PREGLED NEUROLOŠKOG BOLESNIKA – I. DIO

ponedjeljak , 03.10.2016.

Redoslijed neurološkog pregleda

1. stanje svijesti i kognitivne funkcije
2. moždani živci
3. motorički sustav
4. osjetni sustav
5. koordinacija
6. hod

1. Stanje svijesti i kognitivne funkcije
Razlikuje se četiri stupnja poremećaja svijesti
- zanesena svijest
- patološka pospanost ili somnolencija
- sopor ili prekomatozno stanje
- koma

U zanesenoj svijesti bolesnik pokazuje nezainteresiranost za okolinu, dremljiv je i teško održava kontakt s ispitivačem. Spontane kretnje se smanjuju.
Somnolencija je patološka pospanost iz koje se bolesnik može probuditi taktilnim i bolnim podražajima. Nakon buđenja može uspostaviti kratkotrajan i nepotpun kontakt s ispitivačem, no kontakt se brzo prekida jer bolesnik opet utone u san.
Sopor ili polukomatozno stanje je poremećaj svijesti u kojem bolesnik reagira samo na vrlo grube bolne podražaje. Soporozan bolesnik se ne budi spontano, ne uspostavlja se verbalni niti neverbalni kontakt s bolesnikom. Moguće je pomicanje noge ili ruke u krevetu ili obrambene kretnje.
Koma je stanje nesvjesti u kojem bolesnik ne odgovara na vanjske niti unutarnje podražaje niti iz kojeg se može razbuditi. Oči su zatvorene i boolesnik ih spontano ne otvara.

Klinički pokazatelji dubine poremećaja svijesti su disanje, veličina i oblik zjenica, te njihova reakcija na svjetlost (prisutnost refleksa na svijetlo jedan od najvažnijih elemenata razlikovanja metaboličkih i strukturalnih oštećenja mozga), pokreti bulbusa i motoričke funkcije. Kod bolesnika s težim poremećajem svijesti motoričke funkcije se ispituju reakcijama na bolne podražaje. Tada se gleda branili se bolesnik na bol, te postoje li karakteristični grčevi decerebracije ili dekortikacije.

Dekortikacija (lijevo) i decerebracija (desno)

Pregled bolesnika s poremećajem svijesti
Bolesnik s poremećenom svijesti predstavlja u svakodnevnoj kliničkoj praksi vrlo osjetljiv dijagnostički i terapijski problem. Otežana ili nemoguća komunikacija s bolesnikom upućuju ispitivača na pažljiv i savjestan pregled. Ako je moguće potrebno je uzeti detaljne heteroanamnestičke podatke. Neki manje ili više specifični simptomi u kliničkom statusu mogu ukazati na primarno neurološki uzrok poremećaja svijesti.
Najpoznatija i najčešće upotrebljavana ljestvica za utvrđivanje i evaluaciju stupnja poremećaja svijesti je Glasgowska ljestvica kome. Tu se pomoću kvantificiranog označavanja mjeri motorički i verbalni odgovor te otvaranje očiju

U kognitivne funkcije spadaju orjentacija u vremenu i prostoru, prepoznavanje, pažnja i računanje, pamćenje, govor, praksija (sposobnost planiranja određenih radnji)...
Poremećaj govora zbog oštećenja centara za govor se nazivaju afazije (kada je potpuni gubitak govora), odnosno disfazije (kada postoji nepotpun gubitak govora). Potrebno je razlikovati motoričku afaziju (kada bolesnik ne može izgovoriti riječi) i senzornu afaziju (kada bolesnik ne razumije što mu se govori). Od afazija se razlikuje dizatrija koja je posljedica poremećaja muskulature koja je odgovorna za govor.
Dizgrafija je poremećaj pisanja, dikalkulija je poremećaj računanja, disleksija je poremećaj čitanja.

2. Kranijski živci
Postoji dvanaest pari kranijskih živaca.

1. Fila olfactoria (I kranijski živac)
Funkcija prvog moždanog živca, olfaktorijusa, je osjet njuha. U ispitivanju osjeta njuha koristimo se tzv. čistim mirisnim tvarima, koje podražuju isključivo olfaktorne receptore. Najčešće se u ispitivanju osjeta njuha koriste sapun, vosak, stearin, mirisna ulja i dr.
Oštećenja olfaktornog živca uzrokuju gubitak osjeta njuha koja se naziva anosmija.

2. Fascikulus opticus (II kranijski živac)
Vidni živac i vidni put sudjeluju u procesu vida. U neurološkoj kliničkoj dijagnostici samo se orijentiramo o oštrini vida i očnoj pozadini, a ispitujemo širinu vidnog polja.
Širina vidnog polja vrlo je važan dio neurološkog ispitivanja, jer može ukazati na prisutnost i lokalizaciju oštećenja živčanog sustava.
Pregled očne pozadine (fundus oka) i papile očnog živca vrši se oftalmoskopom. Papila je jedini dio vidnog živca koji je dostupan izravnom pregledu. Edem papile ukazuje na povišeni intrakranijski tlak i vrlo je važan znak u neurologiji.
Suženje vidnog polja može zahvati pojedine ili sve dijelove perifernog vida. Može biti pravilnog ili nepravilnog izgleda, koncentrično, ekscentrično, temporalno, nazalno, u području gornjih ili donjih dijelova. Gubitak vida, sljepoću (amaurozu) ili slabovidnost (ambliopiju) na jednom oku obično uzrokuju oštećenja oka, retine ili vidnog živca iste strane. Hemianopsijama označujemo ispade polovice vidnog polja.
Skotomi su ispadi vida ili slijepa mjesta različite veličine, intenziteta,oblika i lokalizacije smještena u vidnom polju. Najčešće su posljedica poremećaja u oku.

3. Nervus oculomotorius (III mozgovni živac), N. trochlearis (IV mozgovni živac), N. abducens (VI mozgovni živac)
Živci okulomotorius, trohlearis i abducens reguliraju pokrete očnih jabučica (bulbomotoriku) te se ispituju zajedno.
Ispitivanje funkcija III, IV i VI mozgovnog živca
Ispitivanje bulbomotoričke funkcije započinjemo pregledom očnog rasporka (rima palpebrarum) koji je u normalnim okolnostima simetričan i eliptičan na oba oka. Suženje očnog rasporka nazivamo ptoza.
Zatim je potrebno ispitati pokretljivost bulbusa u svim smjerovima te obratiti pozornost na eventualnu prisutnost dvoslika (diplopiae) ili nistagmusa (nevoljni ritmički trzajevi očnih jabučica). Kljenut više očnih mišića uzrokuje nepokretnost bulbusa ili oftalmoplegiju.

Dvoslike

Zjenice
Zjenice moraju biti jednako široke (izokorične) i pravilnih rubova. Ako zjenice nisu jednake veličine onda taj poremećaj zovemo anizokorija. Izravnu reakciju na svijetlo ispitujemo osvjetljavanjem zjenice postrance što uzrokuje suženje (mioza), a odmicanjem izvora svijetla dolazi do ponovnog proširenja zjenice (midrijaza).

Anizokorija

4. Nervus trigeminus (V mozgovni živac)
Živac trigeminus osjetno inervira lice, a motorički inervira žvakače mišiće. Sastoji se od tri grane (oftalmička grana, maksilarna grana i manidbularna grana.
Oštećenja živca trigeminusa mogu se očitovati osjetnim i motoričkim poremećajima u inervacijskom području živca. Osjetni poremećaji se očituju se smanjenjem osjeta ili hipoestezijom, gubitkom osjeta ili anestezijom ili pak pojačanjem osjeta što se naziva hiperestezija, ili disestezija. Mogu se javiti mravinjanja ili parestezije te pojave spontanih bolova (neuralgija trigeminusa).
Trismus je bolni grč žvakačih mišića, koji onemogućava njihovo otvaranje. Javlja se u tetanusu i bjesnoći.

5. Nervus facialis (VII mozgovni živac)
Živac facijalis motorički inervira mišiće lica, a također inervira žlijezde slinovnice, odgovoran je i za osjet okusa. Bolesnik s oštećenjem facijalisa ne može naborati čelo, ne može zatvoriti oko te mu je iskrivljen usni kut. Jako je bitno razlikovati oštećenje facijalisa kada bolesnik može naborati čelo i zatvoriti oko, kada je ono posljedica oštećenja mozga. Ako bolesnik ne može naborati čelo ili zatvoriti oko onda je to posljedica oštećenja samog živca.

Periferna pareza facijalnog živca

6. Nervus vestibulokohlearis (statoakustikus) (VIII mozgovni živac)
Statoakustički živac se sastoji se od dva dijela, slušnog i vestibularnog živca (koji je odgovoran za ravnotežu).
Oštećenja slušnog živca i njegovih sveza uzrokuju smanjenje osjeta sluha. Smanjen sluh naziva se hipoakuzija, a gubitak sluha anakuzija. Patološko povećanje slušne sposobnosti naziva se hiperakuzija.
Tinnitus označuje percepciju abnormalnog zvuka u ušima, a očituje se šumom, zujanjem, zviždanjem u uhu.
Simptomi oštećenja vestibularnog sustava očituju se pojavom nistagmusa, vrtoglavice (vertigo) i vegetativnih simptoma kao što su znojenje, mučnina, povraćanje i vazomotorički poremećaj.

7. Nervus glossopharingicus i vagus (IX, X mozgovni živac)
Živac glosofaringicus i vagus umeđusobno su povezani anatomski i funkcionalno. U ispitivanju motoričke funkcije IX i X mozgovnog živca promatra se položaj mekog nepca i uvule u mirovanju i pri fonaciji. U normalnom stanju uvula je u medijalnoj liniji. Lukovi mekog neca su simetrično odignuti. Također se ispituje izgovor i sposobnost gutanja krutih i tekućih tvari. Otežano gutanje naziva se disfagija, a nemogućnost gutanja afagija. Također se može javiti promuklost (disfonija). Potpuno obostrano oštećenja živca vagusa nije spojivo sa životom.

8.Nervus accessorius (XI mozgovni živac)
Živac akcesorijus je motorički živac. Pri pregledu se analizira oblik mišića sternokleidomastoideusa i trapezijusa, njihov obujam i mišićna snaga.

9. Nervus hypoglossus (XII mozgovni živac)
XII mozgovni živac je motorički živac koji motorički inervira mišiće jezika. Ispituje se oblik i volumen mišića jezika, postojanje nevoljnih pokreta, a potom njegova motorička snaga. Ispitanik isplazi jezik i miče ga u različitim pravcima. Jezik treba biti isplažen u srednjoj, medijanoj liniji.

Pareza desnog n. hypoglossusa

Oznake: fila olfactoria, kranijski živac, fascikulus opticus, nervus oculomotorius, nervus trigeminus, nervus facialis, nervus vestibulokohlearis, statoakustikus, nervus glossopharingicus, vagus, nervus accessorius, nervus hypoglossus

FASCIJA

ponedjeljak , 08.08.2016.

Lat . fascia

Engl. Band, bandage

Franc. lame, bande

Fascija je čvrsta vezivna ovojnica oko mišića ili oko jedne mišićne grupe ili oko jednog tijela. Smjer niti u fasciji određen je vlakom mišića i gibanjem zglobova;on je pretežno kružan, a uzdužni smjerovi povezuju te cirkularne niti.

Fascija može biti u nekim slučajevima vrlo tanka, a u drugim vrlo čvrsta , tako da ograničava pojedine kretnje zglobova.

Ona je rijetkim vezivnim tkivom, paramizijem, povezana s vezivnom ovojnicom mišića(perimizijem) tako da se mišić kod stezanja može gibati unutar fascije.
Ako se podere fascija, mišić na tom mjestu iskoči kao HERNIJA.

