1. UVOD
Prema Hedge M.N. (1996) dizartrija predstavlja skupinu govorno motornih poteškoća koja rezultira smetnjama mišićne kontrole govornog mehanizma, a nastala je oštećenjem perifernog ili centralnog živčanog sustava:oralno komunikacijski problemi očituju se slabošću, inkoordinacijom, paralizom ili parezom govornih mišića, fiziološkim karakteristikama uključujući abnormalnosti ili smetnje u snazi, brzini, redoslijedu, tonusu, postojanosti i točnosti mišićnih pokreta; komunikacijske karakteristike uključuju odstupanja u visini, glasnoći, kvaliteti glasa.
Apraksija je fonološki i/ili artikulacijski poremećaj do kojega dolazi na temelju osjetno-motornih poteškoća kapaciteta izbora, programiranja i/ili izvršenja u koordiniranim i normalno određenim vremenskim sekvencama, pozicioniranju mišića govora za proizvodnju govora.
Kroz ovaj seminar opisane su terapije za djecu s dizartrijom i apraksijom preko podsustavnog pristupa terapiji. Zagovaratelji podsustavnih govornih pristupa kod dizartrija kao primarni cilj ističu produkciju i korištenje najboljeg oralnog govora za koje je dijete sposobno koristiti unutar fizičke limitacije neuroloških oštećenja. Augmentativna komunikacija općenito ima sekundarnu ulogu u osposobljavanju oralnog govora kod podsustavnog pristupa osim ako je potpuno jasno da dijete ima slab potencijal za razvoj govora (Hardy, 1983; Lotz i Netsell,1989; Yorkston i drugi, 1986.)
Podsustavni pristup govornoj terapiji uključuje pet važnih komponenti u procesu govora na koje logoped mora obratiti pažnju u evaluaciji i terapiji. To su: 1. respiracija, 2. fonacija, 3. artikulacija, 4. rezonancija i 5. prozodija. Netsell i Daniel (1979) su istaknuli deset važnih struktura za evaluaciju i terapiju. Strukture su: 1.mišići abdomena, 2.dijafragma, 3.rebra, 4.larinks, 5.jezik/farinks, 6.stražnji dio jezika, 7.prednji dio jezika, 8.velofarinks, 9.čeljust i 10.usne. Osim toga, oni su iznijeli i aerodinamske vrijednosti vokalnog trakta koje pomažu stručnjacima u dijagnosticiranju krivog funkcioniranja različitih mišića vokalnog trakta. Uključuju: subglotalni zračni pritisak, intraoralni zračni pritisak, glotalnu zračnu struju, oralnu zračnu struju i nazalnu zračnu struju. Odgovarajuća terapija za djecu s dizartrijom trebala bi što je više moguće pokušati normalizirati vrijednosti dva pritiska i vrijednosti tri zračne struje. Netsell i Daniel (1979) iznose da će biti potrebne razne tehnike da bi se poboljšalo funkcioniranje unutar navedenih komponenti (respiracije, fonacije, artikulacije, rezonancije i prozodije).
2. POREMEĆAJI U RESPIRACIJI
Govorni stručnjaci tj. logopedi slažu se da djeca s dizartrijom s lezijama ili gornjeg ili donjeg motornog neurona mogu imati poteškoće u disanju što rezultira poteškoćama u govornoj izvedbi. Nasuprot tome, ti isti stručnjaci ne slažu se u tome koji su terapijski postupci najučinkovitiji za poboljšanje poremećaja disanja. Taj problem najpažljivije je istraživao Hardy (1964) te je predstavio najpromišljeniji pristup respiratornoj disfunkciji.
Priprema za adekvatnu respiratornu izvedbu
Prije nego li dijete počne govoriti logoped treba osigurati da je ono u adekvatnom položaju za govorenje. Budući da nepodupirano sjedenje sa adekvatnom kontrolom glave i dobrim držanjem najčešće nije prisutno kod djece s motoričkim oštećenjima, često možemo vidjeti dijete s dizartrijom kako ne sjedi uspravno ili je opskrbljeno jastucima, pojasom…Najbolje držanje kod sjedenja je pozicija u kojoj su funkcije gornjih ekstremiteta, kontrola glave, kontakt očima i vokalizacija pojačani. Da bi se osigurao ispravan položaj zdjelice u stolici može se koristiti pojas za sjedenje.
Iako se neki stručnjaci nisu slagali da uspravni položaj kod sjedenja uvijek vodi ka respiratornoj podršci za fonaciju, Hardy (1983) vjeruje da se kod cerebralno paralizirane djece s dizartrijom respiratorna pomoć obično ne razlikuje značajno u ležećoj (mlitavoj), nagnutoj ili sjedećoj poziciji. Yorkston i suradnici (1986) su primijetili da ležeća (mlitava) pozicija u odraslih s dizartrijom može poboljšati fonaciju, nasuprot drugim pozicijama. Dok su Putman i Hixan (1984) iznijeli da pozicija odnosno položaj tijela ima veliku ulogu u podršci disanja u slučaju kada je slabost mišića posljedica neuroloških oštećenja.
Kao zaključak nameće se tvrdnja da je važno testiranje djetetove individualne sposobnosti za postizanjem adekvatne respiratorne podrške u različitim pozicijama.
