ODSJEK ZA LOGOPEDIJU
EDUKACIJSKO – REHABILITACIJSKI FAKULTET
SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
Kušlanova 59a, Zagreb
AUDITIVNO I VIZUALNO RAZUMIJEVANJE KOD OSOBA S OŠTEĆENJEM MOZGA
- SEMINARSKI RAD IZ KOLEGIJA AFAZIJA -
Zagreb, svibanj 2006.god.
SADRŽAJ
1. UVOD..............................................................................................................................4
2. AFAZIJA......................................................................................................................... 6
2.1. Definicije afazije....................................................................................................... 6
2.2. Klasifikacija afazija................................................................................................. 7
2.3. Učestalost afazija..................................................................................................... 8
2.4. Jedinice za moždane udare.....................................................................................10
2.5. Socijalni aspekt afazije...........................................................................................11
3. TRAUMATSKO OŠTEĆENJE MOZGA.......................................................................13
3.1. Definicija traumatskog oštećenja mozga................................................................. 13
3.2. Podjela traumatskih ozljeda glave.......................................................................... 13
3.3. Učestalost traumatskih oštećenja mozga..................................................................14
3.4. Čimbenici koji utječu na oporavak......................................................................... 15
4. PALPA - Psycholinguistic assessments of language processing in aphasia...................17
5. MODEL JEZIČNOG PROCESIRANJA........................................................................18
5.1. Vizuospacijalno razumijevanje................................................................................21
6. CILJ ISTRAŽIVANJA...................................................................................................22
7. HIPOTEZE ISTRAŽIVANJA........................................................................................22
8. METODE ISTRAŽIVANJA...........................................................................................23
8.1. Mjesto istraživanja..................................................................................................23
8.2. Uzorak ispitanika....................................................................................................23
8.3. Zadaci i način ispitivanja........................................................................................23
8.4. Metode obrade podataka.........................................................................................24
9. REZULTATI ISTRAŽIVANJA.....................................................................................25
9.1. Osnovni pokazatelji................................................................................................25
9.2. Značajnost razlike...................................................................................................27
9.3. Povezanost auditivnih i vizualnih varijabli............................................................27
9.4. Analiza grešaka.......................................................................................................28
10. RASPRAVA...................................................................................................................32
10.1. Auditivno procesiranje pojmova.............................................................................32
10.2. Vizualno procesiranje pojmova..............................................................................33
10.3. Auditivno procesiranje prostornih odnosa .............................................................33
10.4. Vizualno procesiranje prostornih odnosa...............................................................34
11. ZAKLJUČAK.................................................................................................................35
12. LITERATURA................................................................................................................37
1. UVOD
Postojanjem malog broja istraživanja na području auditivno-vizualnog procesiranja kod osoba s afazijom i osoba s traumatskim oštećenjem mozga, odlučile smo detaljnije analizirati razlike u procesiranju i razumijevanju jezika kod ove dvije skupine. U literaturi se mogu naći mnoga istraživanja na području afazije i traumatskih oštećenja, vezana uz imenovanje, procesiranje sintakse, fonologije, morfologije, semantike, diskursa i upotrebu pragmatike (Caramazza i sur. 2001., Blumstein 2001., Caplan i sur. 2006., Cuetos i sur. 2000., Shkuro i sur. 2000., Harris i sur. 2005., Kittredge i sur. 2005.,i dr.). U stranim istraživanjima nema podataka o procesiranju prostornih odnosa kod osoba s afazijom i traumatskim oštećenjem mozga. Među dostupnim objavljenim radovima nisu pronađene studije u kojima su uspoređivane skupine osoba s afazijom i traumatskim oštećenjem mozga, kao ni detaljnija ispitivanja obrade jezika kod osoba s traumatskim oštećenjima mozga. U Hrvatskoj ne postoje slična istraživanja zbog manjka obrazovanog kadra, financijskih i prostornih uvjeta, te se ne prepoznaje važnost logopeda u timu stručnjaka prilikom rane intervencije i rehabilitacije.
Ovim istraživanjem nastojalo se dobiti uvid u auditivno i vizualno procesiranje osoba s oštećenjem mozga, te uvidjeti na koje se načine različito oštećenje mozga manifestira na razumijevanje pojmova i prostornih odnosa. Na temelju dosadašnjih istraživanja pretpostavilo se da će postojati značajna razlika između navedenih skupina. Nastojalo se utvrditi kakve će rezultate pojedina skupina postići na svakom zadatku, te mogu li se ti podaci koristiti kao smjernice u planiranju rehabilitacije.
Slika 1. Dijelovi središnjeg živčanog sustava
2. AFAZIJA
2.1. Definicije afazije
Afazija je stečeni poremećaj komunikacije uzrokovan oštećenjem mozga, a manifestira se poteškoćama u sposobnosti prenošenja i razmjene poruka i osjećaja, pogotovo u govoru, te može utjecati na pisanje, razumijevanje jezika i čitanje (Encyclopedia of the Human Brain, vol.1, 2002).
Slika 2. MR prikaz cerebralne hemoragije, jedne od uzroka afazije
Termin afazija označava nemogućnost komunikacije čitanjem, pisanjem i govorom ili nerazumijevanje napisanog i izgovorenog jezika uzrokovanu cerebralnom disfunkcijom. Afazija je gubitak ili oštećenje sposobnosti produkcije ili razumijevanja jezika, uzrokovana oštećenjem mozga. Najčešće je rezultat oštećenja jezičnih centara, a uzrok može biti cerebrovaskularni inzult ili fizička trauma. Ovisno o području i veličini oštećenja kod nekih pacijenata govor ostaje očuvan, ali imaju poteškoća u razumijevanju ili obrnuto. Kod mlađe populacije postoji veća mogućnost da neoštećeni dijelovi mozga preuzmu funkciju oštećenog dijela, dok je kod starije populacije mozak manje plastičan (www.aphasia.org).
Termin afazija prvi put se susreće u engleskoj literaturi oko 1871. Neki od termina koji se danas koriste u zemljama diljem svijeta su: Albania – afazi, Češka – afazie, Danska – afasi, Francuska – aphasie, Indonezija – tak mengerti kata-kata, Turska - konsuma yitimi.
2.2. Klasifikacija afazija
Postoje mnogobrojne klasifikacije afazije od kojih je jedna i klasifikacija prema Encyclopedia of the Human Brain, vol.1 (2002).
2.2.1. Fluentna afazija
§ Wernickeova afazija – uredna artikulacija, oštećeno auditivno razumijevanje, ponavljanje oštećeno
§ Konduktivna afazija – razumijevanje uglavnom očuvano, nemogućnost ponavljanja, fonemske parafazije
§ Transkortikalna senzorička afazija – oštećeno auditivno razumijevanje, ponavljanje je očuvano, javlja se eholalija
§ Anomička afazija – nemogućnost dosjećanja riječi, artikulacija i sintaksa uredne
Slika 3. Područje odgovorno za razumijevanje jezika
2.2.2. Nefluentna afazija
§ Brocaina afazija – razumijevanje očuvano, prisutne parafazije, ponavljanje oštećeno
2.2.3. Apraksija
§ Transkortikalna motorička afazija – razumijevanje očuvano, teškoće u iniciranju govora, ponavljanje očuvano
2.2.4. Globalna afazija – oštećeni svi jezični modaliteti; razumijevanje, produkcija, ponavljanje
2.2.5. Primarna progresivna afazija – uzrok su degenerativne bolesti, postupno se razvija, poteškoće prisjećanja glagola / imenica, kognitivne poteškoće
2.3. Učestalost afazija
Akutni moždani udar je jedan od vodećih faktora morbiditeta i mortaliteta širom svijeta. Nakon kardiovaskularnih bolesti, moždani udar je na drugom i trećem mjestu po učestalosti u industrijaliziranim zemljama. U Europi smrtnost je otprilike od 63.5/100 000 muškaraca (Švicarska, 1992) do 273.4/100 000 žena (Rusija, 1991). Iz ovih grubih podataka možemo uočiti velike razlike između istočne i zapadne Europe što se može objasniti većim faktorima rizika (hiperteznija, pušenje, lošiji životni uvjeti, niži životni standard) u istočnoj Europi. Međutim postoje razlike u pojedinim regijama na zapadu Europe; 147/100 000 muškaraca u Londonu, 81/100 000 žena u Dijonu u Francuskoj. Prema podacima iz Australije oko 52 000 osoba godišnje doživi moždani udar. U Velikoj Britaniji i Walesu 100 000 osoba svake godine doživi moždani udar, a njih 10 000 je kronološke dobi ispod 55 godina (Clarke G., 2005). U Hrvatskoj nema sustavnog vođenja podataka za populaciju osoba s afazijom, te se ne znaju točni podaci o morbiditetu i mortalitetu. Posljedice moždanog udara predstavljaju za Europu, kao i svaku njenu državu veliko ekonomsko opterećenje. Prosječna cijena koja se potroši za osobu od prvog moždanog udara do smrti je izračunata za neke zemlje, npr. u Švedskoj je to 79 000 eur (Asplund et al., 1993), u Velikoj Britaniji 5%, a u Finskoj 6% ukupnih troškova za zdravstvo otpada na moždane udare (www.ferne.org).
