INTEGRACIJSKA STIMULACIJSKA METODA U TRETMANU
RAZVOJNIH APRAKSIJA
VODITELJ KOLEGIJA: Dr. E. Farago STUDENTI: Zlata Baković
Ivana Ganjto
Svibanj, 2006.
UVOD
Termin integracijska stimulacija uveo je Milisen ( 1954. ), koji je opisao program za artikulacijski tretman. Ova metoda oponašala je i naglašavala vizualne i auditivne modele. Integracijska stimulacija koristila se za tretman dizartrija ( Rosenbek i La Pointe, 1985. ) i stečenih apraksija govora ( Rosenbek, 1985; Rosenbek, Lemme, Ahern, Harris i Wortz, 1973. ). U praksi, integracijska stimulacija je najčešći pristup tretiranja djece s govornim poremećajima. Ovaj termin se još uvijek koristi za opisivanje tretmanskih pristupa koji od klijenta zahtjevaju oponašanje izgovora po modelu, s pažnjom usmjerenom na auditivni i vizualni model. Mnogi tretmanski pristupi koji uključuju taktilne, gestikulacijske i prozodijske pristupe koriste i integracijsku stimulaciju kao dio strategije. ( Caruso, A. J.; Strand, E. A., 1999. )
Postoje tri glavne perspektive u tretmanu djece s apraksijom. To su: 1. integracijska stimulacija ( „slušaj me, gledaj me, radi što ja radim“ ) koja koristi „bottom up“ pristup, počinjući s kratkim, fonetički jednostavnijim iskazima koji prelaze u fonetički teže stimuluse; 2. pristup u kojem se taktilni i gestikulacijski znakovi koriste za pomoć djeci u izvođenju točnih pokreta; i 3. prozodična znakovna metoda koja naglašava prozodiju i koristi više lingvističkih komponenata. Mnogi tretmani uključuju kombinaciju ovih perspektiva.
Osobe koje koriste integracijsku stimulaciju također koriste i veliki dio taktilnih i gestikulacijskih znakova. To je važno za olakšavanje poboljšanja u aspektu prozosije govora u početku tretmana, te uvođenja aktivnosti za jačanje leksičkog i rečeničnog naglaska.
( http://www.kintera.org )
Razvojna apraksija govora je motorički govorni poremećaj koji pogađa djetetovu sposobnost da planira i slijedi glasove koji su neophodni za jasan i razumljiv govor. Ponekad se koriste i nazivi kao što su Razvojna Verbalna Apraksija, Dispraksija, Verbalna Apraksija i Artikulacijska Apraksija. Djeca s razvojnom apraksijom govora imaju teškoća u pripremanju i koordiniranju svojih mišića za govornu produkciju. Odnosno, oni imaju teškoća u planiranju i izvođenju preciznih, visoko profinjenih i specifičnih serija pokreta jezika, vilice, usana koji su potrebni za razumljiv govor.
( http://www.apraxia- kids.org/site/apps/ne/content.asp?c=chKMIOPIIsE&b=8390378ct=837215 )
Razvojna apraksija govora je:
neurološki osnovan komunikacijski poremećaj koji otežava djetetovu sposobnost da ispravno izgovori glasove, slogove i riječi
prekid u finom izvršenju voljnih pokreta u govornoj produkciji
teškoća u slijedu složenih oralnih pokreta uključenih u govor
prekid u uspostavljanju „motoričkog plana“ da se riječ izgovori automatski
potencijalan prekid tipičnog razvoja ekspresivnog jezika
prisutna od rođenja
na kontinuumu od blage do teške
prepreka u razvoju razumljivog, razgovjetnog govora
može se liječiti.
Tipične govorne karakteristike djece s DAOS su:
ograničen repertoar glasova govora ( mali broj glasova koje dijete može automatski koristiti ); mnogostruke prisutne pogreške glasova govora: omisije, supstitucije, distorzije.
teškoće u slijedu glasova
smetnje u vremenskom usklađivanju pokreta i pridodanih glasova
nesistematske govorne pogreške
vokalne pogreške
razumljivost govora može biti značajno oštećena.
( http://www.hsdc.org/Child/Speech/devapraxia.htm )
U ovom seminaru ćemo pisati o upotrebi integracijske stimulacije u tretmanu djece koja imaju teškoće motoričkog planiranja ( razvojna apraksija govora – DAOS ) koje pridonosi njihovom govornom poremećaju. Usmjerit ćemo se na slijedeće komponente: pretpostavke vezane za razvojnu apraksiju, razloge upotrebe integracijske stimulacije s djecom koja pokazuju motoričko oštećenje koje pridonosi njihovom govornom poremećaju, pregled tretmanskih pristupa integracijske stimulacije kod razvojne apraksije, planiranje tretmana, tehnike korištenja integracijske stimulacije koje se usmjeravaju na poboljašanje motoričkih vještina.
PRETPOSTAVKE VEZANE ZA RAZVOJNU APRAKSIJU
Mnoga istraživanja u svojoj definiciji uključuju ovaj poremećaj kao oštećenje u sposobnosti adekvatnog planiranja i programiranja finog, brzog i dobrovoljnog pokreta struktura ( Chappel, 1973.; Crary, 1984.; Edwards, 1973.; Rosenbek i Wertz, 1973.; Woss i Darley, 1974. ).
Postoji veliki broj artikulacijskih i bihevioralnih karakteristika, kao i kontekstualnih utjecaja na govornu izvedbu, koji su pridodani djeci s ovim govornim karakteristikama. Listu takvih karakteristika predstavili su Davis, Jakielski i Marquardt ( 1998. ) kliničarima kao vodić za prepoznavanje djece koja se mogu uklopiti u dijagnostičku kategoriju razvojnih apraksija. Lista je uključivala: ograničen repertoar konsonanata i vokala, česte greške omisije, česte pojave vokalnih grešaka, nesustavne artikulacijske greške, promjenjene suprasegmentalne karakteristike, greške na dužem govornom outputu, teškoće imitiranja riječi i fraza, upotreba jednostavnih slogovnih oblika, oštećeni voljni oralni pokreti, smanjene ekspresivne vještine, reducirani dijadohokinetički stupnjevi.