Produljenje fiziološke potpore za govorno disanje
Canter (1965) je istaknuo važnost treniranja fiziološke potpore za kontrolu disanja prije nego počne govorna produkcija. Autor vjeruje da se značajne promjene u fiziološkoj potpori za govor kod djece ne mogu uvijek dobiti upotrebljavajući tradicionalne respiratorne tehnike u terapijskim sobama logopeda. Iznosi slučaj djeteta s cerebralnom paralizom koje je bilo uključeno u školu plivanja, koje je svladalo kraul (stil plivanja) te pravilno disanje vezano za taj stil. U drugom slučaju autor opisuje adolescenta s cerebralnom paralizom koji je uključen u "free-weight"program, kojim je razvio i učvrstio gornji dio tijela. U oba slučaja značajni dobitak na jakosti mišića i kontroli respiratornih mišića poboljšali su govornu izvedbu.
Međutim, dramatične promjene u respiratornim mogućnostima (kao ove maloprije opisane) ne mogu se očekivati kod svakog djeteta. Isto tako, fonacijski dril koji zahtijeva maksimalni stupanj izvedbe nije uvijek jamstvo aktivnosti u terapijskoj sobi. Ovi drilovi traže korištenje fonacijskih vještina za produljenje fiziološke potpore za govorni čin. Ovo može biti važno za djecu s dizartrijom u govornim situacijama; traži od njih da idu dalje od granica svog respiracijsko-laringealnog sustava.
Govor unutar respiracijskog limita
Hardy (1983) vjeruje da se govorne vještina moraju jačati unutar djetetovog respiracijskog limita. Thomson (1988) je zapisala nekoliko tehnika modificiranja govornih vještina unutar djetetovog respiracijskog limita. Radila je na djetovom kapacitetu povećavanja unosa zraka. Koristeći dječju srednju vrijednost trajanja udisaja kao mjerilo, postavila je cilj trajanja udisaja za dijete te ga je podučila dubokom udisaju.
Dalje, fonacija mora biti predstavljena najčešće u obliku produciranja neprekinutih vokala. Ova aktivnost pridonosi djetetovoj svjesnosti o ekspiracijskoj fazi respiracije. Udisanje na relativno visokom plućnom volumenu i foniranje upozoravaju dijete na vezu između udisaja i izdisaja kao i na torakalna i abdominalna respiratorna obilježja.
Hardy (1983) je opisao nekoliko tehnika koje mogu pomoći djetetu da shvate ovu vezu. Jedna od najučinkovitijih tehnika za vježbanje pravilnog disanja je upotreba olovke da se prikaže kratko trajanje inspirija i produženo vrijeme ekspirija kod dječje fonacije.
U prošlosti se kao metoda vježbanja ekspirija često koristila metoda neprekinutog puhanja, iako nisu postojali čvrsti istraživački dokazi da puhanje pojačava ekspiracijsku fazu disanja za govor. Točnije, vokalni trakt za puhanje i govor nisu jednaki. Kod govora i fonacije vokala aktivnost velofarinksa je drugačija nego kod puhanja, oblik jezika i usana također je različit kod govora i puhanja. Iako puhanje može pojačati respiracijsku i laringealnu motornu kontrolu, nije motorna kontrola nužno potrebna za produžavanje potpore za govorno disanje.
Hardy (1983) je iznio da će do poboljšanja vokalne i govorne izvedbe doći kada postoji relativno visok stupanj plućnog volumena koji podupire izvedbu. Međutim, on nije preporučio da se dijete poduči maksimalno dubokom udahu prije govora. Vjeruje da je najbolja strategija za dobivanje adekvatno visokog plućnog volumena odgoda vježbanja sve dok dijete producira suvislu govornu rutinu. Dijete treba adekvatnu potporu za govorno disanje i razvit će je do stupnja koji će poduprijeti njegovu upotrebu jezika u kombinaciji konsonant-vokal, slogovima, riječima, kombinacijom riječi i fraza.
U nekim slučajevima je jako teško postići stupanj plućnog volumena koji će podupirati govorni izričaj za koji je dijete sposobno. Neka djeca mogu nadmudriti ovaj problem tako da kontrolu disanja koriste na druge načine. Poboljšanje artikulacije obično omogućava bolje strujanje zračne struje za govor s djelotvornijim korištenjem raspoloživog zraka.
Hixon, Hawley i Wilson (1982) su opisali kućni izum koji se sastoji od čaše vode, slamke i spajalice, i omogućava govornom terapeutu da procijeni respiracijski pritisak (subglotalni zračni pritisak). Sposobnost generiranja subglotičkog tlaka unutar raspona 5 do 10 cm stupca vode u vremenu duljem od 5 sekundi približava se normalnim vrijednostima odrasle osobe u području motorne kontrole (Rosenbek & LaPointe, 1985). Nema podataka za djecu urednog razvoja. Oralni manometri nisu skupi i dio su uobičajene medicinske opreme. Instrumenti su korisni kada nema pristupa dobro opremljenim laboratorijima. Drugi instrumenti za respiratorne mjerenja koje uvijek nalazimo u laboratorijima opisani su u Yorkston (1986).
Govor u frazama
Cilj je producirati kratki iskaz između više frekventnih nego normalnih inspirija. Korištenje kratkih iskaza s dobro tempiranim inspirijem između fraza dopušta djeci s dizartrijom da komuniciraju bez gubitka razumljivosti koja se može javiti kada govornik pokuša govoriti bez dovoljne dišne potpore. Posebnu se pozornost treba davati tome da dijete s dizartrijom jasno razumije cilj i mehanizam takvog načina govora. Starija djeca svjesna su da je njihov govor sporiji od uobičajenog, pa često odbacuju takve tehnike govorenja jer se boje da će to još više usporiti njihov govor. Oni su potpuno svjesni da je njihov spori govorza neke slušatelje negativni aspekt dizartričnog govora, te se često koristi kao socijalno obilježje motornih poteškoća. Ako se dijete s dizartrijom uvjeri da će sporiji govor i govor u frazama pridonijeti poboljšanju opće razumljivosti njegovog govora, prihvatit će ideju da ova tehnika važna za njegovu sliku kao uspješnog komunikatora.
