utorak, 30.05.2006.
MOTORIČKI POREMEĆAJI I TEŠKOĆE GUTANJA - Ivana Mlinarić
Tema ovog seminarskog rada je 3Motorički poremećaji i teškoće gutanja3. Kroz ovaj seminar ću prikazati neke motoričke poremećaje te poteškoće koje nastaju zbog njih kao i neke savjete kako te poteškoće smanjiti.
Gutanje je potrebno u životu gotovo isto kao i disanje. Pod normalnim okolnostima ovisimo o gutanju u tolikoj mjeri da dobijemo hranu koju trebamo za život. Poremećaji gutanja, koji mogu nastati nakon operacije ili moždanog udara, mogu dovesti do infekcija na plućima opasnim za život.
Poremećaji gutanja, koji se još nazivaju disfagija, mogu se pojaviti u različitim fazama procesa gutanja:
oralna faza – sisanje, žvakanje i prebacivanje hrane ili tekućine u grkljan;
faringealna faza – izazivanje refleksa gutanja, potiskivanjem hrane niz grkljan i zatvaranje prolaza u dišni sustav da se spriječi ulazak hrane ili tekućine u dišni sustav ili da se spriječi gušenje;
ezofagealna faza – opuštanje i sužavanje otvora na vrhu i na dnu ezofagusa te tiskanje hrane kroz ezofagus u želudac.
Neki od uzroka problema hranjenja i gutanja kod djece jesu:
oštećenje živčanog sustava ( cerebralna paraliza, meningitis, encefalopatija );
prerano rođenje ( prematurity ) / niska porođajna težina;
srčane bolesti;
rascjep usne ili nepca.
Znakovi i simptomi problema hranjenja i gutanja kod male djece mogu uključivati:
izvijanje ili ukočenost tijela tijekom obroka;
razdražljivost ili manjak budnosti ( živahnosti ) tijekom obroka;
neuspjeh u prihvaćanju različitog sastava hrane;
produženo vrijeme obroka ( više od 30 minuta ).
Općeniti znakovi problema hranjenja i gutanja mogu uključivati:
pretjerano slinjenje ili curenje hrane/tekućine iz usta;
promukao ili bezvučan glas;
kašljanje tijekom obroka;
ponavljane upale pluća ili infekcija dišnog sustava;
teškoće u koordinaciji disanja s jedenjem ili pijenjem;
učestalo pljuvanje;
Kao rezultat tih znakova, djeca mogu imati:
dehidraciju ili siromašnu prehranu;
rizik od aspiracije ( da im hrana ili tekućina uđu u dišni sustav );
upalu pluća ili ponavljane infekcije gornjih dišnih putova što može dovesti do kronične bolesti pluća;
sramotu ili izolaciju u socijalnim situacijama koje uključuju jelo.
OŠTEĆENJE SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVA
Oštećenje središnjeg živčanog sustava, koje uzrokuje disfagiju ( smetnje gutanja ) kod djece, može se javiti prije, tijekom ili nakon rođenja. Oštećenje središnjeg živčanog sustava često je praćeno zastojem razvoja, problemima u ponašanju te disfagijom. Jedan od općih poremećaja uzrokovan oštećenjem središnjeg živčanog sustava je cerebralna paraliza ( Basthaw i Perret, 1998. ). Uzroci oštećenja središnjeg živčanog sustava uključuju:
cerebrovaskularne bolesti ( intrakranijalno krvarenje ),
traumatske ozljede mozga,
neurološke bolesti ( tumori, encephalopatije… ).
1.1. Intrakranijalno krvarenje
Intrakranijalno krvarenje je termin koji ukazuje na puknuće krvne žile unutar mozga, moždanog debla ili malog mozga. Može se javiti kod prerano rođene djece koja teže manje od 1500 grama te kod dojenčadi koja pate od porođajne asfiksije i/ili sindroma respiratorne klonulosti ( respiratory distress syndrome ). Intraventrikularno krvarenje je tip intrakranijalnog krvarenja koje se pretežno može vidjeti kod prerano rođene djece, a karakterizira ga krvarenje krvnih žila koje okružuju ventrikule. Krvarenje tih žila se javlja zbog teškoća u upravljanju promjenama krvnog tlaka. Intrakranijalno krvarenje može biti asimptomatsko te se mora potvrditi CT – om.
Dojenčad s intrakranijalnim krvarenjem mogu pokazivati promjene u mišićnom tonusu, svjesnosti te napade živahnosti. Ukoliko su krvarenja mala može doći do oporavka, no više ozbiljnijih krvarenja može dovesti do pojave hidrocefalusa. Ako se krvne žile rasprsnu otpuštajući krv pod pritiskom, može doći do raskidanja moždanog tkiva, dok ishemija okolnog tkiva dovodi do moždanog infarkta ( smrt moždanog tkiva uzrokovana manjkom krvi ). Djece koja dožive moždani infarkt mogu imati abnormalni unilateralni mišićni tonus ( hipertonus ili hipotonus ) te cerebralnu paralizu ( Batshaw i Peret, 1998. ). Medicinska terapija kod ove djece uključuje održavanje arterijskog krvnog tlaka i krvnog volumena, terapiju lijekovima za povećanje cerebrospinalne tekućine te postavljanje ventrikularnog kanala ( Gomella i dr., 1994. ). Hranjenje obično ne počinje dok prerano rođeno dojenče nije neurološki i medicinski stabilno. Wolf i Glass ( 1992. ) su zabilježili da dojenčad s odvojenim intrakranijalnim krvarenjem ne mogu pokazati probleme hranjenja kada su medicinski stabilni, dok starija djeca s razvojnim zastojima i cerebralnom paralizom mogu pokazivati motorički utemeljene probleme hranjenja.
