SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
EDUKACIJSKO-REHABILITACIJSKI FAKULTET
ODSJEK ZA LOGOPEDIJU
KUŠLANOVA 59A
SEMINARSKI RAD IZ KOLEGIJA AFAZIJA
PRIMARNA PROGRESIVNA AFAZIJA
Nositeljica kolegija: prof. dr. sc. T. Prizl-Jakovac
Studenti: Jelena Tomljenović
Domagoj Vukušić
U Zagrebu, svibanj, 2006.
SADRŽAJ
1. UVOD ………………………………………………………………………………………………………………………………..2
2. POVIJESNI PREGLED PPA ………………………………………………………………………………………...3
3. DEFINIRANJE PPA ………………………………………………………………………………………………………4
4. DEMOGRAFSKI PODACI …………………………………………………………………………………………….6
4.1. Omjer spolova i dob početka PPA ………………………………………………………………….6
4.2. Dob pojave afazije i drugih kognitivnih oštećenja …………………………………….6
4.3 Trajanje života od početka PPA ……………………………………………………………………..6
4.4 Prognostički faktori: mjera «fluentnosti» ......................................................7
5. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA PPA …………………………………………………………………..8
6. OŠTEĆENJA KOJA MOGU POSTOJATI UZ PPA ...................................................9
7. ISTRAŽIVANJA PPA …………………………………………………………………………………………………10
7.1. Neuroimaging …………………………………………………………………………………………………..10
7.2. Histološka patologija ……………………………………………………………………………………...12
7.3. Genetska istraživanja …………………………………………………………………………………....13
8. KARAKTER AFAZIJE U PPA …………………………………………………………………………………….14
8.1. Fluentna i nefluentna PPA te njihova usporedba s Wernickeovom i Broacinom afazijim ..............................................................................................................15
8.2. Progresivno nefluentna afazija, Semantička demencija i Logopenička progresivna afazija ………………………………………………………………………………………………………….18
8.3. PPA prisutna kao konduktivna afazija ...........................................................23
9. USPOREDBA PPA S BROACINOM, WERNICKEOVOM I KONDUKTIVNOM AFAZIJOM ……………………………………………………………………………………………………………………...27
10. TRETMAN .......................................................................................................................30
11. ZAKLJUČAK ....................................................................................................................31
12. LITERATURA ................................................................................................................32
1. UVOD
U našem seminarskom radu prvo ćemo reći nešto općenito o Primarnoj progresivnoj afaziji(PPA)- njeno definiranje, dijagnostičke kriterije, povijest istraživanja.
U nastavku ćemo prikazati neka istraživanja PPA te dati njenu klasifikaciju.
Zaključit ćemo usporedbom PPA sa Wernickeovom, Broacinom i konduktivnom afazijim.
2. POVIJESNI PREGLED PPA
Suvremeni interes za PPA bila je Mesulamova «iskrica» na papiru (1982) koji je opisao PPA kao izolirano ili relativno izolirano progresivno jezično propadanje vjerojatno povezano sa degenerativnom neurološkom bolešću.
Poznat je i članak Picka iz 1892 «Veza između afazije i senilne atrofije mozga» te Mangazzinija «Tijek afazije do atrofije moždanih vijuga».
Maurice Ravelu (1872- 1932) u svom «Boleru» glazbeno prikazuje sporu progresiju koja se nezaustavljivo uspinje i razvija u žarišno progresivnu neurološku bolest u dobi od 52 godine koju karakteriziraju sa istaknuta apraksija, agrafija, aleksija te gubitak glazbene kreativnosti.
Poeck i Luzzatti (1988) su identificirali 19 slučajeva u literaturi prije 1950-te godine koji bi se danas mogli nazvati Primarnom progresivnom afazijom.
Nema sumnje da je Mesulamov rad iz 1982., u kojem je sumirao 6 slučajeva Polagane progresivne afazije bez drugih kognitivnih oštećenja, jedno od važnijih suvremenih istraživanja o ovoj temi.
To je stvorilo interes za istraživanje PPA i stvorilo opće mišljenje da žarišna kognitivna oštećenja mogu biti povezana sa degenerativnim neurološkim bolestima. Uz ove mnogi su se drugi istraživači bavili proučavanjem PPA, ali zbog razlike u dijagnostičkim kriterijima za PPA onda i danas upitna je njihova stvarna vrijednost i doprinos spoznavanju PPA i mnoge od njih danas vjerojatno više nisu objavljive.
3. DEFINIRANJE PPA
Termin afazija se odnosi na oštećenje procesiranja tj. obrade jezika koje se odnosi na sastavnice jezika (semantiku, sintaksu, morfologiju, fonologiju) te na modalitete jezika (slušanje, čitanje, pisanje, govor i geste).
Ta oštećenja se ne mogu pripisati senzoričkim ili motoričkim oštećenjima (iako često istodobno postoje s tim oštećenjima) ili sa gubitkom reprezentacija ili pravila jezika. Ona su određena oštećenjima kognitivnog sustava koji služi za aktivaciju i inhibiciju točno određenih struktura, pravila i reprezentacija jezika.
Afazija je u odsutnosti drugih oštećenja CNS-a uzrokovana relativno žarišnim oštećenjem jezično dominantne hemisfere (obično ljeve) i najčešće je (ali ne treba, i to nije slučaj kod PPA) naglog početka.
Kada su oštećenja jezika ili komunikacije umetnuta između skupa drugih kognitivnih oštećenja (onih koje nalazimo kod demencija i osoba sa zatvorenim ozljedama glave), ali kada nisu jedina posebno na početku to se ne smatra afazijom.
U pravilu da bi se moglo reći da je nešto afazija potrebno je dokazati da nepostoje (ili se ne izdvajaju kao jedini uzrok) druga kognitivna oštećenja koja prelaze u nelingvistička područja znanja, promijene osobnosti, oštećenja vizualne percepcije, promijene osobne, temporalne ili spacijalne orijentacije ili psihijatrijske bolesti.
PPA je afazija neprimjetnog početka, postupnog napredovanja i produljenog tjeka bez dokaza o nejezičnim teškoćama i teškoćama računanja (koje djeli sa uzrokom afazije) i određena je tijekom prema degenerativnom stanju koje vjerojatno i pretežno uključuje lijevu (jezično domionantnu) persilvijsku regiju mozga.