U čovječjem tijelu postoje ove fascije (navedene abecednim redom ):

FASCIA ANTEBRACHI – ovija mišićne grupe podlaktice i šalje vezivna septa , koja odjeljuju dorzalnu , stražnju i prednju grupu mišića.
Ta septa služe ujedno kao polazišta mišićima. U blizini šake pojačanja je poprečnim nitima, koje tu formiraju ligamentum carpi volare et dorsale.
Dorzalni ligament zatvara osteofibrozne kanale za prolaz tetiva ekstenzora.
Na fasciji se nalaze otvori za prolaz organa žila i živaca.
Na dlanu formira ona čvrstu palmarnu aponeurozu, koja se sastoji od uzdužnih vezivnih snopova , povezanih poprečnim vezivnim pojačanjem (fasciculi transversi), odnosno ligamenta natatoria.
Kad se prsti maksimalno ispruže , iskoče između uzdužnih, odnosno oprečnih snopova aponeuroze , jastučići masnog tkiva , prekriveni kožom(monticuli). Na hrptu ruke je fascija tanka i srasla s mišićima.

FASCIA AXILARIS pokriva istoimenu udubinu i ima niz otvora za živce i limfne žile.

FASCIA BRACHII ovija nadlakticu i šalje dva vezivna septuma, koji odjeljuju fleksore od ekstenzora nadlaktice. Na medijalnoj strani , nalazi se u njoj otvor (hiatus basilicus), za prolaz istoimene vene. Ona prelazi u kubitalnu fasciju (fascia cubitalis), koja je na ulnarnoj strani pojačana plosnatim ogrankom tetive bicepsa (lacertus fibrosus), a taj daje čvrstu podlogu potkožnoj veni, što je osobito prikladno za intravenozne injekcije.

FASCIA BUCCINATORIA pokriva istoimeni mišić i dijeli ga od konstruktivnog masnog tkiva , corpus adiposum buccae, koje je važno pri sisanju kod dojenčadi.

FASCIA COLLI SUPERFICIALIS leži ispod platisme, a proteže se od gornje čeljusti do ključne kosti, odnosno sternuma, s kojim sraste.
Ona ovija submandibularnu žlijezdu i m. sternocleidomastoideus podijelivši u dva lista. Prema nazad prelazi u fasciju nuchae.

FASCIA COLLI MEDIA je razapeta između jezične kosti i omohioidnih mišića.
Drugim krajem se veže na stražnji rub sternuma omeđujući tu s površnom fascijom vezivnim i masnim tkivom ispunjen prostor (spatium interfasciale suprasternale), koji sadržava venozni luk (arcus venosus iuguli)
Fascia colli media ovija žilno-nervni snop vrata i spaja se s prevertebralnom fascijom . Oko organa vrata nalazi se vezivno tkivo, fascia colli visceralis, prostor između nje, prevertebralne fascije i fascije medije, ispunjen je vezivnim tkivom, koje je u vezi sa stražnjim medijastinumom.

FASCIA CORACO-CLAVI-PECTORALIS je duboki list pektoralne fascije.

FASCIA CREMASTERICA je ovojnica oko sjemenskog snopa, a nastavak je površne fascije trbuha.

FASCIA CRURIS ovija potkoljenicu i šalje vezivna septa na prednji i lateralni greben fibule omeđujući tako kanale za mišićne grupe.
Straga prelazi u fasciju sure, koja ima površni list i duboki list, koji odjeljuje m. triceps surae od duboke grupe fleksora. Ona s kostima potkoljenice, odnosno tarsusa, oblikuje osteofibrozne kanale za prolaz tetiva. U donjem dijelu pokazuje sprijeda zadebljanje (ligamentum transversum cruris), a na dorsumu noge ligamentum cruciforme. Na planti prelazi analogno fasciji podlaktice u čvrstu fibroznu ploču, aponeurosis plantaris.

FASCIA CUBITALIS opisana kod fascia brachi

FASCIA DELTOIDEA ovija istoimeni mišić.

FASCIA DIAPHRAGMATIS PELVIS INTERNA pokriva unutrašnju stranu simfize i m. levator ani.
Ona je nastavak fascije pelvis, koja presvlači krstaču i prelazi u fasciju opturatoriju.
Fascia pelvis formira na lateralnim stranama zdjelice vezivno pojačanje(arcus tendineus fasciae pelvis) koje se nastavlja u arcus tendineus fasciae obturatoriae.

FASCIA DIAPHRAGMATIS UROGENITALIS EXTERNA pokriva donju stranu urogenitalne dijafragme i formira ligamentum praeurethrale.Ona prelazi na stražnjem rubu mišića, m.transversus perineiprofundus, u fasciju , koja pokriva dijafragmu s gornje strane (fascia diaphragmatis urogenitalis interna).

FASCIA ENDOTHORACICA leži ispod parijetalne pleure i pokriva unutrašnji zid grudnog koša.

FASCIJA ILIOPSOICA ovija istoimeni mišić, srasla je s ingvinalnim ligamentom i oblikuje granicu između lakuna muskulorum i vazorum kao t.zv.pars interlacunaris fasciae ilicae.

FASCIA INFRASPINATA pokriva istoimeni mišić i služi kao polazište jednom dijelu njegovih niti.

FASCIA LATA ovija natkoljenicu . Ona posjeduje vlastiti mišić, koji ju nateže(m. tensor latae).
Straga stoji u vezi s velikim glutealnim mišićem. Na lateralnoj strani bedra je osobito čvrsta te oblikuje tractus iliotibialis Maissiati, koji se proteže od kvrge (tuberculum glutaeum) do lateralnog kondila tibije , gdje završava na hrapavosti (tuberositas tractus iliotibialis). Taj trakt ograničava addukciju bedra.
Fascia lata formira duplikaturu za m. sartorius i m. tensor fascia latae. Ona šalje dva intermuscularna septuma na medijalnu, odnosno lateralnu usnu grebena na bedrenoj kosti(crista femoris), koji odjeljuju pojedine grupe mišića bedra.
Medijalni septum formira s bedrenom kosti hiatus adductorius za prolaz femoralne arterije i vene u fosu popliteu. Ispod ingvinalne sveze nalazi se na fasciji bedra ovalni otvor (fossa ovalis), zatvoren vezivnom pločicom , koja posjeduje niz otvora (lamina cribriformis).
Najveći otvor je za venu (v. saphena magna). Fossa ovalis omeđena je gore sa crus proximale, dolje sa crus distale, lateralno sa margo falciformis, a medijalno prelazi u fasciju pektineu.
Ona predstavlja vanjski otvor femoralnog kanala i ujedno izlazna vrata za femoralne hernije.
Unutrašnji otvor je takozvani anulus femoralis – prostor u medijalnom dijelu lakune vazorum , omeđen gore ingvinalnom svezom , dolje sa ligamentum pubicum, odnosno sa kosti, medijalno s ligamentum lacunare, a lateralno s femoralnom venom. Anulus femoralis zatvoren je s unutrašnje strane vezivnim tkivom, septum femorale, a u njemu se nalazi lymphoglandula Rosenmulleri.

FASCIA LUMBALIS prekriva mišić m.kvadratus lumborum

FASCIA MASSETERICA prekriva slobodnu površinu istoimenog mišića, a spaja se s fascijom podušne PLJUVAČNE ŽLIJEZDE(glandula parotis).

FASCIA NUCHAE pokriva m. trapezius, spaja se sa septum nuchae. Gore je čvrsto vezana za zatiljnu kost , a lateralno i dolje prelazi u fasciju vrata, odnosno fasciju koja pokriva m. latissimus dorsi.

FASCIA OBTURATORIA čini lateralni zid jednog udubljenja (fossa ischiorectalis). Ona tu pokriva m. obturator internus. U njenoj duplikaturi formira se kanal za unutrašnju pudentalnu arteriju, venu i živac.

FASCIA OMOCLAVICULARIS je dio vratne fascije, razapet između omohoidnog mišića i ključne kosti.

FASCIA PECTINEA pokriva istoimeni mišić

FASCIA PECTORALIS obavija svojim površnim i dubokim listom veliki grudni mišić, spaja se s pazušnom fascijom,a dio koji ide prema ključnoj kosti, zadebljan je kao fascia coracoclavipectoralis.
Njezin površni list nije pričvršćen uz kožu , tako da se ona zajedno s prsnom žlijezdom dade pomicati na mišićnoj podlozi.

FASCIA PENIS obavija kao rijetko vezivno tkivo čvrstu ovojnicu penisa i povezuje ju s tankom kožom koja ga pokriva.

FASCIA PERINEALIS pokriva masno tkivo koje ispunja udubljenje fossa ischiorectalis.

FASCIA PHARINGIS

FASCIA POPLITEA pokriva udubljenje na stražnjoj strani koljena (fossa poplitea).

FASCIA PRAVERTEBRALIS fascia colli profunda pokriva prevertebralnu grupu mišića. U njoj je smješten simpatički lanac.

FASCIA RENALIS, DORSALIS, VENTRALIS predstavljaju vezivno tkivo, koje se nalazi iznad capsulae adiposae renis.
Ta se dva lista renalne fascije na lateralnom rubu bubrega spajaju i prelaze u subperitonealno vezivo.

FASCIA SACCI LACRIMALIS je čvrsta vezivna opna, razapeta između prednjeg i stražnjeg suznog grebena.

FASCIA SUBSCAPULARIS pokriva istoimeni mišić.

FACIA SUPRASPINATA pokriva istoimeni mišić

FASCIA SURAE obavija troglavi lisni mišić(m.triceps.surae). Ona ima i duboki list (lamina profunda fasciae surae), koji odjeljuje površni i duboki sloj mišića na stražnjoj strani potkoljenice,

FASCIA TEMPORALIS osobito je čvrsta i razapeta između zigomatičnog luka i gornje sljepoočne linije.
Uz zigomatični luk dijeli se na dva lista, površni i duboki, između kojih se nalazi masno tkivo.

FASCIA THYREOIDEA obavija tireoidnu žlijezdu.

FASCIA TRANSVERZALIS leži između istoimenog mišića i peritoneuma. Ona je u svome donjem dijelu nešto jača i čini tu stražnji zid ingvinalnog kanala. S medijalne strane preperitonealnog ingvinalnog prstena zadebljana je u ligamentum interfoveolare Hesselbachii.

KLINIČKO ZNAČENJE FASCIJA

Zadatak je fascija da obavijaju pojedine mišiće ili cijele grupe mišića.

Zbog svoje specifične građe fascije su vrlo čvrste, ali nisu jako elastične, i to im je odlika kad služe kao materijal za transplantaciju.
Ima fascija koje obavijaju samo po jedan mišić, druge obavijaju cijele grupe (sinergiste), dok postoje i fascije koje pokrivaju i cijele dijelove tijela. Između fascija i mišića postoji jako labavo i meko vezivno tkivo, koje omogućuje mišićima da kližu u ovojnici od fascije.
Baš ti prostori između fascija i mišića važni su kod širenja infekcije, koja prodire tim uskim prostorima uzduž cijelog mišića (cjevasti apscesi)

TRAUMATSKA OŠTEĆENJA
Pod utjecajem traume dolazi i do potkožnog razdora fascije. Kroz te razdore mogu nekad prodrijeti dijelovi mišića tako da se dobije slika takozvane MIŠIĆNE HERNIJE.
Kod svakog razdora fascije ne mora doći do hernije mišića, jer takva mana obično ne napravi nikakve funkcionalne smetnje.
Terapija može biti operativna, tj. jedino je operativna, no prije operativnog zahvata preporuka je napraviti Bowen terapiju, te nakon njezina neuspjeha ići na operativni zahvat, ako je u interesu pacijenta.

