SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
EDUKACIJSKO – REHABILITACIJSKI FAKULTET
ODSJEK ZA LOGOPEDIJU
Kušlanova 59a, Zagreb
Seminarski rad iz kolegija
Poremećaji govora osoba s MR i CP
Augmentativna komunikacija kod osoba s motoričkim oštećenjima
MENTOR: doc.dr.sc. Emica Farago
STUDENT: Morana Pažur
Zagreb, lipanj 2006.
Uvod
Komunkacija se temelji na upotrebi pojedinih riječi našeg jezika. Prava komunikacija je spontana i neponovljiva. Upravo zbog toga, komunikacijski sustav se ne može temeljiti na unaprijed pohranjenim rečenicama. Komunikacija zahtijeva pristup rječniku pojedinih riječi, prikladnih potrebama komunikacije, koje su brojne i podložne promjenama. Način na koji će se izabrati riječi ovisi o sustavu kojim svaki čovjek raspolaže. Kada se ne može govoriti prirodno, moguće je upotrijebiti druge načine biranja riječi. U nekim slučajevima, kao što je znakovni jezik, komunikacija može biti usmjerena izravno komunikacijskom partneru. Elektronički AAC sustav može uključivati proizvodnju govora, koja prenosi riječi komunikacijskom partneru (www.asha.org).
Augumentativna i alternativna komunikacija (AAC) podrazumijeva uptrebu metoda negovorne komunikacije za ljude koji nisu u mogućnosti govoriti ili im je ograničena produkcija jezika. Može se koristiti kod razvojnih poremećaja govora i ezika, uključujući djecu i odrasle s autizmom, afazijom, kognitivnim oštećenjima i motoričkim poremećajima (www.eu.wiley.com).
AAC podrazumijeva negovorne načine odašiljanja poruke komunikacijskom partneru. Tehnike augmentativne komunikacije su facijalna ekspresija, geste, pisanje i druge, a ljudi ih koriste u svakodnevnom životu, npr. u bučnoj prostoriji (www.asha.org).
Augumentativna i alternativna komunikacija (AAC)
Augumentativna i alternativna komunikacija (AAC) su riječi kojima se opisuju posebni načini pomoći pojedincima koji otežano komuniciraju govorom ili pisanjem. AAC uključuje brojne metode, kao što su znakovni jezik ili gesta. Takve metode ne zahtijevaju pomagala, za razliku od korištenja ploča i grafikona sa slikama, knjiga i posebnih računala. AAC može pomoći pojedincima da razumiju što im se kaže i da kažu što žele. AAC uglavnom koriste pojedinci koji imaju poteškoća s komunikacijom. Neki ljudi koriste AAC od djetinjstva, primjerice zbog cerebralne paralize ili teškoća u učenju, dok drugi mogu početi koristiti AAC u odrasloj dobi, nakon moždanog udara, traumatske ozljede mozga ili neke druge bolesti. (www.isaac-online.org)
American Speech-Language-Hearirng Association (ASHA) je definirala augumentativnu i alternativnu komunikaciju (AAC) kao integriranu skupinu sastavnica, kao što su simboli, ciljevi, strategije i vještine koje koriste pojedinci, kojima bi nadopunili gestovne, govorne i/ili pisane sposobnosti komunikacije (prema Dowden, 1995).
Postoje brojni mitovi i predrasude koji prate pojam augumentativne i alternativne komunikacije (AAC). Oni se uglavnom odnose na dva pitanja: Kada i kako koristiti AAC.
Patricia A. Dowden (1995) govori o načelima i startegijama augumentativne i alternativne komunikacije. Navodi sedam načela kojima obuhvaća cilj, opremu, populaciju kojoj je potrebna AAC, preduvjete, strategije i sl.
