Pregled posta

Anamneza i status psihijatrijskog bolesnika

Jeste li se ikada upitali zašto vam liječnici postavljaju mnoštvo naizgled nevažnih pitanja nakon što ste im se obratili za pomoć radi nekog od poremećaja mentalnog zdravlja? Govorim o psihijatrima, u prvom redu onima koji zaprimaju pacijente na liječenje u bolničkoj ustanovi, ali i onima kod kojih dolazite na ambulantno liječenje. Cilj je njihovog "detektivskog ispitivanja i pravljenja bilješki" postavljanje točne dijagnoze kako bi vaše liječenje započelo što prije i bilo što efikasnije a takav razgovor odnosno podatke koje liječnik uzima od pacijenta nazivamo ANAMNEZA.

Anamneza (anamnesis) je riječ grčkog porijekla i znači sjećanje. Ona podrazumijeva razgovor sa bolesnikom u cilju prikupljanja svih informacija koje su bitne za otkrivanje stvarne prirode bolesti i točno postavljanje dijagnoze. Svi podaci dobijeni na ovaj način, zajedno s podacima dobivenim tijkom fizičkog pregleda i dopunskih ispitivanja, se bilježe u formular koji se zove povijest bolesti.
Anamneza u okviru povijesti bolesti sadrži sljedeće dijelove: generalije, glavne tegobe, sadašnja bolest, ranije bolesti, ispitivanje o sadašnjem stanju (anamneza po sistemima), osobna anamneza, obiteljska anamneza, socijalno-epidemiološki podaci i anamnezni zaključak.

Anamneza je osnova i najvažniji dio dijagnostičkog postupka i mnoge bolesti se mogu dijagnosticirati već na osnovi dobro uzete anamneze.

Evo kako izgleda jedan uobičajeni "upitnik" temeljem kojega se postavlja psihijatrijska dijagnoza:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Br. boravka
Br. povijesti bolesti, med. dokumentacije i sl.
Liječnik:

Način dolaska na odjel (dežurni ili nedežurni dan, po prethodnom dogovoru ili na vlastiti zahtjev, premještaj s drugog odjela i sl.). Da li posjeduje medicinsku dokumentaciju ili ne, da li je ordinirana urgentna terapija ili ne.

Vanjski izgled bolesnika pri prijemu, opće držanje, ponašanje. Uspostavljanje kontakta s okolinom. Izraz, mimika, gestikulacije. Brzina i način reagiranja na poziv liječnika. Mjesto obavljanja razgovora.

ANAMNEZA:

Obiteljska anamneza: Obratiti pažnju na duševne bolesti u obitelji (kriminalitet, alkoholizam, epi-napadaji). Ispitati način života šireg obiteljskog kruga. Posvetiti pažnju čudacima u obitelji, slaboumnima, socijalno zapuštenima.

Anamneza - autoanamneza: podaci se uzimaju od porođaja (da li je bio težak, da li je bilo komplikacija). Bolesti, smetnje prehrane u prvoj godini, kada je prohodao, progovorio, pojava eventualnih grčeva, konvulzija. Povrede glave u djetinjstvu. Ponašanje djeteta: svojeglavo, nervozno, plačljivo. Osnovna škola (gdje), kasnije školovanje, pubertet. Anomalije ponašanja: lijenost, asocijalnost, svojeglavost, strašljivost, pavor et enuresis nocturna. Zarazne bolesti. Stav prema društvu, poslu, obitelji. Kriminalitet ili neki drugi oblik društvenog konflikta. Brak, djeca i odnos prema njima. Javna djelatnost.
Početak i razvitak sadašnje bolesti, redoslijed simptoma, razlog dolaska u bolnicu. Ispitivanje sumanutih ideja i obmana osjetila, promjene raspoloženja, eventualno odbijanje hrane, nasilni ispadi, otpor, organski simptomi. Postojanje alkoholizma, uzimanje sredstava za uživanje. Spolne bolesti. Stav pacijenta prema hospitalizaciji.
Sve žalbe bolesnika (npr. bol u trbuhu i sl.) potrebno je provjeriti. Uvijek potrebno pred sobom imati cjelokupnu ličnost sa svim tjelesnim i psihičkim pojavama. Apetit, libido, potencija, stolica i mokrenje.
Posjedovanje vozačke dozvole i oružja.

Status somaticus: visina, težina, uhranjenost, antropološki tip.
Glava: veličina, oblik, anomalije rasta i razvoja. Uši i nos. Ždrijelo i zubalo. Izlazišta kranijalnih živaca.
Vrat: veličina i oblik, palpacija limfnih čvorova, pregled štitne žlijezde.
Toraks: svedenost, simetričnost, respiratorna pomičnost. Perkutorni i auskultatorni nalaz. Srce: akcija, tonovi, šumovi, puls, tlak.
Abdomen: stjenka, palpatorni nalaz. Jetra, slezena.
Ekstremiteti: edemi, trofičke promjene, pulzacije art. dorsalis pedis i tibialis posterior.

