Skrivena kamera pornic - Pronađi pratnju
utorak , 18.12.2018.Kategorija - skrivena kamera
Click here: Skrivena kamera pornic
Pornici iz razlicitih kategorija a sada cemo vam nabrojati neke koje mozete pogledati: domace matorke, domaci pornici, mlade picke, srpska jebacina I strani pornici kojih zaista ima previse, ali samo izaberite kategoriju koju zelite gledati I uzivajte, vjerujem da danima gledate na nasem sajtu nebi vam dosadilo jer zaista ima mnogo domacih I stranih pornica za gledanje. Mlade picke koje se jebu samo za vas. Domace matorke koje su zaista iskusne u pornicima I snimaju se samo za vas I vole kada ih neko jako jebe.
Mlade picke, srpske jebacine, domace matorke, strani pornici. Pornići sa skrivenim kamerama su tako popularni jer ima puno parova koji se jebu kao zečeve bez ikakve sumnje da ih netko gleda i snima. Skrivene kamere- pokazuju sve skriveno iza vrata spavaće sobe.
Skrivena kamera snimi sex sa curom - Mi vam predstavljamo najnovije pornice sa citavog balkana i sire samo za vas na jednom mestu potpuno besplatno. Mlade picke, srpske jebacine, domace matorke, strani pornici.
Skrivene kamere- pokazuju sve skriveno iza vrata spavaće sobe. Svaka osoba ima kvalitetu poput znatiželje za skrivenim seksom. Ako ste zainteresirani za gledanje drugih kako se seksaju, onda je ova besplatna HD pornjava za prava za vas. Skrivena kamera je jako koristan izum. Pomoću nje možete uhvatiti lažljivu damu kako vara svog muža, jer možete špijunirati cure unutar garderoba šoping centara i solarija, gledati svoju curu kako masturbira dok ste vi na poslu. Posebna pikantnost situacije se stvara činjenicom da ljudi nemaju pojma da ih se snima. Pa želite li proviriti kroz ključanicu? Onda požurite i pregledajte našu kategoriju Skrivene kamere! Ako jebete dobrog komada u pičku ili guzicu, ili možda jedno za drugim, ovih dana ne možete nikada biti sigurna da li Vas netko ili nešto gleda. Pornići sa skrivenim kamerama su tako popularni jer ima puno parova koji se jebu kao zečeve bez ikakve sumnje da ih netko gleda i snima. Naravno da je zabavno gledati profesionalno odrađeni pornić, ali je još uzbudljivije špijunirati parove i grupe koji misle da su sami. Postoje nešto neodoljivo iskreno u načinu na koji se ljudi jebu i bivaju jebani prilikom seksa na skrivenoj kameri. Ova žanr Vam nudi opuštene djevojke i samopouzdane muškarce koji su spremni na gotovo sve, bez straha da će završiti na skrivenoj kameri. Jebu se u kupaonicama i na ulici, u šumi ili u stanu od prijatelja. Samo dajte ovim prepredenim djevojkama malo privatnosti i začas se dovesti muškarca do užitka, a upravo tako nastaju najbolji pornići sa špijuniranjem. Znatiželja je prirodna, a seksualna znatiželja je uz to i nevjerojatno perverzna. Ako osjećate kao da popuštate svojim seksualnim porivima da gledate nekoga kako se jebe bez da znaju da ih gledate, dobar kanal sa skrivenim kamerama je sve što trebate da provedete najbolju noć u životu. Samo najbolji i najnoviji voajerski filmići koji se prenose u vrhunskoj kvaliteti za Vaš užitak.
Skrivena Kamera SEXY
Ako osjećate kao da popuštate svojim seksualnim porivima da gledate nekoga kako se jebe bez da znaju da ih gledate, dobar kanal sa skrivenim kamerama je sve što trebate da provedete najbolju noć u životu. Mi vam predstavljamo najnovije pornice sa citavog balkana i sire samo za vas na jednom mestu potpuno besplatno. Ova žanr Vam nudi opuštene djevojke i samopouzdane muškarce koji su spremni na gotovo sve, bez straha da će završiti na skrivenoj kameri. Ljudi nam salju video snimke sa citavog balkana a mi cemo ih objaviti sve samo za vas. Samo najbolji i najnoviji voajerski filmići koji se prenose u vrhunskoj kvaliteti za Vaš užitak. Mlade picke, srpske jebacine, domace matorke, strani pornici. Svaka osoba ima kvalitetu poput znatiželje za skrivenim seksom. Svi pornici su poredjani po kategorijama kako bi lakse dosli do njih. Ljudi nam salju video snimke sa citavog balkana a mi cemo ih objaviti sve samo za vas.
[Hrvatske zene upoznati|Ona traži njega za druženje|Depresija wiki]
komentiraj (0) * ispiši * #
Dame za brak austrija - Datiranje za seks
Upoznavanje radi braka
Click here: Dame za brak austrija
NE ZABORAVITE:suština postojanja ljudskog bića je, pored svih ostalih ostvarenja i zadovoljstava, primarno u kvalitetnom partnerskom odnosu BRAKU ILI VEZI. I baš kada se čini da je srećan Dama iz Batajnice 55god.
Isto tako, ne moraš da čekaš da neko prvi počne, nego sam odaberi osobe koje ti se najviše dopadaju na našem sajtu i predloži im neko druženje. Mond klub savremenim pristupom, stručno i u direktnom kontaktu sa Vama, obezbeđuje uslove i mogućnosti da budete zadovoljni i ostvareni. U horoskopu sam Djevica.
razvedena trazi muskarca - Sa takvim muzem Vi mozete... On misli da je Lizi elitna prostitutka koja traži bogatu mušteriju.
Opušteni Banjalučani konačno imaju sajt za sebe - Upoznavanje Banja Luka Banja Luka je poznata po tome što u njoj žive druželjubivi i opušteni momci i devojke, koji su uvek raspoloženi ia izlaske, zabavu i druženje. Ovo je grad u kome ljudi umeju da se zabavljaju i provode i zato zabave nikad dosta! Upravo zato, deo ove odlične atmosfere koja krasi ovaj grad sada može da se nađe i na netu. Konačno i Banjalučani imaju svoj sajt za upoznavanje koji se zove Upoznavanje Banja Luka i okuplja najveselije i najopuštenije likove iz ovog odličnog mesta. Zato, ako želiš bliže i bolje da upoznaš svoje sugrađane koji su uvek raspoloženi da steknu još jednog novog prijatelja, samo treba da odvojiš neki trenutak vremena i napraviš profil na našem sajtu. Čim to uradiš, bićes registrovani član i onda žurka može da počne! Ne samo da ćeš istog trenutka imati pristup hiljadama profila sa ovog sajta, nego će i tvoj biti vidljiv svim tim ljudima, tako da će i oni tebe da kontaktiraju i šalju ti poruke. Isto tako, ne moraš da čekaš da neko prvi počne, nego sam odaberi osobe koje ti se najviše dopadaju na našem sajtu i predloži im neko druženje. S obzirom na to da su naši članovi uvek raspoloženi za dobru zabavu, neće biti teško da pronađeš nekog ko će ti rado praviti društvo već prvo veče. Zato nema vremena za oklevanje dok ova velika banjalučka žurka već uveliko traje onlajn! Napravi svoj profil odmah i priljuči se ovim veselim likovima iz cele Banja Luke!
TRAZIM MOMKA!? w/ FACECAM
U horoskopu sam Djevica. Budite uporni i svesni da savršene ljubavi ne postoje; uvek morate imati padove i uspone do nekog cilja. Ovo je pravo mesto za Vas. Pored ruskog govori i ukrajinski i engleski jezik. Trazi muškarca od 40-60 godina za brak, najvaznije joj je da je muškarac: prsitojan, ljubazan i velikodušan i da vodi zdrav zivot. I ako jeste, kako je zalutao u stvarnost?
[Oglasi za srpsku dijasporu|Hosteli u beogradu|Najbolji filmovi komedije]
Oznake: upoznavanje, žena, za, brak
komentiraj (0) * ispiši * #
Matorke porniči - Stvarne djevojke
SRPSKI BESPLATNI DOMAĆI PORNIĆI
Click here: Matorke porniči
Matore Kurve i Drolje vole da Puše Veliki Kurac, da ga stave u usta i sisaju i progutaju spermu na kraju 142 slika, poslednja dodana Sep 13, 2008 Matorke ubedljivo imaju Najbolja Dupeta. Ukoliko imate manje od 18 godina, molimo Vas napusite ovaj sajt Sav sadržaj na sajtu je preuzet kao iframe sadržaja koji je hostovan na tuđim serverima. Apr 7 92941 Hits Al zato sve vole pomirdbenu karacinu. Ne znam za vas, ali ne bih dugo izdržao da je jebem a da je ne okupam spermom svuda po telu.
Sajt je namenjen odraslim osobama - Srbi najviše vole da snimaju kako jebu svoje devojke, žene, prijateljice ili ljubavnice. Najviše amaterskih porno snimaka stoji u telefonima, neobjavljeno što je šteta ali i razumljivo jer da bi se neki amaterski porno film objavio, treba imati pristanak druge strane koja je u njemu učestvovala. Pogledajte ovu napaljenu brinetu kako je raširila noge, istakla pizdu u prvi plan i drka klitoris i sise zamišljajući kurac i nekog mladog jebača koji bi joj pocepao pizdu.
Domaći pornici karanje matorke - A i dalje je ekstra izazovna i ne sumnjam da bi joj svako rado prišao otpozadi i zabio nabrekli crveni kurac u ovu željnu pičketinu sa velikim usminama.
Porno kategorije- je vaš navigator u svijetu seksa i online porno filmova. Volite li opuštanje i gledanje pornića? Onda se opustite od radnog dana zajedno s našim zapanjujućim slatkicama! Je li teško snaći se u obilju pornića? Da li se zbunite od raznolikosti primamljujućih videa? Naša stranica porno kategorija će vam pomoći da pronađete nešto interesantno po vašem ukusu. Ovdje je najbolja kvaliteta, najviše požude, naj besramniji pornići! Jednostavno Sodoma i Gomora, dominacija razvratnosti i zločestih misli. Besramne i požudne dame pokazuju visok nivo seksualnih vještina i fantastičnih sposobnosti. Njihove uske pičkice primaju više kuraca istovremeno a uski šupčići bivaju penetrirani igračkama ogromnih veličina. Uživajte u ogromnoj količini kul pornjave na našoj stranici, jer je bolje vidjeti jednom, nego čuti stotinu puta! Istraživanje najuzbudljivijih kategorija pornića je uvijek zabavno, to je kao da dođete pred švedski stol dok se gladni kao vuk. Iznimni lezbijski pornići Vas uvode u strastveno vođenje ljubavi između odlučnih i avanturističkih drolja koje vole ružičaste klitorise više od kurca što i dalje ne znači da će odbiti vrući trojac s ogromnim kurcem koji će nadmašiti njihov dildo. U sočnim pornićima s crnkinjama uvijek se nudi sjajan izbor tamnih i ebony djevojaka koje su izjebane kao da je njihova pička rudnik zlata. Obožavaju da ih se zajaši kao sočne svinje koje se jebu praktički do nesvjestice. Ako volite HD porniće i cijenite vrhunsku kvalitetu slike prije svega, nećete se razočarati gledajući filmove na našem kanalu. Svaka pička izgleda još bolje dok je možete vidjeti do najsitnijeg detalja, posebice u onim zločestim krupnim planovima. Naravno, svi obožavaju porniće s mladima, gdje se 18-godišnjakinje i starije nude starijim tipovima koje ih jebu kao drolje kako i zaslužuju. Naravno, ako volite iskusnije dame, koje znaju kako s kurcem, MILF pornići će biti Vaša omiljena kategorija!
ytp un film porno sans porno
Svaka pička izgleda još bolje dok je možete vidjeti do najsitnijeg detalja, posebice u onim zločestim krupnim planovima. Ovakve starke su veoma retke. Ne znam za vas, ali ne bih dugo izdržao da je jebem a da je ne okupam spermom svuda po telu. Ova riba je luda! Dec 27 110693 Hits Ali poklon i zurka bile samo za slavljenika, resile su da ce da mu poduvaju karinu i da ih kara normalno pa u picku obje Dec 23 92579 Hits stvari, zapraov bolje da kazem kurac u svoje ruke i krenula da se igra Dec 17 113852 Hits njihove drugarice. Kad bi mi samo pala šaka, znao bi šta bi joj radio. Porno kategorije- je vaš navigator u svijetu seksa i online porno filmova. Pogotovo kad ovako podignu nogu i mame i provociraju čoveka obrijanom i glatkom mesnatom pičkom. Takve prirodne sise nisam video odavno. Mmm kako dobre butine i sise za špricanje sperme. Da li se zbunite od raznolikosti primamljujućih videa? Domaci Porno Klipovi Najbolje drugarice odlucile da se zabave jedna sa drugom, malo lizu pice trljaju sise, ali ubrzo su shvatile da nemogu bez kare pa su zvale najboljeg drugara da im pomogne u igri Apr 30 138803 Hits Ovakve devojke stalno se karaju po americkim koledzima, nekad mi je bas krivo sta nikad nisam faks upisao.
[Badoo prijava facebook|Erotika bosna|Dara bubamara gola bez cenzure]
komentiraj (0) * ispiši * #
Balkan video chet - Susretit će se u sredini
ZVRK CHAT ONLINE
Click here: Balkan video chet
Mnogo teže je realizovati takve veze na daljinu na duže vreme ali treba da se pokuša, jer nikad se ne zna :. Za neke chatove ne treba ništa osim Web preglednika i Java Programskog jezika, dok su neki prerasli u zasebne racunalne programe, od kojih su najpoznatiji Windows Live Messenger bivši MSN Messenger , Skype, Yahoo! Srpski, Bosanski, Hrvatski balkajski Balkanski No1.
Putovanja će također biti ograničena, ali profit neće. Sve to samo na 24wink!. Ako link ne radi, ulaz u sobe za upoznavanje se nalazi na dnu sajta.
Video chat Balkan - Da bi dobro i lijepo uklizao u Larinu chat pričaonicu ; kucaj na ulaz 4 :. Dopisivanje chat balkan online Vas Responsible ne podrzava Frames.
Sve to samo na 24wink!. Internet upoznavanje devojaka i momaka iz Srbije i dijaspore. Instead, they were made to give more natural in addition to freer action. Chat pricaona za dopisivanje i upoznavanje. Ako si slobodan, javi se. S tugom jednostavno treba umeti. U slobodno vreme bavim se manekenstvom. Dopisivanje chat balkan online Vas Responsible ne podrzava Frames. A, ta pretvorba se kod mene desava, nekoliko puta na dan, svaki dan. Srpski, Bosanski, Hrvatski balkajski Balkanski No1. Vredi ih imati za prijatelje. Chat Bolchat dopisivanje za Bosnu i Hercegovinu Balkan mopscafe. Caht preko mobilnih telefona, tableta ili Ipada ili Iphone-a nikada nije bilo jednostavnije - Chataona. Balkan Video chet sobe nadjite takođe u sekciji ili. Najveća pričaonica u Srbiji trenutno je iako ipak manje chatera posećuje taj. Slatka ljubav crnkeNovi Sad.
Ako si slobodan, javi se. Srpski, Bosanski, Hrvatski balkajski Balkanski No1. Društvo se ovdje svakodnevno okuplja od jutarnjih sati. As soon as you go through our free registration process you will be able to join the Balkan Chatroom where hundreds of singles are already having a blast! Not only will you be able to send instant chat messages to other users but you can also use your webcam so that you can also get a visual idea of the person you are talking to. Dopisivanje chat balkan online Vas Responsible ne podrzava Frames. Ne zaboravite, ulaz u chat sobe ne zahtjeva registraciju i chatanje u njima je potpuno besplatno! U slobodno vreme bavim se manekenstvom. Mnogo teže je realizovati takve veze na daljinu na duže vreme ali treba da se pokuša, jer nikad se ne zna :. Ako niste sigurni kako se ponašati u sobama za upoznavanje možda je najvolje da izadjete na zrak i dopisujete putem sms poruka na mobitelima ili Vašim smart mobitelima.
[Sex u reality show|Kako voditi ljubav prvi put|Zadarski list oglasi auto]
Oznake: video, chat, online, &, Hrvatska, bosna, i, Hercegovina, srbija, www.datingvr.ru, Makedonija, crna, gora, slovenija, za, android, iphone, čili, pc
komentiraj (0) * ispiši * #
Kako uspešno iskati zaposlitev?: Z mreženjem do poklicnega in osebnega uspeha - Stvarne djevojke
Program SD - Samozavestna Slovenija 2018-2026
Click here: Kako uspešno iskati zaposlitev?: Z mreženjem do poklicnega in osebnega uspeha
Sam je obljubil, da bo do konca življenja brezplačno delal za dobro otrok in za leto dni preskr- bel brezplačna zdravila pri ljubljanskih lekarnarjih. Veze in poznanstva pa praviloma slednjega ne upoštevajo. Uspešnost pomeni imeti rezultate. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, et al.
Zato so se piloti začeli posluževati molka, znanega med mafijo kot »omerta«, kar pomeni »kodeks tišine«. Sledile so revizije projekta in zadnja je bila dokončana leta 2003, ko so se začela tudi zemeljska dela foto Blaž Bertoncelj, 2012. Vseh dobrin ne moreš odnesti s seboj v grob.
Strokovna revija ISIS | leto XXI. številka 12 | 1. december 2012 - Uradni list Republike Slovenije št.