DEGENERATIVNI PROCESI
Pod utjecajem cijelog niza faktora (trauma, konstitucija, herediteta, nervni utjecaji), nastaju na nekim fascijama degenerativni procesi, koji izazovu skvrčenje dijelova fascije. Najpoznatija takva degenerativna promjena nastaje na fasciji mišića m. palmaris longus, poznata pod imenom DUPUYTRENOVA KONTRAKTURA. Skvrčavanje te fascije izaziva polagano skvrčavanje prstiju na ruci, i to najprije petog, zatim četvrtog prsta. Pri tom mogu nastati veće ili manje funkcionalne smetnje.
Kao degenerativni proces je i okoštavanje pojedinih dijelova fascije na raznim dijelovima tijela.
Predilekciona mjesta čine fascije stijenke trbuha (LINEA ALBA). Kao etiološki moment navode neki autori TRAUMU, no prava etiologija nije poznata.
Prema lokalizaciji mogu teškoće biti veće ili manje.
Na fascijama mogu nastati i tumori benigne i maligne naravi(fibromi, osteomi, miksomi, sarkomi).
Predilekciona mjesta za takve tumore su fascije trbušne stijenke.

UPOTREBA FASCIJA U KIRURGIJI
Zbog velike sposobnosti regeneracije i mogućnosti održanja na životu kod slobodnih transplantacija, fascija je postala dragocjen materijal u reparatornoj i plastičnoj kirurgiji.
Slobodno transplatirana fascija urast će s velikom sigurnosti u okolinu u koju je transplatirana i to ne samo kao autotransplantat već i kao homoiotransplantat.
Dokazano je , da se takav transplantat održi gotovo posve nepromijenjen godinama te da posve dobro služi namijenjenoj svrsi.
Prikladnost fascije za transplantaciju uvjetovana je cijelim nizom povoljnih faktora .Tako je na primjer relativno lako uzeti fasciju s tijela , jer se nalazi na puno mjesta i u dovoljnim količinama, a da se time ne šteti funkciji tog dijela tijela.
Čvrstoća fascije je dovoljna i za vrlo jaki vlak. Fascije imaju jaku moć urašćivanja u novu okolinu a bez gubitka vlastitog vitaliteta, i prema tome bez gubitka čvrstoće i izdržljivosti.
Fascija se da lako prilagoditi svim oblicima i na sva mjesta u tijelu. Sve fascije posjeduju navedene osobine, no praktički se najviše upotrebljava FASCIA LATA , i to njen donji i stražnji dio gdje je najčvršća.

Defekti koji nastaju ekscizijom jednog dijela fascije nije potrebno restaurirati ili kirurški šivati jer mišić na tom mjestu ima dosta jaku presvlaku koja nalikuje na fasciju a lako izbočenje samog mišića na tom mjestu nema nikakvu važnost za njegovu kasniju funkciju. Nekad se na tom mjestu ispod kože skupi nešto bistrog seroznog eksudata koji se sa nekoliko punkcija odstrani i sekrecija brzo prestane, ili se napravi nekoliko Bowen tretmana i učinak je dobar. Najčešći primjer upotrebe fascije kao plastičnog materijala je kod pokrivanja nastalih defekta, osobito poslije operativnih zahvata .Velikim listom fascije može se prekriti defekt , i to jamči za kasniju dovoljnu čvrstoću. Defekt na duri mater poslije penetrirajućih ozljeda lubanje također se redovito pokriva listom fascije. List fascije upotrebljava se i kod artroplastike za pokrivanje krajeva kosti, koje čine zglob, da ne bi došlo do sraštanja kostiju, to jest ankiloze. Ovako stvoren zglob može biti vrlo dobro funkcionalno upotrebljiv . Kod habitualnih luksacija upotrebljava se također s velikim uspjehom fascija za fiksaciju takva labava zgloba (humerus, patela). Fascija se primjenjuje i onda kad treba iz različitih razloga fiksirati veće parenhimatozne organe na jednom mjestu (bubreg, testis, rektum, mokraćni mjehur itd).

U slučajevima paralize različitih živaca i mišića transplantatima se fascije spajaju aktivne mišićne grupe s paraliziranim i tako se može uspješno obnoviti funkcija paraliziranih mišića(kod paralize n. facialis , za podizanje očnog kapka, usnog kuta).
Fascija izrezana na uže ili šire trake može izvrsno poslužiti kao šivaći materijal na kritičnim mjestima gdje bi drugi materijal mogao biti neprikladan.
Zbog svega navedenog vrlo je važno primjetiti koliko je fascija ili fascije važne općenito u ljudskom organizmu, te da osim kirurških intervencija postoje i drugi oblici terapija koji fasciju mogu održati u prvobitnom stanju, te održati i produžiti njezinu funkciju.

Oznake: fascija, fascia, bandage, band, lame, bande

Primjena slušnih evociranih potencijala u dijagnostici govorno-jezičnih teškoća

srijeda , 24.02.2016.

Primjena slušnih evociranih potencijala u dijagnostici govorno-jezičnih teškoća

Marina Paprika, dipl.ing

Odjel za istraživanje i razvoj
Poliklinika za rehabilitaciju slušanja i govora SUVAG

Ulica kneza Ljudevita Posavskog 10, Zagreb, Hrvatska

marina.paprika@gmail.com

SAŽETAK

Govorno-jezične teškoće osim bihevioralnim testovima detaljno se proučavaju i elektrofiziološkim pretragama. U kliničkoj su primjeni, kao pouzdan dijagnostički iskaz, ispitivanja koja provjeravaju slušnu percepciju do razine slušne kore (ASSR, BAER, otoakustična emisija). U ovom radu ukratko su opisani slušni evocirani potencijali kratkih, srednjih i dugih latencija, a među njima moguću dijagnostičku svrhu pokazao je signal Mismatch Negativity (MMN). Brojna su istraživanja potvrdila da je MMN prisutan kod uredne slušne diskriminacije, ali konvencionalne metode nemaju statistički jaku potvrdu dobivenih rezultata individualnih mjerenja. Novija istraživanja primjenjuju napredne obrade signala, kao i vremenskofrekvencijsku analizu kako bi različitim paradigmama i pristupima dobili potpunije odgovore na još mnoga pitanja o slušanju i govoru, te pronašli i poveznicu sa bihevioralnim analizama.

Ključne riječi: govor, slušni evocirani potencijali, MMN, napredna analiza signala

I. UVOD

Ljudska bića imaju jedinstvenu sposobnost komuniciranja govorom. Postoje dva aspekta komuniciranja: senzorički aspekt (govorni ulaz), koji uključuje uši i oči, te motorički aspekt (govorni izlaz), koji uključuje izgovor (vokalizaciju) i njihov nadzor [1]. Ta su dva aspekta usko povezana, što znači da slušanjem stvaramo preduvjete za učenje govora.

A. Moždani put komunikacije

Mozak kao najvažnije središte svih životnih procesa podijeljen je na lijevu i desnu polutku. Na svakoj polutci razlikujemo frontalni ili čeoni, parijetalni ili tjemeni, temporalni ili sljepoočni i okcipitalni ili zatiljni režanj. Na svakom režnju postoje određena područja moždane kore vezana uz posebne životne funkcije.

Moždani putovi zamjećivanja riječi obuhvaćaju nekoliko funkcijskih područja moždane kore. Zvučna poruka slušnim putem dolazi do primarnog slušnog područja, tu se poruka „čuje“, a tumačenje se događa u glavnom centru za razumijevanje govora smještenom u temporalnom režnju iza primarne slušne kore, Wernickeovom području. Tim se dijelom mozga „sluša“ i najvažnije je područje za daljnje više intelektualne funkcije vezane uz govor, pa tako i određivanje misli i riječi koje treba izgovoriti. Slijedi prijenos signala iz Wernickeovog područja u frontalni dio moždane kore lijeve hemisfere, nazvano Brocino područje, gdje započinju i izvršavaju se planovi i motorički obrasci za izražavanje pojedinih riječi. Komunikacija završava prijenosom odgovarajućih signala u motoričku koru radi nadzora mišića za govor, te artikulacijom zamišljene poruke [1].

Slika 1. Moždani putovi za zamjećivanje riječi koja se čuje i zatim izgovara [1]

Govorno-jezične teškoće uzrok su komunikacijskih problema koji se pojavljuju tijekom razvoja kod pojedine djece. Jedan od teorijskih pristupa pretpostavlja da specifične jezične teškoće nastaju zbog smanjene mogućnosti slušnog procesiranja moždane kore, odnosno slabe frekvencijske diskriminacije. Elektrofiziološke metode mogu otkriti nezrelost moždanih struktura ili druge abnormalnosti slušnog procesiranja iako bihevioralni testovi daju normalne rezultate [2].

B. Električna aktivnost mozga

Važnija elektrofiziološka metoda mjerenja električne moždane aktivnosti je elektroencefalografija. Elektroencefalogram (EEG) je zapis promjena izvanstaničnog protoka struje, što nastaju uslijed trajne i istodobno električne aktivnosti golemog broja pojedinačnih neurona moždane kore [3]. Elektrodama postavljenim na glavu pacijenta po Internacionalnom 10-20 sustavu registriramo valovite promjene napona u vremenu i prostoru. Način mjerenja može biti bipolaran, snimljeni signal predstavlja razliku potencijala mozga između dviju elektroda, i monopolaran, snimljeni signal je napon mozga na mjestu elektrode u odnosu na referentnu elektrodu [4]. Ovisno o broju elektroda razlikujemo 8-kanalne do 256-kanalne EEG uređaje.

EEG valovi su u frekvencijskom rasponu od 1 do 50 Hz, dok se amplituda mijenja u rasponu od 20 do 100 ĽV, a kao bitan dijagnostički podatak su i morfologija i lokalizacija pojave određenih valova [3].

Razlikujemo četiri osnovne skupine:
Alfa ritam frekvencije 8 do 13 Hz javlja se s najvećom amplitudom (20 do 60 ĽV) u zatiljnom području. Prevladava u stanju potpune opuštenosti, dok osoba ne misli, a nestaje za vrijeme spavanja i koncentriranog rješavanja problema.
Beta ritam frekvencije 14 do 30 Hz i amplitude do 20 ĽV pojavljuje se za vrijeme pojačane budnosti i usmjerene pozornosti.
Theta ritam frekvencije 4 do 7 Hz i amplitude 20 do 70 ĽV vezan je uz stanja pospanosti, a pojavljuju se i patološki, kod mnogih poremećaja u moždanom radu.
Delta ritam frekvencije 0.5 do 3.5 Hz i amplitude 60 do 100 ĽV vezan je uz dubok san, a ukoliko se javi u budnom stanju može biti znak poremećaja.

II. EVOCIRANI POTENCIJALI

Primjenom fizikalnih, kemijskih ili psiholoških podražaja nastaju evocirani potencijali kao odraz aktivacije podraženog osjetnog organa, specifičnog osjetnog puta i odgovarajućeg područja moždane kore. Ovisno o osjetnom sustavu koji podražujemo razlikujemo vidne (VEP), slušne (AEP) i somatosenzoričke (SEP) evocirane potencijale. Osjetni evocirani potencijali sastoje se od niza komponenata povezanih s različitom subkortikalnom i kortikalnom obradom osjetnih informacija, a javljaju se u točno određenom vremenu od primijenjenog podražaja i samo u jednom dijelu moždane kore.

Potencijali duljih latencija, koje još nazivamo i kognitivnim evociranim potencijalima, su potencijali vezani uz događaj (Event Related Potential, ERP), a ovisni su o kontekstu u kojem se podražaj javlja [3].

Kako je amplituda EEG signala reda veličine 20 do 100 ĽV, a veličina evociranog odgovora ovisno o podražaju oko 0.2 do 15 ĽV može se slobodno reći da je evocirana električna aktivnost skrivena ili maskirana sa spontanom moždanom aktivnošću. Izdvajanje evociranih potencijala postiže se tehnikom usrednjavanja, uz pretpostavku da jednaki podražaji uvijek izazivaju jednaku reakciju podraženih sustava i da je spontana moždana aktivnost stohastična, ergodična i potpuno neovisna o podražaju, jer će tada njezina srednja vrijednost nakon usrednjavanja težiti nuli što je broj usrednjenih signala veći.

