nedjelja, 18.06.2006.
Augmentativna komunikacija kod osoba s MR
SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet
Odsjek za logopediju
Kušlanova 59a
Seminarski rad iz kolegija
Poremećaji govora osoba s MR i CP
Augmentativna komunikacija kod osoba s MR
MENTOR: doc.dr.sc. Emica Farago
STUDENT: Ivana Sivrić
svibanj, 2006.
Uvod
Augmentativna i alternativna komunikacija (AAC) podrazumijeva načine koji se koriste u odašiljanju poruke od jedne osobe drugoj. Mi svi rabimo tehnike augmentativne komunikacije kao što su facijalne ekspresije, geste, pisanje u svakodnevnom životu (npr. bučnoj prostoriji). Ljudi koji imaju govorno-jezične poteškoće, od dizartrije, apraksije i drugih motoričkih poteškoća do Down sindroma, autizma, gubitka sluha i drugih stanja, koriste ovaj način komunikacije bilo kao potporu govoru ili kao jedini oblik komunikacije (www.augcominc.com).
.
U početku se pod terminom AAC podrazumijevao sustav grafičkih simbola koji omogućava komunikaciju kod osoba s cerebralnom paralizom i ostalim motoričkim poremećajima. Danas se rabe različiti modaliteti od geste, znaka koji je preuzet iz znakovnog jezika gluhih, vizualnih/piktografskih simbola do reprezentiranih ili stvarnih objekata. Također uz napredak znanosti omogućeno je korištenje kompjutera i drugih tehničkih pomagala (Powell i Clibbens, 2003.).
Što podrazumijeva augmentativna komunikacija? (Powell, Clibbens, 2003.)
U uvjetima gdje govor nije jedini i primarni način produkcije jezika i prenošenja poruka postoje drugi kanali, putovi kojima to možemo postići. Jedan od pristupa je i totalna (multimodalna) augmentativna komunikacija. Moramo razlučiti paralelnu multimodalnost gdje je govor popraćen gestom od rekodirane gdje postoji reformulacija iz jednog modaliteta u drugi (od geste do govora). Djeca urednog razvoja integriraju više modaliteta da bi na kraju razvili govor; geste, pokreti tijela, vokalizacija i facijalna ekspresija. Učestalost i dominacija pojedinog modaliteta se mijenja u vremenu pa tako dijete postaje učinkovitije u svakom modalitetu ali i manipulira među njima. Dijete koristi dvije vrste gesti u prelingvističkom periodu; deiktičke geste i reprezentacijske geste. Deiktičke geste koriste se za zahtjeve, izjavljivanje i privlačenje pažnje, te one nisu simboličke premda im odrasli daju takvo značenje. S druge strane reprezentacijske geste predstavljaju predmet ili akciju te mogu biti simboličke. Djeca rabe i jedne i druge prije razdoblja dvočlanih rečenica spajajući gestu uz riječ (ali nisu kombinirali dvije referencijalne geste ni referencijalnu gestu i riječ- to se događa samo u govoru). Sve nam to može pomoći u kreiranju programa alternativne komunikacije za pojedinu osobu.