Da bi ova tehnika bila uspješna, dijete se mora naučiti ocijeniti koliko riječi može biti izgovoreno na jednom dahu. U mlađe i/ili teže oštećene djece, čak i višesložne riječi mogu biti producirane na više od jednog ekspirija da bi postigli adekvatnu razumljivost (Hardy,1983).
Većina djece lako uče logiku podjele fraze i mogu biti naučena da prepoznaju fraznu jedinicu, ako se klinički dokaže da čuju i da mogu imitirati. Starija djeca koja znaju čitati, koriste olovku da bi odijelila fraze i tako sebi pomogla pri čitanju.
Fraziranje i usporavanje govora kod djece s dizartrijom može se postići korištenjem "pacing board".Osmislio ju je Helm (1975). Sastoji se od razdijeljene ploče gdje je svaki dio obojan različitom bojom. Od djeteta s dizartrijom traži se da dotakne jedan dio po riječi, ili jedan dio za kratku frazu. Tehnika odvaja svaku riječ ili frazu u izgovoru rečenice.
3. POREMEĆAJI NA RAZINI LARINKSA
Simptomi glasovne hipo i hiperfunkcije
Laringealni simptomi koji su povezani s neurološkim oštećenjima često su opisivani, iako su pristupi za njihovo smanjenje slabo dokumentirani. Tako je većina autora oprezna u tvrdnjama da se vokalni simptomi mogu ublažiti s terapijom. Kada Aronson (1983) govori o odraslima s dizartrijom kaže: "…većina glasovnih poremećaja koja su pripisana bolestima živčanog sustava otporna su na modificiranje".
Hardy (1983) zapaža da se vokalna disfunkcija kod CP može kretati od kompletne nesposobnosti približavanja glasnica do više uobičajenijeg tipa vokalne disfunkcije u kojem se javlja ekstremni stupanj fiziološke greške ili njihova hiperfunkcija. U nekim slučajevima dijete s dizartrijom može napraviti i nešto više nego samo prodcirati nediferencirane vokale. Ovakav hiperfunkcionalni glas daje napetu kvalitetu glasa. Za ovakve situacije Hardy daje negativnu prognozu, ali preporučava pokusni period terapije s po svemu sudeći malom nadom za poboljšanje.
Glasovna terapija za adolescente
Autor je cerebralno paralizirane adolescente s dizartrijom upoznao s terapijom modificiranja visine glasa i glasnoće. Uspjeh u ovom području autor pripisuje činjenici da ova djeca, koja pohađaju govornu terapiju skoro cijeli život, nisu nikada bila izložena direktnoj glasovno terapijskoj proceduri. Kao predškolci i osnovnoškolci, većina njih prolazi kroz intenzivnu oralno mišićnu terapija kao pripremu za artikulacijsku terapiju. Terapija artikulacije bila je intenzivna s naglaskom na položaj glasova. Ova djeca rijetko su u prilici da slušaju svoje glasove na videosnimkama i male su im šanse da prakticiraju tradicionalne glasovne terapije. Autor i sur. ističu njihovu primjenu tehnike slušnog treninga gdje se od djeteta tražilo da identificira i razlikuje različite tipove vokalne produkcije u terminima visine, glasnoće i kvalitete glasa. Ovo ne znači da će sva djeca s dizartrijom moći modificirati svoje vokalne simptome pomoću tradicionalne slušne metode glasovne terapije, ali s više truda neki će moći producirati glasove s više lakoće i normalnosti. Rezultat će biti poboljšanje razumljivosti i smanjivanje socijalno stigmatiziranih vokalnih simptoma.
Čak i uz trening, glasovima većine djece s dizartrijom nedostaje normalne savitljivosti, elastičnosti, visine, glasnoće i kvalitete koju imaju djeca bez oštećenja. Čak i u djece čiji je primarni način komuniciranja u augmentativnoj metodi, poboljšanje u artikulaciji i glasu pomoći će ubrzati cijelu komunikacijsku interakciju.
Simptomi glasnoće
U djece s dizartrijom općenito je najlakše izmijeniti dimenziju glasnoće nego ostale dimenzije glasa. Slabost mišića, koja je povezana s oštećenjem gornjeg i donjeg motornog neurona, također je povezana s tihim i bezvučnim glasom.Tehnike koje omogućavaju gledanje larinksa u djece s dizartrijom još nisu prikazane tako da ne postoje dokazi o mlitavim glasnicama što je često slučaj kod oštećenja donjeg motornog neurona (LMN). Tihi, bezvučen glas koji je povezan sa slabošću mišića može se pojačati vježbanjem što zahtijeva vokalni napor. Tehnika koja se često preporučava za povećanje tonusa (jačanje) laringealne muskulature je korištenje "pushing" tehnike (Froeschels, Kastein i Weiss, 1955).Od djece se tražilo da čvrsto drže šipku u visini prsa ili da jako pritišću rub stolice. Povećanje tonusa mišića tijela tijekom "pushing" tehnike često je povezano s povećanjem tonusa laringealnih mišića. Thomson (1988) je primijeti da je kod slabosti cijelog tijela ova tehnika neučinkovita jer problem motorne slabosti može biti previše raširen da bi proizveo potrebni glas. Ako se tonus laringealnog područja ne može dovoljno povećati, kao augmentativna metoda koriste se prenosiva vokalna pojačala (Yorkston i sur., 1986).