Konačni usrednjeni val evociranih potencijala sastoji se od vrhova obilježenih sa oznakom njihovog polariteta (P-pozitivan vrh, N-negativan vrh) i latencije, odnosno vremena pojave vrha nakon podražaja izraženog u milisekundama [4].

Samo ispitivanje može se podijeliti na nekoliko koraka:

1. postavljanje kape na ispitanikovu glavu
2. snimanje, filtriranje i pojačavanje EEG-a
3. uočavanje i micanje dijela signala sa artefaktima ili oduzimanje procijenjene vrijednost artefaktne aktivnosti iz EEG-a
4. usrednjavanje u svrhu izlučivanja evociranih potencijala
5. korištenje tehnika obrade signala za uklanjanje šuma i izoliranje specifičnih komponenata evociranih potencijala
6. mjerenje latencija i statistička analiza

Zbog jednostavnosti tehnike primjena evociranih potencijala je široka: u neurološkoj i audiološkoj dijagnostici, intraoperativnom neurokirurškom i kirurškom nadzoru bolesnika, kognitivnoj znanosti, psihologiji, itd. Za razliku od bihevioralnih ispitivanja, evocirani potencijali omogućuju kontinuirano praćenje obrade podražaja i utjecaja karakteristika samog ispitivanja na ispitanikov odgovor. U slučajevima kad osoba ne želi surađivati na bihevioralnim testovima, rezultati izostaju, za razliku od evociranih potencijala, gdje je mjerenje vremenski neprekinuto bez obzira na suradnju ispitanika. Prisutni su i nedostaci pred bihevioralnim testovima: evocirani potencijali ne govore o okolnostima događaja koji utječu na ispitanikovu obradu informacija.

Signali evociranih potencijala su mali, stoga zahtijevaju veliki broj mjerenja za dobivanje bolje točnosti. U usporedbi sa ostalim tehnikama (PET, fMRI, elektromagnetska mjerenja, mjerenja mikroelektrodama) tehnika evociranih potencijala je neinvazivna, ima dobru vremensku (1 ms), ali lošu prostornu rezoluciju i jeftinija je u odnosu na druge pretrage [6].

III. SLUŠNI EVOCIRANI POTENCIJALI

Slušni evocirani potencijali nastaju kao odgovor uha, moždanog debla i slušne kore na zvučni podražaj. Ovisno o mjestu generiranja električne aktivnosti dijelimo ih na potencijale ranih, srednjih i kasnih latencija.

Kao podražaji koriste se klik i sinusiodalni podražaji različitih frekvencija i anvelopa. Klik podražaj nastaje aktivacijom zvučnog pretvornika sa monofazičnim pravokutnim električnim pulsom kratkog trajanja (npr.100 Ľs) i predstavlja seriju zvučnih valova u trajanju nekoliko milisekundi i frekvencijskog područja 50-3000 Hz. Polaritet pravokutnog pulsa utječe na početni smjer membrane zvučnog pretvornika, a time i na polaritet evocirane aktivnosti. Primjenom alternirajućeg podražaja eliminira se pojava artefakata.

Čisti sinusiodalni tonovi koriste se pri ispitivanju i pronalaženju slušnih pragova, kao i snimanju kognitivnih evociranih potencijala. Oblik podražaja određen je maksimalnim intenzitetom, vremenom porasta, trajanja i pada trapezne ovojnice sinusnog signala, a vremena su reda veličine nekoliko desetaka milisekundi [5].

A. Slušni evocirani potencijali ranih i srednjih latencija

Rani slušni odgovor sadrži šest valova (I-VI) koji nastaju unutar 10 ms nakon podražaja u pužnici, slušnom živcu i putovima moždanog debla.


Slika 2. Slušni evocirani potencijali [7]

Dijagnostički su značajne latencije i međulatencije prvog, trećeg i petog vala, budući su najuočljiviji kod mjerenja. Potencijali moždanog debla omogućuju proučavanje procesiranja zvučnih informacija na vrlo niskoj razini, a posebno kod novorođenčadi i male djece. Maturacija živčanih putova prati se već od rođenja, a ranim otkrivanjem slušnih oštećenja započinje i rana intenzivna rehabilitacija. Odgovori moždanog debla (ABR) najčešće se koriste u pedijatrijskoj dijagnostici, posebice u neurologiji i audiometriji u svrhu ispitivanja slušnih oštećenja koja mogu biti povezana sa govorno-jezičnim teškoćama.

Slušni evocirani potencijali srednjih latencija (10 do 50 ms) predstavljaju električnu aktivnost talamusa i dolaska slušne informacije u primarnu slušnu koru. Pretpostavlja se da je to odgovor slušnog sustava na frekvenciju prezentiranja podražaja [7].

B. Slušni evocirani potencijali dugih latencija

Duge latencije evociranih potencijala funkcija su kognitivnih faktora kao što su pažnja, memorija, jezik... Mnogobrojne su paradigme i podražaji koje koriste istraživači, ali kliničke aplikacije su manje uspješne iz sljedećih razloga:

• mnoge paradigme su prekomplicirane za primjenu kod pacijenata
• preklapanja između normalne i populacije s kognitivnim teškoćama su značajne, što umanjuje dijagnostičku vrijednost kognitivnih potencijala
• mnoge paradigme su vremenski zahtjevne što nije dopustivo u kliničkoj praksi
• psihološka sinteza povezana sa nekim komponentama loše je definirana [8]

Prve odgovore slušne kore predstavljaju valovi P1 i N1. Javljaju se između 60 i 250 ms nakon podražaja, a odraz su analize fizičkih karakteristika podražaja, npr. intenziteta, frekvencija, visine i boje. Poseban utjecaj na te komponente ima pažnja [7].

Ponavljajući ciljni podražaji izazivaju osnovni N2 val. Ako se između frekventnih podražaja ubace i nefrekventni podražaji, amplituda vala će porasti. A ako je frekvencija ciljnih podražaja u zadatku manja, amplituda je veća, te se smatra da komponenta N2 odgovara procesu kategorizacije podražaja [6].

Ako nijedan podražaj ne izaziva promjenu u opažanju, trenutni memorijski model sadržaja pobude je očuvan, i snimljeni su samo osjetni evocirani potencijali (N1, P2, N2). Ako se detektira novi podražaj, procesi zapažanja upravljaju promjenom ili nadogradnjom reprezentacije podražaja što je praćeno valom P300. Osnovnu komponentu P300 daje paradigma u kojoj se jedini ciljni podražaj javlja nasumično u vremenu, kao i paradigma u kojoj su između neciljnih podražaja ubačeni ciljni. Subkomponente vala P300 javljaju se kad upotrijebimo paradigmu sa tri podražaja, između neciljnih podražaja ciljni imaju zadaću provjeriti ispitanikovu sposobnost uspoređivanja i diskriminacije dva podražaja i taj proces izaziva subkomponentu P3b, a dodatno ubačeni podražaj koji služi za odvlačenje pažnje izaziva subkomponentu P3a. Dakle, komponentu P3a, frontalno maksimalnu, izazivaju neočekivani, neuobičajeni ili iznenađujući distrakcijski podražaji, dok se P3b komponenta, parijetalno maksimalna, pojavljuje za ciljni podražaj[9]. Smatra se da je P3b odraz kognitivne obrade podražaja [10].

Poznati su faktori koji utječu na amplitudu i latenciju. Jedan od parametara je vjerojatnost pojave ciljnih podražaja, P3 val postaje veći ako je izazvan ciljnim podražajem manje vjerojatnosti. I težina zadatka mijenja amplitudu vala. Ukoliko je zadatak težak, ispitanik ulaže više napora i amplituda je veća, što dovodi do zaključka da je generiranje vala P3 vezano uz količinu uloženog napora. No ukoliko je zadatak pretežak i osoba nije sigurna da li je zadani podražaj ciljni ili neciljni, amplituda se smanjuje. Stoga je vrlo bitno razraditi detalje ispitivanja. Budući da pojava vala P3 ovisi o procesu kategorizacije podražaja, logično je da će biti generiran nakon što je podražaj kategoriziran prema pravilima zadatka. Manipulacija koja odgađa kategorizaciju podražaja produljuje latenciju vala. Također latencija vala ne ovisi o poslijekategorizacijskom postupku, P3 val nije osjetljiv na potrebno vrijeme označavanja i izvedbe odgovora jednom kad je podražaj kategoriziran. Stoga kontrolom latencije možemo odrediti utjecaj manipulacije ispitivanja na proces kategorizacije podražaja, a vremenom reakcije utjecaj na proces odabira i provedbu odgovora [6].

Od tehničkih zahtjeva treba zadovoljiti sljedeće: potrebna minimalno 4 kanala za snimanje i dobivanje vala, mjerenje na elektrodama Fz, Cz i Pz sa referencom na mastoidu, te sustav za uklanjanje pomaka očiju. Očno treptanje, posebno ako se pojavljuje u vremenu sa ciljnim podražajima narušava kvalitetu signala. Snimanje s minimalnim izobličenjem zahtjeva vremensku konstantu 1s (bolje 3s) i niskopropusni filtar 30-100 Hz. Snimljene epohe moraju uključiti 100 ms prije podražaja (za uklanjanje nulte linije i šuma), te 700-1000 ms poslije podražaja. Vrh vala najveći je u vremenskom rasponu od 250 do 500 ms. AD pretvornik treba imati rezoluciju 4 ms ili bolju. Usrednjavanje se radi nakon uklanjanja artefakata (npr. amplitudni kriterij očnog kanala) i treba sadržavati najmanje 50 ciljnih podražaja po ispitivanju. Mjerenje je potrebno ponoviti najmanje dva puta za provjeru postojanosti odgovora.

Zbog jednostavnosti se naširoko koristi oddball paradigma. Slušna oddball paradigma zahtijeva skup frekventnih (oko 80%) tonova (npr. 65 dBHL, 1000 Hz, 50 ms trajanje, 10 ms rastuće/padajuće vrijeme) sa slučajno prezentiranim nefrekventnim tonovima (oko 20 %, npr. 65 dBHL, 2000 Hz, 50 ms trajanje, 10 ms rastuće/padajuće vrijeme). Vremenski interval među podražajima je oko 1500 ms. Ispitanik broji nefrekventne tonove ili pritišće tipku u dominantnoj ruci za svaki nefrekventni ton, a time osiguravamo ispitanikovu pažnju. Jako važna varijabla su godine (latencije rastu s godinama) i klinički rezultati trebaju se interpretirati u odnosu na odgovarajuću kontrolnu skupinu [8].

N400 je negativan val maksimalan na centralno i parijetalno smještenim elektrodama, sa nešto većom amplitudom na desnoj hemisferi nego na lijevoj. Amplituda mu je modulirana očekivanjem ili predviđanjem riječi iz konteksta rečenice, a narušavanje semantičke forme postiže se izmjenom zadnje riječi u rečenici, parom riječi (koje su više ili manje semantički ovisne), jednom riječju (koju ispitanik nije čuo ili ju je rijetko čuo) ili slikama koje predstavljaju objekt ili akciju [11]. Riječi koje ne odgovaraju sadržaju doprinose porastu negativnog valnog oblika sa početkom oko 250 ms nakon podražaja i vrhom oko 400ms. Iako je val veći na desnoj hemisferi primarni generator nalazi se na temporalnom dijelu lijeve hemisfere [6].

Potrebno je prezentirati najmanje 50 rijetkih podražaja, a svaki ciljni podražaj trebao bi biti različit jer ponavljanje smanjuje amplitudu vala N400, također narušavajući podražaj trebao bi biti iz kategorije istog semantičkog polja, učestalosti javljanja u govoru i iste duljine [8].

ELAN (early left anterior negativity) automatski je odgovor na narušavanje kategorije riječi. Karakterizira ga negativnost preko lijeve hemisfere frontalno lateralne elektrode sa latencijom 150-200 ms nakon javljanja kritičnog elementa (riječ ili morfem) određenog kategorijom riječi koja nosi informaciju (glagol). Odraz je visoko automatiziranog procesa sintaktičke analize, jer ne ovisi o odnosu ciljnih i neciljnih podražaja.