Razlike u spolu i dobi ispitane su kod osoba s različitim tipovima afazije i desnostranih oštećenja mozga uzrokovanih moždanim udarom. Jezične sposobnosti mjerene su standardnim testovima te se dobilo da je više muškaraca nego žena s afazijom, te da su osobe s Brocainom afazijom češće mlađe životne dobi. Odnos spolova u učestalosti se mijenja iznad 50-te godine života kada vodeću ulogu preuzimaju žene (Kertesz A., Sheppard A., 1981).
Kakva je prognoza kod osoba s afazijom za vraćanje na radno mjesto i ponovnu socijalizaciju u okolinu? Na to pitanje istraživači pokušavaju naći odgovor i u ovom istraživanju (Cohen i sur,1996). U grupi od 351 osobe s teškom traumatskom ozljedom mozga afazija je nađena kod njih 111, pored ostalih poteškoća kao što su amnezija, smetnje pamćenja itd. Nisu pronađene razlike u dobi između osoba s afazijom i onih koje nisu imali afaziju, dok je koma učestalija kod osoba s afazijom ali traje kraće. Osobe s afazijom su imale i teža oštećenja lokomotornog sustava te Fisher test upućuje i na teže kognitivne poremećaje. Većina pacijenata s afazijom se oporavila nakon terapije (dvoje u potpunosti), te autori zaključuju da afazija nije imala negativan prognostički utjecaj za povratak na radno mjesto (Gil M. i suradnici, 1996).
Nakon prvog moždanog udara i kasnije rehabilitacije 84% osoba se vrati doma ali samo rijetki se ponovno vraćaju na posao (www.eusi-stroke.com). Dva tjedna nakon moždanog udara 60% pacijenata zahtijeva pomoć druge osobe u svakodnevnim aktivnostima, njih 70-80% ima hemiparezu i ambulantne probleme, dizartriju 55%, afaziju 20-35%, probleme gutanja - disfagiju 15-35%, a poteškoće pamćenja 10-20%.
Nažalost ne uspiju svi pacijenti biti primljeni u bolnicu na vrijeme; u zapadnoj Europi 20% ne dospije u bolnicu dok u istočnoj 25-60%. Upotreba kompjutorizirane tomografije kod dijagnosticiranja u zapadnoj je Europi 50-95%, a u istočnoj samo 5-50%. Krvarenja su češća na istoku Europe 15-35% za razliku od zapada 18%, što se slaže s podacima da je smrtnost unutar 30 dana na istoku veća 25-35% nego na zapadu 12-20% (www.ferne.org).
Kod procjene i dijagnostike afazije često se ne uzima u obzir auditivno-vizualna percepcija govora, međutim ona se koristi u rehabilitaciji kao bimodalna prezentacija sadržaja. Ovo istraživanje pokazuje da su auditivne i vizualne informacije ujedinjene za percepciju govora. Autori su ispitivali osobu s blagom afazijom koja je trebala prepoznati tokene auditivno, vizualno te s oba kanala auditivno-vizualno. Pretpostavka je bila da će se najbolji rezultati pokazati na bimodalno prezentiranom podražaju, što bi podrazumijevalo prisutnost McGurk efekta interferencije informacija. Međutim istraživanje nije potvrdilo ovu hipotezu te autori ističu mogućnost oštećene uporabe bisenzornog primanja informacija kod osoba s afazijom (Youse K. M. i sur., 2004).
2.4. Jedinice za moždane udare
Moždani udar se više ne smatra neizbježnim i neizlječivim, te se uz pomoć specijaliziranih jedinica i educiranih timova može ili spriječiti ili ublažiti njegove posljedice.
Važnost medicinske hitnosti i prevencije je prepoznata za ovakve probleme te su diljem Europe osnivane posebne jedinice za moždane udare ''stroke units'', te različite terapije koje preveniraju moždani udar. Postoje različiti koncepti takvih jedinica; npr. u Austriji i Njemačkoj je pažnja usmjerena na akutne slučajeve, a u Velikoj Britaniji i Skandinaviji na prevenciju i rehabilitaciju. Jedinice za moždane udare nisu homogene, jedne pružaju brigu za pacijente na odjelu (stroke intensive care units), dok druge služe za hitne slučajeve te interveniraju unutar prvih sati nakon moždanog udara (acute stroke units). Također postoje i neintenzivne jedinice koje se još zovu rehabilitacijske jedinice najčešće smještene na odjelu. Jedan od modela jedinica je praćenje pacijenta od akutne faze do potpunog oporavka kroz rehabilitaciju. Još jedan model je stvaranje mobilnog tima za hitne slučajeve u hitnoj službi ali i bolnici za rehabilitaciju kako bi se omogućila brza i učinkovita pomoć osobama u bilo kojoj fazi moždanog udara.
Langhorne i sur. (1995) navode da svaka od ovih jedinica treba imati:
1. svestranu procjenu stanja osobe
2. otkrivanje i svijest o ciljevima rehabilitacije
3. multidisciplinarna suradnja
4. edukacija i istraživanja
Također pacijentu mora biti dostupan brzi pristup ovakvoj službi, za što bi trebalo uvesti sustav posebnog telefonskog poziva za ovakve slučajeve.
Ovisno o vrsti organizacije jedinice za moždane udare stručnjaci koji su uključeni bi trebali biti ponajprije neurolog, fizijatar hitne službe/kardiolog, medicinske sestre te fizioterapeut, radni terapeut, logoped i socijalni radnik. Po potrebi pacijenta mogu se uključiti klinički psiholog, psihijatar, vaskularni kirurg, radiolog, reumatolog, ortoped, oftalmolog, stomatolog, farmakolog i dr. ( Warlow et al., 1996). U Velikoj Britaniji fizijatar gerijatrijske medicine igra glavu ulogu u ovakvim jedinicama uz neurologa, pogotovo za starije pacijente, dok u srednjoj Europi neurolog obrađuje sve takve pacijente (Langhorne et al., 1995).
Primarna prevencija moždanih udara, kao što je antihipertenzivna terapija, prestanak pušenja, smanjenje konzumacije alkohola i masne hrane utječe na smanjenje smrtnosti kao i na smanjenje troškova liječenja i rehabilitacije. U SAD-u takvim načinom prevencije spriječilo se 49.3% moždanih udara uzrokovanih intracerebralnim krvarenjem.
2.5. Socijalni aspekt afazije
Važan cilj rehabilitacije je omogućiti osobi funkcioniranje u zajednici i učestvovanje u socijalnom životu. Jedan od glavnih ciljeva logopedske rehabilitacije je komunikacija koja podrazumijeva optimiziranje sposobnosti osobe da izražava osjećaje, potrebe, prenosi te prima poruke. Ovaj cilj se najuspješnije postiže kroz pružanje integriranih usluga u svakidašnjim životnim situacijama.
Wahrborg (1991) definira afaziju kao poremećaj ravnoteže obiteljskog života, kako bi ukazao na velike promjene i poteškoće ne samo kod osobe s afazijom nego i u obitelji. Naime, moždani udari, osim što su treći vodeći uzrok smrtnosti kod starijih ljudi, vodeći su i po kroničnim dugotrajnim poteškoćama. Neka od istraživanja navode da 70% osoba koje su doživjele moždani udar su ograničene u svojim aktivnostima. Framingham istraživanje otkriva da je 31% ovisno o drugima u svakodnevnim aktivnostima, 71% ispitanika je imalo smanjenu radnu aktivnost, kod 62% smanjena je socijalizacija izvan doma, a 16% je institucijalizirano i ovisni su o nizu stručnjaka (Sacco,1995). Mnogi od njih osim što imaju komunikacijskih poteškoća i afaziju (oko 30%) također imaju poteškoće s gutanjem, žvakanjem, disanjem i glasom te im je neophodna pomoć logopeda.