Zbog popratnih oštećenja nejezične obrade i računanja koje su česte (u oko 50% slučajeva otkrivenih u kasnijem stadiju bolesti), termin PPA se koristi za afazično oštećenje tijekom vremena u kojem se popratne pojave još nisu manifestirale. Kada se ta oštećenja mogu otkriti i kada postoje kriteriji za druge dijagnoze (npr. demencija) dijagnoza se mijenja iz izvorne PPA u PPA plus drugi poremećaji (posebno ako se radi o simptomima koji se mogu pripisati više od jednom uzroku). Ako je pak jezično oštećenje u skladu sa dijagnozom demencije dijagnoza se mijenja iz PPA u demenciju.
Zbog toga što je afazija manifestacija vezana uz ponašanje neurološke bolesti važno je imati na umu da je PPA klinički sindrom, a ne odraz osnovnog oštećenja mozga.
Važno je naglasiti da Primarna progresivna afazija ne uključuje pacijente kod kojih je jezično oštećenje ili afazija samo istaknuta manifestacija demencije. Ona uključuje samo one pacjente kod kojih je afazija jedino kognitivno oštećenje ili kod kojih nije sigurno oštećenje drugih konitivnih funkcija.
4. DEMOGRAFSKI PODACI
4.1 Omjer spolova i dob početka PPA
Više je muškaraca nego žena pogođeno sa PPA, sa približnim omjerom 2:1 (Duffy & Petersen;1992 i Westbury & Bud; 1997)
Dob pojavljivanja je visoko varijabilan i obuhvaća gotovo sve godine odrasle dobi, ali početak je najčešće između 40 i 75 godine, sa prosiječnom dobi pojavljivanja od 60.5 (Duffy & Petersen;1992; Westbury & Bud; 1997 i Rogers & Alarcon, 1999).
4.2 Dob pojave afazije i drugih kognitivnih oštećenja
Trajanje od početka simptoma afazije do pojavljivanja izraženijih teškoća kognitivnog funkcioniranja, varira od 1 pa do više od 15 godina sa prosiječnim trajanjem od 5 godina. Duffy & Petersen (1992) su pronašli da kod približno 50% osoba sa PPA postoji mogučnost da razviju neafazične kognitivne poteškoće. Rogers & Alarcon (1999) su pronašli da ukupan prosijek od 45.75% napreduje prema neafazičnim kognitivnim teškoćama. Postoji rastuće mišljenje da iako mnogi pacijenti imaju izolirane jezične simptome u prosijeku 5 godina nakon početka, pa i po 15 god. Večina osoba sa PPA će vjerojatno imati probleme i simptome i u području memorije, osobnosti i raspoloženja (Green i sur. 1990)
4.3 Trajanje života od početka PPA
Prosiječna dob smrti kod osoba sa PPA je 67.4 godine, sa standardnom devijacijom od 7.6 godina i rasponom od 48-84god. Trajanje od 2.4 godine predstavlja vrijeme od početka općih kognitivnih teškoća do smrti, a može biti u rasponu od 1 do 7 godina (Rogers & Alarcon, 1999).
4.4 Prognostički faktori: mjera «fluentnosti»
Duffy & Petersen (1992) su pronašli da su osobe opisane kao nefluentna ili Brocina afazija mlađe kao grupa od onih kojima je dijagnosticirana fluentna afazija. Rogers & Alarcon (1999) su utvrdili da je prosiječna dob pojavljivanja afazije kod nefluentne afazije 62 godine, kod fluentnih 56.8, te kod neklasificiranih pacijenata 62.6.
Duffy &Petersen su ustanovili da nefluentna grupa ima duže trajanje afazije prije nego što se simptomi prošire na druge kognitivne funkcije.
Rogers &Alarcon su utvrdili da fluentna grupa ima 2.3 godine duže trajanje od nefluentne prije nego što se simptomi prošire na druge kognitivne funkcije.
Duffy &Petersen smatraju da je manje slučajeva autopsije sa nefluentnom PPA, što povećava vjerojatnost da je trajanje života dulje u nefluentnoj grupi.
Rogers & Alarcon (1999) smatraju da fluentna grupa živi 2god. dulje od nefluentne kada se simptomi pojave.
5. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA PPA
Kerterij Weintrauba (1990) obuhvaća sljedeće kriterije:
1) minimalno 2 godine povijesti jezičnog oštećenja
2) istaknuto jezično oštećenje sa relativno očuvanim ostalim mentalnim funkcijama (pacjenti sa istaknutim jezičnim oštećenjem u prve 2 godine koji imaju promijenjenu memoriju, pažnju te imaju vizuospascijalna oštećenja ne ulaze u kriterij za dijagnozu PPA već za AD)
3) potpuna neurološka obrada isključuje druge uzroke afazije(moždani udar, tumor, infekcija i metaboličke smetnje)
4) rezultati razumijevanja govora i jezika i neuropsihološka procijena su u skladu sa kliničko neurološkim pretragama
Mesulam (2001) je razvio kriterije za kliničku dijagnozu PPA:
1) Skriveni početak i postepena progresija u pronalaženju riječi, imenovanju predmeta ili oštećenje razumijevanja riječi koje se manifestira za vrijeme spontanog razgovora ili kroz formalne neuropsihološke jezične testove.
2) Sva ograničenja u aktivnostima svakodnevnog života odnose se na jezične teškoće najmanje 2 god. od pojave stanja.
3) Neoštećene 'premorbidne' jezične funkcije (osim razvojne disleksije)
4) Nepostojanje značajne apatije, zaboravljanja nedavnih događaja, vizuospacijalnih poteškoća, oštećenja vizualnog raspoznavanja ili sezomotorne disfunkcije unutar prve 2 god. bolesti
5) Akalkulija i ideomotorna apraksija mogu postojati i u prve dvije god. (prihvatljiv su i blaga konstruktivna oštećenja i perseveracije sve dok su vizuospacijalna oštećenja i dok nemaju inhibirajući utjecaj na dnevne aktivnosti)
6) Druga područja su moguće zahvaćena nakon 2 god., ali jezik je najoštećenija funkcija kroz cijelo vrijeme bolesti i propada brže od ostalih područja.
7) Neuroimagingom nisu nađeni tj. nepostoje 'specifični' uzroci kao što su moždani udar ili tumor.
6. OŠTEĆENJA KOJA MOGU POSTOJATI UZ PPA
Dizartrija, disfagija, neverbalna oralna apraksija i ponekad slabost ili nespretnost desnog ekstremiteta mogu postojati uz PPA (Fuh i sur. 1994; Kavrie & Duffy 1994; McNeil 1998).
Pozornost treba usmjeriti na govornu apraksiju, neverbalnu oralnu apraksiju, opuštenu apraksiju, bilateralnu slabost ili slabost u desnom gornjem ekstremitetu, ekstrapiramidna (bazalni gangliji) oštećenja kao npr. rigidnost koji mogu biti prisutni uz PPA (Duffy &Petersen, 1992).
