utorak, 13.06.2006.
NEUROGENO MUCANJE
1. UVOD
Mucanje je poremećaj tečnosti govora koji se obično javlja između 2-5 godine života. World Health Organization (1977) je definirala mucanje kao poremećaj "ritma govora kada osoba točno zna što želi reći, ali nije sposobna na vrijeme to učiniti jer je nehotice ponovila, produžila ili prekinula glas." Novija definicija WHO(1994) glasi: "Govor osoba koje mucaju karakterizira često ponavljanje ili produžavanje slogova ili riječi ili pak često oklijevanje ili stanke koje prekidaju ritmičnost govora. Može biti klasificirano kao poremećaj samo ako mu je ozbiljnost takva da vidljivo prekida govorni tok."
U odraslih se osoba mucanje javlja rijetko (oko 5%) i uglavnom je posljedica poremećaja zdravstvene ravnoteže ili se javlja kao popratni simptom različitih ozljeda središnjeg živčanog sustava. Netečnost koja se po prvi put javlja u adolescenciji ili odrasloj dobi naziva se stečeno mucanje ili "kasna pojava mucanja". Stečeno mucanje pogađa pojedince koji su do tada bili fluentni. Može biti neurogeno i psihogeno. Neurogeno mucanje uzrokovano je problemima u povezivanju između mozga i različitih mišića i živaca u generalizaciji govora. To se može dogoditi nakon moždanog udara ili oštećenja mozga. Psihogeno mucanje ima za uzrok različite stresne situacije ili se može javiti ako osoba boluje od mentalne bolesti.
U ovom seminarskom radu pisat ću o uzrocima i karakteristikama stečenog mucanja. Više ću pažnje obratiti na mucanje koje je posljedica oštećenja središnjeg živčanog sustava tj. neurogeno stečeno mucanje te sličnosti/razlike neurogenog i razvojnog mucanja.
2. NEUROGENO MUCANJE
Neurogeno mucanje je fenomen kojeg su prvi spomenuli frenologisti (frenologija proučava oblik lubanje) F.J.Gall i J.C.Spurzheim u 18. stoljeću. Kroz povijest naziv se mijenjao od organičkog, kortikalnog do neurogenog mucanja.
Neurogeno mucanje je poremećaj tečnosti govora, kada osoba ima teškoće u produciranju govora u normalnim pokretima, bez zapreka. Osobe s poremećajem tečnosti govore u odlomcima, isprekidano, s čestim prekidima i teškoćama produciranja riječi bez napora. Neurogeno mucanje prate neke vrste ozljeda ili bolesti središnjeg živčanog sustava (CNS-a), mozga i leđne moždine, uključujući korteks, subkorteks, cerebelum, čak i područja živčanih puteva.
Ozljede ili bolesti uključuju:
§ cerebrovaskularni inzult (moždani udar), sa ili bez afazija
§ traumu glave
§ ishemične atake
§ tumore, ciste i druge neoplazme
§ degenerativne bolesti, kao što su Parkinsonova bolest ili multipla skleroza
§ meningitis, AIDS
§ utjecaji medikamenata (www.stutteringhelp.org)
Iznenadna pojava simptoma neurogenog mucanja javlja se kod osoba s traumom glave, moždanim udarom, kod korisnika droge te anoksije, dok se simptomi razvijaju polagano kod degenerativnih bolesti, vaskularnih bolesti, demencija, meningitisa… Neurogeno mucanje nije povezano s određenim mjestom lezije, mogu biti uključene obje hemisfere, iako je češće da je oštećena lijeva hemisfera.
Neurogeno mucanje može biti posljedica:
§ lezija u frontalnom, parijetalnom i temporalnom režnju
§ oštećenja u donjem i gornjem moždanom deblu
§ oštećenja u bazalnim ganglijima
§ oštećenja u cerebelumu
§ oštećenja bijele tvari trakta frontalnih režnjeva obje hemisfere
2.1. SIMPTOMI NEUROGENOG MUCANJA
Za osobe s neurogenim mucanjem karakterističan je netečan govor u obliku ponavljanja fraza, riječi, dijelova riječi, produžavanja slogova i glasova, zapinjanje u govoru, pauze na neprimjerenim mjestima u izgovoru, prekidi tijekom govora, dodavanje glasova tijekom produkcije govora, nagli izljev govora koji može biti nerazumljiv. Ponavljanja, produžavanja i blokovi nisu samo ograničeni na inicijalne glasove/slogove. Netečnosti se mogu javiti na bilo kojem dijelu riječi (na početku, u sredini, na kraju) ili rečenice što znači da nema konzistentnosti. Može se javiti na svim vrstama riječi, kako na funkcionalnim tako i na sadržajnim. Netečnost pogađa govor, pjevanje i automatizirane dijelove govora- javlja se u bilo kojoj govornoj situaciji. Osobe s neurogenim mucanjem ne pokazuje adaptaciju ili smanjenje netečnosti tijekom zbornog govorenja, pjevanja, produženog govora, šaptanja, tihog govora, maskinga ili dileya. Npr. Parkins (1973): od 100 osoba koje su mucale, jedina osoba koja nije pokazivala redukciju mucanja pod ovim uvjetima bila je žena kojoj je kasnije dijagnosticiran neki neurološki poremećaj. Osobe s neurogenim mucanjem imaju problema s vokalom, teže foniraju zadani vokal, prisutne su varijacije tona unutar glasa što je posljedica podrhtavanja glasnica radi neujednačene inervacije. Rijetko se javljaju sekundarni simptomi tj. popratna ponašanja, kao što su pokreti na licu, zatvaranje očiju ili stiskanje šake tijekom netečnosti.