Status neurologicus:
Glava: konfiguracija, osjetljivost na palpaciju i perkusiju.
Kralješnica: zakrivljenost, osjetljivost na palpaciju, perkusiju i uzdužno opterećenje. Šija.
Držanje glave, trupa, ekstremiteta.
Hod sa zatvorenim očima, naprijed, nazad i po ravnoj crti. Romberg (tendencija pada, na koju stranu?). Znakovi pareze, gruba motorna snaga (uredna, reducirana). Aktivne kretnje (opseg, snaga, brzina i pokretljivost).
Muskulatura: eutrofična, eutonična ili postoji spasticitet, rigor, atrofije, hipotrofije. Pokusi koordinacije (prst - nos, peta - koljeno). Cerebralni živci. Njuh i okus (aproksimativno). Sluh i vid (metoda konfrontacije i bilateralnog simultanog podraživanja).
Bulbomotorika (eventualni strabizam, diplopije, nistagmus?). Zjenice.
Mimična muskulatura, voljno i afektivno izražavanje. Artikulacija i gutanje, odizanje mekog nepca pri fonaciji. Uvula. Jezik - položaj, atrofija, fascikulacije.
Refleksi: kornealni, konjunktivalni. Trbušni u sve tri etaže. Brahioradijalni, bicepsa i tricepsa. RPT i RAT.
Patološki refleksi ?
Senzibilitet: površinski i duboki osjet.

Psihički profil: vanjski izgled bolesnika. Neupadljiv, upadljiv, uredan, zapušten, neuredan, raščupan, neobrijan, neopran, neobičnog izgleda, nakićen, gol itd.

Stanje svijesti:
Pri svijesti, zanesene svijesti, somnolentan, soporozan, sumračan, delirantan, opće držanje i ponašanje: kontakt očuvan, dobro ga uspostavlja i održava ili ga pacijent odbija. Može biti miran ili pristupačan ili nemiran, agitiran. Hoda naokolo. stalno govori i brblja. Može biti ukočen, mutističan, tek kontakt nemoguć.
Izraz lica i mimika: izraz lica vedar veseo ili ukočen, taman i izražava očajanje, tugu, brigu ili oprezan ili ravnodušan. Izraz lica također može izražavati srdžbu, besputnost, besciljnost, tjeskobu, strah, radost. Lice poput maske, paramimija (mimika nije adekvatna).

Gestikulacija: adekvatna normalnom ili patološkom raspoloženju ili mišljenju. Neadekvatne-nerazumljive i bizarne kretnje, stereotipija, patološke hiperkineze. gestikulacije su kod depresije spore, a kod manije živahne. Ako se izražava pokretima suprotnim raspoloženju govorimo o parakinezama.
Orijentacija: orijentiran u prostoru i osobama, potpuno ili djelomično. Naročito može biti oštećena prostorna i vremenska orijentacija. Raspoloženje: manično, hipomanično, depresivno. Adekvatno, neadekvatno u odnosu na situaciju i mišljenje. Može izražavati naglost i bijes, razdražljivost. Javljaju se patološki afekti, afekt otupjelosti, labilnost. Promjena psihomotorike povezana je s promjenom afekta. Živahnost, neumjerenost, ukočenost, sapetost. Prisilno držanje, pokreti bez gracija, nespretni, stupor, drhtanje, ataksičnost, ambivalencija, abulija, eksplozivni i impulzivni pokreti, agresija, sugestibilnost.

Poremećaji mišljenja: formalni i sadržajni: bijeg ili bujica ideja, fragmentirano, disocirano, kočeno mišljenje, zatvaranje, inkoherentno, rascjepkanost, okolišanje, prisilne misli, fobički simptomi precijenjene misli. Mogu postojati pored megalomanskih i nihilističke misli, paranoidne ideje, ideje odnosa, samouništenje. Oduzimanje i nametanje misli.

Obmane osjetila: iluzije, halucinacije, pseudohalucinacije, elementarni glasovi, (akoazmi i foneme). Glasne misli.
Ispitivanje intelektualnih funkcija: pušta se bolesnik da sam priča i donosi svoje zaključke i stavove. Ispitivanje na nivou ispitanika, njegovog znanja, zvanja i sl. Pri tome voditi računa o trenutačnom raspoloženju (pokusi zapamćivanja troznamenkastog broja).

Psihologijsko testiranje:

Psihički profil: pri svijesti, uredno orijentiran u vremenu, prostoru i osobama. kontakt se dobro uspostavlja i održava. Izraz lica: (opisati). Mimika: (opisati). Govor - glasnoća, u dijalektu ili ne, brz, spor, uredne modulacije i artikulacije. Na pitanja daje adekvatne odgovore (odgovori realni i irealni), modificirani (zaobilazni). Spontano producira (opisati).

Raspoloženje: opisati. Afektivni raport se dobro uspostavlja ili ne uspostavlja. Tok mišljenja uredan i opisati prema kliničkoj slici. Sadržaj mišljenja, sumanute misli, obmane osjetila (primjećuje se ili negira navode iz heteroanamneze o njihovom postojanju). Pažnja i shvaćanje: opisati. Pamćenje. Intelektualni nivo (odgovara naobrazbi jednostavne osobe). Agresivan je ili nije. Suicidalne tendencije (ne primjećuje se ili po anamnestičkim podacima nisu ni postojale). Ima ili nema uvid u svoje stanje.
Kod alkoholičara: verbalno kritičan prema abuzus, kritičnost površna, motivacija za posao. (piše se uz sadržaj mišljenja !!!). Kod pregleda surađuje ili ne.

Radna dijagnoza:
...

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Vjerojatno ćete u tekstu naići na neke stručne izraze koje vam nisu sasvim razumljive pa njihovo značenje možete potražiti na stranici:

Izvor: medicina.hr, wikipedia.org


Post je objavljen 26.08.2009. u 20:25 sati.