1.2. Traumatska ozljeda mozga ( TBI )
Traumatska ozljeda mozga je najuobičajeniji uzrok stečenih nestabilnosti kod djece ( Finlayson i Garner, 1994. ). Uobičajeni uzroci traumatske ozljede mozga kod dojenčadi jesu padovi, motorističke nesreće ( MVA ) i napadi ( npr. shaken – baby syndrome ). Traumatske ozljede mozga se klasificiraju kao otvorene ( lubanja je probijena ) i zatvorene ( ozljede pokraj glave ). Postoje ozljede kada objekt udari glavu u mirovanju, što uzrokuje žarišno oštećenje korteksa i ovojnica na strani udarca koja mogu rezultirati krvnim ugruškom, kontuzijama, krvarenjima ( epiduralno, subduralno, subarahnoidalno i/ili intracerebralni hematom ), moždanim edemom i ishemijom. S druge strane, postoje ozljede kada glava u pokretu udari u objekt koji je u mirovanju. Ova vrsta ozljeda mogu uzrokovati raspršene lezije po mozgu koje se nazivaju raspršena ozljeda aksona ( DAI ) i rezultiraju problemima u komunikaciji, spoznaji, motorici / senzorici te ponašanju.
Djeca koja imaju traumatsku ozljedu glave bez gubitka svijesti mogu iskusiti letargiju ( dugotrajan neprirodan san ), razdražljivost, zbunjenost, ozbiljne glavobolje ili promjene u govoru, motoričkim pokretima te vidu. Više ozbiljnih ozljeda praćeno je periodom duboke produljene nesvijesti ( npr. koma ) koji može potrajati od nekoliko minuta do nekoliko godina. Duljina i dubina kome ovisi o jačini ozljede mozga i mjeri se pomoću opservacijskih skala kao što su The Glasgow Coma Scale ( Teasdale i Jennett, 1981. ) i Comprehensive Level of Consciousness Scale ( Stanczak i dr., 1984. ). Medicinska terapija uključuje:
uspostavljanje medicinske stabilnosti ( npr. zaustavljanje krvarenja, pripomaganje disanja i krvnog tlaka ) kako bi se spriječilo sekundarno oštećenje mozga;
neurokirurgiju za otklanjanje krvnih ugrušaka, zatvaranje fraktura lubanje te oslobađanje intrakranijalnog pritiska.
1.3. Neurološke bolesti
Encephalopatija je akutno ili kronično oštećenje velikog mozga koje može biti uzrokovano perinatalnom asfiksijom ( hypoxic encephalopathy ), infekcijom
( encefalitis ), ozbiljnom žuticom ( bilirubin encephalopathy ) ili kongenitalnom degenartivnom bolešću ( npr. Leigh´s disease, Schilder´s disease ). Veličina kognitivnih i tjelesnih nedostataka ovisi o stupnju oštećenja moždanog tkiva. Dojenčad koja imaju hipoksičnu encephalopatiju kod rođenja pokazuju nizak Apgar ( 0 – 3 ) više od pet minuta, napade i motoričke disfunkcije ( hipotonija ). Neka dojenčad koja pate od ozbiljne encephalopatije ostaju u trajnom vegetativnom stanju ( David, Gomez i Okazaki, 1970.; Gomella i dr., 1994. ).
Nedostaci neuralne tube ( NTD ) se odnose na grupu kongenitalnih anomalija uzrokovanih rascjepom mozga u razvoju spinalne veze. Lezije mogu biti otvorene i zatvorene te se rangiraju od malih kožom prekrivenih vrećica duž vertebralnog stupa, koji sadržava ovojnice i cerebrospinalnu tekućinu, do zatvaranja prednje neuralne tube što nastaje izlaganjem mozga degeneraciji izvan lubanje.
Stupanj neurološke disfunkcije ovisi o mjestu lezije duž spinalne veze. Komplikacije rascjepa leđne moždine uključuju skoliozu, dislokaciju kuka, paraplegiju koja se temelji na razini lezije, senzoričke nedostatke u dodiru, boli, temperaturi, vibraciji, propriocepciji te kinesteziji.
Tumori, maligni ili benigni, mogu obuzeti moždano deblo ili mozak te uzrokovati disfagiju. Većina moždanih tumora kod djece ( npr. meduloblastom ) se razvija u stražnjem kanalu. Tumori moždanih hemisfera ( npr. gliomi, kraniofaringeomi ) su odgovorni za 30 % tumora kod djece. Simptomi moždanih tumora mogu oponašati druge poremećaje te je tumore ponekad teško dijagnosticirati. Tipični znakovi moždanih tumora kod dojenčadi uključuju povraćanje, napade, povećanu veličinu glave, disfagiju ( Roger & Campbell, 1993., www.cbtf.org ).
1.4. Problemi hranjenja / gutanja kod djece s cerebralnom paralizom i što se može učiniti?
Problemi:
teškoće gutanja;
nestabilnost oralne motorike ( hipotonus / hipertonus );
bihevioralni problemi hranjenja ( senzorički utemeljeni problemi hranjenja kao što je preživanje, averzija prema hrani… ).
Što učiniti?:
utvrditi optimalnu poziciju; tretman treba individualizirati kako bi se poboljšalo držanje tijela i tonus mišića; za hranjenje hipertoničkog ili hipotoničkog djeteta potrebno ga je staviti u takav položaj da između trupa i nogu bude kut od 90°;
pripremiti dojenče za hranjenje;
konzultirati se s nutricionistom da se utvrdi hoće li se tolerirati veća količina kalorija;
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: promijeniti okruženje, uvesti poticajne i umirujuće znakove, poviti dojenče u pelene;
oralna motorika: unaprijediti razvoj normalnih vještina hranjenja;
promijeniti sastav i temperaturu hrane.
OŠTEĆENJE PERIFERNOG ŽIVČANOG SUSTAVA
2.1. Kongenitalna miopatija / mišićna distrofija
Kongenitalna miopatija i mišična distrofija se odnose na grupu mišićnih bolesti koje uzrokuju hipotoniju i slabosti koje utječu na disanje, razvoj hranjenja i gutanje. Iako je napredovanje ovih bolesti sporo, većina djece s mišićnim bolestima ne doživi odraslu dob.
Zajednički simptomi uključuju:
slabost i atrofiju trupa i mišića; poteškoće s posturalnom kontrolom
( Ducheme mišićna distrofija, kongenitalna mišićna distrofija );
slabost i atrofija ramena, ruku i potkoljeničnih mišića s pridruženim malformacijama ( Emery – Dreifuss mišićna distrofija );
slabost mišića lica s atrofijom ramena, ruku ( facioskapulohumeralna mišićna distrofija );
slabost mišića očnih kapaka i ždrijelnih konstriktora ( okulofaringealna mišićna distrofija );
mišićna slabost, slabi plač, teškoće koordinacije sekvence sisanja – gutanja – disanja ( infantilna progresivna spinalna mišićna atrofija ).