Mnogi pojedinci nisu svjesni ili su ravnodušni prema netečnostima u svom govoru, dok drugi mogu pokazivati da su svjesni svog mucanja te pokazuju zabrinutost, tjeskobu, čak i depresiju. Ova skupina pojedinaca s poremećajem tečnosti govora ne prezentira homogenu skupinu, postoje široke različitosti govornih karakteristika, etiologije, psiholoških utjecaja, kao i prisustvo različitih govorno-jezičnih poremećaja uz mucanje.
2.2. NEUROGENO MUCANJE I DRUGI POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE
Nije neuobičajeno da osobe s neurogenim mucanjem imaju još i neke druge poremećaje komunikacije. Najčešće su prisutne:
§ afazije-kompletno ili djelomično oštećenje razumijevanja, formuliranja i korištenja jezika
§ dizartrija-pogreške u produkciji govora kao što je nejasno izgovaranje glasova i riječi što utječe na razumljivost govora
§ apraksija govora-nemogućnost voljnog pokretanja govornih organa
§ palilalia-poremećaj govora kod kojeg dolazi do ponavljanja riječi, fraza ili rečenica, najčešće velikom brzinom i smanjenom razumljivosti
§ anomia-teškoće u pronalaženju prave riječi
2.3. NEUROGENO MUCANJE NASUPROT RAZVOJNOM MUCANJU (J.J.Borsel, C.Taillieu, 2001. Neurogenic stuttering versus developmental stuttering. Journal of Communication Disorders, 34, 385-395.)
Razlikuje li se simptomatologija neurogenog i razvojnog mucanja?
Dok neki autori tvrde da neurogeno mucanje pokazuje neka tipična obilježja po kojima se razlikuje od razvojnog mucanja, drugi autori nalaze sličnosti između ta dva poremećaja. Teškoće razlikovanja neurogenog i razvojnog mucanja potvrđuje eksperiment u kojem je 9 profesionalaca na temelju video snimaka trebalo dijagnosticirati osobi neurogeno ili razvojno mucanje. Snimka je prikazivala 3 minute uobičajenog govora osobe. Za svaku osobu trebala se odredit količina netečnosti na skali od 1-5 (1=nije netečan, 2=blago netečan, 3=umjereno netečan, 4=djelomično netečan, 5=jako netečan) te dijagnosticirati netečnost kao neurogeno ili razvojno mucanje.
Uzorak ispitanika sadržavao je 4 osobe s neurogenim mucanjem (tablica 1.) i 4 osobe s razvojnim mucanjem (tablica 2.).
Tablica 1.
PACIJENT DOB SPOL LEZIJA OBLIK NETEČNOSTI
T.B. 24;09 Ž parijeto-okcipitalni epiduralni hematom lijeve hemisfere ponavljanje riječi, ponavljanje fraza, usklici
M.P. 38;11 M talamički infarkt lijeve hemisfere ponavljanje dijelova riječi, riječi i fraza, usklici
F.B. 49;11 M parijetalni intracerebralni hematom lijeve hemisfere ponavljanje dijelova riječi, riječi i fraza
E.D. 69;09 M subarahnoidalno krvarenje u interhemisferičnoj fisuri ponavljanje dijelova riječi, mrštenje
U vrijeme kada su snimke rađene svi pacijenti bili su u terapiji, iako se terapija više fokusirala na simptome afazije nego na netečnosti u govoru. Simptomi afazija uključivali su: teškoće pronalaženja riječi kod T.B., dobro slušno razumijevanje, očuvano ponavljanje, pauze u govoru i teškoće pronalaženja riječi kod M.P., teškoće pronalaženja riječi kod F.B. i teškoće pronalaženja riječi i problemi s razumijevanjem kod E.D. Netečnosti koje su ove osobe pokazivale bile su u obliku ponavljanja i usklika. Samo je E.D. pokazao popratna ponašanja tijekom netečnosti.
