faktorima.

Aktivnosti vezane uz fonološki razvoj počinju vrlo rano :
Emis – prema njegovim istraživanjima, novorođenče (1 do 4 mjeseca) je sposobno diskriminirati govorne glasove; ispitao je diskriminaciju po karakteristici zvučni-bezvučni glasovi ’ za vrijeme hranjenja davao je te parove (npr. P-B) što je uzrokovalo pokret usana kod novorođenčeta, međutim kad se dao samo jedan glas nekog para (npr. P), reakcije nije bilo.
Distinkcija kod prosječne djece djeluje od rođenja i zasnovana je na sustavu lingvističkih distinkcija. Ove vokalne aktivnosti jako su bitne jer se ta vokalizacija smatra pretečom razvoja govornih glasova i razvoja stvaralačkih sposobnosti. U djece s potencijalnom MR upotreba ovih govornih glasova razvit će se do određene razine (kod LMR i u potpunosti), međutim stvaralačke sposobnosti se NIKAD ne razviju u potpunosti.
Danas se zna da prvi dječji glasovi nisu imitacija okoline koja ih okružuje, već ih bebe pronalaze u sebi, a ono što emitiraju kasnije jesu glasovni sklopovi obilježja koja su karakteristična za materinji jezik svakog djeteta. Isto vrijedi i kod MR. Imitacija tih glasovnih sklopova moguća je kad je dijete svladalo diskriminaciju glasova. Tom imitacijom dijete uči glasove jezika u kontekstu, tj. u riječi, uči kombinacije distinktivnih obilježja s pokretima artikulatora (jezika, usana, vilive itd.).
Prosječnoj djeci potrebna je minimalna stimulacija; dovoljno je da dijete samo zapaža i emitira govor. Kod MR djeteta javljaju se problemi. Ono ne zamjećuje tako dobro stimulacije pa ostaje bez iskustva i to dovodi do razvoja usporenog govora. Dijete s MR dobro se adaptira na sve poticaje, međutim ako se ne usmjerimo baš na njega, ono neće znati razlikovati bitno od nebitnog. Zato je to važno uočiti na vrijeme. To se zamjećuje na temelju reakcija na podražaje. U prosječne djece bogatija je motorika, facijalna ekspresija, dinamika.

10.11.2004.

Uz predjezično i jezično razdoblje vezujemo jezični razvoj. Predjezični razvoj – dvije vrste ponašanja; ona koja su vezana za višu i ona koja vezujemo za nižu razinu ponašanja. U skupini MR nalazimo osobe sposobne za određenu razinu, one koje komuniciraju na razini riječi, rečenice. Postoje osobe koje komuniciraju pogledom, grubim pokretima tijela i one koje komuniciraju nekakvim glasanjem.
Ne možemo globalno kazati kada dolazi do pojave prve riječi, jer organizacija tih fonatorno-artikulacijskih i auditivnih mehanizama ovisi o samoj osobi (o stupnju MR i drugih oštećenja). Na području MR ima dosta istraživanja vezanih uz govor i jezik s različitim zaključcima. Zašto dolazi do šarolikosti u rezultatima kod različitih istraživača?





KARLIN, 1952.
LILYWHITE, 1968.
WALLIN, 1949.

PONAVLJANJE SLOGOVA
20 mj.

PONAVLJANJE RIJEČI
43 mj.
18 – 24 mj.
18 mj.

PONAVLJANJE REČENICA
89 mj.
60 – 64 mj.

Počeci govornog razvoja kod LMR (niti jedna skupina nije imala niti jedno dodatno oštećenje):

Opći zaključak ’ Što je mentalna dob viša, pojava riječi, rečenica javit će se prije.

Raspravljajući o razini razvoja govora/jezika postavlja se pitanje postoje li mogućnosti da potičemo neke druge sposobnosti koje bi bile dobra podloga za razvoj govora i jezika. Stalno se govori da je spoznaja MR osoba na nižoj razini. Postavlja se pitanje postoji li veza između tih odnosa i da li nam to može koristiti u prevenciji i naposljetku u terapiji.
Kognicija = skup mentalnih procesa kojima se stječe znanje, rješavaju problemi i, na kraju, moguće je logičko mišljenje. A sami ti procesi temelje se na percepciji (diskriminaciji, pamćenju, zaključivanju). Kognicija se može izraziti oralno (glasovno) ili manualno (pisanje). Postoje najmanje 2 kanala kojima to možemo iskazati, i ako na ta dva načina uspijemo prenijeti istu poruku, zaključujemo da su oni u nekakvom odnosu (lingvistička i nelingvistička reprezentacija).
Različita istraživanja verbalne produkcije i reprezentacije spoznaje manualnim aktivnostima pokazuju njihovu visoku povezanost. U osoba uredna razvoja koeficijent korelacije je 0,77, a u MR osoba 0,60.

Ruder, Casby (1983.) – proveli su jedno takvo istraživanje i dobili takve rezultate

Marković (1989.) – provela je takvo istraživanje kod nas. Pokušavala je pratiti skupinu ispitanika s UMR i TŽMR na način da je pratila njihovu igru i verbalnu produkciju pri tom (videosnimanje). Zadaci su razvrstani u dvije temeljne skupine, po 15 zadataka u svakoj skupini - zadaci su bili usmjerenog tipa i slobodnog tipa. Prva skupina zadataka bila je takva da se mogla proizvesti svrsishodna radnja (npr. djetetu su dali predmet i rekli mu da se igra), a gledala se verbalna produkcija i način na koji dijete ispoljava igru. Druga skupina zadataka bili su usmjereni zadaci gdje su djetetu zadali neku aktivnost (npr. briši ploču, kuhaj ručak). Više promatrača promatralo je ispitanike, a zatim procijenilo prihvatljivost izvedene aktivnosti. Dali su četiri predmeta na izbor, jedan predmet je bio u potpunosti prihvatljiv, a jedan u potpunosti neprihvatljiv. Aktivnosti koje su se pri tom javljale podijeljene su u:

a) stvarne aktivnosti (očekivane)
b) supstituirane = imitacijske aktivnosti (viša razina) ’ aktivnosti su supstituirane ako se jedan predmet asocira s drugim, u tom smislu da taj drugi predmet postaje supstitut za prvi
Ovdje su se nalazile sve razine verbalnog izraza, neki ispitanici su bili na predjezičnoj razini, neki na riječima, neki na rečenicama itd. Dobiveni rezultati bili su usklađeni s prijašnjim istraživanjima. Npr. Ako se dijete nalazilo na predjezičnoj razini (još nije usvojilo riječ), koristilo je prosječno samo 1 supstituiranu aktivnost. Ona djeca koja su bila na višoj razini, na riječima, imala su prosječno 3 supstituirane aktivnosti. Treća skupina djece koja je bila na razini sekvence riječi (ona djeca koja su koristila 2, 3 riječi u sekvencama; npr. MAMA PITI ’ svaka riječ ima svoju intonaciju, dojam odvajanja; ta razina zove se još i razina predsintaktičkog oblikovanja, nema morfološkog oblikovanja), imala je prosječno 5,5 supstituiranih aktivnosti. Djeca koja su koristila 2, 3 riječi, ali sa zajedničkom melodijom (npr. MAMA PITI), imala su prosječno 6,5 supstituiranih aktivnosti. Dakle, što je broj bodova na manualnoj aktivnosti bio veći i razina verbalnog izraza (početnog rečeničnog razvoja) bila je veća. Ovo istraživanje je navedeno jer u razvoju govora i jezika ne smijemo zaboraviti i druge vještine za poticanje govorno-jezičnog razvoja, u ovom slučaju nelingvističke aktivnosti.


Razvojni put do pojave prve riječi
Razvijanje sastavnica jezika počinje rođenjem.
Da bi fonološki razvoj tekao uredno, trebaju biti zadovoljeni određeni uvjeti:
§ poticaj iz okoline
§ slušanje
§ percipiranje
§ identifikacija
§ diferencijacija i niz drugih sposobnosti
Jezično usvajanje započinje fenomenom dječje glasovno-govorne percepcije (sposobnost percepcije zvukova i glasova okoline koji nisu samo dio materinjeg jezika; istraživanja su rađena u već u dobi od mjesec dana). Niz aspekata fonološkog razvoja, javlja se prije pojave prve riječi. Dijete prije svoje prve riječi ima priličan broj riječi koje razumije, ali ne producira. Dijete sluša intonaciju, ritmove, počinje razlikovati različite ritmične i glasovne uzorke. Dijete poslije počinje producirati glasove i to prvo vokale, jer oni nisu specifični za područje u kojem dijete živi, univerzalni su. Vrlo brzo započinje faza gukanja gdje se uz vokale javljaju i kombinacije konsonanata. Ona daje djetetu mogućnost vježbi sekvenci glasova i slogova (eksplozivi, nazali, velari). Djeca s Down sindromom počinju vokalizirati na vrlo sličan način kao prosječna djeca, ali kasnije ne slijede put prosječnog razvoja.
To je razdoblje vrlo raznolike produkcije glasova (važno razdoblje je 0–18 mjeseci, kod MR 2-3 godine). Postepeno se prelazi iz globalne aktivnosti prema globalnom verbalnom aktu. Za ovo predjezično razdoblje u početku je karakterističan plač kao refleksna aktivnost, iz koje se prelazi u fazu gukanja.

Faze ranog fonološkog razvoja mogu se podijeliti:

1) PLAČ I PRODUKCIJA TZV. VEGETATIVNIH GLASOVA ’ 0-2.mj.
2) FAZA GUKANJA ’ 8.-20. tjedna; javlja se i smijeh; glasovi su slični vokalima ali imaju i neke konsonantske primjese
3) FAZA VOKALNE IGRE ’ 16.-30. tjedna; glavno obilježje su duže serije segmenata koji se produžuju kako se povećava dob (Stark)
4) KANONIČKI SLOG ’ 25.-50. tjedna; reduplicirano brbljanje (serije vokal + konsonant, npr. DADADA, BABABA); javlja se kao samostimulacija, a pri kraju faze i kao imitacijska igra
5) NEREDUPLICIRANO BRBLJANJE ’ promjene u konsonantima (npr. BADAPA); različite ritmizacije i pauze; javljaju se i neki novi glasovi, te različite intonacije kojih nema u 4. fazi; pri kraju faze prepoznaje se melodija materinjeg jezika
6) FAZA ’ dijete počinje razumijevati neke riječi i imitirati glasove materinjeg jezika; pri kraju se javlja «smišljena» vokalizacija
U cilju ostvarivanja govorne komunikacije važan je socijalni razvoj i auditivno i kognitivno učenje. Prema Starku ovo predjezično razdoblje ima univezalna obilježja i ovisi o maturaciji govornog aparata. Dijete mora razumijeti riječi, recepcija mora biti razvijena do određene razine da bi došlo do produkcije.
S pojavom prve riječi dolazimo do nove razine jezičnog razvoja, lingvističke razine.
Postoje dva uvjeta za to:
1. dijete mora biti sposobno za konzistentnu produkciju, tj. produkciju točno određenog sklopa glasova
2. djetetova produkcija mora biti značenjski usmjerena za određenu kombinaciju

Aproksimativni izgovor = onaj koji ne odgovara izgovoru odraslih osoba.

Fonološki razvoj je istraživan u populaciji osoba s MR. Za očekivati je, budući da slijede razvojni put prosječne populacije, da će postojati neke sličnosti.

Dodd (1972.) – ispitao djecu s Down sy., MR djecu i intelektualno prosječnu djecu u dobi 9-13 mjeseca. Svi su pripadali srednjoj klasi. Otkrivene su razlike u kognitivnim i motoričkim sposobnostima. Kada se istraživalo postoje li razlike u broju i različitosti produkcije konsonanata i vokala među ispitivanim skupinama, razlika nije bilo. Zbog toga slijedi zaključak:
U ovom ranom predjezičnom razvoju nema statistički značajnih razlika, tj. on ima svoj vokalni put, neovisan od motornog i intelektualnog razvoja.
24.11.2004.

Artikulacijske poteškoće

Artikulacijske poteškoće ovise o psihometrijskoj razini i samoj specifičnosti MR.
S obzirom na psihometrijsku razinu:
o prosječna populacija – 5 % artikulacijskih poremećaja
o skupina osoba s – 8 -10 % artikulacijskih poremećaja
o skupina osoba s UMR – 70 -90 % artikulacijskih poremećaja
S obzirom na specifičnost MR:
Npr. Kod Down sy. uočava se usporeni razvoj artikulacije sa znatno većim postotkom i s perzistirajućim problemima. Redoslijed razvoja artikulacije glasova isti je kao u prosječnoj populaciji ali su različite razine usvojenosti tih glasova. Javlja se nedosljednost u izgovoru glasova čak i unutar pojedine riječi (jedan glas se nekad javi kao supstitucija, drugi put kao omisija itd.).
U populaciji osoba s MR javljaju se sve vrste pogrešaka kao i u prosječnoj populaciji. Posebno su zanimljive supstitucije jer se javlja jedna supstitucija koja je jako rijetka u prosječnoj populaciji ® supstitucija nekog glasa s «hripavim H» (glas H koji se tvori bez pokreta mekog nepca; ukazuje na prisutnost kliničkog simptoma; češće se javlja u skupini djece s Down sy.). Kod MR starosna dob nije jedini kriterij na temelju kojeg ćemo odlučiti hoćemo li neku supstituciju nazvati patološkom, već moramo gledati i intelektualnu razinu, tj. stupanj MR, jer ona nekad može i spriječiti razvoj govora. Brza adaptacija na poticaje iz okoline.
MR djetetu nedostaje potreba…??????????
UMR art. glasove koji bi spadali u skupinu vegetativnih glasova. Teškoće ostaju znatno dulje, a u prosječnoj populaciji se smatra da tom skupinom ne bi trebal zamijenjivati druge glasove do 2. god.
Ako rastu u normalnoj okolini kao i prosječno dijete?
Ta djeca imaju probleme s usmjeravanjem pažnje. Imaju mogućnost usmjeravanja i zadržavanja pažnje na stimulusima koji dolaze iz okoline. Drugi problem je brza adaptacija na te stimuluse iz okoline (opet ovisi o stupnju MR).
Nedostaje mu potreba da uz svoje ? konsonate izvodi složenije potrebe, pa ih ne upotrebljava u govornoj ekspresiji. Ne samo što ne dolazi do poboljšanja nego dolazi do regresije (dolazi kod UMR ili TZMR).
Jacobsonovo pravilo – djeca u svom razvoju glasove tvore na temelju univerzalnih pravila (npr. fonemi se stječu na principu kontrasta; prvo se javljaju glasovi koji su najkontrastniji; prvo se javlja vokal A, a kao kontrast njemu P, B, M).
Artikulacija vokala bi se prosječno trebala završiti prije 2. godine, međutim dopušta se da oni još nisu u to doba potpuno izdiferencirani do 3. godine. Između 2. i 3. god. treba dobro artikulirati okluzive, a 4. god. afrikate i frikative (može biti s umekšanjem). Najkasnije se artikulira r.
Osnovne razvojne linije po kojima se razvijaju glasovi:
1.) labijalni okluzivi – p, b --- promjenom rezonatora m + frikativnost f,v
2.) dentalni okluzivi - baza za razvoj dentalnih frikativa i afrikativa + rezonatorska promjena glasa n
3.) velarni okluzivi – bez direktne veze s drugim glasovima
4.) vokali – poluvokal j – važan za razvoj vokala

Istraživanje – ispitati razlikuje li se skupina osoba s MR (Down sy.) od djece koja su s njima izjednačene po starosnoj dobi i spolu u artikulaciji ? – 3 skupine:
1. 3-4 god
2. 7-8 god.
3. 14-15 god.
Oko 77% djece s DS imalo je art. teškoće, a 22,5% prosječne djece imalo je iste teškoće. Najmlađa skupina djece s DS prosječno je pogrešno izgovarala 50% (16 glasova), u drugoj skupini 5 glasova. Razlika je u vrsti pogrešaka među skupinama --- u najstarijoj skupini uz distorzije i supst. postoje u MR, a u kontr. distorzije najviše.



01.12.2004.

ŠTO DOVODI DO ART. POTEŠKOĆA U OSOBA S MR?

Kod tih osoba se mogu javiti i druga oštečenja (senzorna, motorička). Anomalije su za nas posebno zanimljive, vezane uz art. – anomalije organa za art. Što je stupanj MR veći , veći je stupanj i abnormalnosti u art.
Koje su poteškoće:
- isturenost donje ili gornje vilice
- nepravilna dentalna linija (križni, otvoreni zagriz)
- različiti rascjepi
- oštećenja vezana uz SŽS i PŽS
- adenoidne formacije posebno prisutne kod DS

Rađeno je niz istraživanja između prve denticije važne za stvaranje navike dobre art. pojedinih glasova. Zaključak je da se u nepravilnosti u prvoj denticiji dovode do art. poteškoća. Nisu nađene stat. značajne razlike između UMR i LMR. Ako idemo od UMR prema TMR poteškoće se pojačavaju.

Osim anomalija u art. organima postoje i motoričke poteškoće tzv. nedovoljna izdiferenciranost u pokretima. Ako je integracija motoričkih pokreta poremećena je art. glasova.
Westlake – trebaju biti zadovoljene norme za nesmetanu artikulaciju glasova (10 pokreta u 10 sekundi – vertikalni – vrh jezika se podiže na nepce).
Fonacija vokala A ( 10 sek); vokal koji zahtjeva najmanje snage, najotvoreniji je (eliminiramo sve druge faktore, odnosno svodimo ih na najmanju moguću mjeru).
Uz vertikalne pokrete postoje i lateralni pokreti jezika (s jednog na drugi kraj usana) --- 10 pokreta u 10 s je W. norma
Vertikalni pokreti jezika – vrh jezika se podiže na nepce (10 pokreta 10 s)
Dubinski pokreti jezika; plaženje i uvlačenje jezika.
Dubinski pokreti usana; ispupčivanje i uvlačenje usana.
Diferencijacija je potpuna kada se pokret jednog artikulatora izvodi neovisno o pokretu drugog artik. Problem kod osoba s MR je upravo u diferencijaciji.
Loše motoričke vještine – čest uzrok, koji za posljedicu ima poteškoće art. Mislimo na deficit u izvođenju pokreta. Npr. hipotonija koja je često prisutna u prvom razdoblju života može se generalno odraziti na cjelokupnu govornu ekspresiju. Prisutna je u različitim skupinama MR. Također i kod Williamsovog sindroma postoji hipotonija i u odnosu na DS art.poteškoće ima manje.
Ono što se čini da je posljedica loših art. vještina jesu poteškoće u programiranju motoričkih vještina (promjena mjesta dodira artikulatora); poteškoće u integraciji pokreta.

Problemi na razini respiracije – osoba govori na rezervnom zraku što za posljedicu ima oslabljeni ekspirij, a sve to uvjetuje pojavu distorzije. Imaju poteškoće u usmjeravanju zračne struje kroz vokalni aparat, što daje nazalni prizvuk.

Smanjeni opseg auditivnog pamćenja – Zbog smanjenja pažnje gube inf., odnosno poticaje u finalnom dijelu riječi i poteškoće postoje u art. glasova koji se nalaze u finalnoj poziciji. LMR statistički se značajno razlikuju u odnosu na ekvivalentne parove iz svoje populacije.
Mogu se javiti različite razine deficita slušanja. Poseban problem predstavlja diskriminacija vremenskog slijeda glasova u riječi. Glasovne sekvence predstavljaju poticaj koji je vremenski određen (javljaju se u vrlo kratkom vremenu i brzo iščezavaju). Postoje poteškoće u samom izgovoru riječi glasova unutar riječi što može dovesti do dislogičnosti. UMR imaju teškoće jer nisu sposobni primjetiti složene kompleksne promjene. Ne razlikuju figuru (govor, glasove) - pozadinu. Teško imaju poteškoće u tome čemu dati pažnju. Na taj se način niz inf. pogrešno razumije što ima dvostruke manifestacije: art.poteškoće+dislogije.

Faktor okoline
2 tipa okoline: dom (kuća) ili žive u stacionaru. Pretpostavka je da sami načini, bilo u načinu i količini govorenja nisu isti u obiteljskim situacijama i u stacionaru.
Postoje dva tipa govornog uzorka: standardni
nestandardni
Načini interakcije utječu na govornu ekspresiju.
Standardni govorni uzorak - onaj koji pripada normali, on je dinamičan, raznovrstan, uzorak koji stvara pozitivno ozračje, koji potiče, koji motivira na reakciju na poticaj, motivira dijete na inicijaciju komunikacije.
Nestandardni govorni uzorak - suprotno od standardnog, nemotivirani utjecaj na širenje vokabulara, nedostaje raznolikosti i dinamičnosti, nestimulirajući (količina govorenja je znatno manja).

Istraživanja na polju utjecaja okoline na razvoj jezika (istr. interakcije majke i djeteta) – bilo ih je jako puno, sa dosta različitih zaključaka. Zaključak je da MR osobe smještene u stacionaru imaju loše art. sposobnosti jer se razvijaju u nedovoljno stimulirajućoj sredini gdje su okruženi dr. MR osobama, odnosno govorom koji je nepravilan i loš. Komunikacija koja se javlja čisto je vezana za njihovo zadovoljavanje nekih osnovnih potreba. Njihova temeljna karakteristika je da imaju znatno manje adaptivnih vještina zbog uskog kruga kretanja. Što se tiče gramatičke strukture, ona je pod manjim utjecajem okoline za jednu i drugu skupinu. Obiteljsko okruženje – imaju više prilika za lingv. input, više konverzacijskih vještina. Majke djece s MR prilagođavaju formu i sadržaj lingv. kompetentnosti djeteta. Stvaraju odgovarajuću verbalnu okolinu koja u skldu više s mentalnom nego starosnom dobi djeteta.

Osobe s MR mogu imati poteškoća u drugim senzoričkim sposobnostima – taktilna i kinestetska osjetljivost. Takltila intraoralna osjetljivost igra važnu ulogu u točnosti artikulacije. To su inform. o mjestu dodira, veličini i obliku dodirnute površine i o snazi pritiska. Ako bilo koja od ovih inf. izostane to će se odraziti i na sam prijenos informacije, a za posljedicu imamo poteškoću artikulacije.
T. i K. osjetljivost idu zajedno.
Istraživanje O'Connor – ispitao grupu osoba s MR bez dodatnih oštećenja + osobe s DS, isto UMR bez dodatnih oštećenja + odrasli ispitanici izjednačeni sa starosnom dobi prethodne dvije + djeca iz prosječne populacije koji su izjednačeni s drugim u mentalnoj razini.
Ispitivao je taktilnu osjetljivost na vrhovima prstiju uključujući i vizualni kanal. Osobi su se dali određeni plastični oblici (kvadrat, trokut, krug...). Osoba ne smije vidjeti što ima i onda se daje slika tog oblika i mora reći da li je to taj i taj oblik. Kad je uspoređivao UMR i UMR s DS pokazalo se je prva skupina bila značajno bolja od ove druge skupine. Odrasli UMR bez dodatnih teškoća i odrasli iz prosječne populacije – nije bilo znatnih razlika. Odrasli s djecom izjednačenim po ment. dobi – odrasli bili bolji.
Takilna osjetljivost je elementarna i razvila se do kraja kod djece još u razvoju. Kod osobe s DS postoji zadebljala koža (centralna disfunkcija može biti jedan od razloga – smanjena sposobnost u kontroli i feedbacku taktile osjetljivosti).
Kod osoba s MR ne koristimo naziv dislalije nego govorne poteškoće.

FIZIČKA OBILJEŽJA UTJECAJ NA GOVOR I JEZIK
hipotonija mišića usana, jezika i farinksa teškoće u art. i inteligibilitetu, poteškoće na razini glasa i
rezonancije
smanjena napetost ligamenata art. teškoće
(gubitak povezanosti u području kosti
čeljusti)
otvorena usta art. poteškoće (p, b, m, f, v)
blaže blokade nazalnog «zračnog trakta» hiponazalnost
velofaringealna insuficijencija hipernazal.,smanjena razumlj.
disanje na usta hiponazal., art. teškoće i
slabija razumljivost
otvoreni zagriz art. teškoće (s, ž, š, t, d)
protruzija jezika art. teškoće (t, d, s, z)
veći jezik art. teškoće (t, d, s, z, š, l ,n ), problemi razumijevanja
nizak svod tvrdog nepca art. teškoće
visoko nepce teškoće u art. i hipernazalnosti
salivacija teškoće senzorne svjesnosti i
feedbacka u artikulaciji
ograničeni pokreti jezika neprecizna art,
abnormalna denticija teškoće u art.
sekvencionalno procesne teškoće problemi u fonol. procesima
auditivnoj memor., morfosint.
odstupanje u taktilnoj i kinest. osjetljiv. oralno motorne poteškoće
smanjena sposobnost motornog planiranja ozbiljno zaostajanje u govoru,
traženje oblika glasa, problemi
razumljivosti
teškoće s koordinacijom, snagom i vremenom teškoće u art. i inteligibilitetu
u pokretljivosti artikulatora
otitis media s fluktuirajućim gubitkom sluha zaostajanje u jez. razvoju,
teškoće u auditivnoj diskrim.
i lokalizaciji zvuka
konduktivni gubitak sluha teškoće na razini jezika i
govora uz probleme na
na konverzac. razini govora

Važno je znati slijed razvoja glasova. U samom procesu usvajanja govorno-jezičnih sposobnosti dijete čini niz jezičnih poteškoća.
4 temeljne skupine: reduciranje
stapanje
izjednačavanje
ponavljanje
Sve se javljaju u sl. odnosima. Reduciranje znači da se nešto smanjuje, proces kojim se briše jedan glas ili slog iz riječi (kapa – apa)
Izjednačavanje (klin – tlin) - izgovor jednog konsonanta utječe na izgovor drugog konsonanta. Glas koji se zamjenjuje poprima slično mjesto tvorbe. Konsonant K prelazi u T (na njega utječe glas L koji se tvori u prednjoj usnoj šupljini). U ovom slučaju dolazi do izjednačavanja po mjestu tvorbe.
Stapanje (jagoda – djag) – dolazi do stapanja dva ili više slogova u jedan.
Ponavljanje - u svom iskazu dijete ponavlja dva identična sloga (vaga – vava). Ponavljanje ima ulogu pojednostavljivanja. Više povezana sa višesložnim riječima, predstavljaju prijelaz s jednosložnih prema višesložnim riječima. Kod onih kod kojih postoje jednosložne riječi više je ponavljanja na višeložnim riječima. To je pokazao Prater (osim što vrijedi za Mr, vrijedi i za prosječnu djecu).
Što se tiče konsonantskog izjednačavanja, bilabijalna, alveolarna, velarna izjednačavanja su bila najčlešća.
Mr osobe imaju značajno više ponavljanja, ali i drugih govorno-jezičnih poremećaja. Njima nedostaje motiviranosti i potrebe da nauče. Važna je edukacija okoline, da se stvori potreba za govorom.

Razlika infantilnog govora i govornog poremećaja.
Npr. žuti šešir
duti tetil
1. SD 2 god – još uvijek infant. govor
2. SD 7 god – već oziljan problem
3. SD 7 god – MD 2 god – pod infantilni govor ali ćemo s njim raditi – NA TEMELJU MD STVARAMO OČEKIVANJA ZA NAŠU LOGOTERAPIJU


RAZVOJ KONCEPTA

Razvoj specifičnih struktura baza su za razvoj riječi.
Carrow kaže da govorna riječ ili govorni sustav koncept. Koncept predstavlja bitna svojstva objekta, događaja, pojava, iste vrste.
Kako se koncept razvija?
Općenito gledavši, prva stepenica u grupiranju je grupiranje po fizikalnim detaljima prema kojima su predmeti ili određene kategorije slične (lisica, mačka – rep, krzno,uho). Na temelju fizikalnih detalja dolazimo do primarnih stimulus generalizacija. Sljedeća razina je grupiranje prema distinktivnim obilježjima (npr. obilježja specifična lisici). Radi se o bitnim obilježjima jer oni u sebi nose različitost.
Medijacijske (???nisam sigurna) stimulus generalizacije: formiranje koncepata određene kategorije utemeljena je na razumijevanju složenog koncepta kategorije. Kada će osobe s MR doći ovisi o stupnju MR, ali i drugim faktorima.
U formiranja koncepta važna su granična obilježja unutar koncepta za određenu kategoriju (polarna, pustinjska – razine (ili razlike??) unutar same kategorije). Tu MR imaju još više problema jer teško shvaća granična obilježja. Znači imaju probleme u shvaćanju relacija predmeta koji pripadaju istoj kategoriji. MR osobe sve zahvaćaju globalno, difuzno, više na razini konkretnog, a sposobnosti razumijevanja koncepata na niskoj razini.
Sve je utemeljeno na iskustvima. Riječi kojima se izražava to iskustvo jesu verbalni znakovi. Između simbola i označenog objekta odvija se preko svijesti. Kod MR problemi su na razini svijesti. Odražava se na primanje poruke i na gov-jez ekspresiji.
Ako dolazi do problema u vezi manifestirat će se kao dislogičnost. MR osoba će biti nesposobna da u potpunosti formulira govornu poruku (jer se gubi sadržaj poruke), odnosno gubi se kontinuitet između onog što je htio reći i onoga što je rekao. Sam znak ima svoj proces razvoja. Oblikovanje znaka može se oblikovati kroz razvoj (ontogenetski i filogen.). Odvija se kroz dvije faze i u obje faze dijete komunicira s okolinom, pokretima, a u drugoj s verbalnim znakom. Razlika je u kompleksitetu (?). U početku je kom. znak složen, a onda se sve više pojednostavljuje.
Razvoj kom. znaka prema razinama:
1. stupanj – sve aktivnosti su u relaciji s okolinom, nedovoljno su izdiferencirane i organizirane.
2. uočavaju se globalni pokreti tijela, koji određenim oblikovanjem upućuju okolini voljne odgovore.
3. dolazi do diferencijacije facijalnog izraza koji je praćen i organiziranim pokretima obje ruke, a vokalizacija se javlja kao manifestacija emoc. stanja
4. javljaju se art. sklopovi, a facijalna ekspresija postaje raznovrsnija
5. javlja se govorni jezik
Kako će se razviti ovisi o filogenezi, okolini i stupnju MR.
1. i 2. pospješuju proces integracije i diferencijacije znaka u kom., a MR je faktor koji taj razvoj usporava.
U oblikovanju kom. znaka različito je i vrijeme pojavljivanja pojedinih faza. Kod UMR peta razina se dostiže prosječno oko 8. god. (3-10 god).
Selektivno (?) oblikovanje kom. znaka sadrži dva principa po kojima se oblikuje: utrošak snage
korisni učinak
Što je složenost znaka manja, manji je i utrošak snage, a korisni je učinak veći. Korisni učinak i snagu učinka mjerimo distancom ili razmakom, što znači da pojavom prve riječi među sugovornicima se mogu koristiti veći razmaci.
Ako je dijete dostiglo 5. razinu došlo je do integracije. Integrirao se sadržaj, forma i upotreba. Ako je do nje došlo, progresivnom diferencijacijom i selektivnim oblikovanjem događa se integracija. Spoznaje predstavljaju sadržaj + sposobnosti za artikulaciju + forma + naučilo je tako te sadržaje i tu formu svrsishodno upotrijebiti.
Dubinska rečenična struktura kod MR zahvaćena je deficitom, a u kojem stupnju i količini ovisi o stupnju MR.

08.12.2004.
Razvoj koncepata – rani konceptualni razvoj
Razvoj komunikacijskog znaka: kad dođe do pojave znaka dolazi paralelno do razvoja forme i sadržaja.
Lenneberg kaže da ne postoje kvalitativne razlike između skupine s MR i uredne skupine. Drugi govore o kvalitativnim razlikama u pojmovnom razvoju između ove dvije skupine.
Pojmovni razvoj povezuje se uglavnom s vokabularom iako to nije isto.
Postoje različite tehnike istraživanja:
§ tehnike ispitivanja samorazumijevanja određenog pojma
§ tehnike imenovanja
§ slaganje predmeta
§ zadaci na temelju odgovarajućih primjera
§ tehnike habituacije
Rezultati istraživanja kako se vrši kategorizacija u razvoju koncepta kod uredne djece pokazuju da dijete već vrlo rano formira određene kategorije i domašaj tih kategorija vrlo je često identičan s kategorijama koje stvaraju odrasli. Longitudinalne studije koje su uključivale i djecu s MR isto su to pokazale.
Stjecanje pojmovnog rječnika (razvoj pojma) ima dvije vrste razvoja:
Ř po horizontalnoj liniji
Ř po vertikalnoj liniji
Po horizontalnoj liniji razvoj se odnosi na stjecanje riječi na jednoj taksonomskoj razini.
Clark je provela longitudinalnu studiju tipa vođenja dnevnika („dnevničke studije leksičkog razvoja“) gdje se svakodnevno vrši inspekcija govorne recepcije i produkcije, na urednoj populaciji. Istraživanje je pokazalo da su početne imenice koncentrirane na ograničene podskupine kategorija (vrsta hrane, dijelovi tijela, igračke, životinje). Postavlja se pitanje događa li se isto i kod MR?
Gilhman je napravio istraživanje kod osoba s MR. Pronašao je da se početne imenice koje produciraju ova djeca također se grupiraju u iste podskupine kategorija kao u populaciji prosječnih osoba.
Zašto je to tako? – Postoje pretpostavke vezane uz statičnost: obično djeca prije imenuju mobilne predmete koji proizvode neku promjenu jer su im zanimljiviji, osobito ako mogu manipulirati njima.
Vertikalni razvoj odnosi se na stjecanje jednog seta taksonomski povezanih pojmova koji se odnose na određeni objekt.
npr. stol (bazična kategorija) – stolić za kavu - namještaj
U toj relaciji stol je bazična kategorija i ona je najvažnija u ranom razvoju, ona je najopćenitija i u njoj postoji određeni stupanj preklapanja. Elementi unutar kategorije imaju neke sličnosti, temelj je povezanost atributnih obilježja.
Kod ovog primjera (stol) imamo različite razine apstrakcije:
stolić za kavu – subordinirani pojam bazičnoj kategoriji
stol – bazična kategorija
namještaj – superodinirani pojam bazične kategorije
Analiza rječnika pokazuje da će se prije upotrijebiti superordinirani pojmovi. Subordinirani pojmovi posjeduju niz graničnih obilježja koja predstavljaju viši stupanj apstrakcije i oni su stoga teži za skupine s posebnim potrebama.
Početni vokabular je u obje skupine koncentriran na ograničene podskupine kategorija u smislu graničnih obilježja i postoji prevalencija superodiniranih nad subordiniranim pojmovima.
Gilhman je pokušao ispitati po kojim se principima određuju rane kategorije kod djece s MR i u prosječnoj populaciji. Ispitanici su bili izjednačeni po mentalnoj dobi, starosne dobi 17 do 19 mjeseci djeca s MR, a 9 mjeseci djeca urednog razvoja. Majke su se igrale sa specijalno određenim predmetima pa su se bilježile reakcije majki i reakcije djece. Bilježilo se imenovanje – dijete je trebalo imenovati pokazano ili povezati predmete (npr. lopta, balon, kuglica za bor). Majka je zatražila „pokaži mi loptu“, a oni su u kategoriju lopte stavljali više toga, sve ono što je slično lopti po obliku ili funkciji (što se kotrlja, npr. novčić). I kod djece s MR i kod djece urednog razvoja u kategoriju 'mačke' ušli su: domaća mačka, leopard, lav,… ’ događa se opća generalizacija u ranim kategorijama. Dakle nema razlike između MR djece i djece prosječnih sposobnosti.
Treba naglasiti da te kompozicije početnih kategorija ne odgovaraju u potpunosti kategorijama odraslih.
Te razlike mogu biti iz dva razloga:
1. djeca zbog još nedovoljnog iskustva i saznanja o predmetu primjećuju manje obilježja nego odrasli (prema Clark).
2. Nelson smatra obrnuto. Kaže da djeca primjećuju veći broj obilježja nekog objekta koja možda nisu karakteristična za taj objekt, a koje odrasli zanemaruju.
Razvoj kategorija prema tim autorima sastoji se od davanja bitnih obilježja i ponekad izbacivanja nebitnih obilježja sve dok se ne usvoji kompozicija koja je približna onoj u odraslih.
Opseg ranih kategorija:
• dječja početna kategorija može biti šira nego u odraslih
• može biti uža od odgovarajuće kategorije odraslih
• vrlo česta pojava ranom razvoju je da se dječje početne kategorije samo djelomično preklapaju s odgovarajućim kategorijama u odraslih. Znači da može uključivati objekte koji su isključeni u odrasloj kategoriji ili pak isključivati objekte koji su uključeni u odraslih.
Zaključak:
• Za predviđanje kompozicije kategorija može se primijeniti princip da su bazične kategorije pretežno općenite i da članovi ovih kategorija dijele slična obilježja. To se događa kod obje populacije.
• Uspješno formiranje kategorije definirano je dječjim razumijevanjem, stoga su poticaji u formiranju i razvoju dječjih kategorija vrlo važni.