Rogers & Alarcon (1999) sumirali su popratna oštećenja kao što su agnozija, depresija, oštećenje sluha te bolesti poput kortikoblastične degeneracije, kortoniogrične degeneracije i bolesti motoričkih neurona.
7. ISTRAŽIVANJA PPA
7.1. Neuroimaging
Neurološka obrada osoba sa mogućom PPA slična je onoj za večinu pacijenata za koje se sumlja da imaju degenerativnu bolest CNS-a kao npr. Alzheimerovu bolest (AD). Dio rezultata neuroimaginga koji su provedeni bio je uredan i time podupiru zaključke da oštećenje nije uzrokovano tumorima, moždanim udarom ili drugim stanjima koja uzrokuju žarišna oštećenja. U drugim slučajevima, neuroimaging je identificirao lateralizirane, bilateralne ili difuzne promijene. U retrospektivnom istraživanju na 13 pacijenata sa PPA, Sinnatamby i sur. (1996) zaključili su da su MRI i SPECT dijagnostički modaliteti izbora za neuroradiološku procijenu pacijenata za koje se sumlja da imaju PPA. MRI je osjetljiva na atrofiju u temporalnom dijelu neokorteksa, a SPECT može otkriti funkcionalne abnormalnosti prije nego što se atrofija pojavi. Ti zaključci su potkrepljeni istraživanjima Duffy & Petersen (1992) te Westbury & Bub (1997). Duffy & Petersen (1992) su otkrili da da u slučajevima kod kojih je korišten EEG 55% je bilo uredu, 18% je imalo bilateralne difuzne abnormalnosti, kod 9% abnormalnosti su bile u dominantnoj lijevoj hemisferi, a kod 18% abnormalnosti bilo je pretežno u lijevoj hemisferi.
CT snimanja bila su normalna u 28% slučajeva, u 11% nađene su difuzne abnormalnosti, 21% imalo je lijevo više nego desno abnormalnosti i 40% abnormalnosti samo u lijevoj hemisrefi.
Slično tome Westbury & Bub (1997) pronašli su da 56% pacijenata sa abnormalnim rezultatom MRI imaju abnormalnosti samo u lijevoj hemisferi, a ostali imaju bilateralne abnormalnosti. Abnormalnosti u lijevoj hemisferi su najčešće u Silvusovoj brazdi ili temporalnom režnju. Na 12 pacijenata Duffy & Petersen (1992) su koristili SPECT ili PET koji su pokazali smanjen protok u lijevoj hemisferi. Westbury& Bub (1997) su pronašli da 97% njihovih pacijenata sa PPA koje su podvrgnuli PET-u ili SPECT-u imaju abnormalnosti i da je 68% tih abnormalnosti samo u lijevoj hemisaferi, a kod ostalih 3“% su postojale bilateralne abnormalnosti. Većina abnormalnosti u lijevoj hemisaferi bile su u temporalnom i/ili frontalnom režnju.
Abe i sur. (1997) jsu u istraživanju MRI i SPECT-om na 5 pacijenata s PPA dobila da su klinički znakovi nefluentne afazije povezani s atrofijom u lijevim superioprnim, srednjim i inferiornim temporalnim girusom, hipokampusom i parahipokampalnom girusu.
Anderson i sur. (1997) su izvjestili da se stanje kod 6 pacijenata sa asimetričnom atrofijom u temporalnom režnju i progresivnom Wernickeovom afazijom pogoršalo kroz 6 godina i razvilo u disfunkciju u frontalnom režnju i eventualno bilateralnu atrofiju temporalnog režnja i demenciju. Kada su abnormalnosti bile bilateralne obično su bile uklopljene u temporalni režanj.
Za pacijente sa kliničkom dijagnozom PPA prema istraživanjima neuroimaginga abnormalnosti su se uglavnom pokazale u lijevoj hemisferi ili više lijevo nego desno. Činjenica da znatan broj pacijenata ima bilateralne abnormalnosti sugerira da je njihova osnovna bolest neograničena na lijevu hemisferu čak i ako je njihov klinički sindrom u to vrijeme na procijeni.
Ti nalazi podupiru tvrdnju da se PPA i povezani sindromi mogu smatrati asimetričnim prije nego žarišnim bolestima. Kako i suvremene najbolje procijene sugeriraju da 50% pacijenata sa PPA razvija znakove i simptome do onih u skladu sa dijagnostikom demencije, bit će važno u budućim istraživanjima utvrditi jesu li anatomski i psihološki dokazi bilateralne bolesti oni koji eventualno napreduju prema toj dijagnozi i jesu li oni sa lijevo hemisferalnom bolešću jedini kod kojih postoji samo afazija.
7.2 Histološka patologija
Postoji nekoliko studija slučaja autopsije kod ljudi sa PPA koje podupiru zaključak da PPA može biti povezana sa različitim patološkim dijagnozama. To nije iznenađujuće zato što anatomska lokalizacija i nehistopatologija određuju kliničke manifestacije neuropatološkog procesa. Prema tome patološka heterogenost povezana sa PPA sugerira da ona može biti uzrokovana sa nekoliko bolesti čiji se početni ili istaknuti efekti dogode zbog neobjašnjenih razloga, a zajednički su sa oštećenjima onih područjia mozga koja rezultiraju oštećenjima u jezičnoj obradi specifično za afaziju.
Autopsije PPA rađene su na ljudima kod kojih je dijagnosticirana AD (Engel & Fleming 1997; Green i sur. 1996; Kempler i sur 1990) i Pickova bolest (Craenhals i sur 1990; Fukui i sur 1996; Graff-Radford i sur 1990; Holland sur 1985), koje su klinička stanja tipično povezana sa značajnim kognitivnim smetnjama, smetnjama memorije ili osobnosti. Jasno je da većina pacijenata sa PPA nema histološku dijagnozu AD (Mesulam i sur 1997).
PPA je također povezana sa autopsijom povezanim patološkim dijagnozama kortoblastičke degeneracije, progresivne supranuklearne oduzetosti, ambiotropske lateralne skleroze, kortonigralne degeneracije i Kreutzfeld Jacobove bolesti (Arima i sur. 1994; Mandell i sur 1989; Sakurai i sur 1996; Yamanuchi i sur 1986) čije zajedničke kliničke karakteristike uključuju motoričke smetnje. Opisi govornih i jezičnih karakteristika u ovim slučajevima su prilično različiti, ali većina njih ima karakterisatike nefluentnog govornog outputa te govornu apraksiju često pračenu dizartrijom.