Postoje dva modela zdravstvene zaštite; jedan je tradicionalni medicinski model iz zapadne medicine, koji se odnosi na liječenje problema, bolesti za razliku od socijalnog modela. Ovaj se odnosi na pristup cjelovitoj osobi, ne samo problemu ili bolesti koju osoba ima, kroz emocionalne, socijalne, fizičke faktore. Terapije koje se danas koriste u svijetu zasnivaju se na poticanju konverzacije, stavljanju osobe u središte, evaluaciji standardiziranim testovima i procjenama te suradnji članova tima, obitelji i okoline. Neki od rehabilitacijskih postupaka su: grupna terapija, komunikacijski partneri i volonteri educirani za rad s osobama s afazijom, terapija parova/obitelji, samopomoć, educiranje osoba na radnom mjestu, treniranje konverzacije, alternativna i augmentativna komunikacija, terapija uz pomoć interneta. Kroz sve ove terapije nastoji se naći optimalni način na koji osoba može komunicirati, educiraju se osobe iz okoline na koji način pristupiti i kako komunicirati s osobom koja ima poteškoće u izražavanju svojih misli, želja i poruka, te se sve intervencije nastoje smjestiti u kontekst stvarnih životnih situacija (LaPointe L., 2004).
3. TRAUMATSKO OŠTEĆENJE MOZGA
3.1. Definicija traumatskog oštećenja mozga
Traumatsko oštećenje mozga je bilo koji poremećaj staničnog integriteta i/ili homeostaze mozgovnog tkiva ili mozgovnih stanica, uzrokovano mehaničkim silama koji dovode do povratne ili nepovratne stanične disfunkcije ili do staničnog odumiranja mozga (Encyclopedia of the Human Brain- Vol. 3, 2002).
3.2. Podjela traumatskih ozljeda glave
Traumatske ozljede glave, mozga, se odnose na oštećenje mozga uzrokovano vanjskim silama. Dijelimo ih na primarne i sekundarne ozljede glave.
3.2.1. Primarne ozljede glave:
§ Zatvorena ozljeda glave - oštećenje uzrokovano tupim udarcem u glavu ili nasilnim tresenjem. Tip i jačina simptoma ovise o lokaciji, intenzitetu i smjeru udarca i o tome je li glava bila fiksirana ili slobodna, u rotaciji ili se kretala linearno.
§ Otvorena ozljeda glave - predmet (npr.metak) probija lubanju, postoji mogućnost ulaska krhotina u mozak. Tip i jačina simptoma ovisi o lokaciji probijanja i putanji objekta (Ylvisaker, M., Szekeres, S., Freeney, T.).
3.2.2. Sekundarna oštećenja glave:
§ Krvarenje - ekstracerebralno; krvarenje u moždane ovojnice
- intracerebralno; krvarenje u moždano tkivo
§ Cerebralni edem - nakupljanje tekućine između mozga i lubanje, unutar moždanih komora ili moždanog tkiva
§ Intrakranijski tlak - povišeni intrakranijski tlak kao posljedica nakupljanja krvi, cerebrospinalnog likvora i/ili vode
§ Hipoksično-ishemična ozljeda - smanjeni dovod kisika i krvi u mozak može uzrokovati povišeni intrakranijski tlak, ozljedu kardiopulmunarnog sustava i cerebralni spazam
§ Napadi - izolirani napadi u toku prvog tjedna ne moraju značiti pojavu kronične epilepsije, dok napadi koji počinju kasnije dovode do epilepsije i kompliciraju oporavak i integraciju pojedinca u društvo (Ylvisaker, M., Szekeres, S., Freeney, T.).
3.3. Učestalost traumatskih oštećenja mozga
Prema podacima iz 1993. u SAD-u je registrirano 2 000 000 ljudi s nekim od težih ili lakših tipova traumatskog oštećenja mozga, 366 000 je hospitalizirano, a 75 000 ljudi je umrlo (Kraus i Nourjah, 1998). Noviji podaci govore o 500 000 hospitaliziranih osoba s traumatskim oštećenjem mozga i oko 75 000 smrtnih slučajeva (AHCPR, 1999.,CDC, 1997,1999., Thurman i Guerrero 1999.). McMillan i Greenwood (1991) procjenjuju da u Velikoj Britaniji svake godine 1 000 000 ljudi dolazi u bolnicu zbog traumatske ozljede glave. Njih 10 do 15 ima tešku ozljedu, 15 do 20 umjerenu, a 250 do 300 ljudi ima blagu ozljedu glave. Učestalost stečenih traumatskih oštećenja mozga u Australiji je oko 30 000 na godinu (Clarke G., 2005). Podaci za Hrvatsku iz 2004. bilježe 6214 osoba s traumatskim oštećenjem mozga otpuštenih iz zdrastvenih ustanova. Od toga 4220 je osoba muškog spola i 1994 osobe ženskog spola, u omjeru 2 : 1. Najučestaliji uzrok oštećenja (52%) je potres mozga.
Svakih 15 sekundi netko u SAD-u zadobije neki tip ozljede glave, svakih 5 minuta netko od njih umire. U 80% slučajeva lakšeg oštećenja mozga prognoza oporavka je optimistična.
Učestalost traumatskih oštećenja mozga najviše pogađa dobnu skupinu od 15-24 god.; adolescente i mlade ljude čije je ponašanje opisano kao visoko rizično, a uključuje konzumiranje alkohola i droga. U 50% slučajeva uzrok traumatskih oštećenja mozga su prometne nesreće zbog visoko rizičnog ponašanja gore navedene skupine, 20% ozljeda prouzrokovano je padom, 20% napadima i 10% sportskim ozljedama i drugim uzrocima. Zlostavljanje kao uzrok ozljeda najčešće susrećemo kod djece i starijih osoba. Odnos spolova 3–4 : 1 za muškarce (Kraus 1993).
Posljedice traumatskih oštećenja mozga manifestiraju se fizičkim (teškoće kretanja, apraksije, gubitak osjeta i dr.), kognitivnim (oštećenje pamćenja, smanjena koncentracija i pažnja, smanjena brzina procesiranja informacija, oštećenje izvršnih funkcija, vizuospacijalne i perceptivne teškoće, oštećenje jezičnih vještina i dr.), emocionalnim i bihevioralnim simptomima (nemir i uzbuđenost, emocionalna labilnost i razdražljivost, socijalno neprikladno ponašanje, depresija i dr.).
Teškoće s kojima se pojedinac susreće nakon oporavka često su vezane uz integraciju u socijalnu okolinu. Komunikacijske teškoće (sposobnost održavanja konverzacije, razumijevanje, impulzivno i agresivno ponašanje i dr.), gubitak posla, prijatelja, socijalnog statusa, te prekid obrazovanja dovode do teškog uklapanja pojedinca u novonastali način života. Iako su simptomi afazije prisutni u ranom stadiju oporavka kod osoba s traumatskim oštećenjem mozga kod nekih slučajeva, kao i specifične jezične teškoće, afazija, definirana kao klasični sindrom, rijetka je kod osoba s traumatskim oštećenjem mozga (Heilman i sur.1971; Sarno, 1980,1984; Sarno i sur.1986). Smatra se da je anomija primarni rezidualni simptom afazije u odsustvu generalnog kognitivnog razaranja (Heilman i sur,1997). Oštećenje ekspresivnog i receptivnog govora povezuje se s difuznim oštećenjima koja uzrokuju i globalna kognitivna oštećenja (Levin i sur.1981).
Komunikacijske poteškoće kod osoba s traumatskim oštećenjem mozga obično su neafazične i vezane uz inteligibilitet govora, fluentnost i gramatičku točnost jezika te razumijevanje koje prati svakodnevnu komunikaciju. Svi ovi simptomi ujedinjeni su pod jedan naslov, kognitivno-komunikacijsko oštećenje (ASHA,1988) i svi su povezani s oštećenjem frontolimbičkog područja, najčešće oštećenog područja kod zatvorenih ozljeda glave.
3.4. Čimbenici koji utječu na oporavak
Na oporavak pacijenta osim stupnja oštećenja (blaga, umjerena, teška ozljeda glave, perzistentno vegetativno stanje) i lokacije povrede utječe i njegovo stanje prije traume (u tablici 1.). Jedan od važnijih faktora koji utječe na oporavak je dob pojedinca. Iako su prognoze za oporavak bolje što je pacijent mlađe dobi, u nekim slučajevima podaci iz prakse pokazuju kontradiktorne rezultate ukoliko se radi o ozljedama prefrontalnih regija. Traumatske ozljede mozga povećavaju probleme koje je osoba imala prije ozljede (problemi socijalne prilagodbe, raniji neurološki poremećaji) i utječu na usvajanje novih znanja. Osobe s boljim akademskim, socijalnim i profesionalnim znanjem manje su pogođene poteškoćama nego one s relativno slabim temeljnim znanjem.