Kako se može utjecati na konceptualni razvoj?
Odrasli mogu istaknuti bitne značajke, obilježja koja dijete nije uočilo tako da ilustriraju nešto – istaknu obilježje, pa imenuju objekt:
npr. ako dijete ne uočava razliku lopte i kasice ’ pokazati djetetu prorez na kasici za novčić i imenovati: „vidiš to je kasica“. Ako je dijete uočilo razliku trebamo mu to potvrditi Reakcija i poticaj okoline važni su za pojmovni razvoj.
Kada je dijete steklo jednu kategoriju npr. kategoriju 'mačka' postaje mu jasno da neki članovi te kategorije nemaju ona 100%-tna obilježja mačke.
Kako teče daljnji razvoj odvajanja kategorija (izdvajanje jedne kategorije od druge)?
Prema Marvisu dijete pronalazi 2 skupa vidljivih obilježja i na temelju njih mijenja članstvo u kategorijama. Jedan skup obilježja čini skup koji čini članove pripadnicima te jedne kategorije, a drugi skup obilježja su ona koja čini objekte pripadnicima nove kategorije. Najprije djeca uključuju jedan objekt u obje kategorije. Odvajanje teče postepeno.
“
Prvo postoji preklapanje prije procesa odvajanja. Npr. mačka – lav – pantera. Dijete će prije izdvojiti lava nego panteru iz kategorije mačke, a pantera još uvijek ostaje jer je sličnija osnovnoj kategoriji. Taj tijek razvoja kategorija isti je kod obje skupine.
Do odvajanja dolazi kada je dijete sposobno odrediti koja su od dvije skupine obilježja bitnija za izdvajanje objekta iz kategorije.
Postoji sličnost između kvalitativnih aspekata konceptualnog razvoja između obje skupine.

Postoje li razlike u formiranju samog koncepta?
’ Rani produkcijski vokabular im je sličan, ali je brzina usvajanja manja – radi se o usporenom razvoju kod MR djece. Istraživanje vokabulara kod starije MR djece pokazuju da su vokabular i sintaksa na nižoj razini u odnosu na razinu kognitivnog razvoja (mentalna dob).
Zašto se to događa?
’ Vjerojatno se to događa zbog specifičnosti u obradi podataka kod osoba s MR. Postoje deficiti u sposobnostima pohranjivanja podataka. Osobito osobe s Down sindromom imaju teškoće kodiranja: enkodiranja i dekodiranja verbalnih informacija, te u prizivanju informacija , a ti problemi onda ometaju usvajanje novih pojmova.
’ Share (šer) kaže da je moguće da razlike postoje zbog utjecaja majčinskog inputa. Razliku u usvajanju novih riječi on vidi kao posljedicu razlika u majčinskom govoru.
Majke djece s MR nedovoljno dobro prilagođavaju svoj govor djeci sa smanjenim kognitivnim funkcioniranjem. Rječnički brzac (nagla produkcija riječi) kasni kod djece s MR zbog slabijeg mentalnog razvoja.
Share kaže da je moguć loše strukturiran uzorak, no druga istraživanja pokazuju da taj input manje utječe nego kognitivna odstupanja koja igraju važnu ulogu u formiranju koncepata.
’ Sličnost u razvoju pojma MR i urednih: Sva djeca prihvaćaju tezu cjelovitog predmeta u prihvaćanju značenja novog pojma. Razvoj se bazira na unutarnjim načelima bazičnih kategorija (kognicija), nego na poticaju roditelja.
’ Kvalitativne i kvantitativne razlike između skupina bile su od interesa istraživačima drugih jezičnih djelatnosti. Primjerice Newfield je pokušao ispitati aspekt morfološkog oblikovanja kod osoba s LMR i UMR koje su bile izjednačene u mentalnoj dobi s urednom populacijom. Zadatak je bio da mijenjaju riječi po vremenu i po broju (jednina/množina). Upotrijebio je dvije liste riječi: smislene i besmislene. Prema očekivanjima skupina s MR imala je problema pri oblikovanju besmislenih riječi što znači teškoću primjene pravila na novu situaciju. Dakle kod skupine s MR postoji teškoća u generaliziranju – oni promjene uče kao zasebne primjere, a ne uočavaju pravila.
’ Newfield i Schlanger govore o nizu specifičnih pogrešaka kod osoba s MR.
’ Semel (zemel) kaže da postoje različite vještine oblikovanja kod urednih osoba i kod osoba s MR:
o MR osobe = sekvencionalne vještine koje su temeljene na asocijacijama, i to su prema Semelu primitivniji mehanizmi budući da se oblikovanje jedne te iste riječi vrši na temelju asocijacija
o uredne osobe = gramatičke vještine koje su vezane uz integracijsku razinu
Primjeri za jedninu i množinu:
Integracijska razina
gramatičke vještine MR – reprezentacijska razina, sekvencijske vještine
STOL STOLOVI
- ovo je jedna leksička jedinica s nastavkom u množini
- redundantni gramatički mehanizmi automatski oblikuju riječi u procesu komunikacije STOL STOLOVI
- za MR to su 2 leksičke jedinice, oni te riječi usvajaju asocijacijama
(prema Semel, Bloom i Laky)
- nema primjene pravila


’ Gramatičke je vještine teško odvajati od semantičkih varijabli.
Osgood ih u jednom radu uzima zajedno:
§ reprezentacijska razina: riječi
- intencija za leksičke alternative
§ integracijska razina: morfološko-sintaktičko oblikovanje
- oblikovanje osnovne riječi
Zbog smanjenih intelektualnih sposobnosti djeca s MR pokazuju bolje rezultate reprezentacijske nego integracijske razine. Kod osoba s MR događa se da u formuliranju iskaza i traženju riječi moraju stalno povezivati informacije koje dobivaju s formuliranjem odgovora što ih drži na reprezentacijskoj razini i jača tu razinu. Prisutne kvalitativne razlike što znači da se radi o različitim načinima oblikovanja iskaza.





12.1.2004.
Da li postoje kvalitativne razlike u gramatici?
Postoji niz istraživanja na području gramatike od kojih neka govore u prilog kvalitativnih razlika, a neka ne. Postoji nesustavnost teorija, pa je teško donijeti generalni zaključak jer su nacrti istraživanja različiti.
Newfield i Schlanger ispitivali su razumijevanje gramatičkih oblika i pronašli razlike između prosječne populacije i MR skupine. Semel razlikuje vještine koje koriste MR i prosječna populacija u oblikovanju npr. plurala. Kažu da osobe s MR sekvencijske vještine koje se temelje na asocijacijama i niža su razina. Semelovo istraživanje ide u prilog mišljenju o kvalitativnim razlikama. Semel kaže da kod tvorbe plurala MR osobe riječi 'stol' i 'stolovi' percipiraju i uče kao dvije leksičke jedinice, a prosječna populacija funkcionira na automatiziranoj, integracijskoj razini i ona uočava ove dvije riječi kao jednu leksičku jedinicu morfološki oblikovanu i automatski ih usvaja.
Potvrda od strane Newfielda i Sclangera koji su ispitivali sposobnosti gramatičkog oblikovanja koristeći smislene i besmislene riječi. Besmislene riječi bile su teže jer nisu ustaljene, predstavljaju novu situaciju za razliku od poznatih riječi koje osoba s MR već poznaje.
Meril i Marr proveli su istraživanje kojem je cilj bio ispitati semantičku analizu rečenice. Postavili su više pitanja: utječe li vrijeme između 2 podražaja na uspješnost odgovora, te da li produženi interval može olakšati odgovor.
Davalo se dvije vrste podražaja:
Jedan podražaj bio je auditivni = izgovorena rečenica
Drugi podražaj = crtež koji je nekad bio u skladu s rečenicom, a nekad ne.
Zadatak je bio da dvije skupine ispitanika (kontrolna i MR – izjednačene po mentalnoj dobi) identificiraju sadržaj rečenice i predstavljeni crtež. Osobe bez teškoća imale su više analiza i kraće vrijeme odgovaranja. Produženo vrijeme odgovaranja, te više grešaka kod skupine s MR u odnosu na prosječnu sugerira moguće postojanje kvalitativnih razlika.
Potrebno je vidjeti postoje li razlike u ekspresivnim i receptivnim mogućnostima. Pokazalo se da su osobe s MR bolje u početku u receptivnim sposobnostima (i to nije do kraja poštivano ako gledamo u liniji razvoja recepcija – ekspresija). Kod MR postoji izraziti nerazmjer ekspresije i recepcije. Oni su bolji u recepciji dok u ekspresiji zaostaju. Preduvjet recepcije je razumijevanje, a ekspresiji je uz razumijevanje je važno i pamćenje (kratkoročno pamćenje je kod osoba s MR loše). U početku je ekspresija vrlo loša, pa se oko 6./7. godine približava recepciji i počinje pratiti liniju receptivnog razvoja. Kod MR nije u potpunosti ispunjen taj uvjet kao kod prosječnih da se linearno povećavaju i ekspresija i recepcija sve do kritičnog perioda od 6./7. godina kad se približe.

Morfosintaktički razvoj osoba s MR
Razvoj rečenice prati razvoj prosječne populacije ali nikad ne dostigne konačan razvitak kao kod prosječne populacije.
Osobe s MR generalno imaju smanjene jezične sposobnosti, ali ako uzmemo mentalnu dob kao kriterij, slični su s prosječnom populacijom. Ono što ih razlikuje od prosječnih jest to da nikad neće dostići potpunu gramatičku kompetenciju, pa čak i kod LMR. Razlike odraslih osoba s MR, dakle u konačnici, očitije su kod osoba s UMR. Njihov izričaj karakterizira kratkoća izričaja i jednostavniji gramatički oblici (nesustavnost u njihovoj uporabi umanjenica i nestabilnoj morfologiji). Kod TŽMR i TMR teško možemo naći višečlane izričaje. Ali opet produkcija može biti i na razini jedne riječi.
Generalno: sam stupanj intelektualnog funkcioniranja ne znači nužno određeno očekivano morfosintaktičko dostignuće. U ovoj skupini osoba imamo osobe s višim stupnjem intelektualnih sposobnosti koje su jezično vrlo loše, ne dostižu očekivanu razinu; ali i obrnuto – osobe s nižim stupnjem postižu dobre rezultate na morfosintaktičkom planu. Postoje 3 skupine:
- oni koji postižu sukladne rezultate s prosječnima
- oni koji imaju ispodprosječne rezultate s prosječnima
- oni koji imaju iznadprosječne rezultate s prosječnima
I ove su sposobnosti u skladu s činjenicom da unutar osoba s MR postoje određene skupine sa svojim specifičnostima.

Razumijevanje gramatičkih struktura
Razumijevanje gramatičkih struktura kod MR slično je onome u prosječne djece. Oni u tom razumijevanju pokazuju da se oslanjaju na poredak riječi u rečenici (to je osnova za dekodiranje riječi u rečenici). Rane kombinacije višečlanog iskaza javljaju se u kasnijoj mentalnoj dobi.U početnom razvoju imaju slične semantičke odnose.
U razvoju se ne mogu „preskakati stepenice“: nema višečlanih iskaza prije jednostavnijih struktura. Osobe mogu bolje koristiti onu strukturu koja je kasnije usvojena, a one koje su prije ne, uslijed nekonzistentnosti, odnosno teškoća s primjenom iako ih ima u svojem repertoaru. Često se događa da se u iskazu gramatičke jedinice ispuštaju: ispuštaju se prijedlozi, veznici i pomoćni glagoli - pa se javlja produkcija slična telegrafskom stilu.
Sam sociolingvistički utjecaj je važan. No kognitivni i sociolingvistički kontekst djeluju u interakciji. Postoje istraživanja koja govore o atipičnoj cerebralnoj funkciji, organizaciji. No tu su vrlo često prisutni mali gubici sluha koji nisu evidentirani, a koji uzrokuju narušene procese obrade zvučnih stimulusa.

Semantičko – strukturalni razvoj
Konzultirajući niz istraživanja generalno se može kazati kako ne postoji indikacija da se semantičko-strukturalna baza tog kombinatoričkog jezika, osobito ona koja se koristi u ranoj jezičnoj percepciji i produkciji, značajno razlikuje od one u prosječne populacije, na odgovarajućoj razini mentalne dobi. Dosta je longitudinalnih istraživanja, ali malo ispitanika, koja su pokazala da u skupini MR osoba (s UMR najviše) dolazi do istog slijeda razvoja, osobito u ranoj dobi. Djeca s MR se ne razlikuju statistički u pojmovnoj složenosti ranog spontanog iskaza.

Down sindrom
Utvrđeno je da kada se radi o skupini s Downovim sindromom (DS), već u samim počecima razvoja postoje razlike u odnosu na djecu bez poteškoća - zaostajanje. Nesklad mentalne dobi i morfosintaktičkog razvoja kod djece s Down sindromom je čak veći nego nesklad između leksičkog i semantičkog razvoja u skladu s mentalnom dobi ’ veće teškoće u gramatici. Kada djeca s Down sindromom počnu koristiti višečlane iskaze u njima postoji manja raznolikost u odnosu na sam rječnik, a i manja raznolikost u sintaktičkim strukturama koje izražavaju osnovne semantičke (značenjske) odnose.
Važno je naglasiti da su sva istraživanja nastala u Americi, na engleskom govornom području, te da kod nas nema takvih istraživanja.
Dooley je istraživao razvoj gramatičkih struktura kod djece s DS i poštivanje reda riječi u rečenici. Zaključio je da su manja ograničenja reda riječi u rečenici. Djeca s DS su više poštivala red riječi u rečenici,prilikom interpretacije rečenice, upotrebljavali su različite riječi u tematskim kontekstima (imenice, glagoli) u skladu s mentalnom dobi. Vrlo mali broj osoba s DS je zadovoljio svih 14 kategorija gramatičkih morfema. Nizom istraživanja nije se uspjelo otkriti zašto osobe s DS usvajaju taj red riječi u rečenici, a uz to zaostaju u morfosintaktičkom razvoju (zašto je poredak riječi lakši od morfologije) ’ očuvala se hipoteza o specifičnim lingvističkim deficitima u osoba s DS, ali se nisu do kraja definirali koje su to specifičnosti lingvističkog deficita.
Kada se radi o djeci s Down sin. možemo reći da ona imaju spor napredak u morfosintaktičkom razvoju s porastom dobi.
Promatrano kroz PDI u starosnoj dobi (kod DS):
Ř između 4. i 5. godine – prosječni iskaz od 2 riječi
Ř između 7. i 8. godine – prosječno 3 riječi
Ř između 14. i 15. godine – prosječno 6 riječi (usporedbe radi valja naglasiti da se u prosječnoj populaciji PDI=6 riječi javlja sa 6 godina)
Ř nakon adolescencije slabiji napredak
Pokazalo se da nakon doba adolescencije (16 godina) osobe s DS pokazuju slabiji napredak, ali tu rehabilitacija ne smije završiti!

Odnosi recepcije i ekspresije kod DS
MR ispitanici pokazuju veće zaostajanje u ekspresiji u odnosu na kontrolnu skupinu usklađenu po mentalnoj dobi. Dokazi o ograničenjima u razumijevanju morfosintaktičkih struktura u odnosu na mentalnu dob.
Ista stvar događa se i kod osoba s DS. Postoji veliko ograničenje djece i adolescenata u razumijevanju morfosintaktičkih struktura u odnosu na mentalnu dob.
Provedeno je istraživanje na
• skupini adolescenata (dobi 14, 15 godina) s DS muškog spola,
• skupini bez poteškoća s jednakom starosnom dobi (14, 15)
• skupini bez poteškoća izjednačenoj po mentalnoj dobi
• populaciji MR bez DS koja je izjednačena po starosnoj dobi
• populaciji MR bez DS koja je izjednačena po mentalnoj dobi
Pokazalo se da je skupina s Down. sin. uvijek lošija od skupine s MR i s onima izjednačenima po mentalnoj dobi. Pronađene su i razlike u vokabularu: skupina s DS postizala je nešto lošije rezultate od ostalih s MR što ukazuje na neke specifičnosti ove skupine.

Provedeno je i dodatno ispitivanje (radi se o francuskom jeziku) u kojem se pokušalo ispitati razvoj osoba bez teškoća kako bi se usporedile skupine s MR i bez teškoća. Pronađene su značajne sličnosti u hijerarhiji teškoća (u morfologiji i sintaksi):
u tipu zamijećenih teškoća
u slijedu
u učestalosti pogrešaka
što govori u prilog tezi o kontinuitetu u gramatičkom razvoju i samom funkcioniranju normalnih i MR, te razini MR s druge strane.

Osobe s fragilnim X kromosomom pokazuju shemu jezičnog razvoja sličnu onoj kod DS, odnosno rane kombinacije riječi prate tipičnu razvojnu liniju, ali postoje kašnjenja upravo u morfosintaktičkom razvoju.

Williamsov sindrom – te su osobe dobre u morfologiji i sintaksi, ali se javljaju specifični deficiti u razumijevanju i uporabi gramatičkih pravila.
Smith (2003.): Osobe s Wiliamsovim sindromom imaju problema s razumijevanjem umetnutih rečenica.
MR ima kao posljedicu razvoj atipičnih cerebralnih disfunkcija.
Lackner (1968.) proveo istraživanje gramatičkog razvoja osoba s MR. Ispitanici su bili učenici specijalne škole s oštećenjem mozga i mentalnom retardacijom, starosne dobi od 6,5 do 16,2 godine, a mentalne dobi od 2,3 do 8,1 godine. Nađeno je kako se prosječna duljine rečenice izražena riječima povećava s povećanjem mentalne dobi, kao i raspon različitih produciranih tipova rečenica (izjavna, upitna…) te da je taj slijed jednak slijedu koji postoji u prosječnoj populaciji. I u populaciji MR vrijedi pravilo starosti, tj povećanjem mentalne dobi povećava se složenost rečenice.

Zaključak:
U govornoj produkciji (spontani govor) javlja se niži stupanj sintaktičke kompetencije u odnosu na prosječnu populaciju i ako se usporede rezultati u produkciji i recepciji. Treba reći da je to usporen razvoj u kojem ne postoje neke specifičnosti u smislu devijacija morfosintaktičkog razvoja, već postoje kašnjenja!

19.01.2005.
U kojim dijelovima komunikacijskog kanala dolazi do disfunkcija
Osobe s MR imaju problema u prirodnim situacijama jer one nisu organizirane. Budući da MR dijete ima lošu percepciju, mnogo mu toga u prirodnoj situaciji ostaje nezamijećeno. Da zbog toga ne bi izgubilo informacije, moramo učiniti dostupnim podatke koje pružamo djetetu s MR u prirodnoj situaciji/učenju.
Pristup djetetu s MR mora biti adekvatan – djetetu se treba organizirati situacija, napraviti raspored da bi ono moglo organizirano djelovati. Da bi ono uspjelo pohvatati sve informacije, moramo organizirati naš materijal tako da odgovara mentalnoj dobi djeteta, njegovu interesu i da ga motivira, potiče na aktivnost. Zadaci koji se djetetu prezentiraju ne smiju mu biti prelagani jer tada gubi interes, a ni preteški jer će dijete tada odbijati suradnju zbog stalnog neuspjeha. Vrlo je važno što ćemo ponuditi djetetu na samom ulazu u govorni/komunikacijski kanal.





Poremećaji u komunikacijskom kanalu
1. Problem disfunkcije na ulazu u komunikacijski kanal:
izvorište problema leži u samom djetetu, njegovom stupnju MR, ali i u okolini (neadekvatno poticanje iz okoline), te u drugim elementima koji mogu biti posljedica MR (labilnost pažnje) te drugih poteškoća (npr. motoričkih teškoća)
2. Disfunkcija na receptivnom dijelu komunikacijskog kanala odnosi se na djetetov problem prepoznavanja govorenih elemenata. Dijete ima problema u prepoznavanju značenja simbola govornog signala (ako imamo neadekvatnost podražaja).
3. Disfunkcija u pronalaženju podataka odnosi se na problem u pronalaženju zapamćenih podataka pri čemu je MR osobi potrebno znatno duže vremensko razdoblje nego prosječnoj populaciji. Osobe s MR imaju probleme i sa zapamćivanjem podataka i s prizivanjem podataka iz memorije.
4. Disfunkcije u povezivanju novog materijala s postojećim iskustvom odnose se na izrazite teškoće koje se očituju u dislogičnosti što se vidi u formiranju odgovora. Oni ne mogu prizvati zapamćene materijale i povezati ih s novima.
5. Deficiti u memoriji. Vrlo često se događa da MR osoba puno informacija koje prima ili ne zapamti uopće ili ima tendenciju mijenjanja tih informacija (npr. dodaje neke podatke primarnoj informaciji). To se kasnije ogleda u ekspresivnom govoru, te na govorno-jezičnom planu MR osobe.

Osnovne razine djelovanja – integracijska i reprezentacijska:
Disfunkcija komunikacijskog kanala na integracijskoj razini
Problemi na ovoj razini svrstavaju se na one koji nastaju u:
• motoričkoj djelatnosti – javljaju se artikulacijski problemi i agramatizmi
• senzoričkoj djelatnosti – često imaju problema s percepcijom oblika, boja, auditivnih komponenata što se reflektira na upotrebu pridjeva, s percepcijom vremena tj. razumijevanjem riječi s konceptom vremena (npr. godišnja doba, prilozi i prijedlozi), te s percepcijom prostornih komponenata što opet narušava priloge i prijedloge. Problemi se javljaju i u razumijevanju i u upotrebi ovih elemenata.

Disfunkcija reprezentacijske razine
Odnosi se na probleme na razini koncepta, odnosno na specifičnosti u razvoju samih koncepata. Temeljna karakteristika osoba s MR je da u konačnici ostaju na konkretnoj razini.
Niz informacija može se prikazati na različite načine – kroz različite kanale, a osobe s MR imaju problema u prijenosu tj. pretvaranju informacija iz jednog u drugi kanal u smislu ekvivalentnosti (tj. da se sadržaj podataka ne mijenja ako se mijenja način prezentacije informacije). Konkretno imat će problema s pisanjem kao ekspresijom ideja, pa čak i ako se radi o lakoj MR (kod LMR pismenost ostaje na razini 6. razreda).

Poticanje razvoja djeteta
U poticanju samog razvoja djeteta vrlo su važni različiti oblici potkrepe. Govorna brzina, intenzitet, varijacija tona i glasnoća su važni za poticanje.
Jednim istraživanjem se ispitivalo utječe li glasnoća pozitivno na prezentaciju materijala, na njegovu percepciju i konačno na govornu ekspresiju. U ispitivanju su koristili parove riječi. Jednoj skupini ispitanika riječi su prezentirali normalnom glasnoćom, a drugoj povišenim intenzitetom, 5 puta za redom. Pokazalo se da je bolje rezultate u asocijacijama postigla skupina kojoj su riječi bile glasno prezentirane (ali ugodno povišenim intenzitetom, ne preglasno!).

Razvoj ranih komunikacijskih vještina
Fali mi tablica za podatke u kojoj dobi se javlja koja vještina:
Sposobnost dob
plakanje 12 mj.
kontakt očima …???????????????

Do prve riječi nema razlike, rane se komunikacijske vještine događaju unutar granica prihvatljivosti.
Problemi nastaju s pojavom prve riječi, prijelazom iz neverbalnog u verbalno. Javljaju se neke specifičnosti. Razlike se počinju uočavati u samom kontaktu s okolinom kada bebe počinju izražavati svoja htijenja, želje i sl. kroz geste i vokalizaciju. Kod MR se to javlja oko prve godine ili s 1,5 godinu, dok se kod prosječnih javlja između 8 i 10 mj. Pri tom, djeca s MR uz vokalizaciju primjenjuju puno više geste nego prosječna populacija. Kod djece s MR postoji izrazita šarolikost u dobi pojave prve riječi (12-60 mjeseci).
- prve riječi - 12 - 60 mj.
- pokazuje predmete na
slici kada su imenovani - 24 - 36 mj.
- imitacija konverzacije - 24 - 36 mj.
- razumijevanje 50 -100 riječi - 24 - 36 mj.

Vokabular se razvija u funkciji mentalne dobi.
Vokabular djeteta s Down sy.:
2 god. - prosječno 28 riječi
3 god. - prosječno 116 riječi
4 god. - prosječno 200 riječi
oko 6 god. - prosječno 330 riječi u ekspresiji (prosječno dijete tada ima već više od 1000 riječi).
I kad su bile izjednačene po mentalnoj dobi, nađeno je da MR osobe ipak pokazuju blaga zaostajanja za prosječnima.








Govorna razumljivost

Naš je cilj dovesti govor osobe da bude razumljiv okolini.
Inteligibilitet se odnosi na stupanj lakoće razumljivosti govornikova izraza okolini. Govorna razumljivost ovisi o nizu čimbenika:
1) anatomskim čimbenicima
2) fiziološkim čimbenicima
3) neurološko-funkcionalnoj strukturi
4) oralno-senzornom funkcioniranju
5) sastavnicama govorne produkcije
6) jezičnim faktorima
7) neverbalnim faktorima, vanjskim i situacijskim faktorima

Govorna razumljivost je u relaciji s dobi (što je dob veća, ona je bolja), ali samo kod prosječnih osoba.
Kumin – napravio je istraživanje kojim je želio ispitati razumljivost govora u osoba s Down sy (937 obitelji ispitivao). Došao je do rezultata da je govorna razumljivost u njih smanjena čak u 95 % slučajeva. Zbog nerazumijevanja može doći do velikih teškoća koje se mogu manifestirati kao agresija, autoagresija, emocionalne teškoće, frustracija. Zato je jako važno osobu osposobiti za razumljivu komunikaciju.



















1/2) Fizička obilježja i njihov utjecaj na govorno-jezične sposobnosti
FIZIČKA OBILJEŽJA UTJECAJ NA GOVOR I JEZIK

hipotonija mišića, jezika, usana i farinksa teškoće u artikulaciji i inteligibilitetu, poteškoće na razini glasa i rezonancije
smanjena napetost ligamenata (gubitak povezanosti u području kosti čeljusti artikulacijske teškoće
otvorena usta artikulacijske teškoće /p/ , /b/, /m/, /f/, i /v/
blaže blokade nazalnog «zračnog trakta" Hiponazalnost
velofaringealna insuficijencija hipernazalnost, smanjena razumljivost
disanje na usta hiponazalnost, artikulacijske teškoće i slabija razumljivost

otvoreni zagriz artikulacijske teškoće /s/ /z/ /š/ /t/ /d/
pretuzija jezika artikulacijske teškoće /t/ /d/ /s/ /z/
veći jezik artikulacijske teškoće /t/ /d/ /s/ /z/ /š/ /l/ /n/ ;
problemi razumljivosti
nizak svod tvrdog nepca teškoće u artikulaciji
Salivacija teškoće senzorne svijesnosti i feedbacka u artikulaciji
visoko nepce teškoće u artikulaciji;
hipernazalnost
ograničeni pokreti jezika neprecizna artikulacija
abnormalna denticija teškoće u artikulaciji
sekvencionalno procesne teškoće problemi u fonološkim procesima, auditivnoj memoriji, morfosintaksi
odstupanje u taktilnoj i kinestetskoj osjetljivosti oralno-motorne poteškoće
smanjena sposobnost motornog planiranja ozbiljno zaostajanje u govoru, traženje oblika glasa, problemi razumljivosti
teškoće s koordinacijskom snagom i vremenom u pokretljivosti artikulatora teškoće u artikulaciji i inteligibilitetu
otitis media s fluktuirajućim gubitkom sluha zaostajanje u jezičnom razvoju, teškoće u auditivnoj diskriminaciji i lokalizaciji
konduktivni gubitak sluha teškoće na razini govora i jezika uuz probleme na konverzacijskoj razini govora





3) Poteškoće na razini poremećaja neurološko-funkcionalnih struktura
I neurološka odstupanja utječu na razumljivost govora. Kod osoba s MR, osobito s DS postoje teškoće na razini motoričke djelatnosti koje će se ogledati na dva načina: kao teškoće u programiranju, u sekvencioniranju govornih pokreta i kao problemi u koordinaciji mišića potrebnih za artikulaciju.
Nishio, Niimi (2000.) – u svom istraživanju neurološko-funkcionalnih struktura izdvojili su elemente koji utječu na inteligibilitet kod MR osoba. Došli su do rezultata da je razumljivost vokala bolja od razumljivosti konsonanata. Najbolja je razumljivost vokala A, a njjalošija vokala I i E (zbog zamjene vokala I s E).
Daljnji simptomi narušene neurološke organizacije su:
§ traženje položaja za pravilan izgovor (zbog teškoće sekvencioniranja)
§ nekonzistentnost glasova u izgovoru glasova i riječi
§ manjak glasovne igre kod novorođenčadi
§ smanjenje razumljivosti porastom dužine rečenice
§ oštećena prozodija i ritam
§ receptivni rječnik veći od ekspresivnog

26.01.2005.

5) Sastavnice govorne produkcije koje utječu na razumljivost govora :
o izgovor glasova
o kvaliteta glasa
o visina glasovne produkcije
o brzina izgovora
o rezonantna obilježja
o fluentnost
o prozodijska obilježja (najmanje istražena kod MR osoba)
Izgovor glasova
Kod osoba s MR javljaju se poteškoće kao i kod prosječne populacije, ali se razlikuju u kvantitetu. Pogreške su češće i, ono što logopedima predstavlja problem je da su pogreške nekonzistentne. Pogreške se javljaju češće u finalnoj poziciji (vezujemo uz teškoće kratkoročnog pamćenja).
Artikulacija ovisi o nizu fonoloških procesa. Relacija sazrijevanja ovih dviju sposobnosti je jaka, ali nije linearna. Ona ovisi o starosnoj dobi. Inteligibilitet se povećava između 2 i 4 godine. Tek kad počinje usvajati riječi, govor je razumljiv užoj okolini.
s 2 godine – 50%
s 3 god. – 75%
s 4 god. – inteligibilitet dostiže razinu od 100%, govor je razumljiv. No to ne znači da su sazreli svi fonološki procesi. I u 5. godini možemo imati artikulacijske teškoće ali to ne mora biti na toj razini da ometa razumljivost. Važno je naglasiti da to ovisi i o tome koji su glasovi oštećeni jer neki glasovi se u pojavnosti jezika percipiraju više = nose više razumljivosti. Na samu razumljivost utječe, dakle ne samo stupanj oštećenja, već i koji su glasovi oštećeni.

Kvaliteta glasa
Kada je kvaliteta glasa loša tada način govorenja više privlači pažnju i gubi se sadržaj koji govornik prenosi, pa se gubi i razumljivost.
N. Bolfan – Stošić – u svom istraživanju došla je do rezultata da skupina osoba s MR ima niže vrijednosti osnovnog laringealnog tona nego što bi se to očekivalo.

E. Farago (2004.) – ispitala je kvalitetu glasa u tri skupine ispitanika:
1 skupina bez teškoća (7 –11 godina)
2 skupina s MR bez dodatnih organskih odstupanja
3 skupina s Down sy. bez dodatnih organskih odstupanja
Iz rezultata istraživanja vidi se da se te tri skupine razlikuju u svim varijablama (kvaliteta glasa /jitter i shimmer/, stupanj aerodinamičnosti /max. fonacija vokala A, frikcija glasa S, frikcija glasa Z, omjer između S i Z, oscilacije/). Rezultati su pokazali da su se 1. i 3. skupina ispitanika razlikovale u svim varijablama osim u S, Z omjeru. 1. i 2. skupina ispitanika razlikovale su se u svim varijablama osim u jitteru i rasponu. Dobiveni rezultati slažu se s onima Beondy-a:
Vrijednosti Fo prema stupnju MR – porastom stupnja MR raste i Fo što je sukladno i istraživanjima u svijetu.
Vrijednosti jittera i shimmera – osobe s Down sy. imaju veća odstupanja jittera i shimmera iz čega se može zaključiti da postoje razlike u kvaliteti glasa. Veći shimmer manifestira se kao promuklost.
Usporedbe jittera i shimmera prema stupnju MR – porastom stupnja MR, veća su i odstupanja u jitteru i shimmeru.
Zaključak: u skupinama s MR fonacije i frikcije su kratkog trajanja, na malim ostacima daha. Najveće razlike su u varijablama koje daju uvid u respiracijsku i laringealnu funkciju vokalnog mehanizma (uočava se poremećen periodicitet titranja glasnica, velike oscilacije osnovnog laringealnog tona, prisustvo većeg intenziteta šuma i manje harmonika u spektru). Rezultati diskriminativne analize i analiza varijance dopuštaju nam prihvaćanje pretpostavki opostojanjju razlika u akustičkim i aerodinamičkim obilježjima u odnosu na kriterij stupnja MR.

