FLUENCY SHAPING
(TERAPIJA OBLIKOVANJA TEČNOSTI)
Voditelj kolegija: dr. Senka Sardelić
Student: Martina Boltužić
Smjer: logopedija
Godina studija: 4. godina
Zagreb, svibanj 2006.
1. UVOD
Postoje različite definicije mucanja, a svima je zajedničko da ga opisuju kao poremećaj tečnosti govora. Mucanje se može izražavati u obliku ponavljanja, zastoja stanki te nekih složeniji simptoma. Ono osobi koja muca obično stvara probleme na govornom, somatofiziološkom, psihološkom i sociološkom planu.
Razlikujemo i mnoge teorije koje pokušavaju objasniti problem mucanja. Jedan od značajnijih modela mucanja je i model ledenjaka koji je iznio Joe Sheehan. U svom modelu Sheehan ističe važnost emocionalnog aspekta koji je prisutan kod osoba koje mucaju.
Da danas su razvijene brojne tehnike kojima se reducira mucanje. Jedna od takvih je i terapija oblikovanja tečnosti. Ova vrsta terapije polazi sa stajališta da je ključni problem mucanja bihevioralne naravi, a ne da potječe od nekih psihičkih poremećaja.
Terapija oblikovanja tečnosti fokusira se na mijenjanje kompletnog govora kod osoba koje mucaju, a ne samo na riječi na kojima osoba zamuca. Cilj ove terapije je postizanje fluentnog govora koji će zamijeniti mucanje.
2. MODEL LEDENJAKA
Godine 1970. Joe Sheehan mucanje uspoređuje s ledenjakom. Prema ovom modelu, samo 10% problema vezanih uz mucanje su vidljivi na površini, dok se 90% nalazi ispod površine. Dio ledenjaka koji se nalazi ispod razine vode čine emocije – strah, sram, krivnja, beznadnost, usamljenost, negiranje...
Do izlaganja modela ledenjaka logopedi su radili samo na rješavanju površinskog dijela mucanja koji je lako uočljiv, dok je dio ispod vode bio zanemarivan. Teorija koja je tada bila općeprihvaćena govorila je da uspostavom kontrole mucanja (vidljivi dio, iznad površine) emocionalni problemi nestaju (dio koji se nalazi ispod površine). Međutim, saniranjem gornjeg dijela ledenjaka, odnosno djela mucanja koje čujemo, ne dolazi do rješavanja problema. Zapravo, događa se upravo suprotno. Osoba će samo kraće vrijeme fluentno govoriti budući smo sanirali samo vidljivi dio problema. Nakon kraćeg perioda fluentnosti mucanje ponovno postaje uočljivo. Razlika koja se sada zapaža je povećanje gornjeg dijela ledenjaka, ali i porast donjeg dijela. Nakon što se mucanje ''vratilo'' osoba gomila osjećaje srama, neuspjeha, beznadnosti što dodatno otežava situaciju.
Na saniranje problema vezanog uz emocije nije moguće utjecati uspostavom pravilnog disanja, umekšanim počecima izgovora, sporijim tempom govora… Ključ je u primjeni tehnika iz područja psihologije, iako mucanje nije uzrokovano psihološkim faktorima. Potvrdu ovom stajalištu stručnjaci pronalaze u činjenici da problemi vezani uz emocije nisu prisutni u početnim fazama mucanja.
Opsežnost problema mucanja ne možemo procijeniti na temelju vidljivih simptoma. Naime, vidljiv može biti samo manji dio, pa ''ledenjak'' treba sagledati u cjelini. Prema ovoj teoriji razlikujemo tri oblika mucanja što se uspoređuje s gustoćom leda: mala, srednja i velika gustoća.
Za ledenjak male gustoće karakterističan je površinski dio od 95% te 5% dijela ispod površine vode. Ovisno o veličini ledenjaka, ovaj tip mucanja može biti relativno velik problem, ali ga je lako sanirati tehnikama oblikovanja tečnosti. Ovakvo je stanje tipično za djecu. Terapija se u ovom slučaju bazira na oblikovanju fluentnosti koje uključuje obiteljsko savjetovanje, oblikovanje govora te razvoj jezika.
Ledenjak srednje gustoće karakterizira omjer 10%:90% dijelova iznad i ispod površine. Ovaj je primjer tipičan za mucanje odraslih. Tijekom rješavanja problema vezanih za ovaj tip metode oblikovanja tečnosti govora vjerojatno neće biti dovoljne. Stručnjaci preporučuju i rad na sanaciji emocionalnih teškoća.