Odmerjanje in način uporabe: Tablete je treba vzeti vsak dan ob približno istem času, po potrebi z nekaj tekočine, v zaporedju označenem na pretisnem omotu. Tablete je treba jemati dnevno, neprekinjeno 28 dni zapored. Tablete iz naslednjega pretisnega omota je treba začeti jemati na dan, ki sledi dnevu, ko je bila vzeta zadnja tableta iz prejšnjega pretisnega omota. Odtegnitvena krvavitev se ponavadi začne drugi ali tretji dan po tem, ko je ženska začela jemati placebo tablete zadnja vrsta in lahko traja še med jemanjem prvih tablet iz novega pretisnega omota. Kontraindikacije: Kombiniranih peroralnih kontraceptivov KPK se ne sme uporabljati v primeru spodaj naštetih bolezni. Če se katera od teh bolezni prvič pojavi med uporabo KPK, je treba z jemanjem ta- blet takoj prenehati: prisotna venska tromboza ali v anamnezi globoka venska tromboza, pljučna embolija ; prisotna arterijska tromboza ali v anamnezi miokardni infarkt , angina pektoris ali prehodni ishemični napad; prisoten cere- brovaskularen dogodek ali v anamnezi; prisotnost hudih ali multiplih dejavnikov tveganja za arterijsko trombozo sladkorne bolezni z zapleti na ožilju, hude hipertenzije, hude dislipoproteinemije ; podedovana ali pridobljena na- gnjenost k venski ali arterijski trombozi; pankreatitis ali anamneza pankreatitisa v povezavi s hudo hipertrigliceride- mijo; prisotnost ali anamneza hude bolezni jeter, če se kazalci delovanja jeter še niso normalizirali; huda ledvična okvara ali akutna ledvična odpoved; prisotnost ali anamneza jetrnih tumorjev benignih ali malignih ; znane maligne bolezni, občutljive za spolne steroide npr. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Pri ženskah, ki uporablja- jo KPK, je tveganje za pojav venske trombembolije VTE večje kot pri ženskah, ki jih ne uporabljajo. Povečano tvega- nje za pojav VTE je največje v prvem letu prve uporabe. V epidemioloških študijah so povezovali uporabo KPK tudi z večjim tveganjem za arterijsko miokardni infarkt, prehodni ishemični napad trombembolijo. Izredno redko so pri ženskah, ki so jemale kontracepcijske tablete, poročali o trombozi v drugih žilah, npr. O tem, ali so ti zapleti povezani z jemanjem hormonskih kontra- ceptivov, ni enotnega mnenja. Kontraindikacijo lahko predstavlja tudi prisotnost enega resnega dejavnika tveganja ali več hkratnih dejavnikov tveganja za vensko oz. Upoštevati je treba tudi možnost antikoagulan- tne zaščite. Ženske, ki jemljejo KPK, je treba posebej opozoriti, da se morajo v primeru možnih simptomov tromboze posvetovati s svojim zdravnikom. V primeru suma na trombozo ali potrjene tromboze je treba prekiniti jemanje KPK. Zaradi teratogenosti antikoagulantnega zdravljenja kumarinov se je treba odločiti za ustrezne druge kontracepcij- ske metode. Med drugimi boleznimi, ki jih povezujejo z neugodnimi vplivi na ožilje, so sladkorna bolezen, sistemski eritematozni lupus, hemolitično-uremični sindrom, kronična vnetna črevesna bolezen Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis in srpastocelična anemija. Če se pri ženskah, ki jemljejo KPK, pogosteje pojavijo migrene ali so te hujše kar je lahko prodrom cerebrovaskularnega dogodka , je to lahko razlog za takojšnjo prekinitev jemanja KPK. Uporaba visokoodmernih KPK 50 µg etinilestradiola zmanjša tveganje za pojav raka endometrija in jajčnika. Če to velja tudi za KPK z manjšimi odmerki, še ni potrjeno. V redkih primerih so pri ženskah, ki so jemale KPK, poročali o benignih, še redkeje pa o malignih jetrnih tumorjih. V posameznih primerih so ti tumorji povzročili smrtno nevarne intraabdomi- nalne krvavitve. Če se pri ženski, ki jemlje KPK, pojavijo huda bolečina v zgornjem delu trebuha, povečanje jeter ali znaki intraabdominalne krvavitve, je treba diferencialnodiagnostično upoštevati možnost jetrnega tumorja. Proge- stin v zdravilu Daylette je antagonist aldosterona in varčuje s kalijem. V večini primerov ni pričakovati povečanih vrednosti kalija. V klinični študiji so med jemanjem drospirenona pri nekaterih ženskah z blago do zmerno motnjo v delovanju ledvic in sočasno uporabo zdravil, ki varčujejo s kalijem, opazili rahlo, nepomembno povečane vrednosti kalija v serumu. Zato je pri ženskah z motenim delovanjem ledvic, ki imajo vrednosti kalija v serumu že pred zdravlje- njem na zgornji meji referenčne vrednosti, priporočljivo med 1. Pri ženskah s hipertrigliceride- mijo ali z družinsko anamnezo hipertrigliceridemije lahko med jemanjem KPK obstaja večje tveganje za pankreatitis. Čeprav so pri mnogih ženskah, ki jemljejo KPK, poročali o majhnem povišanju krvnega tlaka, so klinično pomembna povišanja redka. Le v teh redkih primerih je upravičeno takojšnje prenehanje jemanja KPK. Če se med jemanjem KPK pri že prej obstoječi hipertenziji trajno povišane vrednosti krvnega tlaka ali pomembno povišan krvni tlak ne odzove- jo ustrezno na antihipertenzivno zdravljenje, je treba jemanje KPK prenehati. Če se z antihipertenzivnim zdravljenjem dosežejo normotenzivne vrednosti, se lahko, če je to primerno, KPK ponovno uvede. Pri ženskah z dednim angioede- mom lahko eksogeni estrogeni sprožijo ali poslabšajo simptome angioedema. Pri akutnih ali kroničnih motnjah v delovanju jeter je včasih potrebno opustiti jemanje KPK, dokler se kazalci delovanja jeter ne normalizirajo. Čeprav lahko KPK vplivajo na periferno odpornost proti inzulinu in na toleranco za glukozo, ni dokazov, da bi bilo treba pri ženskah s sladkorno boleznijo, ki uporabljajo nizkoodmerne kontraceptive 5 let je- male kombinirane peroralne kontraceptive, vendar so mnenja o tem, v kolikšni meri je to mogoče pripisati sočasnim učinkom spolnega vedenja in drugim dejavnikom, npr. Uporaba visokoodmernih KPK 50 µg etinilestradiola zmanjša tveganje za pojav raka endometrija in jajčnika. Če to velja tudi za KPK z manjšimi odmerki, še ni potrjeno. V redkih primerih so pri ženskah, ki so jemale KPK, poročali o benignih, še redkeje pa o malignih jetrnih tumorjih. V posameznih primerih so ti tumorji povzročili smrtno nevarne intraabdomi- nalne krvavitve. Če se pri ženski, ki jemlje KPK, pojavijo huda bolečina v zgornjem delu trebuha, povečanje jeter ali znaki intraabdominalne krvavitve, je treba diferencialnodiagnostično upoštevati možnost jetrnega tumorja. Proge- stin v zdravilu Daylette je antagonist aldosterona in varčuje s kalijem. V večini primerov ni pričakovati povečanih vrednosti kalija. V klinični študiji so med jemanjem drospirenona pri nekaterih ženskah z blago do zmerno motnjo v delovanju ledvic in sočasno uporabo zdravil, ki varčujejo s kalijem, opazili rahlo, nepomembno povečane vrednosti kalija v serumu. Zato je pri ženskah z motenim delovanjem ledvic, ki imajo vrednosti kalija v serumu že pred zdravlje- njem na zgornji meji referenčne vrednosti, priporočljivo med 1. Pri ženskah s hipertrigliceride- mijo ali z družinsko anamnezo hipertrigliceridemije lahko med jemanjem KPK obstaja večje tveganje za pankreatitis. Čeprav so pri mnogih ženskah, ki jemljejo KPK, poročali o majhnem povišanju krvnega tlaka, so klinično pomembna povišanja redka. Le v teh redkih primerih je upravičeno takojšnje prenehanje jemanja KPK. Če se med jemanjem KPK pri že prej obstoječi hipertenziji trajno povišane vrednosti krvnega tlaka ali pomembno povišan krvni tlak ne odzove- jo ustrezno na antihipertenzivno zdravljenje, je treba jemanje KPK prenehati. Če se z antihipertenzivnim zdravljenjem dosežejo normotenzivne vrednosti, se lahko, če je to primerno, KPK ponovno uvede. Pri ženskah z dednim angioede- mom lahko eksogeni estrogeni sprožijo ali poslabšajo simptome angioedema. Pri akutnih ali kroničnih motnjah v delovanju jeter je včasih potrebno opustiti jemanje KPK, dokler se kazalci delovanja jeter ne normalizirajo. Čeprav lahko KPK vplivajo na periferno odpornost proti inzulinu in na toleranco za glukozo, ni dokazov, da bi bilo treba pri ženskah s sladkorno boleznijo, ki uporabljajo nizkoodmerne kontraceptive Hr- vaška 2020 hotel Esplanade, kjer je potekal kongres, je pogosto shajališče udeležencev različnih stomatoloških srečanj, pogosto tudi iz Slovenije. Tudi na tem kongresu, katerega sem se udele- žil na povabilo prof. Kaića, HKDM, jih je bilo nekaj. Mednarodni kongres za etiko in zakonodajo v dentalni medicini — International Dental Ethics and Law Society H. Brkić poroča, da je bilo na kongresu v Leuvnu, Belgija, od 22. Združenje obravnava na področju dentalne medicine etiko, deontologijo, zakonodajo in sodno medicino. Osnovne teme letošnjega kongresa so bile dentalni turizem, kontrola kakovosti, zdravljenje izven meja države in sodnomedicinski vidiki den- talne medicine. Kongresa so se s Hrvaške udeležili H. Čuković-Bagić s Stomatološke fakultete v Zagrebu in Z. Kaić iz HKDM, nihče pa iz Slovenije, ker menda sploh nismo včlanjeni. Prevedel in priredil Vito Vrbič Evropske zdravniške zbornice so sestankovale v Zagrebu Hrvaška zdravniška zbornica je septembra gostila sestanek evropskih zdravniških zbornic iz srednje Evrope in balkanskih držav, ki so predstavile svoje probleme in videnja v prihodnosti. Na splošno je moč ugotoviti, da se večina zbornic, ki so bile ustanovljene po padcu političnih režimov pred dvajsetimi leti, bori z organizacijskimi problemi, s pomanjkanjem denarja, s pritiski politike in s stalnimi, ne vedno posrečenimi reformami. Na drugi strani pa države z dolgotrajno tradicijo čutijo pomanj- kanje zdravnikov ali pa se ubadajo z viški v bolniških blagajnah in razmišljajo, ali ne bi bilo koristno zmanjšati prispevkov Nemčija. Pomanjkanje zdravnikov in migracija: Avstrija potrebuje med 3. Leta 2030 bi se to število utegnilo po- večati na 30. Romunija, ki ima s članstvom v EU lahek dostop na evropski trg, je največji izvoznik zdravnikov, v zadnjih dveh letih jih je emigriralo neverjetnih 4. To ne samo slabi državne finance, saj je denar za izobraževanje, tudi če morda ni dobro, vržen proč. Po drugi strani pa se povečuje število zdravnikov, ki se bodo upokojili. Predstavnica Srbije je povedala, da je od skupnega števila zdravnikov 31. Kot glavni vzrok navaja povprečno plačo, ki naj bi znašala okrog 500 evrov. Nekateri reformni ukrepi, kot so bili predstavljeni, so težko ra- zumljivi, radikalni in govorijo o hudem pomanjkanju povezave med ministrstvi in zbornico. Češki predstavnik je na primer govoril o normativih za majhne bolnišnice z eno operacijsko dvorano, kjer naj bi en zdravnik 15Revija ISIS - December 2012 iz evrope Kaj pa plače zdravnikov v Sloveniji? V letošnji dvojni številki revije Isis št. Ti podatki verjetno kažejo t. »razred velikosti« zdravniških plač v teh deželah. Za primerjavo objavljamo podatke o plačah zdravnikov in zobozdravnikov v Sloveniji, ki zdravnikom in zobozdravnikom pripadajo po kolektivni pogodbi za zdravnike in zobozdravni- ke v RS. Prikazano je bruto plačilo za polni delovni čas brez plačila dežurne službe in nadur. Prikazano bruto plačilo tudi ne vključuje dodatkov. Se pravi, slednji podatki kažejo »razred velikosti« zdravniških plač v Sloveniji. Zdravniška zbornica Slovenije in tudi ostale ustanove Fides, ZZZS, Ministrstvo za zdravje RS nimajo podatkov o dejan- skih povprečnih plačah zdravnikov in zobozdravnikov, prav tako ni podatkov o povprečnih plačah zdravnikov in zo- bozdravnikov, ki bi vključevale plačilo dežurne službe in nadur. Podatke za Slovenijo je pripravila vodja oddelka za zdravstveno ekonomiko, plan in analize Nika Sokolič, univ. Slovenija Vorarlberg, Avstrija Južna Nemčija Vzhodna Švica Plačni razred Mesečna bruto plača Letna bruto plača Letna plača Letna plača Letna plača Zdravnik specializant II 2—4 leta 37—52 1. Kazen za kršitev zdravniške tajnosti znaša 40. Albanski predstavnik je povedal, da se izvaja obsežna reorganizacija zdravstva. Zbor- nica je vsem ukinila licence in sedaj uvaja pravila za »kontinuirano izobrazbo zdrav- nikov in točkovanja izobrazbe in na tej osnovi naj bi se izdajale nove licence, ki bodo veljale pet let«. Kdor ne bo zadostil pogojem, bo moral opravljati izpit na medicinski fakulteti in če mu še tam ne bo uspelo, pred komisijo profesorjev iste fakultete. Danica Rotar Pavlič je zastopala Zdravniško zbornico Slovenije s predstavitvijo dela pravno-etičnega odbora, kar se je smiselno vključevalo tudi v nadaljevanje sestanka, za okroglo mizo o »mediaciji kot alternativnem načinu reševanja sporov«. Njenemu prispeveku so v uredništvu revije L. Vir: Liječničke Novine, oktober 2012 Boris Klun E-naslov: boris. Andrej Robida »Največja ovira za preprečevanje napak v zdravstveni dejav- nosti je kaznovanje ljudi za človeške napake«. Lucian Leape, Harvard School of Public Health »Ključ za izboljšanje varnosti pacientov in naše lastne je v naših rokah in ni res, da je morda zelo malo narobe«. Andrej Robida, Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave 1 Uvod Varnost pacientov ni, kar večina izmed nas misli, da je. Ni tisto, kar smo vedno delali in še vedno počnemo. Varnost pacientov je naj- bolj pomembna sprememba v zdravstvu, ki se je pričela okrog leta 1990. To se na škodo pacientov in nas samih ni zgodilo v Sloveniji. Gre za novo uporabno znanost, ki je za vedno spremenila obraz sodobne medicine. Pri nas na te spremembe še čakamo. Zdravstveno oskrbo lahko izboljšujemo le, če se zavedamo, da njena kakovost in varnost ne sloni samo na ramenih zdrav- stvenih strokovnjakov, ampak je v veliki meri odvisna od tega, kako so stvari v zdravstveni ustanovi urejene ali neurejene, in od poznavanja načinov, kako uspešno reševati vsakdanje proble- me. Tako je uspeh zdravljenja pacientov odvisen od več prvin: pacienta samega, zdravstvenih in nezdravstvenih strokovnjakov, ki delajo v zdravstvu, nalog, ki jih je treba opraviti, delovnega okolja, orodij in tehnologij, ki jih uporabljamo, zunanjih dejav- nikov in povezanosti med temi prvinami Robida, 2013. Vsako od teh prvin in povezave med njimi je moč meriti z namenom, da ugotovimo, ali so skladne z najboljšimi praksami, standardi in normami Robida, 2009a. Kljub napredku tehnologije in vedno večjega znanja, bo zdrav- stveni sistem še vedno slonel na ljudeh. Za zdravstveno osebje so delovne obremenitve vedno večje, kar povzroča stres in utruje- nost. Razvoju je vedno težje slediti in delajo se nove stvari, veliko- krat z minimalnim ali celo nikakršnim usposabljanjem. Kompe- tence in pooblastila se med poklicnimi skupinami spreminjajo. Na kratko, okolje, kjer se odvija zdravstvena obravnava, je zrelo za razvoj problemov, ki jih povzročajo sistemske pomanjkljivosti. Približno 80 odstotkov varnostnih incidentov ima vzroke v sistemih in procesih Leonard, 2004. Če smo še tako veliki strokovnjaki, če se še tako trudimo, to ne more preprečiti nasta- janja napak v vedno bolj kompleksnih sistemih. Napake se bodo dogajale. Ključnega pomena je oblikovanje sistemov in procesov tako, da čeprav se bo napaka zgodila, ne bo dosegla pacienta. Napake so lahko tehnične, kjer gre za pomanjkljivo- sti aparatur ali potrošnega materiala, ali pa zaradi človeške pomanjkljivosti. Tehnične napake so v današnjih časih redke. Človeška napaka je sociološko poimenovanje, ko posamezniku pripišemo napako, in gre za splošno strinjanje o tem, kaj naj bi posameznik naredil drugače, kot je naredil ter je tako nenamer- no povzročil ali bi lahko povzročil nezaželen izid. Razumemo jo kot človeško dejanje ali vedenje, ki nenamerno odstopa od pričakovanih dejanj ali vedenja. Sem spadajo spodrsljaj, lapsus in zmote Robida, 2009b. To niso pravniški pojmi, ampak psihološki in opisujejo delovanje človeških možganov. Človeške napake lahko nastanejo kot dejanje storitve ali opustitve na primer napaka izvedbe: predpis napačnega zdravila; napaka opustitve: neizvedba neke potrebne preiskave. Značilno za napako je, da ni namerna. Pri človeških napakah posamezniki žele napraviti stvar dobro, a delajo v nepopolnem sistemu, ki ima polno latentnih pomanjkljivosti in napak. To je pomembno zaradi tega, da se nesrečo razišče brez pristranskosti. V zdravstvu pa tako medicinska kot pravna znanost govorita o zdravniški napaki ali napaki medicinske sestre ali o strokovni napaki in ti izrazi že a priori okrivijo zdrav- nika, medicinsko sestro ali drugega zdravstvenega strokovnjaka. Ta poimenovanja so prevzeli tudi mediji in druge javnosti. Že pred mnogimi leti je profesor Milčinski 1982 govoril o nesre- čah pri zdravljenju3, kar bi bil primeren izraz in bi šele analiza pokazala, kaj so bili vzroki za nesrečo. Pomembno je tudi povedati, kaj napaka ni. Napaka ni namerno dejanje, ki ima namen škodovati pacientu zlonamerna kršitev , 1 Prispevek je bil predstavljen in objavljen v zborniku 5. Boškinovih dni: Trajnostni razvoj na področju kakovosti in varnosti v Kranjski Gori 20. Članek je nekoliko prirejen. Te luknje so v