Vjerojatno najčešće nađeno u autopsiji kod PPA su stanične promijene koje se ne podudaraju sa dobro znanim specifičnim kliničkim ili patološkim stanjima.
Histopatologija u velikom broju PPA slučaja uključuje subjekte sa žarišnom spongioformnom degeneracijom (Kirshner i sur 1987; Scholten i sur. 1995; Schwartz i sur 1998), žarišnom neuronalnom akromazijom (Lippa i sur 1991), nespecifičnom kortikalnom degeneracijom (Scheltnes i sur 1994; Scholten i sur 1995) te demencijom vezanom uz specifičnu histologiju (Turner i sur 1996).
Turner (Turner i sur 1996) je zakljuičio iz autopsija na 3 pacijenta sa nefluentnom PPA i istraživanja literature da je najčešće povezana patologija koja je u osnovi PPA demencija vezana uz specifičnu patologiju. Taj zaključak je isto postignut u PPA Newsleteru. On je pronašao da otprilike 60%patologije kod pacijenata sa PPA pokazuje nespecifičnu žarišnu degenetaciju sa promijenama na spongioformu i gliji. Oko 20% pacijenata imalo je AD i oko 20% Pickovu bolest.
Westybury & Bud (1997) su u svom članku pokazali da Pickova bolest predstavlja 13% slučajeva, AD 19%, a 38% svih onih kod kojih je napravljena autopsija pokazuju spongioformne promijene, neki i sa gubitkom neurona.
7.3. Genetska istraživanja
Malo se zna o mogućoj genetskoj osnovi rizičnih faktora za PPA. Istraživanja Mesulam i sur. (1997) je pokazao da rezultate aloprotein E genotipizacije na 12 pacijenata sa PPA. To je sljedilo zato što je E4 alel faktor rizičnosti za AD. Model djeljenja alela kod PPA bio je drugačiji od onog nađenih kod pacijenata sa kliničkom dijagnozom moguće AD, i histološkom dijagnozom AD i bio je sličan onome kontrolnih pacijenata. Zaključio je da ta otkriča osiguravaju neurobiološku potporu kliničkoj razlici PPA i moguće AD, u skladu sa dokazom da većina pacijenata sa PPA nema histopatologiju AD.
8. KARAKTER AFAZIJE U PPA
Čini se da je bilo koja vrsta afazije moguća u PPA. Vrste koje postoje u literaturi uključuju fluentnu, Brocinu i Wernickeovu, Anomičku transkortikalnu (Karbe i sur., 1993; Kertsesz i sur., 1998; Turner i sur., 1996), a moguća je čak i čista gluhoća za riječi (Mesulam, 1982; Otsuki i sur., 1998).
Objavljene studije slučaja prije 1990 upučuju da je u PPA najčešća fluentna, anomička i Wernickeova afazija sa samo 20% pacijenata koji su opisani kao Brocina ili nefluentna afazija (Duffy & Petersen, 1992).
Od 1990 nefluentna afazija smatra se istaknutim obilježjem sindroma (Kirshner & Bakar, 1995). Nije sigurno je li došlo do pravih promijena tijekom vremena u distribuciji afazičnih tipova povezanih sa PPA. Ta promijena vjerojatnije reflektira strože i naprednije kriterije za dijagnozu PPA ili osnovu objava. Npr. nefluentni slučajevi afazije su dijagnostički više uvjerljivi kao predstavnici izoliranih jezičnih teškoća jer su kliničke jezične teškoće barem u ranijim fazama AD u pravilu fluentne ( Weintraub i sur., 1990). Druga vjerojatnost je da su lječnici i urednici u novije doba više naklonjeni izvještavati o nefluentnoj afaziji kao posebnoj jednostavno zato što su raniji opisi PPA bili puni ljudi sa fluentnim verbalnim karakteristikama. Istina o karakteru afazije u PPA će se ustanoviti samo onda kada se istraživanja naprave na velikom broju pacijenata i kada se budu koriostili strogi dijagnostički kriteriji.
8.1. Fluentna i nefluentna PPA te njihova usporedba s Wernickeovom i Broacinom afazijim
Problemi sa subklasificiranjem PPA isti su kao kod klasifikacije afazije iznenadnog uzroka (Darley, 1982; McNeil, 1982, 1988; Schwartz, 1984). Problem u korištenju fluentnosti i nefluentnosti kao valjanih pridjeva za afaziju je u tome što oni:
a) nisu teorijski oni koji opisuju jezičnu patologiju
b) oni nisu određeni grupom homogenih kriterija kod onih koji ih koriste i nerealno se pripisuju pacijenima
c) u uobičajenoj upotrebi oni su više rezultat popratne senzoričko-motoričke jezične patologije ( dizartrija, apraksija) nego rezultat specifične jezične teškoće
S obzirom na ovo PPA s karakteristikama nefluentnog verbalnog outputa (Brocina afazija, agramatizam, telegrafski govor, kratka ekspresija, neodlučan i/ili neprozodičan govor) zaslužuje posebno tumačenje jer je neočekivano u ranim fazama moguće AD. Njegova demografska obilježja, lokalizacija i uzroci se mogu razlikovati od PPA bez karakteristika outputa. Npr. Black (1996) je predložio da nefluentna afazija teži napretku u persilvijskoj regiji u prednjem smjeru i obično je povezana sa frontotemporalnom degeneracijom, ne AD patološkim stanjem, okarakteriziranim spongioformnom degeneracijom sa glijom i gubitkom neurona, te ponekad s Pickovim stanicama i tijelima.
Prikazat ćemo istraživanje D. G. Clarka I sur. (2005) kojemu je cilj odrediti klinički tiha i diferencijalno dijagnostička obilježja fluentene i nefluentne afazije te ih usporediti s tipičnim obilježjima Broacine i Wernickeove afazije.
Istraživanje je rađeno na 47 pacijenata identificiranih da imaju PPA prema kriterijima Mesulama (2001) i podjeljeni u dvije grupe fluentnu (n=21) i nefluentnu (n=26).