Hardy (1983) je primijetio da se upotrebom proteze za podizanje nepca naoko poboljšava velofaringealna disfunkcija, reducira se gubitak zraka na kritičnim mjestima stvaranja zasuna (ventila) te se normalizira glasnoća kod mlitavih dizartričara. Terapija za velofaringealne probleme koji uzrokuju gubitak zraka i slab glas kod spastične djece je odgađanje vremenskih sekvenci aktivnosti terapijskog programa. U terapiji se prioritet daje razvitku vještine hranjenja i oralno motornim vještinama.
Kada se kao simptomi u dječjem govoru javlja hipernazalnost i tih glas, tada se velofaringealna terapija podrazumijeva u ove djece. Korištenje proteze za podizanje nepca ne daje uvijek uspjeh kod hipernazalnosti ili gubitka zraka s problemima glasnoće (Lotz i Netsell, 1989).
Simptomi visine i naglaska
Kod djece s dizartrijom, terapija za nepravilnosti visine obično je usredotočena na tri cilja:
1. smanjiti visinu,
2. podići visinu i
3. povećati fleksibilitet visine.
Kao pomoć djeci u modificiranju visine glasa služe slušni i vidni potencijali. Thomson (1988) je preporučio upotrebu profesionalnog uređaja, Visipitch (Kay Elemetrics Corp.) kao pomoć djeci s ovim poteškoćama. Magnetofoni se već nekoliko godina uspješno koriste kao sredstvo nadziranja visine (i glasnoće). Variranje u intonaciji trebalo bi naučiti radi poboljšanja fleksibilnosti visine. Kao pomoć za pojedinu djecu ističe se i pravljenje dijagrama rasta i padanja visine u slogovima, riječima i frazama.
Yorkston i suradnici (1986) ističu potrebu osoba s dizartrijom da nauče uočavati jezične naglaske i onda taj naglasak odgovarajuće istaknuti u njihovim govornim pokušajima. Obraćanje pozornosti na obilježja naglaska i njegovo nadziranje u spontanom govoru obično povećava govornu prirodnost kod osoba s dizartrijom. Ovakve aktivnosti su primjerenije za stariju djecu jer uključuju napredovanje perceptivnih i kognitivnih vještina. Kod mlađe djece nema dokaza ovakve efikasnosti.
4. POREMEĆAJI NA RAZINI VELOFARINKSA
Netsellov doprinos
Netsell (1969) je zaslužio pohvale što je na području dječjih dizartrija skrenuo pozornost na to da velofaringealna disfunkcija ima ulogu kod govornih problema kod dizartrije. Njegova dokumentacija o pojedinačnim slučajevima u kojima velofaringealno funkcioniranje može biti poremećeno kod osoba s CP-om, pokazuje važnu ulogu koju velofarinks ima kod oštećenog govora. Prema Netsellu tri su osnovna pristupa za poboljšanje velofaringealne disfunkcije kod djece s dizartrijom i rascjepom nepca:
1. palatalno vježbanje
2. proteza za podizanje nepca
3. operacija faringealne resice.
Palatalno vježbanje
Od navedena tri pristupa, autor ovaj pristup smatra najkontraverznijim. Tvrdi da nisu odjavljeni nikakvi dokazi da je palatalno vježbanje djelotvorno kod djece s cerebralnom paralizom. Također nema podataka o uspješnosti palatalnog vježbanja kod smanjenja hipernazalnosti kod djece s oštećenjem donjeg motornog neurona.
Predložena su dva pristupa: masaža mekog nepca i "pushing" vježbe. Što se tiče masaže: logopedi su podučavani da prstima nježno masiraju dječji velum u smjeru odostraga prema naprijed. Masaža treba stimulirati osjet i aktivirati kontrakcije mišića. Cole (1971) pokrete može stimulirati i upotreba slikarevog kista.
Froeschels i sur. (1955) tvrdi da "pushing" vježbe mogu biti djelotvorne kod paralize veluma. Ako su duže grupe mišića namjerno skraćene tijekom "pushing" vježbi, jačanje muskulature (bujanje mišića) može se dogoditi u palatofaringealnih mišića i pomoći zatvaranju velofarinksa.
Palatalne vježbe nisu se pokazale uspješne ni kod djece s rascjepom nepca, ni kod djece s neuromišićnom paralizom ili nekordinacijom, tako da se tehnike palatalnog vježbanja mogu uzeti u obzir samo kao eksperiment kod dizartrične populacije.
Operacija faringealne resice
Ova tehnika pokazala se jako uspješna u smanjenju problema hipernazalnosti kod djece s rascjepom nepca. Plastičnom kirurgijom se podiže mišićno tkivo resice iz stražnjeg faringealnog zida i stavlja se u velum. Kontrakcijom velofaringealnih mišića tkivo resice se ponaša kao mišićni "čep" i zatvara velofaringealni otvor i smanjuju nazalnu rezonanciju. Uspješnost ove procedure kod kraniofacijalnih anomalija potaknula je logopede da testiraju njenu tehniku kod djece s dizartrijom. 1961. godine Hardy, Rembolt, Spriesterbach i Jaypathy iznijeli su rezultate ove operacije kod troje djece s cerebralno paralizom. Dvoje djece starije od 10 godina pokazivala se dobar govor kod velofaringealnog zatvaranja, a mlađe dijete je moglo postići povećani intraoralni tlak.