Visina glasovne produkcije
Postoje dvije situacije koje se mogu javiti s obzirom na visinu glasovne produkcije:
1) djeca znaju glasnije govoriti, pa i kriče što uzrokuje patološke promjene na glasnicama (čvorići i sl.). Kod djece s Down sy. česte su upale srednjeg uha što dovodi do periodičnog gubitka sluha pa tada djeca govore glasnije.
2) Češća je pojava da djeca s MR govore puno tiše zbog nesigurnosti, nedovoljnog samopouzdanja, nedovoljno iskustva itd.

Brzina izgovora
Često se javlja neujednačen ritam govora (govori prebrzo ili presporo) što onda doprinosi slabijoj razumljivosti.

Rezonantna obilježja
Zbog građe samog organizma mogu postojati odstupanja u vidu hiponazalnosti ili hipernazalnosti. Osobe s Down sy. češće imaju takva odstupanja nego drugi zbog velofaringealne insuficijencije, kratkog nepca, upale tonzila, odebljalog jezika, povišenog svoda tvrdog nepca što sve utječe na prolaz zračne struje ® dijete stalno diše na usta, otvorena usta ® nema nazalnosti ® smanjena razumljivost.

Fluentnost u govoru
45 – 55% djece s Down sy. imaju različite oblike mucanja i disfluentnosti. Prema istraživanju Van Ripera važno je da se ne obraća pažnja na njegovo mucanje i da ga se potiče na govorenje.

Prozodija
Krivi naglasci, stanke koje nisu potrebne, krive intonacije koje su često prisutne mogu utjecati na prijenos same poruke.
Ostali faktori koji utječu na razumljivost govora:
¬ poznavanje teme razgovora
¬ emocionalno stanje govornika
¬ ovisnost teme o kontekstu
¬ buka u okolini
¬ vizualna distrakcija
¬ poznavanje sugovornika
Imaju problema na razini naracije: kad moraju ispričati neku priču često bježe s teme na temu jer se ne mogu fiksirati na jedan sadržaj. Ako slušatelj ne poznaje kontekst imati će problema s razumijevanjem poruke. Bolje ćemo razumjeti poruku ako znamo temu razgovora.
Što se tiče neverbalnih faktora (geste, facijalni izrazi, intonacija…), ako uzmemo u obzir da i u prosječnoj populaciji neki imaju poteškoća s neverbalnim porukama, koliko je to onda tek izraženo u osoba s MR. Kod osoba s MR često se javljaju pogreške u pravljenju grimasa koje odudaraju od verbalne poruke (ne poklapaju se sa sadržajem o kojem govore).
Emocionalno stanje osobe, je li ona uzbuđena ili depresivna, također će utjecati na prijenos poruke.
Buka je vrlo važna. Što je buka manja razumljivost će biti bolja.
Vizualna distrakcija. Bitno je da se sve odvija u vizualnom polju osobe s MR. Važno je ostvariti vizualni kontakt, na što može utjecati poznavanje sugovornika.

LOGOTERAPIJA
Izuzetno je važno započeti terapiju što ranije. U osoba s MR logoterapija uz pomoć logopeda – stručnjaka u govorno jezičnom području važno je što ranije uključiti i obitelj u kontekst terapije. Na kraju kad mislimo da je osoba dostigla maksimum ne smijemo dozvoliti da dođe do regresije što je moguće ako izostane poticanja, praćenja, evaluacije. Praćenje i evaluacija važne su i u adolescentskoj dobi!
Postoje 2 vrste ciljeva: osnovni i specifični. Ponekad se komunikacija i neće moći razviti na oralno-glasovnom sustavu. Važno je osposobiti osobu s MR da odgovor bude razumljiv okolini – riječ u prvo redu, ali cilj je doći do rečenice. No osnovni cilj je razviti komunikaciju.

4.5.2005.
Logoterapija osoba s MR
Osobe s MR imaju u najvećoj većini slučajeva govorne probleme koji se razlikuju od osobe do osobe (ovisno o individualnim razlikama u primjerice stupnju MR). Cilj logoterapije mora biti usklađen s problemom MR. Potrebno je poznavati normalna odstupanja, karakteristike MR, socijalni kontekst osobe da bismo mogli planirati logoterapiju i odabrati pristup. Odabir pristupa u logoterapiji ovisi o procjeni sposobnosti. Procjena sposobnosti na završava onaj trenutak kad osoba dođe k nama, odnosno taj sat kad smo zamislili procjenu. Vrlo je važna evaluacija da bi se vidjelo kakvi su uspjesi u intervencijama, trebamo vidjeti da li što treba mijenjati. Evaluacija podrazumijeva opsežnu procjenu. Procjena je bitna za analizu samog djetetovog stanja te prema tome odabir intervencije.
Da bi metoda terapije/intervencije bila adekvatna, svrsishodna potrebno je vidjeti razloge koji su doveli do manifestiranja problema, tj. do postojećeg stanja djeteta. Da bismo odabrali odgovarajući pristup potrebna je dakle dobra procjena.
U procjeni treba voditi računa i o pragmatičkom segmentu. Iako su neka istraživanja pokazala kako nema statistički značajne veze između gramatike i pragmatike, odstupanja na razini pragmatike mogu usporiti usvajanje jezika i to se onda odražava na sve ostale segmente razvoja. Zbog toga treba, prije no što krenemo u usko ciljanu intervenciju (npr. sintaksa ili artikulacija), raditi na poticanju komunikacijskih interakcija jer to utječe dobro na pragmatičke, a onda i na sve ostale sposobnosti. Potrebna je dovoljna količina feedbacka iz socijalne okoline, te treba i taj dio sagledati i analizirati kao mogući uzrok problema. Treba voditi računa da u procesu razvoja receptivnih i perceptivnih sposobnosti postoji disharmonija kod osoba s MR jer to utječe također i na odabir metoda za ostvarenje cilja terapije. Također je važna procjena kognitivnih sposobnosti, te socijalno-društveni kontekst koji također ulazi u okvire intervencije.

Ciljevi intervencije
U planiranju intervencije jedan od osnovnih ciljeva je stvoriti dobru oralno-glasovnu komunikaciju. U ciljevima intervencije postoje 2 temeljne metode:
1. razvojni pristup
2. medicinski (liječnički) pristup
I jedan i drugi pristup imaju i dobrih i loših strana.
1. Ako pretpostavimo da nema značajnih razlika u bazičnoj strukturi/razvoju osoba s MR i uredne djece, možemo koristiti razvojni pristup. On se temelji na znanjima kada je neka poteškoća u razvoju normalna, a kada postaje patološka. Dakle, znamo kada te sposobnosti dostižu svoj vrhunac, ali ne i kada počinju. Zašto ne ovaj pristup? Neki istraživači kažu da se on bazira na vremenu kad je određena vještina dosegla vrhunac, a ne pita se kad se počela razvijati. Postoji dob kad se smatra da nešto dosegne maksimum, a ne zna se dob početka tog razvoja. U razvojnom bi se modelu trebali analizirati pomaci.
2. U medicinskom pristupu odabiru se oni elementi/ciljevi koji su bitni za komunikaciju uključujući i socijalni kontekst. U medicinskom se pristupu u odabiru prvenstva uzimaju se u obzir oni elementi koji najjače narušavaju komunikaciju. Ovaj pristup daje preveliku slobodu terapeutu, što može dovesti do krive procjene.
Potrebno je kombinirati oba pristupa i uključiti i druge pristupe jer oni nisu međusobno isključivi.
Intervenciju je potrebno započeti što je moguće ranije bez obzira na pristup, jer o tome ovisi njena uspješnost.
Važno je govoriti i o inteligibilitetu, razumljivosti govora. Kod osoba s MR završava puno kasnije no što je to slučaj u prosječnoj populaciji (negdje oko 15.godine). Također ako se osoba npr. s Downovim sindromom pusti tj. ne rade se vježbe, može doći do regresije. Zato s njima treba povremeno raditi i nakon prestanka terapije.
Ciljevi intervencije ovise od slučaja do slučaja.
Colman (1991.) – je u longitudinalnoj studiji pratio inteligibilitet djece s Down sindromom (starost: 1,5 - 2,5 i 4 - 5 godina). Imao je dvije skupine ispitanika: jedna je bila u terapiji, a druga u normalnom kontekstu tj. kod kuće. Ključni element koji je uključio u terapiju bio je slušanje i produkcija govorno-jezičnih jedinica (fonemskih skupina). Unutar tri tjedna počele su se uočavati razlike u fonološkom sustavu 10 -30%. Nakon 14 tjedana intenzivne, svakodnevne „face to face“ terapije vidjelo se da postoji izraziti napredak, 30 –40%. Praćenjem se pokazalo da su ti terapijski pristupi omogućili da dijete rekonstruira svoj fonološki sustav što je također utjecalo i na razvoj sintakse.
Istraživanje 2 – istraživanje varijabilnosti produkcije riječi. I okolina je uključena u terapijski postupak. Razlika od tradicionalne metode jest u tome da je jedinica poticaja bila cjelovita riječ i u tome što su roditelji imali ulogu posrednika u terapiji gdje je logoped bio instruktor koji je uputio roditelje. Za svako je dijete odabrao individualni set riječi kojim se poticalo dijete. Dogovorili su se kakav će izgovor biti prihvaćen u određenom razdoblju razvoja (npr. auto u nekom periodu razvoja može biti i tu-tu). Prihvaćene su pogreške razvojne naravi (do 2. godine supstitucije; do 4. ili 5. godine uredu je da je R i L u budu još u distorziji). Također je dogovoreno da se devijantnosti ispravljaju. Kroz 13. tjedana uočeno je poboljšanje u smislu proporcije devijantnih i razvojnih pogrešaka (smanjio se broj devijantnih grešaka u korist razvojnih).

Odabir terapije (temeljni elementi terapije):
- prepoznati individualna obilježja i karakteristike MR uz eventualne pridružene smetnje
- potrebno je istražiti jezične i govorne komponente kojima osoba vlada (u obzir se uzimaju svi elementi od fonologije do pragmatike)
- uzeti u obzir socijalni kontekst (obitelj, škola, društvo). Primjerice kod Roma je problem u različitom pristupu prihvaćanju društvenih normi. Socijalni kontekst podrazumijeva i uži i širi socijalni kontekst. Važna je rana intervencija koja mora uključivati roditelja ili staratelja. Bez dovoljnog i adekvatnog uključivanja edukacijskog i društvenog okvira rezultati bilo koje intervencijske strategije bit će ograničeni u razvoju i funkcioniranju osobe.
- razvojna perspektiva također igra važnu ulogu u odabiru terapije

U terapiji je bitno gledati

INDIVIDUALNA OBILJEŽJA

KARAKTERISTIKE MR

JEZIČNE KOMPONENTE


SOCIJALNI KONTEKST
(obitelj, škola, društvo)

RAZVOJNA PERSPEKTIVA



Ciljevi logoterapije


osnovni ciljevi specifični ciljevi

Osnovni ciljevi: - razviti govorno-jezičnu komunikaciju
- odgovori MR osoba moraju biti prihvatljivi okolini
Komunikacija može biti izražena riječima, ali se može raditi i na neverbalnom aspektu komunikacije. U svakom slučaju cilj je podignuti razinu inteligibiliteta na dovoljnu razinu.

Specifični ciljevi: - orijentacija na stimulacije
- proprioceptivna orijentacija
- identifikacija
- reduciranje motornih aktivnosti
ORIJENTACIJA NA STIMULACIJE – Osobe s MR teško uče u prirodnom kontekstu. Teško im je izdvojiti bitno od nebitnog tako da je orijentacija na stimulacije jedan je od osnovnih specifičnih ciljeva , preduvjeta za terapiju. Ako se dijete nije sposobno orijentirati na stimulacije to je veliki problem za terapiju. Treba voditi računa da otklonimo sve moguće elemente koji bi mogli odvući pozornost od terapeuta (npr. buka). Zbog preaktivnog ponašanja djece s MR trebamo reducirati stimulacije koje bi mogle odvlačiti pažnju.
PROPRIOCEPTIVNA ORIJENTACIJA – Proprioceptivna orijentacija odnosi se na kontrolu pokreta određenih dijelova tijela. Radi se o osjećaju položaja tijela u prostoru i pojedinih dijelova tijela u odnosu na ostale dijelove.
IDENTIFIKACIJA – Kod identifikacije traži se da dijete reagira na poticaj (verbalni zahtjev) pokazivanjem (pokretom).
REDUCIRANJE MOTORNIH AKTIVNOSTI – Djeca s MR često pokazuju elemente hiperaktivnosti (nemirni položaj, udaranje nogama o pod, dizanje sa stolca, vrtnja glavom i sl.). To su pokreti koji odvlače pažnju i otežavaju terapiju. Zbog toga uvijek treba raditi na redukciji tih motornih aktivnosti prije nego se krene na logoterapiju. Postoji princip da se kreće od motorne aktivnosti ka verbalnoj (od onomatopeje ka drugim smislenim, svrsishodnim riječima).
Uz ove ciljeve treba voditi računa i o nekim zahtjevima logopedskog rada.

Zahtjevi logopedskog rada
Kad započnemo logoterapiju trebamo voditi računa o osnovnim i specifičnim ciljevima, te o osnovnim zahtjevima logopedskog rada. Teško je dati „generalni recept“. Terapiju trebamo osmišljavati sami, no postoje elementi koji su provjereni i potrebni. Prije početka terapije trebamo vidjeti je li dijete spremno za terapiju ili treba timski pristup. To možemo vidjeti po stilu sjedenja. Zahtijevamo od djeteta da sjedne ispred nas s rukama na koljenima. Ako dijete uspije zadržati određeni položaj tijela 30 sekundi zadovoljen je prvi element za logoterapiju (prema Kentu). Ako ne može zadržati traženi položaj treba raditi na redukciji motoričkog nemira. Tada uključujemo stručnjake iz drugih polja: psiholog, neurolog, fizioterapeut.
Kada dijete zadovolji prvi element uz postavljanje ciljeva prelazi se na logopedski rad. Efektivni rad je u početku puno kraći, no vrlo brzo dolazi do maksimalno 30 minuta iako logoterapija traje duže (30 – 45 min). Svaka seansa treba biti koncipirana na način da sadrži nove sadržaje, da ima test (tj. ponavljanje onog što se prošli put radilo) i vježbu. Uvježbani zadaci s prošle seanse se ponavljaju. Imamo dvojaki cilj: potvrda da je dijete usvojilo sadržaj i nastavak s novim sadržajem. Vrlo je važno motivirati dijete – pokazati mu da može i krenuti na novo. Ukoliko pokaže teškoće djetetu se pomaže ili izgovorom (logoped izgovara, a dijete ponavlja) ili imitacijom (dijete treba imitirati logopeda) ili zajedničkim izvođenjem određenog pokreta. Na svakom satu treba se postići određeni uspjeh (osjećaj uspjeha). Prema Kentu isti zadaci mogu se ponavljati do 20 puta, ali nikad više od 2 puta uzastopno. Ako nakon uzastopnih ponavljanja nema uspjeha kreće se na nešto uvježbano. Bitan je doživljaj uspjeha radi motivacije. Ako prostorne mogućnosti dozvoljavaju može se uzeti po dvoje djece jedno nasuprot drugom s logopedom u sredini. Na taj se način potiče natjecateljski duh. Oni moraju biti sličnih karakteristika, sposobnosti i sa sličnim ciljevima terapije.

Logopedski plan rada
Postoji jedan osnovni princip u logopedskom radu koji kaže da se počinje od govorne recepcije ka govornoj ekspresiji. Rad na ekspresiji uz nedovoljan stupanj recepcije je besmislen. Po razvojnom načelu kreće se od nelingvističkih informacija uz cilj razumijevanja nelingvističkih informacija.
Kreće se od tri pitanja:
1. „Pogledaj ovo.“ = skretanje pažnje na predmet tijekom verbalnog zahtjeva.
2. „Pogledaj mene pa pogledaj ovo.“ = skretanje pažnje na osobu pa na predmet.
3. Zahtjev radi nešto, npr. „Češljaj se.“ = razumijevanje zahtjeva za imitacijom.
Kod 1. i 2. pitanja osoba je izvršila ili razumjela zadatak ako je usmjerila pogled prema željenom smjeru. Predmet i terapeut trebaju biti u vidokrugu osobe. Ciljevi trećeg zadatka su slušanje, razumijevanje i motorička aktivnost.
Ako dijete u određenom korpusu nelingvističkih zadataka riješi 80 % zadataka prelazi se na lingvistički aspekt. Cilj je nelingvističko razumijevanje za lingvističke poruke.
U početku je naglasak na imenicama, a razumijevanje se postiže akcijom. U razvijanju razumijevanja lingvističke poruke ima gradacija.
1. Prvo razumijevanje pokreta.
2. Zatim asocijacije s predmetima (pokažemo djetetu auto i kažemo mu da pokaže još jedan auto – imamo akciju i asocijaciju, izbor među više predmeta).
3. Zatim asocijacija sa slikom (pokažemo češalj na slici pa mu pokažemo još dvije slike i on treba pokazati na kojoj je još jedan češalj).
4. Pa asocijacija riječi s radnjama (sada ima auto i kažemo mu što da učini, npr. „gurni auto“; nema imitacije).
5. Asocijacija riječi s predmetima koji su izvan dosega vizualne percepcije (npr. kažemo djetetu „Nađi zvečku.“ – treba čuti naredbu, otići do kutije i uzeti zvečku; imamo slušanje i drugi cilj koji nastojimo postići – pamćenje. Dijete mora zadržati zahtjev, otići do kutije i sjetiti se zahtjeva „ah da, moram uzeti zvečku“. Postoji gradacija i ovog zadatka. Prvo u kutiju možemo staviti samo jedan predmet, a kasnije i više).
6. Asocijacija riječi s prostorom. Razumijevanje prijedloga „na“ („Stavi ključ na stol“), „u“ („Stavi bebu u kutiju.“), pa nakon toga „ispod“.
7. Razumijevanje posvojnih pridjeva („Pokaži bebin nos.“)
8. Nakon toga vježbanje opsega pamćenja, dakle sve spomenuto ali veći opseg („Daj mi četku i češalj / cipelu i čarapu“. Bolje je da su u početku predmeti funkcionalno povezani).
9. Diskriminacija riječi (ispred djeteta se stavi više predmeta, a dijete treba izdvojiti traženi. Najprije jedan, pa više).
10. Diskriminacija pridjeva. Ne smijemo zanemariti razumijevanje boja i na tome treba raditi na početku razumijevanja lingvističke poruke.
Da bismo mogli raditi logoterapiju moramo imati određenu razinu govorne recepcije, ali to je minimum bez kojeg se ne može, ali terapeut i dalje radi na recepciji i naravno ekspresiji.
U učenju novih riječi, imenica, pa pridjeva itd. treba poštivati princip frekventnosti. U početku rada na pridjevima treba koristiti opozite jer je njih najlakše shvatiti (veliko-malo…). Pridjevi su inače apstraktne kategorije i malo ih je u rječniku osoba s MR.
Općenito proširivanje vokabulara je kontinuirani proces, a njegov sadržaj treba odgovarati razini djeteta. Zahtjevi u zadacima ne smiju biti dvosmisleni, moraju biti prepoznatljivi djetetu. Baza rada jest potencijal samog djeteta.

Kako se radi na govornoj ekspresiji?
Na početku je dovoljno da dijete jednom riječju odgovara na pitanja „čiji“, „što“, „gdje“, pa nakon ova tri „kakav“ („Čiji je nos“- „bebin“,…). I onomatopeje su dobri odgovori. Razvoj rečenice mora slijediti sve faze normalnog razvoja. Kod samog vježbanja govorne ekspresije počinje se imitacijom, pa zahtjev („Stavi bebu na stol.“ – logoped izvodi akciju pa traži da dijete verbalizira. „Beba na stol.“; dobro je naglasiti prijedlog „na“, ali ako ga dijete ispušta i to je prihvatljivo na početku. I takav se izričaj uzima kao pozitivno riješeni zadatak). Nakon toga prelazi se na složeni imitacijski zadatak („Stavi bebu u kutiju, a na stol čašu.“).
Za odabir rehabilitacije iznimno su važne motivacija, mentalna razina, emocionalno stanje djeteta i te elemente ne smijemo zanemariti tijekom logopedskog rada.

Općeniti prikaz logopedskog plana rada:

3 pitanja:
Nelingvistčka 1. usmjeravanje pažnje tijekom verb. zahtjeva
(razumije samo 2. asociranje verbalnog zahtjeva s predmetima
GOVORNA nelingv. pouke) 3. razumijevanje verb. zahtjeva koji se odnose
na imitaciju
RECEPCIJA

Lingvistička
(razumije lingv. poruke ovaj dio vježbi se odnosi samo na
verbalne zahtjeve) govornu recepciju (zaliha receptivnog
vokabulara)


- diskriminacija riječi na pitanja:
ČIJI, ŠTO, GDJE, KAKAV
GOVORNA

EKSPRESIJA
- razvijanje rečenice:
a) 1 riječ
b) sekvenca riječi
c) sekvenca izreke
d) rečenica


Ide se od govorne recepcije ka govornoj ekspresiji. U govornoj recepciji se ide od nelingvističkog ka lingvističkom. Osnovni je cilj govorne ekspresije postići maksimalnu razinu govorne ekspresije.



11.5.2005.
CEREBRALNA PARALIZA ( CP )

Cerebralna paraliza = kompleks oštećenja koji proizlazi iz oštećenja različitih motoričkih dijelova mozga (npr. malog mozga), a najčešće su nastala u razdoblju od začeća do 2. godine života
= smetnja pokreta i položaja koja rezultira iz stalnog neprogresivnog oštećenja ili povreda nedozrelog mozga (Bax, 1964.)
Učestalost CP:
- prema Asheru, na 100 školske djece javlja se po 1 slučaj djeteta s CP
- Woods kaže da na 1000 novorođenčadi dolazi u prosjeku oko 2,5 djece s CP
- često se spominje Phelpsov broj koji govori o pojavi 7 slučajeva na 1500 novorođenčadi, odnosno 7 : 100 000 sveukupne populacije

Vrijeme pojavljivanja neuropatoloških promjena:
o prenatalna dob
o natalna dob (razdoblje samog tijeka poroda i još 2 tjedna nakon toga)
o postnatalna dob

~ prenatalna dob ~
Najopasnije je razdoblje. Kad se jave neka odstupanja u ovom razdoblju, obično uzrokuju i dodatna oštećenja, te se radi o težim slučajevima CP.
Ukoliko dođe do infekcije, virusa ili asfiksije, kao popratna pojava javlja se i MR.
CP u ovom razdoblju može biti posljedica kromosomske aberacije, bolesti majke, majčine ishrane, majčinog uzimanja lijekova ili alkoholizma, različitih konvulzija, odstupanja u samom razvoju (npr. hidrocefalus, mikrocefalus, odstupanja u SŽS-u) i sl.
Dokazano je da 3 - 13 % CP nastaje kao posljedica nedostatka kisika.
~ natalna dob ~
Faktori koji mogu dovesti do CP u ovom razdoblju su:
• nagli porod
• neonatalni meningitis
• neonatalne konvulzije
• niska razina glukoze
• jaka žutica
• metabolički procesi
• moždana krvarenja
• prematurusi
Zahvaljujući razvitku medicine danas se spašavaju neka djeca koja prije ne bi preživjela porod što dovodi do većeg broja djece višestrukim oštećenjima.
CP nastala prenatalno i natalno poznata je i pod nazivom kongenitalna CP.
~ postnatalna dob ~
Odnosi se na razdoblje nakon 2 tjedna poslije poroda. Poznata je i pod nazivom akvirirana ili stečena CP. Negdje oko 20 % slučajeva u populaciji CP otpada na ovu koja je nastala u postnatalno doba.

Etiološki faktori prema RUSK-u mogu se svrstati u:
Ř poremećaji u razvitku
Ř različite inflacije
Ř traume (zahvaćaju prenat., nat. i postnatalno razdoblje)
Ř poremećaji biokemijske maturacije
Ř hereditarne smetnje (genetika)
Uz ove etiološke faktore prema RUSK-u treba spomenuti i istraživanje koje je prije 4 godine provelo udruženje za CP u Americi. Ispitivali su što najčešće dovodi do CP. Uočili su niz pojava o kojima smo do sada već govorili:
- asfiksija – uzrokuje do 15 % slučajeva
- prematurusi – što je termin ranije, mogućnosti da će se razviti CP su veće
- komplikacije pri porodu – ako je porod prebrz, nije dobro; pri tom se mogu javiti respiracijski problemi (to je 1. znak da nešto nije uresu s djetetom); porod na zadak
- prirođene malformacije – hidrocefalus, mikrocecfalus, anomalije skeleta i sl. upućuju na CP
- niski APGAR – ukazuje da s djetetom nešto nije uredu; ukoliko je APGAR nizak i nakon 20 minuta, velika je vjerojatnost da se radi o CP
- višestruke trudnoće (blizanci) – veći je broj osoba s CP
- krvarenja tijekom trudnoće

Znaci kada treba posumnjati na CP
Osnovni znaci kada treba posumnjati na CP jesu:
Ţ neuromotorni simptomi
- ukazuju na određene stupnjeve neuromotorne nezrelosti kao 1 od bazičnih elemenata CP
- javlja se perzistiranje primitivnih refleksa i asimetrija. Refleksi kod CP ostaju puno duže nego u prosječne populacije pa to koči daljnji razvoj.
- odnose se i na spasticitet, rigiditet muskulature, narušenu ravnotežu i inkoordinaciju pokreta
Ţ slaba kontrola glave poslije 3. mjeseca
Ţ prekomjerna napetost ili mlohavost mišića
Ţ nesposobnost sjedenja bez potpore od 8. mjeseca
Ţ uporaba samo jedne strane tijela
Ţ poteškoće hranjenja, jaka iritabilnost
Ţ odsutnost osmijeha
Ţ u nekim slučajevima djeca s CP mogu zaostajati i 10 - 24 mjeseci u motoričkom razvoju
Ţ MR – uz CP javljaju se često i drugi poremećaji, a MR je jedna od najčešćih i javlja se u gotovo 50 % slučajeva CP. U većem postotku javlja se kod spastičnih tipova CP.
Ţ problemi u učenju – opće poteškoće u učenju, poteškoće u čitanju i pisanju (subklinički tip CP – dijete ima minimalne cerebralne disfunkcije, a ima disgrafiju ?????????)
Ţ komunikacijske poteškoće
Ţ govorne poteškoće
Ţ jezične poteškoće
Ţ respiratorni problemi
Ţ teškoće na razini rezonancije
Ţ oromotorne disfunkcije – posljedica su inkoordinacije mišića odgovornih za artikulaciju; odnose se na spore i nekoordinirane pokrete vilice, jezika itd.
Ţ senzorne teškoće
– slabija taktilna i kinestetska osjetljivost, stereognozija, teškoće diskriminacije dviju točaka, teškoće u percepciji boli i temperature i sl.
– u osoba s CP veća je prevalencija oštećenja sluha. Najčešće je javljaju bilateralna oštećenja sluha i to konduktivna. Konduktivni gubici sluha nastaju zbog češćih patoloških promjena u srednjem uhu i češći su kod spastičnog oblika CP. Kod atetoidnog tipa CP oštećenja sluha su jača i bilateralna.
– u osoba s CP veća je prevalencija oštećenja vida. U čak 50 % slučajeva radi se o strabizmu, zatim imamo poremećaje vezane uz pogreške refrakcije vidnog polja, razvojne anomalije, smetnje kretanja očne jabučice i teškoće fiksacije.
Ţ teškoće s održavanjem pažnje
Ţ emocionalni problemi – osjetljivi su, emocionalno nestabilni tj. puno brže se uzbuđuju i imaju snažne reakcije na emocionalne podražaje

Podjela CP
U svijetu postoje različiti kriteriji za podjelu CP. Jedna od najčešćih podjela vezana je uz mjesto oštećenja i razlikuje spastični, atetotični i vezani tip CP.
U samom određenju vrste teško je odrediti o kojem se tipu oštećenja radi. Vodimo se manifestnim elementima koji se pojavljuju.

----------TEMELJNA PODJELA CP---------

oštećenje piramidnog trakta


spastična CP flakcidna CP

- najčešći tip CP
- zauzima oko 60% u
populaciji osoba s CP


oštećenje ekstrapiramidnog trakta




atetoza tremor rigiditet
- čini 25% u populaciji
osoba s CP
- svaka 4 osoba vrlo rijetki, posebno izolirano
- najčešći oblik



oštećenje malog mozga




ataksija

~ SPASTIČNA CP ~
Pokrete osoba sa spastičnom CP možemo opisati kao nezgrapne, ukočene. Radi se o grčevitim trzajevima i pojačanom tonusu mišića. Osoba sa spastičnom CP konstantno su ograničene u opsegu kretnji i upravljanju dijelovima tijela koje pokreću.
Osobe sa stajaćom spastikom imat će grčeve pregibnih mišića i okretanje gornjih dijelova ramena , lakata i ručnih zglobova prema unutra. Isto se događa i s bedrima, koljenima i stopalima.
Kod osoba s hodajućom spastikom javlja se specifičan hod ® hodaju na vrhovima prstiju, jer su im mišići donjih udova istegnuti, a zbog okretanja udova prema unutra javlja se tzv. podrezani hod, odnosno hod križanih nogu.
Karakteristika ovog spastičnog tipa CP je:
§ pretjeranost refleksa istezanja
§ povišen duboki refleks tetiva u zahvaćenom ekstremitetu (do toga dolazi zbog oštećenja piramidnog trakta, a ponekad i zbog oštećenja gornjeg dijela leđne moždine
§ hipertonus – glavna karakterisitka

~ FLAKCIDNANA CP ~
Ovo oštećenje vezano je uz donji motorni neuron. Glavna karakteristika flakcidne CP je hipotonija i mišićna slabost.

~ ATETOZE ~
Za atetoze karakteristični su vijugavi, nesvjesni i trzajući pokreti. Radi se o promjenjivoj napetosti mišića i neslaganju pokreta u nizove. Teškoće se javljaju u svjesnom izvođenju pokreta. Npr. kad je opušteno dijete može nesvjesno izvesti par tih pokreta, ali kad se od njega traži da svjesno izvede taj pokret, neće ga moći izvesti zbog pojave niza trzajućih, crvolikih, nepredvidivih, besciljnih i nesvjesnih pokreta.
Neurološki znakovi koji prate atetozu jesu oštećenja koja se nalaze na relaciji između ekstrapiramidnog i piramidnog trakta, a najčešće su oštećeni bazalni gangliji. Bazalni gangliji su također odgovorni za motoričke pokrete, oni inhibiraju motorički tonus, te zbog toga dolazi do rigidnosti muskulature cijelog tijela pri njihovom oštećenju.
Kako se razvija pokret u atetoza? Prvo dolazi do hiperekstenzije šake i prstiju, zatim njihove fleksije, pa do rotacije i uvijanja u stranu. Sve se to odvija prilično polako i ritmički. Mišići koji se pri tom kontrahiraju pokazuju jaku spastičnost.
Ti trzajevi, odnosno crvoliki pokreti pojačavaju se pri pojačanim emocijama ili prejakim signalima iz osjetnih stanica, ,posebno kod auditivnih podražaja (npr. jaki lavež psa, buka u prometu).
Takvi pokreti javljaju se na razini gornjih udova. Zbog tih trzajeva gornji pokreti su ponekad i onemogućeni.
Osim bazalnih ganglija mogu biti oštećeni i globus palidus i corpus striatum koji sudjeluju u formiranju ekstrapiramidnog puta.

~ TREMOR ~
Tremor je vrlo rijedak oblik nevoljnih pokreta. Odnosi se na drhtanje, trešnju. Njegova pojava vezana je uz oštećenje u cerebelumu. Karakteristično je da se radi o simetričnim pokretima koji su proizvedeni altenirajućom (izmjenjivom) kontrakcijom mišića antagonista.
Javlja se u dva oblika:
1. drhtanje inducirano voljnim pokretima i dovedeno u vezu s utjecajem malog mozga
2. javlja se kada osoba miruje i doveden je uvezu s utjecajem bazalne jezgre/ganglija

~ RIGIDITET~
Osobe s CP u formi rigiditeta pokazuju jako ograničenje pokreta ili nikakve pokrete. Osoba izgleda ukočeno i nefleksibilno. Hipertonus mišića dovodi do ukočenosti. Rigiditet se izolirano javlja vrlo rijetko.
Kad se položi na ravnu površinu, dijete zbog ukočene muskulature pokazuje tzv. položaj mosta (samo glava i stopala dodiruju površinu).


~ ATAKSIJA~
Ataksije zauzimaju oko 2% cijele populacije CP osoba. Nastaju zbog oštećenja malog mozga. Karakteristični su drhtavi pokreti koji su neujednačeni (jer se javljaju izmjene sporih i brzih sekvenci) što se manifestira i na disfluentnost samog govora. Karakterističan je ptičji hod (osoba je malo nagnuta prema naprijed, ruke su joj otraga, hoda hipotonično, malim koracima neujednačenog tijeka).
Neurodinamika ataksije. Osobe s oštećenjem malog mozga imaju probleme u vidu dizmetrija. To znači da osoba ima teškoće u kontroli samih pokreta, ekstremiteta i procjeni dodira tj. ne znaju procijeniti na koju daljinu trebaju dosezati pokreti pa dolazi do pomaka, odnosno javlja se besciljnost pokreta (može se ispitati tako da se traži od osobe da kažiprstom dotakne vrh nosa otvorenih pa zatvorenih očiju). Imaju i probleme s ravnotežom zbog oštećenja cerebeluma. Javljaju se problemi u istodobnoj koordinaciji nekih mišićnih grupa (u izvođenju određenog pokreta sudjeluje niz mišića koji su pri tom sinkronizirani), u održavanju pokreta koji se serijski ponavljaju (npr. dizanje obrva). Javlja se nehotični nistagmus glave (dolazi do polaganog pokreta glave u jednu stranu pa naglog trzaja u suprotnu stranu).