1. načelo – Cilj AAC je sudjelovanje u svakodnevnim aktivnostima
Djeca s različitim komunikacijskim poteškoćama često ne mogu savladati prepreke u okolini kako bi u potpunosti ostvarili svoj komunikacijski potencijal. Stoga cilj AAC procjene i intervencije nije pribavljanje opreme ili prepoznavanje mnogostrukih strategija komunikacije. Cilje je cjelovito sudjelovanje pojedinca u svakodnevnim aktivnostima. Taj cilj donosi pozitivne posljedice pojedincu, osiguravajući mu mogućnost da sudjeluje u aktivnostima s obitelji, prijateljima i vršnjacima. Osim toga, povećava se mogućnost stjecanja više iskustva o životu, a time i neovisnom životu.
2. načelo – AAC znači više od same opreme
AAC uključuje svaki način, potaknut opremom ili ne, koji može koristiti u svrhu komunikacije. Postoje pomagala u obliku komunikacijskog uređaja, knjiga, ploča, dijagrama, suporta i sl. Postoje metode poput znakovnog jezika, gesta i oralnog govora. Osim navedenih, postoje i strategije za korištenje pomagal i metoda koje poboljšavaju komunikaciju, kao što su pokazivanje slika, razmjena slika ili pregled slika uz pomoć partnera. Pogrešno je usredotočiti se isključivo na tehnologiju, treba uzeti u obzir i pomagala i metode i strategije za svakog pojedinca posebno.
3. načelo – AAC nije samo za djecu koja ne govore
Alternativni načini komunikacije su prikladni za pojedince koji nisu u mogućnosti govoriti ili pisati, ali i za one koji imaju suženi izbor korištenja standardnih načina komunikacije. Prema Yorkston i suradnicima (1992.) gotovo polovica korisnika AAC imaju neki oblik funkcionalnog govora. U nekim slučajevima govor je značajno oštećen, pa postoji izuzetno ograničena komunikacija (npr. samo pozdravi, da i ne) i to samo s poznatim osobama. U drugim slučajevima, govor može biti upotrebljiv u raznim kontekstima s nekoliko različitih partnera, ali samo ukoliko postoje određeni uvjeti koji potpomažu djetetov govor, primjerice tiha prostorija, poznati partner, poznati kontekst i sl. (prema Dowden, 1995).
4. načelo – Ne postoje opći preduvjeti za AAC
U početku razvoja AAC pretpostavljalo se da su potrebne određene kognitivne i motoričke sposobnosti, te sposobnosti razumijevanja jezika kao preduvjet za razvoj alternativnih načina komunikacije. Kognitivni preduvjeti su uklonjeni još 1980 – ih kada su stručnjaci uočili da bi djeca smanjenih kognitivnih mogućnosti mogla imati koristi od AAC (Mirenda & Dattilo, 1987, prema Dowden, 1995). Od svih preduvjeta o kojima se raspravljalo u prošlosti, jedan se zadržao, a to je djetetova dob i jezična razina. Smatra se da nema koristi od AAC ako je dijete na predjezičnoj razini.
5. načelo – Ne postoji jedinstveni uređaj ili strategija za dijete
Najuspješniji korisnici AAC koriste nekoliko načina za potpunu komunikaciju, pri čemu svaki način ima različitu svrhu. To se ne razlikuje od ostalih govornika, koji uz govor koriste geste, facijalnu ekspresiju, pisanje ili čak računalo. Različite metode komunikacije mogu biti učinkovite u različitim okolnostima.
6. načelo – Intervencija može započeti i prije formalne procjene
AAC ne podrazumijeva nužno visoku tehnologiju, pa stručnjaci ne moraju početi traženjem opreme. AAC procjeni teba pristupiti s dvije razine, odnosno sa sljedećim pitanjima: Što stručnjak mora učiniti odmah kako bi poboljšao djetetovu komunikaciju, odnosno smanjio smetnju komunikaciji i u kojem trenutku se treba konzultirati s timom stručnjaka AAC i koja je namjera.
7. načelo – AAC stručnjak mora surađivati s ključnim timom
Ukoliko se AAC intervencija ne započne s potrebama djeteta i djetetove obitelji, malo je vjerojatno da će biti uspješna. Osnovno u ovom pristupu je slušati i obazirati se na prebleme i pitanja obitelji, čak i kada ih se upoznaje s mogućnostima AAC. Ključni tim se sastoji od djeteta, njegove obitelji i stručnjaka koji redovito rade s djetetom. Suradnja svih članova tima je neophodna iako je to možda i najteži zadatak.