Hardy (1983) je iznio svoje mišljenje da je operacija faringealne resice razočaravajuća za djecu s dizartrijom i predlaže protezu za podizanje nepca. Dok drugi preporučuje operaciju samo ako stavljanje proteze ne uspije (Lotz i Netsell, 1989).
Operacija faringealne resice kod djece s dizartrijom često daje polovičan uspjeh, ili on izostaje. Radi toga je ta operacija drugi izbor kod dječjih dizartrija.
Proteza za podizanje nepca
Ova proteza najodrživiji je pristup u terapiji za djecu s dizartrijom koja se upotrebljava kada hipernazalnost ometa govornu razumljivost. Proteza ima nekoliko prednosti u poboljšanju govorne razumljivosti (Hardy,1983). Kao prvo, dopušta djetetu da razvije i održi dovoljni intraoralni zračni pritisak što omogućava djetetu da što normalnije producira konsonante. Drugo, poboljšan je aerodinamički aspekt vokalnog trakta pa dolazi do povećanja trajanja iskaza na jednom ekspiriju. Ovo dopušta povećanje vokalnog outputa. Treće, položaj jezika za produkciju vokala postao je prirodniji nakon stavljanja proteze. Četvrto, zatvaranje velofarinksa je normalnije što reducira hipernazalnost koja šteti govornoj razumljivosti.
Iako je primarno da će proteza smanjiti hipernazalnost, Hardy (1983) smatra da je smanjenje intraoralnog pritiska kod hipernazalnosti relativno mali problem nasuprot učinku velofaringealne nesposobnosti govornika s dizartrijom na aerodinamički i mehanički aspekt vokalnog mehanizma. Također je poboljšana glasnoća.
Međutim, postoje neke kontraindikacije o upotrebi ovakve proteze. Može se dogoditi da je dijete teško podnosi, da mu njeno stavljanje budi nagon za povraćanje, ta radi motorne nespretnosti dijete ima problema kod samostalnog umetanja, uklanjanja i čišćenja proteze.
Ako prvo stavljanje proteze dijete dobro prihvati, ona obično postaje uspješan dodatak jer velarni dio proteze može nakon prvog stavljanja poprimiti novi oblik što donosi komfor i maksimalnu učinkovitost nakon nekog vremena.
Važna je bliska suradnja logopeda i stomatologa kod postavljanja proteze. Logoped treba biti sposoban procijeniti da li se hipernazalnost dovoljno smanjila i da bude siguran da velarni dio proteze ne uzrokuje hipernazalnost. On je u najboljoj poziciji od svih stručnjaka da uputi dijete stomatologu za buduća podešavanja.
Ponekad je stavljanje proteze djetetu s dizartrijom neuspješno. Lotz i Netsell (1989) su opisali pokušaj stavljanja proteze za podizanje nepca kod dvanaestogodišnjeg djeteta a cerebralnom paralizom. Gubitak osjetila okusa i neudobno pristajanje čine upotrebu proteze pogrešnom. U ovom slučaju na kraju je napravljena operacija faringealne resice.
Tradicionalne metode kod terapije rezonancije
Tradicionalne metode koje poboljšavaju nazalnu rezonanciju mogu se koristiti kod pojedinaca s blagom hipernazalnosti koji nisu uzeti u obzir za protezu za podizanje nepca ili za operaciju faringealne resice. Kao pomoć mogu poslužiti tehnike slušne diskriminacije, tako da se dijete nauči otkriti prisustvo ili neprisustvo hipernazalnosti u svojem glasu. Hardy (1983) preporučava upotrebu zubnog ogledala ispod nosnica da bi se djetetu vizualizirala nazalna zračna emisija ili korištenje vizualnog feedbacka da mu se demonstrira nazalni "bijeg". U ovom slučaju od pomoći su pero, tanak papir ili drugi lagani predmeti koji se drže blizu djetetovih nosnica.
Također se koriste i tehnike puhanja radi poboljšanja velofaringealnog zatvaranja i okluzije nosnica, što pridonosi produkciji govora bez abnormalnosti (McWilliama, Morris i Shelton, !990).
Ukratko, sve se više pozornosti daje velofaringealnoj disfunkciji kod djece s dizartrijom. Logoped mora prepoznati nekoliko opcija koje su raspoložive za terapiju.
5. DISFUNKCIJA MIŠIĆA ARTIKULATORA
Suprostavljeni pristupi
Postoji tradicija u tretmanu dječjih dizartrija da terapiji artikulacije pripada velika važnost u programu govorne terapije. U prošlosti, terapija je često uključivala oralne vježbe za poboljšanje snage, okretnosti i pokretljivosti usana, jezika i čeljusti kao preduvjet za artikulacijsku terapiju. Terapeuti koji vjeruju da negovorne vježbe nisu važne direktno počinju s artikulacijskom terapijom. U oba pristupa cilj je povećati razumljivost govora djeci s dizartrijom. Oni logopedi koji artikulacijsku terapiju počinju s oralnim vježbama često prelaze na pristup položaja glasova koji pridonosi razvoju i ispravljanju glasova. Podrška ovom pristupu leži u činjenici da oralne vježbe doprinose djetetovoj svjesnosti obilježja govornih pokreta, važnim mjestima artikulacije…
S druge strane oni koji ne koriste oralne vježbe naglašavaju potrebu grupiranja artikulacijskih grešaka vokala i konsonanata te istovremeno ispravljanje više pogrešnih glasova bez da se dijete zbuni (Hardy, 1983). Hardy naglašava da je potrebno što brže prijeći s vježbanja CV slogova na vježbanje glasova u riječima i slogovima. On tvrdi da je za neku djecu važan vizualni feedback dok za neku nije. Iako za terapiju artikulacije kod dizartrične djece postoje dva različita pristupa još nisu dostupni podaci o njihovoj uspješnosti.