Tablica 2.
PACIJENT DOB SPOL POJAVA MUCANJA OBLIK NETEČNOSTI
M.D. 43;05 Ž prije škole blokovi, ponavljanja dijelova riječi, riječi i fraza, zatvaranje očiju
G.L. 45;03 M 3 godine blokovi, ponavljanje dijelova riječi, riječi i fraza, mrštenje, gledanje uokolo
C.R. 48;02 Ž 6-7 godina blokovi, ponavljanje dijelova riječi, riječi i fraza, zatvaranje očiju
M.V. 30;09 M 2;6-3 godine blokovi, ponavljanje dijelova riječi, trzajevi vilice, stiskanje usana
Nijedna od osoba iz tablice 2. (osobe s razvojnim mucanjem) nije u djetinjstvu imala neka neurološka oštećenja koja bi mogla biti pravi uzrok njihovih netečnosti, niti je kasnije u životu imala neki inzult koji je mogao pogoršati/ublažiti mucanje. Za vrijeme snimanja nitko nije bio pod terapijom, iako su u djetinjstvu G.L., C.R. i M.V. pohađali terapiju. Netečnost je bila u obliku blokova, ponavljanja glasova, slogova, riječi, fraza. Svi su pokazivali popratna ponašanja.
REZULTATI
PACIJENT DIJAGNOZA KOLIČINA NETEČNOSTI TOČNA DIJAGNOZA
T.B. neurogeno mucanje 2 62.5 %
M.P. neurogeno mucanje 3 44.4 %
F.B. neurogeno mucanje 2 62.5 %
E.D. neurogeno mucanje 5 100 %
M.D. razvojno mucanje 3 60 %
G.L. razvojno mucanje 4 100 %
C.R. razvojno mucanje 5 66.6 %
M.V. razvojno mucanje 5 100 %
Točno procjenjivanje profesionalaca nije ovisilo o godinama iskustva niti o njihovom znanju o mucanju. Kada ih se upitalo koji simptomi su ih vodili ka točnoj dijagnozi spomenuli su teškoće pronalaženja riječi kod E.D. (neurogeno mucanje-točno dijagnosticiran od svih sudaca), te pojavu blokova zajedno sa popratnim ponašanjem kod G.L. i M.V. (oba su razvojno mucanje-točno dijagnosticirana od svih sudaca).
Sve ovo je pokazalo da razlika neurogenog i razvojnog mucanja nije jasno razgraničena kada se govori o simptomatologiji, točnije rezultati pokazuju veliku količinu sličnosti, što pokazuje da klasifikacija pacijenata kao one s neurogenim mucanjem ili razvojnim mucanjem nije nimalo lagana. Iako se može iz tablica primijetiti da su sve osobe s razvojnim mucanjem imale neko popratno ponašanje, dok je kod neurogenog mucanja to pokazivala samo jedna.
Isto tako probleme sa pronalaženjem riječi imale su samo osobe s neurogenim mucanjem.
2.4. DIJAGNOSTICIRANJE NEUROGENOG MUCANJA (www.stutteringhelp.org)
Prvi i najvažniji korak u dijagnozi neurogenog mucanja je kompletna povijest poremećaja. Drugi korak je procjenjivanje tečnosti govora. Bilježe se vrste netečnosti, da li se javlja u inicijalnim, medijalnim ili finalnim pozicijama, na kojim vrstama riječi, da li su netečnosti u obliku ponavljanja, produžavanja, blokada, da li se javlja na određenim glasovima, da li se javljaju popratna ponašanja, provjeriti da li osoba muca tijekom automatiziranog mucanja (brojanje, nabrajanje mjeseci, dana u tjednu…), provjeriti da li se mucanje smanjuju kod pjevanja, zbornog čitanja, maskinga ili dileya tj. da li postoji adaptacija. Treći korak uključuje medicinski status (posebno neurološki). Četvrti korak je odrediti prisustvo drugih komunikacijskih poremećaja.
2.5. TERAPIJA NEUROGENOG MUCANJA
Sličnosti između neurogenog i razvojnog mucanja potvrđene su i studijom u SAD-u i Velikoj Britaniji (Market, Montague, Buffalo& Drummond,1990; Stewart & Rowley, 1996) koja je pokazala da se primjenom istih terapijskih strategija za neurogeno i razvojno mucanje dobiju dobri rezultati.
Neke terapijske tehnike koje smanjuju simptome razvojnog mucanja mogle bi biti učinkovite i s neurogenim mucanjem, kao što su:
§ smanjiti brzinu govora-izreći nekoliko riječi u jednom dahu s dužim trajanjem glasova i riječi
§ spor i lagan početak koji uključuje opuštenost govornih mišića, početi s adekvatnom respiratornom pomoći
Ako osoba iskazuje anksioznost ili zabrinutost radi netečnosti, terapija može sadržavati edukaciju o poremećaju i savjetovanje o promjeni stava i percepcije.