Osim stanja prije traume na oporavak utječe i stanje pojedinca nakon ozljede (tablica 2.). Rana i adekvatna medicinska intervencija može smanjiti sekundarna oštećenja i moguće komplikacije.
Prognoza osoba s traumatskim oštećenjem mozga je pozitivna, dijelom zbog neurološkog oporavka a dijelom zbog učenja, adaptacije, kompenzacije i potpore drugih osoba. Usprkos tome kod mnogih ljudi dolazi do povećanja teškoća, posebno u području izvršnih funkcija i psihosocijalne prilagodbe.
Dob Socijalna prilagodba Neurološki integritet Temeljno znanje
Pozitivni učinci:osoba mlađa, bolji oporavak
Negativni učinci: mlađa djeca mogu imati lošiju prognozu oporavka od starije djece s istim oštećenjem, pogotovo kod prefrontalnih ozljeda. Traumatsko oštećenje mozga često povećava probleme koje su osobe imale prije ozljede. Osobe koje su već imale TOM, teškoće učenja ili druga neurološka oštećenja teže se oporavljaju od sljedećeg TOM, kao i starije osobe zbog neuroloških posljedica starenja. TOM više utječe na stjecanje novih vještina i znanja, nego na vještine usvojene prije ozljede.
Tablica 1. Stanje prije traumatskog oštećenja
Rana medicinska intervencija Rana rehabilitacija Dugoročna potpora Oporavak, uložen napor i prilagodba
Hitna medicinska pomoć i prikladna intenzivna skrb mogu smanjiti efekte sekundarnog oštećenja i komplikacije nakon drugih ozljeda. Rani početak rehabilitacije smanjuje duljinu oporavka. Potpora okoline unaprjeđuje oporavak. Usredotočiti se na znanje, kompetentnost, vještine rješavanja problema. Osobe svjesne svoga stanja i koja ulažu velik napor u vlastitu rehabilitaciju tendiraju boljem oporavku.
Tablica 2. Stanje poslije traumatskog oštećenja
4. PALPA (Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia)
PALPA test (psiholingvističke procjene jezičnog procesiranja kod osoba s afazijom) namijenjen je logopedima, neurolozima te ostalim stručnjacima koji procjenjuju jezične sposobnosti osoba s afazijom. Služi kao pomoć, osigurava smo dio materijala koji je potreban za ispitivanje jezičnih sposobnosti, pri dijagnostici i odabiru terapije. Test nije standardiziran.
U uvodnom dijelu testa prikazana je teoretska pozadina jezičnog procesiranja.
Psiholingvistički je pristup procesima prepoznavanja, razumijevanja i produkcije govornog i pisanog jezika, te se smatra da se ti procesi procesiraju odvojeno i da mogu biti selektivno oštećeni nakon oštećenja CNS-a. Svaka procjena je konstruirana na način da utjecaj jedne ili više psiholingvističkih varijabla je testirano, a ometajuće varijable su uravnotežene preko svakog od eksperimentalnih uvjeta. Ako na neki zadatak može utjecati dužina sloga, ispitanik će ponavljati jednosložne, dvosložne ili višesložne riječi, također se vodilo računa o učestalosti, apstraktnosti i morfološkoj složenosti riječi. Pomoću procjena ispitano je i 32 osoba koji nisu imali oštećenja centralnog živčanog sustava, te sa na osnovu njihovih kao i na osnovu rezultata osoba sa oštećenjem modificirani i prilagođeni određeni zadatci. Logopedi koji su imali priliku dobiti radu verziju procjena dali su pozitivne kritike zadatcima.
PALPA test sadrži četiri zasebna priručnika; slušno procesiranje, čitanje i slovkanje, razumijevanje pomoću slika, razumijevanje rečenica, s ukupno 60 zadataka. Prije svakog zadatka date su upute koje objašnjavaju što zadatak ispituje, kako je konstruiran, kako ga primijeniti te rezultati ( aritmetička sredina i standardna devijacija ) ispitanika bez oštećenja mozga. Pomoć pri procjeni rezultata su podaci dobiveni od osoba koje nemaju oštećenja mozga, te na osnovu njihovog prosječnog broja točnih odgovora i standarde devijacije može se izračunati broj standardnih devijacija ispod prosjeka.
Svrha PALPA testa je omogućiti izvođenje zaključaka o jezičnom procesiranju osoba s oštećenjem mozga na kojima se mogu zasnivati daljnji pristupi istraživanja te planirane i dobro osmišljene terapije.
5. MODEL JEZIČNOG PROCESIRANJA
Napuštene su teorije koje povlače izravnu vezu između lokalizacije lezija u mozgu i karakterističnih deficita u govoru i jeziku. Model koji ih je zamijenio govori o sastavnicama u procesiranju informacija i međusobnim vezama tih sastavnica. Prvi takav model bio je prikaz logogen modela, koji su 1980. godine izradili Morton i Patterson. 1987. godine Patterson i Shewell su prilagodili logogen model. Iako se model čini izuzetno složenim, svaka njegova sastavnica neophodna je za procesiranje pojedinih riječi.
Slika 4. Model jezičnog procesiranja
Pojedini moduli i njihove veze u ovom modelu mogu biti neovisno oštećeni, te postoji velik broj mogućih uzoraka ponašanja kao posljedica lezije. Osoba s afazijom može imati oštećenje na jednom ili više modula ili na vezama između njih. Zbog funkcionalne građe mozga neke vrste oštećenja mogu biti češće nego druge, ali ne možemo govoriti o identičnim oštećenjima kod dva različita pojedinca. Za ovaj seminar važno je shvatiti proces razumijevanja izgovorene i napisane riječi, te prepoznavanje slike, odnosno gornji dio shematskog prikaza modela.
Slika 5. Neke od regija odgovornih za procesiranje i produkciju jezika
Auditivno razumijevanje riječi podrazumijeva tri postaje odnosno stupnja obrade. Izgovorenu riječ pojedinac čuje kao zvuk, te ona odlazi u prvi modul koji se naziva „auditivna fonološka analiza“. Ovdje se identificira govorni zvuk fonološkom analizom niza zvukova koji su se čuli. Oštećenje ovog stupnja uzrokuje tzv. „word sound deafness“. Ono će uvelike utjecati na auditivno razumijevanje riječi, ali neće oštetiti diskriminaciju verbalnog zvuka i neverbalnog zvuka iz okoline (npr. zvono na vratima), te smanjiti sposobnost povezivanja izgovorene riječi sa slikom. Oštećenjem ovog stupnja dolazi do smanjene sposobnosti ponavljanja riječi, a kraće odnosno jednosložne riječi su teže nego duže i višesložne jer imaju više fonoloških parova i manje razlikovnih jedinica. Razumijevanje se može postići čitanjem, polaganijim govorom, pogađanjem govora s lica i usana, te kontekstom. Drugi stupanj obrade naziva se „fonološki leksikon – input“. Taj modul je spremnik jedinica za auditivno prepoznavanje riječi, te on omogućuje pristup auditivnim oblicima riječi prepoznavajući riječ kao poznatu. Deficit u ovom stupnju ili njegovom pristupu dovodi do tzv. „word form deafness“. Takvo oštećenje uzrokovat će neprepoznavanje niza fonema kao prave riječi (prave riječi ponavljati će kao besmislene riječi). Lakše će se razumjeti učestale i duže riječi nego manje učestale i kraće, a kontekst će također imati značajnu ulogu. Pristup semantičkom sustavu odnosno razumijevanje moguće je postići čitanjem. Treći modul je „semantički sustav“, koji je spremnik značenja riječi, a aktivira se prilikom prepoznavanja riječi. Važan je i sam pristup semantičkom sustavu, čije oštećenje uzrokuje tzv. „word meaning deafness“. Deficit u pristupu uzrokuje loše razumijevanje, koje je ipak bolje kod dužih riječi zbog distinktivnosti. Niz fonema prepoznaje se kao riječ, ali bez značenja, što znači da je ponavljanje u redu. Ukoliko je semantički sustav oštećen, oštećeni su auditivni i vizualni ulazni modaliteti (input), ali i izlazni modaliteti (output). Oštećenje semantičkog sustava je obično djelomično, gotovo nikada potpuno. Moguće je oštećeno razumijevanje kategorija, a konkretne riječi lakše se razumiju nego apstraktne.