2.1.1. Problemi hranjenja / gutanja kod djece s kongenitalnom miopatijom / mišićnom distrofijom i što se može učiniti?
Problemi:
teškoće sisanja;
teškoće zatvaranja čeljusti ( stisak );
povlačenje jezika unatrag, plosnat jezik bez središnje brazde;
smanjivanje pokreta jezika / čeljusti ili povećanje pokreta čeljusti;
slaba koordinacija sekvence sisanja – gutanja – disanja;
brzo zamaranje;
Što učiniti?:
oralna motorika: unaprijediti razvoj normalnih vještina hranjenja i uspostavljanje središnje jezične brazde;
oralna stimulacija;
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: uvesti poticajne i umirujuće znakove;
promijeniti okruženje;
utvrditi optimalnu poziciju: vanjsku posturalnu potporu da se osiguraju glava, vrat i trup;
potpora čeljusti i obrazima.
SRČANI NEDOSTACI
3.1. Dišni i srčani sustav
Odnos između dišnog i srčanog sustava je recipročan, što znači da povećanje zahtjeva srčanog sustava uzrokuje povećanje rada dišnog sustava. Postoji mnogo srčanih nedostataka koji mogu pogoditi dojenčad i djecu, a utjecaj tih nedostataka na disanje uvijek vodi prema disfagiji. Najčešće srčane anomalije jesu:
Kongenitalna srčana bolest ( CHD ) – ovaj termin se koristi za identifikaciju bilo kakve malformacije kardiovaskularnog sustava kod dojenčadi. Uzrokuje ju neonatalni stres i najčešći je uzrok smrti dojenčadi ( Anderson & Anderson, 1990. ). Iako se ova bolest identificira u vrijeme rođenja, ne mora biti evidentirana tjednima ili godinama kasnije.
Atrioventrikularni septalni manjak ( AVSD ) – malformacija srca koja nastaje uslijed pogreške odvajanja ventrikularnog umetka. Ovaj srčani nedostatak je karakterističan za djecu s Downovim sindromom, ali je viđen i kod drugih sindroma. Ako se ne liječi, može dovesti do kongestivne srčane greške.
Kongestivna srčana greška ( CHF ) – abnormalno stanje srca uzrokovano cirkulacijskim stresom i nagomilavanjem krvi.
Patent ductus arteriosus ( otvoreni arterijski kanal ) – to je kanal koji služi za zaobilaženje pluća kod fetusa. Ako taj kanal ostane otvoren nakon rođenja, oksigenirana krv iz aorte će teći u plućnu arteriju i tada se vraća u pluća. Ukoliko se ne tretira ( lijekovima ili operacijom ), može se razviti odvod slijeva nadesno i uzrokovati plućno preopterećenje lijeve strane srca što može dovesti do CHF – a.
Tetralogy of Fallot – ovaj srčani nedostatak je rezultat četiriju anomalija: plućne stenoze, ventrikularnog septalnog manjka, tlačenje ( overriding ) aorte i hipertrofije desnog ventrikula, što uzrokuje miješanje neoksigenirane i oksigenirane krvi čime se smanjuje količina oksigenirane krvi poslane u tijelo.
Transpozicija velikih arterija – aorta i plućna arterija su ugrađene u nepravilne ventrikule što rezultira prenošenjem neoksigenirane krvi u tijelo, a oksigenirane u pluća. Ukoliko se ovaj nedostatak javi bez drugih srčanih nedostataka, oksigenirana i neoksigenirana krv će se miješati i dojenče će umrijeti unutar prvih nekoliko minuta nakon rođenja.
Plućna stenoza – zalistak ili tkivo između desnog ventrikula i plućne arterije je sužen te u pluća dolazi smanjena količina neoksigenirane krvi
( Anderson & Anderson, 1990.; Gomella i dr., 1994. ).
3.2. Problemi hranjenja / gutanja kod djece sa srčanim nedostacima i što se može učiniti?
Problemi:
smanjena otpornost;
slaba koordinacija sekvence sisanja – gutanja – disanja;
teškoće uspostavljanja ritmičkog obrasca sisanja;
oralna preosjetljivost.
Što učiniti?:
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: uvesti poticajne i umirujuće znakove;
smanjiti oralnu averziju prema hranjenju;
uspostaviti primjeren plan hranjenja u suradnji s dječjim nutricionistom i liječnikom.
IZVANTJELESNA MEMBRANSKA OKSIGENACIJA
( ECMO )
ECMO je visoko invazivna tehnika dizajnirana da osigura privremenu potporu životu dojenčadi rođenoj u >34 tjednu gestacijske dobi koja pate od posljedica respiratorne greške uzrokovane upalom pluća / sepsom, kongenitalnom dijafragmatičkom hernijom, perzistentnom plućnom hipertenzijom, asfiksijom, hipoksijom, acidozama. ECMO osigurava vanjsku potporu disanju i srcu dopuštajući plućima da zacijele. Krv, iz unutarnje jugularne vene i zajedničke karotide, se distribuira u ECMO uređaj, oksigenira se i vraća u aortu. ECMO može spasiti živote novorođenčadi, koja inače ne bi preživjela s konvencionalnom terapijom, i smanjiti zaostajanje u neurološkom razvoju te djece. To je pokazala jedna studija prema kojoj je 70% dojenčadi, koja su tretirana s ECMO, imala normalne kognitivne i fizičke funkcije ( UK ECMO Collaborative Trial Group, 1996. ).
Dojenčad kojoj je potreban ECMO tretman su vrlo bolesna i mogu pokazivati veliki broj medicinskih simptoma. Kako je svrha ECMO – a dopustiti plućima da zacijele, dojenčad se hrani uz 3hands - off3 stav među sestrama i liječnicima dok se ne popravi medicinsko stanje dojenčeta. Kada se dojenče može odviknuti od ECMO – a, pokuša se s hranjenjem na bočicu.