Ledenjak velike gustoće čini gornji dio od 1% te 99% ispod površine. Osobe koje karakterizira ovakav omjer nazivaju se i prikriveni mucavci, a oni se obično mogu provući i kao fluentni. Ovakav tip mucanja zahtjeva veći angažman na području emocija, jer će provođenje vježbi za oblikovanje tečnosti rijetko uroditi plodom.
Osim gustoće leda razlikuje se i čvrstoća. Postoje ''meki'', ''srednji'' i ''tvrdi'' led. Provođenje terapije je najjednostavnije kod ledenjaka sačinjenih od ''mekog'' leda. Takve osobe rado slušaju savjete i isprobavaju razne načine oblikovanja fluentnosti. ''Srednji'' led karakterističan je za odrasle osobe koje mucaju i koje imaju namjeru aktivno sudjelovati u terapiji. Najteže je raditi s osobama koje karakterizira tzv. tvrdi led jer oni ne prihvaćaju savjete niti imaju volje sudjelovati u terapiji. Uvjereni su da znaju što je za njih najbolje pa nisu spremni na suradnju.
Napravljen je i prikaz raznolikosti mucanja u koordinatnom sustavu gdje se na osi x označava stupanj ''čujnog'' mucanja, a na osi y strah koji osoba ima zbog ovog problema. Što su vrijednosti u dijagramu više, veći je ledenjak tj. radi se o težem problemu mucanja.
Područje u sredini dijagrama karakteristično je za tipične mucavce. Njihovo je mucanje uočljivo i imaju umjereni strah od govornih situacija. Područje u gornjem lijevom dijelu opisuje ''prikriveno'' mucanje što znači da osobe gotovo potpuno fluentno govore, ali imaju izrazit strah od govornih situacija. Blago mucanje označava se u donjem lijevom dijelu dijagrama, a karakterizira ga malo straha i slabo uočljive teškoće fluentnosti. U gornjem desnom području nalaze se osobe čiji govor opisuju česte disfluentnosti zbog čega osjećaju velik strah pri govoru. Brzopletaši su se smjestili u donjem desnom području dijagrama. Za njih je karakterističan visok stupanj disfluentnosti, te slabo zamjetljiv strah od govornih situacija.
Prema ovoj matrici oko koordinata 0,0 smješteni su fluentni govornici. Oni gotovo i nemaju disfluentnosti u svom govoru, te osjećaju manji strah od govornih situacija. Pravu 0,0 točku može dosegnuti samo manji broj fluentnih i osoba.
Obično su to spikeri. ''Normalno'' područje proteže se uz os y te opisuje normalan strah od javnog izlaganja, najučestaliji strah u svijetu čak i za fluentne govornike.
Položaj osobe na dijagramu nije konstantan. Čak i tijekom jednog dana dolazi do pomicanja, što ovisi o situacijama u kojima se osoba nalazi. Međutim, promjene položaja na dijagramu karakteristične su za neka uža područja, tj. nema drastičnih pomaka.
Što se terapije tiče, logoped ima zadatak locirati osobu u dijagram, te odrediti najbolje metode prema konkretnoj situaciji. Primjerena terapija ima zadatak pomaknuti govornika prema dolje i lijevo po dijagramu. Pomicanjem ulijevo dolazi do povećanja fluentnosti, a to je rješavanje površinskog dijela problema. Pomicanjem prema dolje dolazi do smanjenja straha čime se sanira donji dio ledenjaka. Kao najučinkovitija terapija ističe se ona koja uključuje metode oblikovanja fluentnosti ali i savjetovanje i potporu koji osiguravaju rješavanje emocionalnih problema. Omjer metoda oblikovanja tečnosti izgovora i savjetovanja ovisi o položaju osobe unutar dijagrama.
3. TERAPIJA OBLIKOVANJA TEČNOSTI
Termin ''fluency shaping'' opisuje proces kojim je govor osoba koje mucaju rekonstruiran. Terapija oblikovanja tečnosti obično počinje vježbama sporijeg tempa govora s produženom fonacijom vokala, učenjem opuštenog, dijafragmalnog disanja, a zatim se radi i na osvještavanju i kontroli vibracije glasnica, da bi se naposljetku radilo na opuštenoj artikulaciji. Sve ove tehnike rezultiraju neprirodnim govorom. Krajnji cilj je postići drugu krajnost u govoru, a zatim komunikacijom u svakodnevnim situacijama oblikovati prirodan, tečan govor.
3.1. USPORENI GOVOR S PRODUŽAVANJEM VOKALA
Sporiji govor omogućava nam usvajanje drugih tehnika za postizanje fluentnosti. Cilj ove tehnike nije korištenje sporijeg govora u svakodnevnim situacijama, već se želi postići ispravan oblik i sporije pokrete mišića.