Vizualno razumijevanje riječi obuhvaća tri stupnja obrade. Prvi modul naziva se „vizualna ortografska analiza“. Ovdje dolazi do identificiranja slova, kodiranja rasporeda slova i raščlanjivanja na slogove i slova. Oštećenje ovog modula uzrokuje pogreške u čitanju (npr. neglekt, disleksija) i slovkanje, neprepoznavanje slova ili pogrešno razmještanje slova u riječi. Pogreške utječu na razumijevanje pročitanog, a razumijevanje je bolje kod čitanja pravih riječi nego riječi bez značenja. Slijedeći stupanj je „grafički leksikon – input“, odnosno spremnik jedinica za vizualno prepoznavanje riječi. Ovaj stupanj omogućuje pristup vizualnim oblicima riječi, prepoznavajući riječ kao poznatu. Deficit u pristupu grafičkom leksikonu utječe na prepoznavanje i razumijevanje riječi. Oštećenje samog modula dovodi do poteškoća u razumijevanju bez obzira da li je prava ili besmislena riječ, odnosno pročitana riječ se ne prepoznaje kao poznata. Treći modul je „semantički sustav“, koji je spremnik značenja riječi, a aktivira se prilikom prepoznavanja riječi. Ukoliko je semantički sustav oštećen, oštećeni su auditivni i vizualni ulazni i izlazni modaliteti. Oštećenje semantičkog sustava je obično djelomično, gotovo nikada potpuno. Moguće je oštećeno razumijevanje kategorija, a konkretne riječi lakše se razumiju nego apstraktne.
Prepoznavanje objekta (predmeta i slike) također ima tri stupnja obrade. Prvi stupanj naziva se „prepoznavanje objekta“. Ovdje dolazi do analize vizualne percepcije, što znači da se uočava boja, oblik, pokret i dimenzionalnost objekta, zatim dolazi do povezivanja značajki i razlikovanja od drugih objekata, te prepoznavanja sličnih objekata. Deficiti se mogu javiti percepciji oblika, boje (akromotopsia), pokreta (akinetopsia) ili dubine. Slijedeći modul je „shvaćanje objekta“, gdje su neverbalne reprezentacije slika i predmeta. Oštećenje ovog modula može uzrokovati asocijativnu agnoziju. Iza ovog modula dolazi „semantički sustav“, odnosno spremnik značenja riječi.
5.1. Vizuospacijalno razumijevanje
Prostorni odnosi se odnose na percipiranje pozicije objekta u prostoru te njegove percepcije u odnosu na druge objekte koji ga okružuju, dok je vizualna diskriminacija sposobnost razlikovanja objekata pomoću njegovih specifičnih karakteristika. (www. indomilne.org)
Vizuospacijalno razumijevanje stradava oštećenjem mozga i to ponajviše oštećenjem frontalnog i parijetalnog režnja obje hemisfere, najteža oštećenja uzrokuje oštećenje parijetalnog režnja desne hemisfere.
Vizospacijalne sposobnosti mogu se ispitati crtanjem prema naredbama, prepoznavanjem trodimenzionalnih blokova, precrtavanjem, orijentacijom lijevo-desno, orijentacijom na tijelu, orijentacijom u vremenu i prostoru, aritmetičkim zadacima.
Kod oštećenja mozga prve stradaju prve stradaju orijentacija u vremenu, mjestu i o osobama (www. netwellnes.org).
U logopedskim dijagnostičkim postupcima najčešće se ispituju orijentacija u vremenu, mjestu i prostoru (www.phi.org).
6. CILJ ISTRAŽIVANJA
Kod osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom oštećeni su brojni aspekti jezičnog i kognitivnog funkcioniranja. Javljaju se poteškoće u razumijevanju jednostavnih i složenih sintaktičkih struktura, složenih verbalnih naloga i prostorne orijentacije. U ovom radu željelo se ispitati područje auditivnog i vizualnog procesiranja pojmova i prostornih odnosa i utvrditi različitost jezične obrade kod obje skupine ispitanika.
Cilj istraživanja bio je utvrditi postoje li razlike u procesiranju auditivno i vizualno prezentiranih pojmova i prostornih odnosa kod osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom, te uočiti postoje li razlike između auditivnog procesiranja pojmova i prostornih odnosa ili vizualnog procesiranja pojmova i prostornih odnosa kod svih ispitanika.
7. HIPOTEZE ISTRAŽIVANJA
Sukladno cilju istraživanja, postavljene su četiri hipoteze koje se odnose na auditivno i vizualno razumijevanje pojmova i prostornih odnosa kod osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom:
H1: Postoji razlika u auditivnom procesiranju pojmova između osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom.
H2: Postoji razlika u vizualnom procesiranju pojmova između osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom.
H3: Postoji razlika u auditivnom procesiranju prostornih odnosa između osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom.
H4: Postoji razlika u vizualnom procesiranju prostornih odnosa između osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom.
8. METODE ISTRAŽIVANJA
8.1. Mjesto ispitivanja
Ispitivanje se provodilo u sklopu logopedske rehabilitacije osoba s afazijom i traumatskim oštećenjem mozga u Općoj bolnici „Sveti Duh“ u Zagrebu i u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice u Krapinskim toplicama.
8.2. Uzorak ispitanika
Uzorak je obuhvaćao 22 osobe s oštećenjem mozga u dobi od 19 – 66 godina, prosječne dobi 41 godinu, standardne devijacije 13,28. S obzirom na uzrok oštećenja podijeljeni su u dvije skupine. U prvu skupinu ubrojeno je 11 osoba s afazijom u dobi od 44 – 66 godina (prosječne dobi 53 godine). Skupinu je sačinjavalo 7 osoba muškog spola i 4 osobe ženskog spola. Drugu skupinu činilo je 11 osoba s traumatskim oštećenjem mozga u dobi od 19 – 54 godina (prosječne dobi 30 godina ). U toj skupini bilo je 8 osoba muškog spola i 3 osobe ženskog spola. Za sve ispitanike prikupljena je medicinska dokumentacija, te su tijekom logopedsko-dijagnostičkog postupka utvrđene govorno-jezične poteškoće kod svih ispitanika.
8.3. Zadaci i način ispitivanja
Pri ispitivanju koristila su se četiri zadatka iz PALPA – e (Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia). To su bili zadaci br.47 – povezivanje izgovorene riječi sa slikom, br.48 – povezivanje napisane riječi sa slikom, br.58 – auditivno razumijevanje prostornih odnosa i br.59 – vizualno razumijevanje prostornih odnosa. Svaki zadatak sastoji se od 15 čestica (u prva dva zadatka pojmovi, a u druga dva prostorni odnosi).
U prvom zadatku, br.47 koji se odnosi na auditivno prezentiranu riječ, ispitivač je pročitao riječ (npr. padobran). Ispitanicima je bila ponuđena kartica s pet slika, a njihov zadatak je bio pokazati traženi pojam. U ovom zadatku su osim točnog odgovora bili ponuđeni i distraktori: bliski semantički distraktor, udaljeni semantički distraktor, vizualno povezani distraktor te nepovezani distraktor. To su bile slike koje su bile slične traženom pojmu po značenju (bliski semantički distraktor), udaljene po značenju (udaljeni semantički distraktor), slične po izgledu (vizualno povezani distraktor) ili nepovezane (nepovezan distraktor).
U drugom zadatku, br.48, koji se se odnosi na vizualno prezentiranu riječ, ispitanici su trebali u sebi pročitati riječ i pokazati točnu sliku. U ovom zadatku su također bili ponuđeni distraktori: bliski semantički distraktor, udaljeni semantički distraktor, vizualno povezani distraktor te nepovezani distraktor.
Treći zadatak, br. 58, se odnosi na auditivno razumijevanje prostornih odnosa. Ispitanicima se pročitala kratka fraza (npr. kanta na kutiji), te su trebali na ponuđenoj kartici pokazati sliku koja to predstavlja. Bilo je dozvoljeno jedno ponavljanje fraze na ispitanikov zahtjev.
Zadatak vizualnog razumijevanja prostornih odnosa, br.59 bio je posljednji. Pojedini ispitanik je na svakom zadatku mogao imati najviše 15 točnih odgovora. Ispitanici su trebali samostalno u sebi pročitati napisane fraze i pokazati traženu sliku. Svi odgovori ispitanika bilježili su se u posebne tablice (u prilogu).
8.4. Metode obrade podataka
Podaci su obrađeni programom SPSS for Windows 10.0 i Statistica for Windows 6. Za obje skupine ispitanika na svim zadacima izračunani su osnovni statistički pokazatelji, te razlike između skupina na primijenjenim varijablama (t- test). Provjeravala se i razlika između parova varijabli auditivnog razumijevanja pojmova i prostornih odnosa, te parova varijabli vizualnog razumijevanja pojmova i prostornih odnosa.