Iako su ove karakteristike česte kod razvojne apraksije, još uvijek postoje kontroverze što se tiče prirode ovog komunikacijskog poremećaja. Dok neki istraživači zagovaraju da je razvojna apraksija motorička razina oštećenja ( Hall, Jordan i Robin, 1993.; Rosenbek i Wertz, 1972. ), drugi zagovaraju lingvističke teškoće kao temelj problema ( Aram i Nation, 1982.; Ekelman i Aram, 1983., 1984. ).
Marquardt i Susman ( 1991.) zagovaraju da „dijete ne mora imati osnovni perceptivni razvoj i unutarnje reprezentacijske mehanizme koji se moraju razviti istovremeno s vještinama govornog motoričkog outputa“. Prema njima, govorni poremećaji proizlaze iz nepotpune unutarnje reprezentacije fonemskih elemenata koji su potrebni za fonološku usredotočenost na motoričke outpute govorne produkcije.
Welleman i Strand ( 1994. ) predlažu da je razvojna apraksija poremećaj hijerarhijske organizacije elemenata sustava jezika / govora u velikim organizacijskim uzorcima. Oni predlažu da djeca s razvojnom apraksijom mogu biti „oštećeni u sposobnosti da proizvedu i koriste oblike koji bi osigurali mehanizme za analiziranje, organiziranje i korištenje informacija iz njihovog motoričkog, osjetnog i lingvističkog sustava za produkciju govornog jezika“.
Crary ( 1993. ) predlaže da se lingvističko i motoričko procesiranje treba uzeti u obzir tijekom procjena i tretmana i da različite razine tijekom senzomotoričkog procesiranja mogu biti različito oštećene.
Postoje pretpostavke da se razvojna apraksija može koristiti za opis djece koja imaju teškoće s određivanjem parametara pokreta za govornu produkciju. Čini se da oni imaju teškoće u planiranju i / ili programiranju niza pokreta, pravaca pokreta, koordiniranje pokreta među artikulacijskim strukturama, i određivanje pravilne mišićne kontrakcije prikladne za odgovarajuću artikulacijsku konfiguraciju. Još uvijek kliničarima nije dostupan odgovarajući instrument za mjerenje oštećenja u određivanju pokreta. Zato se oslanjaju na psihološke, bihevioralne i govorne karakteristike da bi došli do zaključaka o motoričkom planiranju.
Ako vjerujemo da se senzomotoričko procesiranje javlja u središnjem i perifernom živčanom sustavu, tada je moguće raspravljati o oštećenju motoričkog procesiranja.
Pri odabiru tretmana treba se manje oslanjati na dijagnostičke karakteristike, a više na interpretaciju podataka s ciljem rezimiranja mogućih razvojnih teškoća. Integracijska stimulacijska metoda prikladna je za onu djecu kod koje motoričko oštećenje povećava govorni poremećaj.
RAZLOZI ZA UPOTREBU INTEGRACIJSKE STIMULACIJE
Cilj ovog tretmana je skupiti sve podatke, odrediti razinu oštećenja procesiranja i oblikovati tretman. Postoje dva važna razloga zašto je tako teško napraviti program prikladan za djecu s razvojnom apraksijom. Prvo, još uvijek nema empirijskih dokaza što je stvarno oštećeno kada se koriste termini senzomotoričko planiaranje i programiranje. Kod dizartrija možemo objasniti oštećenje, npr. govorni poremećaj može biti uzrokovan gubitkom kranijalnih motoričkih neurona ili ozljedama vlakana gornjeg motoričkog neurona.
Iako postoje spoznaje o razvoju govorne motoričke vještine, još se ne znaju mjeriti greške vezane za razvojnu apraksiju. Npr. imaju li ta djeca teškoće razvoja govora zbog teškoća senzomotoričkog planiranja ili senzomotoričkog programiranja?! Je li govorni problem rezultat nemogućnosti oblikovanja motoričke sheme ( Schmidt, 1975., 1988. ), zadržavanja motoričke sheme ili pak nesposobnosti njihovog ponovnog prisjećanja?
Varijabilnost je još jedan razlog zbog kojeg je teško napraviti prikladan program za djecu s razvojnim apraksijama.
Većina literature upozorava da su djeca s motoričkim govornim oštećenjem heterogena grupa koja pokazuje različite stupnjeve teškoća motoričkog doprinosa fonološkim poremećajima, isto kao različiti tipovi oštećanja motoričkog procesiranja ( Crary, 1993.; Shriberg, 1994.; Shriberg i sur., 1997. ).
Kod djece s fonološkim oštećenjem kliničar ponekad radi na poboljšanju auditivnog procesiranja i diskriminacije pa razvoj fonološkog sustava može napredovati.
Drugi cilj može biti naučiti dijete lingvistička pravila koja on / ona propuštaju. Važno je odrediti koje su razine motoričkih vještina oštećene te broj parametara koji su važni za razvoj tih motoričkih vještina. To uključuje poboljšano taktilno i proprioceptivno osjetno kontroliranje artikulacijskih oblika, dinamičnost pokreta i poznavanje ishoda ovih pokreta.
Glavni cilj tretmana trebao bi biti vježbanje procesiranja koje ne funkcionira dobro. Prema tome, za djecu s deficitom senzomotoričkog planiranja i programiranja ( razvojna apraksija ili sumnja na razvojnu apraksiju ), odgovarajući tretman bi ponudio hijerarhijski organiziran niz poticanja vježbi specifičnih pokreta za govornu produkciju. To bi pružilo priliku živčanom sustavu da vježba senzomotoričko govorno procesiranje, prvo s maksimalnom potkrepom, a onda s postupnim nestajanjem znakova, nakon čega dijete preuzima veću odgovornost za procesiranje.