vseh kompleksnih tveganih sistemih, ker odločevalci ne morejo napovedati vseh možnih scenarijev delovanja sistema ali procesa 5 Reason 1997. Posledice teh odločitev se ponavadi pokažejo šele čez daljši čas. Nekateri jih imenujejo tudi nevarna stanja in zajemajo lahko opremo in potrošni material, posameznike, time, naloge, organizacijske dejavnike itd. To razločevanje je ključno, če želimo delati v zdravstveni ustanovi in državi, ki je zavezana k pravični kulturi, kar Sloveni- ja pri obravnavanju napak ni. Brez merjenja ne vemo, kako delamo, ne vemo, kakšni so rezultati našega dela. Prav tako brez merjenja napak in skorajšnjih napak4 ne moremo izboljšati svojega dela, dela tima, oddelka ali ustano- ve. Edini namen merjenja in sporočanja napak je izboljševanje izidov za pacienta in v primeru škodljivih dogodkov5 zaradi napak njihovo preprečevanje. Vendar velja opozoriti, da se pri preprečevanju napak ne smemo zadovoljiti samo z odpravljanjem tistih napak, ki jih osebje sporoča, ampak moramo zdravstveno prakso izmeriti s pomočjo presoje lastne zdravstvene prakse in drugih presoj. Po- stopek presoje lastne zdravstvene prakse je obsežno opisan tudi v slovenski literaturi, a se malo uporablja. Brez ciljane presoje lastne zdravstvene prakse preboja za izboljševanje kakovosti in varnosti ne bomo dosegli Robida, 2009a. Do nedavnega je prevladovalo mnenje, da do napak v zdrav- stveni dejavnosti prihaja poredkoma. Javnosti so jih zaznale le kot senzacionalna medijska poročanja. Resnica je drugačna in do nje so se nekatere države prikopale s pomočjo raziskav, kjer niso več pomembna mnenja eminenc, ampak dejstva. Posledice škodljivih dogodkov so milijoni uničenih življenj po vsem svetu in razsipavanja milijarde evrov za podaljšane hospitalizacije, izgubo dohodka, invalidnosti in odškodninske tožbe Vries, Ramrattan, Smorenburg, Gouma in Boermeester, 2008. Pri nas raziskave o prevalenci napak na bolnišnični ali primarni ravni nimamo, čeprav se je raziskava o prevalenci napak v bolni- šnicah resno načrtovala že pred več kot enim letom in se je zanjo usposobilo več kot dvajset raziskovalcev, je do sedaj zaradi birokrat- skih ovir in nedodelitve skromnih virov še ni bilo moč izvesti. Vsem poznan scenarij je približno naslednji: Takoj po napaki zdravstveni strokovnjaki naredijo vse, kar je mogoče, da bi po- sledice napake omilili. Čeprav je prva žrtev neurejenih sistemov in procesov pacient in njegovi svojci, je druga žrtev zdravstveni strokovnjak, ker je prizadet zaradi škodljivega dogodka, ki ga je doživel pacient. To je še posebej travmatično, če gre za dolgotrajen odnos s pacientom. Naslednja negativna stvar, ki se mu lahko zgodi, so neupravičeni odkriti, še večkrat pa zakriti komentarji kolegov in osebja iz drugih poklicnih skupin Wu idr. Analize pri nas ne znamo izvesti na podlagi znanstvenih dokazov o sistemskem in sistematičnem pristopu. Ponavadi izberemo dva strokovnjaka iz iste poklic- ne skupine, ki ji pripada tisti, ki se mu je zgodila napaka, in gledamo samo posameznika ter njegovo ravnanje primerjamo s standardom ali pravili te stroke. Ko se ugotovi, da se je zmotil ali da je bil nepazljiv, je za komisijo, ki analizira napako, konec zgodbe. Pri tem se zanemari vse druge okoliščine, ki so zdrav- stvenega strokovnjaka pripeljale do tega, da je ravnal, kot je ravnal. Tisti, ki analizirajo napako, se ne zavedajo, da je človeška napaka le simptom in ne vzrok zanjo. Ne poiščejo osnovnih vzrokov in prispevajočih dejavnikov, ki bi, če bi jih razpoznali in odstranili, podobne napake v prihodnje lahko preprečili. Vzroki pa so največkrat prikriti v sistemih ali procesih zdravstvene obravnave Vincent, Taylor-Adams, Chapman, Hewet, Prior in Strange, 2000; Derganc in Robida, 2012. Naslednja stvar, ki se lahko zgodi, so dolgotrajne odškodninske tožbe in v našem pravnem sistemu tudi kazenske ovadbe, saj se človeške napake obravnavajo kot zločin. Še preden se vmešajo v ugotavljanje krivde posameznika sta- novske organizacije in sodstvo, so na potezi mediji. Poročila v medijih so taka, da napako pripišejo posameznemu zdravniku ali medicinski sestri ali drugemu zdravstvenemu strokovnjaku. Tiskanim medijem gre samo za zvišanje naklade, elektronskim pa za povečano gledanost. Obema gre torej za denar in jim niso mar ne pacienti, ki so utrpeli škodo za zdravje, ne zdravstveni strokovnjaki, ki so druga žrtev škodljivega dogodka zaradi napake in doživljajo mnoga podobna čustva kot pacienti in nji- hovi svojci Scott, Hirschinger Cox, idr. Mediji s svojimi objavami utrjujejo pri ljudeh globoko zakoreninjeno sprevrženo željo po maščevanju, ki prispeva samo k napačnemu mišljenju, da ko je nekdo obtožen, je bilo s tem pravici zadoščeno. Kakšni pravici le, če je šlo za človeško napako? Posledice tega nosijo tako bodoči pacienti kot prizadeti zdrav- stveni strokovnjaki, ki stvari niso naredili »zanalašč«. Približno polovica zdravstvenih strokovnjakov poroča, da so se počutili kot druga žrtev Aasland in Forde, 2005. Simptomi in znaki pri zdravstvenih strokovnjakih, ki smo jih obtožili za 4 Skorajšnja napaka je napaka, ki bi lahko pripeljala do zdravstvene škode za pacienta, a do škode ne pride, na primer zaradi pravočasne ugotovi- tve napake in preprečitve možnih posledic za pacienta 25 Kristensen et al. To pomen, da vsak škodljivi dogodek še ni napaka. Lahko je tudi komplikacija. Pri tem mo- ramo biti pošteni, ko jo razkrijemo pacientu in je nemoralno in neetično ravnati tako, da škodljivi dogodek zaradi napake pripišemo komplikaciji. Poleg tega gre še za občutek sramote, krivde in dvoma o lastni sposobnosti Schwappach in Boluarte, 2009. Prisotno je tudi pomanjkanje koncentracije, slab spomin in motnje pri opravljanju običajnih vlog. Simptomi lahko trajajo dneve in tedne. Nekateri trpijo dol- gotrajne posledice, ki so podobne posttravmatski stresni motnji s podoživljanjem, z nočnimi morami, izogibanjem situacij, poveza- nih z dogodkom, motnjami spanja in razdražljivostjo Waterman idr. Nekateri zdravstveni strokovnja- ki zapustijo poklic in celo naredijo samomor Lander idr. Analiza napak se morda zdi kakšnemu vodstvu zdravstvene ustanove, stanovskim organizacijam in pravosodnemu sistemu preprosta. Iščejo »gnila jabolka« ali »grešne kozle«. Nihče pa ne pogleda globokih lukenj v zdravstvenem in pravosodnem sistemu. Da ne bi ostalo samo pri teoriji, si lahko prikličete v spomin sodno in parasodno ter medijsko obravnavanje primera tragične smrti Bora Nekrepa, ki bo čez nekaj let lahko služil kot učni primer slabe prakse analize škodljivih dogodkov zaradi napak. Slabšega sistema enostavno ni. Človek se čudi, zakaj se je tako držimo, kot da je to edini možni način izbolj- ševanja varnosti pacientov, saj naj bi bili zdravstveni strokovnjaki inteligentni in visokoetični ljudje. A če pogledamo izobraževalni sistem na medicinskih fakultetah in mnogih visokih zdravstvenih šolah in fakultetah, in tudi specializacijo zdravnikov ter uvajanje v vsakdanje delo novih medicinskih sester ter drugih zdravstvenih strokovnjakov, vidimo, da je glavni poudarek na tehničnih veščinah in, kar se varnosti pacientov tiče, na opozarjanju o pozornosti, pazljivosti in osredotočenosti na naloge, za katere smo zadolženi. Tradicija obtoževanja posameznika se prenaša iz roda v rod, ker ni nikogar, ki ima dovolj vpliva, da bi jo prekinil. S tem ustvarimo prepričanje, da človeška napaka pomeni pomanjkanje znanja, pro- fesionalnosti in pazljivosti. Vzrok leži v tem, da tisti, ki so odgovor- ni za izobraževanje zdravstvenih strokovnjakov, ne poznajo novega, sistematičnega in sistemskega, na znanosti slonečega pristopa k varnosti pacientov in obravnavi napak. Zato se ni čuditi, da 80 odstotkov zdravstvenih strokovnjakov čuti moralno sramoto, če so vpleteni pri napaki Robida, 2004. Neznanje o ravnanju z napakami in varnostjo pacientov obstaja tudi na ravni stanovskih organizacij. Ukrepi za odpravo napak so tako usmerjeni samo v posameznega zdravstvenega strokovnja- ka. Te predpiše stanovska organizacija, s parasodnimi postopki Živčec Kalan in Mežnar, 2010 , kar ne sramoti samo konkretnega zdravnika, ampak vse zdravnike. Poleg neznanja pristopajo k temu nevarnemu početju morda tudi zato, ker se ne zavedajo sindroma ranljive organizacija Reason, Carthey, de Leval, 2001 , in pa tudi zato, ker morda ravnajo podobno kot pravni sistem, ki kriminali- stično preganja zdravstvene strokovnjake zaradi človeških napak, ki se končajo s škodo za pacienta. Mogoče je za tem ravnanjem tudi mišljenje mišljenje še ni dokaz , da bodo tradicionalni in zastareli postopki v zdravstvenih ustanovah, stanovskih organizacijah in na sodiščih tako ustrahovali zdravstvene strokovnjake, da se bodo vseskozi tresli in s tem po nekem »zdravilskem« čudežu postali bolj pozorni, nikoli raztreseni, ne bodo ničesar pozabili, ne bodo nikdar neskrbni, se nikoli zmotili in bili vedno pazljivi, skratka perfektni. Morda je to način za doseganje našega skupnega cilja — prepreče- vanje napak s škodo za zdravje pacienta. O tem močno dvomim, saj prihaja zaradi takega nevarnega in zastarelega pristopa, ki ignorira znanost o varnosti pacientov, do vedno pogostejšega izva- janja defenzivne medicine in do skrivanja napak in posledičnega zaprtega začaranega kroga, neprebojnega za učenje slika 1. Napak zaradi tega ne znamo preprečiti Robida, 2010c. A luč na koncu tunela je zasvetila v nekaterih državah že pred več kot dvajsetimi leti, medtem ko pri nas še vedno tavamo v temi in se držimo kot pijanec plota zastarelega načina obravnave napak, ki ima vrhunec v kriminalističnem preganjanju ljudi zaradi nenamernega škodovanja pacientu — zaradi človeških napak. Človeška napaka je nenamerno dejanje 19Revija ISIS - December 2012 Zdravstvo inkriminacije pogosto navajajo kršitev pravil stroke« Korošec, 2004. Kazenski zakonik v svojem 179. O ravnanju v nasprotju z zdravniško stroko lahko odločajo le strokovnjaki z medicinskega ali drugega zdravstvenega področja — medicinski izvedenci. To pomeni, da so izveden- ci tisti, katerih mnenje se upošteva pri ugotovitvi, ali je nek zdravstveni strokovnjak ravnal v nasprotju s pravili medicinske stroke in znanosti Korošec,2009. Problem nastopi, ker se malo zdravstvenih strokovnjakov in medicinskih izvedencev zaveda, da ravnanje v nasprotju z zdravniško stroko skoraj brez izjeme pomeni, da gre za človeško napako, redkeje za rutinsko kršitev pravil, kršitev pravil z razlogom, lahkomiselno ravnanje, in še redkeje za zlonamerno naklepno dejanje. Pri temeljni opredelitvi malomarnosti ni več zavestne in voljne sestavine, ampak se malomarnost opredeljuje kot premajhna stopnja pazljivosti pri ravnanju posameznika Selinšek, 2009. Poleg tega se ne obravnava ravnanje, ampak posledice ravna- nja. Če se mi zgodi napaka, ker sem se zmotil pri diagnozi in posledično pacienta tudi napačno zdravil, in se potem postavi pravilna diagnoze nekje drugje ter uvede zdravljenje skladno z diagnozo in pacient preživi, se ne zgodi nič. Ne dobim povratne informacije o tem, kako bi se zmoti v prihodnje izognil, kve- čjemu neprofesionalno opazko pred starši, kakšen nesposobnež sem da se milo izrazim. Če pacient umre, sem kriminalec in morda celo morilec. Pravo ne razmišlja o preprečevanju napak na drugačen, na znanosti o varnosti pacientov osnovan način, ampak očitno meni, da bo s kaznovanjem posameznikov za človeško napako uredilo problem varnosti pacientov. Zato tudi ne čuti nobene potrebe po dekriminalizaciji človeških napak in zaščite zaupno- sti sporočanja napak in dokumentov, ki nastanejo pri sistema- tični analizi globljih vzrokov za napako, ki se izvede znotraj zdravstvene ustanove, kot so to, na primer, naredili Danci The Danish Act on Patient Safety, 2003 in Američani Patient Safety and Quality Improvement Act, 2005. V večini držav v ZDA je malomarnost angleško neglect del civilnega prava. Ameriški odškodninski sistem ne dovoljuje kaznovalnih sankcij za malomarno vedenje, ker ne gre za namerno povzročena deja- nja. Malomarno vedenje vsebuje samo kompenzatorni koncept z namenom kompenzacije žrtve in ne kaznovanja tistega, ki je ravnal malomarno. Malomarnost se pri nas v škodo izboljše- vanja varnosti pacientov enači z nepazljivostjo, torej s človeško napako lapsusom, spodrsljajem in zmoto , medtem ko znanost o varnosti pacientov tega pojma ne uporablja oziroma ga raz- laga s pojmi rutinske kršitve ali kršitve z razlogom. Kriminalna malomarnost pri nas v pravu imenovana huda malomarnost pa pomeni objektivno ugotovitev, da naj bi se oseba zavedala, da prevzema znatno in neupravičeno tveganje za povzročitev neželenega izida, kar v zdravstvu označujejo kot lahkomiselno vedenje angleško, reckless conduct. Tako do kriminalizacije napak ne prihaja, če je škoda za zdravje nastala kot posledica človeške napake Model Penal Code 1962 Section 2. Ge- neral Requirements of Culpability. Škodljivo dejanje, povzročeno iz malomarnosti, naj bi bilo v zdravstvu prag za kompenzacijo pacienta in ne za kaznovanje, saj tisti, ki je ravnal malomarno po našem kazenskem zakoniku zato, ker ni bil pazljiv , torej v tistih primerih, kjer so lapsus ali spodrsljaj ali zmota vodili do škodljivega dogodka. Ko se obsodi posameznega zdravstvenega strokovnjaka za »kri- minalno dejanje«, to je za človeško napako, se javnostim pove, da je bilo pravici zadoščeno. Tako imamo vsi mir, do naslednje napake, ki se konča s smrtjo ali hudo škodo za zdravje pacien- ta, ker se na strani preprečevanja napak nič ne zgodi oziroma se dela velika škoda pacientom, zdravstvenim strokovnjakom in bolniški blagajni — torej nam vsem, ki plačujemo prispevke za zdravstveno zavarovanje. Pravici se seveda ne zadosti, saj kaznovanje posameznika, ki je opravljal svoje normalno delo v nepopolnem sistemu, ogroža pravico pacientov do varne zdravstvene obravnave, pravico zdravstvenih strokovnjakov, da delajo v urejenem okolju, in pravico ljudi do dostopnosti do zdravstvenih storitev. S takim načinom obravnave napak smo pri nas zaradi nezna- nja o na dokazih utemeljenem sistemskem pristopu k varnosti pacientov in sistematičnem pristopu k analizi napak sprožili normalno človeško reakcijo — skrivanje napak, kjerkoli je to možno. Z zamolčanjem napake se ne bo nikomur nič zgodilo, pacient se ne bo pritožil, saj se mu običajno razloži, da se mu je le trenutno poslabšalo zdravje ali da je prišlo do zapleta. Anali- ze napake tako ni in ne vmeša se nobena zunanja institucija. V letalstvu, kjer so se najprej lotili sistemskega pristopa k varnosti ob nesrečah, so na začetku tudi govorili o »pilotovi napaki« in pilote kaznovali z odvzemom licenc in podobno, če so ti nesre- čo preživeli ali če se je nesreča končala brez škode ali če je šlo za skorajšnjo napako. Zato so se piloti začeli posluževati molka, znanega med mafijo kot »omerta«, kar pomeni »kodeks tišine«. To zapre ljudem usta in pomeni tudi nesodelovanje s pristojni- mi za analizo dogodka Dekker, 2007. Se sliši znano za sedanje ravnanje v slovenskem zdravstvu? Izraz se na splošno uporablja, kadar pacient utrpi škodljiv dogodek, ki ga je povzročilo zdravljenje, a ne spada med kompli- kacije. Je del celotne kulture varnosti. Pravična kultura pomeni, da se zave- damo, da usposobljeni zdravstveni strokovnjaki delajo človeške napake lapsuse, spodrsljaje in zmote , da se priznava, da bodo celo usposobljeni zdravstveni strokovnjaki razvili nezdrave nor- me, kot so rutinske kršitve in kršitve z razlogom, in da imamo ničelno toleranco do lahkomiselnega vedenja Robida, 2010a,c. Pravična kultura razločuje med človeškimi napakami, lahkomi- selnim vedenjem7, kršitvami z razlogom8, rutinskimi kršitvami9 in zlonamernimi naklepnimi dejanji. V disciplinske postopke in kriminalistične obtožbe sodijo zlonamerna dejanja, kamor sodi tudi zloraba pacientov, škodljivi dogodki, ki jih je povzročil zdravstveni strokovnjak, ko je bil pod vplivom alkohola ali ne- dovoljenih substanc, in tisti, ki je zavedno ravnal lahkomiselno z neupoštevanjem znatnega in nesprejemljivega tveganja in s tem povzročil pacientu škodo za zdravje. Vendar tudi v teh primerih velja poudariti, da je treba dogodek analizirati, saj so morda v vsakem takem dogodku skrite tudi latentne napake. Med disciplinske postopke pa sodi tudi neprofesionalno obnašanje. Pri analizi napak je že v samem začetku potrebno razločevati med temi dejanji, sicer bomo imeli vsako človeško napako za kriminalno dejanje in varnost pacientov popolnoma uničili, saj se bodo napake nadaljevala brez kakršnih koli izboljšav Marx, 2001. Tako izgubljajo vsi, predvsem pacienti in zdravstveni strokovnjaki, ki so žrtve zastarelih in škodljivih postopkov. Na ugledu pa trpijo zdravstvene ustanove, stanovske organizacije in pravosodni sistem, saj se vedno več