Mosor2

Azbestoza



Azbestoza je bolest koja je relativno česta unutar naše populacije, posebno na nekim područjima RH. Zato smo popričali sa prof. dr. sc. Jadrankom Tocilj s plućnog odjela KB Split, gdje smo dobili detaljnije informacije o ovoj bolesti od osobe koja se bavi azbestozom duže vrijeme. Naime, baš je područje okolice Splita i grad Ploče, dakle dalmatinska regija, najjače zahvaćena ovim problemom.

Medicina.hr: Što je azbestoza?

prof. T. J.: Azbestoza je progresivna bolest koja nastaje udisanjem azbestne prašine ili azbestnih vlakana. Azbest je po kemijskoj definiciji silikat koji ima neka izvanredna tehnološka svojstva. Međutim, on se pokazao opasan za zdravlje ljudi. Azbest nije opasan zbog svoje kemijske građe, nego zbog svoje strukture u obliku iglica koja se lako zabada u plućne membrane i tamo izaziva kroničnu upalnu reakciju, reakciju stranog tijela. To ima za posljedicu upalni proces u plućima sa svim medijatorima upale ili posljedica može biti upalna reakcija na pleuri (poplućnici). Upalni proces je jako ovisan o stanju imunog sustava. U konačnici se razvija na pleuri zadebljanje pleure, kao granulacije, a u plućima se razvija fibroza. Ali kako će se razvijati fibroza, kojim tempom i sa kakvom prognozom ovisi isključivo o imunom stanju bolesnika.

Medicina.hr: Da li to znači da će osoba sa jačim imunim sustavom imati i jače izražene promjene?

prof. T. J.: Pa moglo bi se možda i tako reći. Ali vrlo je teško odrediti imuno stanje kod tih ljudi. Mi smo radili neka ispitivanja, i studija je pokazala da je komplement na donjoj razini kod tih ljudi, a da imunoglobulini ostaju u granicama normale. C3 i C4 su sigurno na donjoj fiziološkoj granici, vjerojatno zbog povećanog trošenja nego što je to u normalnoj populaciji. Međutim, uzorak ispitivane populacije je bio nedovoljno velik i opsežan, istraživanje je trebalo širiti, što nismo bili u mogućnosti, pa i neke valjane zaključke iz svega toga nismo uspjeli izvući.

Medicina.hr: Koje organe zahvaća azbestoza?

prof. T. J.: Glavna podjela bi bila na azbestozu pluća i na azbestozu pleure. Azbestoza pluća sporije napreduje od azbestoze pleure. Novija literatura opisuje i rak debelog crijeva kod azbestoze, koji nije nastao radi kemijskog svojstva, već zbog zabadanja u tkivo i posljedičnih tkivnih promjena.

Medicina.hr: Odakle takva razlika u napredovanju azbestoze pluća i pleure?

prof. T. J.: Zbog toga što postoje dva lista pleure, visceralni i parijetalni između kojih dolazi do stalnog mehaničkog trenja i dodira. Trenjem se ubrzava zadebljanje pleure, i po širini i po dužini zahvaćene pleure.

Medicina.hr: Koje mogu biti krajnje posljedice zahvaćenosti pleure? Da li može nastupiti pneumotoraks i nagla smrt zbog kolapsa pluća?

prof. T. J.: Ne! Pneumotoraks nije bio česta posljedica promjena na plućima i pleuri. Naprotiv, česte su emfizematozne promjene (bule) kod azbestoze pluća, kad se razvije fibroza, poradi retrakcije plućnog tkiva. Što se tiče promjena na pleuri, zbog odebljanja dolazi do remećenja mehanike disanja i pluća se nađu kao u nekakvom kavezu. Sve to ima za posljedicu kompromitiranje funkcije disanja. Prvo se javlja dispneja (zaduha) u miru, a zatim se javlja dispneja u naporu. Osim toga kod oštećenja pleure dolazi do poremećaja vitalnog kapaciteta, a kod oštećenja pluća dolazi do poremećaja difuzijskog kapaciteta, što odgovara oštećenjima na nivou kapilara i alveolarnih membrana, tj. na razini izmjene plinova.