Integracijska stimulacija usmjerava pažnju na vremensko usklađivanje poticaja i odgovora te interakcije. Stvara motorički pristup tretmanu jer se usmjerava na uzorke pokreta i cilj joj je akustički output. Svi modeli su vizualni i auditivni jer kliničar izgovara dok dijete ili odrasli gleda što je važno za motoričko učenje.
Iako je integracijska stimulacijska metoda odgovarajuća za djecu s motoričkim oštećenjem, za neku djecu s govornim poremećajima ovaj pristup nije uspješan. Da bi se postigli rezultati djeca trebaju biti sposobna održati selektivnu pažnju i uspostaviti kontakt očima kako bi mogli vidjeti kliničareve usne, vilicu i pokrete jezika. Dijete bi trebalo biti sposobno imitirati. U praksi se pokazalo da većina djece koja imaju sposobnost imitiranja više su motivirana za rad. Djeca čije vještine još nisu razvijene ili su im pak preteške ( npr. djeca s autizmom ili ozbiljnim kognitivnim teškoćama uslijed traumatskih ozljeda mozga ) vjerojatno neće imati koristi od ovog pristupa. U mnogim slučajevima važnije je usmjeriti pažnju na semantičke i pragmatičke aspekte nego na motoričke govorne vještine.
KRATAK PREGLED TRETMANSKIH PRISTUPA INTEGRACIJSKE STIMULACIJE KOD RAZVOJNE APRAKSIJE
Pannbacker ( 1988. ) je ispitao 10 pristupa za tretman djece s razvojnom apraksijom. Osam od deset pristupa je bilo netestitrano, a dva su imala prethodne rezultate koji su pokazivali djelotvornost. Jedna od metoda koju je smatrao djelotvornom uključuje rad na sekvencionalnim pokretima kroz sistematično poučavanje koristeći određene hijerarhijske poticaje ( npr. od konsonant-vokal prema dvosložnim riječima, frazama te rečenicama ). Druga metoda je upotrbljavala totalnu komunikaciju ( npr. upotreba znakovnog jezika, geste, slikovnih simbola i verbalnog outputa ).
Motokinestetički pristup ( Young i Hawk, 1955. ) i senzomotorički pristup ( McDonald, 1964. ) ističu da je tretman usmjeren na pojačavanje taktilnih i auditivnih znakova zbog poboljšanja artikulacijske izvedbe. U motokinesteičkom pristupu, kliničar manipulira artikulatorima dok su auditivne i vizualne upute korištene za olakšavanje izvedbe pokreta artikulatora. U senzomotoričkom pristupu fokus je također na taktilnom i proprioceptivnom feedbacku.
Fonetska zamjena ( Van Riper i Irwin, 1958. ) uključuje usmjeravanje na proprioceptivno kontroliranje. Ovaj pristup počinje s opisom pozicija artikulatora i naglašava osjećaj dodira.
U fonetskoj izvedbi ( Van Riper, 1963. ), također zvanoj progresivno približavanje
( Rosenbek, 1985. ) ili postepeno približavanje ( Marquardt i Sussman, 1991. ), kliničar oblikuje zvukove ili zvukovni niz polazeći od artikulacijskih gesta ili izoliranih zvukova koje dijete može koristiti.
Mnoga klinička istraživanja predložila su potrebu naglašavanja uzoraka pokreta i nizova zvukova nasuprot specifičnim izoliranim zvukovima ( Chappell, 1973.; Haynes, 1985.; Welleman i Strand, 1994.; Strand, 1995.; Yoss i Darley, 1974. ). Neki autori naglašavaju da se u tretmanu počne s vokalima prije konsonanata ako vokalne greške dominiraju
( Blakeley, 1983.; Chappell, 1973.; Pollock, 1994. ), međutim većina predlaže da se počne s najvidljivijim glasovima i zvukovima koji se rano razvijaju.
Chappell ( 1973. ) je opisao program prema kojem djelotvorna terapija treba dokazati audiomotornu integraciju ( spajanje akustičkih s motoričkim događajima ) i memoriju artikulacijskog ponašanja. Cilj programa je pomoći djetetu da ostvari kontrolu nad govornim aparatom za produciranje osnovnih, kontrastnih i prema tome lako razlikovnih artikulacijskih gesta. Smatra da je motivirajuće za dijete da nauči učestale riječi te da ih vježba kod kuće, čime se stječe kontrola i premještaju pokreti u nesvjesne automatske geste dostupne za brzu i preciznu upotrebu u govoru. Važno je stvoriti tehnike terapije za izgradnju memorije artikulacijskih uzoraka. Kao konačan cilj važno je da dijete ima voljnu kontrolu produkcije ključne riječi vokabulara.
Yoss i Darley ( 1974. ) predlažu hijerarhijski tretman koji započinje s negovornim pokretom, posebno za djecu koja imaju popratnu oralnu apraksiju, te imitaciju koja će pomoći djetetu da producira izolirane vokale, potom konsonante i na kraju kombinacije zvukova. Naglašavaju kombinaciju auditivnog i vizualnog inputa što ovu metodu tretmana čini dobrim primjerom primjene integracijske stimulacije.
Hijerarhiju tretmana koju su predložili Yoss i Darley karakterizira sljedeće:
ako postoji oralna apraksija, treba početi uz pomoć ogledala i imitacijom različitih pokreta jezika i usana
da dijete neprekidno imitira vokale, preuveličavajući pokrete usana i vilice
da dijete imitira vidljive konsonante, nakon čega ih uparuje s vokalima u konsonant – vokal ili vokal – konsonant kombinaciju
da dijete imitira kombinaciju konsonant – vokal – konsonant, koristi riječi koje se rimuju ( s i bez značenja ), naglašavajući ih pokretom
da dijete usvoji svjesnost o samokontroliranju spontanog govora što je ranije moguće u terapiji, usporavajući brzinu govora.