ljudi zaveda, da te ustanove delajo škodljivo za varnost pacientov. Pomembno je tudi vedeti, da pravična kultura ni osnovana na resnosti posledic, ki so doletele pacienta, ampak se ozira na obnašanje, na primer, če nočemo uporabiti protokola »varna kirurgija« Robida, 2008 , to zahteva disciplinske ukrepe, čeprav zaradi tega ni prišlo do nobene škode za pacienta. Osebje nima strahu niti drugih zadržkov za sporočanje odklonov in napak, tudi lastnih, a je zavezano tudi k poklicni odgovornosti. Posameznik ni odgovoren za latentne napake v sistemu, na katere nima vpliva. Človeške napake predstavljajo interakcijo med ljudmi in sistemi, v katerih delajo. Spremenjena organizacijska kultura v zdravstvu in pravosod- ju, ki trdi, da so za vse napake odgovorni posamezniki. Zavestno kršenje in zanemarjanje jasnih tveganj za paciente je dosledno sankcionirano — lahkomiselno ravnanje, kršitev profesionalnih norm, na primer ponarejanje zdravstvene dokumentacije, delo pod vplivom alkohola ali prepovedanih substanc, namerno neupravičeno škodovanje pacientom Marx, 2001. S pravično kulturo ustvarimo ozračje zaupanja. Zdravstveni strokovnjaki bodo sporočali odklone in napake, vključno z napakami brez škode za pacienta in skorajšnjimi napakami, ker bomo izgnali kulturo obtoževanja in strahu med osebjem in s tem omogočili, da postanemo učeča se organizacija. Z ustvar- janjem pravične kulture ustvarimo tudi sistem odgovornosti za nesprejemljivo vedenje in se zavemo, da je zaželeno preverjanje kompetenc ter notranje in zunanje presoje, in da bomo vedeli, da po končanju sistematične analize globljih vzrokov za napako lahkomiselno in neprofesionalno vedenje in določene kršitve spadajo pod disciplinsko presojo. A pred tem se moramo soočiti z ovirami pri vzpostavljanju pravične kulture in jih odpraviti, ker bo samo želja po pravični kulturi zadržala status quo. Samo želja je premalo. S samo željo se ne bomo premaknili tja, kjer bi radi bili. Potrebna so osredotočena dejanja z uskladitvijo celot- nega sistema varnosti pacientov z vsemi deležniki. Pri tem pa zahtevamo odgovornost »za nazaj«. Odgovornost za »naprej« pomeni na področju varnosti pacientov vzpostavitev celotnega sistema varnosti pacientov. O odgovornosti za »naprej« se nikdar ne pogovarjamo, niti ni določena, saj bi ta lahko doletela vodstvo zdravstvenih ustanov, regulatorje in plačnike zdravstvenih storitev. Vodstva zdrav- stvenih ustanov skoraj brez izjeme dodelijo premalo virov za usposabljanje osebja za področje varnosti pacientov in vzpo- stavitev celotnega sistema varnosti. Težko se najde nekoga, ki bi imel dovolj spoštovanja in zaupanja med sodelavci, da bi vodil in vzdrževal sistem varnosti, in premalo je tudi interesa med osebjem za varnost pacientov. Tretja ovira je regulativa in problem nezaščitene dokumentacije, ki jo tisti, ki analizirajo napako, zberejo med analizo. Do nje ima dostop policija. In ko se to zgodi, se lahko poslovimo od vseh naporov izboljševanja 7 Lahkomiselne kršitve in vedenje je zavedno neupoštevanje velikega in neupravičenega tveganja ter zavedanja, da je velika možnost, da bo prišlo do škode. Vzrok temu je velikokrat vprašljiv in škoda je velikokrat pričakovana posledica, vendar ni nameravana. Posameznik postavlja svoj lasten interes pred interes pacienta; zaveda se, da je velika možnost za škodo za zdravje pacienta; odgovornost je v celoti na strani posame- znika. Na lahkomiselno vedenje je treba odreagirati z disciplinskimi ali kaznovalnimi postopki. Tu gre velikokrat za dober namen, saj se s temi kršitvami lahko izognemo varnostnemu incidentu ali ga ublažimo. Imenujemo jih tudi potrebne ali situacijske kršitve, ker je to edina možna pot za rešitev problema in bi bilo delovanje skladno s pravili neprimerno za dano situacijo. Gre za bližnjice v nekem procesu ali postopku, ki so lokalno sprejemljive ali pa so spreje- mljive tudi za menedžment. Nekatere države so zaščito dokumentacije zakonsko uredile. V naši državi raje »zadostimo pravici«. Pomembne ovire pa so tudi v nas samih, ker se zdravstveni stro- kovnjaki ne zavedamo ali premalo zavedamo, da nismo samo mi odgovorni za izide zdravstvene oskrbe. Premalo storimo, da bi se usposobili za varnost pacientov in da bi spodbudili vodstvo za vzpostavitev celotnega sistema varnosti pacientov ter zahtevali od regulatorjev, da naj sistematično uredijo predpise za izboljševanje varnosti pacientov in zdravstvenih strokovnja- kov na osnovi znanstvenih dokazov in ne na osnovi mišljenj nekaterih »eminenc«. Učenje je prekinjeno, ker je zdravstvene strokov- njake strah zaradi kulture obtoževanja, ki preprečuje razvoj kulture varnosti. Napake se ne sporočajo in če se, jih ne znamo analizirati, pacienti težko pridejo do upravičenih odškodnin in zdravstvene strokovnjake se kriminalistično preganja zaradi tega, ker imajo človeške možgane. Ljudje delamo napake, ki vodijo do nesreč. Nesreče poškodujejo ljudi in povzročajo smrti. Tradicionalna, pri nas standardizirana rešitev je obtoževanje ljudi, ki so bili vpleteni v nesreči. Ko odkri- jemo, kdo je naredil napako, smo problem rešili. Problem je redko v posamezniku, problem je v sistemih. Kaznuj in zamenjaj ljudi in napak ne bo več? Spremeni sistem, v katerem delajo ljudje, in napake boš v prihodnje preprečil. Kazenski zakonik se najbrž še dolgo ne bo spremenil. Mar- sikaj lahko storimo sami. Nehajmo se sprenevedati, ko pride do napake, naučimo se, kako se napake analizira in kako se jih preprečuje, uvedimo v svoje zdravstvene organizacije pravično kulturo, ki bo potegnila mejo med nenamernimi napakami in nesprejemljivim vedenjem, in opozarjajmo pravno stroko in medicinske izvedence, naj se zavedajo celotnega problema varnosti pacientov. Nobene potrebe pa ni, da bi se odgovornost izgubila, če bi spremenili disciplinski in kazenski sistem. Šlo naj bi za drugačno vrsto odgovornosti, za odgovornost, ko mora posameznik preprečevati svoje in napake drugih z usposa- bljanjem za varnost pacientov in napake sporočati v sistem za sporočanje napak na lokalni in nacionalni ravni. Če se ne uspo- sabljamo za varnost pacientov, če svojih napak in napak drugih ne sporočamo, smo naredili napako z najhujšimi posledicami — vzdrževanje sistema, kjer se misli, da napak ne bo več, ko bomo nekomu zaradi človeške napake odvzeli licenco ali ga proglasili za kriminalca. Tisti, ki bodo vpeljali sistem varnosti s pravič- no kulturo, bodo pri sebi izboljšali varnost pacientov ter bodo sčasoma pritegnili tudi druge v zdravstvu, regulatorje in zako- nodajalce. Tako kot zdravstveni strokovnjaki ne delamo v neki praznini, ampak je naše delo pod vplivom mnogih dejavnikov v delovnem okolju, se bo morala tudi sedanja zakonska ureditev obravnavanja napak prej ali slej ozreti malo dalj okrog sebe. Zdravstvene ustanove in strokovne javnosti ter sodstvo nimajo več nobene druge izbire, kot da se resno vprašajo: »Zakaj se kljub začasnemu odvzemanju licenc in kriminalizaciji napak te še vedno dogajajo? « Ključ za izboljšanje varnosti pacientov in naše lastne je v naših rokah in ni res, da je morda zelo malo narobe. Kultura obtoževanja je največja napaka, ki preprečuje izboljševa- nje varnosti pacientov. Nadomestiti bi jo morala pravična kultura. Pravična kultura nikakor ne izključuje odgovornosti posame- znika. Je uravnoteženje med neobtoževanjem posameznika za človeške napake in kaznovanjem za nesprejemljivo vedenje. Da ne bo vse letelo samo na druge. Kaj delam sam, kot upoko- jeni zdravnik? Pišem takale stvari, ki jih malo ljudi vzame resno. Ponosen pa sem, da mi je uspelo uvesti in izvajati program »Varnost pacientov« na drugi stopnji študija zdravstvene nege v neki majhni visoki zdravstveni šoli, edini in prvi v Sloveniji, in da je bila šola izbrana za ovrednotenje večpoklicnega kurikulu- ma varnosti pacientov s strani Svetovne zdravstvene organiza- cije. Vem, da je to premalo. Morda kdo lahko pomaga, da bi se stvari sistemsko spremenile? Aasland OG, Forde R. Qual Saf Health Care 2005; 14: 13-7. Aldershot: Ashgate Publishing; 2007. Derganc M, Robida A. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije; 2012. Uradni list Republike Slovenije št. Ljubljana: Cankerjeva založba, 2004. Kazniva napak v zdravstvu — Kazenska odgovornost. V: Etika v belem — 7. Posvet — Napaka v zdravstvu in njena obravnava, 2009 Okt 23—24; Bled: Agencija za management; 2009. Lander LI, Connor JA, Shah RK, et al. Laryngoscope 2006; 116: 1114—20. Leonard M, Frankel A, Simmonds T, with Vega K. Achieving Safe and Reliable Healthcare: Strategies and Solutions. Chicago, Illinois: Health Administration Press, 2004, 9. New York:Columbia University, 2001. McGlynn, E A et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med. Medicinska etika in deontologija. Model Penal Code 1962 Section 2. General Requirements of Culpabi- lity. Pajntar M, Leskošek B. Rezultati projekta: »Kakovost v zdravstvu Slovenije«. Patient Safety and Quality Improvement Act. Public Law 109—41 109th Congress; 2005. Managing the risks of organisational accidents. Aldershot: Ashgate Publishing; 1997. Reason J T, Carthey J, de Leval MR. Quality in Health Care. Opozorilni nevarni dogodki : kakovost v zdravstvu. V:Kramar Z, Kraigher A, eds. Jesenice: Splošna bolnišnica Jesenice; 2008. Pot do odlične zdravstvene prakse. Ljubljana: GV Planet; 2009a. Pojem napake v zdravstvu. V: Etika v belem — 7. Po- svet — Napaka v zdravstvu in njena obravnava, 2009 Okt 23—24; Bled: Agencija za management; 2009b. Varnost pacientov, napake, sindrom ranljivega sistema in pravična kultura. V: Berkopec M ed. Vrednote v zdravstveni negi — 2. Dnevi Marije Tomšič; 2010 jan 21—2; Novo mesto: Splošna bolnišnica Novo mesto; 2010a. Varnostni zaplet pri pacientu — nova znanost, stara praksa. V: Reberšek Gorišek J, Kraljič S, eds. Odgovornost v zdravstvu — 19. Kako priti do večje varnosti pacientov. V: Kramar Z, Kraigher A, eds. Jesenice: Splošna bolnišnica Jesenice; 2010c. Napake pri zdravstveni obravnavi pacientov: Sistema- tična analiza globljih vzrokov napak. Schwappach DL, Boluarte TA. The emotional impact of medical error involvement on physicians: a call for leadership and organi- zational accountability. Swiss Med Wkly 2009; 139: 9—15. Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, et al. Qual Saf Health Care 2009; 18: 325—30. Temeljno o razlogih za izključitev kaznivega dejanja, 2009. Shanafelt TD, Balch CM, Dyrbye L, et al. Special report: suicidal ideation among American surgeons. Arch Surg 2011; 146: 54—62. The Danish Act on Patient Safety, Act No. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewet D, Prioor S in Strange P. How to investigate and analysis clinical incidents: Cli- nical risk unit and association of litigation and risk management protocol. Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boer- meester MA. The Incidence and nature of nn-hospital adverse events: A systematic review. Qual Saf Health Care 2008; 17: 216—23. Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, et al. The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33: 46776. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, et al. Do house officers learn from their mistakes? JAMA 1991; 265: 2089—94. Živčec-Kalan G, Mežnar B. Odgovornost zdravnika z vidika Zdravniške zbornice. V: Reberšek Gorišek J, Kraljič S, eds. Od- govornost v zdravstvu — 19. Adolfa Drolca Maribor Monika Bračko, Gorazd Sajko Karies ali zobna gniloba je bolezen, ki jo povzročajo mikroorganizmi in je povezana s prehrano, značil- nostmi gostitelja in predvsem s pravilno ustno hi- gieno. Je bolezen, ki se začne tiho, pri otrocih hitro napreduje in za seboj pušča ireverzibilne poškodbe zobnih tkiv. Bolezni zob so pri nas tako množične, da jih z zdravljenjem ne moremo obvladati, razme- roma hitro pa jih zajezimo z dobro pripravljenim in dosledno izvajanim preventivnim programom Homan in sod. Ker se tega še danes dobro zavedamo, v okviru preven- tivnega programa, ki je namenjen zgodnjemu odkriva- nju, preprečevanju in zdravljenju bolezni ustne votline pri otrocih in mladini, skupaj z vodstvi vrtcev, osnovnih in srednjih šol organiziramo zobozdravstvene sistemat- ske preglede. S pridobljenimi podatki lahko sledimo stanju ustne higiene pri otrocih in mladostnikih ter s tem usmerjamo delo preventivnega kabineta na šolah in pri individualnih obravnavah. Pridobimo si epidemiološke podatke o obolevnosti za kariesom pri otrocih in mladini, KEP karies, ekstrakcija, plomba in KEP-indeks otrok v določeni starosti. Pregledi so nam tudi orientacija o uspešnosti dela vsake posame- zne šolske ambulante, saj dobimo podatek o sanira- nosti kariesa v populaciji, za katero ambulanta skrbi p-indeks. Določa se tudi prisotnost ortodontskih nepravilnosti pri pacientih, saj smo mladinski zobozdravniki zadol- ženi za napotitev otrok na specialistično ortodontsko zdravljenje. Na sistematskih pregledih srednješolcev beležimo tudi prisotnost obolenja obzobnih tkiv, ki se zaradi več dejavnikov tveganja pojavlja že pri tej starostni skupini. V osnovnih šolah potekajo siste- matski pregledi vsako šolsko leto, torej vabimo vse otroke od prvega do devetega razreda. Sodelovalo je 24 osnovnih šol, v statistiko KEP-indeksa šest- dvanajst- in petnajstletnikov pa sta vključeni še dve osnovni šoli, za kateri sta mi podatke posredovali zobozdravni- ci koncesionarki. V sistematske preglede vključujemo tudi srednješolce prvih in tretjih letnikov, in sicer iz kar 18 mari- borskih srednjih šol. Pregledanih je bilo 1. Pri pregledih ugotavljamo število oseb z okvarjenimi zobmi, število KEP in KEP-zob, torej število karioznih, ekstrahiranih izdrtih in plombiranih stalnih ter mlečnih zob. Ugotavlja se prisotnost zobnih oblog, ki se točkuje v treh kategorijah: 0 — brez oblog, 1— obloge na tretjini ploskev zob, 2 — obloge na dveh tretjinah zobnih ploskev ali več. Pri srednješolcih ugotavljamo še obolevnost mehkih tkiv, in sicer z 0 se označi zdrava obzobna tkiva, z 1 prisotnost gingivitisa in z 2 parodon- titis. Pregled se opravlja klinično z zobnim ogledalcem in sondo. Pri označevanju kariesa se določa tiste lezije, ki potrebujejo konser- vativno zdravljenje s plombiranjem. Prisotnost oblog se odkriva tudi z barvilom. Ugotovitve se zapisuje na zbirno poročilo o preventivnih zobozdravstvenih pregledih, v skupnem poročilu za Maribor in okolico se primerjajo podatki od leta 1981 do danes. Poročilo sistematskih pregledov leta 2012. Primerjava KEP in obolevnosti v obdobju 1984—2012, Maribor in okolica. Podatke zbrala: Pavel Kosi, dr. Spodbudno je, da je 36 odstotkov otrok brez kariesa, je pa KEP-indeks toliko višji pri ostalih obolelih posameznikih. Tako na videz nizek KEP vseeno ne sme zavajati, saj se tudi priča- kuje, da pri treh letih otroci nimajo karioznih zobkov. P-indeks, ki prikazuje saniranost obolelih zob, je pri tej skupini 0,25, torej je saniran le vsak četrti oboleli mlečni zob. Ta rezultat si lahko razlagamo z relativno velikim številom prizadetih sekalcev zgornje čeljusti, ki se v naših ambulantah redko plombirajo, več je tudi aproksimalnega kariesa kočnikov kot okluzalnih lezij, ki jih lahko efektivno preprečujemo s preventivnim zalivanjem fisur. Nizek p-indeks nakazuje, da bo potrebno tej populaciji v prihodnje posvetiti več časa, pridobiti zainteresiranost staršev, da se mlečni zobje otrok začnejo čim bolj zgodaj popravljati, ko so uspehi plombiranja še dobri. Vsako leto opažamo, da so pregledi otrok v skupini dober način za premagovanje strahu pred neznanim okoljem ambulante. KEP osnovnošolcev višjih razredov je še vedno dokaz, da dispanzerski način dela ohranja zdravje zob v zelo široki populaciji otrok. Je utečen model dela, ki za- gotavlja, da je vsak otrok vsaj dvakrat letno pregledan v zobozdravniški ambulanti ne glede na to, ali ima težave ali ne. Le na ta način se da doseči, da otroci KEP-indeks pod 3 priporočilo SZO pri 12-letnikih zadržijo do končane osnovne šole, ta uspeh v Mariboru beležimo neprekinjeno že od leta 1995. Otroci, ki imajo pri šestih letih, v prvem razredu os- novne šole, že kariozne stalnike, so predstavniki rizične skupine, pri katerih je utemeljena napotitev otroka k specialistom pedontologom. Zaradi velikega števila dijakov v mariborski regiji in še vedno višjega KEP-a je dobro, da se sistematsko delo pri tej populaciji nadaljuje. KEP v prvem letniku je višji kot pri osnovnošolcih 9. To je posledica prihoda novih opazovancev, saj je Maribor mesto s petimi dijaškimi domovi. Vzpodbudno je, da se ustna higiena do tretjega letnika občutno izboljša, kar je zagotovilo za ohranitev ustnega zdravja. Zaključek Zobozdravstveni preventivni program za otroke in mladino izvajamo že od leta 1984. Potrebuje- mo prenovo tega programa, ki nam bo