Ovo istraživanje je pronašlo razlike između fluentne i nefluentne grupe. Pacijenti s nefluentnom su ćešće od fluentne grupe bile žene, imali su oštećenu fluentnost početnog slova i češće su imali dizartriju. Pacijenti s fluentnom afazijom češće su imali poteškoća u razumijevanju pojedinačnih riječi i imenovanju. Ove dvije grupe pokazale su različite greške što se tiče parafazija i razlikovale su se u mjeri verbalne fluentnosti
Iako muškarci češće od žena razvijaju progresivnu afaziju (Westbury & Bub, 1997), žene su češće (statistički značajno) bile u nefluentnoj grupi. Pacijenti s LPA su u ovom istraživanju svrstani u nefluentnu grupu. Pacijenti s LPA imaju povećani omjer apo E 4 alela i atrofiju u lijevom superiornom temporalnom i parijentalnom režnju (Gorno-Tempini i sur, 2004). To može indicirati da je AD uzrok progresivne afazije u mnogim slučajevima LPA pošto je AD pronađen u 16-20% slučaja PPA gdje je rađena autopsija (Mesulam, 2001 i Turneri sur., 1996). Pošto je AD češća kod žena to može objasniti veći broj žena s nefluentnom PPA (Pace-Savitsky i sur., 2004). Histopatološki dokazi povezuju AD i sa fluentnim i nefluentnim oblikom PPA (Clark i sur., 2003, Galton i sur., 2000 i Greenei sur., 1996).
Pacijenti s nefluentnom PPA razvijaju dizartriju, oštećena im je fluentnost početnog slova i visok je postotak fonoloških grešaka češće nego kod fluentne PPA. Dizartrija i oštećena fluentnost početnog slova mogu se povezati tj. u skladu su s nefluentnim sindromom nefluentni pacijenti ćešće produciraju fonološke pogreške nego što to rade fluentni. Kod većine nefluentnih PPA pacijenata nađeno je oštećenje u lijevom frontalnom režnju, a fonemske parafazije mogu upućivati na to da je uključen i superiorni temporalni girus (Hickok, 2001, Hickok & Poeppel, 2004 i Kreisler i sur., 2000).
Nefluentna PPA razlikije se od opisa klasične Brocaine afazije. Iako je agramatičnost karakteristika Brocaine afazije kod nefluentnih pacijenata nađeno je malo agramatičnosti (3/21). Nisu uključeni pacijenti koji su agramatično pisali ako im je verbalni output bio uredan (njih je bilo samo troje). To dovodi upitanje je li nefluentnost kod PPA rezultat artikulacijskih poteškoća kao npr. apraksije za razliku od one u Brocainoj afaziji.pacijenti s Brocainom afazijom mogu imati poteškoće u razumijevanju na razini fraze, dok kod nefluentne PPA postoji nekoliko različitih poteškoća razumijevanja.
Pacijenti s fluentnom PPA pokazali su lošije rezultate imenovanja od nefluentne grupe i češća je bila semantička anomija i semantičke parafazije. Prema ovome fluentna PPA je rezultat semantičkih oštećenja imenovanja koje je povezano s lezijom u lijevom temporalnom režnju (Damasio & Tranel, 1993). Razumijevanje pojedinačnih riječi može biti oštećeno ukoliko je oštećenje u bilo kojem procesu koji podupire temporalni režanj uključujući akustičko fonološko procesiranje, auditivno leksički ili semantički ulaz (Hodges & Miller, 2001, Hodges i sur., 1992, Lambon Ralphi sur., 2001, Mummeryi sur., 2000 and Mummeryi sur., 1999).
Fluentna PPA razlikuje se od Wernickeove afazije u nekoliko stvari. Obje su povezane s smanjenim imenovanjem, razumijevanjem i ponavljanjem te očuvanom fluentnošću. Oba tipa fluentne afazije povezana su sa semantičkim i fonematskim parafazijama. Neki pacijenti imaju oštećeno razumijevanje pojedinačnih riječi, a ne i razumijevanje fraza dok u Wernickeovoj afaziji imaju oštećenje razumijevanja fraza ali mogu imati i oštećenja na razini fonema ili pojedinačnih riječi. u nekim slučajevima Wernickeove afazije fonemske parafazije rezultiraju neologizmima i žargonskim govorom (Hillis, Boatman, Hart, & Gordon, 1999). Kao kod nefluentne PPA i Brocaina afazija tako i kod usporedbe fluentne i Wernickeove treba kontrolna skupina dea bi se dobile jasnije kliničke razlike.
Nisu nađene statistički značajne razlike s obzirom na abnormalnosti u lijevoj hemisferi što upućije da se ove dvije vrste PPA preklapaju što se tiće oštećenja i da se ono odnosi na frontalni, temporalni i parijentalni režanj.
Samo semantičke parafazije su lokalizirane u ovom slučaju na lijevi temporalni režanj.
8.2. Progresivno nefluentna afazija, Semantička demencija i Logopenička progresivna afazija
Kriterij koji je predložio Nearly i sur. (1998) naglašava fluentnost kao jedno od nekoliko ključnih značajki koja razlikuje oblike progresivne afazije: Progresivna Nefluentna Afazija (PNFA) i Semantička Demencija (SD). Nije jasno jesu li fluentna i nefluentna vrsta PPA različiti klinički sindromi slični Brocainoj i Wernickeovoj afaziji.
PNFA sliči opisu Brocaine afazije što se tiče oštećenja tj. lezije u lijevom inferiornom frontalnom režnju. Definira se kao polagano i progresivno oštećenje jezika s reduciranom dužinom fraza, agramatizmima ili govorom koji je pun grešaka i šepav (okljevanja i zastoji u govoru). Istraživanja strukturalnog i funkcionalnog imaginga u PNFA upućuju na utjecaj lijeve inferiorne regije u frontalnom režnju (Abe i sur., 1997 i Rosen i sur., 2002b). Slično kao i kod pacijenata s moždanim udarom koji imaju nefluentnu afaziju (Batesi sur., 2003 i Dronkers, 1996) pacijenti s PNFA imaju atrofiju (Gorno-Tempini i sur., 2004) i smanjenu metaboličku aktivnost anteriorne insule (Nestor i sur., 2003).
SD nalikuje Wernickeovoj afaziji po tome što je povezana s urednom fluentnosti, poteškoćama razumijevanja i lezijom u lijevom temporalnom režnju (Edwards-Leei sur., 1997 i Hodges i sur., 1992; Hodges & Miller, 2001; Lambon Ralph, McClelland, Patterson, Galton, & Hodges, 2001). Kako bolest napreduje obično propada semantičko znanje koje se obično manifestira kao gubitak mogućnosti razumijevanja pojedinačnih riječi. Kod pacijenata sa SD neuroimagingom je nađena atrofija u lijevom temporalnom režnju (Garrard i Hodges, 2000, Gorno-Tempini i sur., 2004, Mummery i sur., 2000 i Roseni sur., 2002a). Važnost temporalnog režnja za leksičko znanje već je dobro poznata iz brojnih istraživanja (Damasioi sur., 1996, Traneli sur., 1997 i Warrington & Shallice, 1984).