Medicina.hr: Da li je azbest zabranjen u RH?

prof. T. J.: Danas je u Europskoj uniji zabranjena proizvodnja i korištenje azbesta. Mi uvozimo azbest iz Rusije. Na kutijama u kojima se nalazi azbest nalaze se znakovi upozorenja s "mrtvačkim glavama". Azbest je opasan. Do danas, azbest u RH nije zabranjen. Ako se hoćemo usporediti sa susjedima, mogu pripomenuti da je proizvodnja azbesta zabranjena u Sloveniji.

Medicina.hr: Da li su azbestne cijevi opasne ili azbest kao toplinska zidna izolacija?

prof. T. J.: Ne, one nisu opasne, ako ne postoje erozije i oštećenja. Ili ako se ti zidovi ne ruše i ne pregrađuju Ne znamo koja je kritična doza azbesta koju treba udahnuti. Azbestoza je individualna bolest. Svaki individualac reagira posebno. Neko može razviti bolest nakon mjesec dana izloženosti, a neko ne mora dobiti bolest i nakon 10 godina od ekspozicije.

Medicina.hr: Rekli ste da je azbest zabranjen u Europskoj zajednici. Kakvo je stanje kod nas?

prof. T. J.: Kod nas azbest nije zabranjen, ali postoje maksimalne dopuštene koncentracije u zraku. Iako nismo sigurni koliko su pouzdane zbog individualnog principa javljanja bolesti. Problem je i nedisciplina pri proizvodnom procesu, traljavost i aljkavost u zaštiti. Zaštita postoji, ali se malo tko toga drži, jer zaštitna oprema smanjuje radnu sposobnost. Edukacija radnika bi bila vrlo vrijedna.

Medicina.hr: Koliko je bolest česta u RH?

prof. T. J.: Jako česta. Tu su tvornica "Salonit", brodogradilišta, "Plovbest" Ploče, nešto u Istri, ali najveća je koncentracija oboljelih ipak u Dalmaciji. Prema našim podacima, samo iz tvornice "Salonit" imamo oko 400 oboljelih u zadnji 10 godina. Od toga je 90 mezotelioma (zloćudni tumor poplućnice) pleure. Samo iz Ploča imamo 80 oboljelih. Mnogo bolesnih je u brodogradilištima, ali o njima nemamo točnu evidenciju. Većina koja je nama poznata, poznata je radi vođenja odštetnih sudskih postupaka.

Medicina.hr: Koja su zanimanja najčešće zahvaćena ovom bolešću?

prof. T. J.: Brodostolari, izolateri, utovarivači azbesta. Prije se kod nas do 1965. godine koristio tzva. "suhi postupak" u tehnologiji proizvodnje i prerade azbesta i on se pokazao vrlo opasan i štetan. Azbestoza je bolest koja ima dugu latenciju, pa su neki naši pacijenti zaradili svoju bolest još prije 30-tak godina u doba starog tehnološkog postupka. Novi, tzv. "mokri postupak" stvara manje prašine, i manje je oboljelih.

Medicina.hr: Kolika količina azbesta je dovoljna da uzrokuje bolest?

prof. T. J.: Nema točnog i preciznog odgovora. Postoje zadane regule, ali one ne odgovaraju medicinskoj praksi. Ne zna se koja količina okida nastanak bolesti. Da je to poznato, vjerojatno bi i razvijenije zemlje zadržale azbest, pod takvom kontrolom. Ne zaboravimo, svaki organizam reagira drugačije.

Medicina.hr: Kakav je patofiziološki slijed kod bolesti azbestoze?

prof. T. J.: Nakon ulaska iglica u tkivo, prvo se javlja upalna reakcija uz sve upalne medijatore. Upala može trajati 1, 2, 5, 10, 15 godina. Po našim iskustvima, period upale traje dugo. Zanimljivo je istaknuti da je zbog upalne hiperemije (povećanog krvnog protoka) teško otkriti poremećaj difuzije plinova u plućima, koja je uz takvu hiperemiju normalna. Teška fibroza se rijetko javlja, ostali su u perzistentnoj upali.

Medicina.hr: Da li postoji neki svjetski referentni centar?

prof. T. J.: Da i on se nalazi u Zurichu, Švicarska. Oni su klasificirali bolest prema stupnju težine, tj. sastavili su ILO-standarde gdje oni gradiraju stupanj težine promjena na plućima i na pleuri. Tako postoje početne promjene, srednje teške i teške. Npr. promjene na pleuri; debljina od nekoliko mm, više od 5 mm, ili zahvaćenost 1 pleure, 1 pleureý Klasifikacija doživljava stalne promjene i dopune. Prema toj klasifikaciji radiolog očitava sliku. U svezi s tim standardima kod nas postoji zbrka, jer ne postoje standardi za našu populaciju, što je možda krivnja medicine rada. Naime, standardi koji vrijede za druge nacije, ne moraju odgovarati našoj populaciji.