omogočala sodobno računalniško podprto zbiranje in vrednotenje podatkov, ki jih pridobimo na sistematskih pregledih. Preventivni programi so učinkovitejši, če so izvajani populacijsko, kot pa individualno. Prelaganje vse odgovornosti za ohranitev ustnega zdravja otrok na starše se v praksi izkaže za neučinkovito, saj dopušča, da so najbolj prizadeti posamezniki prezrti. Pomem- bno je bolezni ustne votline pri otrocih odkriti dovolj zgodaj, ko lahko s preventivnim programom bole- zen ustavimo, in ne čakati na vidne posledice, ko je marsikateri zob že izgubljen. Z dobrim sodelovanjem šolstva lahko tudi šolski zobozdravniki izkoristimo pedagoške prednosti dela s skupinami otrok, ki imajo pri prvem stiku otroka z zobno ambulanto marsika- tero prednost pred individualnim pristopom, ki sledi organiziranim sistematskim pregledom. Literatura: Homan D, Ladjić J, Simonič J, Bartenjev M, Premik, M. Pre- ventivni program v mladinskem zobozdravstvu z globalnimi cilji do leta 2000. Zobozdrav Vestn 1986; 41: 112—4. Kljub temu odgo- varjam na pismo novinarke Diane Zajec, objavljeno v novembrski številki revije Isis, ker me skuša osmešiti in me predstaviti kot neodgovorno osebo. V njenem odgovoru se novinarka ni z besedo dotaknila nekaterih žgočih vprašanj, ki so bila v ospredju v Zdravniški zbornici Slovenije, ki sem jih postavil v mojem »pismu bralcem«, objavljenem v Sobotni prilogi dnevnika Delo sicer v skrajšani obliki , in extenso v reviji Isis. Novinar- ka pa piše o mojem domnevnem kriminalnem dejanju, da sem se vtihotapil v njeno uredništvo. Res je, da sem ne le enkrat imel pogovore z novinarji v uredništvih časopisa Delo, zlasti z Dragico Bošnjak, ki je bila odgovorna za zdravstvo, v zadnjem obdobju pa za znanost. Spominjam pa se, da sem ob enem od teh obiskov v časopisni hiši stopil v uredništvo Diane Zajec: povedali so mi, da je odsotna. Fantastična zgod- ba naj bi bila, kot me obtožuje, da sem brskal po njeni pisalni mizi. Sprašujem: zakaj naj bi vohunil, kaj naj bi našel? O tem, da bi me varnostnik spremljal do izhoda ter da sem dobil prepoved za vstop v novinarsko hišo, ne vem ničesar. Morda novinarki Diani Zajec ni znano, da sem se ses- tajal z novinarji Dela še naprej, tudi z glavnimi uredni- ki. Nikoli nisem slišal kakršnegakoli očitka, nasprotno: zadovoljstvo zaradi medsebojnega sodelovanja. Še na- prej sem objavljal v našem vodilnem časopisu prispevke, ko sem ocenil, da so vredni in zanimivi za javnost. Diana Zajec je očitno cenila moje delo, sicer ne bi v Sobotni prilogi Dela objavila obsežnega članka po pogovoru z menoj z značilnim naslovom: »Kot ptič feniks... « o pionirskih dosežkih slovenske pediatrije in o humanizaciji hospitalizacije otroka. Za mene je zadeva zaključena. Zbornica je dobila novega predsednika. Obsodba zaradi smrti dečka Bora Nekrepa ne bo za vse nikoli pravična, ne bo ničesar spremenila v zdravniških medsebojnih odnosih in v našem do bolnika. Pavle Kornhauser Odstop, ki bi bil samo znamenje poraza Isis, 1. Kornhauser navajal o poročanju novinarke Diane Zajec v zvezi z delom zbornice oziroma njene dosedanje predsednice. Poznavajoč vsaj nekatera ozadja o dogajanju v zadnjih letih lahko mirne duše rečem, da je večino objavlje- nega kazalo na primarno opredelitev pišoče PROTI takratni predsednici in da so povsem izostale neobre- menjene razčlembe njenega ravnanja. V enem od letošnjih uvodnikov je bilo zapisano: »Res je, da so bili dogodki v zvezi z ZZS prvovrstna hrana za medije, ki so z veseljem pograbili, kar smo jim kar sami ponudili... Ne delajmo si iluzij: tudi vnaprej bo tako in le tisto bo našlo svoj prostor v medijih, kar naj bi kazalo zdravništvo, njihova združenja ali posa- meznike v slabi luči... Pa ste o tem dogodku prebrali vsaj vrstico? Kornhauserjem se povsem strinjam, da statut zbornice ni pravo vodilo za razreševanje situacij, ki jih prinaša zdravnikovo delo in napake pri njem. Želeti je, da bi se postopki, ki se jim zbornica ne bo mogla izogniti, vodili hitreje in brez napak, in ne da se predajajo iz rok enega predsednika zbornice v mandat drugega Bitenc - Živčec Kalan - Možina. Nikjer pa nisem našel, da bi bila Diana Zajec s strani prof. Kornhauserja izzvana k enostranskemu opisu nekega dogodka, ki z ocenami njenega dela nima prav nobene povezave. Beden umik pred dejstvom, da »konstruktivno kritično« pisanje novinarke v očeh bralcev le ni takšno, kot bi sama želela! Marko Demšar E-naslov: demsar siol. To je veliko več, kot so častitljivi starosti slovenske pediat- rije prof. Pavlu Kornhauserju omogočili v dnevnem časopisu Delo celo samo v pismih bralcev. Ker je uredništvo Dela njegov celovit prispevek cenzuriralo, ga je objavil v stanovski reviji Isis. In novinarka je »obračunala« z avtorjem kritičnega razmišljanja o njenem delu z metodo osebne diskreditacije. Potrebno pa je poudariti tri dejstva: 1. Kornhauser je v svojem življenjskem opusu naredil za slovensko pediatrijo izjemno delo, ki je imelo dragocene pozitivne učinke na vsakega posameznega otroka, ki se je znašel v bolnišničnem okolju, ali na njegove starše. Diana Zajec verjetno ne bo uspela nikoli razumeti. Kornhauser ni v svojem prispevku nikogar žalil. Podal je svoje stališče, ki ga je tudi utemeljil, na kar ga. Diana Zajec ni imela nobenega argu- menta, ampak le natolcevanje, ki ga bralci ne more- jo preveriti. Namesto tretjega dejstva pa zgolj citat iz knjige »Zgodbe s ploščate zemlje« Nicka Daviesa veterana časopisa Guardian, urednika in kolumnista številnih drugih medijev , citiram: »Novinarji lažejo, ponarejajo dejstva, zavestno sodelujejo v širjenju propagande, podkupljivi so, leni in nevedni, ne preverjajo dejstev, pustijo se zavajati vsakemu, ki pride mimo. In še citat s strani 159: »Peto pravilo: vedno predstavi obe plati zgodbe. Kadar vsa prejšnja pravila odpovedo in moraš objaviti nekaj »tveganega«, prilepiš na koncu še nekaj izjav druge strani, in zgodba je »uravnotežena«. Uravnoteženost pomeni, da se ti nikoli ni potrebno opravičiti — saj sam nisi ničesar trdil... Če pa navajamo dejstva, je uravnoteženost zgolj poskus dokazovanja nevtralnosti, v imenu katere se novinarji izognejo opravljanju svoje primarne naloge — iskanju resnice. Koliko resnice je že publicirala Diana Zajec? Gordana Kalan Živčec E-naslov: gordana. « Vaša citirana trditev očrnjevalne narave je docela neresnič- na in povsem napačna. Gradnja Domus Medica zdravniških organizacij JE bila v celoti TRANSPARENTNA. O gradnji, ki je trajala dve leti, JE bilo slovensko zdravništvo v celoti obveščeno v zdravniški reviji ISIS, kakor tudi na vseh pristojnih organih ZZS, v obdobju celotne gradnje Domus Medica, torej od septembra 2008 pa vse do vselitve v oktobru 2010. Domus Medica, dom zdravniških organizacij, je zaradi dobre, poštene, kvalitetne in organizacijsko brezhibno izpeljane gradnje v ponos vsem, prav 27Revija ISIS - December 2012 Forum gotovo pa bo prihodnost pokazala, da bo doprine- sel k zasluženemu ugledu slovenskih zdravnikov in zobozdravnikov, ki požrtvovalno skrbijo za zdravje, največjo in najpomembnejšo vrednoto vseh nas. Vaše neresnično in nepreverjeno pisanje nesporno za- deva moje javno, splošno znano povsem transparentno in pošteno delo pri njegovi gradnji. Za vodjo projekta gradnje Domus Medica sem bila imenovana na 5. Članica ZZS sem že od njene ustanovitve leta 1992, tako da sta mi ideja in načrt o gradnji znana že vse od leta 1998, saj je v bistvu gradnja Domus Medica ideja sedanjega, novoizvoljenega predsednika prim. Sem največja diamantna donatorica Domus Medica, saj sem omenjeno zahtevno delo vodenja projekta gradnje Domus Medica ves čas poteka gradnje dve leti opravljala v celoti pro bono in o njem vedno izčrpno poročala vsem pristojnim organom ZZS, ki so prav vse faze gradnje tudi potrdili. Vse odločitve o gradnji SO bile potrjene najprej na vseh odborih ZZS; na izvršilnem odboru ZZS, na skupščinskem svetu ZZS in nazadnje tudi na seji skupščine ZZS, kjer SO bili s potekom in ceno gradnje seznanjeni prav vsi poslanci. Obe Vaši trditvi sta povsem napačni, predvsem pa NERESNIČNI. Ob tem naj dodam, da zaradi kakovostne priprave pogodb z izvajalci del na objektu ni bil sklenjen noben aneks, niti podražitev, kar je bilo v našem gospodar- skem prostoru skoraj nemogoče. Cena objekta Domus Medica pa je prav zaradi moje dolžne skrbnosti, glede na ceno m2, celo NIŽJA kot cena primerljivih objektov. Zatorej upravičeno pričakujem čimprejšnjo objavo pričujočega popravka. S spoštovanjem, Nada Puharič, dr. V državi je bil uveljavljen družinski davek, ki so ga odmerili od skupnega zaslužka obeh zakoncev. Že ena sama plača je zagotavljala spodobno življenje v družini. Če pa sta bila zaposlena oba zakonca, je bilo njuno delo smiselno le do določene mere. Pre velik zaslužek je bil visoko obdavčen in tako pretirano naprezanje v službi ni imelo nobenega smisla, saj je bil neto visokih zaslužkov zaradi progresivnih davkov nestimulativen. Uslužbenci pa niso imeli problemov z delno, npr. Tako so se na eni strani izognili stresnim situacijam ob napornem delu, verjetno tudi mobingu, v skrajšanem delovnem času pa so bili bolj učinkoviti in bolj zadovoljni. Na drugi strani pa so se lahko dalj časa posvečali družini, svojim izvenslužbenim dejavnostim, hobijem, rekreaciji itd. In tudi morebitne probleme z vrtci so uspešneje reševali. Po potrebi je bil otrok v varstvu le krajši čas, več pa s starši. V devetdesetih letih prejšnjega stoletja je ekono- mist in družbeni kritik Charles B. Handy iz ZDA pričel razširjati idejo o profesionalnem oz. Če je že mogoče razumeti mlade, da se ženejo za čim večjim zaslužkom saj imajo kot začetniki relativno nizke dohodke in denar potrebujejo za ureditev osnovnih življenjskih potreb , pa je težje razumeti že dobro situirane, ki se ženejo poleg osnovne zaposlitve še z dodatnimi z njihovim delom poveza- nimi pridobitnimi aktivnostmi. Ob tem nima smisla tudi razpravljati o kakovosti za normalnega človeka prekomernega dela. Poleg tega ne morem mimo ne tako redkih, ki kljub že dolgo časa pridobljenim pogojem za upokojitev dobivajo zaradi položaja visoke dohodke, ki so absolutno neprimerni glede na obseg in včasih žal tudi glede kakovosti njihovega ne dela. Verjetno ni potrebno biti velematematik za izračun, da bi z dohodki enega samega lahko krili do- hodke vsaj dveh, treh ali celo več nezaposlenih mladih. Čemu tako vztrajanje na položajih, da si lahko z denarjem privoščiš mnogo več, kot je normalno in potrebno. Vseh dobrin ne moreš odnesti s seboj v grob. Kopičenje bogastva, ki si ga če verjameš! Nikoli nisem povsem razumel, zakaj mora družbeni proizvod samo rasti in rasti. Prepričan sem, da je eden izmed vzrokov tudi nerealno investicijsko načrtovanje, ohranjanje prestiža v mednarodnem merilu, kjer se tudi ne znamo upreti nekaterim za nas neracionalnim zahtevam npr. Downshifting bi ob nekoliko skromnejšem življenju verjetno izboljšal osebne, družinske in širše družbene medsebojne odnose. Omogočil bi lažjo zaposlitev mnogim mladim in tudi nemladim, razrešil bi verjetno številne socialne probleme. Vendar pa je osnovni problem, da si ga pri nas eno- stavno ne moremo privoščiti!? In to iz več razlogov. Tisti z visokimi dohodki se tem ne bodo hoteli odpovedati, med drugim tudi zato, da se ne bi okrnil njihov večkrat le umišljeni ugled. Večina pa ima tako nizke plače, da je družina velikokrat tudi z dvema, kaj šele z eno plačo na robu preživetja ali že v revščini. Eden izmed pomembnejših vzrokov za neuspešno uveljavljanje dela v nižji prestavi pa bi bili verjetno pomisleki delodajalcev, ki jim med drugim ne bi bilo po volji le polovično izkoriščanje uspešnih delav- cev. Tudi že sama misel na polovično ali kakorkoli skrajšano delovno razmerje je bogokletna, kljub temu, da marsikje nimajo pomislekov pri raznih oblikah izkoriščevalskega dela, kjer so zaposleni mnogokrat slabo plačani, brez plačanih prispevkov za zdravstveno in pokojninsko zavarovanje in z od dneva do dneva negotovo usodo njihove zaposlitve. Na drugi strani pa smo pri nas tudi pravi mojstri pri oblikovanju toge in realnemu življenju težko prila- godljive in neživljenjske zakonodaje. Poleg tega pa so za ustrezne pozitivne spremembe potrebna leta in leta. Vseeno pa vsaj nekateri, verjetno maloštevilni, s so- lidnimi plačami, lahko pričnejo razmišljati o premiku v naših glavah, o dejanskem smislu poklicnega dela v nižji prestavi ob razumljivo ustrezno manjših dohodkih z manjšim izkoriščanjem različnih materialnih dobrin. Vsega, kar nabavljamo dan za dnem, verjetno tudi dolgoročno ne potrebujemo. Povedni so podatki, da smo v Sloveniji na evropskem repu glede samopreskr- be, da še vedno premalo skrbimo za zdravo predvsem domačo prehrano kljub višjim cenam , na drugi strani pa vodimo s prodajnimi površinami trgovskih centrov glede na število prebivalcev. Namesto na lep izlet v naravo, še posebno v lepem vremenu, v našo bližnjo in daljno okolico, ki bi nas lahko telesno in duševno okrepil in obogatil, drvimo v trgovske centre. Tudi še tako majhen lastni prispevek za samooskrbo bi nas nedvomno razveselil, pa ne zato, da bi kaj prihranili, ampak bi nas razveselili lastni slastni pridelki. Hm, kako so bili okusni letošnji češnjevi paradižniki, feferončki in paprike z balkona, ki so nam velikokrat obogatili zajtrk pa še v pižami jih lahko obiraš. In vendar bi se pri nakupovanju marsičemu z lahkoto odrekli, pa pri tem ostali zadovoljni. Potovanja po sve- tu so nedvomno zanimiva, če ne potuješ kot »kufer«. Seveda niso vsakomur dana. Kljub obiskom mnogih zanimivih tujih dežel pa me znova in znova presene- čajo naši kraji, tako raznovrstno slikoviti ob različ- nih letnih časih, ob različnih urah in ob različnem vremenu. In to lahko doživljaš skorajda zastonj, srečaš ljudi, ki si jih želel srečati ali pa se izogneš tistim, ki ti niso preveč pri srcu. Za srečo in zadovoljstvo ni treba mnogo… E-naslov: tomaz1945 yahoo. Pred kratkim se je odselila k svoji hčeri vaša soseda, moja teta, ki mi je poročala o vašem okrevanju. Povedala je, da sta se pred odhodom še videli, ko ste jo obiskali. Zame je bila to spodbuda, da tudi sam pridem k Vam na obisk, voščit praznike. Sklepal sem, da ste si toliko opomogli, da ste spet pri močeh. Morda je bila deseta ura res prezgodnja za obisk, vprašal sem, ali pridem kasneje, želel sem pustiti darilo. Vse je bilo zavrnjeno. Čutim, da me bolj kot Vi osebno zavračajo tisti, ki Vas imajo radi, pa ne morejo sprejeti, da se je prav Vam zgodila ta nesreča. Operacija, ki sem vam jo predlagal, je najtežji poseg, ki ga delamo v naši ustanovi. Pri vas sem se zanjo odločil z največjo željo, da vam pomagam! Ne na vrat na nos, ampak po skrbnem premisleku. Nič si ne očitam, da sem delal malomarno, površno. Vnetje, ki se je tako silovito pojavilo, je bilo praktično neobvladljivo. Hvaležen sem Vaši hčerki, ki je tako skrbno bedela nad vami. Stalno sva bila v stiku in tudi jaz sem se trudil, da sem poiskal najboljše zdravnike, ki bi znali in hoteli pomagati. Vem, da ste najhuje prestajali Vi, vendar je bilo tudi meni hudo. Dolgo te operacije nisem več hotel delati. Vendar bolniki s temi težavami nimajo kam iti. Zdaj te operacije delamo ponovno, vendar zelo skrbno izbi- ram bolnike, zaradi nesrečne izkušnje morda bolj, kot bi bilo potrebno. Živeti moram z odgovornostjo, da se lahko vsak poseg, ki ga naredim, zakomplicira. Brez tega poguma — ne predrznosti! Veliko je bilo govora o zdravnikovi odgovornosti. Za vsakega, ki se mi zaupa, se čutim odgovornega. Velikokrat smo se resnično borili s smrtjo. Tudi takrat sem moral biti z mojimi bolniki do konca. Ne po svoji krivdi. Bolezen je bila pač močnejša. Veliko mi je pomenilo, da sem bolnika lahko spremljal kot človek. Tudi v Vaši bolezni sva se borila na meji življenja. Tisto, česar ne morem razumeti, je to, da ne smem biti ob Vas kot človek. Mislim, da lahko končno besedo rečete le Vi, ki ste vse, kar je bilo hudega, pretrpeli. Tako kot Vi, se tudi jaz sprašujem: »Zakaj se je ravno meni to zgodilo? « Tudi zame je bilo to trpljenje, ki ga moram sprejeti. Ko ga boste sprejeli tudi Vi, sem prepričan, da bo svet postal lepši. Ne zaradi težav, ki jih gotovo še imate, ampak zaradi zavesti, da kljub vsemu, kar ste prestali, še vedno živite, še vedno imate lahko nekoga radi. Jaz Vas imam zelo rad, tako kot vse moje bolnike. Vedno imamo zdravniki najrajši tiste, s katerimi smo skupaj veliko pretrpeli. Morda boste letos tudi Vi zmogli in našli moč, da napišete: »Srečen božič! «, kar Vam od srca želim tudi jaz. Zdravnik, ki Vas ima rad P. Zdaj prihajajo že četrti prazniki, ko Vam želim voščiti. Lani sem se Vas prav tako spominjal in želel vse dobro. Letos Vam ponovno pišem. Samo pišem, čeprav bi želel z Vami spregovoriti, Vam stisniti roko. Morda