Tijekom druge faze obrade gramatički i semantički odnos unutar rečenice je uspostavljen. Gramatički odnosi označeni su morfološkim i sintaktičkim svojstvima, npr. slaganje glagola sa radnjom subjekta u rečenici, a njihovo nepodudaranje, odnosno morfološko i sintaktičko narušavanje izaziva LAN (left anterior negativity) sa latencijom 300 do 500 ms nakon podražaja. LAN ima lijevo lateraliziranu distribuciju. U trećoj fazi obrade, druga kasna komponenta koja je u korelaciji sa sintaktičkom obradom predstavljena je centralno parijetalnom pozitivnošću sa latencijom 600-1000 ms. To je val P600 [11].

IV. MISMATCH NEGATIVITY

Mismatch negativity (MMN) je negativno padajući val, najveći na centralno položenim elektrodama sa vrhom između 160 i 220 ms, ne ovisi o zadatku, tj. javlja se i kad ispitanik nije usmjeren na slušanje, odnosno podražaje. Vjerojatno je generiran procesom nepodudaranja između osjetilnog ulaza rijetkog podražaja i osjetilno-memorijskog traga koji predstavlja fizičko svojstvo standardnog podražaja [6]. MMN računamo kao razliku negativnog otklona ciljnog događaja od negativnog otklona neciljnog događaja dobivenih oddball paradigmom. MMN kod djece (5 do 7 godina) sličan je MMN kod odraslih [10].


Slika 3. Mismatch negativity [8]

MMN se pojavljuje kao frontalno-centralna negativnost amplitude 0.5 do 5 ĽV i područja latencija 100 do 250 ms. Kada se kao referenca koristi vrh nosa, MMN za isto područje latencije ima obratnu fazu (tj. pozitivni polaritet) na mastoidu i drugim elektrodama na lateralno posteriornim stranama. Latenciju vrha najbolje je mjeriti poslije komponente N100, te MMN amplitudu treba promatrati također poslije područja komponente N100 kako bi se izbjegao utjecaj razlike komponente N100 dobivene standardnim i devijacijskim podražajem [12].

Taj proces, kao i osjetilna analiza slušnog ulaza i njihovo kodiranje u memorijski trag, događa se automatski budući da je MMN izazvan promjenom slušnih podražaja bez usmjeravanja ispitanikove pažnje. Zbog toga MMN otvara jedinstvenu mogućnost da postane objektivna mjera centralne reprezentacije zvuka. Moguće je pristupiti diskriminacijskim sposobnostima pojedinaca čiji su zvučni kapaciteti teški za određivanje, uključujući novorođenčad, mlađu djecu i osobe s jačim kognitivnim oštećenjima [8].

Optimalna situacija za snimanje MMN zahtijeva ponavljajuće zvukove (80 dBHL, 50 ms trajanje, 5 ms rast/pad, 1000 Hz) sa povremenim promijenjenim podražajem (npr. 25 ms, vjerojatnost oko 10 %), dok je ispitanikova pažnja usmjerena na nešto drugo (npr. čitanje knjige, izvođenje vizualnog zadatka, ili gledanje videa bez zvuka). Mogući parametri neslaganja podražaja su trajanje, frekvencijske karakteristike, glasnoća, prostorna lokacija, ritam i ostale kompleksne slušne karakteristike. MMN se najbolje promatra na na frontalnim i centralnim elektrodama i za kliničke potrebe na 5 elektroda (Fz, Cz, F3, F4 sa referencom na mastoidu ili vrhu nosa). Signali se obrađuju pojasnim propustom 0.1 (0.3) Hz do 30 (100) Hz i s frekvencijom uzorkovanja manjom od 200 Hz, a usrednjavanje se izvodi najmanje 500 ms poslije podražaja. Vremenski interval među podražajima je oko 500 ms do 1s [12]. Potrebno je snimiti najmanje 150 odgovora na svaki nefrekventni podražaj. Stoga trajanje ispitivanja može potrajati 6 do 12 minuta ovisno o vremenskom intervalu između podražaja i broju prezentiranih nefrekventnih podražaja. MMN tipično se koristi kao pokazatelj slušne obrade bez utjecaja pažnje i za kliničke svrhe prisutnost ili odsutnost su najvažnija informacija [8].

Optimalni uvjeti snimanja MMN su oni u kojima ispitanik ignorira slušne podražaje kako bi se izbjeglo dobivanje ostalih komponenta ovisnih o pažnji kao N200 i P300. Kao vizualni ometajući zadaci koristi se vizualno raspoznavanje, gledanje filma (sa niskom razinom glasnoće ili bez zvuka) ili čitanje knjige. U kliničkim ispitivanjima najčešće se koristi gledanje zanimljivog filma bez zvuka budući da ga većina ispitanika dobro podnosi [12].

Bishop [13] navodi smjernice za ispitivanje MMN kod djece sa dislektičnim i disgrafičnim teškoćama, iz kojih se mogu uočiti i nedostaci dosadašnjih istraživanja. Najveća ograničenja su manjak statističke značajnosti dobivenih rezultata, nepotpun prikaz rezultata i mogućnost usporedbe sa sličnim istraživanjima, kao i širok odabir podražaja značajan za povezivanje MMN i teorije, te velik broj različitih paradigmi.

Da bi MMN postao klinički zadovoljavajući parametar Ducan i suradnici [12] u svom su radu naveli osnovne smjernice za mjerenje MMN, P300 i N400, koje bi pridonijele standardizaciji metodologije i omogućile uspoređivanje rezultata u laboratorijima. Jedna od važnih primjena MMN uključuje i ispitivanje jezičnih razvojnih teškoća-disleksije. Kod djece s disleksijom, amplituda MMN dobivenog promjenom frekvencije tona značajno je smanjena. Također, veličina tog smanjenja je u korelaciji sa razinom disleksije. MMN se može iskoristiti i za procjenu učinkovitosti programa rehabilitacije, također i za vrednovanje napretka slušne diskriminacije poslije ugradnje umjetne pužnice.

V. IZLUČIVANJE, OBRADA I PROCJENA MMN-A METODAMA NAPREDNE ANALIZE SIGNALA

Sve se više primjenjuju napredne analize signala kod obrade MMN kako bi se pronašle značajnije razlike između kontrolne i kliničke grupe. Često kod pojedinaca postoje različiti odgovori na pojedinačne podražaje, te je jedan od zanimljivih podataka i varijacija odgovora kod istog ispitanika, koja može biti povezana sa habituacijom, stupnjem pažnje i ostalim karakteristikama koje se ne mogu vidjeti iz usrednjenog signala. Za bolju vizualizaciju pojedinačnih (single- trial) evociranih potencijala Quiroga i suradnici [14] upotrijebili su postupak Wavelet Denoising.

Bishop i Hardiman [15] opisali su novi pristup u analizi MMN. Metodom nezavisnih komponenata uklonili su artefakte kod odgovora sa velikom varijancom, zatim je svaki odgovor na nefrekventni podražaj oduzet od prethodnog standardnog odgovora, dobivajući skup različitih valova. Statističkom analizom i proračunom određenih koeficijenata tražena je metoda kojom bi se dobila pouzdana potvrda prisutnosti MMN-a. Rezultati njihovog pristupa nisu se pokazali dovoljno značajni. A kao veliki izazov istraživačima ostaje razvoj paradigme koja će dati statistički značajan MMN kod normalne populacije za ispitivanje slušnih dimenzija, te bi time MMN postao klinički upotrebljiv.

Prednost naprednih analiza podataka u novijim istraživanjima sve je prisutnija, upravo zato što izvlači dodatne karakteristike promatrane evocirane aktivnosti. Osim MMN, metode se mogu primijeniti i na druge klinički interesantne komponente, kao što su P300 i N400.

Cong [16] u doktorskoj disertaciji pokušava procijeniti i izlučiti MMN iz EEG snimaka korištenjem vremenskih, spektralnih, vremensko-frekvencijskih i prostornih karakteristika. Promatrajući svojstva MMN u različitim domenama i primjenjujući različite matematičke metode (wavelet transformacija, Hilbert-Huang transformacija, Fourierova transformacija) kao temelj novog pristupa postavio je wavelet dekompoziciju u kombinaciji sa nezavisnom analizom komponenata, nazvanom wICA. Također je u vremensko-frekvencijskoj domeni koristio nonnegative matrix factorization (NMF) i nonnegative tensor factorization (NTF) za raščlanjivanje vremensko-frekvencijski predstavljenog EEG-a u svrhu dobivanja komponenata MMN i P3a.

VI. ZAKLJUČAK

Evociranim potencijalima slušnog puta može se jednoznačno provjeriti da li je periferni sluh uredan, dok ispitivanje sposobnosti razlikovanja trenutnih slušnih karakteristika, frekvencijskih i vremenskih, nije još uvijek dovoljno točno za kliničku praksu. MMN u dijagnostičkoj primjeni ima tendenciju postati pokazatelj slušnih problema na razini moždane kore kod osoba sa specifičnim jezičnim teškoćama, ili disleksijom. Iako rezultati istraživanja nisu ujednačeni, pojava MMN kod ispitanika, koji nije prošao diskriminacijski bihevioralni test, dokazuje da rani stupanj slušnog procesiranja u mozgu nije oštećen.

MMN je vrlo pogodan za ispitivanje djece s govornojezičnim teškoćama budući da testiranje ne zahtjeva kognitivnu suradnju, naprotiv dijete usmjerava pažnju na sadržaj koji mu je interesantan, također morfologija signala vrlo je slična kao i kod odraslih. Naprednom analizom, te multidisciplinarnim pristupom izradi paradigme i obradi rezultata moguće je pridonijeti novijim istraživanjima i znanstvenim naporima da MMN postane dodatna objektivna dijagnostička vrijednost.

LITERATURA

[1] A.C. Guyton, J.E.Hall, Medicinska fiziologija. Zagreb, HR: Medicinska naklada, 2003

[2] D. Bishop, G. McArthur, ''Individual differences in auditory processing in specific language impairment: A follow-up study using event-related potentials and behavioural thresholds'', Cortex, vol. 41, pp. 327-341, 2005

[3] M.Judaš, I. Kostović, Temelji neuroznanosti. Zagreb, HR: Medicinska naklada, 1997

[4] A.Šanić, Biomedicinska elektronika. Zagreb, HR: Školska knjiga, 1995

[5] V. Išgum, Elektrofiziološe metode u medicinskim istraživanjima. Zagreb, HR: Medicinska naklada, 2004

[6] S.J. Luck, An introduction to the event-related potential technique. Cambridge, MA: The MIT Press, 2005

[7] A. Zani, A. Proverbio, The Cognitive Electrophysiology of Mind and Brain. London, UK: Academic Press, 2003

[8] H. J. Heinze, T. F. Munte, M. Kutas, S. R. Butler, R. Naatanen, M. R. Nuwer, D.S. Goodin, ''Cognitive event-related potentials'', International Federation of Clinical Neurophysiology, pp. 91-95, 1999

[9] J. Polich, ''Updating P300: An integrative theory of P3a and P3b'', Clinical Neurophysiology. vol. 118, pp. 2128-2148, 2007

[10] C.A.Nelson, M. Luciana, Handbook of Developmental Cognitive Neuroscience. London, UK: The MIT Press, 2001

[11] A.D. Friederici, I. Wartenburger, ''Language and brain'', WIREs Cognitive Science, vol. 1, pp. 150-159, 2010

[12] C. Duncan a, R. Barry, J. Connolly, C. Fischer, P. Michie, R. Näätänen, J. Polich, I. Reinvang, C. Van Petten,“ Event-related potentials in clinical research: Guidelines for eliciting, recording and quantifying mismatch negativity, P300 and N400“, Clinical Neurophysiology, vol. 120, pp. 1883–1908, 2009

