SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
EDUKACIJSKO-REHABILITACIJSKI FAKULTET
ODSJEK ZA LOGOPEDIJU
KUŠLANOVA 59A
SEMINARSKI RAD
AFAZIJE I BILINGVIZAM
Kolegij: Afazija
Nositeljica kolegija: Prof. dr. sc. Tatjana Prizl-Jakovac
Studentice: Marija Golubić
Manuela Lipovac
U Zagrebu, svibanj, 2006.
SADRŽAJ
UVOD_____________________________________________________3
DEFINICIJE AFAZIJE I BILINGVIZMA_____________________________4
CEREBRALNA ORGANIZACIJA JEZIKA KOD BILINGVISTA_____________5
KOMBINACIJE AFAZIJA MOGUĆE KOD BILINGVISTA_________________8
MODELI "VRAĆANJA" JEZIKA___________________________________8
PROCJENA AFAZIJE__________________________________________11
TERAPIJA_________________________________________________13
ZAKLJUČAK________________________________________________15
UVOD
Zbog činjenice da svijet sve više postaje "globalnim selom" i da su iz razno raznih razloga kontakti s ljudima i literaturom iz čitavog svijeta postali neophodni, sve je veća potreba za znanjem jezika. Tako se i u Hrvatskoj u nekim školama već uvelo učenje stranog jezika od prvog razreda, dok ga neki uče još od vrtićke dobi. Česta je i pojava mješovitih brakova, u kojima je dijete od trenutka rođenja izloženo dvama jezicima.
No što se događa s tim jezicima kada oni budu pogođeni afazijom? Kako se u takvoj situaciji provode logopedska procjena i terapija i što sve logoped treba imati na umu?
U ovom seminarskom radu dat je pregled različitih odgovora na ta i slična pitanja kojima su se znanstvenici bavili u svojim istraživanjima.
DEFINICIJE AFAZIJE I BILINGVIZMA
Afazija je, prema ASHA-i (2005), poremećaj koji je uzrokovan povredama jezičnih centara u mozgu. Jedna od posljedica tih povreda jest da osobe koje su prije mogle komunicirati putem govora, slušanja, čitanja i pisanja, sada u tome postaju ograničenije. Nastale teškoće mogu biti primarno vezane uz ekspresivni, receptivni ili i jedan i drugi vid jezika, ovisno o stupnju i lokalizaciji povrede. Ostali faktori koji utječu na težinu teškoća su među ostalima opće zdravstveno stanje i razina obrazovanja. Najčešći uzrok afazije je moždani udar, dok ostali uzroci mogu biti tumori, traume, infekcije, bolesti krvnih žila, demencije i epilepsije.
Bilingvizmom se smatra korištenje dvaju jezika od strane jedne osobe. Bilingvalna je dakle ona osoba koja poznaje i redovito koristi dva jezika, iako ih ne mora oba koristiti na isti način, niti do iste mjere poznavati oba (Vaid, 2002). Budući da na lingvističkoj razini ne postoje objektivni kriteriji za razlikovanje dijalekata i jezika, Grosejan (1994, prema Fabbro, 2001) navodi da u definicijama bilingvizma pod termin jezik ulazi i termin dijalekt. Razlikujemo simultani i sukcesivni bilingvizam. Simultani je onaj u kojem je osoba od rođenja bilo izloženo dvama jezicima, dok se sukcesivnim smatra kada je osoba počelo učiti drugi jezik nakon treće godine života.
CEREBRALNA ORGANIZACIJA JEZIKA KOD BILINGVISTA
Kao rezultat promatranja različitih procesa oporavka nakon moždanog udara nastalo je osam glavnih teorija koje sa neuroanatomskog stajališta nastoje objasniti bilingvalnu jezičnu organizaciju (Vaid, 2002).
One na različite načine nude odgovore na dva temeljna pitanja (Marrero, Golden, Espe-Pfeifer, 2002):
a) nalaze li se centri za drugi jezik u dominantnoj (lijevoj) hemisferi, kao što je to najčešće kod prvog jezika, ili pak u nedominantnoj (desnoj) hemisferi?
b) ukoliko se radi o centrima u dominantnoj hemisferi, jesu li to isti centri kao i za prvi jezik?