tega ne bom dočakal. Doživljam pa Vašo stisko v obratni smeri, kot so jo doživljali starši nesrečnega dečka Bora. Tako kot jaz, so se tudi oni želeli pogovarjati. Tudi jaz bi Vas želel slišati, se po teh letih spet srečati z Vami. Le če bi vsi znali prebiti ta zid molka, če bi zaslišali, da tudi srce zna govoriti, bi izginil strah, izjokali bi svojo žalost in sprejeli resnico, ki je v življenju pogosto tudi trpka. Kadar se to zgodi v medicini, je to mogoče sprejeti le z veliko vero. Vero, da noben zdravnik nikoli namerno ne škoduje svo- jemu bolniku. To prisegamo s starodavno prisego ob končanju našega šolanja. Zdravilstvo je kot hoja v hribe. Je lahko prijeten sprehod ali vrhunska plezarija, kjer si želiš zmagati in priti na vrh, pa mno- gokrat lahko zdrsneš in si nato »ližeš rane« in čutiš posledice. Žal mi je, da smo dočakali čase, ko časopisni oglasi ponujajo pravniško in denarno zadoščenje tistim, ki so od zdravljenja pričakovali čudeže, ki upajo, da se da narediti nemogoče, in to včasih celo zahtevajo. Ne, zdravniki nismo čarovniki, nismo »bogovi v belem«. Smo le ljudje, ki stojimo pred velikimi preizkušnjami. Najtežja preizkušnja je življenje samo, ki se na koncu vedno prevesi na tisto stran, kjer človeško znanje ne pomaga več. Tudi to je zdravnikova stiska! Kdaj se s tem sprijazniti? Kdaj sprejeti svojo majhnost? Na koncu vendarle spoznaš, da tudi smrt prav- zaprav ni poraz — je mir, je konec trpljenja, je slovo od življenja. Za zdravnika je — neverjetno — tudi smrt del življenja. Upam, da Vas bodo moja voščila in te misli letos dosegle. Želim Vam, da čutite neizmerno ljubezen vaših dragih, pa tudi ljubezen človeka, ki ste se mu nekoč zaupali, ki je še danes vaš nekdanji zdravnik in Vas ima rad. Srečen božič Vam želim! Vaš zdravnik 30 Revija ISIS - December 2012 Forum Revija Zdravstveno varstvo je s pridobitvijo faktorja vpliva dosegla pomembno mednarodno uveljavitev Danica Rotar Pavlič Uredništvo revije Isis se je odločilo za objavo pogovora s prof. Igorjem Švabom, odgovornim urednikom revije Zdrav- stveno varstvo. Ta je pred kratkim prejela izračun faktorja vpliva, ki znaša 0,452. Najprej iskrene čestitke za ta pomemben dosežek! Nam lahko na kratko predstavite temeljno poslanstvo revije Zdravstveno varstvo? Katera področja so v obdobju vašega urednikovanja prišla v ospredje oz. Ker gre za revijo s področja javnega zdravja, je interdisciplinarna in namenjena razvoju celotne stroke. Spodbujala naj bi strokovne razprave in prek teh vplivala na kakovostno delo na področju javnega zdravja. Prav zato pri njej ne sodelujejo samo zdravniki, ampak tudi drugi poklici znotraj zdravstva in zunaj njega. Ali ima javno zdravje v Sloveniji položaj, ki je primerljiv s položajem v Evropi? Kako lahko k primerljivosti prispe- va revija Zdravstveno varstvo? K temu, da se javno zdravje v Sloveniji počasi, a zanesljivo iz- boljšuje, je pripomoglo več dejavnikov, med drugim tudi uvedba smeri Socialna medicina v okviru doktorskega študija Biomedicina. Naslednji pomemben dejavnik je revija Zdravstveno varstvo, ki je postavila visoka strokovna merila za objavo prispevkov, saj s tem spodbuja razvoj stroke in dviguje kakovost znanja na tem področju. Kakšna pa je ocena branosti revije Zdravstveno varstvo med slovenskimi zdravniki in delavci v zdravstvu oz. Naklada je že vsa leta sorazmerno majhna: natisnemo okrog 400 izvodov. Vendar ta številka ne odraža dejanskega odmeva revije, ki je prosto dostopna tudi prek spletnih strani, kar je značilno za praktično vse znanstvene revije. Za zdaj je veči- na bralcev resda še vedno iz Slovenije, saj so na revijo, ki ima 50-letno tradicijo, navajeni. Vendar pa se delež strokovnjakov in bralcev iz tujine nenehno povečuje — zlasti še po tistem, ko smo pridobili faktor vpliva in uvrstitev v Social Science Citation Indeks. Prihaja vse več sporočil, da je branje naše revije zanimivo, prispevki se vse pogosteje citirajo in uporabljajo v izobraževanju. Zaradi splošne gospodarske krize ima večina sloven- skih revij v zadnjem času težave s financiranjem, zato me zanima, kako se vaše uredništvo spoprijema s tem vprašanjem in kako poteka financiranje revije Zdrav- stveno varstvo? Težave smo rešili na dva načina. Prvič: nihče od članov uredni- škega odbora, vključno z mano kot urednikom, za svoje delo pri reviji ne prejema plačila. Tehnična urednica pa je zaposle- na na Inštitutu za varovanje zdravja in tam opravlja še druga dela. Glede na sedanjo finančno krizo bo tako verjetno tudi v prihodnje. In drugič: materialne stroške izdajanja revije v celoti krije Inštitut za varovanje zdravja kot del svoje terciarne dejav- nosti, zato se nam ni treba posebej boriti za finančna sredstva od sponzorjev in iz drugih virov, kar je precejšnja prednost. Poleg tega nam to daje še dodatno svobodo v odločanju o tem, kaj bomo objavili. No, nekatere revije, ki so prav tako dostopne na sple- tu, so uvedle način plačevanja pred objavo članka. Po zaključenem recenzentskem postopku mora avtor s svojimi sodelavci prispevati večji ali manjši finančni prispevek k objavi. Kako gledate na to? Takšna usmeritev nekaterih revij je razumljiva, saj si z njo zagotavljajo finančno vzdržnost. Prav zaradi tovrstnega pristopa pa se taka revija preusmeri od tistega, ki želi brati, na tistega, ki želi svoje podatke in rezultate raziskav objaviti. Ker so takšne revije največkrat prosto dostopne, je to dobro tudi za bralce in odmevnost publikacije. Sam sem velik privrženec prosto do- stopne strokovne literature; med drugim tudi zato, ker omogoča 31Revija ISIS - December 2012 intervju vsem, ne samo bogatim, da pridejo v stik z dosežki znanosti. Lahko se zgodi, da imajo raziskovalci iz finančno podhranjenih skupin težave z objavljanjem, če so cene objav previsoke. Tudi naša raziskovalna skupina se kdaj sooča s temi dilemami. Včasih je slišati trditev, da plačilo vpliva na to, ali bo članek v reviji sprejet ali ne. To se pri resnih revijah ne dogaja. Revija Zdravstveno varstvo je v letu 2002 doživela te- meljito prenovo. Takrat ste vpeljali tudi strog recenzent- ski postopek v skladu s standardi, ki veljajo za ugledne zdravstvene revije. Poleg tega je revija dobila še angle- ški naslov Slovenian Journal of Public Health, prispevki pa so odtlej objavljeni v slovenskem in angleškem jeziku. Zanima me, kaj je botrovalo tej spremembi in kako so jo sprejeli bralci? Spremembam, ki ste jih našteli, je botrovala izključno želja po čim večji odmevnosti revije. To smo želeli doseči tudi tako, da bi bili članki in izvlečki objavljeni v obeh jezikih. Avtor se lahko sam odloči, ali prvenstveno naslavlja slovensko strokovno javnost, ali pa ga zanima tudi širša odmevnost pri bralcih, ki ne poznajo slovenskega jezika. V tem primeru je članek seveda objavljen v angleščini. Kakšnih negativnih odzivov na to odločitev ni bilo; najbrž tudi zato, ker je velika večina člankov še vedno v sloven- skem jeziku. Sicer pa jezik nima nobenega vpliva na odločitev, ali bo članek sprejet ali ne. Najpomembnejša je njegova kakovost. Kakšno pa je razmerje med domačimi in tujimi avtorji? Vsaj 80 odstotkov prispevkov je delo slovenskih avtorjev. Le vča- sih se zgodi, npr. Naša želja je, da bi se tudi sicer delež tujih avtorjev povečal, saj to vpliva na odmevnost revije v mednarodnem prostoru, ta pa je pomembna za indeksacijo. Opažamo trend povečevanja objav v angleščini. Rekli ste, da pri recenzentskem postopku upoštevate merila, ki veljajo v vseh uglednih revi- jah, zato vas prosim, da bralcem revije Isis na kratko opišete, kako poteka recenzija prispevka. Katere so poseb- nosti recenzentskega postopka v reviji Zdravstveno varstvo? Recenzentski postopek poteka po pravilih, kakršna veljajo v drugih uglednih revijah. Ob tem pa imamo tudi nekaj posebnosti. Prejeti članek najprej pregleda tehnična urednica, da ugotovi, ali sploh ustreza zahtevam revije. Prav neverjetno je, koliko avtorjev ne upo- števa naših navodil za pripravo prispevkov. Kot urednik potem presodim, ali je članek sploh vreden recenzentskega postopka oz. Če ugotovim, da članek ni kakovosten, moram za mnenje zaprositi še enega od urednikov. Če se oba strinjava, je članek zavrnjen, ne da bi šel v recenzentski postopek. S takšno obravnavo prihranimo nekaj dela recenzentom, pa tudi časa avtorjem. Vča- sih namreč komu tudi odpišemo, da je obravnavana tema sicer zanimiva, zato naj članek po ustreznih popravkih in dopolnitvah ponovno pošlje v objavo. Kadar se odločimo za recenzentski postopek, članek prevza- me eden od urednikov, ki ga pošlje v recenzijo najmanj trem recenzentom, od katerih morata biti dva s področja medicine. Možno je tudi obratno, tj. S tem zagotovimo večjo kakovost recenzije in interdisciplinarni pogled na tematiko, saj vemo, da različne stroke različno gledajo na javnozdravstvene probleme. Tak po- stopek resda zahteva nekoliko več dela, vendar se je doslej izka- zal kot zelo učinkovit. Članek je praviloma treba popravljati in ves ta postopek vodi področni urednik. Končno odločitev glede objave sprejmem jaz na osnovi predloga področnega urednika. Poudarjanje interdisciplinarnosti se pojavlja v številnih razpravah evropskih raziskovalnih in izobraževalnih ustanov. Pravijo, da to lahko predstavlja premik naprej in da je to nekaj novega. Po drugi strani pa vsi, ki se lotevajo interdisciplinarnosti, naletijo na ovire: vsaka disciplina namreč hoče zaščititi svoje področje in ome- juje prostor drugi disciplini. Kako pri reviji Zdravstveno varstvo rešujete takšne probleme, če naletite nanje? Odločitev za interdisciplinarnost se je zelo močno obrestovala, saj smo obogatili kakovost. Glede na javnozdravstvene pro- bleme, ki se pojavljajo v Sloveniji, smo praktično pritegnili vse stroke, ki se s tem ukvarjajo pri nas. S tem smo njihovo znanje na nek način zbrali na enem mestu. Za zdaj ne opažamo, da bi prevladovalo kakšno posebno področje. Zmožnost produkcije strokovnih člankov v Sloveniji, ki je majhna država, je razme- roma majhna. Če želimo spodbuditi objavljanje na določenem področju, ki je bilo po mnenju uredništva slabše predstavljeno, potem pripravimo tematsko izdajo in zanjo imenujemo tudi 32 Revija ISIS - December 2012 intervju posebnega gostujočega urednika. Dosedanje izkušnje so bile zelo dobre, vendar moramo paziti, da s tem ne gremo predaleč. Zadnje čase lahko veliko slišimo in beremo o plagia- torstvu. Dandanes poznamo računalniške programe, s pomočjo katerih je možno primerjati obsežne arhive datotek in odkrivati morebitne primere plagiatorstva. Kako se v uredništvu revije Zdravstveno varstvo loteva- te ugotavljanja morebitnega plagiatorstva? Za zdaj za to skrbijo recenzenti, ki se spoznajo na svoje podro- čje in tako lažje ugotovijo, ali gre za plagiat. Ko se nam je to zgodilo, smo avtorju sporočili, da je njegov prispevek zavrnjen, ker gre za delo, ki je bilo že objavljeno. Taki avtorji potem pridejo na t. »črno listo« uredništva, kar pomeni, da smo pri njihovih morebitnih ponovnih poskusih objave še posebno pozorni. Resno razmišljamo, da bi že rutinsko uporabljali raču- nalniški program, ki omogoča odkrivanje plagiatov. Menim, da bo treba že v dokaj kratkem času sprejeti odločitev, da bomo to prakso uvedli že kar v recenzentski postopek. V času priprave prispevka je uredništvo revije že vzpostavilo sitem preverjanja plagiatorstva prek programa CrossCheck. Bi bili prvo slovensko uredništvo s takšno prakso? Težko rečem, ker ne poznam sistema dela pri drugih revijah. Ali ocenjujete, da je v Sloveniji plagiatorstvo velik pro- blem? V mislih imam področje medicine. Sploh vemo, v kakšnem obsegu se pojavlja? Ta problem na področju medicine morda ni tako velik kot na nekaterih drugih področjih, ki so bila v medijih tudi izposta- vljena. Verjetno je problem večji pri izdelavah diplomskih in magistrskih del. Žal ga ne bomo mogli odpraviti, dokler ne bomo imeli učinkovitih metod za odkrivanje tovrstnih prime- rov. Pritiski na strokovnjake, da objavijo čim več člankov zato, da si pridobijo raziskovalni projekt, se stopnjujejo; podobno je s pehanjem za učiteljske nazive. Vse to sili avtorje, da objavljajo veliko zelo podobnih člankov v različnih revijah. V letu 2011 ste začeli uporabljati spletno aplikacijo Edi- torial Manager za podporo urednikovanju. Tako odslej v uredništvu sprejemate le še prispevke, ki so oddani prek nje. Kakšne so vaše izkušnje po uvedbi tega novega načina? Izkušnje so zelo dobre. Aplikacija je poenostavila in izboljšala recenzentski postopek. Imamo tudi večji red. Ne dogaja se nam več, da bi se kak članek založil ali izgubil. Točno vemo, koliko člankov imamo v recenzentskem postopku in kakšen je odstotek zavrnjenih člankov. Vsi podatki so zlahka na voljo. Edina slaba stran je, da vsa komunikacija poteka v angleščini in v dopisih, katerih večji del je napisan vnaprej. Kadar se Slovenci pogovarjamo o slovenskih člankih, to včasih izpade nekoliko čudno in nam ni pretirano všeč. Nekateri avtorji so imeli glede tega upravičene pripombe. Revijo Zdravstveno varstvo navajajo številni mednaro- dni indeksi. V letu 2011 pa ste prejeli prvi izračun fak- torja vpliva, ki znaša 0,452. To je vsekakor zelo velik in zavidljiv dosežek, zato me zanima, kako so tekli postop- ki, ki so privedli do tega rezultata? Pravzaprav se pri pridobitvi faktorja vpliva nismo posebej angažirali. Do tega je prišlo zato, ker nas je v Social Science Citation Indeks povabila institucija Thomson Scientific, ki je želela v svojo bazo vključiti več revij iz tega geografskega območja in s področja javnega zdravja. Zaprosili so nas, naj jim redno pošiljamo naše publikacije, revijo so ocenili in ugotovili, da je dovolj kakovostna, da se lahko uvrsti v njihovo bazo. Ko smo bili uvrščeni, so čez tri leta izračunali faktor vpliva revije. Gre za izračun, ki je v bistvu količnik med čistimi citati iz naše revije v uglednih revijah in številom objavljenih člankov. Revija, ki jo urejate, v teoriji in praksi obsega celoten spekter javnega zdravja. S tem naj bi prispevala k izbolj- šanju zdravja prebivalcev in zdravstvenega varstva. Zanima me, po kakšnem postopku oz. So morda dobrodošle tudi razprave o vlo- gi etike na področju javnega zdravja? Kako načrtujete teme uvodnikov? Uvodnike in uvodničarje predlagamo in potrjujemo na sejah uredniškega odbora. Določimo jih večinoma na osnovi prevla- dujočih člankov v posamezni številki, kar še zlasti velja za te- matske izdaje. Revija ponuja tudi možnost »pisma uredništvu«, kjer avtorji lahko izražajo svoja mnenja in stališča. Mi se jih vedno veselimo, ker menim, da je dolžnost revije, da spodbuja strokovno razpravo in skozi take prispevke opozori na nekatere dileme in težave ter morda tudi polemizira glede kakšnih stvari, ki se dogajajo v javnosti. Kakšni so vaši načrti in cilji za prihodnost? Prvi cilj je seveda, da revija obdrži ta razmeroma visok faktor vpliva oz. Prepričan sem, da nam bo to uspelo, saj dobivamo vse več prispevkov, ker so pač avtorji zain- teresirani za njihovo objavo. Naslednji veliki cilj pa je uvrstitev v bazo Medline, kar pa ne bo tako preprosto. Svetovali so nam, da pridobimo še nekaj članov uredniškega odbora iz tujine in da povečamo odstotek člankov v angleškem jeziku. Sestava uredniškega odbora je stvar uredništva, objave v tujem jeziku pa so stvar avtorjev. Ne mislimo iti v prijavo, ne da bi bili prepri- čani, da nam bo uspelo. Trenutno ocenjujejo, da je verjetnost za uvrstitev v omenjeno bazo približno 60-odstotna, kar je po mnenju uredništva prenizko. Zato smo se odločili, da se še ne prijavimo. Je pa tudi res, da je bila ta verjetnost še pred letom samo 40-odstotna. Če bo šlo vse po pričakovanjih, v nekaj letih upamo tudi na uvrstitev v bazo Medline. Želim vam, da bi preudarna uredniška politika prispevala k nadaljnji rasti vaše strokovne revije in s tem h kakovosti javnega zdravja v Sloveniji ter ne nazadnje tudi v Evropi. Za pogovor se vam najlepše zahvaljujem. Slovenski kulturni prostor je dobil prvo dobrodelno zasebno organizirano Bolnico kraljice Elizabete Sissi z 12 posteljami leta 1865 v Ljubljani, na Poljanah 54, njen protagonist pa je bil dr. Dobrodelnost vplivnih članov takratne kranjske družbe je bolnišnico uspela vzdrževati nekaj let, nato pa je bila leta 1871 opuščena ljubljanska sirotišnica, tista, ki je pošiljala male bolnike in zagotavljala plačilo. Bolnišnica se je posto- poma razvijala, širila in njeno vodstvo je pridobilo podporo, prodalo prvotno stavbo in se leta 1889 vselilo v novo stavbo s 30 posteljami na takratni Elizabetini ulici, kasnejši Ulici stare pravde. Kovača leta 1888 so v bolnišnici de- lovali nemški zdravniki in so jo ljudje pogovorno imenovali »nemška bolnica«, šele po 1. Bogdan Derč, ki je s popolno predanostjo bolnim otrokom vse do leta 