Jedna vrlo važna tema u komunikaciji je i združena pažnja koja se odnosi na trijadički odnos dijete- druga osoba -predmet. Djeca sa 9.mj. mogu pratiti pogled, ali tek sa 12mj. mogu usmjeriti drugo osobu na određeni predmet neverbalnom komunikacijom- pokaznom gestom ili usmjeravajućim pogledom. Kod djece s Down sindromom nalazi se zaostajanje u jeziku ali i u združenoj pažnji koja je važna za rani razvoj rječnika. Istraživači su otkrili pozitivan utjecaj na receptivni vokabular djece s Down sindromom kada su roditelji održavali združenu pažnju na predmetu koji imenuju (pogotovo ako je predmet izabralo dijete). Na taj način dijete povezuje riječ (znak) s neverbalnim fokusom pažnje. Kod demonstriranja znaka npr.. ''pas'' potrebno je pokazati znak u vidnom polju djeteta kod slike psa ili pokazati znak na djetetovom licu ili nekom drugom dijelu tijela, te mu na taj način osigurati osim vizualnih i kinestetičke informacije. Početni rječnici djeteta s Down sindromom i djeteta urednog razvoja se ne razlikuju - znak i znak + govor. U daljnjem razvoju dolazi do razdvajanja modaliteta tj. povećana učinkovitost u jednom dovodi do redukcije drugog (na početku djeca koriste znak, pa znak i vokalizaciju, govor te na kraju govor prevladava). To je jedan od razloga zbog čega se u AAC inicijalno polazi od geste. Također su geste vizualne, a kod osoba s MR vizuo-motorički kanal je ''snažniji'' od auditivno-vokalnog te također zbog poteškoća u radnoj memoriji geste manje opterećuju radnu memoriju. Smatra se da u ovakvom načinu komunikacije simboli imaju prednost zbog:
- vizualni su i konkretni
- generalno statični i permanentni
- lako prepoznatljivi i slični objektu koji prezentiraju te se lako uče
- ne predstavljaju opterećenje u motoričkim vještinama
- podupiru rane čitalačke vještine te osiguravaju verbalnu povratnu spregu tamo gdje nema glasovnog izričaja (Murray-Branch i Gamradt, 1999, prema Powell i Clibbens, 2003.)
Integracija, generalizacija multimodalne-totalne komunikacije u kontekst svakodnevnog života je nužna za razvoj rječnika, gramatike i pragmatike. Također djeca uče i semantiku kroz upotrebu jednog znaka u više konteksta, te se povećava razina razumijevanja. Također se poboljšavaju rane pragmatičke vještine kao združena pažnja, turn-taking (naizmjenično govorenje), interakcije roditelj-dijete, stjecanje ekspresivnog rječnika, razvoj pismenost i konverzacije u svakodnevnim situacijama. ( Powell i Clibbens, 2003.)
Prikaz poglavlja ''Communication without speech'' (Kumin, 1994)
Kao što je već navedeno u prethodnom poglavlju postoje uvjeti u kojima je djeci teško naučiti govor, a preko njega i jezik, pogotovo djeci s Down sindromom. Ova djeca u prosjeku izgovaraju svoji prvu riječ oko 2. god, a mnogi od njih ne upotrebljavaju govor sve do 3-5. g. dok neki nikad ne progovore. Djeca spremno prihvaćaju alternativne oblike komunikacije kada uvide da nisu još spremni govoriti.
Kako augmentativna i alternativna komunikacija mogu biti upotrijebljene?
- AAC kao prijelazno sredstvo do govora; služi kao most između jezika i govora za djecu koja ne koriste govor između 12. i 18. mj. te su nervozni jer ih okolina ne razumije. Ovaj način upotrebe AAC pogotovo je dobar za djecu s Down sindromom. Upotrebljavaju se znakovi iz znakovnog jezika gluhih, komunikacijske ploče i dr., dok se ne dobije govor.
- AAC kao dodatak govoru; pruža rječnik, strukturu rečenice, komentare koje dijete ne može izreći govorom (komplicirani). Olakšava se razumljivost pogotovo kod adolescenata i starije djece koji imaju mnogo za reći.
- AAC umjesto govora; alterantivni komunikacijski sustav upotrebljava se kod djece (iznad 7g. ali i kod mlađe djece) koja ne mogu govoriti. Ovaj sustav je najkompliciraniji jer se moraju uskladiti sve potrebe djeteta u raznim okruženjima – škola, kuća, zajednica.
Treba li vaše dijete AAC?
Trenutno se totalna komunikacija preporučuje svoj mlađoj djeci s Down sindromom da bi im se pomoglo da dođu do govora. Iako neka djeca koriste govor oslanjaju se uvelike na geste, znakove, facijalne ekspresije da bi prenijeli neku poruku. Pa tako dijete koje želi sladoled ali ne može izgovoriti riječ uzet će odraslog za ruku i dovesti do frižidera, otvoriti ga i pokazati na led. U takvim situacijama pomaže AAC s komunikacijskim pločama na kojima se nalaze slike raznih grickalica i slatkiša, te dijete pokazuje na onu koju želi. Sva djeca imaju ponekad poteškoća kada nisu shvaćena ali kada se to događa u svakodnevnoj komunikaciji potrebno je upotrijebiti AAC kako dijete ne bi bilo obeshrabreno te prekinulo komunikaciju. U slučaju da dijete ima Down sindrom i autizam ili dječju verbalnu apraksiju, nužno je pronaći pomoćne oblike komunikacije jer razvoj jezika kasni kod djece s Down sindromom, a tu se javljaju i druge dodatne poteškoće koje dodatno otežavaju situaciju. Dijete će trebati alternativnu komunikaciju u svim situacijama ili samo u interakciji s osobama koje nisu u najbližoj okolini.