Za izgovor rečenice ''Ja sam student'' potrebno je oko 1,5 sekundi. Primjena sporijeg izgovora s produžavanjem vokala znači da će se rečenica izgovarati:
''jjjaaasssaaaammssstuuuudeeennnt.''
U ovako izgovorenoj rečenici dolazi do produžavanja vokala u trajanju od 1 – 2 sekunde. Također je poželjno produžiti i izgovor konsonanata, ali kraće od vokala. Tijekom terapije produžavanja vokala treba paziti da svi vokali budu jednako dugo produženi. Postavlja se pitanje treba li vokale produžavati jednu ili dvije sekunde. Neki stručnjaci započinju produžavanjem u trajanju od jedne sekunde, dok drugi u terapiji kreću od produžavanja u trajanju od dvije sekunde po vokalu. Ne postoje istraživanja koja bi pokazala koji način terapije je bolji. Tijekom provođenja terapije produžavanjem vokala preporučuje se korištenje štoperice kako bi precizno mogli kontrolirati vrijeme izgovora .
Normalan govor podrazumijeva oko pet glasova u sekundi, ili 0,2 sekunde za svaki glas. Za vježbe oblikovanja fluentosti koristimo dvije sekunde po glasu, odnosno izgovor glasova je deset puta sporiji nego kod normalnog govora. Usporen govor omogućava nam osvještavanje i kontrolu elemenata govora koji se inače prebrzo odvijaju da bi ih registrirali i/ili kontrolirali.
3.2. OPUŠTENO DISANJE
Razlikujemo dvije vrste disanja: dijafragmalno i prsno. Za dijafragmalni tip disanja karakteristično je jednako vrijeme udisaja i izdisaja. Ako tijekom takvog disanja stavimo ruku na trbuh, jasno možemo osjetiti pravilno pomicanje trbuha prilikom udisaja i izdisaja. Nakon vježbanja dijafragmalnog prelazi se na vježbe prsnog disanja koje sadržavaju nekoliko stupnjeva:
ű Treba duboko udahnuti tako da dođe do kontrakcije prsnih mišića koji će proširiti pluća
ű Sporo izdisati zrak i zadržavati napetost prsnih mišića s ciljem što dužeg zadržavanja zraka u plućima
ű Nakon izdisaja što brže ponovno udahnuti
Nakon svladavanja tehnike prsnog disanja, rade se vježbe brze izmjene prsnog i dijafragmalnog disanja.
Prsnim disanjem povećava se kapacitet pluća. Ono nam omogućava i veću izdržljivost pa u kritičnim situacijama instinktno dolazi do prebacivanja na prsno disanje. Na taj način smo sposobniji za bježanje ili pak za borbu.
Prsno disanje koristimo i tijekom govora. Duboki i brzi udah i spori izdah omogućavaju nam izgovor većeg broja riječi bez pauze.
Nerijetko čujemo savjete osobama koje mucaju da duboko udahnu. Međutim, upravo suprotno dovodi do poboljšanja situacije. Dijafragmalno disanje je osnova mnogih programa za oblikovanje tečnosti govora. Udisajem manje količine zraka pomoću dijafragme lakše se možemo opustiti i tečnije govoriti. Dolazi do opuštanja artikulatora – usana, vilice i jezika, a glas postaje dublji. Osim navedenih promjena dolazi i do porasta samopouzdanja.
Pokušamo li duže vrijeme govoriti na osnovi dijafragmalnog disanja, ubrzo ćemo otkriti teškoće koje ono uzrokuje. Svaki udisaj je kratak tako da možemo reći samo nekoliko riječi na jednom udahu. Trajanje udaha i izdaha je jednako pa se javljaju duže stanke između kratkih fraza. Također je i onemogućen glasan govor.
Kao i druge vještine za oblikovanje tečnog govora, artikulacija s dijafragmalnim disanjem nije prirodna, ali je korisna. Usvajanjem ove vještine osobe koje mucaju stječu sposobnost tečnog izgovaranja manjih cjelina u stresnim situacijama.
Kada su usvojene vještine govora na dijafragmalnom disanju, osobe koje mucaju razvijaju novi tip disanja koji karakterizira nešto između prsnog i dijafragmalnog disanja. Ta nova vrsta disanja omogućava veću opuštenost nego što je osigurava prsno disanje, a dužina iskaza ostaje u granicama normale.