1948 ostal bolnišnični vodja, njen spiritus agens in movens. Z letom 1909 je na Kranjskem dobila svoje mesto tudi šolska medicina z začetnikoma dr. Jernejem Demšarjem in dr. Začetki razvoja slovenskega javnega zdravstva, zasnovanega na ideologiji dr. Andrije Štamparja, sovpadajo z ustanovitvijo Higijenskega zavoda v Ljubljani leta 1923, ki ga je dr. Ivo Pirc predano vodil do konca 2. S sodelavci so razvili temeljne elemente javnega zdravstva, od laboratorijske dejavnosti do nadzora nad živili in pitno vodo ter asanacije okolja; nadalje so razvijali šolsko medicino, uvajali mlečne kuhinje, ki so preprečevale podhranjenost otrok, vpeljevali šolsko telovadbo in počitniške kolonije ter ustanavljali prve šole za t. Najvažnejša pa je bila ustanovitev zdravstvenih domov. Znotraj njih so se razvile službe za varstvo mater in otrok, dispanzerji, ki so z uvedbo sistematskih pregledov spremljali rast in razvoj do- jenčkov, malih otrok, predšolskih in šolskih otrok, spremljali so redna cepljenja, organizirano specialistično preverjanje tuberkuloznih obolenj, zdravje oči, ušes, gibal, zobovja itd. Vzporedno so se v času med obema svetovnima vojnama razvile nove institucije socialne pediatrije pod okriljem dr. Matije Ambrožiča in njegovih naslednikov, dr. Boga Dragaša in dr. Ti so sprejemali v t. Dečji dom sirote, nezakonske otroke, skrbeli so za njihov sprejem v rejništvo, pomagali materam samohranilkam … Vse skupaj je izjemno znižalo obolevnosti in umrljivosti otrok vseh staros- ti. Otroška bolnišnica je z ustanovitvijo popolne Medicinske fakultete postala otroška klinika. Prevzela je tudi pouk pediatrije bodočih zdravnikov in raziskovalno delo ter s preselitvijo v nove pros- tore na Vrazovem trgu 1 z vse boljšo strokovno opremo nudila klinično oskrbo bolnim otrokom. S silnim razvojem me- dicine 20. Leta 2009 so se preselili v nove prostore Pediat- rične klinike na Bohori- čevi 20 v Ljubljani. Pionir otroškega zdravstva, ljub- ljanski mestni fizik in higienik dr. Viljem Kovač 1830—1888 je leta 1865 udejanjil zamisel iz leta 1847 svojega predhodnika dr. Bernharda Pachnerja in osno- val prvo bolnišnico za otroke na Slovenskem fotoarhiv Inštituta za zgodovino medicine MF UL. Leta 1865 je dr. Viljem Kovač ustanovil prvo otroško bol- nišnico pri Slovencih, poimenovano po avstrijski cesarici Elizabeti — Sissi. Ta zasebna dobrodelna ustanova se je naha- jala v Ljubljani na vogalu Poljanske ceste in Elizabetine ulice kasneje Zrinjskega ulice, danes Ulice Papeža Janeza Pavla II. Zdravniki, ki so delovali med Slovenci, so bili sicer pogosto tujci, a tudi domačini, ki so se šolali na bližnjih univerzah: na Dunaju, v Pragi, Padovi in Bologni, po letu 1863 na graški in po letu 1869 innsbruški medicinski fakulteti. V domači prostor so prinašali aktualno znanje svojega časa, res pa je, da so se doma srečevali s težkimi gmotnimi razmerami. Do prosvetljenega absolutizma Jožefa II. Prva otroška bolnišnica pri Slovencih Organizirano otroško zdravstveno varstvo se je pri nas začelo razvijati leta 1789, ko je bila ustanovljena ljubljanska najde- nišnica na Florjanski ulici, blizu cerkve sv. Florjana v Stari Ljubljani. Sirotišnica, ki je domovala v meščanskem špitalu, je v času Ilirskih provinc, ko so Francozi potrebovali prostor za svoje vojake, našla mesto ob porodnišnici na sedanji Dalmati- novi ulici v Ljubljani. Pravo bolnišnično zdravljenje otrok pa ima mlajše korenine: ljubljanski magistrat je 23. Magistrat je soglašal, toda leto 1848 je preprečilo uresničitev zamisli. Marčna revolucija je namreč prekriža- la račune marsikomu, tudi dr. Bernhardu Pachnerju von Eggensdorfu 1803—1881 , ki je spodbujal ustanovitev otroške bolnišnice, še posebej pa medikokirurškemu liceju, saj so ga celo zaprli. Tako je vprašanje otroške bolnišnice ostalo nerešeno vse do leta 1864, ko se ga je ponovno lotil ljubljanski mestni fizik in higienik dr. Z javnim oklicem v septembru 1864 je pozval ljubljansko prebivalstvo, naj s prosto- voljnimi prispevki podpre prizadevanja za ustanovitev prepot- rebne otroške bolnišnice v Ljubljani. Znan je članek, ki ga je dr. Kovač objavil v Bleiweisovih Novicah 3. V njem opisuje brezupno zdravstve- no stanje revnih otrok na Kranjskem, izredno slabe socialne in materialne razmere med prebivalci ter poziva premožne meščane, naj s prostovoljnimi prispevki podprejo ustanovitev otroške bolnišnice z desetimi posteljami. Poziv je objavil tudi v glasilu Laibacher Zeitung. Sam je obljubil, da bo do konca življenja brezplačno delal za dobro otrok in za leto dni preskr- bel brezplačna zdravila pri ljubljanskih lekarnarjih. S svojim predlogom je uspel, podprl ga je tudi takratni ljubljanski župan dr. Ustanovljen je bil t. Že v kratkem času so tako gospe zbrale 4000 florintov, za tedanji čas veliko vsoto denarja. Ustanovili so Društvo za vzdrževanje otroške bol- nišnice v Ljubljani in imeli v juniju 1864 prvi občni zbor pod predsedstvom župana dr. Prvi člen pravilnika Društva za vzdrževanje otroške bolnišnice je sporočal, da je »namen otroške bolnice z zasebno dobrodušnostjo nuditi otrokom po- trebno zdravniško pomoč brezplačno«. Na naslednjih sejah so se sporazumeli za nakup stare hiše na Poljanah 54, poznejšega Jožefišča, danes doma starejših občanov, na vogalu Poljanske ceste in Ulice Janeza Pavla II. Po ustrezni preureditvi so otroško bolnišnico 19. Ker je bila bolnišnica zgrajena v času epidemije tuberkuloze, je imela balkone z ležalnicami, obrnjenimi na vzhod, kjer so jetični in rahitični otroci počivali na zraku in soncu. Leta 1955 so bolniški stavbi dogradili Centralni otroški dispan- zer, ki je sodeloval z Unicefom. Po bolnišnični prenovi in nadgradnji dispanzerja v 80. Panoramski pogled iz sredine 20. Jožefa v ospredju, ob njej je otroška bolnišnica. V ozadju je šentpetrsko predmestje s šentpetrsko vojašnico in cerkvijo iz zbirke doc. Zvečer je bila v reduti plesni dvorani v režiji Luize Pesjakove velika Béseda v korist otroške bolnišnice; pri- nesla je 377 goldinarjev. To je bil eden najslavnejših trenutkov v razvoju slovenske pediatrije, hkrati pa je Ljubljana kot druga v avstro-ogrski državi dobila otroško bolnišnico, četudi skoraj 40 let za Dunajem. V začetku je imela bolnišnica 12 postelj, od leta 1867 pa 17. Otroke je po zaobljubi do leta 1887 brezplačno zdravil dr. Kovač, ki je nesrečno umrl zaradi sepse ob inciziji večjega abscesa. Zaradi svoje iniciative o ustanovitvi otroške bolnišnice in dosmrtne brezplačne ordinacije v njej je bil 26. Otroke so oskrbovale usmiljene sestre. Zdravila zanje je prav tako brezplačno dajal lekarnar Albert Ramm. Poročilo o delovanju bolnišnice v letu 1866 navaja, da je bilo vanjo sprejetih 64 otrok, devet se jih je zdravilo v bolnišnici od prejšnjega leta, umrlo jih je 10, 51 je bilo poslanih domov, 12 pa jih je ostalo hospitaliziranih. Umrljivost je znašala 13,7 odstotka — ta je bila v otroških bolnišnicah sv. Jožefa na Dunaju 24-odstotna oz. V začetku leta 1866 je dr. Kovač sprožil zamisel o »ustanovitvenih posteljah«, tj. Ko je bil sam imenovan za časnega meščana, je v ta namen prispeval 1200 goldinarjev, kar je bila za takratni čas velikanska vsota. V naslednjih letih ni bilo velikih sprememb. Bolnišnica je za svoj obstoj potrebovala precej denarja, zato si je pomagala z dobrodelnimi prireditvami. Postopoma pa ji je po začetnem elanu začelo primanjkovati sredstev in ji je grozil celo propad. Rešilo jo je dejstvo, da je leta 1871 prenehala delovati ljubljanska najdenišnica in ji je zato deželna bolnišnica začela proti plačilu pošiljati bolne otroke. S temi plačili si je bolnišnica opomogla in je njen odbor predlagal prodajo obstoječega objekta ter nakup zemljišča za novogradnjo. Staro hišo so prodali Vincencijevi družbi za 13. Grad- nja je sicer veliko stala — 32. Novembra 1889 — 14 mescev po smrti dr. Vilijema Kovača — so vanjo preselili prve male bolnike. Zavod je še naprej ostal zasebna dobrodelna ustanova, imel je 30 postelj, vodila pa sta jo nemška zdravnika, sprva dr. Schuster, za njim pa dr. V prvem letu je bila zasedenost le polo- vična, v naslednjih letih je bilo več sprejemov. Leta 1880 je bilo sprejetih 73 otrok, odpuščenih 53, umrlo jih je 17. Umrljivost je znašala 23,3 odstotka. Leta 1901 so sprejeli 234 bolnikov, 180 jih je ozdravelo, 32 umrlo; umrljivost se je torej znižala na 13 odstotkov in se je vidno znižala v primerjavi s prejšnjimi leti. Bolnike so od vsega začetka oskrbovale sestre usmiljenke. Otroci so bolehali za različnimi boleznimi. Številne diagnoze Dom duhovnih vaj — najprej Otroška bolnica 1948—1956 , nato Mestna porodnišnica 1956—1972 in zatem Inštitut za načrtovanje družine 1972—1990 foto Blaž Bertoncelj, 2012. Pediatrična dejavnost je tekla tudi v tej stavbi na Streliški ulici v Ljubljani foto Blaž Bertoncelj, 2012. Prvi slovenski pediater, prvi profesor pediatrije, pisec strokovnih in poljudnih knjig o zdravju in bolez- ni otrok pri nas ter velik človekoljub prof. Bogdan Derč 1880—1958 fotoar- hiv Inštituta za zgodovino medicine MF UL. Začetnik socialne pediatrije v nekdanji Jugoslaviji in Sloveniji, pediater prof. Matija Ambrožič 1889— 1966 fotoarhiv Inštituta za zgodovino medicine MF UL. Med otroškimi nalezljivimi boleznimi velja posebej omeniti davico, ošpice in škrlatinko. Davica je v 19. Prelomnica v zdravljenju te bolezni je bilo leto 1895, ko so pr- vič uporabili protidavični toksin. Epidemija se je do leta 1910 ponovila le še enkrat, ko je leta 1900 med 200 obolelimi terjala 20 žrtev. Za ošpice še niso poznali pravega zdravljenja in so se proti njim bojevali z raznimi preventivnimi ukrepi, predvsem z izolacijo obolelega in razkuževan- jem. O raz- sežnosti obeh epidemij pričajo številke: v prvi je zbolelo 557 otrok in jih umrlo kar 50. Največji strah med starši pa je povzročala škrlatnika, in to ne le zaradi visoke umrljivost, ampak tudi zaradi bolezenskih po- sledic na srcu ali izgube sluha, težav pri govoru in hoji. V epidemični obliki zasledimo škrlatinko v letih 1895, 1900, 1901 in 1909. Iz šolskih zavodov so obolele prepeljali na infekcijski oddelek deželne bolnišnice, večinoma pa so jo otroci prebolevali doma. Čas ozdravitve je bil nekoliko daljši kot pri drugih nalezljivih boleznih, okoli šest tednov. Prva svetovna vojna je hudo prizadela prvo slovensko otroško bolnišnico. Med vojno jo je zasedla vojska in glavnica se je porabila za vojna posojila. Privatni dohodki so usahnili, delno jo je vzdrževala le še Kranjska hranilnica. Leta 1918 je zavod popolnoma obubožal in ga je v upravo prevzela tedanja dežel- na vlada za Slovenijo, Društvo za vzdrževanje otroške bolnišni- ce pa je prišlo pod državno nadzorstvo. Društveno poročilo iz leta 1908 je navedlo kot društveno premoženje poleg vrednosti stavbe še 47. V prvih desetletjih 20. Leta 1919 je vodenje otroške bolnišnice prevzel dr. Bogdan Derč 1880—1958 , ki jo je vodil do leta 1947. Bolnišnico je našel v obupnem stanju: v njej je bilo 13 hiralcev, tri sestre usmiljenke, perica in hlapec. Delo ni bilo lahko: ustanova ni imela ne laboratorija ne lastne rentgenske naprave, zato je bilo treba s konjsko vprego voziti otroke na preiskave v Splošno bolnico na Zaloško cesto. Leta 1934 je uprava otroške bolnišnice prešla pod splošno ljubljan- sko bolnišnico in je v njej ostala ves čas predvojne Jugoslavije. Sprejemali so otroke do 14. Začetki socialne pediatrije pri Slovencih Vzporedno z razvojem kurativnega otroškega zdravstva se je razvijalo tudi socialno-zdravstveno varstvo otrok. Velik korak naprej je pediatrija v Sloveniji storila, ko ji je dr. Andrija Štampar 1888—1959 iz Beograda poslal slovenskega zdravnika Prva lokacija Državne šolske poliklinike v Ljubljani je bila v lesenih barakah na dvorišču nekdanjega učiteljišča, danes Gimnazije Ledina na Resljevi cesti. Tam so se od leta 1924 odvijali sistematični pregledi šoloobveznih otrok v okviru Štamparjevega javnega zdravstva fotoarhiv Inštituta za zgo- dovino medicine MF UL. Bogo Dragaš je nasledil Ambrožičevo delo na področju preventivne in socialne pediatrije fotoarhiv Inštituta za zgodovino medicine MF UL. Pediatrična klinika na Vrazovem trgu v Ljubljani med 1953 in 2009. Ta, za slovensko in jugoslovansko preventivno in socialno pediatrijo pomemben mož, je bil z odločbo Ministrstva za narodno zdravje juni- ja 1923 imenovan za predstojnika Zavoda za zdravstveno higiensko zaščito mater in otrok. Na tem mestu je opravil pionirsko delo: ustanovil otroški dispanzer, dečji dom in po- svetovalnico za matere dojenčkov. Leta 1926 ga je nasledil dr. Pri zavodu je leta 1924 začela delovati enoletna šola za dečje zaščitne sestre; ta pomeni začetek izobraževanja otroških negovalk v Sloveniji. Zaščitne sestre so v Sloveniji postale nosilke otroške nege, strokovne dejavnosti v otroških dispanzerjih in posvetovalnicah ter sodelavke pri socialnope- diatričnem in zdravstvenoprosvetnem delu. Zavod je leta 1926 prevzel v upravljanje tudi Dečji dispanzer v Mariboru, posve- tovalnico za matere in oskrbovalnico za dojenčke v Trbovljah ter ustanovil Državni otroški dispanzer v Lukovici, kjer je bila leta 1927 ustanovljena prva otroška rejniška kolonija, istega leta pa so odprli posvetovalnico za matere tudi v Hrastni- ku. Pred drugo svetovno vojno so bili ustanovljeni še otroški dispanzerji v Šentvidu pri Ljubljani 1928 , na Viču Glince in v Zgornji Šiški 1936. Poleg teh so med obema svetovnima vojnama delovali še dispanzerji za dojenčke in otroke v Med- vodah, Kranju, Tržiču, Logatcu, na Rakeku, v Cerknici, Novem mestu, Cerkljah, Brežicah, Metliki, Celju, Dolnji Lendavi in drugod. Nastale so tudi razne zaščitne ustanove, namenjene gluhonemim in slepim otrokom, drugače prizadetim, sirotam in trpinčenim, prestopnikom in drugim. Med najvažnejše ustanove te vrste štejejo: Gluhonemnica v Ljubljani 1850, 70 gojencev , Društvo za otroško varstvo in mladinsko skrb- stvo 1908, okoli 500 otrok , Zdravstvena posvetovalnica v Ljubljani 1912 prostovoljno ordiniral dr. Derč , Kranjsko deželno vzgajališče za mladostne na današnji Povšetovi ulici v Ljubljani t. Zavod za zdravstveno zaščito mater in otrok s posvetovalnico za matere z dojenčki in malimi otroki ter otroško polikliniko je bil ustanovljen leta 1923 in je leta 1935 opravil 124. Začetki šolske medicine v Ljubljani Šolska medicina na Slovenskem ima korenine v prvem deset- letju 20. Začela se je leta 1909 z ustanovitvijo Mestne šolske poliklinike v Mestnem domu v Ljubljani današnje Šentjakobsko gledališče. Sprva so si šolsko medicino zamis- lili kot izrazito preventivno stroko in je zajela tedanjih 4. Delo njenih začetnikov dr. Mavricija Rusa 1879—1977 in dr. Jerneja Demšarja 1875—1961 je bilo temeljito pregledovanje prvošolcev ter skrb za preprečevanje nalezljivih bolezni in higieno šolskih prostorov. Njuno delo sta nadaljevali dr. Slava Lunaček in dr. Leta 1924 je bila ustanovljena Državna šolska poliklinika, ki je tik pred drugo svetovno vojno, leta 1939, dobila sodobno stavbo na Aškerčevi ulici 14. Cerkvena društva in mestne oblasti so usta- navljale številne otroške vzgojne, učne in počitniške ustanove, športna društva in klubi pa so skrbeli za spodbujanje zdravja s telesno vzgojo. Pediatrična klinika in njeno poslanstvo Ustanovitev Univerze v Ljubljani leta 1919 je vlivala upanje, da bomo dobili Slovenci več zdravnikov, a so takrat v Beo- gradu odobrili le prve štiri semestre, tik pred drugo svetovno vojno leta 1940 pa še petega in šestega. Čečeva vila v Ljubljani ob Gruberjevem prekopu je po 2. Karel Čeč 1877—1965 je bil lastnik Katoliške tiskarne v Ljubljani, ki je bila pred 2. Danes je to Pravna fakulteta po vojni je bila v njej najprej tiskarna Ljudske pravice, zatem Dnevnika , stoji na vogalu Kopitarjeve ulice in Poljanskega nasipa. V Čečevi vili je danes sedež hrvaškega veleposlaništva foto Blaž Bertoncelj, 2012. Med učne predmete je bila umeščena tudi pediatrija, za prvega rednega profesorja pa imenovan zaslužni pediater dr. Otroška bolnišnica se je preimenovala v Pediat- rično kliniko. Derč je bil kos težavni nalogi, ki mu je bila naložena, in je organiziral kakovosten pouk pediatrije. Pred- vsem je Derčeva zasluga, da je ob sebi zbral mlade in sposobne sodelavce, med njimi tudi svojega naslednika dr. Avčin je s strokovnim znanjem in organizacij- skimi sposobnostmi uveljavil na otroški kliniki sodobna načela kurativne, preventivne in socialne pediatrije. Po drugi svetovni vojni je bila stavba otroške bolnišnice veliko premajhna za tedanje potrebe, zato je postopoma pridobila še tri lokacije, in sicer: oddelek za večje otroke v Ulici stare pravde 11 nacionalizirana Plečnikova stavba Duhovnih vaj pri cerkvi sv. Jožefa nasproti otroške bolnišnice , oddelek za otroke s tuberkulozo na Gruberjevem nabrežju 6 in pediatrič- no