1. RASPOLOŽIV PROSTOR
Prema teoriji raspoloživog prostora, povreda mozga utječe na korištenje većeg broja jezika na način da smanjuje ukupan prostor u mozgu koji je raspoloživ za jezične funkcije. Što je veće nastalo oštećenje, veće će biti i jezične teškoće i to u svim jezicima koje osoba poznaje. Ne navodi se da bi možda u jednom od jezika teškoće mogle biti veće nego u drugom.
2. MODALITET JEZIKA
Gledište o važnosti modaliteta jezika kojim se osoba služila pripisuje se Lurii. On je smatrao da će jezične teškoće nastale nakon ozljede mozga ovisiti o tome je li se osoba služila pisanim ili govorenim vidom jezika, te postoji li ozljeda u dijelovima mozga odgovornim za obradu vidnih ili slušnih informacija. Npr. ako se osoba najviše služila govorenim vidom jezika, a došlo je do ozljede u temporalnom dijelu, teže će se oporavljati nego da je je ozljeda bila smještena bliže okcipitalnom režnju (to bi otežalo oporavak osobama koje su se služile drugim jezikom samo putem čitanja i pisanja).
3. KONTEKST I DOB USVAJANJA
Ova teorija pridaje važnost kontekstu i dobi usvajanja jezika. Smatra se da će, ukoliko dođe do povrede određenih centara u mozgu, osobe koje su dva jezika usvajale sukcesivno, što znači i u različitijim kontekstima, imati različite smetnje u svakom od jezika. Simultani bilingvisti trebali bi imati jednake teškoće u oba jezika. Također, što ranije započne izloženost osobe drugom jeziku, veća je vjerojetnost da će on zauzimati isti cerebralni prostor kao i prvi jezik. Ne navodi se gdje je točno taj prostor smješten.
4. RAZLIČITA LOKALIZACIJA
Ovakvo gledište prvi je iznio R. Scoresby Jackson još 1867. godine, opisujući slučaj Engleza koji je nakon moždanog udara u potpunosti izgubio sposobnost razumijevanja i korištenja grčkog jezika koji je poznavao. On je smatrao da su različiti jezici "smješteni" u različitim, međusobno udaljenim dijelovima lijeve, za jezik dominantne hemisfere.
5. SELEKTIVNA INHIBICIJA
Riječ je o teoriji koju je predložio Pitres 1895. godine odbacujući pretpostavke o različitoj lokalizaciji. Pitres kaže da su različitost u gubitku i oporavku jezika odraz određenih inhibitornih procesa koji postoje i u zdravom mozgu. Riječ je dakle o funkcionalnim razlikama, a ne o različitoj "smještenosti" dvaju jezika.
6. RAZLIČITA INTRAHEMISFERIČKA LOKALIZACIJA TEČNO I NETEČNO
USVOJENOG JEZIKA
Smatra se da je potrebna manja kortikalna regija za "podržavanje" već automatiziranih funkcija, što podrazumijeva i jezik koji je usvojen do visoke razine tečnosti, nego za "podržavanje" jezik za čiju upotrebu osobi treba više svjesnog razmišljanja o gramatičkim pravilima.
7. RAZLIČITA LATERALIZACIJA
Ova teorija prvi je puta predložena nakon prikaza slučaja jedne osobe, zbog čega se dovodila u pitanje njena točnost. Međutim, novija istraživanja provedena kako na bilingvalnim osobama čiji je mozak ozljeđen, kao i na onima čiji nije ozljeđen, ukazuju da je zaista riječ o većoj uključenosti desne hemisfere u jezične funkcije bilingvalnih osoba, nego što je to prisutno kod monolingvalnih osoba.
8. RAZLIČITA LATERALIZACIJA "RANIH" I "KASNIH" BILIGVISTA
Smatra se da se, ukoliko je drugi jezik usvojen kasnije, značenja riječi obrađuju u lijevoj hemisferi. Što je jezik ranije usvojen, veća je vjerojatnost da će se semantika obrađivati u desnoj hemisferi. Čini se da je, uz dob, bitan faktor i način usvajanja drugog jezika. Ukoliko se on usvajao (učio) u formalnim uvjetima (npr. u školi), u njegovoj obradi će veću ulogu imati lijeva hemisfera, a ako se učio u neformalnim uvjetima, tu će ulogu imati desna hemisfera.