9. REZULTATI ISTRAŽIVANJA
Za svaku skupinu ispitanika posebno računala se aritmetička sredina i standardna devijacija u svakom zadatku. Najbolje rezultate su obje skupine postigle na prvom zadatku, gdje se ispitivalo auditivno razumijevanje pojmova, a najlošije na posljednjem zadatku koji se odnosi na vizualno razumijevanje prostornih odnosa. Također su postignuti bolji rezultati na razumijevanju pojmova, a lošiji na razumijevanju prostornih odnosa.
9.1. Osnovni pokazatelji
UZORAK SKUPINA N Mean Std. Deviation
AUDITIVNO - RIJEČ 1
2 11
11 14,55
12,45 ,93
3,67
VIZUALNO - RIJEČ 1
2 11
11 12,55
10,64 4,11
4,84
AUDITIVNO - PROSTORNI ODNOSI 1
2 11
11 9,64
9,09 4,11
5,03
VIZUALNO - PROSTORNI ODNOSI 1
2 11
11 7,09
8,82 5,07
4,92
Tablica 3. Osnovni statistički pokazatelji
Kao što se vidi u tablici 3, prosječan rezultat osoba s afazijom na prvom zadatku ispitivanja auditivnog razumijevanja pojmova (AUDRIJ) iznosi 14,55, a raspršenje rezultata 0,93. Na drugom zadatku vizualnog razumijevanja riječi (VIZRIJ) postignuti su nešto lošiji rezultati iste skupine, prosječne vrijednosti 12,55, dok je raspršenje veće i iznosi 4,11. U trećem zadatku, auditivnog razumijevanja prostornih odnosa (AUDPO), aritmetička sredina točnih odgovora iznosi 9,64, a standardna devijacija 4,11. Osobe s afazijom su u posljednjem zadatku, na vizualnom razumijevanju prostornih odnosa (VIZPO) postigle najlošije rezultate prosječne vrijednosti 7,09 s raspršenjem rezultata od 5,07.
Osobe s traumatskim oštećenjem mozga na prvom zadatku auditivnog razumijevanja pojmova postigli su prosječan rezultat 12,45 s raspršenjem rezultata 3,67. Na vizualnom razumijevanju pojmova postigli su prosječno 10,64 točnih odgovora, a standardna devijacija iznosi 4,84. U trećem zadatku, gdje se tražilo auditivno razumijevanje prostornih odnosa, osobe s traumatskim oštećenjem su postigle prosječni rezultat 9,09 s raspršenjem 5,03. Na posljednjem zadatku vizualnog razumijevanja prostornih odnosa postignuti prosječni rezultat iznosi 8,82, a standardna devijacija 4,92. Prikaz aritmetičkih sredina može se vidjeti na histogramu 1.
Histogram 1. Aritmetičke sredine zadataka
9.2. Značajnost razlike
Pomoću T – testa računalo se postoji li statistički značajna razlika između osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom na svim zadacima (tablica 4). Na prvom zadatku, gdje se ispitivalo auditivno razumijevanje pojmova uočena je statistički značajna razlika između dvije ispitane skupine koja je iznosila 0,018. Na drugom zadatku ispitivanja vizualnog razumijevanja pojmova ta značajnost iznosi 0,548 odnosno razlika između ispitanih skupina nije statistički značajna. U trećem zadatku, u kojem se ispitivalo auditivno razumijevanje prostornih odnosa, također nije uočena statistički značajna razlika, a iznosila je 0,562. Najmanja razlika od 0,763 primijećena je na četvrtom zadatku, odnosno na vizualnom razumijevanju prostornih odnosa.
ZADACI t vrijednost ZNAČAJNOST
AUDITIVNO – RIJEČ 1,831 0,018
VIZUALNO – RIJEČ 0,997 0,548
AUDITIVNO – PROSTORNI ODNOSI 0,279 0,562
VIZUALNO – PROSTORNI ODNOSI -0,811 0,763
Tablica 4. Značajnost razlike
9.3. Povezanost auditivnih i vizualnih varijabli
Usporedbom auditivnog razumijevanja pojmova i auditivnog razumijevanja prostornih odnosa kod svih ispitanika uočena je statistički značajna razlika. Značajnost iznosi 0,017 a korelacija 0,503. Između vizualnog razumijevanja pojmova i vizualnog razumijevanja prostornih odnosa ne postoji statistički značajna razlika. Značajnost iznosi 0,122, a korelacija 0,340.
N Correlation Sig.
Pair 1 AUDITIVNO RIJEČ I AUDITIVNO PROSTORNI ODNOSI
Pair 2 VIZUALNO RIJEČI I VIZUALNO PROSTORNI ODNOSI
22
22
,503
,340
,017
,122
Tablica 5. Značajnost razlike
9.4. Analiza grešaka
U zadacima auditivnog i vizualnog razumijevanja pojmova osim točnog odgovora bili su ponuđeni i distraktori. To su bile slike koje su bile slične traženom pojmu po značenju (bliski semantički distraktor), udaljene po značenju (udaljeni semantički distraktor), slične po izgledu (vizualno povezani distraktor) ili nepovezane (nepovezan distraktor).
Ukupan broj pogrešnih odgovora na prvom zadatku, auditivnog razumijevanja pojmova iznosi 33 (osobe s afazijom 5 a osobe s traumatskim oštećenjem mozga 28). Analizom greške za svaki zadatak dobiveni su slijedeći rezultati (tablica 6):
Ukupan broj 33 100%
BLISKI SEMANTIČKI DISTRAKTOR (BSD) 12 36%
UDALJENI SEMANTIČKI DISTRAKTOR (USD) 10 30%
VIZUALNO POVEZAN DISTRAKTOR (VPD) 6 18%
NE POVEZAN DISTRAKTOR (ND) 4 13%
NEMA ODGOVORA ( // ) 1 3%
Tablica 6. Broj grešaka u 1. zadatku
Svi ispitanici su točan odgovor najčešće zamjenjivali bliskim semantičkim distraktorom (36%), zatim udaljenim semantičkim distraktorom (30%). Slijedeća greška koju su radili bilo je zamjenjivanje s vizualno povezanim distraktorom (18%) i najmanje s nepovezanim distraktorom (13%). Najviše pogrešaka u prvom zadatku imali su na 13. čestici (riječ: padobran; u prilogu). Ovdje je bilo 6 pogrešaka od čega 4 bliska semantička distraktora (balon), 2 udaljena (avion) i 1 nepovezan distraktor (lokva). Najmanje pogrešaka bilo je na 8. i 12. čestici (riječi: injekcija i oko; u prilogu). Na tim česticama svi su ispitanici odgovorili točno.
Ukupan broj pogrešnih odgovora na drugom zadatku, gdje se ispitivalo vizualno razumijevanje pojmova iznosi 75 (osobe s afazijom 27 a osobe s traumatskim oštećenjem mozga 48). Analizom greške za svaki zadatak dobiveni su slijedeći rezultati (tablica 7):
Ukupan broj 75 100%
BLISKI SEMANTIČKI DISTRAKTOR (BSD) 28 37%
UDALJENI SEMANTIČKI DISTRAKTOR (USD) 20 27%
VIZUALNO POVEZAN DISTRAKTOR (VSD) 11 14%
NEPOVEZAN DISTRAKTOR (ND) 8 11%
NEMA ODGOVORA ( // ) 8 11%
Tablica 7. Broj grešaka u 2. zadatku
U ovom zadatku su ispitanici također najčešće točan odgovor zamjenjivali bliskim semantički distraktorom (37%), zatim udaljenim semantičkim distraktorom (27%). Bilo je manje zamjena s vizualno povezanim distraktorom (14%), a najmanje s nepovezanim distraktorom (11%). Najviše ispitanika pogriješilo je na 3. čestici (riječ: poštanska marka; u prilogu). Od 10 pogrešnih odgovora bilo je 5 bliskih semantičkih distraktora (kuverta), 3 vizualno povezana distraktora (slika), 1 udaljeni semantički distraktor (olovka) i 1 nepovezan distraktor (boja). Najmanje pogrešaka bilo je 4. i 6. čestici (riječi: mač i šešir; u prilogu). Na 4. čestici bila su 2 netočna odgovora odnosno 1 bliski semantički distraktor (štit) i 1 udaljeni semantički distraktor (pištolj). Na 6. čestici također su bila 2 pogrešna odgovora, od kojih je bio 1 bliski semantički distraktor (kaput), a drugi odgovor je bio da nema slike koja prezentira taj pojam.
Histogram 2. Postotak grešaka po distraktorima
U zadacima auditivnog i vizualnog razumijevanja prostornih odnosa nisu bili ponuđeni distraktori, već su ispitanici trebali odabrati jednu od četiri ponuđene slike.
