PREGLED NEUROLOŠKOG BOLESNIKA – I. DIO

ponedjeljak , 03.10.2016.

Redoslijed neurološkog pregleda

1. stanje svijesti i kognitivne funkcije
2. moždani živci
3. motorički sustav
4. osjetni sustav
5. koordinacija
6. hod

1. Stanje svijesti i kognitivne funkcije
Razlikuje se četiri stupnja poremećaja svijesti
- zanesena svijest
- patološka pospanost ili somnolencija
- sopor ili prekomatozno stanje
- koma

U zanesenoj svijesti bolesnik pokazuje nezainteresiranost za okolinu, dremljiv je i teško održava kontakt s ispitivačem. Spontane kretnje se smanjuju.
Somnolencija je patološka pospanost iz koje se bolesnik može probuditi taktilnim i bolnim podražajima. Nakon buđenja može uspostaviti kratkotrajan i nepotpun kontakt s ispitivačem, no kontakt se brzo prekida jer bolesnik opet utone u san.
Sopor ili polukomatozno stanje je poremećaj svijesti u kojem bolesnik reagira samo na vrlo grube bolne podražaje. Soporozan bolesnik se ne budi spontano, ne uspostavlja se verbalni niti neverbalni kontakt s bolesnikom. Moguće je pomicanje noge ili ruke u krevetu ili obrambene kretnje.
Koma je stanje nesvjesti u kojem bolesnik ne odgovara na vanjske niti unutarnje podražaje niti iz kojeg se može razbuditi. Oči su zatvorene i boolesnik ih spontano ne otvara.

Klinički pokazatelji dubine poremećaja svijesti su disanje, veličina i oblik zjenica, te njihova reakcija na svjetlost (prisutnost refleksa na svijetlo jedan od najvažnijih elemenata razlikovanja metaboličkih i strukturalnih oštećenja mozga), pokreti bulbusa i motoričke funkcije. Kod bolesnika s težim poremećajem svijesti motoričke funkcije se ispituju reakcijama na bolne podražaje. Tada se gleda branili se bolesnik na bol, te postoje li karakteristični grčevi decerebracije ili dekortikacije.

Dekortikacija (lijevo) i decerebracija (desno)

Pregled bolesnika s poremećajem svijesti
Bolesnik s poremećenom svijesti predstavlja u svakodnevnoj kliničkoj praksi vrlo osjetljiv dijagnostički i terapijski problem. Otežana ili nemoguća komunikacija s bolesnikom upućuju ispitivača na pažljiv i savjestan pregled. Ako je moguće potrebno je uzeti detaljne heteroanamnestičke podatke. Neki manje ili više specifični simptomi u kliničkom statusu mogu ukazati na primarno neurološki uzrok poremećaja svijesti.
Najpoznatija i najčešće upotrebljavana ljestvica za utvrđivanje i evaluaciju stupnja poremećaja svijesti je Glasgowska ljestvica kome. Tu se pomoću kvantificiranog označavanja mjeri motorički i verbalni odgovor te otvaranje očiju

U kognitivne funkcije spadaju orjentacija u vremenu i prostoru, prepoznavanje, pažnja i računanje, pamćenje, govor, praksija (sposobnost planiranja određenih radnji)...
Poremećaj govora zbog oštećenja centara za govor se nazivaju afazije (kada je potpuni gubitak govora), odnosno disfazije (kada postoji nepotpun gubitak govora). Potrebno je razlikovati motoričku afaziju (kada bolesnik ne može izgovoriti riječi) i senzornu afaziju (kada bolesnik ne razumije što mu se govori). Od afazija se razlikuje dizatrija koja je posljedica poremećaja muskulature koja je odgovorna za govor.
Dizgrafija je poremećaj pisanja, dikalkulija je poremećaj računanja, disleksija je poremećaj čitanja.

2. Kranijski živci
Postoji dvanaest pari kranijskih živaca.

1. Fila olfactoria (I kranijski živac)
Funkcija prvog moždanog živca, olfaktorijusa, je osjet njuha. U ispitivanju osjeta njuha koristimo se tzv. čistim mirisnim tvarima, koje podražuju isključivo olfaktorne receptore. Najčešće se u ispitivanju osjeta njuha koriste sapun, vosak, stearin, mirisna ulja i dr.
Oštećenja olfaktornog živca uzrokuju gubitak osjeta njuha koja se naziva anosmija.

2. Fascikulus opticus (II kranijski živac)
Vidni živac i vidni put sudjeluju u procesu vida. U neurološkoj kliničkoj dijagnostici samo se orijentiramo o oštrini vida i očnoj pozadini, a ispitujemo širinu vidnog polja.
Širina vidnog polja vrlo je važan dio neurološkog ispitivanja, jer može ukazati na prisutnost i lokalizaciju oštećenja živčanog sustava.
Pregled očne pozadine (fundus oka) i papile očnog živca vrši se oftalmoskopom. Papila je jedini dio vidnog živca koji je dostupan izravnom pregledu. Edem papile ukazuje na povišeni intrakranijski tlak i vrlo je važan znak u neurologiji.
Suženje vidnog polja može zahvati pojedine ili sve dijelove perifernog vida. Može biti pravilnog ili nepravilnog izgleda, koncentrično, ekscentrično, temporalno, nazalno, u području gornjih ili donjih dijelova. Gubitak vida, sljepoću (amaurozu) ili slabovidnost (ambliopiju) na jednom oku obično uzrokuju oštećenja oka, retine ili vidnog živca iste strane. Hemianopsijama označujemo ispade polovice vidnog polja.
Skotomi su ispadi vida ili slijepa mjesta različite veličine, intenziteta,oblika i lokalizacije smještena u vidnom polju. Najčešće su posljedica poremećaja u oku.