Medicina.hr: Koji su glavni simptomi bolesti?

prof. T. J.: Dispneja (zaduha) je glavni znak. Iako treba naglasiti da prvi znakovi bolesti često ostaju neprepoznati. Oko 80% bolesnika razvija hipertenziju, i kao takvi imaju dispneju, što prikrije pravi uzrok zaduhe. Međutim, javnost je danas bolje upućena u ovu bolest i ako je netko bio u kontaktu s azbestom, onda se ta osoba javlja sama kod liječnika. Prvo se javlja dispneja u naporu, zatim dispneja u mirovanju. Kao treći simptom javlja se kašalj. Četvrto: javlja se česti bronhitis. To je objektivan znak, a ne simptom, jer opstrukciju na razini malih dišnih putova možemo mjeriti i objektivizirati.
Međutim takva oštećenja nisu specifična, mogu je izazvati i mnoge druge bolesti.

Medicina.hr: Kako se bolest dijagnosticira?

prof. T. J.: Isključivo radiološki, RTG-snimkama. Snima se specijalnom tehnikom, tvrdim zrakama i kosim projekcijama pleure. Radiolog svoje nalaze uspoređuje sa zadanim standardima ILO-a. Mi imamo istaknute stručnjake na polju radiologije s područja dijagnostike azbestoze, ali i odgovarajuću modernu aparaturu. Ako je slučaj dubiozan onda ide na CT-dijagnostiku. Za određivanje napredovanja bolesti važno je odrediti plućne funkcije, a za početak bolesti dovoljna je radiološka dijagnostika.

Medicina.hr: Kakva je terapija bolesti?

prof. T. J.: Nema je. Pokušavalo se pronizonom, kortikosteroidom, ali rezultati su bili slabi i nikakvi. Ako se razvije teška fibroza ide se na srtandardnu terapiju fibroze.

Medicina.hr: Da li postoji povezanost ove bolesti s rakom?

prof. T. J.: Postoji i jako je velika! U zadnjih 10 godina je umrlo 90 osoba od mezotelioma, a nisu rijetki karcinomi pluća i najčešće se radi o adenokarcinomima. Toga ima manje i tu se u nastanak tumora miješa pušenje što nije slučaj kod tumora pleure.

Medicina.hr: Da li je pokušano s institucionaliziranjem pomoći bolesnicima?

prof. T. J.: Pokušali smo osnovati referalni centar u Splitu. Projekt smo predali na uvid Vladi RH i sada je to u fazi mirovanja. Nadamo se da će se pozitivno riješiti i da će centar biti u Splitu, jer smo mi nesrećom najviše pogođeni tom bolešću.

Medicina.hr: Prognoza bolesti?

prof. T. J.: Teško je predvidjeti tok bolesti, jer se razlikuje od bolesnika do bolesnika. Sreća je ta što se radi o dugotrajnoj upali. Ljudi umiru zbog kroničnog plućnog srca, respiratornog invaliditeta ili od karcinoma. Kvaliteta preživjelih je vrlo loša, jer dišu otežano, kao "na škrge". Treba paziti da se ne razvije plućna vazokonstrikcija zbog hipoksije i posljedična sekundarna plućna hipertenzija, što opterećuje desno srce.

Medicina.hr: Kome se mogu javiti bolesnici?

prof. T. J.: Na plućnom odjelu KB u Splitu, sa uputnicom za ocjenu stanja i postavljanja dijagnoze.

Medicina.hr: Da li postoji još koji centar izvan Splita?

prof. T. J.: Tu je najjači centar, jer se mi najčešće susrećemo s tim. Osim nas važan je
državni institut za medicinu rada, ali on nije tako specifičan za ovu bolest. Tu je i klinika Jordanovac u Zagrebu. Na kraju treba reći da u zemlji imamo tešku ekonomsku situaciju s jedne strane, ali imamo i opasna radna mjesta koja se ne mogu zbog toga ukinuti. Tu je teško naći pravu ravnotežu.