Provođenje najboljeg mogućeg seta strategija komunikacije za dijete s različitim oštećenjima komunikacije je ogroman i kompleksan zadatak. Priprema strategija i njihova primjena zahtijeva korisnike AAC (obitelj, dijete, primarni komunikacijski partneri), ključni ti stručnjaka, te tim specijalista u AAC.
AAC tehnologija
AAC oprema može biti jednostavna i jeftina, koja ne sadrži elektroničke uređaje, ali i vrlo domišljati elektronički uređaji. Pomagala koja nisu elektronička uključuju abecedu, ploče sa slimbolima ili slikama gdje korisnik pokazuje slovo, simbol odnosno sliku koja mu pomaže da izrazi što želi reći. Korisnik može pokazati prstom, štapićem ili pogledom što želi. Elektronička pomagala su uglavnom računala koja će govoriti umjesto korisnika, npr. uređaj za generiranje govora, Voice Output Communication Aids (VOCA) i sl. Postoje različite vrste računala. Postoji mogućnost da slova i napisane riječi pretvara u govor, dok drugi prikazuju slike, simbole ili riječi, pa korisnik odabire jednu ili nekoliko njih. Većina elektroničkih pomagala radi na nekoliko načina – dodirom ekrana, upravljačkom ručicom (joystickom), prekidačima i sl.
Prikaz poglavlja „AAC for Children with Motor Speech Disorders“ (Dowden, 1999.)
American Speech and Hearing Association (ASHA) definira AAC kao klinički postupak koji pokušava nadomjestiti (trajno ili privremeno) oštećenje i nemogućnost pojedinaca s raznim komunikacijskim poremećajima. Autorica smatra da AAC čini puno više od same kopenzacije komunikacijskih teškoća. AAC povezuje djecu s njihovim roditeljima i prijateljima, te ih osnažuje da više sudjeluju u životu kod kuće, u školi i u zajednici.
Načela AAC
Autorica navodi da i dalje postoje mitovi u području AAC. Mnogi od njih su stari i sporni, dok su drugi noviji i mogli bi postati sporni s vremenom.
Uloga uređaja. Postoji poznata zabluda da je komunikacijski sustav sinonim uređaju i jedinstven AAC korisnicima. Sustav u suprotnome ukazuje da uključuje sve načine kojima komuniciramo. Komunikacijski sustav svakog pojedinca obuhvaća mnoge tehnike: govor, geste, facijalnu ekspresiju, položaj tijela, pisanje, crtanje, telefon, pa čak i računalo. AAC korisnik također ima sustav komunikacije, neovisno o tome da li je uređaj elektronički ili nije: geste, vokalizaciju, položaj tijela, pogled, a možde i uređaj za izlaz govora (voice output device). Nejasna je razlika augumentativnog pristupa, koji uključuje uobičajen oblik komunikacije i alternativnog pristupa koji zamijenjuje oblike komunikacije jer mnoge strategije i tehnike uključuju oba ovisno o potebama pojedinca.
AAC tim. Riječ „tim“ se odnosi na profesionalce koj rade s AAC korisnikom, uključujući logopeda, radnog terapeuta, fizioterapeuta, učitelja, rehabilitatora i lječnika. Osim navedenih stručnjaka, u AAC tim moraju biti uključeni i članovi obitelji.
Kandidati i preduvjeti. U povijesti, AAC se odnosio na djecu s teškim motoričkim oštećenjima, primjerice spastična kvadriplegija uslijed cerebralne paralize. Utvrđeni preduvjeti su uključivali teška oštećenja govora i gutanja, izuzetno slabo predviđanje razvoja govora, a raskorak između razumijevanja i produkcije govora velik. Posljednjih desetak godina ustanovilo se da je AAC primjeren za djecu s kognitivnim (intelektualnim) ograničenjima, za dojenčad i malu djecu za koje se prije smatralo da su premala da bi mogla imati koristi, za djecu s teškim motoričkim oštećenjima govora i za djecu koja govore, ali je njihov govor za neke sugovornike u nekim uvjetima nerazumljiv. Ipak, to ne znači da za AAC ne postoje preduvjeti. Primjerice, da bi dijete s teškim motoričkim oštećenjima koristilo uređaj za proizvodnju govora, mora biti u mogućnosti aktivirati i pustiti prekidač. Isto dijete mora znati pričekati, gledati pokazivač, razlikovati vizualne simbole i onda aktivirati prekidač u točno određenom trenutku.