S aspekta topografske distribucije neuromotornog ispada, odnosno lokacije poteškoća pokreta razlikujemo:
• monoplegiju – zahvaćen je samo jedan ekstremitet
• paraplegiju – zahvaćeni su donji ekstremiteti; takvi pacijenti su obično spastičnog tipa
• hemiplegiju – zahvaćen je gornji i donji ekstremitet iste strane tijela; gotovo uvijek su spastične, a u rijetkim slučajevima atetoze
• triplegija – zahvaćena su tri ekstremiteta, najčešće oba donja i jedna ruka; obično je spastičnog tipa
• kvadri/tetraplegija – zahvaćena su sva 4 ekstremiteta; javlja se u gotovo svih atetoza
• dupla hemiplegija – slična je kvadriplegiji, zahvaća cijelo tijelo, a razlika je u tome što su ruke jače oštećene

RASKOVA klasifikacija težine oštećenja CP:
1) lagano/blago oštećenje – pod osobom s blagim oštećenjem smatra se pacijent kojem nije potrebna logoterapija jer nema problema s govorom i sposoban je za svakodnevnu aktivnost te se kreće samostalno i neovisno
2) umjereno oštećenje – Rask kaže da je takvim osobama potrebna logoterapija jer pacijent ima teškoće u govorno-jezičnoj djelatnosti i kretanju te su im obično potrebna pomagala
3) teško oštećenje – osobi s teškim oštećenjem svakako je potrebna logoterapija jer ima velika odstupanja govorno-jezičnoj djelatnosti i ne može se samostalno kretati pa je ovisna o okolini; prognoza je vrlo teška

18.05.2005.
Auditivni sustav i artikulacijske poteškoće u CP
Odstupanje u razvoju, u vidu CP, utječe i na druge sfere djetetova razvoja kao što je i govorno-jezični razvoj. Radi se o neuromotornom oštećenju što se ispoljava na različitim razinama na različite načine. Auditivno sazrijevanje kod osoba s CP nailazi na određena odstupanja. Tako se vrlo često u djece s CP nalazi usporeno auditivno sazrijevanje.
Auditivni sustav možemo promatrati s obzirom na reakciju tijela na auditivni podražaj, a s druge strane u granici lokaliteta, promjene (daljine, učestalosti podražaja i sl.), progresije auditivnih podražaja.
Bebe na zvučni podražaj reagiraju drugačije od odraslih. One reagiraju infantilnim auditivnim reakcijama: kad je dijete u mirnom položaju i da mu se jak zvučni podražaj, ono će promijeniti brzinu disanja, javit će se motorički nemir, ako je do tada kričalo, plakalo, sisalo ili radilo nešto, prestat će to raditi, mogu se javiti i facijalne promjene (npr. počet će se mrgoditi), može otvoriti oči, usta, plaziti jezik ili se mogu javiti reakcije preplašenosti (sturtle reactions).
Murphy – dokazao je da je periferni auditivni sustav pobuđen već oko 26. tjedna trudnoće. Dalje kaže da je prvi znak kortikalne funkcije auditivnog razvoja, razvoj selektivne inhibicije. To znači da je dijete sposobno zanemariti sve zvučne podražaje iz okoline. Međutim ako te reakcije ostaju duže nego što je uobičajeno onda znači da postoje neka odstupanja u dječjem auditivnom sustavu.

Auditivni sustav u osoba s CP
Simptomi auditivne nezrelosti:
Ş ustrajnost sturtle ponašanja
Ş motorni nemir
Ş poteškoća u lokaliziranju izvora zvuka
Ş poteškoća u diskriminaciji poznatih od nepoznatih glasova
Postoje dva oblika lokalizacije auditivnih podražaja:
1) pokreti tijela u smjeru izvora glasa
2) usmjeravanje pogleda prema izvoru glasa
Kod djece uredna razvoja lokalizacija za smjer dolje javlja se prije nego za smjer gore, a sazrijevanje za smjer desno prije nego za lijevo. Kod djece s CP to ne mora uvijek biti tako jer to ovisi o mjestu lezije.
Već u dobi od 8/9 tjedana dijete je sposobno reagirati na zvuk pokretom tijela (lupkanje nogom, zaokretanje koljena prema izvoru zvuka i sl.).

Razvoj auditivnih sposobnosti aspekta govorne percepcije
U prvim tjednima po rođenju tiho plakanje djeteta će utihnuti kao odgovor na blagi, bliski i nježan glas.
Oko 3. mjeseca dijete će reagirati na majčin glas smiješkom ili pogledom koji je još uvijek ukočen.
Oko 6. mjeseca dijete je sposobno odmah lokalizirati majčin glas i reakcija je različita ovisno o tome kakav je taj glas (ton kojim majka govori).
S 9 mjeseci dijete reagira na poziv svog imena, može adekvatno reagirati na NE, PA-PA, upušta se u imitiranje zvukova odraslih (npr. coktanje ili BRR), može ponoviti i vlastitu produkciju, igra se s glasom.
Oko 12. mjeseca dijete prepoznaje i brzo reagira na poziv vlastitog imena, na jednostavne molbe i može razlikovati i imitirati govorne signale od drugih negovornih.
Jedan od popratnih poremećaja je i oštećenje sluha, ali i različita druga odstupanja u auditivnoj percepciji. Prema nekim istraživanjima 30 - 40 % osoba s CP imaju neke smetnje u auditivnom sustavu. Prema tipovima CP, najveći postotak odstupanja u auditivnom sustavu javlja se kod atetoza (skoro 23%), dalje kod rigiditeta (14%), ataksija (13%), spastičnog oblika CP (7%).
Postoje i sekundarni razlozi koji dovode do odstupanja u auditivnom sustavu. Npr. ako se radi o težem obliku CP, veći je spazam, grčenje tijela što može utjecati na auditivni kanal. To je posebno izraženo kod atetoza zbog toga što oni imaju nevoljne grčeve koji izazivaju buku u tijelu čak 30 - 40 dB.
Sekundarno odstupanje u auditivnom sustavu je vrlo opasno i jako se može odraziti na daljnji razvoj djeteta s CP. Ako se to ne uoči, dijete će sve manje koristiti svoj auditivni kapacitet, okolina neće reagirati na način da mu pomogne, nego će se ljutiti i interpretirati će djetetovo ponašanje kao da je ono nepažljivo, nezainteresirano. To se može odraziti na emocionalnu sferu djeteta, zbog toga to uvijek treba naglasiti roditeljima i objasniti im o čemu se radi.
Prema Fischer-u (1964.) bazični fiziološki procesi slušanja su:
v NEUROMUSKULARNI PROCESI
Oni poboljšavaju uvjete za slušanje. Prvenstveno se odnose na oplemenjivanje akustičke potkrepe ili na zauzimanje stava za slušanje. To znači potpuno miran položaj tijela, da bismo eliminirali buku koja dolazi iz samog tijela i treba se usmjeriti prema izvoru zvuka, a signal mora biti dovoljno glasan. Treba eliminirati i buku izvana.
v NEUROSENZORNI PROCESI
Sposobnost inhibiranja ili eliminiranja drugih kanala komunikacije koji primaju informacije od okoline. Na taj način auditivni procesi su sposobni povezati što više informacija u auditivnom komunikacijskom kanalu.
Osobe s CP imaju teškoće orijentirati se prema izvoru zvuka i u održavanju mirnog stava tijela, te u primanju auditivnih stimulacija zbog unutarnjeg šuma i utjecaja drugih poticaja iz okoline.
Kad želimo intervenirati u auditivni sustav vrlo je važno znati kakav je:
§ opseg auditivnog pamćenja
§ auditivna diskriminacija
§ auditivna sinteza i analiza glasova
§ međusobni odnosi svega navedenog
Uz ove nuromuskularne i neurosenzorne procese treba voditi računa i o AUTOMATSKIM PROCESIMA. Ti procesi ponekad narušavaju npr. ritam respiracije, što se onda odražava na sam proces artikulacije, a to sve remeti mirnu auditivnu percepciju.
Istraživanjem auditivne diskriminacije kod osoba s CP željelo se vidjeti da li postoje razlike između djece s CP koje imaju i koje nemaju odstupanja u auditivnom sustavu, te postoje li razlike između pojedinih skupina osoba s CP (spastični oblik i atetoze). Ispitivale su se dvije situacije:
1. stuacija – ispitivač je izgovorio 2 riječi, a dijete je trebalo reći jesu li one iste ili različite
2. situacija – ispitivač je djetetu pokazao sliku i izgovorio riječ, a dijete je trebalo je li izgovorio dobru riječ
U 1. situaciji pokazale su se razlike između CP djece sa i bez govornih poremećaja, a i unutar samih skupina. Razlike su bile jače izražene u onim riječima koje su imale samo jedno razlikovno obilježje. Pretpostavlja se da su CP osobe s govornim poteškoćama imale još dodatnih poteškoća (kratkoročno pamćenje, iako osobe s CP općenito ne pate od toga), a na sve to utječe još i poznatost riječi i dužina riječi. Osobe s govornim poremećajem bile su slabije u besmislenim riječima gdje se mora pamtiti svaki fonem posebno i riječi se ne mogu zadržati pomoću semantike.
U 2. situaciji Ľ slika zahtijevala je odgovor «DA», usne ispitivača bile su otkrivene i djetetu se davala povratna informacija; ľ slika zahtijevalo je odgovor «NE», usne ispitivača bile su skrivene i djetetu se nije davala povratna informacija. Kao podražaj davale su se jednosložne i nedvosmislene imenice. Glasovi su se mijenjali u inicijalnoj i finalnoj poziciji. Obje skupine ispitanika postigle su u ovom ispitivanju slične rezultate, vjerojatno iz razloga što su ovi zadaci puno lakši nego prethodni jer im je pamćenje svedeno na minimum. To potvrđuje zaključak da su CP djece sa govornim poremećajima imala poteškoća s kratkoročnim pamćenjem. Iz tog razloga treba voditi računa da podražaji ne budu dulji od 6-7 jedinica, da svi poticaji budu dati dovoljno glasno, da ispitivač bude vrlo iskusan i poznaje problematiku CP, da je ispitivač uvijek u vizualnom polju osobe s CP te da joj ne daje podražaj dok ima spazam.
Artikulacijske poteškoće dijelimo na one:
1) koje nastaju zbog nezrelog artikualcijskog sustava
2) koje nstaju zbog nepravilne inervacije artikulacijske muskulature
Za artikulacijski sustav smatra se da prosječno sazrijeva do 8. godine. Kod osoba s CP to nije uvijek tako, već traje znatno duže. Za rano sazrijevanje artikulacijskog sustava kod osoba s CP vrlo je važno rano infantilno doba, jer su tada prisutni refleksni/vegetativni pokreti. Refleksni pokreti koji su vezani uz proces hranjenja izuzetno su važni za daljnji razvoj artikulacije. Njihova inhibicija utjecat će na muskulaturu artikulatora.

Osnovi oralni refleksi hranjenja:
- refleks usni
- refleks otvaranja usta
- refleks sisanja
- refleks žvakanja
- refleks okretanja tijela (glave), tzv. rotirajući refleks
Refleks okretanja glave majci kad ga hrani vrlo je važan, jer je to jedan od prvih refleksa kojim se ostvaruje kontakt/komunikacija između djeteta i majke. Majka pri tom djetetu stalno nešto priča, pjeva mu, tepa itd.
Refleks usni je važan jer sadrži pokrete prihvaćanja dudice, a neki autori tumače da je to refleks koji prethodi vokalnoj produkciji bilabijala. Dolazi do jačanja muskulature usana.
Refleks otvaranja usta je bitan jer se njime vježba muskulatura koja otvara i zatvara usta, a predstavlja i vježbu za mandibule što je kasnije bitno za govor.
Refleks žvakanja važan je za vježbanje jezika, mekog nepca, otvaranje/zatvaranje usta, farinksa.

Razlike između refleksnih i artikulacijskih pokreta
Refleksni pokret je prirođen, a artikulacijski naučen. Refleksni pokret je vezan za nižu refleksnu razinu, a artikulacijski za višu kognitivnu razinu. Refleksni pokreti iščezavaju, nestaju. Inhibirani su već krajem 1. godine, ali potpuno nestaju oko 3. godine života. Artikulacijski pokreti se , nasuprot tome, formiraju i učvršćuju.
Meader (1940.) – govori o artikulacijskim pokretima kao o modificiranim vegetativnim pokretima
Bosma (1975.) – kaže da nema povezanosti između oralnih pokreta hranjenja i artikulacijskih pokreta
Istina je vjerojatno negdje u sredini.
Sindrom artikulacijskih poremećaja posljedica je niza razloga (auditivnih, neuroloških disfunkcija, auditivnih odstupanja, dodatnih poteškoća /npr. MR/, slabosti muskulature…). Izgovor glasova interferira s oralnim neuromotornim sazrijevanjem ili može biti rezultat loše koordinacije tj. nepravilnosti u inervaciji muskulature koja sudjeluje u govoru tj. artikulaciji. Na zakašnjelo neuromotorno sazrijevanje može se posumnjati kad se uoči prisutnost vegetativnih pokreta nakon 1. godine života. Ukoliko taj refleks ostaje dulje nego što je uobičajeno, artikulacijski pokreti djeluju kao podražaj da se ti refleksi jave. Npr. refleks sisanja može uzrokovati interdentalni izgovor, jer se taj refleks (lagano izbacivanje jezika) počinje javljati svaki put kad dijete krene nešto govoriti.
Patološki simptomi nastaju zbog nedovoljne koordinacije i teškoće u inervaciji muskulature za govor, a mogu se odraziti i na nesposobnost da se producira dovoljan zračni pritisak potreban za govor (zbog loše inervacije respiratornih mišića). Tako da je respiracija indikator fizičke spremnosti organizma za govor.

Nepravilnosti pokreta artikulacijskih organa u produkciji glasova :
1) BILABIJALNI POKRETI
- nejednaka opuštenost usana
- usne su u kontaktu, a zračna struja struji lateralno
- nedovoljan intraoralni tlak (slab zračni pritisak)
- za 'M' smanjen stupanj nazalnosti
2) LABIODENTALNI POKRETI
- glasovi se mogu tvoriti gornjom usnom i donjim zubima
3) ALVEOLARNI POKRETI
- kontakt se čini hrptom jezika i nepcem
- prekomjerno zaokruživanje usana

4) VELARNI POKRETI
- loša pokretljivost za 'K' uočava se kad se taj glas tvori s hrptom jezika (srednjim dijelom jezika) i nepcem
5) DENTALNI POKRETI
- interdentalni pokreti jezika
- spušteni vrh jezika, ,osobito kad je donja vilica isturena
- mlohavi vrh jezika
- glas 'T' tvori se pokretom jezika u lateralnu stranu
- glas 'S' tvori se :
ć lateralni prednje-jezični žlijeb s povišenim vrhom jezika
ć lateralni prednje-jezični žlijeb s mlohavim vrhom jezika
ć lateralni prednje-jezični žlijeb s isturenim vrhom jezika
ć lateralni izlaz zračne struje s istovremenim popratnim pokretima lica
ć bilateralni izlaz zračne struje s obostranim pokretima lica
ć široko jezično užljebljenje, uvučeno strujanje, faringealno strujanje, patološko jezično strujanje

25.05.2005.
Artikulacijski sustav djece s CP (nastavak)
Razlika u različitih tipova CP
Postoje istraživanja koja su ispitivala razliku u artikulaciji djece sa spastičnim tipom i atetotičkim tipom CP. Poremećaji artikulacije važni su jer općenito utječu na razumljivost. Istraživali su se kakvi su oblici artikulacijskih poremećaja i njihovi utjecaji na razumljivost kod različitih tipova CP.
1. ispitivanje u kontekstu: tekst koji mora zadovoljavati kriterije istraživanja u smislu obuhvaćanja svih glasova materinjeg jezika
2. izolirano
Ispitanici: osobe sa spastičnim tipom i atetozom.
TEST RIJEČI: kriteriji
- zadovoljavaju princip svih glasova
- inicijalna, medijalna i finalna pozicija
- nedvosmislenost
- frekventnost
Od djeteta se tražilo da pročita riječi, a ako ne zna/ne može onda tehnika „ponovi za mnom“.
Procjenjivači: prosječni ljudi koji ne znaju ništa o CP i logopediji. Svaki procjenjivač procijenio je najviše tri osobe. Nakon što je čuo snimku trebao je zapisati što je razumio. Procjenjivači su ocjenjivali na skali 1-7.

Rezultati na području razumljivosti:
Zajednički rezult. Spastična CP Atetotičari
Prepoznate riječi 50,7 59,4 33,8
Razumljivost (skala) 4,8 5,2 4,0

Spastičari znatno bolji od atetotičara. Govor osoba s atetozom je pretežno nerazumljiv. Gledamo li s obzirom na skalarno procjenjivanje također su bolji spastičari.

Ispitivalo se i ponavljanje slogova kroz 10 sekundi. Kombinacija slogova konsonant (p, t, d, n, m, k, g) + vokal.

Rezultati na brzini izgovora:
Zajednički rezult. Spastična CP Atetotičari
Prosj. br. slogova 2,9 3,4 2,0



Što utječe na loš izgovor glasova
Ispitanici s CP čine iste tipove pogrešaka kao i prosječna populacija prema procjeni logopeda. Javljaju se omisije, supstitucije, distorzije. Vidjelo se da osobe s CP imaju znatno više grešaka nego prosječni.
Faktor starosne dobi, maturacijski faktor (djeca s CP vs. odrasli s CP): i kod odraslih ima grešaka, ali se smanjuje frekvencija artikulacijskih pogrešaka.
Ako se radi o teškom motoričkom oštećenju, pa se jave omisije to je pod utjecajem faktora fizičkog oštećenja/organiteta.
U finalnoj poziciji – na kraju riječi je bilo više grešaka, što je logično jer se uključuju i neke druge sposobnosti (respiracija…).
Utječe li faktor fizičkog oštećenja ili faktor inteligencije (spastičari vs. atetoza)?
Spastičari postižu niže rezultate u odnosu na atetotičare u intelektualnim obilježjima. Već smo prije spomenuli kako se kod osoba sa spastičnim tipom češće javlja MR. No treba biti oprezan jer su često osobe sa spast. CP kategorizirane kao MR, a da to nisu. Potrebno je ispitivanje obučenog psihologa. Zbog stigme mentalne retardacije i rada koji ne priliči sposobnostima javit će se zaostajanje. Dakle MR se javlja u ove CP češće, ali ne uvijek.
Faktor fizičkog oštećenja: Spastičari su manje oštećeni pa je to pogodovalo boljoj artikulaciji. Fizički je faktor pogodovao razumljivosti artikulacije usprkos intelektualnom statusu uspoređujemo li ove dvije skupine ispitanika sa CP.
Gdje su griješili?
Najviše grešaka od alveolara do dentala. Način tvorbe – najviše grešaka kod složenijih glasova afrikata i frikativa. Odrasli vs. djeca: razlika je samo u frekvenciji grešaka.
Što utječe na loš izgovor?
Loša kontrola respiracijske aktivnosti koja se opaža u nedovoljnoj sinkronizaciji respiracijske i artikulacijske strukture ’ tihi, obezvučeni, prekinuti glasovi.
Artikulacija je složen sustav koji se odvija na nekoliko razina, ne samo na razini artikulatora. Spomenuta loša kontrola respiracijske aktivnosti utječe dalje na intraoralni tlak zraka koji je oslabljen, a ishod je poremećaj u izgovoru. Intraoralni tlak važan je indikator sposobnosti artikulacije.
Ta loša kontrola promatrana na laringealnoj razini tijekom artikulacijske aktivnosti stvara osnovu za neujednačen intenzitet glasa i nepravilnu intonaciju. I kod opće populacije i kod CP omjer trajanja frikcije „s“ i „z“ trebali bi biti otprilike 1. Ako nije 1 može biti da se nešto događa na laringealnoj razini, pa treba dijete poslati otorinolaringologu.
Usporeni pokreti artikulatora u aktivnostima govorenja izvor su poremećaja izgovora. Prednji dio jezika ima nestabilan položaj pa je tvorba otežana.
Spastičari i atetotičari se ne razlikuju u osobinama glasova, već u terminu pravilno izgovorenih glasova (razlika u količini, ne u profilu glasova). To je važno za kreiranje logoterapije. Ako postoje nespecifična odstupanja radi se o nečem drugom, ne samo o CP. Vrlo je važno što prije intervenirati – odmah trenutkom dijagnosticiranja djelovati ’ u rehabilitaciju se uključuje i logoped.

Respiracijska funkcija i CP
Respiracijska funkcija igra važnu ulogu. Ako gledamo popratna oštećenja kod CP, zasigurno su oštećenja na razini respiracije najučestalija (prema Misaku čak 70% djece s CPima tih teškoća).
Kod djece bez ikakvih teškoća postoji razlika naprema odrasloj dobi. Postoji infantilna respiracija – ako se javlja znači da postoji nezrelost struktura odgovornih za respiraciju (kao kod beba)
infantilni simptomi:
1. visok broj respiracijskih faza u jedinici vremena (vezano uz frekvenciju)
2. abdominalna respiracija
3. plitke respiracijske faze
4. simultana aktivnost inspiracijske i ekspiracijske muskulature
5. poteškoće u izmjeni „vegetativne“ respiracije u govoru
organski simptomi:
1. prepreka zračnoj struji zbog nepravilnog pokreta glasnica, stražnjeg dijela jezika ili orofarinksa
2. nepravilan tijek zračne struje zbog distonije trupa
3. respiracija je praćena trzajima abdominalne muskulature i pokretima dijafragme

Respiracijska faza

inspirij ekspirij respiracijska faza
pauza vegetativnog disanja (mirovanje)


inspirij ekspirij (dulji) respiracijska faza
govornog disanja

Govornici koji nemaju problema, ne govore na vegetativnoj respiraciji. Kod CP se to može javiti što uzrokuje poremećeni ritam, te se riječi cjepkaju na slogove.
„sto – li – ca“ ’ govor na vegetativnu respiraciju
Teškoće vezane uz respiraciju:
1. smanjena sposobnost fonacije: problemi u iniciranju, započinjanju zračne struje, te problemi uz usmjeravanje zračne struje usta – nos.
2. nesposobnost produciranja 1 ili 2 sloga na ekspirij
3. javlja se respiratorni glas koji je forsiran, veliki broj udisaja u minuti, prekidajući glas, udisajni glas.
Travis je (1971.) na velikom uzorku ispitivao broj respiracijskih faza:
• prvih 7 dana: prosječno 22 – 37 respiracijskih faza u minuti
• do 6 mjeseci: prosječno 33 u minuti
• 6 – 12 mjeseci: prosječno 28 u minuti
• 1 – 10 godina: prosječno 20 u minuti
• od 10 godina nadalje: prosječno 15 respiracijskih faza u minuti.
Prema Greenu (1982.) u odrasloj dobi broj respiracijskih ciklusa iznosi 15 ciklusa u minuti.
Prosječna količina zraka u govornoj respiraciji 2000 ml (1500- 2500 ml).
U normalnoj konverzaciji vremenski omjer udisaj:izdisaj varira od 1:3 do 1:10. Proporcija inspirija na respiracijsku sekvencu je 10% (npr. ekspirij 0,4 s; ekspirij 4 s)
p =vrijeme inspirija/vrijeme respiracijske sekvence

Funkcija respiracije
Respiracija ima dvojaku funkciju – vegetativnu i govornu. Koje su razlike među njima:
Vegetativna funkcija respiracije
- apsorbira O2 i izlučuje CO2
- nije pod voljnom kontrolom
- inspirij do 500 ml
- minimalni pokreti muslkulature grudnog koša
- oko 15 inspirija u minuti (već oko 10. godine)
- usmjerena je nazalnim otvorom
- respiracijski kanal otvoren (nema prepreka)
- zračni pritisak nepromijenjen
Govorna funkcija respiracije
- svrha je podržavanje fonacije
- povremeno je pod voljnom kontrolom
- 1500 – 2000 ml zraka za govor (znatno veća količina zraka u govornoj produkciji), 3000 do 4500 za pjevanje
- povećani pokreti muskulature g. koša u odnosu na mirovanje
- ekspirij traje znatno dulje – broj respiracijiskih sekvenci manji je od 15
- usmjeren oralnim otvorom
- respiracijski kanal karakteriziran je prekidima vokalnim mišićima i organima za artikulaciju
- zračne varijacije u subglotičkom disajnom pritisku

Respiracija i CP
+ Često govore na rezidualnom kapacitetu (oko 1200 ml zraka koji nakon maksimalnog izdisaja ostaje u plućima).
+ Osoba s CP ima probleme s usmjeravanjem vegetativnog u govorno disanje. Ako je tako logoped treba raditi na modifikaciji vegetativne u govornu respiraciju. Kako?
1. faza: izdvajanje faze inspirija od faze ekspirija (udisaj, zadržavanje, pa ekspirij). Nakon što je došlo do tog svjesnog odvajanja u 2. fazi se uvježbava zadržavanje – duže izdvajanje inspirija i ekspirija, pa se može uvesti i neki vokal ili glas „s“.
3. faza: od djeteta se traži da duboko diše, te da naizmjenično usmjerava zračnu struju nazalno i oralno.
Cilj je postići 10%-tni omjer inspirija i ekspirija.
Postoji minimum fonacije koji se smatra kritičnom ili prosječnom vrijednošću: ne smije biti manja od 5 sekundi. Ako traje manje od 5 sek. to će se odraziti na artikulaciju. Kod MR smo vidjeli da što je veći stupanj, kraća je fonacija, a cilj nam je doći na tih 5 sekundi. U postizanju cilja (fonacija = 5 s) limitirani smo nizom čimbenika, a te limite moramo svesti na minimum.

Govorno-ritmička funkcija
- povezana je s respiracijom
Govorna dizritmija manifestira se nepravilnostima u govornom tijeku.
Uzroci su dvojake prirode; govorna dizritmija nastaje zbog:
• nezrelosti CNS-a za kontrolu govornog ritma
• prisutnosti patoloških promjena u sustavu za kontrolu govornog ritma
Prema Mysak (1966.) reguliranje govornog toka ovisi o:
- sazrijevanju asocijacijskog područja u korteksu
- sazrijevanju zona koje reprezentiraju percepte (čujna riječ)
- sazrijevanju zona koje reguliraju kontrolu govornog toka na razini perifernog dijela govornog mehanizma, a koji doprinose oštećenju ili mogu doprinijeti poremećajima govornog toka
- vanjskim faktorima (strah od govorne situacije)
Etape u razvoju vezane uz kontrolu ritma javljaju se kasnije nego kod vršnjaka. Nezrelost se očituje u sporosti, te u ponavljanjima slogova, riječi i rečenica.
Patološki simptomi - Jedan od osnovnih je teškoća u iniciranu same fonacije i artikulacije. Javlja se nepravilni tijek zbog ubrzanja i usporenja unutar jednog govornog segmenta (neočekivane izmjene brzine). Zone koje su odgovorne za to jesu zone malog mozga: neadekvatna ubrzavanja i usporavanja vezana su uz ataksiju.
Kod hemiplegija, koje su najčešće spastičnog tipa, oklijevanje je jedan od najčešćih manifesta dizritmije. Atetoze predstavljaju posebni slučaj – oštećenje ekstrapiramidnog sustava. Javljaju se nevoljni pokreti pa dolazi uznemirenosti koja stvara teškoće na različitim razinama što utječe na sustav artikulacije i respiracije, osobito na razini glotisa.
Smatra se da se govorna dizritmija može koristiti u dijagnostičke svrhe u smislu odvajanja organiteta. Kod CP se može raditi o odstupanjima na toj razini. Postoje istraživanja vezana uz intonaciju. No za intonaciju je bitno na koje uho se daje input. Za ritam nije bitno na koje uho se input daje (Birch).
Pommez je istraživao vezu dizritmije i organiteta. Koristio je rečenicu kao instrument. Rečenica je bila složena po kriterijima da je bila jasna, da ima 10 slogova, da se glasovi tvore u prednjem dijelu usne šupljine (kako bi se isključio utjecaj pamćenja, jer bi dijete od ?? godina već trebalo bez problema zapamtiti ovakvu rečenicu).
Ekvivalent takve rečenice u hrvatskom jeziku je „Malo, pomalo, dolazi ljeto.“ Izgovor rečenice traje oko 2 sekunde.
Veza izgovaranja rečenice i glasnoće: tražilo se od ispitanika da ponavljaju rečenicu
10 sekundi glasno, prosječnom brzinom
10 sekundi u sebi, prosječnom brzinom
Pretpostavka je da će postojati disproporcija kod organiteta.
Zatim se tražilo da
10 sekundi ispitanik ponavlja rečenicu potpuno usporeno – u sebi
10 sekundi ponavlja rečenicu potpuno usporeno - naglas.
Kako znati koliko je puta ponovio u sebi rečenicu: kod svakog početka treba dati znak (npr. rukom), a kad prođe 10 sekundi treba reći na kojoj je riječi stao.
Jedan ispitanik imao je neurološka odstupanja. Ako se ne radi o organskim odstupanjima trebala bi linija čitanja u sebi i naglas pratiti jedna drugu. Brzine su važne za govornu produkciju. Kod organiteta se nisu te linije poklapale.



Lackner (1971.) je htio ispitati jezične sposobnosti ispitanika s CP, te onih s CP i MR, Ispitanici su imali normalan govorni aparat. Kronološka dob je varirala od 6,5 do 16 godina.
Kod ispitanika s CP + MR postoji poštivanje razvojne linije ’ dužina rečenice povećavala se usporedno s mentalnom dobi. U funkciji mentalne i starosne dobi rečenice postaju dulje i specifične.
Nema kvalitativnih razlika u razumijevanju kod djece s CP i djece s CP+MR izjednačene u mentalnoj dobi.

Taktilno-kinestetski sustav osoba s CP
Pokazalo se da ove osobe imaju značajna odstupanja u senzorici, a oko 50% djece s CP-om ima odstupanja na području taktilno-kinestetske osjetljivosti, u smislu poremećaja prepoznavanja oblika (stereognozija) i veličine površine u dodiru.
Spastičari vs. atetoza: atetotičari manje teškoća nego spastičari na ovom području.
Treba naglasiti da se broj stanica od usta prema jednjaku smanjuje u smislu receptora za taktilnu osjetljivost.
Taktilna osjetljivost nam prenosi informacije o
mjestu dodira vrha jezika,
o obliku jezika, važni indikatori artikulacije
o jačini pritiska.
Kinestetski osjet spada u dubinske osjete. Donosi informacije o položaju, odnosno pokretu artikulatora u odnosu na cijelu usnu šupljinu. Informacije o pokretima u usnoj šupljini primaju se za svaki glas pa se stvaraju SHEME POKRETA za svaki glas, odnosno za svaki glas unutar riječi. Shema pokreta u kogniciji: svaki pokret reprezentiran je u kogniciji pa kažemo da su to kognitivne sheme pokreta u usnoj šupljini. Sheme se integriraju uz prisustvo povezanosti svih senzornih modaliteta.
Senzorna i kinestetska diferencijacija, te senzorna integracija bitne su za artikulaciju. Dezintegracija se veže uz usporenu maturaciju.
Problemi intraoralne taktilne osjetljivosti

hipersenzitizacija hiposenzitizacija
Kod osoba sa CP prisutna su oba problema, ali više hipersenzitizacija.
Zašto hipersenzitizacija stvara teškoće? Hipersenzitizacija u oralnom prostoru znači da osoba reagira i na najmanje poticaje u usnoj šupljini. No ovisno o težini problema može biti prisutna i izvan usne šupljine pa stvarati probleme hranjenja. Pokreti jezika mogu stvarati nelagodu, te dijete izbjegava govoriti.
Hiposenzitizacija znači da nema dovoljno reakcija na taktilno-kinestetske pokrete. Treba više poticaja da bi reagirali.
Važno je intervenirati što ranije i raditi na normalizaciji taktilne osjetljivosti. No ne smije se raditi pretjerano, najviše 5-10 minuta dnevno. Princip je da se ide od periferije ka centru (manje zahvaćeno prema jače zahvaćeno), od lica ka usnama. Kad se ulazi u usnu šupljinu ne smije biti hladan materijal – led, najbolje špatulicom.
Kod djece s CP moguće je da sve ide iz jedne krajnosti u drugu. Mogu iz preosjetljivosti razviti adaptaciju na podražaje, pa više ne reagira ’ no ipak hipoteza nije dokazana. Zašto se to događa: smatra se da je to na neki način obrambeni mehanizam. Postavlja se pitanje dolaze li takve promjene i na auditivnom polju?

Ispitivanje taktilno-kinestetske osjetljivosti
Diskriminacija dvaju točaka na jeziku. Ispod jezika postavi se neki plastični oblik s dvije točke. Na ovaj način mogu se ispitati osobe s CP koje nemaju jake spazme, a ovim se načinom ne ispituju MR osobe.
Diskriminacija na vrhovima usana.
Princip je takav da su taktilna osjetila raspoređena na usnama, na vrhovima jezika, pa sve rjeđe što idemo prema unutra. Zato se ispituje na jeziku 1 cm prema unutra od vrha jezika, oko 2 cm od središnje linije L ili D; pa zatim 0,5 cm prema unutra. Prvo se ispituje s točkama koje su 2mm blizu, pa 4mm blizu – pita ga se osjeća li 1 ili 2 točke.
Diskriminacija težine unutar usne šupljine: za ispitivanje nam služi valjak visine oko 3 cm, promjera oko 2 cm, težine oko 15 g ’ to je standardna veličina. Prvo se stavi standardni valjak, pa se izvadi i stavi jedan koji je teži, pa jedan koji je lakši i pita ga se jesu li teži ili lakši od onog prvog standardnog. Standardne težine za ispitivanje su 13, 17, 19, 21 gram.
Ispitivanje pokretljivosti: minimumi ili prosječne vrijednosti su norme za pokretljivost artikulatora. Pokreti koji se ispituju su lateralni, dubinski i vertikalni. Westlake uzima prosjeke u 10 sekundi 10 pokreta
vertikalno: gore-dolje
lateralni: lijevo-desno
dubinski: plaženje jezika, 10 puta u 10 sekundi.
Korelacija točnosti izgovora i pokreta: najviše korelacija lateralni pokreti, a najslabije koreliraju točnost izgovora i vertikalni pokreti jezika – iako veza postoji, ali je na granici značajnosti.