Smjernice za selekciju ciljanih glasova
Thomson (1988) tvrdi da su neke smjernice uputne u planiranju terapijskog programa. Tvrdi da su ciljani glasovi za korekciju izabrani pažljivim dijagnostičkim artikulacijskim testiranjem. Iako je nekoliko artikulacijskih testova prikladno za taj zadatak, autor predlaže korištenje Fisher-Logemann Test of Articulation Competence (1971). To dovodi do odličnog zamjećivanja grešaka po mjestu i načinu artikulacije, kao i grešaka zvučnosti.
Nakon detaljne artikulacijske analize, Thomson navodi smjernice za ciljanu selekciju:
1. Izabiru se pogreške koje su poticajne, dok se druge eliminiraju.
2. Glasovi koji su pravilno izgovoreni u jednoj poziciji odabiru se prije onih koji su nepravilno izgovoreni u svim pozicijama.
3. Distorzije glasova obično se ispravljaju prije nego supstitucije i omisije.
4. Vidljiviji glasovi odabiru se prije onih koji su manje vidljivi.
5. Glasovi koji se po razvojnoj liniji javljaju ranije odabiru se prije glasova koji se javljaju kasnije.
Crary i Comeau (1981) zalagali su se za programe identifikacije i intervencije koji su bazirani na procjeni cjelokupnog fonološkog procesa u obilježjima dizartričnog govora. Dokumentiran je slučaj dvadesetpetogodišnje žene sa spastičnom cerebralnom paralizom čija je razumljivost bila poboljšana nakon programa vježbanja koji je bio usmjeren na greške u fonološkim procesima. Terapija je bila usmjerena na modificiranje the stopping process, a to je bio i najučestaliji problem. Rezultati programa pokazivali su smanjenje učestalosti pogrešaka na eksplozivima.
Smjernice za artikulacijsku terapiju
S obzirom na veliko iskustvo u radu s djecom s dizartrijom, Hardy (1983) je dao nekoliko smjernica za terapiju artikulacijskih grešaka:
1. Ispravljanje pogrešno izgovorenih konsonanata koji su pravilno izgovoreni kada su ispred vokala, ali su pogrešno izgovoreni kada su iza vokala. Greške kada je konsonant iza vokala biti će lakše ispravljene nakon što se fonem učvrsti u predvokalnu poziciju.
2. Intenzivni trening artikulacijskih distorzija koje ne dostižu cilj artikulacijskog mjesta zbog motoričke upletenosti
3. Upućivanje u metodu u omisijama I distorzijama koje se baziraju na očitim motornim ograničenjima i zbog toga su teže za poboljšanje, dok su druge distorzije reverzibilne.
4. Vježbanje razlikovanja zvučnih-bezvučnih glasova usporavanjem govora i koncentriranjem na pravilno izgovaranje bezvučnih fonema ( a dizartričnu djecu je uobičajeno da koriste zvučne za bezvučne konsonante.
Neurološki simptomi u artikulaciji
Važno je shvatiti da je produkcija nekih glasova često ovisna o stupnju oralno-motorne nesposobnosti kojoj je dijete izloženo. Npr. djeci s diskinetičkom dizartrijom zajedničko je da imaju poteškoće u pronalaženju odgovarajućih artikulacijskih mjesta radi nehotičnih pokreta koji se odražavaju i na govornu muskulaturu. Dok spastičari imaju poteškoće u započinjanju pokreta, u koordinaciji i snazi artikulacijskih pokreta (Platt, Andrews, Young i Quinn, 1980).
Kompenzatorska artikulacija
Kada dijete zbog neuroloških ograničenja nije sposobno producirati glasove, logopedima se nude dvije mogućnosti. Prva mogućnost je da logoped odgodi rad na glasovima koji su neurofiziološko neizvedivi sve dok se ne učvrste glasovi koji se lakše ispravljaju. S poboljšanjem artikulacijske vještine dijete se može približiti pravilnom izgovoru glasova koji se na početku čine neurofiziološko neizvedivi. Druga opcija je pokušaj treniranja kompenzatorske artikulacije za glasove koji su teški za produkciju. Dijete će često bez pomoći logopeda izabrati prihvatljivu kompenzaciju za glas. Zadaća logopeda je da usavrši kompenzatorski glas što je više moguće. U slučaju da dijete izabere bizarni glas kao kompenzaciju, logoped mora preusmjeriti odabir kompenzatornog glasa.
Važno je zapamtiti da neka djeca s dizartrijom neće nikada postići prirodnost artikulacije, pa je kompenzacija često praktična i djelotvorna u komunikaciji.
Frustracija u artikulacijskoj terapiji
Za većinu djece s dizartrijom artikulacijska terapija može biti teška i frustrirajuća. Zahtijeva veliki napor i za dijete i logopeda zbog toga jer većina govorne razumljivosti leži u artikulacijskim vještinama, pogotovo jezične funkcije. Pokreti jezika, a posebno podizanje nepca teško ide kod djeteta s neurološkim oštećenjima što zahtijeva dug trening za popravljanje. I dijete i logoped mogu biti frustrirani što ne vide napredak u terapiji.