Najnovije mišljenje nije toliko usredotočeno na lokalizaciju jezičnih centara, već na način njihova funkcioniranja. Smatra se da bilingvalne osobe u mozgu stvaraju tzv. jezične mreže. One su međusobno neovisne, što omogućava da se u jednom trenutku govori samo jednim jezikom. Ipak, one su međusobno povezane. To se vidi iz sposobnosti bilingvalnih osoba da govore čas jednim, čas drugim jezikom, a i iz toga da ponekad dolazi do miješanja riječi iz obaju jezika. (Pearce, 2005).
KOMBINACIJE AFAZIJA MOGUĆE KOD BILINGVISTA
Roberts (2001, prema Prizl-Jakovac, 2001) navodi da postoji pet tipova oštećenja kod bilingvista oboljelih od afazije.
1. PARALELNO OŠTEĆENJE - oba jezika oštećena su na istim razinama i u istom stupnju.
2. DIFERENCIJALNO OŠTEĆENJE - jedan jezik je znatnije pogođen afazijom nego drugi.
3. DIFERENCIJALNA AFAZIJA - svaki jezik zahvaćen je drugim tipom afazije (npr. jedan jezik Wernickeovom, a drugi Brocainom afazijom).
4. POMIJEŠANI TIP - osobe sustavno miješaju jezične osobine na nekim ili svim razinama lingvističke strukture na neprikladan način.
5. SELEKTIVNA AFAZIJA - samo jedan jezik je zahvaćen afazijom.
Pearce (2005) navodi istraživanje provedeno sa 20 bilingvalnih osoba. Njih 13 (65%) imalo je podjednaka oštećenja u oba jezika, 4 (20%) je veća oštećenja u drugom jeziku, a 3 (15%) veća oštećenja u prvom, materinjem jeziku. Čini se da tip lezije (tumor, ishemija itd.) i njena lokalizacija nisu direktno utjecali na to kakav je bio kasniji oporavak.
MODELI "VRAĆANJA" JEZIKA
Budući da još uvijek nema jedinstvenog stajališta o cerebralnoj organizaciji jezika kod bilingvista, nema niti jedinstvenog odgovora na pitanja kojim će se redom i u kojoj mjeri vratiti znanje jezika nakon što je osoba pretrpjela povredu mozga.
Krajem 19. st. na ta se pitanja nastojalo odgovoriti formuliranjem jednostavnih pravila. Tako je poznato Ribotovo pravilo koje kaže da će se jezici vraćati onim redoslijedom kojim su naučeni. Jezik koji je najkasnije naučen je najslabije utemeljen, pa će se i najkasnije oporaviti (Pearce, 2005). Pitres je smatrao da će se prvi i najpotpunije oporaviti jezik koji je osoba u vrijeme prije ozljede mozga najviše koristila - to je tzv. Pitresovo pravilo. On sam je rekao da je riječ o modelu koji vrijedi samo u slučaju kada ozljeda nije uništila centre za jezik , već ih samo privremeno zakočila. Najbolje će se oporaviti najpoznatiji jezik zbog toga što su neuralne veze koje je on stvorio najčvršće, te su one stoga i najmanje stradale. (Pearce, 2005). Još jedno pravilo neki pripisuju Pitresu, a ono kaže da isti tip afazije pogađa sve jezike koje osoba poznaje (Vuletić, 1996). Navedena pravila pokazala su se točnima samo u nekim slučajevima, dok je s druge strane prisutan velik broj iznimaka, pa je upitno treba li ih uopće nazivati pravilima. Uz lokalizaciju i stupanj oštećenja, na postojanje iznimaka od ovih pravila mogu utjecati afektivni razlozi, prestiž jezika (moguće je da se najprije vrati socijalno vredniji jezik, a zatim materinski), reakcija organizma na katastrofu (najprije će se vratiti jezik sredine u kojoj osoba živi, iako možda ne poznaje taj jezik najbolje; drugi je slučaj takve reakcije kada se počinje oporavljati onaj jezik koji je zbog različitih razloga u svojoj strukturi lakši toj osobi), koji je jezik osoba govorila neposredno prije no što je došlo do oštećenja, te način na koji na koji je učila drugi jezik (može ostati očuvan sustav naučen kanalom koji nije pogođen afazijom). U nekim slučajevima vraća se samo jedan jezik. (Vuletić, 1996).