1.6.2005.
Orijentacioni sustav i vremenska komponenta u govoru

- važno u realizaciji motorike
- ORJENTACIONI (spacijalni) SUSTAV- ima sposobnost uočavanja volumena prostora i relacija između objekata u prostoru
- pretpostavka je da će taj sustav biti poremećen kod osoba s CP jer one imaju problema s motorikom
- te osobe imaju probleme koji se ogledaju u jezičnoj djelatnosti u smislu da imaju probleme u uporabi i označavanju mjesta predmeta u prostoru
- važan je kinestetski osjet, svjesnost o položaju tijela—motorika+nedostatak iskustva stvaraju problem kod te djece
- spacijalna se orijentacija razvija prema određenom slijedu, kao i govor; počinje se razvijati od rođenja

- 3 su temeljne ordinate kod orijentacijskog sustava, za snalaženje u prostoru:
1. vertikalna: gore-dolje
- u razvoju tih komponenti značajna se uloga pridaje užoj okolini – npr. mama stavlja bebu u taj položaj
- ako dolazi do teškoća u shvaćanju vertikalnog smjera, to će se odraziti na druge komponente
- kod osoba s CP je otežano zadržavanje uspravnog položaja pa je tu uloga roditelja jako važna, i već tu dolazi do kontakta s logopedom-on treba osvijestiti roditelja da taj uspravni položaj je važan jer indirektno utječe na razvoj govora
- dijete je usvojilo vertikalni smjer onda kad je shvatilo značenje gore-dolje (gore-iznad očiju, dolje-ispod razine očiju)
- kod djece bez teškoća svladavanje tog smjera događa se nakon 1. godine
2. lateralna: desno-lijevo
- lateralizacija u prostoru je kompleksna, apstraktna
- 1. se svladava lateralizacija i orijentacija na tijelu, 2. se svladava lateralizacija i orijentacija u prostoru
- lateralni se smjer razvija između 5. i 6. godine (vlastita shema, tj. tijelo), a shvaćanje da predmeti u okolini imaju lijevu i desnu stranu dolazi kasnije
- Lurija je pisao o lateralizaciji, kaže da je orijentacija lijevo-desno apstraktan pojam i da za svladavanje tog pojma treba viša razina apstrakcije, a to je problem kod CP (zbog nedostatka iskustva i dr. problema)
- ako je oštećena motorika tijela oni će imati teškoće i s određivanjem središnje linije tijela pa je onda i lijevo-desno problem
- prema Luriji, spacijalna je orijentacija kombinacija tri receptora:
taktilnog
kinestetskog
vizualnog
- mogu se javiti i semantičke konfuzije kod djece — osobe s CP su nesposobne razviti potpuno značenje riječi (položaji objekata u prostoru ...); one nisu sposobne doživjeti prostor u punom volumenu pa dolazi do konfuzije i neke relacije ne označavaju
3. dubinska: ispred-iza
- vrlo kasno se razvija
- dijete ga je svladalo ako je svjesno događaja iza sebe ( u pozadini ), a da pri tom te događaje ne stavlja u frontalnu poziciju

- djeca s CP mogu imati poteškoća na polju orijentacije
- posljedice su prilično teške, osobito s aspekta govorno-jezične djelatnosti
- u tom smislu reagiramo na prevenciji, a ako dolazi do zaostajanja onda reagiramo vježbama-vježba za razumijevanje riječi

ORIJENTACIONI SUSTAV
1. orijentacija na vlastitu shemu tijela i tijela na suprotnoj poziciji logoped-pacijent
2. a) pozicija objekata u prostoru- desno-lijevo, naprijed-natrag, gore-dolje, nisko-visoko – sve su to opoziti
b) traženje objekata u prostoriji prema verbalnoj uputi, a isto tako i stavljanje objekata
3. razvoj razumijevanja za riječi: kod, na, ispod, između, iza, ispred, okolo, u....
-prvo radimo na onome što je djetetu najbitnije, pa prema frekventnosti,...
-razlozi poteškoćama mogu biti: nedovoljna diferencijacija ili nedovoljan razvoj procesa reprezentacijskoj razini
-problemi se mogu manifestirati na recetivnoj ili ekspresivnoj razini govora ili i jedno i drugo
Bender test-koriste ga psiholozi; može biti informacija o tim poremećajima kod djeteta
-ako se radi o CP djetetu sa smetnjama receptivnih funkcija takvo dijete neće prepoznati greške koje je načinilo, a ako su u pitanju ekspresivni problemi dijete će prepoznati pogrešku ali je neće moći ispraviti
- kad su teškoće na razini spacijalne orijentacije mogu biti i problemi i u razumijevanju superlativa i komparativa

- Vremenska komponenta se veže uz prostornu tj nadopunjuje ju i važna je u realizaciji govora na razini artikulacije i jezika

U IZGRADNJI KONCEPTA VREMENA SUDJELUJE SVIJEST O:
• Periodičnosti promjena
• Percepciji prostora
- vremenska se orijentacija razvija isto postepeno, razvijena je oko 8. godine
- percepcija vremena ovisi o periodičnosti promjena jer vrijeme i jest percepcija promjena
- prva svjesna vremenska periodična promjena je izmjena dana i noći
- u razvoju koncepta vremena prvo se usvaja periodičnost promjena, kad ju je dijete usvojilo tad ono može usvajati i trajanje, a to vremensko trajanje je usko povezano s kretanjem pa se zato i povezuje s CP (ako imaju problema s kretanjem imat će i problema u usvajanju vremenskih promjena)
- trajanje je vrlo usko povezano uz kretanje
- vremenska dimenzija proširuje dimenziju prostora
- ako dijete ima problema u svim ti područjima kako se to odražava na govor i jezik?
U semantičkoj funkciji, korištenju i razumijevanju riječi koje označavaju vremensku realizaciju, a veže se i uz artikulaciju (važna je npr. snaga pritiska, ali i trajanje, zatim koliko dugo jezik mora biti dignut i sl.)
- osobe s CP imaju i probleme na razini respiracije , te u ekonomičnom trošenju vremena u govorenju ( vrlo rijetko određenu količinu govora odražavaju u istim jedinicama vremena), imaju probleme i u percepciji vremena ( razmak između dva podražaja mora biti duži da bi ga oni doživjeli- kod prosječne osobe je 50-60 ms a kod CP 1 sek i više
- vrijeme se promatra kroz sadašnjost, prošlost i budućnost
- postavlja se pitanje kad počinje prošlost, koliki je vremenski interval koji dijeli psihološku prošlost i sadašnjost
- max vremenska udaljenost između dva podražaja je 2 sek i tada prethodni podražaj postaje prošlost (neki autori kažu 5 sek)
- kad osoba s CP zbog tih se ograničenosti događa da u značajnom postotku kod kojih nisu do kraja izgrađene kognitivne sheme za koncept vremena


MOTORIKA GOVORA

- prema nekim autorima jezik je nastao da bi obuhvatio međuprostor između intelekta i okoline
- govor= motorno akustički izraz jezika
- motorička kontrola govora= motorno centralni nervni mehanizam koji usmejrava i regulira pokrete govora
- tu sudjeluje velik broj mišića, sklopovi živaca, tj. Čitav organizam, pa čak i kostur je bitan jer je povezan sa stavom tijela pri govorenju

dizartrije aerodinamika
strukture Ps – subglotični zračni tlak
abdominalni mišići Po – intraoralni zr. tlak
dijafragma Vg – glotička zr. struja
grudni koš Vo – oralna zr. struja
larinx Vn – nazalna zračna struja
jezik/farinx
stražnji dio jezika
prednji dio jezika
velofarinx
čeljust usne

- u realizaciji govora potrebno je oko 100 mišićnih kontrakcija, a pokreću ih navedene strukture, tj. funkcionalne komponente koje reguliraju protok govorne zračne struje
- te su komponente poluzavisne, one utječu na kontrolu zračnog tlaka i on zatim prolazi
- motorička djelatnost= pokreti usana, vilice i jezika
- kod odraslih = opseg 1,5 cm ...
- tipična brzina – 10-15cm/sek, max 20cm/sek
- max mjera ponavljanja = 6 u 1 sek
(ako govornik izgovara slog pa pa pa brže od 6 cm/sek doći će do miješanja laringealnih pokreta pa će bezvučni /p/ postati zvučni)—dakle, brzina primicanja i odmicanja glasnica je fizičko ograničenje
- laringealna funkcija - - on nije samo generator zraka već i generator brzine, jačine i visine glasa
- Kent je istraživao VOT (VUG) – vrijeme uključivanja glasa – tek poslije 11.godine se vrijednosti približavaju odraslima

PRETPOSTAVLJENI ELEMENTI KOJI SUDJELUJU U GOVORNO-MOTORNOJ KONTROLI
-dijete uči govor slušajući, gledajući i imitirajući
- mora postojati i vanjski model (koji mora biti dobar); npr.kod MR djece smještene u domovima više je artikulacijskih poremećaja zbog neadekvatnog modela
- elementi koji sudjeluju: zvučne i vizualne aferentne upute iz okoline i njih dijete pokušava imitirati eferentnim kanalima
- eferentni feedback ima 2 posljedice:
1. imitacijom dijete stvara produkciju koja ide do modela i do djeteta
2. slijedi povratna informacija vanjskog modela koji se vraća prema djetetu-dijete pokušava imitirati i time nastaje još jedan eferentni feedback povezan s pokretima i pozicijama i dijete to usklađuje
- to je vrlo tijesno senzomotorno i auditivno spajanje i ono ima glavni utjecaj na govorno-motornu kontrolu jer se time stvaraju reprezentacije te razvoj govorno motorne kontrole
- prostorno vremenska koordinacija je vrlo važna u govorno motornoj kontroli ( urazdoblju 1-6 god. )
- kad dijete razvije vještinu spacijalno-temporalne koordinacije, ono povećava brzinu izvođenja i sve je manji utjecaj prostorne komponente
- proces stjecanja vještine vezane uz govornu motoriku je kontinuiran, ali nije linearan
- razvoj motorike govora i produkcije glasova je usko povezan uz razvoj opće motorike pa su prvi glasovi koje dijete proizvodi kompleksne skupine-kh,hr (dolazi do prepreke zračne struje dok ono leži)
- to su u početku globalni pokreti a polako dolazi do diferencijacije pokreta tijela
-konsonantske se skupine javljaju dok dijete počne sjediti
- motorika govora uključuje niz zona – CNS, PNS, MM, puteve (ekstrapiramidni, piramidni), produženu moždinu
- može doći do odstupanja na planu motorike tj da osoba ne može artikulirati i govoriti na adekvatan način
-razlikujemo dva tipa odstupanja:
dizartrije
apraksije

Neuromotorni poremećaji
- izdvajaju se iz jezičnih poremećaja i smanjenih kognitivnih sposobnosti
-niz neuroloških stanja dovodi do ošećenja nervnog sustava pa dolazi do tih teškoća
- dizartrija – organski poremećaj verbalnog ponašanja koji nastaje uslijed neuromuskularnog oštećenja govornog mehanizma i koji uvjetuje poeškoće u realizaciji govorne ekspresije u smislu devijacija respiracije, fonacije, rezonancije, artikulacije, kvalitete glasa...
- Hedge (1996.):
Dizartrija predstavlja grupu govorno motornih poteškoća koja rezultira smetnjama mišićne kontrole govornog mehanizma, a nastala je oštećenjem perifernog ili centralnog ŽS;
Oralno komunikacijski problemi se očituju slabošću, inkoordinacijom, paralizom ili parezom govornih mišića, fiziološkim karakteristikama uključujući abnormalnosti ili smetnje u brzini, snazi, redoslijedu, tonusu, postojanosti i točnosti mišićnih pokreta;
Komunikacijske karakteristike uključuju odstupanja u visini, glasnoći, kvaliteti glasa, rezonantnosti, respiracijskom suportu govora, prozodiji i artikulaciji;
Može biti kongenitalna ili stečena, ali i kronična,progresivna, pogoršavajuća na mahove ...
Dizartrija - poremećaj motorike tj pokreta artikulatora – usne, jezik, mandibula, m. nepce, uvjetovana oštećenjem ŽS
- pokreti mogu poremećeni u :
• Opsegu
• Brzini
• Snazi
• Određivanju vremena
- poremećaji pokreta usana, jezika, mandibule i m. nepca jače utječu na razumljivost nego ako je problem na laringealnoj ili respiracijskoj razini
- temeljne karakteristike dizartrija:
• To je poremećaj govora, a ne jezika
• Nastaju zbog poremećaja mišićne kontrole govornog sustava (periferni, centralni ili oba), ??? a ne uključuje govorne poremećaje nastale zbog strukturalnih abnormalnosti i perifernog govornog sustava ili psihičkih utjecaja
• Obuhvaća sve bazične motoričke procese:
fonaciju, rezonanciju, prozodiju, artikulaciju


8.6.2005.
Dizartrije
Neurogeno uvjetovana oštećenja motorike koja se javljaju i u odrasloj dobi. Narušena sinergija između artikul. struktura koje sudjeluju u govoru. O dizartrijama govorimo kada dolazi do narušenog govora s aspekta motorike.
Osoba s CP može imati dizartriju, no budući da je to motoričko oštećenje koje nastaje rano, dolazi do specifičnosti u usvajanju govora, pa možemo uz dizartrije govoriti i o nekim kombiniranim govorno-jezičnim teškoćama.
U domenu neurogenih teškoća spada i dispraksija i afazija.

Prikaz neurološki baziranih komunikacijskih teškoća (Morley, Court, Miller, Garside, 1955.):
ARTIKULACIJA

dizartrija apraksija afazija

motoričke funkcije jezične funkcije

Dizartrija: isključivo ekspersivne komponente realizacije govornog akta. Čisto govorni poremećaj.
Apraksije su negdje u sredini jer se njihova simptomatologija miješa i s disfazijama i s dizartrijama, iako apraksija ulazi u domenu neuromotornih oštećenja (dizartrija i apraksija – neuromotrona oštećenja) gdje se javljaju problemi u sekvencioniranju. Kod dizartrija se javljaju problemi u planiranju.

Posebno opisane dizartrije su:
kod Parkinsonove bolesti, Huntingtonove bolesti, miastenie gravis
kao rezultat moždanog udara, trauma, degenerativnih bolesti
Manifestacija dizartrije ovisi o mjestu lokalizacije oštećenja i intenzitetu lezije, te vremenu kad je lezija nastala.
Sustav koji sudjeluje u motoričkoj realizaciji uključuje:
• koretks
• piramidne putove
• ekstrapiramidni put
• mali mozak
• moždano deblo
• kranijalne živce.
Dizartrija se javlja i kod CP. Kriterij podjele je učestalost rasprostranjenosti u Hrvatskoj i Americi, najpoznatiju daje Mayo klinika.

Parkinsonova bolest i dizartrija
Jedna od najpoznatijih degenerativnih bolesti koja pogađa, uvjetno uzeto, stariju populaciju (danas više ne bira populaciju koju će pogoditi) je Parkinsonova bolest. Prvo što vidimo je usporen govorni iskaz, artikulacija se proteže na kontinuumu od blagih do jakih oštećenja s nerazumljivošću.
Pogođeno je i disanje (jer dizartrija pogađa sve razine koje sudjeluju u artikulaciji) – teškoće u govornom disanju. Pacijent ne udiše dovoljno zraka, što za posljedicu ima da je ekspirij vrlo kratak. Česti su inspiriji jer osoba mora uzeti zrak, što narušava govorni tok. Na jedan ekspirij nisu u stanju izgovoriti jednu višesložnu rečenicu.
Artikulacija je generalno nejasna, a osobito onih glasova koji zahtijevaju veće pokrete vilice, veći vilični kut.
Poteškoće se mogu javiti i na razini glasa što je i za očekivati zbog respiracije, pa je oštećena jačina glasa (glas je slabiji), nazalna emisija i fonacija znatno kraća od očekivanja. Kad započnu govoriti odstupanja se očituju u manjoj mjeri, na tokom govorenja glas sve više slabi, dolazi do distorzija, pa i supstitucija pojedinih glasova.



Myastenia gravis i dizartrija
Karakterizira ju progresivno pogoršanje. Što osoba duže govori, govor je lošiji jer se osoba jako brzo zamara. U konačnici te teškoće mogu biti takve da onemogućuju artikulaciju – osoba nema snage završiti iskaz. Nakon odmaranja govor je bolji. Problem je u nedostatku acetilkolina u sinapsama.

Multipla skleroza i dizartrija
Od vrlo blagih oštećenja (blagi tremor) do vrlo teških. Govor usporen i skandiran. U formiranju pojedinih glasova javlja se nagla zračna ataka, tj. akustični utisak zračne eksplozije.

Dizartrija kod CP
Dizartrija se može javiti i javlja se kod osoba s CP. U velikom postotku osobe s CP imaju artikulacijske teškoće zbog loše inervacije mišića koji sudjeluju u govoru.
Generalno govorimo o tri tipa dizartrija: spastični, atetotični i ataksični oblik.
1. SPASTIČNI TIP (50%)
Osnovna karakteristika spasticiteta je hipertonus, a javljaju se i spazmi. Spazmi djeluju na promjenu jačine govornog iskaza. Glas je visok, ali monoton. Zbog hipertonusa intenzitet je slab, generalno je bezvučan, prisutna nazalna rezonancija. Također je prisutno kratko trajanje vokala. Problemi su prisutni na razini respiracije (udasi su plitki uz forsirani ekspiriji).
Ritam je spazmodičan, isprekidanog je tijeka (narušena prozodija).
Javljaju se teškoće u izgovoru afrikata i frikativa, ali i lingvodentala. Teškoće su prisutne i u izgovoru labijalnih glasova (zbog spljoštenog jezika koji je u fazi mirovanja povučen malo natrag u spastičnom tipu dizartrije – kao što je i kod nas kad smo u stresu, tako je kod njih kontinuirano i zbog problema s poremećajem položaja usana, kretnje usana manjeg opsega – npr. problemi u davanju puse, te su kutovi razvučeni što daje dojam smješka, imaju problema sa stiskanjem usana).
Smanjena mogućnost stvaranja velofaringealne porte, slaba kontrola zračne struje u smislu problema s usmjeravanjem zračne struje.
2. ATETOZE = ATETOTIČNI TIP (25%)
Teškoće u kontroli voljnih pokreta odražavaju se u govornoj aktivnosti.
- fonacija je nejednolikog tijeka (kraća, pa duža)
- visina glasa niža
- promijenjen intenzitet tijekom i kratkog govornog iskaza ’ varijacije intenziteta, nekontroliranje povišenja i sniženja glasa
- promuklost, problemi na razini rezonancije, artikulacija se odvija na forsirani ekspirij
- usnice su oblije, više zaokružene u mirovanju, iako inače stalno mijenjaju oblik
- prisutne teškoće u izgovaranju dentalnih frikativa i afrikata, te labijalnih glasova koji su najteži zbog varijabilnosti u snazi i inkoordinaciji mišića usana (veći su problemi s labijalnim glasovima nego kod spastičara).
3. ATAKSIČNE DIZARTRIJE
Nastaju oštećenjem malog mozga.
Prisutna nesigurnost i diskontinuitet u globalnim pokretima tijela, pa u govoru imamo lošu artikulaciju (zbog nekoordinacije). Poremećaj artikulacije manje konzistentan i nije praćen nazalnim prizvukom.
Javljaju se dizritmije u govoru (navala brzog govora, pa stane s govorom, kao i kod hodanja). Početak je obično brz, prema sredini iskaza dolazi do usporavanja. Takav govora zovemo skandiranim govorom, što i jest odlika ataksija.
Radi se o generalno nepreciznoj i nekonzistentnoj artikulaciji. Javljaju se sve vrste artikulacijskih teškoća, pa čak i distorzije vokala.
Zbog dizritmije su narušeni i prozodijski elementi – teškoće u naglasku, intervali između riječi i slogova različiti, usporen govor, jednolična visina, odnosno glasnoća, oštećena kvaliteta glasa.
Naći što je BULBARNA DIZARTRIJA.

Klasifikacija dizartrija (Mayo klinika)
Uzima u obzir lokalizaciju i simptome. Prema Darley i sur. (1976.) postoji 6 oblika dizartrija. Postoji i proširena klasifikacija koja se tiče perceptivnih karakteristika, a zasnovana je na ovih 6 osnovnih oblika prema Darleyu i suradnicima.

Klasifikacija dizartrija neovisno o vremenu nastanka, a ovisno o lokalizaciji oštećenja i preceptualnim karakteristikama
Darley i sur. (1976.) govore o 6 oblika dizartrija:

VRSTA DIZARTRIJE LOKALIZACIJA PERCEPTUALNE KARAKTERISTIKE
flakcidna donji motorni neuron

(to je isto kao i kod CP-flakcidna CP) glas: stalna promuklost uz čujan inspirij (stridor); hipernazalnost;
nepreciznost u izgovoru konsonanata

Može se javiti kod trauma, različitih bolesti, CVI-a.

spastična gornji motorni neuron glas: promukao i napet (hiperkinetički sindrom);
hipernazalnost;
usporen ritam;
nepreciznost u izgovoru (naglašavamo da je u izgovoru jer može biti na bilo kojoj razini govora) Fonacija s naporom – često kod pseudobulbarne paralize.


ataksična ili cerebralna mali mozak nepravilan izgovor konsonanata;
nepravilni prekidi artikulacije;
varijacije u glasnoći (ekscesi u glasnoći - glasno pa tiho)

hipokinetička ekstrapiramidni sustav, bazalni gangliji monoton glas iste jačine, smanjena glasnoća;
nepreciznost konsonanata;
kratka ubrzanja govora;
nastupi neadekvatne tišine (strada prozodija)

hiperkinetička

a) predominantno brza






-----------------------------------

b) predominantno spora ekstrapiramidni sustav








-----------------------------------

glas monoton i hrapav, izrazito neujednačene glasnoće;
nepreciznost u izgovoru konsonanata i vokala;
produženi intervali neadekvatne tišine
-----------------------------------

glas je promukao i napet (hiperkinetički sindrom);
nepravilni pokreti u artikulaciji;
neadekvatan izgovor glasova;
neujednačena glasnoća;
Kod čistih atetoza prisutan je spori oblik.



MIJEŠANI OBLIK DIZARTRIJE
Nema čistih manifestnih simptoma; kada se simptomi ne uklapaju niti u jednu od prethodnih kategorija radi se o miješanom obliku dizartrije. Problemi prisutni na svim razinama.

Kategorije negativnih osobina dizartrija:
VISINA:
- nagli prijelazi visine
- nepromijenjena visina
- tremor glasa (podrhtavanje, osobito kod Parkinsona i oštećenja ekstrapiramidnih struktura)
GLASNOĆA:
- nagle promjene glasnoće
- jednoličnost naglaska
- slabljenja glasnoće
KVALITETA GLASA
- hrapavost, promuklost, pretih, prigušen glas
- prekidi glasa, hipernazalnost elementi koji utječu
- hiponazalnost na kvalitetu glasa
PROZODIJA
- redukcija naglaska
- varijacije govornog tijeka, brzina, govor u zamasima, odnosno navalama
ARTIKULACIJA
(prisutna nekonzistentnost, osobito u ataksija)
- različite greške u izgovoru, omisije, supstitucije, distorzije
- produživanje glasova
- ponavljanje glasova
OPĆI DOJAM
- generalno je govor manje razumljiv. Nalazi se na kontinuitetu od dizartrije do anartrije. Kada govor gotovo nije moguć zbog jakog oštećenja – ANARTRIJA. O anartriji govorimo kad govor nije razumljiv ili je nemoguć.
- neobičnosti

Apraksije
Nalaze se negdje na granici govornih i jezičnih teškoća. Ne možemo reći da su jezične, ali se često u praksi miješanju s ekspresivnim afazijama.
DEFINICIJA: neurogeno fonološki i/ili artikulacijski poremećaj do kojeg dolazi na temelju osjetno-motornih poteškoća kapaciteta izbora, programiranja i/ili izvršavanja u koordiniranim i normalno određenim vremenskim sekvencama, pozicioniranju mišića govora za proizvodnju govora.
Za razliku od dizartrija postoje trenuci potpuno točnog, adekvatnog iskaza. Npr. osoba želi reći telefon pa kaže tfon, flon, fon (javljaju se metateze); osoba vidi da ne može reći, svjesna je toga i onda će iz ljutnje moći reći: „pa kako ne mogu reći telefon“ i izreći ga pravilno. Problem je dakle na svjesnoj razini.
Problemi ne egzistiraju zbog neuromuskularnih teškoća ili slabosti mišića već na osnovi otežanog sekvencioniranja pokreta uslijed mozgovnih instrukcija. Osoba ZNA što bi trebala reći ali NE MOŽE.





DIZARTRIJA
APRAKSIJA U GOVORU
- uzrok: mišićna slabost, paraliza, pareza ili inkoordinacija
- Huntingtonova, Pickova i ALS
- često povezana s abnormalitetom orofacijalnog mehanizma i funkcije
- moguća prisutnost disfagija
-konzistentne artikulacijske teškoće (izuzev ataksija)
- slični problemi javljaju se kod automatske i propozicijske produkcije
- značenje, učestalost riječi u govoru i dužina riječi nisu signifikantne varijable
- distorzije i pojednostavljenja izgovora su dominantni
- manje frekventno i manje varijabilna disfluentnost
- artikulacijsko namještanje nije karakteristično
- rijetko prisutno nastojanje za samoispravljanjem
- respiratorni, fonatorni i rezonancijski problemi značajni kao i artikulacijski i prozodijski
- mnoge forme (izuzev UUMN) rijetko povezane s afazijom - uzrok: deficiti u motornom programiranju, ne u slabosti
- Huntingtonova, korea, Parkins, Pikova i ALS nisu povezani s apraksijama
- može biti povezana s orofacijalnim abnormalnostima, no ne možemo reći da oni utječu na apraksiju
- nije uočena prisutnost disfagija
- varijabilna prisutnost artikulacijskih grešaka po vrsti i frekvenciji (nepredvid.)
- izričaj je na razini automatske produkcije bolji od propozicijske produkcije
- značenje, učestalost riječi u govoru i dužina riječi jesu signifikantne varijable
- veća učestalost i varijabilnija disfluentnost
- često artikulacijsko traženje
- mnogo pokušaja samoispravljanja
- respiratorni, fonatorni i rezonancijski problemi nisu značajni kao i artikulacijski i prozodijski
- česta povezanost s afazijom


Logoterapija
Informacije potrebne za planiranje vježbi
Trebamo poznavati prirodu problema i da prognoza s obzirom na jačinu oštećenja može biti loša. Recimo ako se javlja samo motoričko oštećenje koje je teško, prognoza može biti bolja u odnosu na djecu s lakšim motoričkim, ali s još nekim drugim pridruženim teškoćama.
Informacije koje su potrebne:
- podaci o komunikacijskim sposobnostima
- emocionalno ponašanje
- intelektualne mogućnosti
- specifične motoričke funkcije
- specifične senzoričke funkcije
- deficiti koncepata ili percepata
- informacije koje se odnose na druge neurološke probleme, a utječu na logopedsko planiranje

Faktori o kojima ovisi uspjeh u logoterapiji
o priroda govornog poremećaja
o vrijeme početka govorne rehabilitacije
o timski rad u rehabilitaciji
o poznavanje govornog poremećaja CP i popratnih pojava koje su vezane uz CP
o poznavanje stupnja tolerancije djeteta

’ Logopedski rad mora biti dobro organiziran, da što više povećamo motiviranost za rad odabirom radnih materijala, metoda, uz izbjegavanje faktora prisiljavanja (naročito kod spasticiteta). Ali neki oblik indirektnog prisiljavanja ne treba se u potpunosti isključiti.
’ Važno je da se dijete uzme kad je ono odmoreno, dakle u jedno optimalno vrijeme za pacijenta. Ta su djeca „rasprodana“: vrtić/škola, fizioterapeut, logoped, defektolog…
’ Itekako je bitno vrijeme započinjanja rehabilitacije. Potrebno je započeti s rehabilitacijom što je moguće ranije, čim se uoči problem. U ranom periodu uloga logopeda je više savjetodavna. Logoped treba pretpostaviti hoće li se javiti teškoće govora, gutanja, vidjeti kakvi su govorni organi, ispitati strukture koje sudjeluju u hranjenju - refleks sisanja koji ako se ne javlja ili je slab može značiti da će dijete imati problema u govornoj produkciji (pa treba raditi odmah na tome kako bi posljedice bile manje); teškoće u hranju – upućuju da će se govor kasnije razviti, ako ništa drugo u najboljem će slučaju doći do dizartrije. Dakle treba što prije i što brže reagirati kroz savjetovanje roditelja. Roditelja treba poučiti što se dogodilo s njegovim djetetom, što može očekivati od govora i jezika djeteta i kako može to prevenirati, te mu naglasiti da rana intervenicija ovisi o njemu. Uloga roditelja je vrlo važna što treba naglasiti roditeljima, ali svakako uzeti u obzir mogućnosti djeteta.

Cilj intervencije
§ razviti uspravni položaj i održavanje ravnoteže u djece s CP
§ razvijanje auditivnih funkcija
§ razvijanje artikulacijskih funkcija
§ razvijanje kontrole položaja i pokreta (prvo položaj pa pokret)
§ razvijanje velofaringealne zapreke
Ide se od globalnog ka pojedinačnom ’ pravilo koje vrijedi za sve!



Kontrola pokreta
Prvo ide kontrola položaja pa kontrola pokreta. Miran položaj tijela postiže se na osnovi tonus-napetost.
o kontrola pokreta prema izvoru zvuka
o kontrola pokreta ruku prema artikulacijskim organima
o kontrola pokreta artikulacijskih organa (pokreti artikulacijskih organa neovisni su jedni o drugima)
Opet je naglasak na roditeljima: logoped savjetuje i koordinira roditelja.

Olakšavanje procesa hranjenja
Proces hranjenja vrlo je važan. To su trenuci kada roditelji ostvaruju kontakt s bebom i njene prve interakcije s okolinom. Može postojati problem procesa uzimanja hrane. Vrlo je važno kako mu pristupamo.
Prema Mysaku (1983.) u cilju olakšavanja procesa hranjenja treba obratiti pažnju na:
1. PRIMANJE HRANE
a) da na vrijeme otvori usta
b) da oblikuje jezik za primanje hrane
c) da usnama uhvati i zadrži hranu
d) da je žvače i prenosi jezikom
2. POLOŽAJ TIJELA - podešavanje
a) na rukama
b) na koljenjima
c) na stolici
Vrlo je važno da i položaj tijela bude uspravan, no opet zavisno o razvojnoj fazi djeteta (prvo da ostvari položaj na rukama, pa na koljenima, pa da može sjediti na stolici). U ovom se dijelu pomaže djetetu da se prilagodi i usmjeri tijelo i pažnju prema izvoru hrane ’ uključiti sve senzorne elemente.
3. RITAM PRIMANJA HRANE
- prilagođava se mogućnostima djeteta, guramo mu novu hranu kad je prethodnu progutalo
- vrlo je važno da se ne žurimo u hranjenju djeteta.
- proces hranjenja bebe s CP traje znatno duže jer su sklone zagrcnuti se
4. MUSKULARNA SPREMNOST ZA AKTIVNOST HRANJENJA
- vježbe za facijalne mišiće radi logoped, a pomaže mu fizioterapeut u globalnom smislu općih pokreta
5. PRIJENOSNE AKTIVNOSTI
- vježbe za prijenos hrane iz usne šupljine u ezofagus
6. POKRETI USANA
- vježbe za pokrete usana izvode se tako da se usne spoje kada dijete uzima dudicu, šalicu, žlicu
- to su svojevrsne predvježbe za stvaranje bilabijala

Roditelj mora što više poticati, motivirati dijete, mijenjati situaciju, mijenjati poticaje, iznuđivati aktivnosti. To su temeljne aktivnosti roditelja u svakodnevnoj kreaciji situacije.
Uloga logopeda postaje značajna u lingvističkoj fazi. Logoped intervenira, a roditelj je taj koji prati logopeda. U ovoj fazi, a i prije, važno je glasno označavanje predmeta u perceptivnom polju djeteta. Bitni su raznoliki poticaji, glasno praćenje dječjih igri i aktivnosti (igračke, radnje). Važno je da se i šira okolina uključi u te poticaje tijekom komunikacije s djetetom.


Razvijanje senzopovratnog feedback-a
Razvijanje senzopovratnog feedback-a je važno. Rade se na svim mjestima u usnoj šupljini radi osvješćivanja. Počinje se od onoga što je bliže, što je vidljivo (bilabijali).

Razvijanje snage artikulacijskih organa
Radi se na temelju tehnike POKRET – OTPOR.
Cilj:
Ř razvijanje snage za podizanje vrha jezika na alveole
- kod podizanja vrha jezika na nepce, špatulom se potiskuje jezik u suprotnom smjeru
- njihov je jezik ako se radi o hipotoniji neorijentiran – teškoće sa svjesnošću o shemi tijela pa se rade ove vježbe
Ř otvaranje i zatvaranje vilice
- zahtijeva se pokret u određenom smjeru te se istovremeno zadaje otpor u smjeru pokreta

Da bi se postigao normalni mandibularni pokret, otvor i spoj vilica, radi se tako da se vilica povuče:
• otvoren položaj i zahtijeva se da dijete tu poziciju zadrži
• zahtijeva se da se vilica zatvori i na tu aktivnost daje se otpor – pridržavanje donje vilice
• vilica je u zatvorenom položaju, a postavlja se zahtjev da pacijent vilicu spušta, ali određenom snagom jer se daje otpor u suprotnom smjeru, prema gore
• vilica je u blago otvorenoj poziciji, tada se postavi zahtjev da tu poziciju zadrži, a zadaje se alternativni pritisak za zatvaranje i otvaranje
• postavlja se zahtjev da dijete samostalno otvori vilicu i tu poziciju zadrži određeno vrijeme, oko 30 sekundi
• u cilju stabilizacije pokreta jezika, dijete se zamoli da samovoljno otvori usta i drži jezik u povišenoj poziciji određeno vrijeme; na taj način razvija se ravnoteža i stabilnost u odnosu na ostalu oralnu muskulaturu koja sudjeluje u govoru

Diferencijacija artikulacijskog sustava
Cilj je postići diferencijaciju između usana, vilice i jezika. Nekad se ovo nikad ne postigne.
Pacijenta se zamoli da:
donekle otvori usta, te spusti donju vilicu
u napola otvorenoj poziciji zaokruži usne
tada se otvor poveća što je moguće više
u toj poziciji jezik se ispruža i uvlači
zatim se podiže u vis, na otpor, neovisno o vilicama ili usnama
jezik i usne su u normalnoj poziciji, a pokreće se vilica (otvaranje i zatvaranje)

Razvijanje koordinacije artikulatora
Započinje s kombinacijom:
§ pokreta usana koristeći kombinaciju P, B, M (krećemo od bližeg)
§ koordinacija usana i zubi B-V i B-F (idemo unutra)
§ zatim se prelazi na veći razmak koristeći kombinaciju bilabijali + lingvodentali (B + D)
§ bilabijali + lingvoalveolari (B + L)
§ nakon toga se razmak skraćuje i vraćamo se na kombinaciju bilabijali + lingvodentali (B + Z)
§ ponovo se razmak povećava na palatale (B + Ž)
§ pa se skraćuje na lingvoalveolare (B + R)
§ najveći razmak (B + G)
To je mogući plan terapije.