Osobe s dizartrijom u kasnoj adolescenciji i ranoj odrasloj dobi mogu osjećati potrebu da se vrate logopedu da vide mogu li još nešto napraviti u poboljšanju govorne razumljivosti. Kada se osoba u odrasloj dobi vrati na terapiju, njena motivacija je na visokom nivou, te joj zrelost omogućava da prihvati daljnju artikulacijsku terapiju usprkos momentima frustracije.
Važno je zapamtiti da neurološka oštećenja koja daju jaku do umjereno jaku dizartriju zahtijevaju terapiju " od kolijevke pa do groba", što znači da im je logopedska terapija sudbina za ostatak života.
6. TERAPIJA RAZVOJNE VERBALNE DISPRAKSIJE
Logopedi su zaključili da se terapijska procedura koja se smatra primjerenom za djecu s artikulacijskim poremećajima, nije primjerena za dijete za koje se sumnja da ima razvojnu verbalnu dispraksiju (RVD). Rana dijagnoza RVD omogućuje intenziviranje terapije, preveniranje loše terapije, savjetovanje obitelji, smanjenje očekivanja za artikulacijske vještine te nakon svega može voditi izbora zamjenske komunikacije koja vodi boljoj komunikaciji (Jaffe, 1986).
Nekolicina terapijskih pristupa objavljena je u literaturama, i terapijski plan može uključivati 1 ili više pristupa. Neki pristupi upotrebljavaju načela koja se primjenjuju kod stečenih apraksija u odraslih. Među nekim logopedima postoji razilaženje u mišljenju da su slične terapijske tehnike uspješne i kod odraslih sa stečenom apraksijom i kod djece s apraksijom (Jaffe, 1986).
Dietrich (1982), s druge strane, vidi nekoliko sličnosti između odrasle i dječje verbalne apraksije, ali vjeruje da su dječje dispraksije, dizartrije više slične nego različite. Zaključio je da su slični pristupi kod artikulacijske terapije vjerojatno uspješni kod obje grupe djece.
Love i Fitzgerald (1984) opisali su slučaj djeteta za kojega se sumnjalo na RVD-u. Preporučili su dril slušne diskriminacije, te pravila bazirana na fonološkom pristupa za artikulacijsku terapiju, imitaciju artikulacijskog položaja organa, učenje položaja fonema, slušno vidnu glasovnu stimulaciju… Drugi pristupi koji se navode u literaturama su manje tradicionalni nego nego modificirani pristup artikulacijskoj terapiji koji su naveli Lotz i Fitzgeralg.
Važno je znati da je uspješnost većina terapija za djecu s RVD-om u biti nepoznata (Pannbacker, 1988). Većina terapijskih pristupa koji su objavljeni bazirani su na pojedinim slučajevima ili na nekoliko njih, i u literaturama nisu dobro opisani.
Logoped bi trebao proučiti različite pristupe te odlučiti koji bi pristup ili više njih bili i najlogičniji i znanstveno dokazani te koji bi bio najbolji za dijete.
Tradicionalni pristupi
Oralno-motorni i oralno-senzorni trening (Oral-motor and oral-sensory training). Oralno vježbanje se veoma razlikuje zastupljenošću u tretmanu RVD (Haynes, 1985; Yoss i Darley, 1974). Yoss i Darley preporučuju imitaciju i rad pred ogledalom što bi povećalo stupanj pokretljivosti mišića, pomoglo u pronalaženju pokreta artikulatora i smanjilo dispraksične pokrete oralnog mehanizma. Haynes također ističe usredotočenost na dril pokreta jezika i usana u imitaciji kao i kod naredbi. Ona ističe da će korištenje hrane i sredstva za ispiranje usta kod djece s RVD-om izazvati željene pokrete. Npr. od pacijenta se može tražiti da pomoću jezika premješta hranu unutar usne šupljine. Tijekom ovih terapijskih zadaća obično se daje vizualni feedbach. Cilj je vrhunac vizualno-senzorne svjesnosti artikulacijskog položaja.
Dodatak tehnikama senzorne svjesnost (Haynes, 1985) je bombandiranje oralno-senzornog mehanizma multisenzornim stimulusima. Dodatne stimulativne tehnike uključuju korištenje pamuka ili šmirgl papira koji se primjenjuju na djetetovu gornju usnu, jezik, nepce…Tehnike jakog pritiska i opuštanja također se upotrijebljene za olakšavanje oralne svjesnosti.
Uloga oralno-senzorne funkcije u govorno mehanizmu je dvosmislena i teško je da li ove tehnike stvarno korisne. Zbog toga su nužno potrebni podaci o uspješnosti teh tehnika u terapiji s RVD-om.
Razvoj artikulacijskih položaja. Iako je razvijanje artikulacijskih položaja u nekim terapijskim programima istaknuto, Rosenbek, Hansen, Baughman i Lemme (1974) i Jaffe (1986) su protiv toga jer dijete s RVD-om jako teško imitira artikulacijske položaje logopeda. Haynes (1985), Blekeley (1983) i Logue (1978) su u svojim programima upotreblavali neke aspekte za razvijanje artikulacijskih kretnji. Npr. za razvoj položaja vokala Blakeley preporučava promatranje vlastitih usta u ogledalo, zatim rukom staviti djetetov jezik i usne u slični položaj kao za produkciju nekog vokala, te tražiti od djeteta da "napravi buku, šum" radi vježbanja produkcije vokala. On vjeruje da čak i kod neutralne fonacije djetetov jezik i usne mogu imati oblik u različitim vokalima.