Haynes ( 1985. ) je navela veliki broj tehnika za tretman djece s razvojnom apraksijom:
poučavanje izoliranih pokreta jezika i usana
imitacija neprekidnih vokala i konsonanata, praćena imitacijama
konsonant – vokal i vokal – konsonant
imitacija slogova i riječi
izbjegavanje auditivno diskriminacijskog poučavanja ( osim ako su određeni deficiti u auditivnoj diskriminaciji
korištenje sporog tempa
korištenje ritma i intonacije udruženih s pokretom kako bi se olakšalo govorno motoričko sekvencioniranje.
Velleman i Strand ( 1994. ) su predložili da bi glavni fokus trebao biti na kontroli i organizaciji slogovne strukture odnosno „uspješan tretmanski pristup je onaj koji olakšava pravilnu produkciju slogovnih oblika i organizaciju tih oblika unutar dužih i složenih fonetskih uzoraka. Smatraju da terapija mora biti podjeljena u 4 dijela :
imitacija tijela i / ili oralno motoričkog niza ( ovo se koristi kao aktivnost za zagrijavanje )
aktivnosti poučavanja slogovnog niza
povećanje inteligibiliteta govora uključivanjem osnovnog vokabulara
aktivnosti kratke rečenice – početi s ključnom frazom, zamijenit jednu riječ tako da se rečenica povećava u duljini i složenosti.
Crary predlaže upotrebu izvršnih programa tretmana za djecu ( djeca s dizartrijom, djeca s apraksijom koja imaju očite motoričke simptome ) koja imaju deficite izvršnih pokreta.
Za djecu koja imaju više lingvistički obuhvaćene poremećaje predlaže se pristup planiranja.
Integracijsko stimulacijski pristupi imaju veliki broj zajedničkih karakteristika. Većina koristi bottom – up metodu početnih poticaja, polazeći od jednostavnijih fonetskih konteksta prema složenijim. Mnogi od pristupa opisanih za djecu s razvojnom apraksijom ujedinjuju principe motoričkog planiranja. Neslaganje postoji u korištenju negovornih poticaja ili besmislenih slogova kao dijela programa tretmana.
PRIMJENA INTEGRACIJSKE STIMULACIJE
Prvi korak u intervenciji je izabrati odgovarajući tretmanski pristup koji se usmjerava na stupanj ili stupnjeve oštećenja koji pridonose komunikacijskom poremećaju.
Važno je spomeniti da tretman nikad ne uključuje samo odabiranje i provođenje dređenog programa. Kliničar mora donijeti velik broj odluka temeljenih na interpretaciji procjene informacija i mišljenja što se tiče relativnog doprinosa kognitivnog, lingvističkog, motoričkog planiranja i izvršenja procesa. Ove odluke vode do razvoja individualiziranog pristupa tretmana prikladnog za dređeno dijete.
Planiranje tretmana
Prije planiranja tretmana važno je odrediti prognozu za funkcionalnu verbalnu komunikaciju. Za većinu djece s razvojnom apraksijom prognoza za razvoj govora bit će dobra, osim za djecu s teškom oralnom i verbalnom apraksijom. Za njih se predlaže korištenje augmentativne komunikacije.
Postavljanje ciljeva
Važno je objasniti ciljeve tretmana djeci i njihovim roditeljima. Primarni cilj u tretmanu djeteta s razvojnom apraksijom je poboljšavanje sposobnosti planiranja i izvedbe pokreta koji su potrebni za govornu produkciju nudeći djetetu priliku da vježba pokrete.
Jednom kad su određeni ciljevi za tretman ostvareni i kad je određen izbor integracijske stimulacije kao pristupa tretmana, i dalje postoji veliki broj odluka koje kliničar mora donijeti.
Odluke koje se tiču terapije
Treba se donijeti nekoliko odluka koje se odnose na učestalost, duljinu i tip terapije. Većina istraživanja motoričkog učenja smatra da je motorička vještina postignuta samo kroz vježbu ( Rose, 1997.; Schmidt, 1988., 1991. ), te da bi terapije trebale biti česte i dovoljno duge.
Također je važno kako su terapije rasporođene. Magill ( 1998. ) smatra da je pri odlučivanju o učestalosti i duljini terapije važno uzeti u obzir koncept individualnih nasuprot grupnim vježbama. Grupne vježbe podrazumjevaju manji broj duljih terapija, dok individualne vježbe preferiraju istu količinu vremena u većem broju terapija
( Ruscello, 1993. ). Budući da su eksperimenti koristili različite tipove zadataka, došlo je do polemike o rasporedu vježbi koji vodi boljem motoričkom učenju i boljem memoriranju tog učenja. Na kraju možemo zaključiti da će djeci koja imaju značajne probleme motoričkog planiranja ili programiranja, individualne vježbe vjerovatnije rezultirati boljim motoričkim učenjem. Npr. ako su preporučena dva sata terapije tjedno, terapije se trebaju rasporediti četiri puta tjedno po pola sata.
Nijedno istraživanje nije pokazalo razliku u motoričkom učenju i pamćenju kada su govorne terapije bile dva ili manje puta tjedno nasuprot terapijama koje su bile četiri ili više puta tjedno. Takvo istraživanje je uveliko potrebno.
Individualne terapije nude djetetu mnogo više prilika za vježbu pokreta potrebnih za motoričko učenje.
Odluke o odabiru poticaja
Prije donošenja odluka o korištenju određenog seta poticaja, kliničar mora odlučiti koliki će biti poticajni set koji će koristiti u svakoj terapiji. U grupnoj terapiji dolazi do odabira malog seta poticaja, možda čak jedne riječi ili fraze.
Chappell ( 1973. ) kao i Marquardt i Sussman ( 1991. ) predlažu prvo automatiziranje konsonanata i vokala u djetetovom repertoaru, potom selektiranje dodatnih ciljeva odabirući zvukove koji se javljaju rano u razvoju, koji su vidljivi. Duljina poticaja varira ovisno o teškoći djetetovog govornog poremećaja.