[13] D. Bishop, '' Using Mismatch Negativity to study cenral auditory processing in developmental language and literacy impairment: Where are we, and where should we be going?'', Psychological Bulletin. vol. 133, pp. 651-672, 2007

[14] R. Quian Quiroga, H. Garcia: '' Single-trial event-related potentials with wavelet denoising'', Clinical Neurophysiology, vol.114, pp. 376–390, 2003

[15] D. Bishop, M. Hardiman, ''Measurement of mismatch negativity in individuals: A study using single-trail analysis'', Psychophysiology, vol. 47, pp. 697–705, 2010

[16] Fengyu Cong, ''Evaluation and extraction of mismatch negativity through exploiting temporal, spectral, time-frequency and spatial features'', doktorska disertacija. University of Jyväskylä, Jyväskylä, FIN, 2010

Oznake: govorna poteškoća, slušni evocirani potencijal, moždani put, EEG valovi, Mismatch negativity

Živčani mehanizmi kojima se ostvaruju Forbrain® efekti

Živčani mehanizmi kojima se ostvaruju Forbrain® efekti: prijedlog istraživanja

Carles Escera, PhD, Professor
Institut za mozak, kogniciju i ponašanje (IR3C) i Odjel za Psihijatriju i kliničku psihobiologiju

Sveučilište u Barceloni

Najsuvremenija tehnologija

Uređaj Forbrain® jednostavan je za upotrebu i implementira koštanu provodljivost i niz dinamičkih filtera tako da korisniku pruža feedback njegovim vlastitim glasom. Na taj način poboljšava njegovu percepciju kroz optimizaciju svih komponenata audiovokalne petlje. Smatra se da ovaj proizvod može poboljšati govor, tečnost, pamćenje, usredotočenost, koordinaciju i mnoge druge senzorne funkcije, što dovodi do nekoliko prilagodbi u psihološko (kognitivno)/emocionalnoj domeni.

Korištenjem koštane provodljivosti Forbrain proširuje mogućnosti manipuliranja i predstavljanja podražaja na dosad neviđene načine, što otvara nove mogućnosti obogaćivanja akustičke okoline. Kroz koštanu provodljivost (koštanu vibraciju), zvučni valovi dopiru do unutarnjeg uha, induciraju pokretni val u bazilarnoj opni i stimuliraju pužnicu istim mehanizmima kao normalna zračna provodljivost (Stenfelt et al., 2003). Taj put, pužnica, njena bazilarna opna i prevođenje dolazećeg zvučnog signala u živčani impuls, predstavljaju usko grlo u kojem se zračno i koštano provođeni zvukovi sastaju na svom putu prema središnjem auditornom sustavu (Stenfelt et al., 2003; 2005). Ako se amplituda i faza određenog zvuka na odgovarajući način prilagode, njegov signal u pužnici trebao bi se poništiti. Tako se Forbrainovim dinamičkim filterom u signal koji prolazi kroz kost uvode neočekivane i nasumične promjene koje mogu poništiti ili izobličiti zrakom provedeni signal tih istih zvukova, dovodeći do neočekivanih, rijetkih i potencijalno iznenađujućih promjena u auditornom signalu.

Iznosimo tezu da Forbrain zaista inducira plastične promjene u središnjem živčanom sustavu kroz barem dva neovisna, ali srodna neuralna mehanizma. 1) poticanjem audiovokalne petlje kroz modificirani govorni signal, što dovodi do obogaćenja akustičke okoline i povećava slušnu plastičnost, i 2) prisiljavanjem niza izvršnih mehanizama kontrole pažnje da se nose s nevoljnim signalima pažnje koje izazivaju neusklađeni govorni inputi. Konačan rezultat svih tih procesa moglo bi biti jačanje izvršnih mehanizama kontrole pažnje, što vodi do poboljšanja koncentracije, veće otpornosti na ometanja, povećanja kapaciteta radne memorije i osjećaja veće fokusiranosti.

U usporedbi s mnogim drugim metodama vježbanja i rehabilitacije za komunikacijske sposobnosti, poboljšanje govora i kognitivni napredak, Forbrain ima tu prednost da iako je aktivan – zahtijeva izgovaranje i praćenje određenog režima vježbi – korisniku postavlja vrlo malo zahtjeva. Dok druge metode traže postizanje određene razine sposobnosti u raznim vježbama koje postaju sve teže kroz nekoliko tjedana, Forbrain vježbe oblikuju se prema motivaciji, predanosti i spremnosti korisnika da slijedi obuku, bez daljnjih ograničenja. To je očigledno velika kompetitivna prednost.

Audiovokalna petlja


Upotrebom dinamičkih filtera mijenja se govorni signal korisnika, koji se zatim šalje natrag preko koštanog provodnika i ne podudara se s korolarnim pražnjenjem (eferentnom kopijom) planiranih zvukova. To prisiljava audiovokalnu petlju na fine prilagodbe, što se može smatrati obogaćivanjem akustičke okoline koje vodi do auditorne plastičnosti. Vokalni (motorički) sustav šalje eferentnu kopiju ili korolarno pražnjenje zvuka koji nastoji proizvesti, tako da kodiranje auditornog inputa nastalo od zvukova koje sami stvaramo biva ublaženo u auditornom sustavu (Aliu et al., 2008; vidjeti Wolpert et al., 1995; Crapse and Sommer, 2008; Scott, 2013).

Pouzdano je utvrđeno da u auditornom korteksu može doći do plastičnih promjena kao reakcija na bihevioralno relevantne zvukove (Fritz et al., 2005; Nelken, 2009), poput onih koji su uvjetovanjem povezani s nagradom ili kaznom u eksperimentima na životinjama. Čini se da je za izazivanje tih plastičnih promjena presudna bihevioralna važnost podražaja. Najbolji primjer tog svojstva auditornog sustava vidljiv je na mozgovima glazbenika, kod kojih postoje znatne funkcionalne i anatomske razlike u usporedbi s osobama koje nisu glazbenici (Zatorre, 2013). Ipak, auditorna plastičnost nije vidljiva samo kod aktivnih stanja. Na primjer, Eggermont i suradnici demonstrirali su na mačkama da dugotrajno pasivno izlaganje spektralno izmijenjenoj akustičnoj okolini uzrokuje veliku reorganizaciju tonotopičke mape u auditornom korteksu (Noreńa et al., 2006; Pienkowski and Eggermont, 2012). Također kod ljudi, u studiji na pacijentima koji su se oporavljali od moždanog udara, primijećeno je da pasivno slušanje glazbe (sat vremena dnevno kroz dva mjeseca, materijala po vlastitom izboru) potiče moždanu plastičnost (Särkämo et al., 2008). Kod tih pacijenata primijećena su poboljšanja oporavka verbalne memorije, fokusiranosti pažnje i nekoliko pokazatelja raspoloženja, koja su se zadržala i 6 mjeseci nakon tretmana.

Cerebralna mreža za jezik uključuje Brocaovo područje u čeonom režnju lijeve hemisfere, i njegov komprehenzivni pandan, smješten u Wernickeovom području na stražnjem dijelu gornjeg čeonog režnja. Međutim, postoji određeno područje povezano sa sluhom smješteno u stražnjem dijelu planun temporale (vjerojatno «planum», prim. prev.) lijeve hemisfere koje je također uključeno u stvaranje govora, takozvano Spt područje (Hickok et al., 2000, 2003). Spt se aktivira tijekom pasivne percepcije govora i tijekom govora «u sebi» (subvokalne artikulacije) (Buschbaum et al, 2001, 2005), i u jakoj je međusobnoj vezi s onim u pars opercularis (Buschbaum et al., 2005) – anatomskoj regiji koja pomaže dijelu Brocaovog područja – s kojom je gusto povezano traktom bijele tvari (Hickok et al., 2011). Time što je smješteno usred mreže auditornog (gornja sljepoočna brazda) i motoričkog (pars opercularis) područja, smatra se da je Spt čvorište senzomotoričke integracije za govor i vezane funkcije vokalnog trakta (Hickok et al., 2010) i povezano je s kontrolom auditornog feedbacka u produkciji govora. Iznesena je teza da Spt regija djeluje kao kontrolni mehanizam za dinamičko prilagođavanje signala planiranog govora tijekom produkcije (Hickok et al., 2010).

To je vrlo relevantno za Forbrain jer senzorni feedback koji pružaju koštana provodljivost i dinamički filteri zaista se suprotstavlja unutarnjim predviđanjima, što nužno dovodi do ponovnog prilagođavanja i podešavanja unutarnjeg modela za govor. Na primjer, jedna studija pokazala je da je kod osoba s perzistentnim razvojnim mucanjem prisutna manjkava reprezentacija zvukova njihovog materinjeg jezika (fonema) uz očuvanu reprezentaciju akustičkih obilježja, mjereno u pasivnom stanju (Corbera et al., 2005). Također, te manjkave reprezentacije fonema u korelaciji su s težinom mucanja, što je u skladu s gore opisanim teorijskim modelom. Važna implikacija tog modela, općenito i konkretno u vezi s Forbrainom, jest da je korištenje vlastitog glasa dovoljno za stvaranje korektivnih signala za govornu motoriku, kao što je slušanje glasova drugih govornika dovoljno za učenje i usavršavanje novih obrazaca govorne motorike. Stoga se može očekivati da se mreže za govornu motoriku u čeonom korteksu aktiviraju tijekom pasivnog slušanja govora, dok se istovremeno odvija temeljita rekalibracija sustava na vrlo finoj razini tijekom normalne produkcije govora. Ako su očekivani dolazni signali vlastitog glasa ozbiljno narušeni, kao što se događa s Forbrainom, mogu se očekivati dramatične plastične promjene u audiovokalnoj petlji.

Mehanizmi kontrole pažnje

Na drugom mjestu, neočekivana narušavanja obrasca očekivanja u vezi s vlastitim zvukovima pokreću kaskadu procesa nevoljnog usmjeravanja pažnje, što uključuje nevoljno usmjeravanje pažnje na te promjene, odupiranje ometanju i vraćanje pažnje na primarni zadatak (npr. poruku koja se šalje), a sve se događa u dijelu sekunde. Posljedica gore objašnjenih mehanizama je da senzorna predviđanja izazvana eferentnom kopijom tekućeg govora bivaju ometena manipuliranim inputom koji dolazi kroz kosti, što rezultira nužnim prilagodbama modela senzornog očekivanja. To ometanje obrasca neočekivanim inputom potiče pažnju, jer auditorni sustav identificira dolazni signal kao «ometajući», što dovodi do nevoljnog uključivanja pažnje (Escera et al., 1998). Brojni dokazi govore da novi ili neočekivani auditorni podražaji pokreću nevoljno okretanje pažnje prema dolazećem podražaju što rezultira bihevioralnim ometanjem tekućeg primarnog zadatka i pratećim prilagođavanjem moždane aktivnosti u odgovornoj neuralnoj mreži (pogledati recenzije u Escera et al., 2000; Escera and Corral, 2007). Aktivacija te neuralne mreže može se pratiti bilježenjem njenog neuralnog potpisa na vlasištu, to jest, ekstrakcijom potencijala povezanih s događajima (ERP) iz tekućeg EEG-a. Identificiran je niz valnih oblika koji odgovaraju takozvanom distrakcijskom potencijalu (distraction potential, DP; vidi sliku 1), i koji odražavaju tri sukcesivna stadija u lancu nevoljne pažnje: negativnost nepodudaranja (mismatch negativity, MMN) koja odražava otkrivanje dispariteta (Escera et al., 1998); val novelty-P3, koji odražava efektivno usmjeravanje pažnje prema zvuku koji ga izaziva (Escera et al., 1998), i reorijentirajuća negativnost (RON) (Schröger and Wolff, 1998; Escera et al., 2001). Također, distrakcijski potencijal može otkriti interakcije između oblika pažnje odozgo-nadolje (top-down) i odozdo-nagore (bottom-up), kao prilikom opterećivanja radne memorije (SanMiguel et al., 2008) i emocionalnog izazova (Domínguez-Borrŕs et al., 2009). Kao što je već raspravljeno, vrlo je vjerojatno da, zahvaljujući prirodi svojih manipulacija glasa korisnika, Forbrain postavlja izvanredan izazov toj cerebralnoj mreži za nevoljnu kontrolu pažnje, i snimanje tih potencijala povezanih s nevoljnom pažnjom pruža dosad neviđen okvir za validaciju principa njegovog djelovanja.