Uloga prijema osjetila. Poznato je djeca s teškim motoričkim oštećenjima često imaju i oštećenja vida ili sluha. Čak i parcijalni gubici tih osjetila mogu biti devastirajući za dijete koje ne govori jer su oba osjetila od izuzetne važnosti za gotovo sve AAC strategije. Djeca kod kojih ta oštećenja nisu dijagnosticirana i tretirana mogu godinama doživljavati neuspjeh na AACu. Svaki potencijalni AAC korisnik mora biti pregledan kod audiologa i oftalmologa.
Uloga sadašnjih vještina u ekpresivnoj komunikaciji. Navode se tri termina kojima se opisuje ekpresivna komunikacija svakog djeteta: ona u nastajanju, temeljna (bazična) i napredna. „u nastajanju“ je termin kojim se opisuje komunikacija koja još nema pouzdana sredstva za simboličku komunikaciju. Pojedinci tada komuniciraju facijalnom ekspresijom ili položajem tijela, ali ne postoje pouzdane puteve za izražavanje simboličkim jezikom. Dijete s temeljnim vještinama ima barem jednu strategiju simboličke komunikacije koja je pouzdana, ali još nisu u mogućnosti provesti nove poruke. Dijete s naprednom ekspresivnom komunikacijom već može učiti mnoštvo alternativnih strategija. Kod takvog dijetea postoji funkcionalna gramatika i sricanje, stoga može neovisno stvarati nove poruke. Važno je naglasiti da ove oznake ne definiraju pojedinčev potencijal za razvoj komunikacije, nego samo stupanj na kojem se trenutno nalazi.
Pouzdanost komunikacije. Korištenje nepouzdane komunikacije može biti izuzetno štetno za svako dijete. Dijete koje ne može pouzdano komunicirati može biti neprestano frustrirano zbog nedostatka kontrole nad ljudima u okolini. Tim stručnjaka može pogrešno procjeniti mogućnosti djetea kad komunikacija nije pouzdana. Nužno je provjeriti pouzdanost komunikacije, posebno kod djece s komunikacijom u nastajanju i temeljnom komunikacijom.
AAC kao oruđe ili jezik. Uređaji za augumentativnu i alternativnu komunikaciju smatraju se oblikom pomoćne tehnologije koji unapređuju mogućnosti komunikacije. AAC može biti znatno više od pukog oruđa, posebno kod djece koja nisu nikad razvila neoštećenu produkciju jezika. Stone i Stoel-Gammon (1994) prikazali su model jezičnog preocesiranja kod različiti AAC tehnika (prema Dowden, 1999). Kada se AAC model postavi uz model normalnog jezičnog procesiranja uočavaju se traženje jednakih jezičnih sposobnosti. Primjerice, korištenje programiranih govornih iskaza zahtjeva namjeru za komunikacijom, razumijevanje semantike i shvaćanje značenja poruke u socijalnom kontekstu (semantička razina). Zatim korištenje kombinacija riječi zahtijeva sve predhodno, ali i poznavanje gramatike kako bi se riječi složile sa značenjem (sintaktička razina). Neograničena poruka sricanjem zahtijeva sve dosad navedene sposobnosti te fonološko znanje i poznavanje sricanja (fonološka razina). Napredni AAC korisnik može koristiti sve tri tehnike, dok se djeci na početku daju fiksirane fraze i neke pojedine riječi.