4.1. Problemi hranjenja / gutanja kod ove djece i što se može učiniti?
Problemi:
oralna preosjetljivost;
slaba koordinacija sekvence sisanja – gutanja – disanja;
smanjena otpornost;
teškoće gutanja.
Što učiniti?:
oralna stimulacija;
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: uvesti pobuđujuće i smirujuće znakove;
promatrati fiziologiju tijekom obroka;
uspostaviti primjeren plan hranjenja.
PRERANO ROĐENJE ( PREMATURITY )
Zdravlje novorođenčeta primarno ovisi o gestacijskoj dobi kod rođenja i porođajnoj težini. Od oko četiri milijuna živo rođenih na godinu, oko 250 000 su prerano rođeni. Od tih 250 000, 75 000 su rođeni >6 tjedana ranije. Djeca mogu biti rođena u terminu ( u 37. – 41. tjednu ), ali mali za gestacijsku dob ( SGA ). Dijete malo za gestacijsku dob, po definiciji, teži dvije standardne devijacije ispod težine normalne za gestacijsku dob ili ispod deset percentila za gestacijsku dob ( gomella i dr., 1994. ). Prerano rođenje se odnosi na djecu rođenu prije 37. tjedna. Dijete koje je rođeno u 30. tjednu gestacijske dobi i teži 1350 grama neće se smatrati malim za gestacijsku dob jer se očekuje da dijete od 30 tjedana teži oko 3 Ibs ( Battaglia & Lubchenco, 1967. ). Za prosječno dojenče rođeno u terminu ( oko 38. tjedna ) se očekuje da teži oko 3000 grama ( Harrison & Kositsky, 1983. ).
Prerano rođena djeca i ona mala za gestacijsku dob se klasificiraju u odnosu na težinu kod rođenja u tri široke kategorije:
Tablica 5.1.
KATEGORIJE POROĐAJNA TEŽINA
Niska porođajna težina ( LBW ) < 1500 grama
Vrlo niska porođajna težina ( VLBW ) < 1000 grama
Ekstremno niska porođajna težina
( ELBW )
< 800 grama
Prerano rođeno dojenče nije manja verzija dojenčeta rođenog u terminu. Iako su sve anatomske strukture na mjestu, prerano rođeno dojenče ima značajno smanjenu tjelesnu masu i nezrela pluća. Njihovi nerazvijeni senzomotorički i neurološki sustavi nisu oblikovani da upravljaju okolinom. Prema tome, prerano rođena dojenčad i ona rođena u terminu se razlikuju i u pojavi i u ponašanju. U tablici su prikazane neke od razlika:
Tablica 5.2.
Prerano rođeno dojenče ( <36. tjedna )
Dojenče rođeno u terminu
Tabani glatki ( ravni ), samo jedan poprečni pregib prekriveni borama
Ušna resica bez oblika i hrskavice ukočena, tanka hrskavica
Kosa tanka, pahuljasta, skupljena svilenkasta ( meka )
Mišićni tonus nema ga; glava, noge, ruke vise slobodno od tijela; kada se stavlja u sjedeći položaj, glava zaostaje povećan; potrebna minimalna potpora za glavu
Koža naborana meka, glatka, ružičasto – bijela
Genitalije otkrivene ( djevojčice ); testisi još nisu spušteni ( dječaci ) pokrivene ( djevojčice ); testisi su spušteni ( dječaci )
spava 80 – 100% vremena spava oko 75% vremena
ne postoji stabilnosti glava – vrat - trup postoji stabilnost glava – vrat - trup
smanjeni ili odsutni masni jastučići prisutni masni jastučići
neurološka nezrelost neurološka zrelost
hipotonus normalan mišićni tonus
SŽS ne može procesirati stimuluse iz okoline Mogu fokusirati pažnju na okolinu; mirni, više glatki veliki motorički pokreti
Prerano rođena djeca i ona mala za gestacijsku dob imaju rizik za medicinske komplikacije, razvojne teškoće te probleme hranjenja i gutanja. Kod prerano rođene djece postoji veći rizik za pojavu cerebralne paralize, govornih i jezičnih poremećaja, deficita pažnje i teškoća u učenju. Taj se rizik povećava kod dojenčadi rođenoj između 20. – 25. tjedna gestacijske dobi ( ekstremno prerano rođena dojenčad ). Oko 50% svih ekstremno prerano rođenih koji prežive ima neki oblik teškoće ( Wood, Marlow, Costeloe, Gibson i Wilkinson, 2000. ). Neki od problema opisani su ispod.
5.1. Retinopatija prerano rođenih
Retinopatija je posljedica preranog rođenja i može biti povezana s produženom terapijom kisikom. Karakterizira ju odvajanje retine s kasnijom sljepoćom. Svu djecu koja su prerano rođena i koja su bila izložena terapiji kisikom ili onu djeca koja su rođena prije 30. – og tjedna gestacijske dobi i teže manje od 1800 grama, treba pregledati dječji oftalmolog. U nekim slučajevima je moguće kirurški prevenirati potpuno odvajanje retine. Logoped treba surađivati sa specijalistom za vid i obitelji djeteta kako bi izmijenili i prilagodili okolinu dojenčeta da se prilagodi vizualnom oštećenju.
5.2. Infant Respiratory Distress Syndrome ( IRDS )
IRDS je poremećaj disanja koji se razvija u prvim satima života prerano rođenog dojenčeta, posebice kod onih rođenih s 32 tjedna gestacijske dobi ili ranije. Uzrok je pomanjkanje ( lipoproteini koji dopuštaju promjenu plinova u alveolama i podupiru elasticitet plućnog tkiva ). Kada dojenče počne disati, alveole se otvaraju, zatim klonu i ostaju zajedno nakon svakog udisaja. To stanje sprječava promjenu plućnog plina i otežava disanje te vodi prema apnei s kasnijom hipoksemijom. Simptomi akutne hipoksemije su cijanoza, uznemirenost, stupor, koma, apnea, brzo disanje te tahikardija i bradikardija. Dojenče pokušava kompenzirati te simptome bržim disanjem što dovodi do povećanja zahtjeva za kisikom i veće potrošnje, a to utječe na koordinaciju sisanja – gutanja – disanja. Drugi simptomi IRDS – a uključuju:
zamor, gunđanje na izdahu;
brzo disanje ( više od 60 udisaja u minuti );
oslabljenu cirkulaciju.