Osim toga, slušni sustav također se može suprotstavljati ometalima, lako preusmjeravajući pažnju natrag na izvođenje zadatka nakon kratkotrajnog skretanja pažnje (Escera et al., 2001; Schröger i Wolff, 1998; see Escera and Corral, 2007). Konačan ishod svih ovih procesa usmjeravanja i preusmjeravanja pažnje tijekom slušanja vlastitog manipuliranog glasa putem koštanog provodnika moglo bi biti opće poboljšanje sposobnosti kontrole pažnje, koje omogućava lakšu obranu od ometanja i fokusiranije ponašanje.

Potencijalno zanimljivo područje: Govor u buci

Iako je slušna i govorna percepcija prirodna funkcija za većinu ljudi, čak i kad se odvija u normalnim sredinama koje su obično ispunjene raznim oblicima pozadinske buke, kao npr. u gužvi na ulici, kafićima, društvenim događajima, pa čak i u učionici, slušni sustav mora primjenjivati ono što zovemo uspješna percepcija govora u buci (speech-in-noise perception). Djeca, posebno ona s teškoćama u učenju, i starije odrasle osobe posebno su osjetljivi na utjecaje buke na percepciju govora (Bradlow et al., 2003; Ziegler et al., 2005; Kim et al., 2006). Te teškoće mogu se javljati čak i kod normalne slušne audiometrije, iz čega se može zaključiti da su osnovni problem manjkavi središnji slušni mehanizmi (Anderson i Kraus, 2010). Zbog toga, iznesena je teza da se neke teškoće u učenju kod djece dijelom posljedica deficita u izdvajanju buke, što bi se manifestiralo u prisutnosti buke, ali ne i u tihim situacijama (Sperling et al., 2005; Ziegler et al., 2009).

Percepcija govora u buci kompleksan je zadatak koji uključuje interakciju senzornih i kognitivnih procesa. Kako bi se identificirao željeni zvuk govornika u pozadinskoj buci, slušni sustav prvo treba formirati slušni objekt od onoga što čuje na temelju spektrotemporalnih naznaka. Na primjer, govornikov glas identificira se slušnim grupiranjem ključnih akustičnih obilježja, poput temeljne frekvencije (F0) i drugog harmonika podražaja (H2) koji definiraju ton glasa (Anderson and Kraus, 2010). Nekoliko studija demonstriralo je da odgovor slušnog moždanog debla zabilježen preko ljudskog vlasišta, poznat kao frekvencija nakon reakcije (Frequency Following Response, FFR), za koji se vjeruje da predstavlja biološki potpis kodiranja zvuka u slušnom moždanom deblu (Skoe and Kraus, 2010; Chandrasekaran i Kraus, 2009; vidi Sliku 2), kasni i oslabljen je ako do podražaja dolazi u uvjetima pozadinske buke (Cunningham et al., 2001; Anderson i Kraus, 2010).

Također, nekoliko novijih studija pokazalo je da je različitim programima vježbi moguće poboljšati percepciju govora u buci mehanizmima poboljšanja kodiranja obilježja relevantnih za govor u slušnom moždanom deblu (Anderson i Kraus, 2013; Kraus, 2012). Iz ovoga se čini da je Forbrain vrlo moćno sredstvo za izazivanje slušnih plastičnih promjena potrebnih za poboljšanje percepcije govora u buci.

Potencijalne studije koje treba provesti

Kako bi se potvrdilo koji su živčani mehanizmi osnova Forebrain efekata, trebalo bi provesti sljedeće temeljne studije na zdravim sudionicima nakon jedne upotrebe Forbraina («phasic bossting») (vjerojatno «phasic boosting», prim. prev.), ili nakon završetka pune serije vježbi:

• Inducirane plastične promjene u mehanizmima kodiranja glasovnih zvukova u slušnom moždanom deblu, mjereno frekvencijom nakon reakcije (FFR);

• Poboljšanja u središnjoj slušnoj diskriminaciji jednostavnih ili kompleksnijih (npr. jezičnih) slušnih obilježja, mjereno negativnošću nepodudaranja (MMN);

• Izoštrenje sposobnosti pažnje (npr. otpornošću na ometanja ili poboljšanjem izvedbe zadatka) korištenjem distrakcijske paradigme i pratećeg distrakcijskog potencijala (DP).

U primijenjenim istraživanjima važno je identificirati potencijalne ciljne grupe koje bi mogle imati koristi od određenih Forebrain efekata. Na primjer, živčani sustav beba, male djece i adolescenata još uvijek sazrijeva, pa su oni podložniji plastičnim promjenama, čak i u pasivnim uvjetima. S druge strane, poznato je da sredovječne i starije osobe pate od slušnih deficita jednostavno zbog svoje dobi, npr. od poteškoća percepcije govora u buci. Zato bi se mogle osmisliti i provesti specifične studije za provjeru učinka sustavnog programa vježbi pomoću Forbraina na sljedećim relevantnim područjima:

• Kod djece koja boluju od disleksije ili posebnih jezičnih teškoća (SLI). Kod ovih razvojnih poremećaja, iako su temeljni uzroci neurološki, njihovi patofiziološki uzroci još uvijek su predmet rasprave, i nema jedinstvenog tretmana koji bi bio prihvaćen kao zlatno rješenje. Forbrain bi mogao pomoći poboljšati slušnu diskriminaciju, fonološku svjesnost i jezične vještine.

• Kod djece koja boluju od poremećaja pažnje s hiperaktivnošću (ADHD). Iako je dokazano da je kod većine pacijenata s ADHD-om farmakološki tretman vrlo djelotvoran, trenutno se smatra da postoji više oblika tog poremećaja, s različitim reakcijama na tretman. Forbrain bi mogao biti pomoćno sredstvo za poboljšanje sposobnosti pažnje kod tih pacijenata.

• Kod djece s dijagnosticiranim poremećajem autističnog spektra (ASD) ili rizikom od njega. Loše komunikacijske vještine te djece jedno su od glavnih obilježja tog poremećaja, pa čak i visoko funkcionalna djeca – kao kod Aspergerovog sindroma – imaju manjkave jezične vještine i senzornu (posebno slušnu) inundaciju. Forbrain može pomoći toj djeci da poboljšaju svoje senzorno kodiranje slušnih informacija, filtriraju nebitne zvukove, ublaže svoju senzornu inundaciju, i na kraju poboljšaju svoju pažnju.

• Kod djece s lošim akademskim uspjehom iz nepoznatih razloga, Forbrain može, kroz sve opisane mehanizme, potaknuti niz promjena koje dugoročno mogu utjecati na njihovu akademsku uspješnost.

• Kod djece s razvojnim mucanjem ili odraslih osoba s perzistentnim razvojnim mucanjem, kojima je deficit produkcije govora povezan s anatomskom abnormalnošću u audiovokalnoj petlji (posebno na Spt), vježbanje Forbrainom može imati očigledne korisne učinke.

• Kod sredovječnih ili starijih osoba s teškoćama u percepciji govora u buci, Forbrain može predstavljati djelotvoran fitness program za poboljšanje njihovih perceptivnih sposobnosti.

• Kod ljudi koji boluju od tinitusa, upotreba Forbraina može pomoći reorganizirati njihovu izmijenjenu centralnu slušnu reprezentaciju zvuka, što dovodi do poboljšanja njihove neugodne slušne tegobe.

Sva ta područja kliničkog ili primijenjenog istraživanja zahtijevaju provedbu odgovarajućih eksperimentalnih kontroliranih studija prema najvišim metodološkim standardima, kako bi bila u skladu s onim što je poznato kao praksa utemeljena na dokazima. Preporučljivo je da te studije kontroliraju barem:

• Selekciju dovoljnog broja homogenih sudionika prema rigoroznim kriterijima za uključivanje i isključivanje, uključujući spol, dob, razinu obrazovanja, dijagnostičku kategoriju, tretman, razinu sluha, IQ, i bilo kojim drugim specifičnim varijablama koje su potrebne za provedbu određene studije;

• Formiranje eksperimentalne grupe koja će slijediti standardni Forbrain protokol vježbi, i formiranje odgovarajuće kontrolne grupe. Ta kontrolna grupa trebala bi slijediti proceduru što je moguće sličniju Forbrainu, na primjer, sličan režim vježbi s isključenim koštanim provodnikom, ili barem protokol govorenja naglas tijekom sličnog broja terapijskih sati;

• Slučajno dodjeljivanje sudionika dvjema grupama;

• Dvostruko slijepa implementacija tretmana; to implicira da ni sudionik ni eksperimentator nisu svjesni primjenjuje li se tretman ili kontrola;

• Slijepa analiza podataka. To zahtijeva da se identifikacija grupe sazna tek u vrlo kasnoj fazi analize podataka, nakon što se donesu zaključci o eventualnim razlikama između grupa.

• Primjena odgovarajuće statističke analize podataka. To implicira da se zaključak o koristi od tretmana (Forbrain) u odnosu na placebo (primijenjen na kontrolnoj grupi) može formirati samo u prisutnosti značajne interakcije između grupe i faktora tretmana u bitnoj varijabli (npr. uspješnost rješavanja zadatka na testu fonološke svjesnosti, amplituda reakcija mozga povezanih s određenim događajima, subjektivno mjerenje samopouzdanja, itd.) etc.)
(Nieuwenhuis et al., 2011).

Carles Escera
Barcelona, 15. rujna 2014.

Oznake: forbrain, istraživanje, audiovokalna petlja

KOMPLIKACIJE TIJEKOM TRUDNOĆE I PORODA

srijeda , 09.09.2015.

Vrlo rano u maternici, kretanja primitivnih reflekasa doslovno pomažu razvoju mozga. Ta kretanja razvijaju puteve u neuralnoj mreži koji omogućavaju povezivanje različitih područja u mozgu koja su toliko važna kasnije za učenje, ponašanje, komunikaciju, društvene odnose i emocionalno zdravlje.

Primitivni refleksi postavljaju temelje za sve buduće funkcioniranje i neophodni su za bebin opstanak u prvim tjednima života. Ovi refleksi su automatski, stereotipni pokreti, usmjereni od moždanog debla i uništeni su bez kortikalnog uključivanja. Svjesnost je moguća samo kada moždana kora postane uključena u događaj. Primitivni refleksi bi trebali biti pod kontrolom većih središta mozga kako bi se razvile više sofisticirane neuronske strukture koje zatim omogućuju novorođenčadi kontrolu dobrovoljnih reakcija.

Dobrovoljna inhibicija Refleksa mokrenja je kontrolirana na višim razinama živčanog sustava. To se obično razvija u dobi od 3-5 godina, ali ako primitivni refleks ostane nesputan, neuralne strukture viših moždanih centara koji inhibiraju mokrenje ne može se u potpunosti razviti.

Primitivni refleksi normalno prijelaze na posturalne reflekse koji posreduju sa razine srednjeg mozga. Njihov nastup je znak aktivna uključivanja viših struktura mozga tijekom moždane aktivnosti, te povećava zrelost u središnjem živčanom sustavu.

Moždano deblo je područje mozga koje povezuje moždanu koru sa leđnom moždinom. Ono prenosi informacije između perifernih živaca i leđne moždine s gornjim dijelovima mozga i kontrolira autonomnu funkciju perifernog živčanog sustava.

Kao što je John Wilks napisao: „Koristeći dodatne točke pritiska i izvođenje procedure trtica pomažemo spriječiti leđni galant refleks“.