Roditelji su često zabrinuti za negativne efekte korištenja AAC tj. da će AAC spriječiti razvoj govornog jezika, uvođenjem AAC-a će se napustiti govor i terapija se usredotočuje na druge kanale, upotreba AAC-a će biti stigma za njihovo dijete u svijetu koji govori te da je obitelji i djetetu teško zapamtit sve manualne znakove (Parson i Wills, 1992, prema Kumin). Međutim pokazalo se da AAC ne koči jezični razvoj nego ga potiče i olakšava djeci komunikaciju.
Koji su tipovi AAC sustava dostupni?
- Geste/znakovni sustav; nakon 5-te god. djeca nemaju potrebu upotrebljavati znakove kao primarno sredstvo komunikacije ali ti znakovi mogu biti korisni u složenijim jezičnim strukturama (prijedlozi), u situacijama kada je dijete preumorno ili ljuto, kada mu je teško govorom prenijeti poruku. Ako dijete ima verbalnu apraksiju dobro je koristiti znak paralelno s terapijom koja potiče govor.
- Komunikacijske ploče; kreiraju se individualno za pojedino dijete, sadrže slike, fotografije, simbole, slova i dr. koriste se kao prijelazna faza od jezika ka govoru kod djece s Down sindromom koja još nisu spremna rabiti govor. Slike bi trebale predstavljati djetetove interese i trenutni rječnik. Može biti i pomoć govoru kada dijete ne može znakovima prenositi poruke zbog motoričkih poteškoća. Ploče nisu skupe, slike se mogu mijenjati i adaptirati (npr. na frižider se mogu nalijepiti kutije različitih sokova, dječje slike igračaka na ploči da može pokazati čega se želi igrati)
- Komunikacijske knjige; umjesto ploča neka djeca više vole male džepne knjige sa slikama, simbolima ili riječima. Mogu biti u obliku albuma, plastičnih karata te su različiti za različite situacije (ručak, škola, igra).
- PECS; picture exchange communication system razvili su Bondy i Frost da bi pomogli djeci s autizmom da nauče inicijalnu komunikaciju. Komunikacijski partneri razmjenjuju fotografije ili crteže npr. najdraže igračke. Ovaj način komunikacije koristi se kod djece koja nemaju prirodnu gestu ni pantomimu, za udruženi poremećaj autističnog spektra i Down sindroma. Djeca se uče osnovnim pragmatičkim vještinama; redoslijed govorenja ''turn- taking'', združena pažnja, pa sve do konstrukcije jednostavnih rečenica, izražavanja želja i komentara. Odrasli ispravlja govor npr. dijete pruži simbole za ''želim'' i ''jabuka'' model prvo ponovi ''želim jabuku'' prije nego dadne jabuku.
- Elektronička pomagala; mogu biti mali kompjuteri ali moraju biti usklađeni s potrebama i vještinama djeteta. Ovaj način komunikacije je pogodan jer pruža sintetizirani glas kada dijete ne može govoriti, stimulira govor jer dijete može čuti neku frazu više puta, sporiji je od normalnog govora za djecu koja imaju poteškoće u auditivnom procesiranju, dijete ima kontrolu nad tim govorom, razvija pismenost. Ne koriste sva elektronička pomagala sintetizirani govor, te su skupi razni programi kao i sami kompjuteri.