Ciljevi terapije kod IRDS – a jesu zadržavanje tekućine i kontrola temperature te uspostavljanje plućne razmjene krvi i plina. Terapija je povećala preživljavanje djece s IRDS – om ( Berry, Abrahamowicz & Usher, 1997. ).
5.3. Problemi hranjenja / gutanja kod djece koja su prerano rođena, kada su spremna za hranjenje i što se može učiniti?
Problemi:
povećana oralna osjetljivost;
problemi u ponašanju;
povećano i/ili nekonzistentno otvaranje čeljusti kao odgovor na oralnu stimulaciju;
aritmični pokreti čeljusti i jezika;
protruzija jezika;
povećano povlačenje usana;
smanjeno zatvaranje usana ( usta );
teškoće sisanja zbog smanjene stabilnosti čeljusti;
brzo zamaranje tijekom obroka, nemogućnost održavanja sisanja duže od tri minute;
slaba koordinacija sekvence sisanja – gutanja – disanja što može dovesti do bradikardije, tahipneje…;
traheostoma: slab stav vrata, gubitak osjeta mirisa, smanjen faringealni prolaz.
Kada je prerano rođeno dijete spremno za hranjenje?:
dojenče se smatra medicinski stabilno;
posturalna kontrola je poboljšana i dojenče može prinijeti ruke licu i ustima;
stabilnost srce – pluća: stabilno disanje ( jednoliko, ritmično, zasićenje kisikom 95% i više );
dojenče je povoljnom stanju prije hranjenja ( mirno );
prerano rođena djeca nisu spremna za hranjenje na prsima ili na bočicu prije 32. tjedna, a idealno za početak hranjenja je oko 33. ili 34. tjedna.
Što učiniti?:
u suradnji s dječjim nutricionistom napraviti prikladan plan hranjenja;
u suradnji s medicinskim stručnjacima educirati hranitelja ( roditelja ) kako zamijetiti fizičke parametre prije, tijekom i nakon obroka;
smanjiti oralnu averziju prema hranjenju;
upotrijebiti oralnu stimulaciju za pomoć sisanju;
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta: uvesti poticajne i umirujuće znakove;
tražiti znakove stresa kod djeteta;
pripremiti dojenče za oralno hranjenje; smanjiti svoje kretanje kako bismo pomogli dojenčetu da se usredotoči na hranjenje;
osigurati optimalan položaj: fleksiju i potporu glava – vrat – trup;
prilagoditi veličinu dude i brzinu izljeva tekućine kako bi dojenče sisalo i gutalo tekućinu sa što manje napora i truda; ne napuniti bočicu dokraja jer kad je bočica puna povećava se tlak i brzina izljeva; bočicu treba držati horizontalno tako da tekućina ispunjava samo polovinu do 3/4 bočice, manje tekućine će pomoći usporavanju toka dopuštajući dojenčetu da uzima pauze kada je to potrebno;
motriti djetetov dnevni raspored i biti svjestan djetetovih procedura koje ono može imati kako bi izbjeglo hranjenje.
STRUKTURALNE ABNORMALNOSTI
Mnoga djeca s teškoćama gutanja ( disfagijom ) imaju neke genetske abnormalnosti koje ometaju normalan psihološki / neurološki razvoj i utječu na anatomske strukture odgovorne za gutanje, npr. kraniofacijalne anomalije, kao što je rascjep nepca i usana popraćen mnogim genetičkim manjcima, utječe na hranjenje. Neki od najčešćih genetičkih poremećaja s udruženim problemima hranjenja i gutanja navedeni su u nastavku.
CHARGE spoj, Chiari malformacije, Moebius sekvenca
CHARGE spoj – ovaj akronim stoji za rascjep očne šarenice, srčanu bolest, usporen rast, genitalne abnormalnosti te poremećaj sluha uključujući gluhoću. To su poremećaji hranjenja/gutanja, koji se dovode u vezu s teškoćama disanja i smanjenom tolerancijom prema hranjenju, uzrokovanim srčanim problemima.
Chiari malformacije – grupa genetičkih nedostataka koji utječu na moždano deblo, mali mozak i 4. moždanu šupljinu. Poremećaj se kreće u stupnjevima, od malih promjena moždanog tkiva do nepotpunog razvoja malog mozga. Sindrom je klasificiran kao Chiari I – IV.
Tip I. – obično se identificira kod odraslih i često je udružen sa syringomyeliom ( bolest koja uzrokuje pojavu šupljine u sivoj tvari, susjedno od središnjeg kanala spinalne veze; šupljine uzrokuju gubitak osjećaja boli i temperature, a u pojedinim slučajevima mogu uzrokovati paralizu ).
Tip II. – uključuje hernijaciju vermisa i 4. komore, udružen je s hidrocefalusom i poremećajima neuralne cijevi. Javljaju se cerebralna hipoplazija, promjene na moždanom deblu i produljenje ( istezanje ) 4. komore. Identificira se u ranom djetinjstvu ( McLane, D., 2000. ).
Ako promjene moždanog debla utječu na X. kranijalni živac, dijete će imati nazofagealni reflux tijekom hranjenja, a paraliza vokalnih nabora uzrokuje stridor kod plakanja te smanjenu faringealnu kontrakciju tijekom gutanja. Ukjučenje drugih kranijalnih živaca važnih za hranjenje ( V, VII, XII ) će uzrokovati teškoće u oralno – motoričkim aspektima hranjenja, što može biti rani indikator Chiari malformacije. Klein i Delaney ( 1994. ) predlažu da bilo koja promjena u hranjenju zahtijeva konzultaciju s liječnikom pošto može upućivati na promjene u malformaciji.
Moebius sekvenca – dojenčad rođena s Moebius sekvencom imaju oštećenje VI. i VII. kranijalnog živca što rezultira okulofacijalnom paralizom uz mogućnost potpunog odsustva facijalne ekspresije. Ako su i drugi kranijalni živci oštećeni ( V., IX., X., XII. ), to će također pokazivati karakterističnu oralnu i faringealnu disfagiju.