3.3. FONACIJA
Osvještavanje karakteristika fonacije radimo na način da osoba udahne veću količinu zraka te je izdiše uz ''zujanje''. Cilj ove vježbe je da osoba držeći ruku na vratu osjeti vibriranje glasnica. Tijekom vježbi fonacije osoba mora mijenjati jačinu i visinu zujanja. Promjena jačine fonacije postiže se napinjanjem i opuštanjem prsnih mišića. Jačim izdisanjem postiže se glasniji govor. Tijekom terapije bitno je i mijenjati napetost glasnica. Što su glasnice napetije glas je viši, a što su one opuštenije glas je dublji.
Tijekom terapije bitno je osvijestiti osobu da postoje tri stvari koje mogu loše utjecati na fonaciju:
ű Ispuštanje previše ili premalo zraka
ű Preveliko napinjanje glasnica koje rezultira ''tihom'' blokadom
ű Neusklađenost izdisanja i napinjanja glasnica.
Cilj terapije je uvježbati osobe koje mucaju da prije govora udahnu, ispuste manju količinu zraka, blago napnu glasnice i tek tada započnu svoj govor. Ova se vježba naziva i ''laki početak'' ili meki početak.
3.4. ''MEKI POČECI'' GOVORA
Da bi se ostvario meki početak govora potrebno je opušteno disati pomoću dijafragme. Postupak je slijedeći:
1. udahnuti zrak pomoću dijafragme
2. izdahnuti manju količinu zraka i reći ''ah'', te istovremeno lagano povećavati napetost glasnica. Bitno je osvijestiti klijenta o vibriranju glasnica
3. povećati napetost glasnica sve dok se ne dosegne normalna jačina govora
4. postupno smanjivati napetost glasnica sve dok ne nastupi tišina
Ova vježba mora trajati oko dvije sekunde, a treba je izvoditi na jednom dahu.
3.5. NEPREKINUTA FONACIJA
Tijekom terapije mucanja ponekad se radi na usvajanju tehnika kojima se poboljšava fluentnost govora, ali on zvuči neprirodno. Primjerice, govor na dijafragmalnom disanju rezultira tečnošću, ali se skraćuje duljina fraza te se povećava broj pauza između fraza. Neposredan cilj ovih tehnika je postizanje tečnog govora, a tijekom vremena se radi na smanjivanju stupnja neprirodnosti govora. Jedan od ciljeva je i učenje ''trikova'' za pomoć u stresnim situacijama.
Neprekinuta fonacija jedan je od tih ''trikova''. Prema toj tehnici, govor će biti fluentniji zamijenimo li bezvučne glasove zvučnima. Tako će primjerice ''PAS'' postati ''BAS''. Ako skratimo vrijeme izgovora konsonanata, a produžimo vrijeme izgovora vokala slušatelji neće primijetiti razliku između ''PAS'' i ''BAS''.
3.6. REDUKCIJA NAPETOSTI ARTIKULATORA
Posljednji zadatak u terapiji oblikovanja tečnosti je raditi na opuštanju muskulature artikulatora. Redukcija napetosti artikulatora još se naziva i ''laki'' cilj jer većina osoba koje mucaju vrlo je lako svladavaju. Tijekom ovog zadatka osoba mora naučiti koje je optimalno vrijeme napetosti pri izgovoru svih glasova.
Do sada su osobe u terapiji naučile kako razvući i naglasiti vokale. Novi zadatak je ne naglašavati konsonante jer kada naglasimo vokale i ne naglasimo konsonante govor postaje fluentan.
3.7. ORGANIZACIJA TERAPIJE OBLIKOVANJA TEČNOSTI
Metode oblikovanja primjenjuju se u sklopu terapije mucanja koja se provodi nekoliko puta tjedno u trajanju do sat vremena. Međutim, razvijeni su i mnogi programi koji u duljem vremenskom periodu rješavaju problem mucanja. Jedan od takvih programa razvio je i Ross Barrett. Terapija traje tri tjedna, a dnevni angažman obuhvaća pet do šest sati. U ovoj vrsti terapije osobe koje mucaju prvo uče tehnike oblikovanja tečnosti. Tijekom usvajanja tih tehnika klijentima je omogućeno korištenje kompjuterskih programa koji im daju povratne informacije o načinu njihova govora. Kada su tehnike oblikovanja tečnosti usvojene, nastavlja se radom u svakodnevnim situacijama. Osobe koje mucaju imaju zadatak telefonirati, odlaziti u trgovačke centre i obrati se ljudima… Cilj ovog dijela terapije je da osobe steknu samopouzdanje i pripreme se za svakodnevni život.