Kreiranje AAC sustava
Od svih sustava nije samo važno izabrati jedan već se prema djetetovim potrebama mora kreirati jedinstven sustav. U odabiru i kreiranju sudjeluje tim stručnjaka u kojem su i roditelji kao važna karika jer pružaju velik broj informacija te feedback o napretku svoj djeteta. Tim stručnjaka mora odrediti : može li dijete aktivirati sustav tj. pokazuje li, gura ; na koje načine komunicira trenutno, kakav bi sadržaj trebalo uvesti, treba bi AAC u različitim situacijama i okruženjima, hoće li koristiti sustav u zatvorenom ili otvorenom prostoru, s koliko će ljudi koristiti sustav (roditelji, učitelj, prijatelji), koji će se simboli rabiti (slike, slova, riječi), koliko simbola (može li dijete izabrati od tri simbola ili od 20 simbola što želi), kako će simboli biti smješteni, koliko su jezične potrebe djeteta složene, kao će izgledati poruka koju odašilje(glas, slika, znak), tko će podučavati dijete novom sustavu, koliko brzo će okolina naučiti novi sustav, kakav je plan praćenja djeteta i zapamćivanja informacija te mnoga druga pitanja. Također je važno kako će dijete odabrati željeni pojam; tako da mu se predstave sve slike pa izabere pokazujući ili stišćući gumb ili da mu se pojedinačno pokazuju slike dok se ne dođe do one koju želi (za djecu s motoričkim poteškoćama). Postoji i način odgovora koji se zove semantičko enkodiranje; mali piktogrami koji imaju više značenja se kombiniraju za djecu s Down sindromom.
Simboli koji se koriste za predstavljanje jezika:
objekti ; direktni i nisu apstraktni,
fotografije; crno bijele ili u boji koje su bolje jer daju djetetu više podataka, također izgledaju kao pravi objekt (slika samog djeteta za riječ ''ja'' umjesto slika dječaka/djevojčice),
obojene slike; izrezane iz časopisa, dječjih rječnika, ili softwerski paketi, pomažu djeci u snalaženju u testovima, mogu se nalijepiti na komunikacijske ploče,
crno-bijeli crteži; jednostavni, jeftini, mogu se umnožiti, a kako se često rabe u testovima djeca se pripremaju i upoznaju s ovim oblikom crteža,
apstraktni simboli; su bliži jeziku nego slike jer nisu nalik objektu, koriste se za apstraktnije pojmove te ih mogu razumjeti samo oni koji koriste taj sustav,
slova; djeca moraju poznavati slova te mogu koristiti sintetizirani glas tako što odabiru slova da bi napisali riječ koju žele.
Riječi; mogu biti upotrijebljene kao izolirane ili kao ''okidač'' za neku frazu ili rečenicu npr. na kompjuteru pritiskom riječi ''molim'' aktivira se fraza ''molim vas dodajte''. Ovaj način komunikacije rabi se kod djece iznad 6 god. koja poznaju slova i imaju bazu jezika.
Odabir rječnika
Veličina rječnika djelom je unaprijed određena sustavom koji je izabran te djetetovim jezičnim i kognitivnim sposobnostima. Pored toga važno je razmotriti sljedeća pitanja:
- koje su djetetove omiljene aktivnosti? Što najviše želi komunicirati?
- Kakav rječnik je neophodan u dnevnim aktivnostima; u školi, doma, zajednici
- Koje su funkcije tog rječnika: iniciranje konverzacije, postavljanje pitanja, zamolba, molba za pomoć, odgovaranje na piranja, socijalna komunikacija, razmjena informacija, izražavanje osnovnih potreba.
- Kako rječnik omogućava djelovanje na okolinu(npr. ja to želim/ne želim)
- Koje izraze emocija i fraze koristi s vršnjacima, te koje su prikladne dobi i spolu
- Koje poruke omogućuje djetetu da sudjeluje u konverzaciji u svim okruženjima
Biranje rječnika nije konačan proces on se neprestano događa kako dijete usvaja nove riječi i stječe nova iskustva.
Uporaba AAC za razvoj jezika
Mnoga istraživanja su potvrdila da ovaj sustav komunikacije pomaže djeci s Down sindromom da razviju jezik, pogotovo rad s kompjutorima. Romski i Mayers (prema Kumin) navode i razloge: kompjuteri pružaju vizualnu potporu u čemu takva djeca i jesu bolja, grafika osigurava vizualne poruke i pomaže u učenju koncepta, auditivne poruke se popraćene vizualnim, osigurava povratnu spregu, programi se mogu individualizirati prema potrebi osobe, rečenice i fraze se mogu ponavljati te je sintetizirani govor sporiji, cijeli jezični pristup učenju jezika uključuje govor, razumijevanje i kontekst kako bi djeca usvojila rječnik i značenje, poboljšava vještinu čitanja, zanimljivi su djeci. Naravno da ne mogu kompjutori zamijeniti roditeljski radi, individualni rad s logopedom i učiteljem i drugim stručnjacima. Vrlo je važno pratiti rad djeteta i napredak u školi i okolini te prilagođavati program razini djetetova jezičnog razvoja (Kumin, 1994.).