Van Der Merwer ( 1998. ) razvila je metodu tretmana prema kojoj je upotreba besmislenih slogova esencijalni element u početku tretmana stečene i razvojne apraksije govora.
Velleman i Strand predlažu upotrebu besmislenih riječi kod predškolske djece. Smatraju da se upotreba besmislenih slogova ne smije koristiti kod djece mlađe od 3 godine, jer je za njih to apstraktno.
Nijedno istraživanje nije potvrdilo da upotreba besmislenih slogova čini produkciju lakšom. Autori predlažu da je važnije kontrolirati oblik sloga i fonetsku složenost u početku tretmana, i koristiti značenje kao motivacijski čimbenik u tretmanu.
Magill ( 1998. ) opisuje i razlikuje tri modela koji opisuju razine učenja motoričkih vještina. Svaki od modela uključuje razine na kojima pojedinac oblikuje ciljeve pokreta, razine na kojima pojedinac vježba pokret, i konačno, razine na kojima pojedinac izvodi pokret s malim naporom.
Priprema za motoričko učenje
Provođenjem integracijske stimulacije s ciljem poboljšanja senzomotoričkog planiranja i programiranja, kliničar treba pripremiti dijete kako bi se povećala korist od tretmana.
Potrebno je pridobiti djetetovo povjerenje, pomoći mu da shvati cilj tretmana ( vježbanje pokreta ), da razumije zadatke. Rani uspjeh također povećava motivaciju kod djeteta.
Prilikom uvođenja vještina treba uzeti u obzir razinu motivacije za učenje motoričke vještine jer razina motivacije utječe na stupanj do kojeg će se motoričku učenje razviti.
Važno je dopustiti djetetu da sudjeluje u odabiru početnog poticaja u tretmanu, odabirući izraze koji su njima osobito značajni i korisni.
Čak i ako je dijete motivirano, on ili ona treba uložiti napor, a to zahtjeva usmjerenu i održavanu pažnju. Pažnja upućuje na djetetovu sposobnost da usmjeri kognitivnu, perceptivnu, osjetnu i motoričku aktivnost prema vještinama koje on ili ona pokušavaju naučiti. Djeca s motoričkim govornim poremećajima trebaju posvetiti više pažnje za zadatke govorne produkcije kako bi izveli traženi pokret. Ovaj tip usmjeravanja i združene pažnje je važan ne samo za motoričku izvedbu tijekom terapije već i za motoričko učenje ili za sposobnost pamćenja vještina i njihovog korištenja u drugim kontekstima.
Fletcher ( 1992. ) zapaža da što je češće zadatak ponavljan, veća je vjerojatnost da će biti naučen, osim ako osoba namjerava zapamtiti pokret gesta, tada češća ponavljanja neće biti dovoljna.
Djeca s deficitom motoričkog planiranja trebaju direktno mnogo više svjesnih pokušaja i pažnje za pokrete nužne za govor, u isto vrijeme oni koriste kapacitet procesiranja u formiranju jezika. Strukturiranje okruženja terapije koji ograničava okolne stimulacije
( npr. glasne aktivnosti u učionici, ulaženje i izlaženje ljudi ) i odabiranje stimulacija koje ograničavaju kognitivno, lingvističko i fonetičko opterećenje koje je povezano s mogućnostima procesiranja djece. Ako dijete razvije više vještina u senzomotoričkom planiranju i programiranju, stupanj na kojem svjesna pažnja i napor moraju biti osigurani se smanjuje, a lingvistički i fonološki zahtjevi se postupno povećavaju.
Dok primjenjuje tretman, kliničar mora osvještavati mehanizam pažnje djeteta i korištenja metoda za poboljšavanje i održavanje pažnje. Ove tehnike će varirati ovisno o težini deficita pažnje, težini razvojne apraksije i dobi djeteta.
Neke od tehnika poticanja djeteta na rad uključuju činjenicu da kliničar ne treba sjediti tijekom cijelog tretmana, može slijediti dijete po sobi osiguravajući vizualni pogled djeteta koji mora gledati i slušati kliničara. Ovo može uključivati uvježbavanje riječi i fraza sjedeći na podu, ili tako da dijete sjedi / stoji na stolu ili na sredini sobe. Koristi se bilo kakav položaj koji može zainteresirati dijete, toliko dugo dok dijete može vidjeti kliničarevo lice. Istraživanja su pokazala da mijenjanje položaja djeteta i kliničara
( npr. nakon 10 ponavljanja ) će olakšati održavanje dječje pažnje.
Istraživanja su također pokazala da je jedan od najjačih motivatora za održavanje kontakta očima i združene pažnje uspjeh koji djeca imaju dok gledaju, slušaju i daju pažnju za produkciju određenih iskaza. Generiranje novih strategija i ponašanja je cilj integracijskog stimulacijskog pristupa u tretmanu.
OPIS POSTUPAKA U INTEGRACIJSKOM STIMULACIJSKOM PRISTUPU
Nakon motoričkog učenja, kliničar usmjerava pažnju na aktualnu izvedbu integracijske stimulacijske terapije gdje se naglašava ponavljajući pristup. Povećavanjem broja postupaka tijekom tretmana poboljšava se motorička govorna izvedba.
Logično je, ali isto tako teško kliničaru maksimalizirati broj djetetovih odgovara tijekom terapije. Kliničarev cilj je osigurati intervencijske metode koje dozvoljavaju djetetu da ostvari svoj cilj, a kod djece s razvojnom apraksijom to je jačanje senzomotoričkog planiranja i programiranja tako da može razviti ključni funkcionalni rječnik.
Važno je da kliničar koristi različite novitete nakon djetetove desete produkcije ciljanog iskaza, da osigura adekvatnu vježbu pokreta za djecu s deficitom senzomotoričkog procesiranja.
Fletcher ( 1992. ) zapaža da koncentrirana praksa olakšava izolirani artikulacijski trening ( npr. pridobiti dijete da producira specifične pokrete artikulacijske konfiguracije koje nikad prije nije producirao ). Uočio je ako je serija gesta potrebna u kontinuiranom izvođenju seta odgovora, kao u prirodnim ponavljajućim artikulacijskim pokretima tijekom povezanog govora, tada će terapija donijeti bolje rezultate.