Danas se u literaturi najčešće spominje šest osnovnih modela "vraćanja" jezika, koje je definirao Paradis, 1989. godine (Vuletić, 1996; Pearce, 2005). Oni su slijedeći:
1. USPOREDNI MODEL - oba jezika su podjednako oštećena i vraćaju se istovremeno i u istoj mjeri.
2. DIFERENCIJALNI MODEL - jezici su pogođeni u različitoj mjeri i različito se oporavljaju, ovisno o njihovom poznavanju u premorbidnom stanju.
3. SELEKTIVNI MODEL - kada se osobi ne vrati jedan ili više jezika, ukoliko ih je poznavala više od dva (opisan je npr. slučaj kada su se kod osobe koja je poznavala tri jezika oporavili francuski i španjolski , dok talijanski više nije mogla niti razumijeti).
4. ANTAGONISTIČKI MODEL - u početku se počinje vraćati jedan jezik. Kada se on oporavi do određenog stupnja, počinje nazadovati (propadati), a drugi jezik se počinje oporavljati. Ovaj model vraćanja jezika se u praksi najrjeđe susreće.
5. MODEL SUKCESIVNOG OPORAVKA - s vremenom se oporave oba jezika, ali oporavak drugog jezika započinje tek nakon što je završio oporavak prvog.
6. MJEŠOVITI MODEL - kada osobe sustavno miješaju ili umeću osobine svojih jezika na svim razinama lingvističke strukture (fonološkoj, morfološkoj, sintaktičkoj, semantičkoj).
U novijoj literaturi spominju se još tri modela (Vaid, 2002).
7. IZMJENIČNI ANTAGONISTIČKI MODEL - vrsta antagonističkog modela, u kojoj osoba naizmjenično ima "pristup" samo jednom od jezika
8. MODEL DIFERENCIJALNE AFAZIJE - u svakom od jezika osoba ima različiti tip afazije
9. MODEL SELEKTIVNE AFAZIJE - teškoće u jednom jeziku su očite, dok u drugom nema vidljivih nedostataka.
Paradis, prema Vuletić (1996) navodi da ti modeli ne isključuju jedan drugoga, pa se tijekom rehabilitacije mogu izmjenjivati.
PROCJENA AFAZIJE
Za postavljanje točne dijagnoze, planiranje rehabilitacije i utvrđivanje napretka nužno je napraviti dobru procjenu. Prilikom procjenjivanja jezičnih mogućnosti bilingvalnih osoba, potrebno je imati na umu slijedeća pravila:
1. U jednom danu smije se vršiti procjena samo jednog jezika
2. Od rodbine i prijatelja treba saznati bitne informacije, poput: "Je li se osobi i prije ozljede mozga dešavalo da miješa jezike, npr. dok je govorila na jednom jeziku, je li povremeno ubacivala riječi iz drugog jezika koji poznaje? U kojoj mjeri je osoba poznavala jezike prije noego što je došlo do ozljede?"
3. Ukoliko se ta miješanja često dešavaju, svaki od jezika trebao bi procjeniti stručnjak koji ne poznaje drugi jezik kojim se osoba služi.
4. S druge strane, sposobnost prevođenja s jednog na drugi jezik trebao bi procjeniti stručnjak koji poznaje oba jezika.
5. U slučaju da logoped ne poznaje tražene jezike, trebalo bi osigurati prevoditelja.
Logoped treba biti upoznat i sa postojanjem tri različite vremenske faze (Fabbro, 2001): početnom (akutnom) fazom, koja traje otprilike četiri tjedna nakon ozljede, nakon koje slijede faza ozljede (ona može trajati od nekoliko tjedana pa čak do četiri ili pet mjeseci nakon ozljede) i kasna faza (započinje nekoliko mjeseci nakon ozljede i traje do kraja pacijentovog života).