Dodatak govoru: Kada govor postoji
S obzirom da mnogi AAC korisnici imaju mogućnost govora, vrlo je važno maksimizirati korisnost postojećeg govora prije početka intervencije AAC. Govor je kod tih pojedinaca funkcionalan u nekim okolnostima, dok su u drugim okolnostima alternativne strategije neophodne. Prvi izazov procjene je ustanoviti i maksimizirati čimbenike koji poboljšavaju govor djeteta.
Maksimiziranje razumljivosti govora djeteta
Razumljivost govora je mjera jasnoće govora djeteta. Svaki pojedinac ima raspon mogućnosti za razumljiv govor a ne pojedinu razinu razumljivosti. Te mogućnosti ovise o raznim čimbenicima, unutarnjim (npr. artikulacija, respiracija) i vanjskim (npr. okolinski uvjeti, poznavanje sugovornika).
Yorkson i suradnici (1996) predlažu razlikovanje dvaju pojmova: „intelligibility“ (inteligibilitet) i „comprehensibility“ (razumljivost). Inteligibilitetom su nazvali stupanj u kojem je akustični signal poznat sugovorniku, a razumljivost je kompetentnost izvođenja govora u socijalnom kontekstu. Ovakvo razlikovanje je od posebne važnosti za AAC jer standardna mjerenja inteligibiliteta govora nude malo podrške za planiranje tretmana. Standardna mjerenja pokazuju da je inteligibilitet nizak, ali ne i koja stanja povećavaju razumljivost.
Mogu li strategije dodatka govora poboljšati razumljivost?
Postoje mnoga djeca koja mogu govor koristiti u određenim okolnostima,a u drugima ne. Uobičajeno su takva djeca razumljiva samo svojoj obitelji i samo u idealnim uvjetima. Postavlja se pitanje da li se treba alternativnim tehnikama zamijeniti govor. Preporuča se da dijete koristi oba modaliteta, govor i alternativne tehnike. Osnovni naglasak je ipak na otkrivanju dodatka govoru kako bi se maksimizirao.
Koje strategije dijete već koristi? Koje treba naučiti?
Većina djece već koristi brojne dodtne strategije, primjerice energično odmahivanje glavom kada okolina ne razumije „ne“. Druga djeca koriste manje učinkovite strategije primjerice pogledaju prema poznatom partneru da prevede sugovorniku što želi reći. Dowden opisuje kako otkrivaju postojeće i nove tehnike kroz razgovore, promatranja i interakciju s djetetom, a ponekad koriste i test razumljivosti.
Intervju. Često se koristi upitnik kojim se ispituje tim odnosno kako dobro razumiju dijete u određenim okolnostima, primjerice kada se voze negdje, u bučnoj prostoriji i sl.
Promatranje interakcija s djetetom. Nakon intervjua, dijete se stavlja pred poznatog sugovornika koji ne smije pomagati niti kada dođe do nesporazuma. Na taj način uočava se sljedeće: 1. kako nepoznata osoba razumije dijete u ograničenom kontekstu; 2. koje strategije dijete koristi kako bi maksimiziralo svoju razumljivost; 3. koje nove tehnike dijete može početi koristiti u tu svrhu; 4. što tim uočava prilikom djetetove komunikacije s nepoznatom osobom.
Testiranje razumijevanja. Testiranje razumijevanja može biti korisno iz nekoliko razloga: 1. kako bi se prikazao utjecaj posebnih strategija dodataka govoru kod poznatih i nepoznatih partnera; 2. za prikaz poznatim partnerima koliko ovise o kontekstualnim znakovima kao bi razumijevli dijete; 3. za prikaz nepoznatim partnerima kako govor može biti koristan u idealnim uvjetima.
Kako ugraditi nove strategije u djetetov repertoar?
Kako bi se odlučilo o budućim strategijama, potrebno je zasjedanje s bliskim osobama iz djetetove okoline. Svrha takvog zasjedanja je sljedeća: 1. dogovor o sposobnostima i slabostima djetetove sadašnje komunikacije; 2. identificiranje strategija koje moraju naučiti djetetovi partneri; 3. planiranje korištenja strategija u svakodnevnim aktivnostima. Planiranje se prvenstveno usredotočuje na trenutne potrebe djeteta kako bi ih moglo koristiti u kontekstu svakodnevnog života. Obitelj donosi djetetov tjedni i mjesečni raspored, te zajedno s timom otkrivaju u kojim aktivnostima je govor uspješan, a u kojima nije.