Ukupan broj pogrešnih odgovora svih ispitanika na trećem zadatku, gdje se tražilo auditivno razumijevanje prostornih odnosa, iznosi 124 (histogram 3). Osobe s afazijom imale su 59 pogrešnih odgovora što je 48%, a osobe s traumatskim oštećenjem mozga 65, odnosno 52%. Najveći broj pogrešnih odgovora zabilježen je na 6. i 14. čestici (fraze: Krug iza kvadrata; Pile ispred jaja; u prilogu).
Na četvrtom zadatku vizualnog razumijevanja prostornih odnosa ukupan broj pogrešnih odgovora iznosi 151. Osobe s afazijom imale su 87 pogrešnih odgovora odnosno 58%, a osobe s traumatskim oštećenjem mozga 64 pogrešnih odgovora što čini 42%. Na 11. čestici (fraza: Kvadrat ispred kruga; u prilogu) zabilježen je najveći broj pogrešnih odgovora.
Histogram 3. Broj grešaka u 3. i 4. zadatku
10. RASPRAVA
Ispitanici s afazijom bili su uspješniji na svim ispitivanim zadacima, dok se statistički značajan razlika pokazala jedino na zadatku auditivnog procesiranja pojmova.
Na zadatku vizualnog procesiranja prostornih odnosa neznatno bolje rezultate postigli su ispitanici s traumatskim oštećenjem mozga. Obje skupine ispitanika postigli su lošije rezultate na zadacima auditivnog i vizualnog procesiranja prostornih odnosa.
Usporedbom auditivnog razumijevanja pojmova i auditivnog razumijevanja prostornih odnosa kod svih ispitanika uočena je statistički značajna razlika.
10.1. Auditivno procesiranje pojmova
Hipoteza H1 je prihvaćena. Postoji razlika kod auditivnog procesiranja pojmova između osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom.
To se može objasniti činjenicom da je auditivna radna memorija osoba s traumatskim oštećenjem mozga znatno lošija. Istraživanja su pokazala slabije rezultate osoba s traumatskim oštećenjem mozga na zadacima brzine procesiranja te česta oštećenja verbalne memorije. U prilog ovim rezultatima navodimo istraživanja Sparadea i Dicksona (2000). Sparadeo F.R. i sur. su ispitivali tri grupe: alkoholičare, osobe s blagim TOM i kontrolnu skupinu na kognitivnim zadacima među kojima je i brzina reakcije te zadaci radne memorije i pamćenja. Osobe s TOM pokazale su slabije rezultate na svim zadacima brzine procesiranja, što je vjerojatno posljedica poteškoća u pamćenju i pažnji. Dickson S. i sur. su ispitivali 40 osoba s traumatskim oštećenjem mozga na AVLT testu, WMS-R skali i Token testu. Verbalna memorija je često oštećenja kod osoba s TOM, te oni pokazuju različite rezultate na zadacima pamćenja posebno pamćenja liste riječi. Hipoteza koja to objašnjava potvrđena i ovim istraživanjem je da oštećeno jezično procesiranje različito utječe namemoriju. Osobe koje su imale jezične poteškoće postigle su lošije rezultate na svim zadacima osim na zadacima logičkog pamćenja gdje su se oslanjali na kontekst i logični slijed događaja. Selektivno oštećenje fonološkog input leksikona može dovesti do lošijeg rješavanja svih zadataka koji od pacijenta zahtijevaju procesiranje govorne riječi kao što je auditivno Word-to-picture povezivanje, imenovanje i pokazivanje na zadanu komandu. Isti pacijenti mogu imati očuvano razumijevanje za vizualno napisanu riječ (A.M.Raymer i L.J. Gonzalez Rothi).
10.2. Vizualno procesiranje pojmova
Hipoteza H2 nije prihvaćena. Ne postoji razlika kod vizualnog procesiranja pojmova između osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom.
Iako razlike između skupina nisu statistički značajne, osobe s afazijom su pokazale bolje rezultate. Razlika nije statistički značajna jer postoji stalni vizualni predložak i ispitanici nisu trebali zapamtiti traženi pojam. Obzirom da to nije predstavljalo velike zahtjeve na njihovu radnu memoriju, osobe s traumatskim oštećenjem mozga i osobe s afazijom imali su podjednak broj grešaka. Zašto neki pacijenti nisu uspjeli riješiti ovaj zadatak možemo objasniti saznanjima iz područja vizualnog reprezentiranja. Oštećenja vezana uz vizualno reprezentiranje objekata utjecat će na izvedbu bilo kojeg leksičkog zadatka koji od pacijenta zahtjeva procesiranje viđenog objekta. Pacijent ima poteškoća u imenovanju slika i u povezivanju riječi sa slikom (word-to-picture matching tasks), a nema poteškoća u imenovanju ukoliko je senzorički input auditivni tj. govor (A.M.Raymer i L.J. Gonzalez Rothi).
10.3. Auditivno procesiranje prostornih odnosa
Hipoteza H3 nije prihvaćena. Ne postoji razlika kod auditivnog procesiranja prostornih odnosa između osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom.
Obje grupe ispitanika postigle su gotovo podjednake rezultate na ovom zadatku. To se može objasniti činjenicom da se prostorni odnosi i orijentacija procesiraju bilateralno tj. i u jezičnim i nejezičnim područjima te uključuju mrežu neurona koja je u nekom dijelu oštećena kod obje grupe. Burgio i Basso (1997) navode da osobe s afazijom pokazuju poteškoće u radnoj memoriji na verbalnim, vizuo – spacijalnim i ostalim neverbalnim zadacima. Dokazano je da ne postoje jezični centri, ali pretpostavlja se da postoje jezični moduli koji funkcioniraju kao mreža neurona koji sudjeluju u jezičnoj obradi i prostornoj orijentaciji. Ne smije se zanemariti heterogenost skupine osoba s afazijom što je još jedan od faktora koji utječu na dobivene rezultate.
10.4. Vizualno procesiranje prostornih odnosa
Hipoteza H4 nije prihvaćena. Ne postoji razlika kod vizualnog procesiranja prostornih odnosa između osoba s traumatskim oštećenjem mozga i osoba s afazijom.
Iako razlike između skupina nisu statistički značajne, osobe s traumatskim oštećenjem mozga su pokazale bolje rezultate. To se može objasniti činjenicom da je skupina osoba s afazijom bila starije životne dobi od skupine ispitanika s traumatskim oštećenjem mozga. Naime, dokazano je da osobe starije životne dobi pokazuju lošije rezultate na zadacima vizuo-spacijalnog procesiranja. U prilog navodimo istraživanje Helm - Estabrooks N. (2002).
Ona je ispitivala povezanost lingvističkih i nelingvističkih vještina kod 13 osoba s afazijom. Rezultati pokazuju da nema povezanosti između lingvističkih i nelingvističkih zadataka, tj. da se pažnja, memorija, vizuo-spacijalno procesiranje ne mogu predvidjeti na osnovu rezultatana jezičnim zadacima. Navodi da je vizualna pažnja osjetljivija na mozgovna oštećenja kod starije populacije. U prilog ovom istraživanju navodi se Van Mourik (1992); rezultati na kognitivnim zadacima nisu povezani s auditivnim razumijevanjem, te postoje subgrupe u populaciji osoba s globalnom afazijom koje imaju različite poteškoće na području jezika.
11. ZAKLJUČAK
Usporedbom rezultata auditivnog razumijevanja pojmova i auditivnog razumijevanja prostornih odnosa uočena je statistički značajna pozitivna korelacija. Smatra se da je tome tako zbog radne memorije. Na zadatku auditivnog razumijevanja pojmova ispitanici moraju zapamtiti jednu riječ, a na zadatku auditivnog razumijevanja prostornih odnosa cijelu frazu. Na obje varijable podražaj je auditivan odnosno trenutačan. Ispitanici moraju zapamtiti riječ odnosno frazu te je zadržati u radnoj memoriji prilikom traženja odgovarajuće slike. Zbog toga je nastala značajna razlika između te dvije varijable. Osim toga, u terapiji se ispitanici češće susreću s zadacima i vježbama auditivnog razumijevanja riječi, dok se rehabilitacija prostornih odnosa ne provodi ili se provodi tek u znatno kasnijoj fazi. Između vizualnog razumijevanja pojmova i vizualnog razumijevanja prostornih odnosa nije bilo značajne korelacije. To se može protumačiti činjenicom da je na oba zadatka ispitanicima cijelo vrijeme dostupan predložak tražene riječi odnosno fraze te ovdje radna memorija nema veliku ulogu.