Lemme, Ahern, Harris i Wertz ( 1973. ) uočavaju važnost interpersonalnog segmenta u određenim artikulacijskim pokretima s drugim podražajima ili kratkim prekinutim periodima za odrasle osobe sa stečenom apraksijom.
Za djecu s deficitima motoričkog planiranja koji teško imitiraju pokrete specifične artikulacijske konfiguracije ( npr. spojene usne za bilabijale ) ili inicijalne artikulacijske konfiguracije vokala ( npr. /b+i/ ) važno je vježbati pokrete u setovima radi dokazivanja motoričke izvedbe.
U odnosu organizacije prakse razlikujemo blokiranu i slučajnu praksu. U blokiranoj praksi sva praktična ispitivanja davanja podražaja su izvedena zajedno prije davanja sljedećeg podražaja. Riječi i fraze će se ponovno izvoditi bez interventnih podražaja.
U slučajnoj praksi, redoslijed podražaja je slučajno izmišljen tijekom terapije.
U mnogim ekstremnim primjerima, dijete neće nikada izvesti isti iskaz dva puta u nizu.
Schmidt ( 1991. ) zapaža da literatura upućuje da blokirano ispitivanje vodi do bolje izvedbe slučajnog ispitivanja. Slučajna praksa rezultira boljim zadržavanjem i motoričkim učenjem.
Uspješna organizacija prakse za djecu s nekoliko govornih poteškoća počinje s manjim brojem podražaja ( 5 ili 6 ) koji se s vremenom povećavaju. Trajanje svakog iskaza ovisi o točnosti, efektu, brzini i prozodiji djetetova odgovora.
OBLIKOVANJE GOVORNIH MOTORIČKIH VJEŠTINA
Integracijska stimulacija se bazira na metodi „gledaj me i slušaj“. Ovaj tip pristupa pruža dobro oblikovanje motoričkih vještina za govornu produkciju.
Rosenbek ( 1973. ) se bavi problemom stečene apraksije sugerirajući davanje vremenskog intervala između podražaja i odgovora. Sa suradnicima je razvio program integracijske stimulacije za odrasle sa stečenom apraksijom. Temelj ovog programa je različit vremenski odnos između kliničarevih metoda i odgovora.
S nekim modifikacijama ovaj program može biti prikladan za djecu s razvojnom apraksijom. Dodavanje većeg vremenskog intervala između modela i djetetovog odgovora, dok dijete dokazuje svoju sposobnost za izvedbu pokreta, dopušta djetetu da preuzme veću odgovornost za sastavljanje i ispravljanje motoričkih planova.
Dopušta razvoj memorije motoričkog plana za artikulacijske obrasce ( Chappell, 1973.;
Rose, 1997. ). Ako dijete nije u mogućnosti imitirati izraz s točnim pokretima i normalnom brzinom ili je izložen naporu, tada se vraća na simultanu produkciju.
Ona za dijete s velikim teškoćama može početi korištenjem fonetičkog položaja ili fonetičkog početka i nastaviti taktilnim znakovima koji pomažu djetetu da dobije inicijalni artikulacijski položaj. Dijete ostaje u inicijalnom artikulacijskom položaju nekoliko sekundi, do maksimalnog proprioceptivnog senzornog značenja i percepcije. Tada kliničar producira pokrete s djetetom ( ponekad treba nekoliko pokušaja da dijete shvati i bude u mogućnosti izvesti simultanu produkciju ). Simultana produkcija se nastavlja korištenjem taktilnih znakova dok dijete ne bude u mogućnosti producirati iskaz usporenom brzinom i traje do uspostavljanja normalne brzine.
Za djecu s većim deficitima motoričkog planiranja, može biti teško prijeći na direktnu imitaciju. U tom slučaju počinje se simultanom produkcijom, nastavlja se davanjem modela te oponašanjem produkcije dok ponavljaju. Ako dijete počne raditi greške u pokretima treba se vratiti na simultanu produkciju. Svaka odluka ovisi o djetetovom odgovoru. Kada je dijete sposobno producirati iskaz u direktnoj imitaciji
( s artikulacijskom točnošću, normalnom brzinom i bez napora ) počinje se dodavati vrijeme delaya ( obično 2 sek. ) između modela i djetetovog odgovora. Često dijete neće moći prvih par puta s delayom producirati točan iskaz, normalnim ritmom i prozodijom. Tada se skraćivanjem delaya za 1 sekundu ili vraćanjem na direktnu imitaciju može pomoći djetetu.
Varijabilnost u praksi je nužna zbog toga što na govor utječu emocije, prozodija, glasnoća, brzina i sam komunikacijski partner. Kliničar treba izbjegavati izvođenje seta podražaja pod istim uvjetima. Raznolikost postupaka se mora izbjegavati prije nego što dijete ovlada pokretima nužnim za produkciju iskaza.
KORIŠTENJE TIPA I KOLIČINE FEEDBACKA
Kroz izvedbu integracijske stimulacijske terapije, važno je da dijete dobije i procesira informacije o tome kako je pokret izveden, i je li ili nije pokret bio točan. Ovaj tip informacije često je opisan u terminima čistih ( pravih ) nasuprot nepredviđenih feedbackova ( Magill, 1998.; Schmidt, 1991. ). Čisti ( pravi )feedback odnosi se na senzorne informacije koje su dostupne djetetu tijekom ili poslije pokreta, što dolaze od djelovanja izvođenja pokreta. Npr. dijete osjeća pokret vilice, usana i jezika, čuje akustički rezultat. Nepredviđeni feedback je pružen od kliničara ili drugog slušača.
Npr. „To je dobro“ ili „Ne posve“, ili „Nisam se razumio“.U govornoj patologiji termin feedback često se koristi za navođenje nepredviđenog feedbacka. Vrlo važno je reći djetetu da je blizu cilja ili ga pak upozoriti da griješi jer jedino ćemo mu tako pomoći da razvije vještine samoporomatranja.