Postoje ograničenja u uspoređivanju sličnosti ove dvije vrste progresivne afazije i klasičnog sindroma Brocaine i Wernickeove afazije. Neki pacijenti nemaju jednostavno niti PNFA niti SD. Suvremena istraživanja upućuju na to da mnogi pacijenti s PPA imaju Logopeničku Progresivnu afaziju (LPA) (Gorno-Tempini i sur., 2004) koju karakterizira klinička slika oštećene artikulacije, smanjene dužine fraza usprkos gramatičnom outputu i oštećeno razumijevanje sintakse koje dovodi do oštećenja u auditivnoj radnoj memoriji. Atrofija je kod ovih pacijenata nađena i lokalizirana u posteriornim superiornim temporalnim i inferiornim parijentalnim područjima dominantne hemisfere. Druga suvremena istraživanja pronašla su da mnogi pacijenti s PNFA imaju specifićne fonološke poteškoće i poteškoće u ponavljanju fraza slično konduktivnoj afaziji (Mendez, Clark, Shapira, & Cummings, 2003). Nadalje pacijenti sa SD za razliku od većine Wernickeovih afazija imaju neoštećeno razumijevanje fraza.
Kognitivne, genetičke i anatomske karakteristike indiciraju da se razločiti klinički oblici PPA mogu povezati sa različitim patološkim procesimakoji ih uzrokuju.
Radi boljeg shvaćanja dijagnostičkih razlika između ove 3 afazije prikazat ćemo istraživanje M. L. Gorno-Tempinia i sur. (2004). Istraživanje se bavi kognitivnim, genetičkim spoznajama te saznanjima neuroimaginga kod 31 pacijenta s PPA. Detaljna evaulacija jezika i govora korištena je kako bi se dijagnosticirala 3 različita oblika PPA: 1) NFPA (n=21); 2) SD (n=10); 3) LPA (n=10).
VMB na MRI je pokazao da sva tri oblika PPA tj. svih 31 pacijenata kada se je zajedno analiziralo pokazuju atrofiju u lijevoj persilvanijskoj regiji i anteriornom temporalnom režnju bilateralno (ali je jače izražena u lijevom režnju) te atrofiju bazalnih ganglija.
Kada su analizirane odvojeno nađena su dinstiktivna obilježja:
1) NPFA je bila okarakterizirana apraksijom i bilo je oštećeno procesiranje sintakse koji su bili povezani s atrofijom u lijevom inferiornom frontalnom području i insuli
2) SD je karakterizirao fluentan govor i oštećena semantička memorija koja je bila povezana s oštećenjem u anteriornom temporalnom režnju (bilateralno)
3) LPA je karakteriziraopolagan govor i oštećeno sintaktičko razumijevanje twe imenovanje, a atrofija se je pokazala u lijevom posterioprnom temporalnom korteksu i inferiornom parijentalnom režnju.
Apoliprotein E 4 je kod NFPA bio prisutan u 20% slučajeva; SD u 0%, a u LPA 67%.
Kognitivne, genetičke i anatomske karakteristike indiciraju da se različiti klinički oblici PPA mogu povezati sa različitim patološkim procesima koji ih uzrokuju.
NFPA
Glavne osobine NPFA su apraksija, sintaktičke poteškoće za složene morfosintaktičke strukture, agramatizam, nefluentan output, oštećena artikulacija, poteškoće pronalaženja riječi i očuvano razumijevanje pojedinačnih riječi.
Oštećenja su nađena u lijevomn inferiornom frontalnom girusu, lijevom precentralnom girusu inzule, lijevom precentralnom sulkusu, lijevom srednjem frontalnom girusu, bilateralno u nucleusu kaudatusu i u lijevom putamenu.
SD
Karakterizira fluentan gramatičan govor, poteškoće imenovanja, poteškoće u semantici, razvojna disleksija i relativno dobro očuvano razumijevanje sintakse.
Oštećenja su nađena bilateralno u amigdali i anteriornom hipokampusu, bilateralno u temporalnoj hemisferi, bilateralno u srednjem temporalnom girusu, bilateralno u posteriornoj inzuli, ventromedijalno u frontalnom režnju, bilateralno u nucleusu kaudatusu, desno u posteriornom talamusu.
LPA
Karakterizira je polagan output zbog čestih pauza za traženje riječi, poteškoće imenovanja, gramatika je jednostavna ali ispravna (gramatičnost), nefluentan govor, relativno očuvana semantika i razumijevanje pojedinačnih riječi, prisutstvo semantičkih oštećenja, očuvana artikulacija
Oštećenja su nađena u lijevomn inferiornom parijentalnom režnju, lijevom srednjem temporalnom girusu i superiuornom temporalnom sulkusu, desnom angularnom girusu ili lijevom hipokampusu.
Fig. (A) Areas significantly atrophied in all primary progressive aphasia (PPA) patients versus controls. (B) Areas of significant atrophy
in each clinical subgroup versus controls are indicated in three different colors (red for nonfluent progressive aphasia [NFPA],
green for semantic dementia [SD], and blue for logopenic progressive aphasia [LPA]). All figures were obtained within SPM using
a statistical threshold of p value less than 0.05 corrected for multiple comparisons for each contrast. Regions of significant gray matter
loss were superimposed on a three-dimensional rendering of the Montreal Neurological Institute standard brain (A, B) and on
axial, coronal, and sagittal sections of the mean image of the scans used to obtain the template image (B). The coordinates of the
sections correspond to the peak of the left insular cluster in the contrast NFPA versus control. Color saturation in B indicates depth
from the cortical surface (less saturated _ deeper).
8.3. PPA prisutna kao konduktivna afazija
Konduktivnu afaziju karakterizira fluentan spontani govor koji je pun parafazija, a relativno je očuvano razumijevanje, oštećeno je ponavljanje riječi i fraza obično uz poteškoće imenovanja (Benson i sur. 1973).
Rijetki su pacijenti s PPA prisutnoj uz konduktivnu afaziju koji su nastavili raditi duže od 6 god. od početka PPA bez ikakvih neuropsiholoških oštećenja osim jezičnih poteškoća. Zato je ovaj šprikaz slučaja jako važan i u ovom članku je prikazan kao progresivna konduktivna afazija (PCA) koja je vrsta fluentnog oblika PPA.
U ovom istraživanju (K. Hachisukai sur. 1999.) prikazan je slučaj Japanke (kozmetičarka) u dobi od 60 god, koja je bila desnoruka i 1993 god. počela je zaboravljati datume, vrijeme i brojeve u razgovoru.
Do 62. god. ponekad nije čula datume, vrijeme i brojeve telefona kada je nešto dogovarala preko telefona. Nakon što su se u spontanom govoru počele javljati fonemske parafazije (u dobi od 63.god.) došla je u bolnicu na evaulaciju.