Ako je autonomni živčani sustav dominantan nad somatskim živčanim sustavom, nismo u mogućnosti lako pristupiti našoj moždanoj opni gdje se obrađuju i analiziraju podaci.

Umjesto toga ostajemo u stanju preživljavanja i stresa. Kako starimo, naši neintegrirani refleksi izazivaju borbu/otpor čak i kad ne postoji logičan razlog za stres. Takvo stresno ponašanje postaje uobičajen uzorak reagiranja.

Bowen može biti vrlo učinkovit u liječenju mokrenja u krevet, jer potezi aktiviraju proprioceptore na više razina tkiva i stvaraju dinamično ponovno uređenje centralnog i perifernog živčanog sustava, regulira autonomni živčani sustav i time olakšava put do prefrontalnog korteksa.

Postoje određene vježbe koje su razvili stručnjaci za integriranje zadržanih primitivnih reflekasa. Ove vježbe su poznate kao Neurorazvojna terapija, primitivni refleks terapija, razvojnog pokreta vježbe. Ove vježbe stimuliraju povezanost živčanih puteva do mozga, koji omogućuju razvoj složenih refleksa, ponavljajući slične pokrete koji se prirodno trebaju pojaviti u prvoj godini života. Vježbe se izvode u sporom i namjernom ponašanju i dijete radi ove vježbe kod kuće svaki dan.

Prema riječima stručnjaka potrebna su 3 tjedna da se uspostave nove veze u mozgu, pa bi se vježbe trebale izvoditi svaki dan bez prekida u trajanju od najmanje 3 tjedna. Da bi napredak postao trajan, vježbe se moraju izvoditi redovito do godine dana.

Našla sam 3 vježbe koje koriste neurorazvojni terapeuti za integraciju leđnog galant refleksa. One se nazivaju „Wiggle Worm“, „Lizard“ i „Snow Angel“.

Ove vježbe su preporučljive za djecu noćnom enurezom, pogotovo ako nema poboljšanja nakon nekoliko Bowen tretmana.

WIGGLEWORM

Lezite na trbuh, ruke ispružite uz tijelo i lice okrenite udesno. Radi pokret tako da se pretvaraš da si crv. Činite to vrlo polako mičući desno rame prema dolje (bez podizanja glave) prema boku, tako da se tvoja ruka spušta prema koljenu, a u isto vrijeme izvijajte desni bok gore prema ramenu tako da se vaša leđa izvijaju u krivulju (vaša desna noga će biti više podignuta od vaše lijeve strane, ako to činite ispravno).

Vratite vaš kuk i ramena u prvobitni položaj. Sada lice okrenite na lijevu stranu i pomjerajte lijevo rame prema dolje i lijevi kuk izvijajte prema ramenu. Ponovite postupak 10 puta.

LlZAR EXERCISE

Sada ćete se pretvarati da ste gušter. Možete napraviti ovu vježbu s jastukom postavljenim ispod svog tijela da bi vam bilo udobnije.

Lezite na trbuh i lice okrenite desno. Lijevu ruku držite ravno uz tijelo i lijevu nogu držite ravno, a savijajte desno koljeno prema gore i desni lakat i rame prema dolje.

Zatim zamijenite strane: prvo okrenite glavu na lijevo. Izravnajte desnu nogu i desnu ruku stavite ravno uz tijelo. Savijajte lijevo koljeno prema gore dok lijevi lakat i rame savijate prema dolje.

SNOW ANGEL

Lezite na leđa, noge ravno prema dolje i ruke niz bokove. Vrlo polako mičite svoje ruke i noge sa strane u isto vrijeme (kao da radite anđela u snijegu).

Nastavite sve dok vam se ruke ne sastave iznad glave a noge su rastegnute u stranu. Zatim, opet vrlo sporo, vratite ruke i noge u prvobitni položaj, sve u isto vrijeme. Ponovite 10 puta.

ODGOĐENA INTEGRACIJA PRIMITIVNIH REFLEKSA

Primijetila sam kod mnoge djece kojima sam radila tretmane za mokrenje u krevet da su im lumbar paraspinal mišići (oni drže kralježnicu uspravno) reaktivni i da se stežu kao u grču kad sam im napravila prva dva poteza BRM 1, kao i poteze 9-16 kad sam radila BRM 2. Neki su imali tu reakciju na obje strane kralježnice, a drugi na samo jednoj strani. Pitala sam se postoji li razlog za to.

Tom Bowen možda je bio svjestan leđnog Galant refleksa, što je jedan od primitivnih refleksa u novorođenčadi, kada je razvio Postupak mokrenje u krevet. Ovaj refleks se javlja kad stimulirate erector spinae mišiće milovanjem niz leđa. Beba će saviti nogu i piškiti. Sally Goddard u svojoj knjizi "Refleksi, učenje i ponašanje" također spominje zadržani spinal galant refleks koji je otkriven kod mnoge djece koja imaju slabu kontrolu mjehura i koja i dalje mokre u krevet nakon dobi od 5 godina.

"Kad se koža na leđima u blizini i duž kralježnice pomiluje, dojenče tvori luk sa svojim tijelom; konkavnost luka je usmjerena prema stimuliranom području, te izvijajući se u suprotnom smjeru dojenče izbjegava stimulans".

Zanimljivo, ako se obje strane kralježnice pomiluju istodobno od zdjelice do vrata, izazvan je Pulgar Marx refleks. "Ova reakcija uključuje savijanje obje noge, zakrivljenost kralježnice ili lordoza, podizanje zdjelice, savijanje ruku, podizanje glave, glasno plakanje u vrijeme spavanja i cijanoza (cijanoza je sivoplava obojenost kože, a nastaje zbog nedovoljne količine kisika u krvi), te pražnjenje mjehura. Nakon što se refleks potpuno razvio nastaje hipertonija u trajanju od nekoliko sekundi.

Leđni galant refleks javlja se u 20. tjednu u maternici, on je aktivno prisutan pri rađanju, te bi trebao biti integriran kod beba u 6 do 12 tjednu starosti. Ovaj refleks pomaže bebi tijekom procesa rađanja, kada majčine kontrakcije potiču taj refleks, uzrokujući pokrete bebinih bokova kako bi se omogućilo da beba prođe kroz rodnicu. On također omogućuje fetusu da čuje i osjeti zvučne vibracije u maternici. Leđni galant refleks je važan u razvoju sluha i vida, te pomaže kako bi se postigla ravnoteža kada dijete puže. Sally Goddard je napisala: "Ako leđni galant refleks izostane u porođaju, može biti izazvan u bilo kojem trenutku laganim pritiskom u lumbalnoj regiji." Ovo može jako dobro objasniti reakciju koju sam opazila na erector spinae mišiću kada sam radila poteze1 i 2 BRM-a 1 kod mnoge djece koja su imala problem s mokrenjem u krevet tijekom noći. Zadržan leđni galant refleks je pronađen kod mnoge djece koja imaju lošu kontrolu mjehura i koja i dalje mokre u krevet u dobi od 5 godina. Beuret je radio s odraslima u Chicagu, i otkrio je da je leđni galant refleks također prisutan u velikom postotku bolesnika koji pate od sindroma iritabilnog crijeva. Iako je obično povezan sa sindromom nadraženih crijeva kod odraslih, moje je uvjerenje da bi to moglo objasniti vezu između problema mokrenja u krevet i crijevnih problema.

Djeca s ADD/ADHD, sa smetnjama u auditivnom procesiranju, sa autizmom ili Aspergerovim sindromom često imaju zadržan leđni galant refleks, kao i ostale zadržane primitivne reflekse, kao što su Moro refleks i Asimetričan tonik vrata refleks.

Mogući dugoročni učinci zadržanog lednog galant refleksa uključuju:

• Mokrenje u krevet
• Teškoće kod mirnog sjedenja
• Vrpoljenje/hiperaktivnost
• Loša sposobnost slušanja
• Slab razvoj govora
• Umor
• Slaba koncentracija
• Slaba koordinacija
• Ekstremna škakljivost
• Slaba kratkoročna memorija
• Hip rotacija na jednu stranu pri hodanju
• Loše držanje
• Skolioza
• Problem kontrole crijeva
• Poremećaj pažnje

Neka djeca koja imaju zadržani ledni galant refleks ne vole nositi remenje, elastične pojaseve ili naljepnice unutar pojaseva jer njihovo trenje aktivira refleks. Oni također ne vole da im se trljaju/naslanjaju leđa ili ne vole zagrljaje oko struka. Neki preferiraju sjediti obrnuto na stolcu (s naslonom stolca sa strane ili sprijeda), ili odbijaju sjesti na stolac.

Neintegrirani, aktivni primitivni refleksi mogu biti uzrokovani:

• Stresom majke i/ili bebe za vrijeme trudnoće
• Prijevremenim porođajem, porođajnim traumama, izazvanim porodom, carskim porođajem, vakuumskim usisavanjem - jer fetus nije koristio svoj refleks za manevriranje sam kroz porođajni kanal
• Nedostatkom pravilnog kretanja u djetinjstvu-jer je smješten u hodalice, skakače, ostavljen dulje vremena u auto sjedalici, smješten u ljuljačke ispred TV-a - sve su to ograničena kretanja, a kretanje je potrebno za razvoj mozga
• Bolest, trauma, ozljede ili kronični stres
• Toksinima iz okoliša
• Komplikacije s cijepljenjem
• Neuravnotežena prehrana

U nekim slučajevima, refleksi koji su u potpunosti integrirani kasnije mogu postati reaktivni zbog trauma, ozljeda, toksina i stresa. Teško je reći koliko im je pokreta u djetinjstvu bilo dopušteno da bi se integrirali primitivni refleksi.

NEDOSTATAK OMEGA-3 MASNIH KISELlNA

Područje mozga koje kontrolira mokrenje ne može biti u potpunosti razvijeno u djece koja pate od enureze. Istraživanja jasno pokazuju da omega-3 masne kiseline igraju ključnu ulogu u razvoju i funkcioniranju središnjeg živčanog sustava i dokazano je da je omega-3 koristan za razvoj područja u mozgu koji kontrolira mokrenje.

Omega-3 masne kiseline smanjuju proizvodnju prostaglandina i dušikovog oksida i zbog toga imaju potencijal da utječu na noćne enureze.

Ja preporučujem da roditelji koriste hranu bogatu omega-3 kao što su riba, laneno ulje, orasi, brazilski oraščići, maslinovo ulje, sjemenke konoplje, sjemenke bundeve, brokula, cvjetača i mahunarke. Omega-3 dodaci, kao što je npr. riblje ulje, se također preporučuju ali je jako važno koristiti kvalitetan brand/proizvod, pa se najbolje savjetovati sa stručnjakom.

POVEĆANA PROIZVODNJA PROSTAGLANDINA I DUŠIKOVA OKSIDA

Nedavna su istraživanja otkrila promijenjenu proizvodnju prostaglandina i dušičnog oksida u djece s enurezom.

Dušikov oksid je prirodni plin u tijelu. Niska prolazna razina dušikovog oksida je korisna. Međutim, visoka koncentracija dušikovog oksida smanjuje proizvodnju ADH i kao rezultat povećava se noćna proizvodnja urina. Neka djeca s enurezom imaju 11 puta veću razinu dušikovog oksida od normalne. Kod te djece se pokazalo da je i razina prostaglandina dvostruko veća od prosječne razine.

Prostaglandin je hormon kao tvar proizvedena u različitim tkivima, koji je izveden iz Amino kiseline i ima različite fiziološke funkcije, kao što su metabolizam i prijenos živaca. Djeluje na mezangijalne stanice u glomerulu bubrega (glomerulus je malena struktura u obliku lopte u bubregu sastavljena od kapilara koji je aktivno uključen u filtraciju krvi da proizvode urin), da poveća brzinu protoka filtrirane tekućine preko bubrega (povećava proizvodnju urina).