Treniranje glasovnih sekvenci. Počinje se s produkcijom vidljivih konsonanata u CV, VC i CVC sekvencama, a zatim se nastavlja do riječi i fraza. Haynes (1985) se zalaže za korištenje nametljivog schwa kod djeteta s RVD-om koje ima teškoće s korištenjem glasovnih skupina. Nisu odjavljena nikakva istraživanja o uspješnosti glasovnog sekvencioniranja s nametljivim schwa.
Govorni trening povezan s ritmom, pokretima tijela i/ili ruke. Haynes (1985) je tvrdio da su negovorna ponašanja tj. neverbalna ponašanja, kao što su taping nogama i prstima, korisna u tretiranju djece s RVD-om. Vjeruje se da ove aktivnosti tendiraju isticanju sekvenci i promjenama u položaju artikulatora. S istim ciljem, većina tradicionalnih pristupa za terapiju djece s RVD-om koristi spajanje manualnih i ritmičkih pokreta kao jedan aspekt cjelokupnog terapijskog plana.
Drugi pristupi
Klick (1985) je koristio ACT (Adapted cueing techniques – Adaptirana znakovna metoda) iz ručne abecede za gluhe da bi povećao oralni podražaj i izazva što pravilniju artikulaciju. Bashir, Grahamjones i Bostwick (1984) su razvili metodu koju su nazvali "touch-cue method". Shelton i Graves (1985) su koristili ručni oblik iz American Manual Alphabet for Signed Target Phonemes za rad s petogodišnjim dječakom. Harlan je iznio istodobno korištenje negovora, engleskog znakovnog jezika i oralno-motorne terapije za trogodišnje dijete d dispraksijom, te je zaključio da je navedena intervencija i alternativna komunikacija pridonijela uspjehu.
Chumpelik (1984) je iznio korištenje sistema koji uključuje taktilnu stimulaciju i jednostavnije mjesto artikulacije glasova. Sistem se zove PROMPTS (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets) i autori su ga smatrali uspješnim. Daly, Cantrill, Cantrill i Aman (1972) su upotrebljavali Wisconsin Test Apparatus za određivanje feedbacka za točan odgovor. Pod takvim tretmanom je šest mjeseci bilo nekoliko djece s apraksijom, i zabilježene su pozitivne promjene.
Melodic Intonation Therapy (MIT) je tehnika pjevanja koja se prvo koristila kod odraslih osoba s apraksijom, a zatim i na djeci (Dozak, McNeil i Jaccosek, 1981). Helfrich-Miller (1984) su kombinirali MIT i totalnu komunikaciju. I kao zadnje, proteza za podizanje nepca se nedavno počela koristiti u terapiji hipernazalnosti u djece na koju se sumnjalo na razvojnu verbalnu dispraksiju (Hall, Hardy i LaVelle, 1990).
7. ZAKLJUČAK
Kroz ovaj seminar opisani su razni pristupi u terapiji dječjih dizartrija i apraksija. Pažljiva analiza funkcioniranja i nefunkcioniranja govornih podsustava kod djece s neurološkim oštećenjima daje informacije o tome kako i gdje intervenirati da bi se poboljšao govorni izričaj.
Kada dijete počne govornu terapiju, prvo područje koje treba uzeti u obzir su problemi u respiraciji. Prvi korak je odrediti pravilan položaj i fizičku podršku za govorenje. Ono što pomaže razvijanju dobre dišne podrške za govornu produkcijuodnosi se na: položaj glave u ravnoteži, pravilno držanje vrata, ramena i trupa, malo savijeni sjedeći položaj. Usprkos stupnju oštećenja, dijete se mora naučiti govoriti unutar fizioloških limita respiracijskog sustava. Važne aktivnosti su i aktivnosti poput vježbanja radi povećanja kapaciteta udahnutog zraka, trening za produljenje produciranja vokala, učenje djeteta da govori na relativno visokom plućnom volumenu. Drugo područje odnosi se na probleme na razini larinksa, gdje su istaknuti simptomi glasovne hipo i hiper funkcije, simptomi glasnoće, visine i naglaska. Terapija kod problema na razini velofarinksa bazira se na tri pristupa: vježbanje nepca, proteza za podizanje nepca i operacija faringealne resice. Najuspješniji pristup kod dizartrija je proteza, a ako ona ne odgovara, druga opcija je operacija faringelane resice. Artikulacijska terapija odnosi se na ispravljanje pogrešaka u mjestima glasova. Kada su neurološka oštećenja velika, dijete se mora naučiti kompenzacijskoj artikulaciji. Ako i dalje postoji nesposobnost, može biti potrebna augmentativna komunikacija.
Kod terapije razvojne verbalne dispraksije, tradicionalni pristup uključuje imitaciju artikulacijskog položaja i učenje položaja glasova. Javljaju se i nove tehnike ili kombinacije tehnika kao što su Manual Alphabet, znakovni, alternativna komunikacija, totalna kominikacija i proteza za podizanje nepca.
Postoje različite terapije za djecu s dizartrijom i apraksijom. Ne odgovaraju sve terapije svakom djetetu. U pronalaženju one najbolje, važnu ulogu ima logoped koji s obzirom na djetetovo stanje i mogućnosti mora pronaći onu koja mu najbolje odgovara, koja će iz njega izvući ono najbolje što može dati.
Post je objavljen 08.06.2006. u 09:44 sati.