Osobna i obiteljska dijagnoza bile su negativne. Ona je bila vlasnica salona ljepote i aktivna kozmetičarka te je živjela nezavisan život i sve je aktivnosti obavljala bez poteškoća.
Njeno opće fizičko stanje, osobnost i ponašanje bili su uredni. Neurološki nisu nađene abnormalnosti kranijalnih živaca, motoričkog ili senzoričkog sustava, tonusa mišića ili dubinskih reflekasa. Orjentacija je bila uredna kao i mentalno funkcioniranje.
Mogla je precrtavati oblike, pokretljivostartikulatora i složenijih aktivnosti gornjih i donjih ekstremiteta nisu bili oštećeni.
Spontani govor je bio fluentan s nekoliko fonemskih parafazija i gramatičkih pogrešaka. Imenovanje je bilo parafazično i kada bi tražila pravu riječ obično nebi uspjela. Oštećenje ponavljanja bilo je najuočljivije što se tiče jezičnih poteškoća. Ponekad nije mogla ponoviti pojedinačnu riječ ili kratkerečenice, a izražavala se je s puno preopširnih (razvučenih) i parafazičnih riječi i fraza. Prepoznavala je svoje greške i jako, ali bezuspješno se je trudila da ih ispravi.
Konverzaciju je dobro razumjela, sposobnost čitanja je bila relativno dobro očuvana i razumljiva iako sa puno parafazija, a pisanje je bilo oštećeno (i fonogram i ideogram). Klinička obilježja jezičnih poteškoća su bili u skladu s konduktivnom afazijom, a rezultati Western Aphasia Battery (WAB) su bili sljedeći: spontani govor 16/20; auditivno razumijevanje 9.4/10; ponavljanje 3.8/10; imenovanje 7.4/10; čitanje 8.6/10; pisanje 6.3/10.
Rutinske krvne pretrage, EKG i EEG bili su uredni. T1-MRI pokazala je malenu dilataciju lijevog inferiornog roga i sulkusa (sulci) u lijevoj hemisferi te nekoliko malih točaka u dubokoj bijeloj tvari. SPECT je pokazao blagu hipoperfutziju u lijevom frontalnom, temporalnom i parijentalnom režnju. F-18-FDG PET je pokazao relativno blagi hipometabolizam u lijevom supramarginalnom girusu i okolnim područjima (frontalni, temporalni i parijentalni režanj).
5 god. nakon pojave PPA (sa 65 god) jezične poteškoće su se postepeno pogoršavale, posebno ponavljanje riječi i fraza (WAB: spontani govor 14/20; auditivno razumijevanje 8/10; ponavljanje 1.6/10; imenovanje 7/10; čitanje 8/10; pisanje 6/10, ali nisu zamjećene nikakve kognitivne poteškoće ili promjene u ponašanju. Još uvijek je mogla obavljati normalno svoj posao (iako je imala više poteškoća u komuniciranju sa strankama i prilikom primanja naruđbi putem telefona) i dnevne aktivnosti. 6 godina nakon pojave nije došlo do pogoršanja osim minimalnog napretka atrofije ulijevom temporo-parijentalnom režnju koja je zabilježena MRI-om.
Istraživači u ovom istraživanju smatraju da iako je prvi simptom bila zaboravljivost ona nije uzrokovana demencijom nego prije konduktivnom afazijom. Općenito poteškoće u auditivnom razumijevanju brojeva zajedno s ponavljanjem brojeva uobičajeno je kod pacijenata a konduktivnom afazijom, a zaboravljivost kod ove pacjentice je bila povezana s brojevima kao što su datumi, vrijeme i brojevi telefona. Pokazala je niske rezultate pažnje/koncentracije koja se odnosi na matematičke sposobnosti na WMS-R, ali ostali rezultati memorije bili su uredni. S obzirom na njeno dobro neverbalno funkcioniranje i to što je još uvijek mogla obavljati svoj posao smatramo da se ne radi o demenciji. Zato što se pacijentica uklapa u kriterije za PPA tj. zato što se radi o progresivnom oštećenju jezika koje traje najmanje dvije godine, zato što su neoštećene aktivnosti svakodnevnog živita i zato što su relativno dobro očuvane neverbalne sposobnosti smatramo da njeno oštećenje pripada kliničkoj slici PPA. Zato što su jezična obilježja pacjentice oštećeno ponavljanje, fluentan govor s parafazijama i relativno očuvano razumijevanje poteškoće se klinički podudaraju s konduktivnom afazijom koja se nalazi kod pacijenata koji su doživjeli moždani udar osim činjenice da je ovdje ona polagana i progresivna. Hipometabolizam ulijevom supramarginalnom girusu što je pokazao PET također se poklapa s konduktivnom afazijom.
Kod pacjentice nema kognitivnih poteškoća niti promjena u ponašanju osim konduktivne afazije i zato što je pogoršanje blago i ograničeno smatramo da pacijentica ima relativno malo fokalno oštećenje (Kirshner i sur. 1987; Lippa i sur. 1991) u lijevom supramarginalnom girusu.
Iako je konduktivna afazija kod ove pacjentice dijagnosticirana i svrstana kao jedan od fluentnih oblika PPA lako je razlikovati je klinički od drugih afazija u degenerativnim bolestima zbog oštećenog ponavljanja i očuvanog razumijevanja. Zato konduktivna afazija (kao štoje viđeno kod ove pacjentice) bez drugih kognitivnih oštećenja ili poteškoća ponašanja i funkcioniranja iako relativno rijetka treba pripadati jednom od fluentnih oblika PPA.
Fig. 1. T1-weighted MRI and F-18-FDG PET. T1-weighted MRI showed minute dilatation of the left inferior horn and sulci in the left hemisphere, and a
few low intensity spots in the deep white matter (a,b). Mild hypometabolism extends to the left frontal, temporal, and parietal lobes (c,d) including the left
supramarginal gyrus (®), but glucose utilization was relatively sparse in the left transverse temporal gyri and the medial region of the left temporal lobe
(c). The left side is shown on the left side of each figure.