Bolji rezultati osoba s afazijom na svim zadacima idu u prilog dosadašnjim saznanjima o lošijoj prostornoj orijentaciji, poteškoćama u vizuo-spacijalnom procesiranju i radnoj memoriji osoba s traumatski oštećenjem mozga. Polo M. i sur. (2002) su ispitali 11 osoba s traumatskim oštećenjem mozga i 14 osoba iz kontrolne skupine na zadacima vizualne diskriminacije i brzine reakcije dok su istovremeno čuli auditivni ometajući signal. Auditivni stimulus je prezentiran netom prije vizualnog. Rezultati pokazuju sporije vrijeme reakcije i više pogrešaka na zadacima vizualne diskriminacije kod osoba s traumatskim oštećenjem mozga. Perbal S. i sur. (2003) su uspoređivali osobe s traumatskim oštećenjem mozga i kontrolna skupina na zadacima mamorije i pažnje, procesiranja informacija te brzine reakcije. Osobe s traumatskim oštećenjem mozga pokazuju lošiju radnu memoriju, pažnju i poteškoće u mehanizmima brzine procesiranja.
Lošije rezultate svih ispitanika na zadacima razumijevanja prostornih odnosa možemo objasniti činjenicom da se obrada prostornih odnosa odvija bilateralno u lingvističkim i nelingvističkim područjima mozga, dok se pojmovi (riječi) obrađuju unilateralno u lingvističkom području kore mozga. U prilog tome govore i dva istraživanja. Damasio H. i sur. (2001) su ispitivali 20 urednih osoba uz pomoć magnetske rezonancije za vrijeme imenovanja prostornih odnosa, akcija i alata. Kod imenovanja prostornih odnosa područja mozga koja su bila aktivna uključuju inferotemporalno posteriorno područje,lijevi i desni supramarginalni girus što upućuje na to da se procesiranje prostornih odnosa odvija ne samo u desnoj nego i lijevoj hemisferi, tj. da uključuje i lingvistička i nelingvistička područja. Wallentin M. i sur. (2005) u svom istraživanju koristili su fMRI te ispitivali produkciju rečenica s konkretnim i apstraktnim prostornim značenjem. Toga i Thompson (2003) navode da se spacijalni zadaci obrađuju u desnoj hemisferi, a lingvistički u lijevoj. Rezultati ovog istraživanja pokazuju da je na zadacima konkretnih prostornih odnosa aktivno bilateralno područje kore mozga kao i fuziformni/parahipokampalni girus i temporo-okcipito-parietalno područje. Na zadacima apstraktnih rečenica aktivno je lingvističko područje lijeve hemisfere. Rečenice s konkretnim prostornim odnosima vezane su za kontekstualno značenje koje obuhvaća lingvističke i nelingvističke dijelove mozga, tj,. obrada prostornih odnosa odvija se bilateralno.
Provodeći ispitivanje i same smo se uvjerile da osobe sa afazijom i osobe s traumatskim oštećenja mozga imaju lošu radnu memoriju. U zadacima auditivnog razumijevanja (zadatak 47. i 58), ispitanici su od nas tražili da im više puta ponovimo zadano. I kod zadataka u kojima su ispitanici sami morali pročitati zadanu riječ ili frazu (zadatak 48 i 59), oni su ih čitali više puta.
Ispitanicima je poseban problem predstavljalo prepoznavanje pozicije objekata u odnosu na ostale objekte, ponajviše kad su bili zadani pojmovi poput iza kante, ispred kocke.
U početnoj rehabilitaciji više se potiče primarna komunikacija (imenovanje, prepoznavanje konkretnih pojmova i sl.) kroz koju pojedinac djeluje i ostvaruje osnovne potrebe, te se zanemaruje prostorna orijentacija. Pozitivnu korelaciju na auditivnim zadacima objašnjavamo činjenicom da osobe s oštećenjem mozga imaju poteškoće s auditivnom radnom memorijom, te načinom rehabilitacije. Iz dobivenih rezultata može se uočiti važnost prostorne orijentacije kojoj bi se trebala posvetiti veća pažnja u logopedskoj rehabilitaciji.
Dobiveni rezultati pokazuju bolje postignuće osoba s afazijom na svim zadacima. Osobe s traumatskim oštećenjem mozga imaju više poteškoća ne samo u razumijevanju i produkciji jezičnih zahtjeva nego i u ostalim aspektima komunikacije te dodatne poteškoće u ponašanju, orijentaciji, pamćenju, učenju i pažnji.
11. LITERATURA
AHCPR (1999). Rehabilitation for trumatic brain injury: Evidence report/technology assessment Number 2 u: M. Ylvisaker, S.F. Szekeres i T. Feeney: Communication Disorders Associated with Traumatic Brain Injury, Chapey R. (ur.) Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders fourth edition. Lippincott Williams & Wilkins.
Clarke G., (2005). Incidence of neurological vision impairment in
patients who suffer from an acquired brain injury. International Congress Series 1282 365– 369.
Damasio H., Grabowski T.J., Tranel D., Ponto L.L. B.,Hichwa R.D. i Damasio A.R. (2001). Neural Correlates of Naming Actions and of Naming Spatial Relations. NeuroImage 13, 1053–1064.
Dickson S, Sherer M, Thompson RN, McDonald JM, Gaines CL. (2000). Contribution of language impairment to differential performance on the RAVLT and WMS-R Logical Memory in persons with TBI.
Encyclopedia of the Human Brain - third edition, Vol.1. i Vol.3. Academic Press
Gil M., M. Cohen , C. Korn i Z. Groswasser (1996). Vocational outcome of aphasic patients following severe traumatic brain injury. Brain Injury Vol. 10, Br.1, 39 – 46.
Goodlass H., Kaplan E. (1996). The Assessement of Aphaisa and Related Disorders. Lee & Febiger, Philadelphia, Second Edition.
Helm-Estabrooks N., (2002). Cognition and aphasia; Discussion and Study. Journal of Communication Disorders, 35, 171-186.
Kay J. Lesser R. i Coltheart M., PALPA (Psycholinguistic assessments of language processing in aphasia)
Kertesz A, Sheppard A.(1981). The epidemiology of aphasic and cognitive impairment in stroke: age, sex, aphasia type and laterality differences. 104(Pt 1):117-28.
Perbal S., Couillet J., Azouvi P., Pouthas V., (2003). Relationships between time estimation, memory, attention, and processing speed in patients with severe traumatic brain injury. Neuropsychologia 41, 1599–1610.
Polo M. D., Newton P., Rogers D., Escera C., Butler S., (2002). ERPs and behavioural indices of long-term preattentive and attentive deficits after closed head injury. Neuropsychologia 40, 2350–2359.
Raymer M.A. i Gonzalez Rothi L.J. Cognitive approaches to imapairments of word comprehension and producition Chapey R. (ur.) Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders fourth edition. Lippincott Williams & Wilkins.
Sparadeo FR, Mqerson M, Meyerson D. (2000). Processing speed: a comparison across alcohol, mild TBI and normal groups. Archives of Clinical Neuropsychology 15, 653-850.
Toga, A. W., i Thompson, P. M. (2003). Mapping brain asymmetry. Nature Reviews Neuroscience, 4, 37–48. U: Wallentin M., Ostergaard S., Lund T. E., Ostergaard L., Roepstorff A., (2005). Concrete spatial language: See what I mean? Brain and Language, 92, 221–233.
Van Mourik M., Verschaene M., Boon P., Paquire P., i sur. (1992). Cognition in global aphasia: indicators for therapy. Aphasiology, 6(5), 491-499. U: Helm-Estabrooks N., (2002). Cognition and aphasia; Discussion and Study. Journal of Communication Disorders, 35, 171-186.
Wallentin M., Ostergaard S., Lund T. E., Ostergaard L., Roepstorff A., (2005). Concrete spatial language: See what I mean? Brain and Language, 92, 221–233.
Whitworth A., Webster J., Howard D., (2005). A cognitive neuropsychological approach to assessment and intervention in aphasia. Psychology Press; 1. edition
Yous K. M., Cienkowski K. M. , Coelho C. A. (2004 ). Auditory-visual speech perception in an adult with aphasia. Brain Injury, Vol. 18, Br. 8 ,825 – 834.
www.ncbi.nlm.nih.gov
www.nidcd.nih.gov
www.eusi-stroke.com
www. www.ferne.org/Lectures/Reisgostrokeaaem0903.htm
www.asha.org
www. indonline.org
www. phi. org/ instrument/lectures/geriatrics.htm
www.aphasia.org
www. netwellnes.org
Post je objavljen 12.06.2006. u 09:39 sati.