Zaključak o terapiji
Kod osoba s CP vrlo rijetko i teško se postiže maksimalni učinak zbog samih oštećenja (dizartrija), ali i iz razloga što dođu prekasno kad je već puno toga propušteno.

- 23:18 -

Komentari (0) - Isprintaj - #

srijeda, 10.05.2006.

PREDJEZIČNI TRENING OSOBA S DS

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
EDUKACIJSKO-REHABILITACIJSKI FAKULTET
ODSJEK ZA LOGOPEDIJU
KUŠLANOVA 59A










SEMINARSKI RAD IZ KOLEGIJA POREMEĆAJI GOVORA KOD OSOBA S MR I CP



PREDJEZIČNI TRENING OSOBA S DS


















Nositeljica kolegija: prof. dr. sc. E. Farago
Studentica: Jelena Tomljenović




U Zagrebu, travanj, 2006.
SADRŽAJ

1. UVOD
2. PREDJEZIČNI PREDIKTORI KASNIJEG JEZIČNOG RAZVOJA
2.1. BRBLJANJE
2.2. RAZVOJ ZDRUŽENE PAŽNJE
2.3. LEKSIČKO RAZUMIJEVANJE
2.4. SIMBOLIČKA I KOMBINATORIČKA IGRA
3. RAZVOJ DJETETA S DS
3.1. SENZOMOTORNI RAZVOJ
3.2. DISKRIMINACIJA ZVUKOVA
3.3. BRBLJANJE I PERCEPCIJA GOVORA KOD DJECE S DS
3.4. INTERAKTIVNO BRBLJANJE
3.5. SIMBOLIČKO BRBLJANJE
3.6. POTVĐENA JE HIPOTEZA DA RAZVOJ DJECE S DS KASNO
3.7. PLAN RADA
3.8. OPĆENITA PROCIJENA VJEŠTINA
4. PREDJEZIČNI TRENING OSOBA S DS
4.1. USPOSTAVLJANJE RECIPROČNE VEZES DJETETOM
4.2. POTICANJE I STIMULIRANJE AUDITIVNE I VIZUALNE PERCEPCIJE
4.3. NJEGOVANJE NEVERBALNE KOMUNIKACIJE I GESTOVNE IMITACIJE
4.4. POTICANJE BRBLJANJA
4.5. NJEGOVANJE OSNOVNOG ZNANJA O NEPOSREDNOJ OKOLINI
4.6. POTICANJE SIMBOLIČKE IGRE
4.7. SMANJENJE USNE HIPOTONIJE I OROFACIJALNE DISFUNKCIJE
5. ZAKLJUČAK








1. UVOD


Smatram da je u samom uvodu najvažnije naglasiti važnost i razloge za ranu intervenciju kod djece tj. osoba s DS.
U Belgiji je rana intervencija definirana kao suportivne aktivnosti usmjerene djetetu i njegovoj obitelji te kao tehnička pomoć koja treba biti zastupljena od prvih mjeseci djetetovog života do 6 god.
U Norveškoj je nužno osigurati prospekt o ranoj intervenciji DS. Glavni razlozi su:
• U industrijaliziranim zemljama DS se dijagnosticira prije rođenja djeteta što omogućava djelovanje čim se djete rodi.
• Ne samo da je moguće rano intervenirati nego je i preporučljivo ukoliko želimo da djete s DS postigne najbolje moguće rezultate koji se odnose na brojne aspekte njegovog razvoja.
Razvoj većine kognitivnih i jezičnih sustava i podsustava je kumulativan. To znači da će se bilo koje stjecanje i poboljšanje prve faze razvoja pozitivno odraziti na druge te na krajnji domet koji će djete postići.
• Budući da većina znanstvenika danas smatra da postoji kritičan i osjetljivi period za usvajanje osnovnih vještina (među njima i jezika) i budući da je maturacija u interakciji sa životnim iskustvom i osjetnim imputom još važnije postaje planiranje rane intervencije koja bi djetetu s DS osigurala i pružila mogućnost da se razvije brže i bolje.
(prema: Rondal, J. A.(2005): Longitudinal language intervention in Down Syndrome, University of LIEGE, BELGIUM www.uth.tmc.edu/.../institute/2005/Longitudinal%20language%20intervention%20in%20Down%20syndrome.ptt)








2. PREDJEZIČNI PREDIKTORI KASNIJEG JEZIČNOG RAZVOJA
(prema: Ljubešić, M., Može li se predvidjeti jezični razvoj prije negoli dijete progovori
www.neuroling.hiim.hr/jezicnirazvoj.pdf)

Znatno prije negoli dijete progovori moguće je pratiti razvoj kognitivnih i komunikacijskih pretpostavki za jezični razvoj. U odsutnosti ili manjkavom razvoju tih bitnih pretpostavki za jezični razvoj možemo predvidjeti atipičnu krivulju jezično-govornog razvoja. Ove su spoznaje od izuzetne važnosti za kliničku primjenu jer se na njima temelji rana tj. pravodobna dijagnostika, terapija i savjetovanje.
Poznavanje ranih pretpokazatelja jezično-govornih poremećaja važno je iz najmanje tri razloga: (1) zbog rane identifikacije poremećaja i pravovremene terapije i savjetovanja (2) zbog prevencije nadograđujućih smetnji (3) zbog redukcije roditeljske neizvjesnosti.
Stručnjaci znaju da neke medicinske dijagnoze govore o potrebi rane logopedske dijagnostike i tretmana – kao u slučaju fragilnog X-sindroma, Downovog sindroma, oštećenja sluha, mozgovnih lezija i dr.
McCathren, Warren i Yoder (1996) temeljem analize istraživanja izdvajaju 4 varijable koje su usko povezane s kasnijim jezičnim razvojem i koje ga neovisno predviđaju. Njihov set prediktora sadrži tri kompone predverbalne komunikacije dok je četvrti prediktor vidljiv iz razvoja igre. Ovamo spadaju: (1) brbljanje (2) razvoj združene pažnje (3) leksičko razumijevanje i (4) kombinatorička i simbolička igra.


2.1 BRBLJANJE
Razvoj djetetove vokalizacije ide kroz stadije koji pokazuju jasnu progresiju prema sposobnosti izvođenja dobro oblikovanih, pravom govoru sličnih ritmičkih jedinica tzv. kanoničkih slogova.
Vegetativno glasanje, kao npr. zijevanje, plač, smijeh, stenjanje i sl. mogu imati značajnu komunikacijsku funkciju, ali nisu prediktivni za kasniji jezični razvoj.
Razvoj vokalizacije od fonacijskog do kanoničkog stadija i njegovo prognostičko značenje za govorno-jezični razvoj istraživao je Oller i sur. (1885, 1998,1999). Faze razvoja podijelio je u:
(1) Fonacijsku ( 0-2 mj; dijete se glasa kvazi vokalima i glotalima) - Kvazi vokali se proizvode normalnom fonacijom, a razlikuju se od vokala u tome što je vokalni trakt prilikom njihova izvođenja pasivan tj. bez pomicanja jezika, usana i oblikovanja rezonantnih prostora, što je tipično za izvođenje vokala u prirodnim jezicima.
(2) Stadij primitivne artikulacije ( 2-4 mj; dijete guče) - U stadiju primitivne artikulacije uz normalnu fonaciju dijete ima aktivan supraglotalni trakt i to se čuje kao gukanje. U gukanju dojenčad na primitivan način artikulira.
(3) Stadij proširenja ( 4-7 mj; vokali i marginalno brbljanje) - U stadiju proširenja vokali nalikuju pravim vokalima jer djete aktivno koristi rezonatne mogućnosti vokalnog trakta i zatvarajući vokalni trakt proizvodi nešto slično konsonantima, dakako uz normalnu fonaciju. Primitivni slogovi nazivaju se marginalno brbljanje, a od pravih kanoničkih slogova razlikuje ih odsustvo brzog prijelaza od «konsonanta» prema «vokalu».
(4) Kanonički stadij ( oko 7. i 10 mj. i odlikuje se dobro oblikovanim slogovima) -Istraživanja su pokazala da je pojava kanoničkog brbljanja relativno malo ovisna o okolinskim uvjetima (Oller i sur, 1995), ali isto tako je odgođena pojava kanoničkog glasanja upozoravajući znak za kasniji jezično-govorni razvoj (Oller i sur. 1999).
Smatra se da prognostička valjanost kanoničkog brbljanja za kasniji jezični razvoj leži u neurološkom funkcioniranju koje mu je u osnovi i u posebnom tipu odgovora koji kanoničko brbljanje izaziva u roditelja. Naime, zbog fonološke sličnosti kanoničkog sloga s riječima roditelji na njih reagiraju kao na riječi i sustavno im pridaju značenje te tako kreiraju posebne okolnosti za jezični razvoj.


2.2. RAZVOJ ZDRUŽENE PAŽNJE

Združena pažnja je završnica dugog procesa koji je započeo interakcijama dojenčeta licem u lice s odraslom osobom odmah po rođenju i početna točka u komunikaciji o vanjskom svijetu (Tomasello i sur. 1998). Njen naziv dolazi otuda što dijete združuje svoju pažnju s pažnjom odraslog u istom predmetu, osobi ili situaciji (trijadička interakcija). U osnovi manipuliranja pažnjom drugoga je spoznaja da je drugi intencijsko biće te da se na njegove intencije može djelovati. Negdje iza 9. mj. života dojenčad postaje sposobna da na poseban način sudjeluje s okolinom. Ta se nova sposobnost naziva združena pažnja, a manifesrira se u sljedećim ponašanjima: (1) u sposobnosti sljeđenja tuđeg pogleda ili gesta pokazivanja (2) u različitim načinima kako dijete skreće pažnju odraslih na željene aktivnosti (3) djete donosi predmet i pokazuje ga odrasloj osobi samo sa željom da posijeli iskustvo. Združivanje pažnje tj. sposobnost koordinacije svoje pažnje s pažnjom odrasle osobe na istom predmetu, osobi ili radnji nužno je da bi dijete moglo otkriti na što se odnose riječi koje odrasli pritom izgovaraju. Istraživanja Tomasella i Todda (1983) pokazala su da kad su dijade majka-jednogodišnje dijete sadržavale više epizoda sa združenom pažnjom, djeca su imala opsežniji (bogatiji) riječnik s 18 mjeseci.


2.3. LEKSIČKO RAZUMIJEVANJE

Razumijevanje riječi koje dijete učestalo sluša prethodi u urednom razvoju produkcije riječi. Pritom valja upozoriti na razliku između situacijskog i jezičnog razumijevanja kojeg roditelji u načelu nisu svjesni te izjednačenju ove dvije vrste razumijevanja. Samo jezično razumijevanje je prediktivno za kasniji jezični razvoj. Djeca koja ne govore, a razumiju temeljni leksik imaju puno bolju prognozu negoli djeca koja niti razumiji niti govore.


2.4. SIMBOLIČKA I KOMBINATORIČKA IGRA

Poznati razvojni psiholog Piaget je specificirao razvojni kontinuum koji sadržava tri vrste igre s predmetima. Prva, istraživačka (udaranje, trešnja ili stavljanje predmeta u usta) traje otprilike godinu dana. Sljedeći tip igre je kombinatorička igra koja podrazumijeva dovođenje predmeta u međusobne odnose, najčešće funkcionalne npr. stavljanje lutke u auto, građenje kula i sl. Treći tip igre je simbolička igra koja se javlja tijekom druge godine života i prepoznaje se u tome da dijete uzima jedan predmet da bi mu repreztentirao neki drugi npr. list papira može biti tanjur, olovka puška i sl.
Veći broj istraživanja pokazao je pozitivnu korelaciju između kombinatoričke igre i jezičnog razvoja kako za djecu urednog razvoja tako i za dijecu s teškoćama u razvoju. Općenito viša razina kombinatoričke igre prediktivna je za višu razinu receptivnog jetzika, a raniji ulazak u fazu kombinatoričke igre obično je povezan s ranijom pojavom govora (Bloom, 1993).
Ozbiljan zastoj u progresiji igre najčešće je uzrokovan zastojem u razvoju simboličkih sposobnosti, kao i u razumijevanju odnosa sredstvo cilj. To je psihološki supstrat prognostičke valjanosti kombinatoričke i simboličke igre za jezični razvoj.
3. RAZVOJ DJETETA S DS
U ovom dijelu seminarskog rada reći ću nešto o senzomotornom razvoju, diskriminaciji zvukova, brbljanju i percepciji govora, interaktivnom i simboličkom brbljanju kod djece s DS. Ovi aspekti razvoja djeteta s DS preuzeti su iz članka Rondala (2003).
(prema: Rondal, J. A; Buchley, S. (2003): Speech and Language Intervention in DS, Whmr Publisher Lth, London)


3.1. SENZOMOTORNI RAZVOJ KOD DS

Rezultati neuroloških istraživanja pokazali su hipotoniju i abnormalnosti u ranim refleksima i automatizmima kod djece s DS.
Oni uključuju palmarni refleks ili ručno hvatanje, plantarni refleks ili hvatanje nožnim prstima, Landaovu reakciju, Morov refleks ili refleks grljenja te refleks automatskog hodanja. Ne nestajanje tih ranih refleksa i reakcija kada bi oni trebali nestati zajedničko je i uočeno kod djece s DS.
Motorički razvoj obično kasni uslijed kongenitalne hipotonije. Intelektualne poteškoće su obično pridružene i povezane s generaliziranom hipotonijom (Paine, 1963. Problemi u motoričkom razvoju kod djece s intelektualnim poteškoćama mogu kasnije utjecati na kašnjenje ranog kognitivnog razvoja do mjere koja barem djelomično ovisi o pomicanju u bliskoj fizičkoj okolini, manipuliranju predmetima, shvaćanju i djelovanju na događaje te veze između ljudi i predmeta, predmeta i predmeta i osobe i osobe. Piaget (1936,1937) tvrdi da je znanje male djece određeno uvjetima senzomotornih impresija koje bliski predmeti ostavljaju na njih i motoričkim prilagođavanjem koje ti predmeti zahtjevaju.


3.2. DISKRIMINACIJA ZVUKOVA

Do kasnog fetalnog života slušni mehanizmi su dobro razvijeni. Fetus ima kapacitet i sposobnost percipiranja zvukova iznad 60 ili 70 dB osobito zvukova niskih frekvencija (također i one propuštene kroz vibraciju kostiju).
Vizualni mehanizmi su manje razvijeni kod rođenja od slušnih. Djeca rođena u terminu mogu vizualno slijediti predmet srednje veličine koji se lagano pomiće. Osjetljivi su na obrise i slike predmeta već nekoliko dana od rođenja. Mijelinizacija vizualnih vlakana nije dovršena do nekoliko mjeseci nakon rođenja i usvršavanje sposobnosti da se precizno fiksira neki predmet i da se vide detalji odvija se do oko 6. mj. života.
Kao rezultat prenatalnog i perinatalnog razvoja djeca koja se uredno razvijaju pokazuju ranu diskriminaciju glasa i govora svojih majki pod uvjetom da je on normalno intoniran. Ako se od majke traži da čita rečenice unazad dijete više ne prepoznaje glas svoje majke.
Mala djeca koja se uredno razvijaju mogu razlikovati materinski jezik (udvostručiti osjećaj za opažanje onog jezika kulturne sredine koji prvi čuju i materinski jezik) od bilo kojeg drugog jezika koji im se prezentira. Mehler i sur. (1987) su prikazali nasumce izabrane sekvence uzoraka govora Ruske i Francuske novorođenčadi stare 4 dana u trajanju od 15 sek. Sva djeca mogu pouzdano razlikovati materinski jezik od stranog jezika. Takvo diskriminativno postignuće zasniva se na analizi prozodijskih osobina i specifičnih ritmičkih karakteristika jezika. Bebe mogu razlikovati dva jezika samo ako im je jedan od ta dva već poznat. Ova zapažanja znače da su djeca od rođenja na dalje osjetljiva na prozodijske karakteristike onoga što će se kasnije prepoznati kao rečenice koje pripadaju jeziku njegove zajednice.
Najčudesniji je kapacitet male djece da zamijete slogove. Slogovi igraju važnu ulogu u govornoj percepciji u mnogim jezicima. Slogovi se obično razlikuju bolje i s kraćim trajanjem vremena za odgovor od fonema (Savin & Bever, 1970). Mala djeca mogu razlikovati slogove u naizmjenično prazentiranom ustrojstvu konsonant-vokal-konsonant (kao npr. pas i bas). Mala djeca mogu pouzdano razlikovati slogove skraćene na podražaj od 30 sek. dok odraslima treba 20 sek.
Obrada sloga u materinskom jeziku zahtjeva minimalno dodatnog učenja starijeg djeteta.
U ranim 1970-im istraživanje Eimasa i sur. (1971) otkrilo je da mala djeca percipiraju jezične glasove na kategorijalan način kao i odrasli (jezični glasovi se opažaju na diskontinuiran način, glasovi čine kontinuirane serije). Vodeći se za njegovim istraživanjima istraživanja pokazuju da su djeca stara 1 mj. potencijalno osjetljiva na akustičke karakteristike između mnogih glasova koji postoje u prirodnim jezicima. Npr. novorođenčad je sposobna razlikovati konsonante na osnovi mjesta artikulacije (kao npr. p, t, k), načina artikulacije (kao npr. p, f) i oralne vokale (kao npr. a, i, u).
Ukupna diskriminativna sposobnost novorođenčeta za govorne zvukove postepeno se smanjuje kroz prvu godinu života osim za one foneme koji su karakteristični za jezik njegove zajednice (ili jezike u multijezičnim situacijama). Npr. Japanske bebe mogu razlikovati glasove «r» i «l» dok starija djeca i odrasli više ne mogu pošto ti fonemi ne postoje u njihovom jeziku. Iznesena su brojna longitudinalna istraživanja (Werker i sur. 1981; Waker i Tees 1984) i sva pokazuju smanjenje diskriminativne sposobnosti za fonološke razlike koje ne postoje u materinskom jeziku te da je ona uspostavljena sa oko 10-12 mj. Postepeni gubitak osjetljivosti na fonemske kontraste koje nisu čuli čini se da je kognitivna i/ili se odnosi na pažnju, ali nije neuro-senzorna. U istraživanjima Besta i sur. (1988) pokazalo se da kod starije djece nema smanjenja osjetljivosti za one glasove i kontraste koji nisu potencijalni konkurenti fonemima materinskog jezika. Prema kraju prve godine gube se samo oni glasovi i kontrasti koji djele jednu ili više dimenzija sa materinskim fonemom. Starija djeca i odrasli i dalje mogu ispravno razlikovati ostale glasove i kontraste koji nisu jednaki ili akustički bliski materinskom jeziku.
Može se zaključiti da tokom prve godine postoji receptivna specijalizacija koja je usmjerena na uspostavljanje optimalne diskriminacije fonema materinskog jezika. Ta specijalizacija utemeljena je na statističkoj osnovi. Učestalost pojavljivanja fonema u jezicima raste prema centralnom dijelu lingvističkih kategorija koje se češće koriste u tom jeziku. Što se manje dati repertoar vježba niža je učestalost pojavljivanja glasova bliskih osnovnim fonemskim kategorijama. To objašnjava zašto bebe postupno ignoriraju one glasove koji nemaju diskriminativnu vrijednost u jeziku njihove zajednice.


3.3. BRBLJANJE I PERCEPCIJA GOVORA KOD DJECE S DS

Kakav je predjezični razvoj kod djece s DS u usporedbi s predjezičnim razvojem djece koja se uredno razvijaju?
Po ovom pitanju nema baš puno podataka, ali postoje neke indikacije. Dodd (1972) i Oller i Smith (1981) sugeriraju da su glasovi u brbljanju uglavnom slični u karakteristikama i obilježjima kod djece koja se uredno razvijaju i djece s DS. Parametri kao što su broj produciranih vokala i konsonanata, broj ne govornih zvukova, varijante konsonanata i vokala, dužina samoglasničkih i konsonantskih iskaza i općeniti ciljevi koji se odnose na razvoj individualnih konsonanata i samoglasnika ne razlikuju se kod ove dvije grupe djece.
Slogovna struktura može biti problematičnija kod djece s DS. U suprotnosti sa ranijim indikacijama Smitha i Ollera (1981) i Ollera i sur. (1997) koji su istražili i našli da reduplicirano brbljanje kasni te da je manje stabilno kod djece s DS kasnji autori zapazili su da je početak redupliciranog brbljanja djece s urednog razvoja sa oko 6 mj. kod kuće i 9 mj. u laboratorijskim istraživanjima nasuprot 8 i 10 mj. kod djece s DS. Razlike između rezultata Lyncha i sur. (1997) i Smitha i Ollera (1981) mogu biti uzrokovane učestalošću kontakta između istraživača i ispitanika.
Reduplicirano brbljanje može biti razlikovni prethodnik za značajniji govor. U istraživanju Lyncha i sur. (1997) dob početka redupliciranog brbljanja procjenjena na temelju izvještaja roditelja bila je značajno povezana sa uspjehom djece s DS u dobi od 27 mj. (kronološka dob) na Ranoj-Socijalno-Komunikacijskoj Skali (Early Social-Communication Scales; Mundy i sur. 1984). Te skale imaju prediktivnu vrijednost za klasniji razvoj verbalne komunikacije.
Čini se da DS negativno utječe na razvoj ekspresivnog govora već u prvoj godini života. Moguće objašnjenje za kašnjenje djece s DS u razvoju kanoničkog sloga i redupliciranog brbljanja je kašnjenje maturacije, opća hipotonija pri rođenju i sljedećim mjesecima djetetovog života i blagi umjereni konduktivni gubici sluha koji su česti kod djece s DS. Kroz vrijeme (osobito u prvoj polovici druge godine) i unatoč značajnim individualnim razlikama djeca s DS povećavaju svoju produkciju samoglasnika i kanoničkih CV (konsonant-vokal) slogova što ukazuje na bolju koordinaciju artikulacijskih pokreta i smanjenu produkciju kvazi vokala i predkanoničkog sloga (Steffens i sur. 1992).
Postoji nekoliko sistematičnih istraživanja i podataka o percepciji govora kod beba s DS i njegovom razvoju u usporedbi s razvojem beba koje se uredno razvijaju. Eilers i sur. (1985) smatraju da postoji mogućnost da su djeca s DS ograničena u opažanju razlika mjesta artikulacije u dobro oblikovanim slogovima. Problem s brzinom auditivne obrade jedan je od mogućih razloga da je tome tako. Zaista kada su slogovi usporeni i onda prezentirani djeci s DS kroz sintezu akustičkog podražaja u istraživanju Eliersa i sur. (1985) djeca s DS su pokazivala bolje rezultate. Potrebno je više istraživanja ovih aspekata predjezičnog razvoja kod djece s DS. Treba znati točan kapacitet koji se odnosi na rano prepoznavanje majčinog glasa i materinskog jezika, osjetljivost na prozodijske i ritmičke elemente jezika odraslih, predkanonički i kanonički slog i povezane govorne strukture kao i to kako teče razvoj tih sposobnosti kroz vrijeme kod beba s DS.


3.4. INTERAKTIVNO BRBLJANJE

Već sa 3 mj. predjezično glasanje može pokazati temeljne specifične karakteristike označenih iskaza (Lynch i sur. 1997). Predjezični način izražavanja definiran je kao isprekidano brbljanje koje traje oko 3 sek, a okarakterizirano je ritmom i strukturom koja kasnije naglašava govor (npr. zadnji slog u iskazu traje duže nego drugi slogovi što se može interpretirati kao unaprijed zorno predočena organizacija izmjena uloga (turn-taking)). Bebe s DS stare od 2 do 12 mj. koje su proučavali Lynch i sur. (1997) pokazale su istu ritmičku organizaciju predjezičnih iskaza kao djeca urednog razvoja, ali njima je trebalo više vremena da završe te predjezične iskaze (prosječno 5 sek. više). To što njima treba više vremena može se objasniti time što majke i njihova djeca s DS češće simultano volaliziraju (Jones 1997; Buckhalt i sur. 1978; Berger i sur. 1983).
Djeca s DS se predjezično sporije razvijaju. Trebamo točno odrediti u čemu i zašto se njihov razvoj razlikuje od onog djece urednog razvoja. Predjezične iskaze treba oprezno istražiti jer nam oni mogu omogućiti da saznamo više o glasovnoj razmjeni iskaza koji će onda doprinjeti razvoju veće povezanosti između beba i ljudi iz njihove okoline posebno majki. Te veze mogu biti neophodne za razvoj komunikacije.


3.5. SIMBOLIČKO BRBLJANJE

Djeca urednog razvoja proizvode žargonsko brabljanje (sekvence brbljanja bez značenja koje zvuče kao rečenice jer reproduciraju «kopiraju» intonalne strukture govora odraslih). Javlja se s oko 12-14 mj. (Petitto i Marentette, 1991). U otprilike isto vrijeme djeca koja se uredno razvijaju počinju proizvoditi specifične glasove ili sekvence glasova koji označavaju predmete, osobe ili sugeriraju na način radnje. Halliday (1975) pratio je svoga sina Nigela i tako osigurao primjer ove faze npr. dječak je imao dva rana glasovna zahtjeva za združenu pažnju koje je izražavao iskazom «let's». Taj iskaz značio je «let's go for a walk» i «let's draw a picture». Prvi je izražavao polaganom vibracijom glasnica, drugi je glas u početku vjerojatno bio imitacija riječi «draw», a kasnije češće «bow-wow» što je u orginalu značilo «let's draw a dog», ali onda je generaliziralizirano u smislu «let's draw a picture». Ranije u njegovom vokalnom razvoju dječak je tipično komentirao u prisutstvu letenja aviona iznad njega sa glasom koji je bio njegova imitacija buke aviona.
Poanta je da u ovoj fazi djete razvija privremeno čvrstu vezu između nekih glasova i značenja. Ta značenja obično nisu nešto što se može jednostavno protumačiti u terminu jezika odraslih. Oni se odnose na dječju percepciju događaja ili predmeta i djete pokušava označiti te percepcije kroz korištenje glasovnih zvukova. Carter ( 1978) je potvrdila Hallidayovo mišljenje u longitudinalnoj analizi komunikacijskih ponašanja djece između 12-24 mj. Primjetila je mnogo primjera fonematski stabilnih glasanja koji sadrže elemente značenja. Golinkoff (1983) je naglasio interaktivnu prirodu tih vokalizacija. Predočila je ulogu koju imaju majke tj. njihova interpretacija dječjih protoriječi i odgovarajući proces «dogovaranja značenja» koje zauzima mjesto između partnera u ovakvim interakcijama.
Dostupno je nekoliko sustavnih istraživanja o ovom razvoju djece s DS. Čini se da stalnost objekata i senzomotorički intelektualni razvoj kasne kod te djece u skladu s njihovim kognitivnim poteškoćama. Wishart (1993) je analizirao individualan razvojni profil izrađen na temelju longitudinalnih istraživanja ranog kognitivnog razvoja djece s DS. Pronađeno je da dob početnog obogačenja faze koncepta predmeta zaostaje samo nekoliko mjeseci za kontrolnom skupinom ispitanika. Ciccheti i sur. (1987) pronašli su malo kašnjenje u razvoju stalnosti predmeta kod djece s DS. Rast i sur. (1995) suprotno njima signaliziraju značajno kašnjenje. Djeca urednog razvoja u njihovom istraživanju dosegla su visok stupanj stalnosti predmeta sa oko 8-12 mj. što je u skladu s urednim razvojem, dok su djeca s DS dosegla taj stupanj s 20-43 mj. Oni smatraju da je u istraživanjima koja govore o malom kašnjenju u razvoju stalnosti predmeta kod djece s DS to rezultat vježbe odnosno ponovljenog testiranja djece. Potpora toj hipotezi je da nakon promjene uobičajenog redoslijeda zadataka testa djeca s DS više nisu pokazivala tako dobre rezultate.


3.6 POTVRĐENA JE HIPOTEZA DA RAZVOJ DJECE S DS KASNI
(prema: Rondal, J. A.(2005): Longitudinal language intervention in Down Syndrome, University of LIEGE, BELGIUM www.uth.tmc.edu/.../institute/2005/Longitudinal%20language%20intervention%20in%20Down%20syndrome.ptt)

Istraživanja u zadnjih 25 god. su potvrdila da kod djeteta s DS razvoj koji se odnosi na motoriku, kogniciju, emocije i afektivne aspekte, socijalizaciju i jezik slijedi iste sekvence koraka i faza kao kod djece urednog razvoja.
Odgovor na pitanje postavljeno prije mnogo godina « Je li razvoj koj DS usporen (i nepotpun i nedovršen) ili različit od urednog razvoja» je da on KASNI.
Predjezični razvoj odnosi se na veći dio prvih 18 mj. života djeteta koje se uredno razvija. Isti razvoj je produžen kod djece s DS i odnosi se na prvih 2 ili 3 godine života.
To ima važne implikacije za intervenciju.
Činjenica da razvoj kod DS «kopira» odnosno da je on «kopija» urednog razvoja, ali da je distribuiran drugačije u vremenu i eventualno nedovršen (krajnji stupanj razvoja koji oni dosegnu razlikuje se od osobe do osobe – određuje ga interakcija između prirođenih i iskustvenih faktora) nadomješta se s:
1) točnim planom rada
2) osjetljivom shemom za određivanje efikasnosti intervencije


3.7. PLAN RADA

Uredan razvoj «automatski» nam daje korake koje trebamo slijediti i poštivati kroz našu intervenciju u pravilu da bi što je više moguće ubrzali prelaženje djeteta s DS iz faze A u fazu B, C itd. koje uzimaju u obzir redoslijed faza razvoja u datom slučaju (npr. ovdje je to redoslijed faza razvoja kod usvajanja jezika).






















4. PREDJEZIČNI TRENING OSOBA S DS
(prema: Rondal, J. A; Buchley, S. (2003): Speech and Language Intervention in DS, Whmr Publisher Lth, London)

Sada je jasno da je dječja vokalizacija kontinuirana, ali sa kasnijim razvojem govorenog jezika. Hipoteze o diskontuninuitetu koje je predložio Jakobson (1941, 1968), Lenneberg i sur. (1965) i Lenneberg (1967) po kojima predjezična vokalizacija (glasanje) nema direktnu vezu s daljnjim jezikom i da ona samo objašnjava neurofiziološku maturaciju organa (govornog aparata) više nema uvjerljivih zastupnika. Čini se suprotno da za djecu koja se normalno razvijaju (urednog razvoja) fonemske karakteristike brbljanja ustraju u ranu produkciju riječi i djeluju na izbor ranih riječi (Kent i Miolo, 1995). Predjezičnom razvoju nedvojbeno treba dati više pažnje jer nam on može objasniti zašto početak konvencionalnog jezika izrazito kasni kod djece s DS (Mundy i Ssheinkopf, 1998). Unatoč ograničenim informacijama koje su dostupne već je moguće odrediti brojne aktivnosti koje mogu poboljšati predjezični razvoj djece s DS. One se mogu klasificirati u sljedeće faze:
1) uspostavljanje recipročne veze s djetetom (između djeteta i skrbnika posebice majke)
2) poticanje i stimuliranje auditivne i vizualne percepcije
3) njegovanje neverbalne komunikacije i gestovne imitacije
4) poticanje brbljanja
5) njegovanje praktičnog znanja o neposrednoj okolini
6) poticanje simboličke igre
7) smanjenje usne hipotonije i orofacijalne disfunkcije


4.1. USPOSTAVLJANJE RECIPROČNE VEZE S DJETETOM

Recipročna veza između odrasle osobe i djeteta prva se treba uspostaviti jer ona uvjetuje sve ostale stupnjeve djetetovog razvoja. Recipročno znači da djete signalizira svoje potrebe, a roditelji u takvoj interakciji reagiraju na djetetove potrebe vodeći brigu o njima. Partner koji inicira komunikaciju u ovakvoj interakciji izvodi to s namjerom da izmami reakciju od druge osobe koja je u paru (dijadi), a druga osoba reagira na ponašanje prve. Uspostavljanje recipročne veze između djece s DS i njihovih roditelja kasni tj. pomaknuto je (produženo) u vremenu i potrebno je posvetiti više pažnje da se ona razvije i potrebna je pomoć da se ubrza.
Dnevne aktivnosti ili rutine kao što su hranjenje, presvlačenje, oblačenje i kupanje optimalno su prikaladne za uspostavljanje i jačanje recipročnih veza između skrbnika i djeteta. One također doprinose uspostavljanju postojanih odnosa o prostoru i vremenu u djetetovom stvaranju slike svijeta oko sebe.
Djeca s DS često pokazuju manju učestalost vokalnih i nevokalnih zahtjeva (Mundy i Sheinkopf, 1998). Njima je potrebno više stimulacija njihove socijalne okoline da izraze sebe i da postanu aktivniji u dijadičkim odnosima, a kasnije postepeno u trijadičkim interakcijama (združena pažnja) i ostalim interakcijama koje uključuju više od jedne osobe.


4.2. POTICANJE I STIMULIRANJE AUDITIVNE I VIZUALNE PERCEPCIJE

Kod djece s DS važno je unutar prve godine života provjeriti oštrinu vida i eventualan stupanj oštećenja sluha što je to ranije moguće odnosno što nam ranije to dopuštaju tehničke mogućnosti koje su nam na raspolaganju. Točna informacija koju dobijemo od pedijatra koristit će nam da odredimo intenzitet i raspon frekvencija stimulativnih poticaja koje djete s DS može percipirati. Postoje brojne aktivnosti koje roditelji mogu raditi sa svojim djetetom s DS s ciljem povećanja osjetljivosti fizičke dimenzije djetetove neposredne okoline. Važno je vježbom naučiti djete da gleda određene osobe, predmete ili oblike, perceptivno ih analizira i slijedi njihovo pomicanje u prostoru. Združena pažnja ima veliku važnost u tome da djete nauči istražiti bitne djelove svoje okoline. Ona nije data rođenjem nego se uči, a kod djeteta s DS razvoj združene pažnje obično kasni. Postoje velike interindividualne razlike u razvoju združene pažnje kod djece s DS.
Auditivnim treningom u kojem se koriste zvukovi različitih frekvencija koje mogu proizvoditi predmeti iz djetetove neposredne okoline i tako stimulirati djete i senzibilizirati ga na akustička svojstva predmeta mogu kod djece s DS razviti sposobnost auditivne diskriminacije.
Važno je i preporuča se da se roditeljima da opsežna informacija o tome kako može poticati sposobnost auditivne diskriminacije kod svog djeteta i ukoliko je moguće to mu praktično pokazati kako bi roditelji sami potpomogli predjezični razvoj svog djeteta s DS.