9. USPOREDBA PPA S BROACINOM, WERNICKEOVOM I KONDUKTIVNOM AFAZIJOM
VRSTA AFAZIJE OŠTEĆENJE GOVOR* GOVOR** RAZLIKE
GOVOR SLIČNOSTI
GOVOR
NFPA
(Nefluentna progresivna afazija) Atrofija u doljnjem dijelu lijevog čeonog režnja Nefluentan
Agramatičan
Oštećena artikulacija
Poteškoće razumijevanja složenih sintaktičkih struktura
Očuvano razumijevanje pojedinačnih riječi Fonemske parafazije
Dizartrija
Oštećeno razumijevanje fraza, ali i pojedinačnih riječi
Oštećeno ponavljanje fraza
Oštećena fluentnost slova više nego pojedinačnih riječi
Nisu tipično agramatični Kod Brocaine afazije postoji agramatičnost i Teškoće razumijevanja fraza
SD
(Semantička demencija) Bilateralno prednji dio sljepoočnog režnja Fluentan
Gramatičan
Teškoće imenovanja
Teškoće razumijevanja riječi
Oštećeno razumijevanje sintakse Semantička anomija
Semantičke parafazije
Fonemske parafazije
Teškoće imenovanja
Teškoće razumijevanja pojedinačnih riječi
Oštećeno ponavljanje riječi i fraza
Očuvano razumijevanje Kod Wernickeove afazije oštećeno je razumijevanje fraza ali i fonema i pojedinačnih riječi
Žargonski govor
neologizmi Smanjeno imenovanje
Smanjeno razumijevanje
Oštećeno ponavljanje
Očuvana fluentnost
Semantičke i fonemske parafazije
LPA
(Logopenička progresivna afazija) Atrofija u stražnjem dijelu lijevog sljepoočnog režnja i donjem dijelu tjemenog režnja Polagan output
Traženje riječi
Jednostavna gramatika ali gramatični
Nefluentan govor
Relativno očuvano razumijevanje
Oštećena sintaksa
Očuvana artikulacija
BROCAINA
AFAZIJA Stražnji dio donjeg čeonog režnja lijeve hemisfere Nefluentan
Otežana artikulacija
Razumijevanje obično očuvano
Ponavljanje oštećeno Telegrafski govor
Fonemske parafazije
WERNICKEOVA
AFAZIJA Stražnji dio lijevog gornjeg sljepoočnog režnja Fluentan govor
Artikulacija očuvana
Melodičan
Logoreja
Oštećeno raztumijevanje
Oštećeno ponavljanje Fonemske i semantičke parafazije
Neologizmi
Čitanje očuvano ali verbalne (zam.riječi) i literalne (zam.slova) paraleksije
PCA (Progresivna konduktivna afazija) Hipometabolizam u lijevom supramarginalnom girusu Fluentan
Parafazije
Očuvano razumijevanje
Prepoznaje greške
Čitanje uredno ali paraleksije
Pisanje oštećeno
Oštećeno ponavljanje fraza, rečenica i riječi
Uredna slušna i motorička područja jezika
KONDUKTIVNA
AFAZIJA Lijevi supramarginalni girus (lijevi tjemeni režanj i inzula) Fluentan
Parafazičan (fonenske)
Artikulacija obično uredna
Razumijevanje obično očuvano
Ponavljanje oštećeno
10. TRETMAN PPA
Ne postoji lijek za degenerativna oštećenja uzrokovana PPA. Važno je poticati osobu na komunikaciju te procjeniti jezične sposobnosti i fokusirati tretman na oštećene jezične sposobnosti.Tretman tabletama ne pokazuje se efikasnim.
Potrebno je savjetovati osobi da koristi neke alternativne strategije komunikacije. Na primjer, neverbalna komunikacija, geste, crteži ili slike ili pak korištenje vještine kompjuterskog komuniciranja. Važno je uključiti obitelj i socijalnu sredinu sa svrhom prakticiranja alternativnih komunikacijskih strategija koje će sigurno imati pozitivno djelovanje na sam tretman.
11. ZAKLJUČAK
U zaključku želimo još jednom naglasiti da PPA ima skriveni početak i da je prisutna postepena progresija u jezičnim sastavnicama koja se može vidjeti kroz formalne neuropsihološke jezične testove.
Jezične teškoće su i jedine poteškoće najmanje 2 god. od pojave stanja i u te prve 2 god. osoba normalno obavlja aktivnosti svakodnevnog života tj. dnevne aktivnosti. nakon 2 god. PPA može ztahvatiti i druga područja, ali jezik je najoštećenija funkcija kroz cijelo vrijeme bolesti i propada brže od ostalih područja. Također kod PPA neuroimagingom se ne nalaze 'specifični' uzroci kao što su moždani udar ili tumor.
Iz ovoga vidimo da najčešće mišljenje da afazija uvijek nastupa naglo ne vrijedi u slučaju PPA. Ona je primjer afazije koja se polagano razvija.
Prema istraživanjima izgleda da se bilo koja vrsta “nagle“ afazije može postojati u PPA. Iz tog smo razloga u našem seminarskom radu usporedili PPA s Broacinom, Wernickeovom i Konduktivnom afazijom te prikazali njihove zajedničke, ali i različite karakteristike.
12. LITERATURA
D. G. Clark, A. Charuvastra, B. L. Miller, J. S. Shapira, M. F. Mendez (2005): Fluent versus nonfluent primary progressiye aphasia: A comparison of clinical and functional neuroimaging features. Brain and Language, Volume 94, Issue 1, July 2005, Pages 54-60
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6WC0-4F6F66B-2-1&_cdi=6724&_user=3875467&_orig=search&_coverDate=07%2F31%2F2005&_sk=999059998&view=c&wchp=dGLbVtz-zSkWz&md5=3753ccd9f3c66ebf749b0526bc53b0cc&ie=/sdarticle.pdf
M. L. Gorno-Tempini, N. F. Dronkers, K. P. Rankin, J. M. Ogar, L. Phengrasamy, H. J. Rosen, J. K. Johnson, M. W. Weiner, B. L. Miller:(2004): Cognition and Anatomy in Tree Variants of Primary Progressive Aphasia. Annals of Neurology; Volume 55. Issue 3. Date: March 2004. Pages: 335-346.
http://www.communication.northwestern.edu/upload/Sonty_et_al_03.pdf
K. Hachisuka, M. Uchida, Y. Nozaki, S. Hashiguchi, M. Sasaki (1999): Primary progresive aphasia presenting as conduction aphasia. Journal of the Neurological Sciences, Volume 167, Issue 2, 15 August 1999, Pages 137-141
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6T06-3X82TY4-B-3&_cdi=4854&_user=3875467&_orig=search&_coverDate=08%2F15%2F1999&_sk=998329997&view=c&wchp=dGLbVtz-zSkWz&md5=a6744cb02a80ec283faf0228a1ecf536&ie=/sdarticle.pdf
M. R. McNeil & J.R. Duffy: Primary Progressive Aphasia. Chapey. Chapter 20. 472-484.
M. Taylor- Sarno (2002): Aphasia. Encyclopedia of the Human Brain. Volume 1. 181-190.
Post je objavljen 09.05.2006. u 14:26 sati.