ambulanto na Streliški ulici 11. To ambulanto je od klinike prevzel leta 1954 na novo ustanovljeni Centralni otroški dispanzer COD in v njej deloval do konca leta 1955, ko je bila na Ulici stare pravde 2 zgrajena zanj nova stavba. COD je postal osrednji demonstracijski center za izvenbolnišnično, polivalentno zdravstveno oskrbo predšolskih otrok. Ker pa je poleti 1945 nastala popolna Medicinska fakulteta, ki je študente medicine učila tudi pediatrijo in jih vzgajala za zdravnike, je del pediatričnega osebja prevzel pedagoško in znanstvenorazis- kovalno delo ter postal Pediatrična klinika, terciarna ustanova, usposobljena za obravnavo najtežjih bolnikov. Preostali del je ostal na stari lokaciji kot Mestna otroška bolnica. Kliniki je bila leta 1953 dodeljena novozgrajena velika stavba Dečjega doma na Vrazovem trgu 1, ki je prinesla izjemno izboljšanje mož- nosti dela z bolnimi otroki. Vanjo so sprva namestili le bolne dojenčke. Za vodjo tega oddelka je dr. Avčin imenoval svojega najbolje usposobljenega sodelavca dr. Slednji je posodobil klinično obravnavanje bolnih dojenčkov; razen drugih izboljšav je prvi pri nas uvedel intravensko aplikacijo tekočin, elektrolitov in zdravil, in to brez prepariranja žile. Prvi pri nas je tudi pričel uvajati dirigirano rehidracijo in je s tem občutno zmanjšal umrljivost pri dehidriranih in elektrolitsko neuravnoteženih dojenčkih. V letih od 1954 do 1956 sta se na Vrazov trg preselila še oddelka za predšolske in šolske otroke, Dečji dom MLO Mestne ljudske oblasti Ljubljana pa je dobil na voljo prejšnji oddelek za bolne dojenčke Otroške klinike v stavbi na Ulici stare pravde. Klinična pediatrija je dobila v novi stavbi na Vrazovem trgu zelo ugodne delovne pogoje za uspešen strokovni razvoj. K temu so veliko prispevale Napredne ameriške Slovenke, ki so kliniki darovale instalacijski material in številne dragocene diagnostične naprave, med drugim tudi rentgenski aparat in elektroencefalograf. Profesorja Avčin in Matajc sta bila učitelja in mentorja svojim takratnim mlajšim sodelavcem — specialistom pediatrije. Prav slednji pa so menili, da bi bilo glede na napredek in hiter razvoj klinične pediatrije potrebno uvesti subspecialistične strokovne dejavnosti. Klinika je bila namreč v novi stavbi prva leta raz- deljena na oddelke po starosti bolnikov neonatalni oddelek in oddelki za dojenčke, predšolske in šolske otroke. Nekateri mla- di pediatri so pričeli zavzeto poglabljati znanje na posameznih področjih klinične pediatrije in tako so v naslednjih desetletjih razvili subspecialistične oddelke in poliklinično ambulantno dejavnost ter tako oblikovali »pediatrični klinični center«. Ne prezrimo tudi pomembnega dela, ki ga je za bolne otroke opravila pediatrinja dr. Anča Konvalinka Tavčar 1900—1976 , predvsem na področju splošne puerikulture strokovno pra- vilne nege, vzreje in vzgoje otrok in socialne pediatrije. Bila je predstojnica Dečjega doma, skromne stavbe v kompleksu Splošne bolnišnice ob Zaloški cesti. Prav njena zasluga je, da je prišlo do gradnje velike stavbe za nov Dečji dom na Vrazovem trgu 1, v katero se je čez nekaj let vselila Otroška klinika. Premalo znano je tudi pionirsko delo za slovensko pediatrijo, ki ga je opravila dr. Rezultat njenega dela je bilo leta 1946 odprtje novega otroškega oddelka v Mariboru, kjer je postala njegova prva predstojnica. Leta 1947 Pediatrična klinika na Bohoričevi ulici v Ljubljani — poslikava Jelke Reichman foto Blaž Bertoncelj, 2012. Na tem vodilnem mestu republiškega zdravstvenega varstva mater in otrok je v letih od 1947 do 1950 veliko prispevala k organizaci- ji celotnega otroškega zdravstvenega varstva v Sloveniji. Prav v tem obdobju so v vseh večjih slovenskih mestih nastali tudi otroški oddelki splošnih bolnišnic. Skozi desetletja druge polovice 20. Prostorska stiska je v iztekajočem se 20. Materialno pomanjkanje je prisililo osrednjeslovensko klinično pediatrijo v vseslovensko in celo mednarodno akcijo izgradnje nove pediatrične klinike. Tako so se pediatri in zaščitniki otroškega zdravstva ob 130-letnici usta- novitve prve otroške bolnišnice pri Slovencih leta 1995 zbrali v Linhartovi dvorani Cankarjevega doma in pripravili prvo javno tribuno na temo novogradnje pediatrične klinike. Stavba na Vrazovem trgu je pol stoletja služila svojemu namenu, nakar je po dolgoletnih borbah zrasla sodobna pediatrična klinika na Bohoričevi ulici 20 v Ljubljani, ki bo najverjetneje zadoščala za nadaljnjega pol stoletja, če se natalitetni trendi ne bodo bistveno spremenili. Prav tako bo čez leta čas za ocenitvene študije o boljšem psihofizičnem zdravju slovenskih otrok zaradi velikih razvojnih korakov sodobne medicine. Sklep Razvoj medicine in številna odkritja, ki so se pojavljala na njenih področjih skozi zadnjih 150 let, so močno vplivali na zdravje dojenčkov, malih otrok in mla- dostnikov. Z razvojem babištva se je znat- no zmanjšala umrljivost otrok in mater ob porodih. Z odkritjem cepiv so otroške na- lezljive bolezni davica, škrlatinka, rdečke, otroška paraliza in druge , ki so pred tem v epidemičnih valih desetkale otroke in pogosto pred 20. Cepiva so postala blagoslov tudi za kopico tropskih bolezni, ki so bile sicer neobvladljive. Z odkritjem različnih kemoterapevtikov je bilo postopoma možno zdraviti vse več bolezni. Med najpomembnejšimi zdra- vili so bili antibiotiki, ki so postopoma obvladovali večino bakterijskih bolezni. Tudi virusna obolenja so z razvojem naravoslovnih znanosti dobivala vse boljše izglede za zdravljenje, predvsem pa obvla- dovanje s preventivnimi cepljenji. Odkritje insulina in z njim možnost zdravljenja juvenilnega diabetesa je prineslo odrešitev za otroke, ki bi bili sicer obsojeni na smrt. Podobno je odkritje hormonov in kortikosteroidov poseglo v patologijo te vrste in jo uspešno obvladovalo. Pravo revolucijo so prinesli vitamini, po odkritju katerih je postal rahitis z vitami- nom D obvladljiva bolezen, skorbut z uporabo vitamina C prav tako ozdravljiv, itd. Minerali, ki so bistveni za normalno delovanje človeškega organizma, so prav tako marsikateremu otroku ohranili življenje, preprečili umsko zaostalost kretenizem zaradi poman- jkanja joda ali ohranili zdrave zobe fluor proti zobni gnilobi. Med zdravili so se nadalje razvijali preparati za zdravljenje prebavil in presnove, bolezni krvi in krvotvornih organov, za zdravljenje srca in ožilja, dihal in čutil, kože in podkožnega tkiva, mišično- skeletnega sistema ter za zdravljenje sečil in spolovil. Dandanes si ne znamo več predstavljati, da otrok z oslabljenim imunskim sistemom ali rakavimi boleznimi ne bi zdravili, a pot do tega je bila dolga in vijugasta. Otroci z različnimi prirojenimi boleznimi gluhi, slepi, pohabl- jeni… pogosto niso bili deležni pomoči; otroci s prirojenimi srčnimi motnjami so bili še pred 50 leti obsojeni na zgodnjo smrt. Prav tako so pred dobo sodobne kirurgije umirali otroci zaradi danes banalnega vnetja slepiča ali različnih poškodb. Otroci z insuficienco ledvic so brez dialize umirali, tisti z nizko porodno težo pa so bili pred dobo inkubatorjev obsojeni na smrt. Invalidni so ostajali otroci s prirojenim izpahom kolkov in drugimi ortopedskimi boleznimi, ker sta bili ortopedija in rehabilitacijska medicina še v povojih. Nova stavba Pediatrične klinike v Ljubljani na Bohoričevi ulici 20, vseljena 28. Leta 1998 je bil končan medicinsko-funkcionalni program in izve- den javni razpis za novo pediatrično kliniko, na katerem je bil za projektanta izbran Biro 71 z arhitektom Jurijem Princesom. Temeljni kamen za novo kliniko je bil postavljen 14. Sledile so revizije projekta in zadnja je bila dokončana leta 2003, ko so se začela tudi zemeljska dela foto Blaž Bertoncelj, 2012. Izboljšanje ekonomskega in izobrazbenega stanja družbe je po- seglo tudi v socialne bolezni, predvsem jetiko, oziroma otroško obliko bolezni bezgavk — škrofulozo. Spoznanja o bolj zdravem načinu življenja, prehrani, telesnem gibanju in spodbudnem vpenjanju učenja in drugega izobraževalnega dela v otroštvo dolgoročno prinašajo boljše obete za širšo družbo. Načrtovanje družine z uvedbo uspešnih kontracepcijskih metod je prav tako izboljšalo kakovost otroštva, saj so družine z manjšim številom otrok večinoma uspele le-tem nuditi bolj zdravo, spodbudno in psihofizično uravnoteženo otroštvo. Vpeljava zdravstvenega zavarovanja in podpora države pri javnozdravstvenem sistemu z otroškimi in šolskimi dispanzerji ter bolnišničnimi otroškimi oddelki, razvojem šolske medicine sistematskimi pregledi, šolsko telovadbo, mlečnimi kuhinja- mi, počitniškimi kolonijami… so vpeljali redno kurativno in preventivno zdravstveno skrb za otroke. Vpliv vsega tega na zdravje otrok in posredno vpliv na kakovostno, spodbudno in zadovoljno otroštvo je neprecenljiv. Naj tak tudi ostane. Razvita družba je z velikimi dosežki medicine in razvojem javnega zdravstva predvsem v zadnjem stoletju pridobila psihofizično vse bolj zdrave dojenčke, male in šoloobvezne otroke ter s tem mladi- no, sposobno osvajanja znanja, bodočega produktivnega življenja in osebnega zadovoljstva. Žal ta privilegij velja le za razviti svet. Zahvala: Za pomoč pri pripravi članka se zahvaljujem prof. Duši Fischinger in asist. Viri in literatura: 1. Arhiv Republike Slovenije 432 Otroška bolnica v Ljubljani, 1892—1925 0. Slov Pediatr 1995; 2: 12—8. Problem otroške bolnice v Ljubljani. Zdrav Vestn 1941; 13: 89—96. Otroška klinika v Ljubljani je dograjena. Priroda, človek in zdravje XI; 1956: 1—2: 5—14. Derč B, Svetlič M, Avčin M. Problem otroške bolnice v Ljubljani. Zdrav Vestn 1941; 13: 89—96. Pomen in vzpon pediatrije. Zdrav Vestn 1946; 18: 215—32. Nekaj misli o slovenski pediatriji. Slov Pediatr 1996; 1—3: 9. Pediatrija nekoč in danes. Slovenija paralele 70: 18—23. Iz zgodovine otroške bolnišnice v Ljubljani. Priroda, človek in zdravje XI; 1956: 9—10: 176—9. Slovenski biografski leksikon 1925—1991. V: Enciklopedija Slovenije, zv. Ljubljana: MK, 1994: 291—30. Ljubljana: Uprava kliničnih bolnic, 1960: 29—32. O šolskem zdravstvu v Ljubljani pred prvo svetovno vojno. Šolska kronika 1994; 3: 120—9. Zdravstvene in higienske razmere v Ljubljani 1895—1910. Gradivo in razprave 12, Ljubljana: Zgodovinski arhiv Ljubljana, 1993: 1—133. Niso le teoretiki, ki posreduje- jo učbeniška priporočila, ampak praktiki, ki so medicino živeli. Pediatrinja Špela Stojana Kratochvil Jerman je 35 let življenja posvetila zdravstvenemu varstvu otrok in ves čas delala v Centralnem otroškem dispanzerju v Ljubljani. Zato je njeno pričevanje živa zgodovina te ustanove in njenega dela, ki se plastično in s številnimi doživetji razgrinja pred nami. Zgodovinarjem medicine, ki se združujejo v okvi- ru Inštituta za zgodovino medicine Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in v Znanstvenem društvu za zgodovino zdravstvene kulture Slovenije je svoje neokrnjene spomine z obilico pristnih doživetij približala v prostorih Slovenskega zdravniškega društva v oktobru leta 2012. Danes velja prepričanje, da je novo vse, kar je nastalo v javnem zdravstvu po drugi svetovni vojni, pa ni tako. Povojna javno- zdravstvena politika je bila praktično nadaljevanje Štampar- jevega modela, ki se je razvil po prvi svetovni vojni in so bili njegovi nosilci higienski zavodi, ki so nastali po vseh večjih jugoslovanskih mestih. Iz njih so izhajali zdravstveni domovi, v njih pa se je vršilo sprva predvsem preventivno zdravstveno delo. Gospodarska kriza pred drugo svetovno vojno je zavrla rast teh Štamparjevih ustanov, a temelji so bili postavljeni in po drugi svetovni vojni se je razvoj le nadaljeval in dodal več poudarka še delavcem. Medicinska stroka se je razvijala, zdrav- stveno osebje je postajalo številčnejše, zdravstveno zavarovanje se je širilo, počasi pa sta rasli tudi ekonomska moč naroda in izobraženost ljudi. Vse to je pripomoglo, da sta se bistveno zmanjšali obolevnost in umrljivost otrok in dojenčkov. V Parizu je bil ustanovljen Mednarodni otroški center, ki je prevzel vlogo stalnega izobraževanja na področju pediatrije in združuje ne le fizične, temveč tudi psihične in čustvene poglede zaščite v socialni pediatriji. Podiplomskega študija socialne pediatrije se je v Mednarodnem otroškem centru udeležila tudi ljubljanska pediatrinja Zdenka Humar, takrat asistentka, kasneje docentka na Pediatrični kliniki v Ljubljani. Po vrnitvi iz Pariza je v začetku petdesetih let začela s pionirskim delom na področju izvenbolnišničnega preventivnega in kurativnega zdravstvenega varstva otrok v Ljubljani in Sloveniji. Leta 1954 je prevzela vodstvo Central- nega otroškega dispanzerja v Ljubljani. Nastanek Centralnega otroškega dispanzerja v Ljubljani Centralni otroški dispanzer COD je 1. Zavod je od Uprave za zaščito matere in otroka prevzel sedem posvetovalnic Ulica stare prav- de 6, Beljaška ulica 34, Krekova ulica 5, Aškerčeva ulica 4, Vev- če, Šentvid in Ježica , od poliklinike pet ambulant Miklošičeva ulica 20, Ulica stare pravde 6, Krekova ulica 5, Beljaška ulica 34 in Vevče ter ambulatorij pediatrične klinike na Streliški ulici 11, kjer so bili njihovi prvi delovni prostori. Delo v poliklinič- nem smislu se je začelo po preselitvi v nove prostore dispanzerja na Ulico stare pravde 2. Zamisel centralne otroške ustanove polikliničnega tipa se je oblikovala nekaj let, preden je prišlo do realizacije. Vzklila je na pobudo Unicefa. Idejni načrt je oblikoval pediater prof. Marij Avčin 1913—1995 , gradbenega pa inž. S finančnimi sredstvi Mestnega ljudskega odbora MLO Ljubljana in Sveta za ljudsko zdravstvo Ljudske repub- like Slovenije LRS je bila nova stavba dograjena novembra 1955 in januarja 1956 so v njej pričeli delati. Poslanstvo Centralnega otroškega dispanzerja Naloge zavoda so bile zapisane v Ustanovni listini Mestnega ljudskega odbora Ljubljana in so obsegale zdravstveno pomoč bolnim otrokom, zdravstveno vzgojo, širjenje zdravstvene kulture, zbiranje statističnih podatkov o boleznih in umrljivosti otrok ter izvajanje preventivnih ukrepov, da bi zmanjšali obolevnost in umrljivost otrok. Tem nalogam se je po pogodbi z Unicefom, ki je opremil de- monstracijski center za zdravstveno varstvo otrok z mlečno kuhinjo in zobno ordinacijo , pridružila še učna obveznost, ki je obsegala oblikovanje zdravstvenih kadrov vseh poklicev za zdravstveno varstvo otrok. Polivalentni dispanzer Koncept polivalentnega dispanzerja kot demonstracijskega centra na določenem območju in v točno definiranih prostorih sta prof. Platner prvič predstavila na kongresu preventivne medicine na Bledu leta 1954 v referatu Polivalentni dječji dispanzer kao instrument socialne pediatrije i demonstracijski centar. Zavod je tako imel začrtane ideje, ki jih je tekom let dopol- njeval in skušal realizirati. Postal je tudi razširjena učna baza Katedre za pediatrijo Medicinske fakultete. V prvih dveh letih obstoja so v sklop COD-a spadale vse otroške ambulante in Doc. Pediatri so v posvetovalnicah za otroke v Centralnem otroš- kem dispanzerju opravljali preventivno in kurativno dejavnost. V matični ustanovi so izvajali osnovne naloge, to je delo v posvetovalnici in ambulanti, poleg tega pa so imeli še laboratorij za rutinske preiskave in rentgenski aparat za diaskopijo. Ob ustanovitvi je v dispanzerju delal le en redno zaposleni specializant pediatrije od 1. V področnih posvetovalnicah so bili zaposleni samo hono- rarni zdravniki, specialisti ali specializanti pediatrije Daniela Pogačar.
My Friend Irma: Buy or Sell / Election Connection / The Big Secret
Jesenice: Splošna bolnišnica Jesenice; 2010c. Verjamem v osebne kontakte; pravi te vedno pripeljejo na pot, ki jo iščeš. Postal je tudi razširjena učna baza Katedre za pediatrijo Medicinske fakultete. Če se ne uspo- sabljamo za varnost pacientov, če svojih napak in napak drugih ne sporočamo, smo naredili napako z najhujšimi posledicami — vzdrževanje sistema, kjer se misli, da napak ne bo več, ko bomo nekomu zaradi človeške napake odvzeli licenco ali ga proglasili za kriminalca. Vnetje, ki se je tako silovito pojavilo, je bilo praktično neobvladljivo. Prav tako brez merjenja napak in skorajšnjih napak4 ne moremo izboljšati svojega dela, dela tima, oddelka ali ustano- ve. Sedaj imam samo še avstrijsko in slovensko. Pravo ne razmišlja o preprečevanju napak na drugačen, na znanosti o varnosti pacientov osnovan način, ampak očitno meni, da bo s kaznovanjem posameznikov za človeško napako uredilo problem varnosti pacientov. Model Penal Code 1962 Section 2. Edini problem je ta, da sem 'One Man Band'. V naši državi raje »zadostimo pravici«.
[Cure za upoznavanje zadar|Seks poznatih|Chat ljubavni]
Oznake: Strokovna, revija, ISIS, &, leto, XXI., številka, 12, 1, December, 2012
komentiraj (0) * ispiši * #