Tijekom početne faze može doći do privremenog mutizma, sa očuvanim razumijevanjem u oba jezika, zatim do teškoća pronalaženja riječi, sa relativno dobrom tečnošću u drugom jeziku i dobrim razumijevanjem u oba, a ponekad se dešava i da velike teškoće nastanu u jeziku koji je usvojen tijekom djetinjstva, dok je onaj naučen u školi očuvan. Kako je riječ o fazi koja se nalazi pod svježim i jakim utjecajem nedavno nastale ozljede, ona nije dobra za donošenje nekih čvršćih zaključaka o pacijentovim mogućnostima. Potpunu procjenu je bolje napraviti dok se osoba nalazi u drugoj fazi, jer su tada jezični poremećaji puno stabilniji i mogu se dovesti u točniju vezu sa mjestom i stupnjem ozljede. Kasna faza je ona u kojoj se počinju opažati različiti modeli vraćanja jezika, opisani u ranijem dijelu seminarskog rada. I u ovoj fazi se nastavlja oporavak, ali je on nešto manje intenzivan nego u drugoj fazi. Preporučljivo je izvršiti ponovnu procjenu, kako bismo, po potrebi, modificirali terapiju.
Što se tiče same procjene, u svijetu je prevedeno i prilagođeno nekoliko testova (Vaid, 2002). To su: Bilingual Aphasia Test (trenutno dostupan na 65 jezika, i to u 160 različitih parova jezika), Multilingual Aphasia Examination (kineski, francuski, njemački, talijanski, portugalski, španjolski), Token Test (talijanski, njemački, portugalski), Boston Diagnostic Aphasia Examination (norveški, španjolski), Communication Abilities in Daily Living (talijanski, japanski) itd.
U literaturi se najviše spominje Bilingual Aphasia Test (Paradis i sur., 1987). On se, prema Fabbro (2001) sastoji od tri dijela. Prvi (A) dio služi za procjenu pacijentove multilingvalne povijesti, drugi (B) dio za komparativnu procjenu jezičnih teškoća u svakom od jezika, a treći (C) dio za procjenu mogućnosti prevođenja, te postojanja interferencije među jezicima. Treba napomenuti kako test za različite jezike nije jednostavno preveden, već prilagođen za svaki od njih. Logoped koji provodi test ne vrši procjenu (barem ne u svim dijelovima testa), već samo zapisuje ispitanikove odgovore. Njih zatim obrađuje kompjuterski program, koji na kraju u postocima prikazuje kolike su pacijentove mogućnosti u svakom od jezika.
Marrero i sur. (2002) upozoravaju na važnost stručno provedene procjene, jer se pokazalo da više ili manje formalan razgovor i jednostavni zadaci poput imenovanja nisu dovoljni i mogu nam pružiti pogrešnu sliku o pacijentovom stanju.
TERAPIJA
Čitanjem različite literature može se lako doći do zaključka kako nema jednostavnog pravila prema kojem bismo mogli odrediti koje će točno biti posljedice uzrokovane povredom mozga. Kada uzmemo u obzir i poznavanje drugog jezika, stvari postaju još složenije. Još uvijek se razilaze mišljenja vezana uz njegovu lokalizaciju u mozgu, različita pravila o tome koji će se jezik bolje oporaviti i sl. Postavlja se pitanje na temelju čega bi logoped trebao odrediti na kojem će se jeziku provoditi terapija? Treba li to biti jedan ili oba jezika? Ako će to biti oba jezika, treba li ih rehabilitirati istovremeno, ili čekati dok se jedan oporavi do neke mjere, pa tek tada započeti sa terapijom na drugom jeziku? Ako se odlučimo rehabilitirati samo jedan jezik, koji će to biti?
Prema Marrero (2002), neki smatraju kako je terapiju najbolje provoditi na materinjem jeziku. Drugi vjeruju da je bolje poticati pacijenta da se što više služi onim jezikom kojim se najviše služio i prije ozljede. Nešto rijeđe se nailazi na mišljenje da oba jezika trebaju biti tretirana.