3. Nervus oculomotorius (III mozgovni živac), N. trochlearis (IV mozgovni živac), N. abducens (VI mozgovni živac)
Živci okulomotorius, trohlearis i abducens reguliraju pokrete očnih jabučica (bulbomotoriku) te se ispituju zajedno.
Ispitivanje funkcija III, IV i VI mozgovnog živca
Ispitivanje bulbomotoričke funkcije započinjemo pregledom očnog rasporka (rima palpebrarum) koji je u normalnim okolnostima simetričan i eliptičan na oba oka. Suženje očnog rasporka nazivamo ptoza.
Zatim je potrebno ispitati pokretljivost bulbusa u svim smjerovima te obratiti pozornost na eventualnu prisutnost dvoslika (diplopiae) ili nistagmusa (nevoljni ritmički trzajevi očnih jabučica). Kljenut više očnih mišića uzrokuje nepokretnost bulbusa ili oftalmoplegiju.

Dvoslike

Zjenice
Zjenice moraju biti jednako široke (izokorične) i pravilnih rubova. Ako zjenice nisu jednake veličine onda taj poremećaj zovemo anizokorija. Izravnu reakciju na svijetlo ispitujemo osvjetljavanjem zjenice postrance što uzrokuje suženje (mioza), a odmicanjem izvora svijetla dolazi do ponovnog proširenja zjenice (midrijaza).

Anizokorija

4. Nervus trigeminus (V mozgovni živac)
Živac trigeminus osjetno inervira lice, a motorički inervira žvakače mišiće. Sastoji se od tri grane (oftalmička grana, maksilarna grana i manidbularna grana.
Oštećenja živca trigeminusa mogu se očitovati osjetnim i motoričkim poremećajima u inervacijskom području živca. Osjetni poremećaji se očituju se smanjenjem osjeta ili hipoestezijom, gubitkom osjeta ili anestezijom ili pak pojačanjem osjeta što se naziva hiperestezija, ili disestezija. Mogu se javiti mravinjanja ili parestezije te pojave spontanih bolova (neuralgija trigeminusa).
Trismus je bolni grč žvakačih mišića, koji onemogućava njihovo otvaranje. Javlja se u tetanusu i bjesnoći.

5. Nervus facialis (VII mozgovni živac)
Živac facijalis motorički inervira mišiće lica, a također inervira žlijezde slinovnice, odgovoran je i za osjet okusa. Bolesnik s oštećenjem facijalisa ne može naborati čelo, ne može zatvoriti oko te mu je iskrivljen usni kut. Jako je bitno razlikovati oštećenje facijalisa kada bolesnik može naborati čelo i zatvoriti oko, kada je ono posljedica oštećenja mozga. Ako bolesnik ne može naborati čelo ili zatvoriti oko onda je to posljedica oštećenja samog živca.

Periferna pareza facijalnog živca

6. Nervus vestibulokohlearis (statoakustikus) (VIII mozgovni živac)
Statoakustički živac se sastoji se od dva dijela, slušnog i vestibularnog živca (koji je odgovoran za ravnotežu).
Oštećenja slušnog živca i njegovih sveza uzrokuju smanjenje osjeta sluha. Smanjen sluh naziva se hipoakuzija, a gubitak sluha anakuzija. Patološko povećanje slušne sposobnosti naziva se hiperakuzija.
Tinnitus označuje percepciju abnormalnog zvuka u ušima, a očituje se šumom, zujanjem, zviždanjem u uhu.
Simptomi oštećenja vestibularnog sustava očituju se pojavom nistagmusa, vrtoglavice (vertigo) i vegetativnih simptoma kao što su znojenje, mučnina, povraćanje i vazomotorički poremećaj.

7. Nervus glossopharingicus i vagus (IX, X mozgovni živac)
Živac glosofaringicus i vagus umeđusobno su povezani anatomski i funkcionalno. U ispitivanju motoričke funkcije IX i X mozgovnog živca promatra se položaj mekog nepca i uvule u mirovanju i pri fonaciji. U normalnom stanju uvula je u medijalnoj liniji. Lukovi mekog neca su simetrično odignuti. Također se ispituje izgovor i sposobnost gutanja krutih i tekućih tvari. Otežano gutanje naziva se disfagija, a nemogućnost gutanja afagija. Također se može javiti promuklost (disfonija). Potpuno obostrano oštećenja živca vagusa nije spojivo sa životom.

8.Nervus accessorius (XI mozgovni živac)
Živac akcesorijus je motorički živac. Pri pregledu se analizira oblik mišića sternokleidomastoideusa i trapezijusa, njihov obujam i mišićna snaga.

9. Nervus hypoglossus (XII mozgovni živac)
XII mozgovni živac je motorički živac koji motorički inervira mišiće jezika. Ispituje se oblik i volumen mišića jezika, postojanje nevoljnih pokreta, a potom njegova motorička snaga. Ispitanik isplazi jezik i miče ga u različitim pravcima. Jezik treba biti isplažen u srednjoj, medijanoj liniji.

Pareza desnog n. hypoglossusa

Oznake: fila olfactoria, kranijski živac, fascikulus opticus, nervus oculomotorius, nervus trigeminus, nervus facialis, nervus vestibulokohlearis, statoakustikus, nervus glossopharingicus, vagus, nervus accessorius, nervus hypoglossus