3.8. ISTRAŽIVANJA UTJECAJA TERAPIJE OBLIKOVANJA
TEČNOSTI NA STRUKTURE MOZGA
Neuralna povezanost između motoričkog korteksa i bazalnih ganglija koji sudjeluju u motoričkoj kontroli govora, te utjecaj antidopaminergičkih lijekova na tečnost govora, ukazuje na povezanost osoba s perzistentnim razvojnim mucanjem i disfunkcionalne aktivnosti bazalnih ganglija. Korelacija između stupnja jakosti mucanja i aktivnosti bazalnih ganglija ispitana je kod 16 osoba s perzistentnimmucanjem korištenjem funkcionalne magnetne rezonance (fMRI). Rezultati pokazuju da je aktivnost bazalnih ganglija modificirana terapijom oblikovanja tečnosti.
Dosadašnja neuroanatomička istraživanja pokazuju da postoje strukturalne cerebralne anomalije kod osoba koje mucaju praćene disfunkcijama i povećanom aktivacijom predominantnih područja desne hemisfere. Uspješna terapija oblikovanja tečnosti prebacuje tu povećanu aktivnosti u područje lijeve hemisfere.
Prema rezultatima istraživanja koje su proveli Neumann i sur. stupanj jakosti mucanja kod osoba koje su uključene u istraživanje, prije terapije bio je povezan s aktivacijom bilateralnog nukleusa kaudatusa i Brocinog područja. Nakon terapije nije uočena takva povezanost. Nakon terapije zamijećena je bilateralna aktivacija putamena.
U istraživanjima u kojima je korištena fMRI, uspješna terapija oblikovanja tečnosti utječe na promjenu lateralizacije govorne i jezične mreže na način da povećava aktivaciju u lijevom auditivnom i motoričkom korteksu ali i na području putamena. Podaci takvih istraživanja upućuju na zaključak da terapija oblikovanja tečnosti izravno utječe na funkciju bazalnih ganglija. Ovaj oblik terapije korigira abnormalnu aktivnost u području kaudatusa koja je karakteristična za osobe s perzistentnim razvojnim mucanjem.
ZAKLJUČAK
Fluency shaping odnosno terapija oblikovanja tečnosti omogućava preoblikovanje govora osoba koje mucaju. Ova vrsta terapije ne osigurava samo poboljšanje fluentnosti govora osoba koje mucaju u kliničkim uvijetima, već i u svakodnevnim situacijama.
Uspjeh u postizanju tečnosti govora zahtijeva, osim stručnosti i truda teraPeuta, i veliki angažman osobe koja je uključena u terapiju. Fluency shaping omogućava postizanje tečnosti govora, ali je i nakon terapije izuzetno važan trud osobe da zadrži usvojenu tečnost govora.
Metode oblikovanja tečnosti primjenjuju se u terapiji duži niz godina. Sukladno tome, postoje i brojni podaci o uspješnosti ove terapije u reduciranju problema osoba koje mucaju.
Budući nema literature na hrvatskom niti istraživanja na našim prostorima koja bi prikazala podatke o uspješnosti terapije oblikovanja tečnosti, nadam se da će se u narednim godinama takvo stanje popraviti.
SADRŽAJ
1.UVOD......................................................................................................................................1
2. MODEL LEDENJAKA..........................................................................................................2
3. TERAOIJA OBLIKOVANJA TEČNOSTI............................................................................5
3.1. USPORENI GOVOR S PRODUŽAVANJEM VOKALA..................................................5
3.2. OPUŠTENO DISANJE........................................................................................................6
3.3. FONACIJA..........................................................................................................................7
3.4. ''MEKI'' POČECI GOVORA...............................................................................................8
3.5. NEPREKINUTA FONACIJA.............................................................................................8
3.6. REDUKCIJA NAPETOSTI ARTIKULATORA................................................................9
3.7. ORGANIZACIJA TERAPIJE OBLIKOVANJA TEČNOSTI............................................9
3.8. ISTRAŽIVANJA UTJECAJA TERAPIJE NA STRUKTURE U MOZGU.....................10
4. ZAKLJUČAK.......................................................................................................................11
POPIS LITERATURE
• Katrin Neumann, Anne – Lise Giraud, Aleksander Wolff von Gudenberg, Christine Preibisch, Harald A. Euler: The Influence of the Basal Ganglia on Stuttering ag revealed with Functional Magnetic Resonance Imaging, Oxford Disfluency Conference, 2005.
• www.E:/fluencyshaping/Fluency-Shaping_Techniques.htm
• www.E:/fluencyshaping/hicks6.html
• www.E:/fluencyshaping/m1.htm
• www.E:fluency%20shaping/therapy.htm
• http://www.fluentspeech.com
• http://www.fluentspeech.com/rossbarrett.html
Post je objavljen 19.06.2006. u 22:38 sati.