6.2. Freedman – Sheldon, Pierre Robin sekvenca, fetalni alkoholni sindrom
Freedman – Sheldon – hipotonija i facijalna paraliza u paru s malim ustima što utječe na pojavu teškoće hranjenja.
Pierre Robin sekvenca – može postojati rascjep nepca U – oblika. Promjene na donjem dijelu jezika i abnormalno mala donja čeljust uzrokuju probleme hranjenja, temeljene na problemima disanja, i oralnu disfagiju.
Fetalni alkoholni sindrom – simptomi uključuju usporen rast ( prenatalni i /ili postnatalni ), moguć je rascjep nepca, tanju gornju usnu, zaostajanje u razvoju, disfunkciju SŽS – a i gubitak sluha, što naravno utječe na razvijanje vještine hranjenja.
6.3. Majčinska zloupotreba supstancija, AIDS
Majčinska zloupotreba supstancija ( maternal substance abuse ) – većina dojenčadi koja su rođena ovisna o stimulusima SŽS –a ( npr. crack, kokain, metamfetamini ) imaju probleme hranjenja. Vrlo su iritabilni, nemirni, neorganizirani i lako distraktibilni. Dojenčad rođena ovisna o umirujućim sredstvima za SŽS ( npr. alkohol, barbiturati ) imaju slabo razvijenu sposobnost sisanja, smanjenu izdržljivost te teškoće sekvence sisanje – gutanje – disanje.
Što se može učiniti?:
uspostaviti optimalno stanje dojenčeta;
utvrditi optimalnu poziciju za hranjenje;
promijeniti dudu: neka djeca s rascjepom nepca i nekim oralno – motoričkim problemima uzrokovanim motoričkom slabošću mogu imati koristi od mekše dude ( Klein i Delaney, 1994. );
pripremiti dojenče za hranjenje, poviti ga u pelene te održavati stabilnu središnju poziciju;
omogućiti vanjsku podršku za usne i/ili čeljust tijekom hranjenja;
smanjiti oralnu averziju prema hranjenju.
Acquired Immune Deficiency Syndrome ( AIDS ) – broj dječjih slučajeva s AIDS – om je sve češći. HIV infekcije u djece se događaju u maternici ili perinatalno preko majčine krvi i sekrecija uključujući mlijeko iz dojki. Djeca kojoj je dijagnosticiran AIDS imaju rizik za usporen razvoj, encefalopatiju, neuromišični poremećaji, ezofagitis i siromašnu denticiju ( izbijanje zubi ) ( Layton, Davis – McFarland, 2000. ). Pressman i Morrison ( 1998. ) ističu da komplikacije povezane s AIDS – om mogu voditi smanjenoj izdržljivosti za hranjenje, aspiraciju, socijalnu izolaciju i izostanak rasta.
Udruženi problemi hranjenja/gutanja:
kašljanje/gušenje razrijeđenim tekućinama i krutinama;
sporo hranjenje;
moguća odinofagija ( bol pri gutanju );
povećana oralna osjetljivost.
Što možemo učiniti?:
promijeniti sastav hrane/temperaturu;
utvrditi optimalnu poziciju;
izbjegavati kiselu hranu/sokove.
6.4. Nonorganic failure to thrive ( NOFTT )
Nonorganic failure to thrive ( NOFTT ) = ( neorganska greška rasta ) – postoje zdrava djeca koja pokazuju dugoročne probleme hranjenja uz odsutnost medicinskih, motoričkih ili kognitivnih nedostataka. Palmer i Heyman ( 1993. ) smatraju kako neka prerano rođena djeca i ona rođena u terminu, čije je medicinsko stanje čvrsto i koji imaju normalno oralno – motoričko funkcioniranje, pate od senzoričkih problema oralnog hranjenja koji mogu, a i ne moraju biti u vezi s bihevioralnim problemima hranjenja. Druga djeca mogu pokazivati bihevioralne probleme hranjenja bez senzoričke komponente. Uspješne interakcije hranjenja pomažu dojenčetu i maloj djeci da se razviju i fizički narastu te pomažu razvoju kognitivnih i jezičnih vještina važnih za emocionalni razvoj ( Arvedson, 1998., Barnard, Hammond i Booth, 1989. ). Ukoliko djeca ne postignu normalnu vještinu hranjenja do 12. mjeseca, postoji rizik da će imati dugoročne probleme hranjenja ( Blackman i Nelson, 1985. ). Mogući ciljevi tretmana za ovu djecu su:
održavanje adekvatne ishrane;
postići vještine hranjenja sukladne s dobi djeteta;
proširiti repertoar hrane.
Kod ove djece je karakteristično zaostajanje u fizičkom rastu i težini te se stavljaju u jednu ili dvije grupe senzoričkih problema hranjenja. U prvu grupu se uključuju djeca s kompletno normalnom anatomijom i fiziologijom udruženom s bihevioralnim i/ili psihološkim problemima hranjenja. Druga grupa uključuje djecu koja imaju bihevioralni i/ili psihološki poremećaj hranjenja u prisutnosti neuroloških i anatomskih teškoća koje nogu utjecati na razvoj hranjenja.
Ključ prema uspješnoj terapiji hranjenja je rana identifikacija djece rizične za NOFTT. Terapija bi trebala slijediti senzornu hijerarhiju koja uključuje vizualne, olfaktorne, taktilne i gustatorne intervencije te bi trebala započeti u obiteljskom okruženju.
TERAPIJA POREMEĆAJA HRANJENJA
Arvedson ( 1993. ) ističe da je u procjeni teškoća hranjenja kod dojenčadi i djece važno uzeti u obzir oralno – motorički razvoj, odnos i interakciju između roditelja i djeteta te medicinske i kulturološke probleme koji utječu na dijete.