Provedena su kognitivna motorička istraživanja dva različita tipa nepredviđenih feedbackova: znanje o rezultatima ( KR ) i znanje o izvedbi ( KP ) ( Magill, 1998.; Rose, 1997.; Schmidt, 1991. ). Znanje o rezultatima odnosi se na pružanje informacija o svim uspjesima u pokretima ( npr. „Ne to nije to“ ili „To je dobro“ ), dok je pak znanje o izvedbi feedbacka koji daje djetetu specifične informacije o tome kako se pokret izvodi. Npr. kliničar može reći djetetu „Malo zatvori vilicu“ ili „Zategni malo jezik“. Oba tipa feedbacka mogu biti motivirajuća za dijete.
Iako govorno jezični patolozi razumiju važnost pružajućeg feedbacka, ponekad je teško znati kada i kako često pružati znanje o rezultatima. Kad je pružen nepredviđeni feedback uključena su dva specifična vremenska intervala. Interval između praktičnog ispitivanja i feedbacka je vremenski K – R delay interval. Drugi interval je vrijeme između feedbacka i sljedećeg praktičnog ispitivanja ( post K – R interval ). Ali tu se javlja neslaganje o tome koliko dugi K – R interval i post K – R interval trebaju biti i koje aktivnosti tijekom ovih intervala koče učenje ( Magill, 1998.; Schmidt, 1991.; Rose, 1997. ).
McNeil i sur. se slažu sa zapažanjem da djeca imaju koristi zadržavajući K – R delay interval kratkim, te uočavaju da veliki delay u ovom prvom intervalu može biti loš za motoričko učenje. Također su zapazili da registriranje KP delay intervala s ostalim aktivnostima ( npr. tražeći od djeteta da on ili ona drži ruke mirno ) može uništiti daljnu izvedbu. Post K – R delay interval važan je zato što djeca trebaju priliku za procesiranje feedbacka. U ovom dijelu dijete koristi oba čista ( što on / ona osjećaju i čuju ) kao i nepredviđeni feedback koje će pomoći razvoju plana akcije za sljedeće praktično ispitivanje. Ovaj period bi trebao trajati najmanje 2 do 4 sekunde, a druge aktivnosti trebale bi se izbjegavati tijekom ovog perioda.
Magill ( 1998. ) raspravlja o podudarnim feedbackovima u kojima ne postoji delay između praktične izvedbe i feedbacka, tj. feedback je dan istovremeno dok dijete producira iskaz. Simultana produkcija tijekom integracijske stimulacije je oblik ovog tipa feedbacka. Drugi tip je „biofeedback“ koji je istodoban s motoričkom izvedbom.
Magill ( 1998. ) zapaža da u početku ovaj tip feedbacka poboljšava izvedbu motoričke vještine, ali ta izvedba se neće nastavljati poboljšavati. Nakon što se feedback povuče, motorna izvedba opada.
Istraživanja motoričkog učenja ističu da je potrebno paziti koliko i kako često se daje feedback. Mnoga istraživanja ( Magill, 1998.; McNeill, 1997.; Rose, 1997; Schmidt, 1991. ) se protive davanju feedbacka o svakoj osobini pokreta u svakom ispitivanju. Schmidt ( 1991. ) sugerira da terapeuti ne daju feedback za previše varijabli odjednom, već da radije odaberu pojedinu varijablu kao što je npr. visina vilice, nagib jezika i komentiraju je. Rose ( 1997. ) zapaža da se precizni feedback treba održavati sve dok dijete nema dovoljno prakse u zadatku da iskoristi detaljne informacije. U primjeni integracijske stimulacijske terapije možemo se pouzdati na taktilne znakove rane simulatne produkcije. Dok god dijete nije sposobno izvoditi osnovne pokrete gesta ne možemo dodavati više specifičnosti u feedbacku.
Pitanje kako se često treba davati feedback također je istraživano intenzivnije za negovorne pokrete. Mnoga istraživanja su pokazala da pružanje znanja rezultata za svako ispitivanje, ili pružanje učestalog feedbacka, dokazuje izvedbu u neposrednom kontekstu. Rose ( 1997. ) navodi da jednom kad je feedback maknut, izvedba se brzo pogoršava. Schmidt ( 1991. ) zapaža da izravno znanje o rezultatima pruža previše informacija, i slaže se s Rose ( 1997. ) da učenik može postati samostalan na učestalom feedbacku. Nažalost, nijedno istraživanje nije istražilo učinke izravnog nasuprot sumarnom feedbacku u govoru, ili s individuama koje imaju deficite procesiranja.
McNeil i sur ( 1997. ) zapazili su da sumarni feedback može biti pretežak za ljude sa stečenim neurološkim oštećenjima, te sugeriraju da se počne sa sumarnim feedbackom kroz tri odgovora a potom da se prijeđe na sažeti feedback duž većeg broja ispitivanja.
U radu s djecom s govornim motoričkim poremećajima pronašli su da period izravnog feedbacka je nužna pomoć u učenju i izvođenju osnovnih pokreta gesta za izraze. Nakon što je izraz točno produciran, postepeno se prelazi na sumarni feedback. Frekvencijski se ne ide više od pet odgovora bez dokazivanja nekog znanja rezultata.