Različita mišljenja proizlaze iz toga što se na pitanja pokušava odgovoriti sa različitih gledišta. Neki uzimaju u obzir neurološke argumente (materinji jezik manje je podložan oštećenju, jer su veze među "njegovim" neuronima čvršće), dok drugi smatraju važnijima svakodnevne, praktične argumente (čemu tretirati materinji jezik, ako se on, u zajednici u kojoj pacijent trenutno živi, uopće ne koristi). Sam Marrero (2002) smatra da je najbolje provoditi terapiju na jačem (tj., manje oštećenom jeziku), jer će se tako najlakše obnoviti (stvoriti) putevi unutarnjih kognitivnih procesa.
On dalje navodi da bi u obzir trebalo uzeti i lokalizaciju oštećenja. Ako je oštećenje lokalizirano u lijevoj hemisferi, vjerojatno će više stradati prvi jezik (osim u slučaju kada su oba dovedena do faze automatizma), pa se preporuča tretirati drugi jezik. Ako je riječ o desnostranom oštećenju mozga koje je uzrokovalo jezične teškoće, stvar je obrnuta i bolje je tretirati materinji jezik (pretpostavka je da desna hemisfera obrađuje kasnije naučene jezike, pa su oni u ovom slučaju više stradali).
Treba imati na umu i psihološke faktore, kao npr. koji od jezika pacijent doživljava više kao svoj. Zbog toga je važno prije početka terapije razgovarati sa njegovom obitelji i prijateljima, kako bismo svi zajedno (i pacijent, ukoliko je u mogućnosti izraziti želju) donijeli odluku o provođenju terapije.
Idealno bi bilo kada bi logoped poznavao potrebne jezike i kulturu iz koje pacijent dolazi. Tako bi u terapiji mogao voditi računa i o duhu samog jezika.
U svemu ovome trebalo bi se voditi time da pacijentove mogućnosti dovedemo do maksimuma i time mu osiguramo najveće moguće sporazumijevanje sa okolinom i samim sobom.
ZAKLJUČAK
Sve navedeno u ovom seminarskom radu još uvijek je predmet rasprava. Generalni zaključci ne mogu se izvoditi, jer su navedena istraživanja često ustvari prikazi samo jednog ili nekoliko slučajeva. Upitno je i kakva je metodologija korištena u njima, osobito u starijima, jer tada još nije bilo standardiziranih testova za procjenu.
U Hrvatskoj na žalost još uvijek nema takvih testova, pa procjena i planiranje terapije uvelike ovise o logopedovom znanju, domišljatosti i iskustvu.
Pri susretu sa bilingvalnom osobom koja ima afaziju logoped se ne bi trebao obeshrabriti, već uvijek imati na umu da pred sobom ima osobu kojoj može pomoći svojim znanjem. I to ne samo njoj, već i njenoj obitelji i široj okolini. Već i mali pomaci na bolje njima jako puno znače.
LITERATURA
1. Fabbro, F. (2001): The Bilingual Brain: Bilingual Aphasia. Brain and
Language, 79, 201-210.
2. Grosejan (1994): Individual bilinguism. In R. E. Asher (Ed.), The
encyclopaedia of language and linguistics (pp. 1656-1660). Oxford, UK:
Pergamon Press. Prema: Fabbro, F. (2001): The Bilingual Brain:
Bilingual Aphasia. Brain and Language, 79, 201-210.
3. Marrero, Z., Golden, C. J., Espe-Pfeifer, P. (2002): Bilingualism, brain
injury, and recovery: implications for understanding the bilingual and
for therapy. Clinical Psychology Review, 22, 463-478.
4. Pearce, J. M. S. (2005): A Note on Aphasia in Bilingual Patients: Pitres'
and Ribot's Laws. European Neurology, 54, 127-131.
5. Prizl-Jakovac, T. (2001): Afazija - skripta. Edukacijsko-rehabilitacijski
fakultet sveučilišta u Zagrebu, Zagreb.
6. Sarno, M. T. (2002): Aphasia. Encyclopedia of the Human Brain.
Accademic Press, USA. 1, 181-192.
7. Vaid, J. (2002): Bilingualism. Encyclopedia of the Human Brain.
Accademic Press, USA. 1, 417-433.
8. Vuletić, D. (1996): Afazija - logopedsko-lingvistički pristup. Školska
knjiga, Zagreb.
9. http://www.asha.org/public/speech/disorders/Aphasia_info.htm
Post je objavljen 22.05.2006. u 13:19 sati.