Postoje tehnike koje mogu pomoći djeci svih godina, no neke su prikladnije više za dojenčad, a neke za stariju djecu i obrnuto, npr. položaj držanja djeteta ispred sebe za vrijeme hranjenja bit će prikladno za dijete staro šest mjeseci, ali ne i za dijete od pet godina…
Nekoliko specijalista za teškoće gutanja ( Morris i Klein, 1987., Arvedson i Brodsky, 1997., Alexander, 1987. ) ističe važnost totalnog programa oralno – motoričkog razvoja preko izoliranog rada na hranjenju. Ako se s djetetom koristi totalni oralno – motorički pristup, tada oralno – motorički razvoj postaje primarni cilj, a hranjenje sekundarni. Pokazalo se da razvoj držanja ( položaja ), stabilnosti i oralno – motoričkih vještina daje bolje rezultate od direktnog rada na hranjenju ( Morris, 1985. ). Morris je ispitao odnos razvoja pokreta i procesa za govor i za hranjenje. Našla je tri komponente bitne za razvoj govornih vještina i vještina hranjenja:
povećanje broja i tipa oralnih pokreta i pozicija;
dodavati drugih jednostavnih pokreta i obrazaca te njihovo integriranje s prije naučenim obrascima;
sposobnost odvajanja pokreta od dvije ili više komponenti sustava ( npr. odvojiti glavu od trupa, usta od glave… ).
Okolina s previše auditivnih i vizualnih uzroka nemira može otežati djetetu da odgovori ( reagira ). Stoga je važno te uzroke smanjiti što je više moguće. Možda će biti ugodno da u pozadini svira tiha glazba, ali ne i da se čuje druga vanjska buka, kao što je vikanje braće, lajanje psa ili zvuk kuhanja. Ako je dijete previše stimulirani tim zvukovima, neće moći obratiti pozornost na hranjenje. Starija djeca koja ne mogu komunicirati verbalno mogu koristiti neverbalne znakove pri komunikaciji tijekom jela te je potrebno obratiti pažnju
na djetetove signale, kao što su odvraćanje pogleda kod uzimanja hrane, odmahivanje glavom 3ne3 ili pokazivanje straha ako mu damo piće prije nego što je spremno. Za djecu koja koriste alternativni oblik komunikacije moramo biti sigurni da ga i koriste te je potrebno tijekom obroka uključivati koncepte kao što su 3više, stop…3. Djeca moraju biti u prikladnom stanju budnosti i pažnje kako bi iskusila uspješno i ugodno iskustvo hranjenja.
Savjeti za pomoć u postizanju željne razine budnosti i pažnje kod starije djece za uspješno hranjenje prikazani su u tablici 7.1.
Tablica 7.1.
Način inputa Alerting ( poticanje ) Calming ( smirivanje )
pokert / dodir
sastav hrane;
vrlo topao ili vrlo hladan stimulus;
vibracije, npr. električna četkica;
hladna hrana
biti sigurni da je dijete postavljeno stabilno kako se ne bi trebalo boriti da zadrži stabilnost tijekom obroka;
za hiperaktivnu djecu – sporo njihanje moglo bi pomoći u smirivanju djeteta prije obroka;
upotrijebiti teže posude;
koristiti hranu veće gustoće;
osigurati jači pritisak na trup
okus / miris koristiti hranu vrlo oštrog okusa, kao što je kiselo, gorko, slano ili slatko ( kupljena dječja hrana ima vrlo malo soli ili šećera i može biti preblaga da pobudi dijete )
eliminirati hranu kiselog ili gorkog okusa
vizualni input vedre boje, svjetlucavi objekti, objekti u pokretu;
pokreti u perifernom vidnom polju;
kontrast boje i oblika
neutralne boje;
objekti bez sjaja;
objekti koji se ne kreću
auditivni input
neočekivani ili glasni zvukovi
nježni, ponavljajući zvukovi;
glazba sporog tempa i regularnog ritma
7.1. Stav ( držanje ) tijela ( posture i positioning )
Alexander ( 1998. ) opisuje tri specifićne funkcije koje se odnose na položaj koji se mora razviti kod djece da mogu jesti i piti normalno.
Posturalna aktivnost ( postural activity ) ’ kako tijelo radi tijekom razvojnog procesa da bi se pripremilo za aktivnu kontrolu i kretanje protiv gravitacije u koordiniranoj okolini. Ova aktivnost je potrebna kako bi se uspostavio posturalni temelj.
Posturalna kontrola ( postural control ) ’ to je aktivacija unutar sustava za kontrolu položaja bez vanjskih pokreta što se vidi kod mlađe djece. Starija djeca s razvojnim poremećajima možda nisu postigla posturalnu kontrolu i možda će im još trebati posturalna aktivnost kako bi koordinirali respiraciju i fonaciju.
Posturalni smjer ( postural alignment ) ’ potrebno za hranjenje i gutanje. Komponente dobrog posturalnog smjera su:
neutralna fleksija glave;
istezanje vrata;
stabilizirati slab pojas ramena;
istezanje trupa ( pravilan balans između fleksije i ekstenzije );
neutralna baza na zdjelici ( mali nagib naprijed u kukovima );
90% fleksije u kukovima s nogama ( stopalima ) na stabilnoj površini za držanje težine.
Ono što Alexander opisuje kao posturalnu aktivnost, Rosenthal i dr. ( 1995. ) opisuju kao uvodne ( pripremne ) aktivnosti koje mogu biti korisne prije smještanja djeteta u položaj opisan ispod. Djeca će uvijek biti korisno nježno ljuljanje, odskakivanje ili udružene sažete aktivnosti. Ukoliko se surađuje s fizikalnim terapeutom mogu se kreirati aktivnosti za postizanje:
istezanje vrata ( Alexsander, 1987. );
uravnotežen mišićni tonus u trupu ( Morris, 1987. );
uravnotežen mišićni tonus i stabilnost u ramenom pojasu ( Nelson i DeBeenabib, 1991. ).