Faze razvoja razumljivog govora prema Rosinu i Swiftu
Djeca s Down sindromom imaju nerazumljiv govor što zbog hipotonusa mišića, oblika artikulatora i dodatnih motoričkih poteškoća. Te poteškoće se mogu vidjeti i u odrasloj dobi. Terapija govora se pomalo izgubi u znakovima, komunikacijskim pločama i drugim pomagalima. Istraživanja u Engleskoj navode 90 obitelji s adolescentima s DS, od kojih troje nije govorilo do 11.g., a većina ih rabi jednostavne kratke rečenice i imaju sužen rječnik. Između 55% i 90% djece nemaju razumljiv govor, ali 80% su razumljivi užoj obitelji i školi.
Ovaj pristup uzima u obzir poteškoće djece s DS u auditivnoj obradi i oralno-motoričkim poteškoćama. (www.asha.org)
I. Prelingvistička faza:
Cilj: maksimizirati šanse za kognitivno/lingvističke i motoričke stimulacije i minimizirati buduće poteškoće.
Strategije: slušna pomagala, pjevanje, oralno-motoričke vježbe i edukacija roditelja
II. Rana jezična faza:
Cilj: potaknuti produkciju izolirane riječi i prve kombinacije riječi.
Strategije: strukturirana igra zvukovima, dril, fraze i skriptovi, augmentativna komunikacija (slike, fotografije, znakovi, reprezentacije), motoričke vježbe i kompjuteri, medicinski zahvati ako su potrebni.
III. Kasna jezična faza:
Cilj: uporaba osnovne sintakse i proširivanja iskaza
Strategije: dril, skriptovi, strategije popravljanja i grafički simboli
Još jedan model koji se koristi je zasnovan na modelu fonološkog razvoja i studija o razvoju brbljanja kod djece s MR (Marshall). U početku kliničar logoped odredi sposobnost djeteta da proizvede sekvencu fonema. Mnoga djeca s DS imaju ograničene govorno-motoričke sposobnosti te ne mogu proizvesti konsonantske skupine, u tom slučaju strategije uključuju imitaciju, produžavanje vokala i dodavanje prozodije, ponavljanje vokala. Postupno se prelazi na razinu konsonant + vokal i KVKV kombinacije i povećava se fonološka i motorička složenost.
Ne treba zanemariti ni gestu, iako je potrebno jedno vrijeme da je nauči i okolina i dijete. Trebalo bi rabiti i gestu i manualne znakove u svakodnevnim situacijama i različitim kontekstima da bi dijete usvojilo njeno značenje.
Neka djeca s DS nauče čitati prije nego mogu govoriti, neki imaju višu ''čitalačku dob'' nego što bi se pretpostavljalo s obzirom na mentalnu dob. To može biti prednost u učenju novih riječi, proširivanju vokabulara, gramatike i strukture rečenice. Takva djeca imaju bolju vizualnu memoriju ali su im jezične vještine ograničene te se terapija mora na to usmjeriti.
U totalnoj komunikaciji važan je jezični pristup; razumijevanje, ekspresija, čitanje, pisanje, oblikovanje slova, proširivanje rječnika, stjecanje novih iskustava te komunikacija u svim situacijama kako bi se omogućio napredak djeteta u svim sferama; psihološkoj, društvenoj, komunikacijskoj (www.asha.org).
LITERATURA:
Kumin L. (1994). Communication without Speech. U: Early Communication Skills for Children With Down Syndrome: A Guide for Parents and Professionals. Woodbine House.
Powell, G. i Clibbens J. (2003). Augmentative communication. U: Speech and language intervention in Down Syndrome (ur. Rondal, Buckley). Whurr Publishers Ltd.
www.asha.org
www.augcominc.com
- 09:31 -