Upotreba dodatnih ili drugačijih tehnika i pristupa može biti radi prisustva drugih komunikacijskih i kognitivnih poremećaja. U tom slučaju dodatna terapija, usmjerena na ublažavanje njihovih efekata, može povećati tečnost govora. Značajan utjecaj na tečnost govora ima i proces oporavka od ozljede ili bolesti, koji može biti spor, što znači da osoba/obitelj mora biti strpljiva.
3. PSIHOGENO MUCANJE
Kao i neurogeno, i psihogeno mucanje se prvi put javlja u odrasloj dobi. Najčešći uzroci psihogenog mucanja su:
§ stresne situacije
§ traume npr. silovanje…
§ anksioznost, depresija ili druge emocionalne krize
§ problemi prilagođavanja
§ problemi u obitelji
§ posttraumatske neuroza
§ psihijatrijska psihopatologija
ASHA Special Interest Division technichal paper (1999) kaže da se termin "psihogeno mucanje" najčešće pridodaje osobama kojima je dijagnosticirana psihopatologija. Baumgartner (1999) se s tim ne slaže i kaže da psihopatologija nije uvijek prisutna kod psihogenog mucanja, tvrdi da simptomi mogu biti prirodni odgovori na neke događaje u životu.
Simptomi kod psihogenog mucanja se javljaju iznenada, tako da osoba dolazi logopedu bez prijašnje povijesti o problemima tečnosti govora. Simptomi kod ovog mucanja su:
§ ponavljanja inicijalnih glasova/slogova
§ produžavanje glasova
§ prekidi govora
§ zastoji, blokade
§ površno i ubrzano disanje
Količina simptoma ovisi o intenzitetu psihičkog stanja osobe tz. kada je osoba psihički dobro onda je i govor tečan što može potrajati nekoliko dana, tjedana, a kada se psihičko stanje osobe pogorša pojačava se i jakost mucanja. Netečnosti u govoru često su praćene grimasama lica, trzajima glave, treptanje očnim kapcima, pokretima sličnim tremoru…
Karakteristika ovog mucanja, kao i neurogenog, je da nema adaptacija. Braumgartner i Duffy (1997), tvrde da ako netečnosti u govoru kod uzastopnog čitanja postanu još izrazitije, to je jak dokaz da se radi o psihogenom mucanju.
Još neke karakteristike psihogenog mucanja koje ga razlikuju od neurogenog mucanja:
1. Osobe s psihogenim mucanjem razlikuju se od onih s neurogenim mucanjem u reagiranju na terapijski postupak; pokazuju brzi odgovor na terapiju i odgovarajuće postupke.
2. Osobe s psihogenim mucanjem ponekad pokazuju bizarna ponašanja, znakove anksioznosti…
3. Osoba može imati isprekidane ili specifično situacijske epizode mucanja.
4. Osoba koristi neuobičajene gramatičke strukture rečenica ("Me get sick."). Govor je pun čestim ponavljanjima glasova, što je praćeno trzanjem glave, grimasama lica, pokretima sličnim tremoru.
4. ZAKLJUČAK
Stečeno mucanje pogađa odrasle osobe koji su do trenutka pojave mucanja bili fluentni. Može imati neurološku i psihogenu podlogu, pa s obzirom na to imamo neurogeno i psihogeno stečeno mucanje. Najčešće se ove vrste mucanja ne javljaju izolirano, uz njih se javljaju i drugi poremećaji komunikacije. Osobe s neurogenim mucanjem najčešće imaju i afaziju, dizartriju, apraksiju…dok kod osoba s psihogenim mucanjem često postoji psihopatologija. To predstavlja teškoće u dijagnosticiranju, kao i u terapiji radi miješanja simptoma. Često se kod osobe koja doživi moždani udar javljaju i simptomi afazije i simptomi neurogenog mucanja, tako da se terapija više oslanja na uklanjanje simptoma afazije jer je prioritet liječnika, osobe i njezine obitelji osposobiti osobu za razumijevanje i proizvodnju govora.
LITERATURA
ü Helm-Estabrooks, N. (1999). Stuttering associated with acquired neurological disorders. In R.Curlee (Ed.), Stuttering and Related Disorders of Fluency (2nd Edition, pp.205-219). NY:Thieme Medical Publishers, Inc
ü Manning, W.H., Clinical Decision-Making in Fluency Disorders (2nd Edition). Singular, Thomas Learning
ü Van Borsel, J., Taillieu, C., Neurogenic stuttering versus developmental stuttering, An observer judgement study. In Journal of Communication Disorders, 34 (2001) 385-395
ü http://biology.plosjournals.org
ü www.stutteringhelp.org
- 09:38 -