7.1.1. Posturalni smjer ( postural alignment )
Prikladan posturalni smjer za dojenčad može se postići na jedan od sljedećih načina:
držati dijete položeno na ruku;
držati dojenče ispred sebe podupirući vrat i glavu rukom i šakom; taj položaj dopušta da imamo kontakt očima s djetetom;
sjesti prekriženih nogu i smjestiti dijete u krilo licem okrenutim prema vama; stavite jastuk ispod dojenčeta za veću potporu; ovaj položaj također omogućuje kontakt očima s djetetom;
posjednite dijete pored sebe; stavite ruku oko djeteta kako biste upotrijebili svoje rame i tijelo da mu pomognete zadržati položaj; hranite dijete drugom rukom;
upotrijebite položaj ležanja na boku da nahranite dojenče; to dopušta dobru potporu za trup; ako dojenče povlači jezik prema natrag, taj će mu položaj pomoći da jezik dođe naprijed; možda će biti potrebno dovesti glavu u blagu hiperekstenziju djetetu koje ima problema s disanjem; ukoliko dijete ima teškoća sa sisanjem i držanjem zatvorenih usta, može se pokušati s većom fleksijom glave;
upotrijebite položaj potrbuške, na način da ramena budu položena više od kukova; taj položaj može pomoći jer gravitacija pomaže čeljusti i jeziku da se povuku unatrag; možda će biti potrebno da svoju ruku stavite ispod djetetove čeljusti kako bismo mu omogućili dodatnu potporu čeljusti.
7.2. Ciljevi terapije
Kad uspostavimo plan terapije, potrebno je postaviti dugoročne i kratkoročne ciljeve terapije. Dugoročni ciljevi se moraju odnositi na ono što smatramo da bi dijete trebalo postići na kraju terapije. Kratkoročni ciljevi su odabrani kao mete za kraći period vremena, kao što je nekoliko mjeseci. Kratkoročni ciljevi su zapisani u funkcionalnim terminima ( npr. moraju opisivati što je dijete u mogućnosti napraviti u svakodnevnim situacijama ).
Kako bismo dokumentirali napredak tijekom kraćeg vremena ( npr. mjesečni sažetak ), kratkoročni se ciljevi moraju rastaviti na manje korake. Ti manji koraci se nazivaju svrhama terapije. One mogu biti zapisane tako da su mjerljive tijekom kraćeg vremenskog perioda. Svaka svrha terapije može se oblikovati tako da uključuje mnoštvo informacija ( npr. postotak vremena u kojem će se aktivnost javiti, broj odgovora koje očekujemo od djeteta, dužinu vremena koje očekujemo da dijete provede u određenom položaju, određenu situaciju u kojoj želimo da se ponašanje javi… ). Svrhe terapije koje su u odnosu s ponašajućim poremećajima hranjenja ( npr. sklonost i nesklonost ( RA ), tolerancija prema hrani ( FT ), odgovarajuća okolina ( AE ) ) su posebno prilagođene za rastavljanje na manje korake. Npr. tolerancija prema hrani ( FT ) se može rastaviti u tri svrhe oblikovane da povećaju broj okusa, sastav i temperatura hrane koju će dijete progutati. Koristeći samo svrhu terapije FT - 1, možemo vidjeti kako se ona može rastaviti u manje cjeline. Prvo treba oblikovati koncept 3gutanja3 u serije jednostavnijih akcija da se udruže u sekvencu:
FT – 1 (a) – dijete će dotaknuti usne žlicom s okusom banane u 1/8 čajne žličice uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.
FT – 1 (b) – dijete će dotaknuti jezik žlicom s okusom banane u 1/8 čajne žličice uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.
FT – 1 (c) – dijete će staviti u usta žlicu s okusom banane u 1/8 čajne žličice uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.
FT – 1 (d) - dijete će staviti žlicu s okusom banane u 1/8 čajne žličice u usta i progutati to uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.
Nakon toga mijenja se količina za koju očekujemo da će dijete progutati.
FT – 1 (e) – dijete će očistiti žlicu s okusom banane u 1/4 čajne žličice i progutati uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.
FT – 1 (f) – dijete će očistiti žlicu s okusom banane u 1/2 čajne žličice i progutati uzastopnim pokušajima bez pokazivanja negativnih ponašanja.
Također se može raditi na postepenom povećavanju broja uzastopnih pokušaja bez negativnih ponašanja te definirati koja negativna ponašanja želimo ugasiti ( npr. bacanje žlice nakon uzimanja zalogaja, izbacivanje hrane, povraćanje… ). Pošto se radi s djecom, većina svrha terapija su napisane u pasivnim terminima ( npr. što će se dogoditi djetetu ), radije nego da se opisuje aktivni odgovor koji ćemo dobiti od djeteta ( npr. 3Dijete će biti smješteno potrbuške s rukom ispod čeljusti za potporu.3). Druge svrhe terapije su napisane tako da opisuju ponašajuće odgovore koje želimo dobiti od djeteta ( npr. 3Dijete će pokazati smanjenu osjetljivost tijekom jela upotrjebljujući fleksiju glave.3).
Dugoročni ciljevi:
dojenče / dijete će zadržati hranu u ustima;
dojenče / dijete će konzumirati hranu i tekućine tipične za razvoj bez komplikacija;
onaj koji se brine za dojenče / dijete će pokazati razumijevanje tehnika sigurnog hranjenja;
djetetovi abnormalni oralno – motorički pokreti će opasti.
ZAKLJUČAK
Za pomoć kod problema gutanja, potrebno je konzultirati se s liječnikom o mogućim uzrocima tog problema. Mnogi medicinski stručnjaci mogu surađivati u procjeni i/ili liječenju problema hranjenja i gutanja. Logoped također može napraviti procjenu hranjenja i gutanja te omogućiti tretman ukoliko je potrebno. Logoped će:
uzeti podatke o djetetovom razvoju, simptomima koji se javljaju…;
pogledati snagu i pokrete mišića koji su važni za gutanje;
promatrati hranjenje da vidi djetetovo držanje, ponašanje i oralne pokrete tijekom obroka.
Kakav će se tretman provoditi ovisi o uzrocima i simptomima problema gutanja, ali može uključivati:
vježbe za snagu i koordinaciju mišića uključenih u hranjenje i gutanje;
preporuke za posebnu hranu, opremu ili tehnike da se hranjenje i gutanje poboljšaju.
U tom cijelom procesu su bitni i roditelji, odnosno oni koji se brinu za dijete te oni mogu također pomoći na način da:
postavljaju pitanja kako bi razumjeli probleme hranjenja i gutanja;
uvjeriti se da razumiju plan tretmana;
slijediti preporučene tehnike kod kuće i u školi;
komunicirati sa svima koji rade s djetetom o planu i ishodu tretmana.
LITERATURA
Hall, K. D.: Pedriatic Dysphagia, Canada, 2001.
www.asha.org.
- 16:14 -