PRAVI FEEDBACK
Djeca imaju koristi od pravog ( čistog ) feedbacka kada kliničari povećavaju davanje nepredviđenog feedbacka. Ovaj naziv odnosi se na znanje izvedbe koje dijete dobiva iz senzornih informacija koje se javljaju tijekom ili nakon pokreta. Ove se odnosi na ono što dijete osjeća, čuje i vidi. Tu se javljaju dva glavna tipa feedbacka koja su dostupna djeci: taktilni i proprioceptivni. Taktilni feedback se odnosi na djetetovu sposobnost da osjeti dodir ili pritisak ( npr. jezik po alveolarnom grebenu ) i lokalizira taj dodir. Proprioceptivni feedback ( ponekad zvan kinestetički ) odnosi se na znanje o poziciji i pokretu u prostoru ( npr. djetetovo znanje da je jezik povišen na vrhu usta ). Taktilni deficiti su rijetki kod djece s razvojnom apraksijom, ali mogu se javiti u mnogim stečenim poremećajima kao što su traumatska oštećenja mozga ili kod moždanog udara. Ako postoji deficit u sposobnosti osjećanja dodira, tada tehnika kao što je taktilni položaj i poticanje ne moraju biti korisni. Proprioceptivni deficiti su teški za određivanje zato što nemamo dobar način za testiranje proprioceptivnih vještina. Jedan od načina za dokazivanje proprioceptivne svjesnosti je dopuštanje djetetu da više vremena provede u određenom artikulacijskom položaju, te usporavanje brzine pokreta dok dijete izvodi artikulacijsku gestu. Mnoga djeca s razvojnom apraksijom mogu lako uočiti greške kada ih čuju, dok ona djeca koja imaju auditivno uočljive ili diskriminacijske probleme, mogu imati više poteškoća s auditivnim pravim feedbackom.
ODREĐIVANJE KRITERIJA ZA PROMJENE U TRETMANU ILI PREKIDANJE TRETMANA
Odluka kada promijeniti ili prekinuti tretman primjenjuje se u svim tretmanima, ne samo u integracijsko stimulacijskom tretmanu. Važno je pitanje kada raditi s djecom koja imaju govorne motoričke poremećaje? Opći kriterij koji koristi govorni patolog je 80% ili 90% točne produkcije kroz tri terapije. Iako ovo može značiti adekvatnu izvedbu i predvidjeti zadržavanje te izvedbe, za neke tipove govornih problema iskustvo upućuje da to nije adekvatno za djecu s razvojnom apraksijom. Iako njihova izvedba u strukturiranoj terapiji može biti dobra, njihova sposobnost da koriste iskaz kasnije, drugih dana u drugim kontekstima, je često ograničena.
Deal i Florence ( 1978. ) sugeriraju korištenje „comulative“ kriterija kod odraslih apraksija govora. Ovaj kriterij primjenjuje se i kod djece, a istraživanja su pokazala da je od pomoći za motoričko učenje.
Istraživanja mogu biti na početku terapije, ali moraju biti napravljena u isto vrijeme i na isti način kod sve djece. Uzimanje podataka tijekom obrade je vrlo teško ako kliničar posvećuje svu pažnju djetetovim odgovorima i teško radi na dodavanju znakova ako je to potrebno. Istraživanje podataka dopušta kliničaru da radi na obradi tijekom terapije. Skupljanje podataka ( direktna imitacija ) omogućava pouzdanije bilježenje promjena izvedbe. ( Caruso, A. J.; Strand, E. A., 1999. )
ZAKLJUČAK
Djeca s deficitom senzomotornog planiranja i programiranja predstavljaju izazov za govorno jezičnog patologa. Nužno je odrediti stupanj do kojeg je motoričko oštećenje doprinijelo govornom poremećaju, kao i određivanje koji tip ili tipovi motoričkog procesiranja su uključeni. Za djecu s motoričkim govornim poteškoćama, istaknuti dio tretmana mora biti usmjeren na poboljšanje motornih vještina.
Integracijska stimulacija je prikladan tetman za djecu s razvojnom apraksijom zato što je strukturirana na način da olakšava motoričko učenje. Ovaj pristup naglašava produkciju kombinacije glasova nasuprot izoliranim fonemima. Fokus u tretmanu je pomoći dječjoj produkciji pokreta gesta za određeni artikulacijski položaj, održavanje te razine koliko god je prikladno, i tada pomaknuti artikulatore u sljedeći položaj.
Primarni cilj tretmana je poboljšati senzomotoričke vještine planiranja i programiranja kao bi se jačala motorička izvedba govora, i za održale te motoričke vještine u drugim kontekstima i duže vrijeme.
Načela motoričkog učenja mogu nam biti od pomoći. Nužno je testiranje korištenja tih načela u govornoj terapiji. Od velike je važnosti ispitivanje učinka grupe nasuprot individualnoj praksi, blokirane nasuprot slučajnoj praksi, tipova nepredviđenih feedbackova i istraživanja o pružanju ovakvog feedbacka, kao i korištenje vremenskog delaya na učinkovitost tretmana i samog ishoda.
U ovom seminarskom radu usmjerile smo se na upotrebu integracijske stimulacijske terapije za djecu s razvojnom apraksijom. Važno je zapamtiti da nijedna tehnika neće koristiti svoj djeci, te da pri određivanju tretmana za razvojnu apraksiju, treba biti pažljiv zbog heterogenosti poremećaja.
Tretmanski pristup za djecu s teškoćama motoričkog palniranja teba se mijenjati s promjenama koje se javljaju u deficitima procesiranja. Mnoga djeca kao što su djeca s razvojnom apraksijom i kognitivnim nesposobnostima, djeca s razvojnom apraksijom i jezičnim problemima, te djeca s razvojnom apraksijom i dizartrijom trebaju pomoć govorno - jezičnog patologa. Određivanjem relativnog doprinosa deficita motoričkog procesiranja, i fokusiranje tretmana na motoričke vještine, kliničari mogu mnogo napraviti da pomognu djeci otklone motoričke govorne poremećaje.
LITERATURA
Caruso, A. J.; Strand, E. A., ( 1999. ), Treatment of Developmental Apraxia of Speech: Integral Stimulation Methods. Clinical Management of Motor Speech Disorders in Children, New York, str. 109 – 146
http://www.kintera.org
http://www.apraxia-kids.org/site/apps/ne/content.asp?c=chKMIOPIIsE&b=8390378ct=837215
4. http://www.hsdc.org/Child/Speech/devapraxia.htm
Post je objavljen 31.05.2006. u 16:12 sati.