4.3. NJEGOVANJE NEVERBALNE KOMUNIKACIJE I GESTOVNE
IMITACIJE

Važno je da roditelji i skrbnici prepoznaju i učvrste ekspresiju i komunikacijske pokušaje svoga djeteta s DS jer su oni dio puta prema brbljanju , glasovnoj, a kasnije i jezičnoj ekspresiji.
U danima nakon rođenja skrbnici trebaju uspostaviti vizualni i tjelesni kontakt s djetetom s DS, razgovarati s njim s ciljem ostvarivanja osjećajne komunikacije u kojoj će se djete osjećati sigurno i voljeno.
Odrasla osoba treba dodirivati djete, brinuti se za njega, uspostaviti kontakt licem u lice, smijati se itd. Djete treba kroz takvu komunikaciju što je prije moguće shvatiti kakav utjecaj na svoju socijalnu okolinu ono može ostvariti plačem, pokretima tijela i gestama.
Odrasla osoba treba ohrabriti i podupirati djete da nauči izraziti svoje osjećaje i da komunicira sa svojom okolinom koristeći gestu kroz imitaciju koja ide od imitacije facijalne ekspresije odraslih npr. otvaranje i zatvaranje usta, plaženje jezika, zatvaranje očiju itd. i da od ovih jednostavnijih postepeno prijeđe na složenija ponašanja koja više nisu direktno povezana s licem i tijelom.


4.4. POTICANJE BRBLJANJA

Može se razlikovati nekoliko glavnih faza u razvoju brbljanja kojese također odnose i na razvoj brbljanja kod djeteta s DS (refleksno glasanje, prevokalne strukture, predkanoničko brbljanje, kanoničko brbljanje prvo reduplicirano, a onda promjenjeno)
Detaljnija podjela koja prati djetetov razvoj još temeljitije može poslužiti roditeljima i stručnim osobama među njima i logopedima da potiču i unaprijede razvoj brbljanja kod djeteta s DS. Prikazat ću listu razvoja brbljanja koju je prilagodio Rondal (1986).
1) Djete proizvodi nediferencirane zvukove (glasove) i plače.
2) Djete komunicira pomoću jednog ili nekoliko temeljnih zvukova, glasova ili tipova plača kada traži pažnju ili zahtjeva nešto od nekoga.
3) Djete proizvodi kvazivokale ili glasove, ali još uvijek ih je teško ili nemoguće jasno prepoznati.
4) Djete proizvodi glasove koji su nalik konsonantima, ali još uvijek ih je teško ili nemoguće jasno prepoznati.
5) Dominiraju glasovi koji nalikuju srednjim vokalima (npr. ae, a).
6) Češće se proizvode glasovi koji nalikuju prednjim (npr. i, e) i stražnjim vokalima (npr. o, u).
7) Prevladavaju palatali i velari (npr. k, g). Proizvode se samostalno ili u sklopu vokala.
8) Povećava se učestalost bilabijala (p, b, m). Proizvode se samostalno ili u sklopu vokala.
9) U brbljanju se postepeno povećava učestalost onih glasova koji su karakteristični za jezik njegove zajednice.
10) Postaje razumljiva i jasno se može prepoznati slogovna struktura brbljanja.
11) Javlja se reduplicirano brbljanje (npr.mamama; bababa).
12) Javlja se promjenjeno brbljanje (vokalna produkcija koja se sastoji od konsonanta i vokala koji se razlikuju).
13) Javljaju se predjezične fraze (naizmjenično brbljanje koje traje nekoliko sekundi, a zadnji slog u frazi je skraćen).
14) Javlja se žargonsko brbljanje (sekvence bez značenja koje se sastoje od slogova koji zvuče kao kratke rečenice jer nastoje oponašati osnovne intonacijske strukture govora odraslih).
15) Prijelaz prema simboličkom brbljanju (javljaju se protoriječi).
Takve liste istovremeno služe kao planeri za neprekinuto procjenjivanje jer omogućuju da se u bilo koje vrijeme precizno ustanovi stupanj razvoja koji je djete doseglo i omogućuje smjernice za intervenciju tj. poticanje razvoja brbljanja kod djece s DS. Tek onda kada djete dosegne i ostvari prvi korak može se priječi na drugi tj. nema preskakanja koraka. Takav plan rada logoped može lako objasniti roditeljima. Ukoliko se pravilno koristi može predstavljati dragocjen način za procjenjivanje djetetovog napretka prema govoru i usmjeravati rani trening.


4.5. NJEGOVANJE OSNOVNOG ZNANJA O NEPOSREDNOJ OKOLINI

Djeci s DS treba više vremena da uspostave snažan kontakt očima sa majkom (oko 3-4 mj. u prosjeku). To je pozitivno za vezivanje majke i djeteta i za istraživanje i otkrivanje okoline i događaja koji okružuju majku. Također djeci s DS treba više vremena da smanje učestalost kontakta očima s majkom i da počnu vizualno istraživati okolinu koja se ne odnosi na majku i da počnu govoriti nego što to treba djeci koja se uredno razvijaju. Predjezični trening treba također biti usmjeren i što je više moguće pomoći u smanjenju kašnjenja djetetove kognitivne konstrukcije svijeta oko sebe.
Prvi zadatak koji može pomoći nakon što je uspostavljen i stabiliziran kontakt očima između majke i djeteta je podupiranje vizualnog i motoričkog istraživanja okoline koja se više ne odnosi na majku (a slijedi napredak u motoričkom razvoju). U razvoju osjetnog istraživanja će od velike koristi i pomoći biti to da mi djetetu prezentiramo privlačne, šarene i raznovrsne predmete. Također treba vježbati i osposobiti djete da sustavno slijedi pokrete i pomake bliske odrasle osobe u sobi, a nešto kasnije i da u određenim trenucima slijedi smjer pogleda te osobe. Ta druga strategija zahtjeva puno više od djeteta i pogodovat će uspostavljanju združene pažnje koja će kasnije djetetu olakšati da uspostavi uspješnu vezu s odraslom osobom. Zajedničko gledanje (usmjerenost) u isti predmet ili događaj dok odrasla osoba imenuje ili komentira taj predmet omogućava djetetu da točno pogodi značenje riječi koje roditelji izgovaraju u specifičnim 'ovdje i sada' situacijama komunikacije.
Drugi aspekt predjezičnog treninga brine o postepenoj izgradnji repertoara kognitivnih veza između osoba i predmeta, osoba i osoba, predmeta i predmeta, predmeta i događaja itd. koji će onda poslužiti kao osnova za razvoj osnovnih semantičkih veza koje su neophodne za kombinatorni jezični razvoj-pojmovi kao prisutstvo, nestajanje, ponavljanje, kvalitativno i kvantitativno pripisivanje, položaj u prostoru, izvršitelj radnje, objekt, subjekt, mjesto i subjekt-predikat-objekt. Zamišljene su i pripremljene brojne igre koje mogu pomoći razvoju tih pojmova kod male djece s DS.
Kognitivna stalnost predmeta - raspoznavanje da neki predmet i dalje fizički postoji čak i onda kada ga se više ne može vidjeti veoma je važan korak u ranom razvoju. Naročitio je važna kao jedna od komponenti procesa ranog razvoja vokabulara. Djete treba shvatiti da se riječi jezika njegove okoline odnose na osobe, predmete i događaje koji su stabilni u vremenu i prostoru što omogućava da ih djete imenuje.
Prikazat ću listu razvoja stalnosti predmeta koju je prilagodio Rondal (1986).

1. FIKSACIJA PREDMETA
1.1. Djete gleda predmet prosječne veličine koji se pomiče oko 3 sek.
1.2 Djete gleda predmet male veličine koji se pomiče oko 3 sek.
1.3. Djete gleda predmet prosječne veličine koji se pomiče duže od 3 sek.
1.4. Djete gleda predmet male veličine koji se pomiče duže od 3 sek.
1.5. Djete gleda predmet koji se pomiće horizontalno od centra vidnog polja prema periferiji.
1.6. Djete gleda predmet koji se pomiće horizontalno od periferije vidnog polja prema centru.
1.7. Djete prvo gleda jedan predmet , ali prestaje ga gledati i prelazi na drugi koji ulazi u njegovo vidno polje.
1.8. Djete gleda jedan, pa drugi predmet koji se nalaze u njegovom vidnom polju.

2. VIZUALNO PRAĆENJE
2.1. Djete vizualno prati predmet koji se pomiće horizontalno.
2.2. Djete vizualno prati predmet koji se pomiće vertikalno.
2.3. Djete vizualno prati predmet koji se pomiće nepravilno.
2.4 Djete vizualno slijedi predmet koji nestaje iza zaslona, okreće glavu i tijelo na takav način kao da nastavlja kontinuirano percipirati taj predmet što je duže moguće.
2.5. Djete vizualno slijedi predmet koji prolazi iza njega, okreće glavu prema strani gdje se predmet ponovno javlja.

3. TRAŽENJE PREDMETA
3.1. Djete vizualno istražuje (i moguće na druge načine) mjesto gdje je predmet nestao (npr. iza zaslona).
3.2. Djete gleda u i pomiće se prema mjestu gdje se očekuje da će se predmet pojaviti.
3.3. Djete može pronaći predmet koji je djelomično skriven iza zaslona.
3.4. Djete može pronaći predmet koji je potpuno skriven iza zaslona, ali koji se nalazi u djetetovom vidnom polju.
3.5. Djete se igra skrivača sa bliskim osobama i predmetima.
3.6. Djete vidi odraslu osobu koja skriva predmet iza jednog od dva zaslona. Može pronaći predmet iz prvog pokušaja.
3.7. Djete vidi odraslu osobu koja skriva predmet iza jednog od tri zaslona. Može pronaći predmet iz prvog pokušaja.
3.8. Odrasla osoba pokaže djetetu jedan predmet i onda ga sakrije iza jednoga od dva zaslona. Djete može pronaći predmet u najviše dva pokušaja.
3.9. Odrasla osoba pokaže djetetu jedan predmet i onda ga sakrije iza jednoga od tri zaslona. Djete može pronaći predmet u najviše tri pokušaja.
3.10. Odrasla osoba pokaže djetetu predmet i onda ga sakrije u ruku, prođe iza tri zaslona bez da ostavi predmet (djete ne može vidjeti pokrete iza zaslona) djete je sposobno tražiti taj predmet iza zaslona i onda ga pronaći u ruci odrasle osobe i zatražiti ga.
4.6. POTICANJE SIMBOLIČKE IGRE

Lingvistički znakovi ili simboli povezuju značenje (koncept) s formom (koordinirane sekvence fonema) u referencijalnoj vezi s predmetima, osobama i događajima. Veza između forme i značenja može biti arbitrarna ili potaknuta (ponuđena). Arbitrarni znakovi tvore večinu leksičkog repertoara jezika. Arbitrarnost znači da nije nije nužna povezanost između forme i značenja. U potaknutim znakovima (npr. onomatopeja i nekoliko riječi) veza između značenja i forme može se lako promijeniti. Arbitrarnost znakova ima posljedice na gotovo sve veze između forme i značenja u datom jeziku i te se veze trebaju naučiti tj. ne može se lako zaključiti. Prije početka leksičkog razvoja djete treba shvatiti važnost igre riječi (simboličkog mehanizma koji je osnova za usvajanje jezika). Ključ simbolizma leži u supstitucijskom principu i mogućnosti da se bilo koji razred entiteta zamjeni sa mogućom supstitucijom ('quid pro quo' – nešto što predstavlja nešto drugo). Taj princip iako je jednostavan pokazao se je izuzetno korisnim i snažnim u povjesti civilizacije. On je osnova za bilo kakvu jezičnu ekspresiju. Djete na putu svojega ranog razvoja treba otkriti kako funkcionira taj princip. Simbolički principi su isključivo kognitivni. Iz tog razloga je kod djece s intelektualnim poteškoćama nađeno da kasne i to se može očekivati.
Taj razvoj može se definirati kao cilj za ranu intervenciju kod djece s DS. Zanimljivo je da je kod djece koja se uredno razvijaju pojava protoriječi i početak jezičnog razvoja obično istovremena s simboličkom igrom ili 'ajmo se pretvarati' ('let's pretend) aktivnostima. Djete može npr. spontano staviti svoju glavu na jastuk ili nešto drugoi praviti se da spava, ili to isto s igračkom lutke ili životinje. Ono može zatvoriti i otvoriti ruku i imitirati (koje simbolizira) otvaranje i zatvaranje vrata (Piaget). To su potaknuti znakovi ili simboli. Pomak prema arbitriranim znakovima imat će ulogu u procesu leksičkog razvoj. Postoje dobri i čvrsti razlozi za stimulaciju simboličke igre i aktivnosti kod djece s DS jer to može biti mogući put da se potakne razvoj protoriječi i konvencionalni leksički razvoj. Razvojno istraživanje Beeghlya (1998) istaknulo je pronalazak da je ontogeneza simboličke igre visoko povezana s osnovama sustava socijalne-komunikacije. To je poprilično logično, a pogotovo kod djece s DS i podsjeća da ukoliko želimo da djete s DS ima 'šansu' da smanji kašnjenje (koje je za njih uobičajeno) posebno treba poticati usvajanje (elaboraciju) simboličku aktivnost.




4.7. SMANJENJE USNE HIPOTONIJE I OROFACIJALNE DISFUNKCIJE

Motorički razvoj kod osoba (djece) s DS povezan je s stupnjem opće hipotonije. Prema tome može se očekivati da će djeca s DS imati poteškoća u motoričkoj komponenti govora. Dizajnirano je nekoliko tehnika koje trebaju ili bi trebale smanjiti usnu, a posebno jezičnu hipotoniju kod djece s DS. Jedna od najboljih tehnika je ona koju je dizajnirao Castillo-Morales i sur. (1984). Ta je je pločica sličana onoj koja se postavlja na meko nepce i koja ga mehanički stimulira. Pločica se stavi u usta ispod djetetovog jezika. Njezin prednji dio stimulira jezik i artikultorne mišiće te stimulira pokrete usana. Stražnji dio stimulira mišićni tonus stražnjeg djela jezika i tako pomaže pozicioniranju suprotnog (stražnjeg) dijela usne šupljine. Na taj način doljnja usnica se oslobađa od pritiska jezika te se može lakše pomicati prema gornjoj usnici i na taj način olakšana je govorna okluzija. Prosječno trajanje tretmana prema mišljenju Castillo-Moralesa i sur. (1984). je oko 18 mj. Korištenje pločice preporuča se i napravljeno je za djecu od 2-3 mj. Može se koristiti 5-10 min., 2 ili 3 puta na dan dok je djete s DS budno. Pločica se treba zamijeniti svaka 3-4 mj. i prilagoditi rastu usne šupljine i zubi kod djeteta.
Unatoć relativnoj djelotvornosti (50-80% uspjeha kod grupe djece s DS, William sindromom ili CP) glavni problem ove pločice je da njezino smještanje u usnu šupljinu te uklanjanje i zadržavanje u ustima nije jednostavno niti za djete niti za njegovog skrbnika. Također se ne smije ostaviti u dječjim ustima za vrijeme spavanja iz sigurnosnih razloga. De Andre i sur. (1998) dizajnirali su prilagođeniju pločicu koja je sličan ovome Castilla-Moralesa i sur. (1984), ali sa dudicom koja je mehanički vezana za palatalnu pločicu. Taj novi aparat može se ostaviti u ustima djeteta bez posljedica ozljeda i na taj način djelotvornost tj. učinkovitost ove tehnike na poboljšanje usne hipotonije mnogo je veća. De Andre i sur. (1998) smatraju i inzistiraju na tome da se ova tehnika kombinira s programom tjelesne i orofacijalne stimulacije koje su usmjerene smanjenju jezične hipotonije i protruzije, usne hipotonije i trajno otvorenih usta kada god se uoči da su oni prisutni kod djeteta i da se naj taj način optimalne stimulacije postignu optimalni rezultati u rješavanju ovih problema.
U nekim nasreću rijetkim slučajevima značajne makrognozije može se dogoditi da ovi tretmani i tehnike ne osiguraju zadovoljavajuće rezultate kod djeteta s DS. Tada je potrebno napraviti kirurški zahvat koji je dostupan već četvrtinu stoljeća (Lamperle, 1985). Taj zahvat sastoji se od odstranjenja dijela jezika, a pritom se vodi računa o tome da se ne oštete okusni pupoljci na površini i u prednjem dijelu jezika. Takav zahvat je poželjan i preporuča se samo u manjem broju slučajeva i radi se uglavnom kod one djece kod koje je prisutna makrognozija koja je udružena sa relativno malom usnom šupljinom i kada je jezik u stalnoj protruziji. Ukoliko se zahvat ispravno obavi to može značajno poboljšati funkciju jezično-usnog aparata i tako olakšati predjezični i jezični trening.









































5. ZAKLJUČAK


Iz svega dosad prikazanog možemo zaključiti da je predjezični trening kod djece tj. osoba s DS od izrazite važnosti za brzinu i stupanj razvoja tj. rezultate koje će to dijete postići u brojnim aspektima svoga razvoja, pa tako i jeziku.
U svijetu postoje razvojne grupe za dijecu koje rade s roditeljima i njihovim bebama kako bi poboljšali razvoj od najranijih mjeseci života djeteta s DS.
Neznam kakva je situacija kod nas?
Ovdje još želim reći kako roditelji često neznaju kako bi se postavili prema svom djetetu s DS i općenito djeci koja kasne u razvoju komunikacijskih vještina i da im se je teško pomiriti sa činjenicom da se njihovo dijete razlikuje od druge djece. Često se ne snalaze u takvim situacijama (čak niti onda kada već imaju djete kod kuće) i misle da se prema takvom djetetu trebaju drugačije ponašati, a ne samo ga slijediti u njegovom razvoju i ponašati se prema instinktu (kako to radimo s djecom urednog razvoja, a da nas nitko nije učio) i podupirati njegove mogućnosti.
Upravo ovakvi programi pomažu nam u tome.

- 22:26 -

Komentari (1) - Isprintaj - #

utorak, 09.05.2006.

PRIMARNA PROGRESIVNA AFAZIJA

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
EDUKACIJSKO-REHABILITACIJSKI FAKULTET
ODSJEK ZA LOGOPEDIJU
KUŠLANOVA 59A










SEMINARSKI RAD IZ KOLEGIJA AFAZIJA


PRIMARNA PROGRESIVNA AFAZIJA











Nositeljica kolegija: prof. dr. sc. T. Prizl-Jakovac
Studenti: Jelena Tomljenović
Domagoj Vukušić




U Zagrebu, svibanj, 2006.
SADRŽAJ

1. UVOD ………………………………………………………………………………………………………………………………..2
2. POVIJESNI PREGLED PPA ………………………………………………………………………………………...3
3. DEFINIRANJE PPA ………………………………………………………………………………………………………4
4. DEMOGRAFSKI PODACI …………………………………………………………………………………………….6
4.1. Omjer spolova i dob početka PPA ………………………………………………………………….6
4.2. Dob pojave afazije i drugih kognitivnih oštećenja …………………………………….6
4.3 Trajanje života od početka PPA ……………………………………………………………………..6
4.4 Prognostički faktori: mjera «fluentnosti» ......................................................7
5. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA PPA …………………………………………………………………..8
6. OŠTEĆENJA KOJA MOGU POSTOJATI UZ PPA ...................................................9
7. ISTRAŽIVANJA PPA …………………………………………………………………………………………………10
7.1. Neuroimaging …………………………………………………………………………………………………..10
7.2. Histološka patologija ……………………………………………………………………………………...12
7.3. Genetska istraživanja …………………………………………………………………………………....13
8. KARAKTER AFAZIJE U PPA …………………………………………………………………………………….14
8.1. Fluentna i nefluentna PPA te njihova usporedba s Wernickeovom i Broacinom afazijim ..............................................................................................................15
8.2. Progresivno nefluentna afazija, Semantička demencija i Logopenička progresivna afazija ………………………………………………………………………………………………………….18
8.3. PPA prisutna kao konduktivna afazija ...........................................................23
9. USPOREDBA PPA S BROACINOM, WERNICKEOVOM I KONDUKTIVNOM AFAZIJOM ……………………………………………………………………………………………………………………...27
10. TRETMAN .......................................................................................................................30
11. ZAKLJUČAK ....................................................................................................................31
12. LITERATURA ................................................................................................................32


1. UVOD

U našem seminarskom radu prvo ćemo reći nešto općenito o Primarnoj progresivnoj afaziji(PPA)- njeno definiranje, dijagnostičke kriterije, povijest istraživanja.
U nastavku ćemo prikazati neka istraživanja PPA te dati njenu klasifikaciju.
Zaključit ćemo usporedbom PPA sa Wernickeovom, Broacinom i konduktivnom afazijim.















2. POVIJESNI PREGLED PPA

Suvremeni interes za PPA bila je Mesulamova «iskrica» na papiru (1982) koji je opisao PPA kao izolirano ili relativno izolirano progresivno jezično propadanje vjerojatno povezano sa degenerativnom neurološkom bolešću.
Poznat je i članak Picka iz 1892 «Veza između afazije i senilne atrofije mozga» te Mangazzinija «Tijek afazije do atrofije moždanih vijuga».
Maurice Ravelu (1872- 1932) u svom «Boleru» glazbeno prikazuje sporu progresiju koja se nezaustavljivo uspinje i razvija u žarišno progresivnu neurološku bolest u dobi od 52 godine koju karakteriziraju sa istaknuta apraksija, agrafija, aleksija te gubitak glazbene kreativnosti.
Poeck i Luzzatti (1988) su identificirali 19 slučajeva u literaturi prije 1950-te godine koji bi se danas mogli nazvati Primarnom progresivnom afazijom.
Nema sumnje da je Mesulamov rad iz 1982., u kojem je sumirao 6 slučajeva Polagane progresivne afazije bez drugih kognitivnih oštećenja, jedno od važnijih suvremenih istraživanja o ovoj temi.
To je stvorilo interes za istraživanje PPA i stvorilo opće mišljenje da žarišna kognitivna oštećenja mogu biti povezana sa degenerativnim neurološkim bolestima. Uz ove mnogi su se drugi istraživači bavili proučavanjem PPA, ali zbog razlike u dijagnostičkim kriterijima za PPA onda i danas upitna je njihova stvarna vrijednost i doprinos spoznavanju PPA i mnoge od njih danas vjerojatno više nisu objavljive.



3. DEFINIRANJE PPA

Termin afazija se odnosi na oštećenje procesiranja tj. obrade jezika koje se odnosi na sastavnice jezika (semantiku, sintaksu, morfologiju, fonologiju) te na modalitete jezika (slušanje, čitanje, pisanje, govor i geste).
Ta oštećenja se ne mogu pripisati senzoričkim ili motoričkim oštećenjima (iako često istodobno postoje s tim oštećenjima) ili sa gubitkom reprezentacija ili pravila jezika. Ona su određena oštećenjima kognitivnog sustava koji služi za aktivaciju i inhibiciju točno određenih struktura, pravila i reprezentacija jezika.
Afazija je u odsutnosti drugih oštećenja CNS-a uzrokovana relativno žarišnim oštećenjem jezično dominantne hemisfere (obično ljeve) i najčešće je (ali ne treba, i to nije slučaj kod PPA) naglog početka.
Kada su oštećenja jezika ili komunikacije umetnuta između skupa drugih kognitivnih oštećenja (onih koje nalazimo kod demencija i osoba sa zatvorenim ozljedama glave), ali kada nisu jedina posebno na početku to se ne smatra afazijom.
U pravilu da bi se moglo reći da je nešto afazija potrebno je dokazati da nepostoje (ili se ne izdvajaju kao jedini uzrok) druga kognitivna oštećenja koja prelaze u nelingvistička područja znanja, promijene osobnosti, oštećenja vizualne percepcije, promijene osobne, temporalne ili spacijalne orijentacije ili psihijatrijske bolesti.
PPA je afazija neprimjetnog početka, postupnog napredovanja i produljenog tjeka bez dokaza o nejezičnim teškoćama i teškoćama računanja (koje djeli sa uzrokom afazije) i određena je tijekom prema degenerativnom stanju koje vjerojatno i pretežno uključuje lijevu (jezično domionantnu) persilvijsku regiju mozga.
Zbog popratnih oštećenja nejezične obrade i računanja koje su česte (u oko 50% slučajeva otkrivenih u kasnijem stadiju bolesti), termin PPA se koristi za afazično oštećenje tijekom vremena u kojem se popratne pojave još nisu manifestirale. Kada se ta oštećenja mogu otkriti i kada postoje kriteriji za druge dijagnoze (npr. demencija) dijagnoza se mijenja iz izvorne PPA u PPA plus drugi poremećaji (posebno ako se radi o simptomima koji se mogu pripisati više od jednom uzroku). Ako je pak jezično oštećenje u skladu sa dijagnozom demencije dijagnoza se mijenja iz PPA u demenciju.
Zbog toga što je afazija manifestacija vezana uz ponašanje neurološke bolesti važno je imati na umu da je PPA klinički sindrom, a ne odraz osnovnog oštećenja mozga.
Važno je naglasiti da Primarna progresivna afazija ne uključuje pacijente kod kojih je jezično oštećenje ili afazija samo istaknuta manifestacija demencije. Ona uključuje samo one pacjente kod kojih je afazija jedino kognitivno oštećenje ili kod kojih nije sigurno oštećenje drugih konitivnih funkcija.








4. DEMOGRAFSKI PODACI

4.1 Omjer spolova i dob početka PPA
Više je muškaraca nego žena pogođeno sa PPA, sa približnim omjerom 2:1 (Duffy & Petersen;1992 i Westbury & Bud; 1997)
Dob pojavljivanja je visoko varijabilan i obuhvaća gotovo sve godine odrasle dobi, ali početak je najčešće između 40 i 75 godine, sa prosiječnom dobi pojavljivanja od 60.5 (Duffy & Petersen;1992; Westbury & Bud; 1997 i Rogers & Alarcon, 1999).

4.2 Dob pojave afazije i drugih kognitivnih oštećenja
Trajanje od početka simptoma afazije do pojavljivanja izraženijih teškoća kognitivnog funkcioniranja, varira od 1 pa do više od 15 godina sa prosiječnim trajanjem od 5 godina. Duffy & Petersen (1992) su pronašli da kod približno 50% osoba sa PPA postoji mogučnost da razviju neafazične kognitivne poteškoće. Rogers & Alarcon (1999) su pronašli da ukupan prosijek od 45.75% napreduje prema neafazičnim kognitivnim teškoćama. Postoji rastuće mišljenje da iako mnogi pacijenti imaju izolirane jezične simptome u prosijeku 5 godina nakon početka, pa i po 15 god. Večina osoba sa PPA će vjerojatno imati probleme i simptome i u području memorije, osobnosti i raspoloženja (Green i sur. 1990)

4.3 Trajanje života od početka PPA
Prosiječna dob smrti kod osoba sa PPA je 67.4 godine, sa standardnom devijacijom od 7.6 godina i rasponom od 48-84god. Trajanje od 2.4 godine predstavlja vrijeme od početka općih kognitivnih teškoća do smrti, a može biti u rasponu od 1 do 7 godina (Rogers & Alarcon, 1999).

4.4 Prognostički faktori: mjera «fluentnosti»
Duffy & Petersen (1992) su pronašli da su osobe opisane kao nefluentna ili Brocina afazija mlađe kao grupa od onih kojima je dijagnosticirana fluentna afazija. Rogers & Alarcon (1999) su utvrdili da je prosiječna dob pojavljivanja afazije kod nefluentne afazije 62 godine, kod fluentnih 56.8, te kod neklasificiranih pacijenata 62.6.
Duffy &Petersen su ustanovili da nefluentna grupa ima duže trajanje afazije prije nego što se simptomi prošire na druge kognitivne funkcije.
Rogers &Alarcon su utvrdili da fluentna grupa ima 2.3 godine duže trajanje od nefluentne prije nego što se simptomi prošire na druge kognitivne funkcije.
Duffy &Petersen smatraju da je manje slučajeva autopsije sa nefluentnom PPA, što povećava vjerojatnost da je trajanje života dulje u nefluentnoj grupi.
Rogers & Alarcon (1999) smatraju da fluentna grupa živi 2god. dulje od nefluentne kada se simptomi pojave.







5. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA PPA

Kerterij Weintrauba (1990) obuhvaća sljedeće kriterije:
1) minimalno 2 godine povijesti jezičnog oštećenja
2) istaknuto jezično oštećenje sa relativno očuvanim ostalim mentalnim funkcijama (pacjenti sa istaknutim jezičnim oštećenjem u prve 2 godine koji imaju promijenjenu memoriju, pažnju te imaju vizuospascijalna oštećenja ne ulaze u kriterij za dijagnozu PPA već za AD)
3) potpuna neurološka obrada isključuje druge uzroke afazije(moždani udar, tumor, infekcija i metaboličke smetnje)
4) rezultati razumijevanja govora i jezika i neuropsihološka procijena su u skladu sa kliničko neurološkim pretragama
Mesulam (2001) je razvio kriterije za kliničku dijagnozu PPA:
1) Skriveni početak i postepena progresija u pronalaženju riječi, imenovanju predmeta ili oštećenje razumijevanja riječi koje se manifestira za vrijeme spontanog razgovora ili kroz formalne neuropsihološke jezične testove.
2) Sva ograničenja u aktivnostima svakodnevnog života odnose se na jezične teškoće najmanje 2 god. od pojave stanja.
3) Neoštećene 'premorbidne' jezične funkcije (osim razvojne disleksije)
4) Nepostojanje značajne apatije, zaboravljanja nedavnih događaja, vizuospacijalnih poteškoća, oštećenja vizualnog raspoznavanja ili sezomotorne disfunkcije unutar prve 2 god. bolesti
5) Akalkulija i ideomotorna apraksija mogu postojati i u prve dvije god. (prihvatljiv su i blaga konstruktivna oštećenja i perseveracije sve dok su vizuospacijalna oštećenja i dok nemaju inhibirajući utjecaj na dnevne aktivnosti)
6) Druga područja su moguće zahvaćena nakon 2 god., ali jezik je najoštećenija funkcija kroz cijelo vrijeme bolesti i propada brže od ostalih područja.
7) Neuroimagingom nisu nađeni tj. nepostoje 'specifični' uzroci kao što su moždani udar ili tumor.


6. OŠTEĆENJA KOJA MOGU POSTOJATI UZ PPA

Dizartrija, disfagija, neverbalna oralna apraksija i ponekad slabost ili nespretnost desnog ekstremiteta mogu postojati uz PPA (Fuh i sur. 1994; Kavrie & Duffy 1994; McNeil 1998).
Pozornost treba usmjeriti na govornu apraksiju, neverbalnu oralnu apraksiju, opuštenu apraksiju, bilateralnu slabost ili slabost u desnom gornjem ekstremitetu, ekstrapiramidna (bazalni gangliji) oštećenja kao npr. rigidnost koji mogu biti prisutni uz PPA (Duffy &Petersen, 1992).
Rogers & Alarcon (1999) sumirali su popratna oštećenja kao što su agnozija, depresija, oštećenje sluha te bolesti poput kortikoblastične degeneracije, kortoniogrične degeneracije i bolesti motoričkih neurona.





7. ISTRAŽIVANJA PPA

7.1. Neuroimaging
Neurološka obrada osoba sa mogućom PPA slična je onoj za večinu pacijenata za koje se sumlja da imaju degenerativnu bolest CNS-a kao npr. Alzheimerovu bolest (AD). Dio rezultata neuroimaginga koji su provedeni bio je uredan i time podupiru zaključke da oštećenje nije uzrokovano tumorima, moždanim udarom ili drugim stanjima koja uzrokuju žarišna oštećenja. U drugim slučajevima, neuroimaging je identificirao lateralizirane, bilateralne ili difuzne promijene. U retrospektivnom istraživanju na 13 pacijenata sa PPA, Sinnatamby i sur. (1996) zaključili su da su MRI i SPECT dijagnostički modaliteti izbora za neuroradiološku procijenu pacijenata za koje se sumlja da imaju PPA. MRI je osjetljiva na atrofiju u temporalnom dijelu neokorteksa, a SPECT može otkriti funkcionalne abnormalnosti prije nego što se atrofija pojavi. Ti zaključci su potkrepljeni istraživanjima Duffy & Petersen (1992) te Westbury & Bub (1997). Duffy & Petersen (1992) su otkrili da da u slučajevima kod kojih je korišten EEG 55% je bilo uredu, 18% je imalo bilateralne difuzne abnormalnosti, kod 9% abnormalnosti su bile u dominantnoj lijevoj hemisferi, a kod 18% abnormalnosti bilo je pretežno u lijevoj hemisferi.
CT snimanja bila su normalna u 28% slučajeva, u 11% nađene su difuzne abnormalnosti, 21% imalo je lijevo više nego desno abnormalnosti i 40% abnormalnosti samo u lijevoj hemisrefi.
Slično tome Westbury & Bub (1997) pronašli su da 56% pacijenata sa abnormalnim rezultatom MRI imaju abnormalnosti samo u lijevoj hemisferi, a ostali imaju bilateralne abnormalnosti. Abnormalnosti u lijevoj hemisferi su najčešće u Silvusovoj brazdi ili temporalnom režnju. Na 12 pacijenata Duffy & Petersen (1992) su koristili SPECT ili PET koji su pokazali smanjen protok u lijevoj hemisferi. Westbury& Bub (1997) su pronašli da 97% njihovih pacijenata sa PPA koje su podvrgnuli PET-u ili SPECT-u imaju abnormalnosti i da je 68% tih abnormalnosti samo u lijevoj hemisaferi, a kod ostalih 3“% su postojale bilateralne abnormalnosti. Većina abnormalnosti u lijevoj hemisaferi bile su u temporalnom i/ili frontalnom režnju.
Abe i sur. (1997) jsu u istraživanju MRI i SPECT-om na 5 pacijenata s PPA dobila da su klinički znakovi nefluentne afazije povezani s atrofijom u lijevim superioprnim, srednjim i inferiornim temporalnim girusom, hipokampusom i parahipokampalnom girusu.
Anderson i sur. (1997) su izvjestili da se stanje kod 6 pacijenata sa asimetričnom atrofijom u temporalnom režnju i progresivnom Wernickeovom afazijom pogoršalo kroz 6 godina i razvilo u disfunkciju u frontalnom režnju i eventualno bilateralnu atrofiju temporalnog režnja i demenciju. Kada su abnormalnosti bile bilateralne obično su bile uklopljene u temporalni režanj.
Za pacijente sa kliničkom dijagnozom PPA prema istraživanjima neuroimaginga abnormalnosti su se uglavnom pokazale u lijevoj hemisferi ili više lijevo nego desno. Činjenica da znatan broj pacijenata ima bilateralne abnormalnosti sugerira da je njihova osnovna bolest neograničena na lijevu hemisferu čak i ako je njihov klinički sindrom u to vrijeme na procijeni.
Ti nalazi podupiru tvrdnju da se PPA i povezani sindromi mogu smatrati asimetričnim prije nego žarišnim bolestima. Kako i suvremene najbolje procijene sugeriraju da 50% pacijenata sa PPA razvija znakove i simptome do onih u skladu sa dijagnostikom demencije, bit će važno u budućim istraživanjima utvrditi jesu li anatomski i psihološki dokazi bilateralne bolesti oni koji eventualno napreduju prema toj dijagnozi i jesu li oni sa lijevo hemisferalnom bolešću jedini kod kojih postoji samo afazija.
7.2 Histološka patologija
Postoji nekoliko studija slučaja autopsije kod ljudi sa PPA koje podupiru zaključak da PPA može biti povezana sa različitim patološkim dijagnozama. To nije iznenađujuće zato što anatomska lokalizacija i nehistopatologija određuju kliničke manifestacije neuropatološkog procesa. Prema tome patološka heterogenost povezana sa PPA sugerira da ona može biti uzrokovana sa nekoliko bolesti čiji se početni ili istaknuti efekti dogode zbog neobjašnjenih razloga, a zajednički su sa oštećenjima onih područjia mozga koja rezultiraju oštećenjima u jezičnoj obradi specifično za afaziju.
Autopsije PPA rađene su na ljudima kod kojih je dijagnosticirana AD (Engel & Fleming 1997; Green i sur. 1996; Kempler i sur 1990) i Pickova bolest (Craenhals i sur 1990; Fukui i sur 1996; Graff-Radford i sur 1990; Holland sur 1985), koje su klinička stanja tipično povezana sa značajnim kognitivnim smetnjama, smetnjama memorije ili osobnosti. Jasno je da većina pacijenata sa PPA nema histološku dijagnozu AD (Mesulam i sur 1997).
PPA je također povezana sa autopsijom povezanim patološkim dijagnozama kortoblastičke degeneracije, progresivne supranuklearne oduzetosti, ambiotropske lateralne skleroze, kortonigralne degeneracije i Kreutzfeld Jacobove bolesti (Arima i sur. 1994; Mandell i sur 1989; Sakurai i sur 1996; Yamanuchi i sur 1986) čije zajedničke kliničke karakteristike uključuju motoričke smetnje. Opisi govornih i jezičnih karakteristika u ovim slučajevima su prilično različiti, ali većina njih ima karakterisatike nefluentnog govornog outputa te govornu apraksiju često pračenu dizartrijom.
Vjerojatno najčešće nađeno u autopsiji kod PPA su stanične promijene koje se ne podudaraju sa dobro znanim specifičnim kliničkim ili patološkim stanjima.
Histopatologija u velikom broju PPA slučaja uključuje subjekte sa žarišnom spongioformnom degeneracijom (Kirshner i sur 1987; Scholten i sur. 1995; Schwartz i sur 1998), žarišnom neuronalnom akromazijom (Lippa i sur 1991), nespecifičnom kortikalnom degeneracijom (Scheltnes i sur 1994; Scholten i sur 1995) te demencijom vezanom uz specifičnu histologiju (Turner i sur 1996).
Turner (Turner i sur 1996) je zakljuičio iz autopsija na 3 pacijenta sa nefluentnom PPA i istraživanja literature da je najčešće povezana patologija koja je u osnovi PPA demencija vezana uz specifičnu patologiju. Taj zaključak je isto postignut u PPA Newsleteru. On je pronašao da otprilike 60%patologije kod pacijenata sa PPA pokazuje nespecifičnu žarišnu degenetaciju sa promijenama na spongioformu i gliji. Oko 20% pacijenata imalo je AD i oko 20% Pickovu bolest.
Westybury & Bud (1997) su u svom članku pokazali da Pickova bolest predstavlja 13% slučajeva, AD 19%, a 38% svih onih kod kojih je napravljena autopsija pokazuju spongioformne promijene, neki i sa gubitkom neurona.

7.3. Genetska istraživanja
Malo se zna o mogućoj genetskoj osnovi rizičnih faktora za PPA. Istraživanja Mesulam i sur. (1997) je pokazao da rezultate aloprotein E genotipizacije na 12 pacijenata sa PPA. To je sljedilo zato što je E4 alel faktor rizičnosti za AD. Model djeljenja alela kod PPA bio je drugačiji od onog nađenih kod pacijenata sa kliničkom dijagnozom moguće AD, i histološkom dijagnozom AD i bio je sličan onome kontrolnih pacijenata. Zaključio je da ta otkriča osiguravaju neurobiološku potporu kliničkoj razlici PPA i moguće AD, u skladu sa dokazom da većina pacijenata sa PPA nema histopatologiju AD.



8. KARAKTER AFAZIJE U PPA

Čini se da je bilo koja vrsta afazije moguća u PPA. Vrste koje postoje u literaturi uključuju fluentnu, Brocinu i Wernickeovu, Anomičku transkortikalnu (Karbe i sur., 1993; Kertsesz i sur., 1998; Turner i sur., 1996), a moguća je čak i čista gluhoća za riječi (Mesulam, 1982; Otsuki i sur., 1998).
Objavljene studije slučaja prije 1990 upučuju da je u PPA najčešća fluentna, anomička i Wernickeova afazija sa samo 20% pacijenata koji su opisani kao Brocina ili nefluentna afazija (Duffy & Petersen, 1992).
Od 1990 nefluentna afazija smatra se istaknutim obilježjem sindroma (Kirshner & Bakar, 1995). Nije sigurno je li došlo do pravih promijena tijekom vremena u distribuciji afazičnih tipova povezanih sa PPA. Ta promijena vjerojatnije reflektira strože i naprednije kriterije za dijagnozu PPA ili osnovu objava. Npr. nefluentni slučajevi afazije su dijagnostički više uvjerljivi kao predstavnici izoliranih jezičnih teškoća jer su kliničke jezične teškoće barem u ranijim fazama AD u pravilu fluentne ( Weintraub i sur., 1990). Druga vjerojatnost je da su lječnici i urednici u novije doba više naklonjeni izvještavati o nefluentnoj afaziji kao posebnoj jednostavno zato što su raniji opisi PPA bili puni ljudi sa fluentnim verbalnim karakteristikama. Istina o karakteru afazije u PPA će se ustanoviti samo onda kada se istraživanja naprave na velikom broju pacijenata i kada se budu koriostili strogi dijagnostički kriteriji.




8.1. Fluentna i nefluentna PPA te njihova usporedba s Wernickeovom i Broacinom afazijim
Problemi sa subklasificiranjem PPA isti su kao kod klasifikacije afazije iznenadnog uzroka (Darley, 1982; McNeil, 1982, 1988; Schwartz, 1984). Problem u korištenju fluentnosti i nefluentnosti kao valjanih pridjeva za afaziju je u tome što oni:
a) nisu teorijski oni koji opisuju jezičnu patologiju
b) oni nisu određeni grupom homogenih kriterija kod onih koji ih koriste i nerealno se pripisuju pacijenima
c) u uobičajenoj upotrebi oni su više rezultat popratne senzoričko-motoričke jezične patologije ( dizartrija, apraksija) nego rezultat specifične jezične teškoće
S obzirom na ovo PPA s karakteristikama nefluentnog verbalnog outputa (Brocina afazija, agramatizam, telegrafski govor, kratka ekspresija, neodlučan i/ili neprozodičan govor) zaslužuje posebno tumačenje jer je neočekivano u ranim fazama moguće AD. Njegova demografska obilježja, lokalizacija i uzroci se mogu razlikovati od PPA bez karakteristika outputa. Npr. Black (1996) je predložio da nefluentna afazija teži napretku u persilvijskoj regiji u prednjem smjeru i obično je povezana sa frontotemporalnom degeneracijom, ne AD patološkim stanjem, okarakteriziranim spongioformnom degeneracijom sa glijom i gubitkom neurona, te ponekad s Pickovim stanicama i tijelima.
Prikazat ćemo istraživanje D. G. Clarka I sur. (2005) kojemu je cilj odrediti klinički tiha i diferencijalno dijagnostička obilježja fluentene i nefluentne afazije te ih usporediti s tipičnim obilježjima Broacine i Wernickeove afazije.
Istraživanje je rađeno na 47 pacijenata identificiranih da imaju PPA prema kriterijima Mesulama (2001) i podjeljeni u dvije grupe fluentnu (n=21) i nefluentnu (n=26).
Ovo istraživanje je pronašlo razlike između fluentne i nefluentne grupe. Pacijenti s nefluentnom su ćešće od fluentne grupe bile žene, imali su oštećenu fluentnost početnog slova i češće su imali dizartriju. Pacijenti s fluentnom afazijom češće su imali poteškoća u razumijevanju pojedinačnih riječi i imenovanju. Ove dvije grupe pokazale su različite greške što se tiče parafazija i razlikovale su se u mjeri verbalne fluentnosti
Iako muškarci češće od žena razvijaju progresivnu afaziju (Westbury & Bub, 1997), žene su češće (statistički značajno) bile u nefluentnoj grupi. Pacijenti s LPA su u ovom istraživanju svrstani u nefluentnu grupu. Pacijenti s LPA imaju povećani omjer apo E 4 alela i atrofiju u lijevom superiornom temporalnom i parijentalnom režnju (Gorno-Tempini i sur, 2004). To može indicirati da je AD uzrok progresivne afazije u mnogim slučajevima LPA pošto je AD pronađen u 16-20% slučaja PPA gdje je rađena autopsija (Mesulam, 2001 i Turneri sur., 1996). Pošto je AD češća kod žena to može objasniti veći broj žena s nefluentnom PPA (Pace-Savitsky i sur., 2004). Histopatološki dokazi povezuju AD i sa fluentnim i nefluentnim oblikom PPA (Clark i sur., 2003, Galton i sur., 2000 i Greenei sur., 1996).
Pacijenti s nefluentnom PPA razvijaju dizartriju, oštećena im je fluentnost početnog slova i visok je postotak fonoloških grešaka češće nego kod fluentne PPA. Dizartrija i oštećena fluentnost početnog slova mogu se povezati tj. u skladu su s nefluentnim sindromom nefluentni pacijenti ćešće produciraju fonološke pogreške nego što to rade fluentni. Kod većine nefluentnih PPA pacijenata nađeno je oštećenje u lijevom frontalnom režnju, a fonemske parafazije mogu upućivati na to da je uključen i superiorni temporalni girus (Hickok, 2001, Hickok & Poeppel, 2004 i Kreisler i sur., 2000).
Nefluentna PPA razlikije se od opisa klasične Brocaine afazije. Iako je agramatičnost karakteristika Brocaine afazije kod nefluentnih pacijenata nađeno je malo agramatičnosti (3/21). Nisu uključeni pacijenti koji su agramatično pisali ako im je verbalni output bio uredan (njih je bilo samo troje). To dovodi upitanje je li nefluentnost kod PPA rezultat artikulacijskih poteškoća kao npr. apraksije za razliku od one u Brocainoj afaziji.pacijenti s Brocainom afazijom mogu imati poteškoće u razumijevanju na razini fraze, dok kod nefluentne PPA postoji nekoliko različitih poteškoća razumijevanja.

Pacijenti s fluentnom PPA pokazali su lošije rezultate imenovanja od nefluentne grupe i češća je bila semantička anomija i semantičke parafazije. Prema ovome fluentna PPA je rezultat semantičkih oštećenja imenovanja koje je povezano s lezijom u lijevom temporalnom režnju (Damasio & Tranel, 1993). Razumijevanje pojedinačnih riječi može biti oštećeno ukoliko je oštećenje u bilo kojem procesu koji podupire temporalni režanj uključujući akustičko fonološko procesiranje, auditivno leksički ili semantički ulaz (Hodges & Miller, 2001, Hodges i sur., 1992, Lambon Ralphi sur., 2001, Mummeryi sur., 2000 and Mummeryi sur., 1999).
Fluentna PPA razlikuje se od Wernickeove afazije u nekoliko stvari. Obje su povezane s smanjenim imenovanjem, razumijevanjem i ponavljanjem te očuvanom fluentnošću. Oba tipa fluentne afazije povezana su sa semantičkim i fonematskim parafazijama. Neki pacijenti imaju oštećeno razumijevanje pojedinačnih riječi, a ne i razumijevanje fraza dok u Wernickeovoj afaziji imaju oštećenje razumijevanja fraza ali mogu imati i oštećenja na razini fonema ili pojedinačnih riječi. u nekim slučajevima Wernickeove afazije fonemske parafazije rezultiraju neologizmima i žargonskim govorom (Hillis, Boatman, Hart, & Gordon, 1999). Kao kod nefluentne PPA i Brocaina afazija tako i kod usporedbe fluentne i Wernickeove treba kontrolna skupina dea bi se dobile jasnije kliničke razlike.
Nisu nađene statistički značajne razlike s obzirom na abnormalnosti u lijevoj hemisferi što upućije da se ove dvije vrste PPA preklapaju što se tiće oštećenja i da se ono odnosi na frontalni, temporalni i parijentalni režanj.
Samo semantičke parafazije su lokalizirane u ovom slučaju na lijevi temporalni režanj.

8.2. Progresivno nefluentna afazija, Semantička demencija i Logopenička progresivna afazija

Kriterij koji je predložio Nearly i sur. (1998) naglašava fluentnost kao jedno od nekoliko ključnih značajki koja razlikuje oblike progresivne afazije: Progresivna Nefluentna Afazija (PNFA) i Semantička Demencija (SD). Nije jasno jesu li fluentna i nefluentna vrsta PPA različiti klinički sindromi slični Brocainoj i Wernickeovoj afaziji.
PNFA sliči opisu Brocaine afazije što se tiče oštećenja tj. lezije u lijevom inferiornom frontalnom režnju. Definira se kao polagano i progresivno oštećenje jezika s reduciranom dužinom fraza, agramatizmima ili govorom koji je pun grešaka i šepav (okljevanja i zastoji u govoru). Istraživanja strukturalnog i funkcionalnog imaginga u PNFA upućuju na utjecaj lijeve inferiorne regije u frontalnom režnju (Abe i sur., 1997 i Rosen i sur., 2002b). Slično kao i kod pacijenata s moždanim udarom koji imaju nefluentnu afaziju (Batesi sur., 2003 i Dronkers, 1996) pacijenti s PNFA imaju atrofiju (Gorno-Tempini i sur., 2004) i smanjenu metaboličku aktivnost anteriorne insule (Nestor i sur., 2003).
SD nalikuje Wernickeovoj afaziji po tome što je povezana s urednom fluentnosti, poteškoćama razumijevanja i lezijom u lijevom temporalnom režnju (Edwards-Leei sur., 1997 i Hodges i sur., 1992; Hodges & Miller, 2001; Lambon Ralph, McClelland, Patterson, Galton, & Hodges, 2001). Kako bolest napreduje obično propada semantičko znanje koje se obično manifestira kao gubitak mogućnosti razumijevanja pojedinačnih riječi. Kod pacijenata sa SD neuroimagingom je nađena atrofija u lijevom temporalnom režnju (Garrard i Hodges, 2000, Gorno-Tempini i sur., 2004, Mummery i sur., 2000 i Roseni sur., 2002a). Važnost temporalnog režnja za leksičko znanje već je dobro poznata iz brojnih istraživanja (Damasioi sur., 1996, Traneli sur., 1997 i Warrington & Shallice, 1984).
Postoje ograničenja u uspoređivanju sličnosti ove dvije vrste progresivne afazije i klasičnog sindroma Brocaine i Wernickeove afazije. Neki pacijenti nemaju jednostavno niti PNFA niti SD. Suvremena istraživanja upućuju na to da mnogi pacijenti s PPA imaju Logopeničku Progresivnu afaziju (LPA) (Gorno-Tempini i sur., 2004) koju karakterizira klinička slika oštećene artikulacije, smanjene dužine fraza usprkos gramatičnom outputu i oštećeno razumijevanje sintakse koje dovodi do oštećenja u auditivnoj radnoj memoriji. Atrofija je kod ovih pacijenata nađena i lokalizirana u posteriornim superiornim temporalnim i inferiornim parijentalnim područjima dominantne hemisfere. Druga suvremena istraživanja pronašla su da mnogi pacijenti s PNFA imaju specifićne fonološke poteškoće i poteškoće u ponavljanju fraza slično konduktivnoj afaziji (Mendez, Clark, Shapira, & Cummings, 2003). Nadalje pacijenti sa SD za razliku od većine Wernickeovih afazija imaju neoštećeno razumijevanje fraza.
Kognitivne, genetičke i anatomske karakteristike indiciraju da se razločiti klinički oblici PPA mogu povezati sa različitim patološkim procesimakoji ih uzrokuju.
Radi boljeg shvaćanja dijagnostičkih razlika između ove 3 afazije prikazat ćemo istraživanje M. L. Gorno-Tempinia i sur. (2004). Istraživanje se bavi kognitivnim, genetičkim spoznajama te saznanjima neuroimaginga kod 31 pacijenta s PPA. Detaljna evaulacija jezika i govora korištena je kako bi se dijagnosticirala 3 različita oblika PPA: 1) NFPA (n=21); 2) SD (n=10); 3) LPA (n=10).
VMB na MRI je pokazao da sva tri oblika PPA tj. svih 31 pacijenata kada se je zajedno analiziralo pokazuju atrofiju u lijevoj persilvanijskoj regiji i anteriornom temporalnom režnju bilateralno (ali je jače izražena u lijevom režnju) te atrofiju bazalnih ganglija.
Kada su analizirane odvojeno nađena su dinstiktivna obilježja:
1) NPFA je bila okarakterizirana apraksijom i bilo je oštećeno procesiranje sintakse koji su bili povezani s atrofijom u lijevom inferiornom frontalnom području i insuli
2) SD je karakterizirao fluentan govor i oštećena semantička memorija koja je bila povezana s oštećenjem u anteriornom temporalnom režnju (bilateralno)
3) LPA je karakteriziraopolagan govor i oštećeno sintaktičko razumijevanje twe imenovanje, a atrofija se je pokazala u lijevom posterioprnom temporalnom korteksu i inferiornom parijentalnom režnju.
Apoliprotein E 4 je kod NFPA bio prisutan u 20% slučajeva; SD u 0%, a u LPA 67%.
Kognitivne, genetičke i anatomske karakteristike indiciraju da se različiti klinički oblici PPA mogu povezati sa različitim patološkim procesima koji ih uzrokuju.

NFPA
Glavne osobine NPFA su apraksija, sintaktičke poteškoće za složene morfosintaktičke strukture, agramatizam, nefluentan output, oštećena artikulacija, poteškoće pronalaženja riječi i očuvano razumijevanje pojedinačnih riječi.
Oštećenja su nađena u lijevomn inferiornom frontalnom girusu, lijevom precentralnom girusu inzule, lijevom precentralnom sulkusu, lijevom srednjem frontalnom girusu, bilateralno u nucleusu kaudatusu i u lijevom putamenu.

SD
Karakterizira fluentan gramatičan govor, poteškoće imenovanja, poteškoće u semantici, razvojna disleksija i relativno dobro očuvano razumijevanje sintakse.
Oštećenja su nađena bilateralno u amigdali i anteriornom hipokampusu, bilateralno u temporalnoj hemisferi, bilateralno u srednjem temporalnom girusu, bilateralno u posteriornoj inzuli, ventromedijalno u frontalnom režnju, bilateralno u nucleusu kaudatusu, desno u posteriornom talamusu.

LPA
Karakterizira je polagan output zbog čestih pauza za traženje riječi, poteškoće imenovanja, gramatika je jednostavna ali ispravna (gramatičnost), nefluentan govor, relativno očuvana semantika i razumijevanje pojedinačnih riječi, prisutstvo semantičkih oštećenja, očuvana artikulacija
Oštećenja su nađena u lijevomn inferiornom parijentalnom režnju, lijevom srednjem temporalnom girusu i superiuornom temporalnom sulkusu, desnom angularnom girusu ili lijevom hipokampusu.



Fig. (A) Areas significantly atrophied in all primary progressive aphasia (PPA) patients versus controls. (B) Areas of significant atrophy
in each clinical subgroup versus controls are indicated in three different colors (red for nonfluent progressive aphasia [NFPA],
green for semantic dementia [SD], and blue for logopenic progressive aphasia [LPA]). All figures were obtained within SPM using
a statistical threshold of p value less than 0.05 corrected for multiple comparisons for each contrast. Regions of significant gray matter
loss were superimposed on a three-dimensional rendering of the Montreal Neurological Institute standard brain (A, B) and on
axial, coronal, and sagittal sections of the mean image of the scans used to obtain the template image (B). The coordinates of the
sections correspond to the peak of the left insular cluster in the contrast NFPA versus control. Color saturation in B indicates depth
from the cortical surface (less saturated _ deeper).
8.3. PPA prisutna kao konduktivna afazija
Konduktivnu afaziju karakterizira fluentan spontani govor koji je pun parafazija, a relativno je očuvano razumijevanje, oštećeno je ponavljanje riječi i fraza obično uz poteškoće imenovanja (Benson i sur. 1973).
Rijetki su pacijenti s PPA prisutnoj uz konduktivnu afaziju koji su nastavili raditi duže od 6 god. od početka PPA bez ikakvih neuropsiholoških oštećenja osim jezičnih poteškoća. Zato je ovaj šprikaz slučaja jako važan i u ovom članku je prikazan kao progresivna konduktivna afazija (PCA) koja je vrsta fluentnog oblika PPA.
U ovom istraživanju (K. Hachisukai sur. 1999.) prikazan je slučaj Japanke (kozmetičarka) u dobi od 60 god, koja je bila desnoruka i 1993 god. počela je zaboravljati datume, vrijeme i brojeve u razgovoru.
Do 62. god. ponekad nije čula datume, vrijeme i brojeve telefona kada je nešto dogovarala preko telefona. Nakon što su se u spontanom govoru počele javljati fonemske parafazije (u dobi od 63.god.) došla je u bolnicu na evaulaciju.
Osobna i obiteljska dijagnoza bile su negativne. Ona je bila vlasnica salona ljepote i aktivna kozmetičarka te je živjela nezavisan život i sve je aktivnosti obavljala bez poteškoća.
Njeno opće fizičko stanje, osobnost i ponašanje bili su uredni. Neurološki nisu nađene abnormalnosti kranijalnih živaca, motoričkog ili senzoričkog sustava, tonusa mišića ili dubinskih reflekasa. Orjentacija je bila uredna kao i mentalno funkcioniranje.
Mogla je precrtavati oblike, pokretljivostartikulatora i složenijih aktivnosti gornjih i donjih ekstremiteta nisu bili oštećeni.
Spontani govor je bio fluentan s nekoliko fonemskih parafazija i gramatičkih pogrešaka. Imenovanje je bilo parafazično i kada bi tražila pravu riječ obično nebi uspjela. Oštećenje ponavljanja bilo je najuočljivije što se tiče jezičnih poteškoća. Ponekad nije mogla ponoviti pojedinačnu riječ ili kratkerečenice, a izražavala se je s puno preopširnih (razvučenih) i parafazičnih riječi i fraza. Prepoznavala je svoje greške i jako, ali bezuspješno se je trudila da ih ispravi.
Konverzaciju je dobro razumjela, sposobnost čitanja je bila relativno dobro očuvana i razumljiva iako sa puno parafazija, a pisanje je bilo oštećeno (i fonogram i ideogram). Klinička obilježja jezičnih poteškoća su bili u skladu s konduktivnom afazijom, a rezultati Western Aphasia Battery (WAB) su bili sljedeći: spontani govor 16/20; auditivno razumijevanje 9.4/10; ponavljanje 3.8/10; imenovanje 7.4/10; čitanje 8.6/10; pisanje 6.3/10.
Rutinske krvne pretrage, EKG i EEG bili su uredni. T1-MRI pokazala je malenu dilataciju lijevog inferiornog roga i sulkusa (sulci) u lijevoj hemisferi te nekoliko malih točaka u dubokoj bijeloj tvari. SPECT je pokazao blagu hipoperfutziju u lijevom frontalnom, temporalnom i parijentalnom režnju. F-18-FDG PET je pokazao relativno blagi hipometabolizam u lijevom supramarginalnom girusu i okolnim područjima (frontalni, temporalni i parijentalni režanj).
5 god. nakon pojave PPA (sa 65 god) jezične poteškoće su se postepeno pogoršavale, posebno ponavljanje riječi i fraza (WAB: spontani govor 14/20; auditivno razumijevanje 8/10; ponavljanje 1.6/10; imenovanje 7/10; čitanje 8/10; pisanje 6/10, ali nisu zamjećene nikakve kognitivne poteškoće ili promjene u ponašanju. Još uvijek je mogla obavljati normalno svoj posao (iako je imala više poteškoća u komuniciranju sa strankama i prilikom primanja naruđbi putem telefona) i dnevne aktivnosti. 6 godina nakon pojave nije došlo do pogoršanja osim minimalnog napretka atrofije ulijevom temporo-parijentalnom režnju koja je zabilježena MRI-om.
Istraživači u ovom istraživanju smatraju da iako je prvi simptom bila zaboravljivost ona nije uzrokovana demencijom nego prije konduktivnom afazijom. Općenito poteškoće u auditivnom razumijevanju brojeva zajedno s ponavljanjem brojeva uobičajeno je kod pacijenata a konduktivnom afazijom, a zaboravljivost kod ove pacjentice je bila povezana s brojevima kao što su datumi, vrijeme i brojevi telefona. Pokazala je niske rezultate pažnje/koncentracije koja se odnosi na matematičke sposobnosti na WMS-R, ali ostali rezultati memorije bili su uredni. S obzirom na njeno dobro neverbalno funkcioniranje i to što je još uvijek mogla obavljati svoj posao smatramo da se ne radi o demenciji. Zato što se pacijentica uklapa u kriterije za PPA tj. zato što se radi o progresivnom oštećenju jezika koje traje najmanje dvije godine, zato što su neoštećene aktivnosti svakodnevnog živita i zato što su relativno dobro očuvane neverbalne sposobnosti smatramo da njeno oštećenje pripada kliničkoj slici PPA. Zato što su jezična obilježja pacjentice oštećeno ponavljanje, fluentan govor s parafazijama i relativno očuvano razumijevanje poteškoće se klinički podudaraju s konduktivnom afazijom koja se nalazi kod pacijenata koji su doživjeli moždani udar osim činjenice da je ovdje ona polagana i progresivna. Hipometabolizam ulijevom supramarginalnom girusu što je pokazao PET također se poklapa s konduktivnom afazijom.
Kod pacjentice nema kognitivnih poteškoća niti promjena u ponašanju osim konduktivne afazije i zato što je pogoršanje blago i ograničeno smatramo da pacijentica ima relativno malo fokalno oštećenje (Kirshner i sur. 1987; Lippa i sur. 1991) u lijevom supramarginalnom girusu.
Iako je konduktivna afazija kod ove pacjentice dijagnosticirana i svrstana kao jedan od fluentnih oblika PPA lako je razlikovati je klinički od drugih afazija u degenerativnim bolestima zbog oštećenog ponavljanja i očuvanog razumijevanja. Zato konduktivna afazija (kao štoje viđeno kod ove pacjentice) bez drugih kognitivnih oštećenja ili poteškoća ponašanja i funkcioniranja iako relativno rijetka treba pripadati jednom od fluentnih oblika PPA.
Fig. 1. T1-weighted MRI and F-18-FDG PET. T1-weighted MRI showed minute dilatation of the left inferior horn and sulci in the left hemisphere, and a
few low intensity spots in the deep white matter (a,b). Mild hypometabolism extends to the left frontal, temporal, and parietal lobes (c,d) including the left
supramarginal gyrus (®), but glucose utilization was relatively sparse in the left transverse temporal gyri and the medial region of the left temporal lobe
(c). The left side is shown on the left side of each figure.
9. USPOREDBA PPA S BROACINOM, WERNICKEOVOM I KONDUKTIVNOM AFAZIJOM

VRSTA AFAZIJE OŠTEĆENJE GOVOR* GOVOR** RAZLIKE
GOVOR SLIČNOSTI
GOVOR
NFPA
(Nefluentna progresivna afazija) Atrofija u doljnjem dijelu lijevog čeonog režnja Nefluentan
Agramatičan
Oštećena artikulacija
Poteškoće razumijevanja složenih sintaktičkih struktura
Očuvano razumijevanje pojedinačnih riječi Fonemske parafazije
Dizartrija
Oštećeno razumijevanje fraza, ali i pojedinačnih riječi
Oštećeno ponavljanje fraza
Oštećena fluentnost slova više nego pojedinačnih riječi
Nisu tipično agramatični Kod Brocaine afazije postoji agramatičnost i Teškoće razumijevanja fraza
SD
(Semantička demencija) Bilateralno prednji dio sljepoočnog režnja Fluentan
Gramatičan
Teškoće imenovanja
Teškoće razumijevanja riječi
Oštećeno razumijevanje sintakse Semantička anomija
Semantičke parafazije
Fonemske parafazije
Teškoće imenovanja
Teškoće razumijevanja pojedinačnih riječi
Oštećeno ponavljanje riječi i fraza
Očuvano razumijevanje Kod Wernickeove afazije oštećeno je razumijevanje fraza ali i fonema i pojedinačnih riječi
Žargonski govor
neologizmi Smanjeno imenovanje
Smanjeno razumijevanje
Oštećeno ponavljanje
Očuvana fluentnost
Semantičke i fonemske parafazije
LPA
(Logopenička progresivna afazija) Atrofija u stražnjem dijelu lijevog sljepoočnog režnja i donjem dijelu tjemenog režnja Polagan output
Traženje riječi
Jednostavna gramatika ali gramatični
Nefluentan govor
Relativno očuvano razumijevanje
Oštećena sintaksa
Očuvana artikulacija
BROCAINA
AFAZIJA Stražnji dio donjeg čeonog režnja lijeve hemisfere Nefluentan
Otežana artikulacija
Razumijevanje obično očuvano
Ponavljanje oštećeno Telegrafski govor
Fonemske parafazije
WERNICKEOVA
AFAZIJA Stražnji dio lijevog gornjeg sljepoočnog režnja Fluentan govor
Artikulacija očuvana
Melodičan
Logoreja
Oštećeno raztumijevanje
Oštećeno ponavljanje Fonemske i semantičke parafazije
Neologizmi
Čitanje očuvano ali verbalne (zam.riječi) i literalne (zam.slova) paraleksije
PCA (Progresivna konduktivna afazija) Hipometabolizam u lijevom supramarginalnom girusu Fluentan
Parafazije
Očuvano razumijevanje
Prepoznaje greške
Čitanje uredno ali paraleksije
Pisanje oštećeno
Oštećeno ponavljanje fraza, rečenica i riječi
Uredna slušna i motorička područja jezika
KONDUKTIVNA
AFAZIJA Lijevi supramarginalni girus (lijevi tjemeni režanj i inzula) Fluentan
Parafazičan (fonenske)
Artikulacija obično uredna
Razumijevanje obično očuvano
Ponavljanje oštećeno










10. TRETMAN PPA
Ne postoji lijek za degenerativna oštećenja uzrokovana PPA. Važno je poticati osobu na komunikaciju te procjeniti jezične sposobnosti i fokusirati tretman na oštećene jezične sposobnosti.Tretman tabletama ne pokazuje se efikasnim.
Potrebno je savjetovati osobi da koristi neke alternativne strategije komunikacije. Na primjer, neverbalna komunikacija, geste, crteži ili slike ili pak korištenje vještine kompjuterskog komuniciranja. Važno je uključiti obitelj i socijalnu sredinu sa svrhom prakticiranja alternativnih komunikacijskih strategija koje će sigurno imati pozitivno djelovanje na sam tretman.














11. ZAKLJUČAK

U zaključku želimo još jednom naglasiti da PPA ima skriveni početak i da je prisutna postepena progresija u jezičnim sastavnicama koja se može vidjeti kroz formalne neuropsihološke jezične testove.
Jezične teškoće su i jedine poteškoće najmanje 2 god. od pojave stanja i u te prve 2 god. osoba normalno obavlja aktivnosti svakodnevnog života tj. dnevne aktivnosti. nakon 2 god. PPA može ztahvatiti i druga područja, ali jezik je najoštećenija funkcija kroz cijelo vrijeme bolesti i propada brže od ostalih područja. Također kod PPA neuroimagingom se ne nalaze 'specifični' uzroci kao što su moždani udar ili tumor.
Iz ovoga vidimo da najčešće mišljenje da afazija uvijek nastupa naglo ne vrijedi u slučaju PPA. Ona je primjer afazije koja se polagano razvija.
Prema istraživanjima izgleda da se bilo koja vrsta “nagle“ afazije može postojati u PPA. Iz tog smo razloga u našem seminarskom radu usporedili PPA s Broacinom, Wernickeovom i Konduktivnom afazijom te prikazali njihove zajedničke, ali i različite karakteristike.










12. LITERATURA

D. G. Clark, A. Charuvastra, B. L. Miller, J. S. Shapira, M. F. Mendez (2005): Fluent versus nonfluent primary progressiye aphasia: A comparison of clinical and functional neuroimaging features. Brain and Language, Volume 94, Issue 1, July 2005, Pages 54-60
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6WC0-4F6F66B-2-1&_cdi=6724&_user=3875467&_orig=search&_coverDate=07%2F31%2F2005&_sk=999059998&view=c&wchp=dGLbVtz-zSkWz&md5=3753ccd9f3c66ebf749b0526bc53b0cc&ie=/sdarticle.pdf

M. L. Gorno-Tempini, N. F. Dronkers, K. P. Rankin, J. M. Ogar, L. Phengrasamy, H. J. Rosen, J. K. Johnson, M. W. Weiner, B. L. Miller:(2004): Cognition and Anatomy in Tree Variants of Primary Progressive Aphasia. Annals of Neurology; Volume 55. Issue 3. Date: March 2004. Pages: 335-346.
http://www.communication.northwestern.edu/upload/Sonty_et_al_03.pdf

K. Hachisuka, M. Uchida, Y. Nozaki, S. Hashiguchi, M. Sasaki (1999): Primary progresive aphasia presenting as conduction aphasia. Journal of the Neurological Sciences, Volume 167, Issue 2, 15 August 1999, Pages 137-141
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6T06-3X82TY4-B-3&_cdi=4854&_user=3875467&_orig=search&_coverDate=08%2F15%2F1999&_sk=998329997&view=c&wchp=dGLbVtz-zSkWz&md5=a6744cb02a80ec283faf0228a1ecf536&ie=/sdarticle.pdf

M. R. McNeil & J.R. Duffy: Primary Progressive Aphasia. Chapey. Chapter 20. 472-484.

M. Taylor- Sarno (2002): Aphasia. Encyclopedia of the Human Brain. Volume 1. 181-190.

- 14:26 -

Komentari (0) - Isprintaj - #