Alternativna komunikacija: Kada govor nije dovoljan
AAC strategije potebne su djeci koja ne govore ili djeci čiji govor nije razumljiv okolini u određenim okolnostima. Postoje dvije vrste AAC tehnika: potpomognute tehnike i nepotpomognute tehnike. Nepotpomognute su one koje ne zahtijevaju materijale, opreme i alate, to su primjerice znakovanje, geste i pantomima. Potpomognute tehnike uključuju fizički uređaj ili alat, primjerice komunikatore, ploče ili uređaje. Te tehnike sadrže tri osnovne sastavnice: način pristupa, proces poboljšanja i produkciju. Način pristupa podrazumijeva način korištenja i kontrole uređaja. Proces poboljšanja uključuje dva procesa: poboljšanje rječnika i smanjenje napora. Komunikacija ne bi bila potpuna bez vraćanja poruke partneru, odnosno produkcije. Postoje tri tipa: vizualni output (npr. napisana riječ), elektronički output (npr. računalo ili telefon) i govor.
Posluživanje djeteta alternativnom tehnikom
Ovaj dio se odnosi na tri osnovne kategorije djece s obzirom na motorički razvoj: djeca s dobrom kontrolom ruku (izravni odabir omogućen), djeca s ograničenom kontrolom ruku (izravni odabir mogu uz preinaku) i djeca s lošom kontrolom (neophodan neizravan odabir). Osim toga, uzela se u obzir još jedna kategorija: djeca čija je simbolička komunikacija u nastajanju, djeca s temeljnom komunikacijom i naprednom komunikacijom. S obzirom na te kriterije podjeljeni su u skupine:
Dobra kontrola ruku: metode izravnog odabira
Skupina 1. Simbolička komunikacija u nastajanju
Skupina 2. Temeljna simbolička komunikacija
Skupina 3. Napredna ekspresivna komunikacija
Ograničena motorička kontrola: varijacije izravnog odabira
Modifikacije koje dopuštaju intervencije slične skupinama 1, 2, 3
Slaba kontrola ruku: metode neizravnog odabira
Skupina 4. Simbolička komunikacija u nastajanju
Skupina 5. Temeljna simbolička komunikacija
Skupina 6. Napredna ekspresivna komunikacija
Skupina 1. dobra kontrola ruku, simbolička komunikacija u nastajanju
Dijete u ovoj skupini je prilično dobro pokretno ali ima izuzetno ograničene strategije u interakciji. Svrha intervencije u ovoj skupini je prijenos preintencijskih signala u simboličku komunikaciju (korištenje znakova i simbola sa značenjem). Prije intervencije potrebno je uočiti iz kojeg razloga dijete već ne koristi takve metode. Očito je da djeca u ovoj skupini imaju dobre motoričke predispozicije, pa mora postojati neki drugi razlog. Ispituju se osjetne (senzorne) sposobnosti i sl.
Zatim se procjenjuju tri pitanja: Kakvo je djetetovo razumijevanje govora, Što dijete želi komunicirati i koji je modalitet produkcije optimalan za pojedino dijete? Važno je ustanoviti djetetovu sposobnost da razumije jezik, odnosno ispituje se recepcija jezika krz procjenu koja se bazira na igri. AAC ne može prisiliti dijete da kaže nešto što ne želi. Moraju se otkriti komunikacijske namjere djeteta preko prihvaćanja ili odbijanja predmeta i akcija. Kada se otkriju njihove potrebe, neka djeca brzo nauče koristiti razne simbole, sa ili bez glasovne produkcije. Kada dijete uspješno usvoji simboličku komunikaciju, smatra se da je spremno za sljedeću skupinu.
Skupina 2. dobra kontrola ruku, temeljna sibolička komunikacija
Dijete u ovoj skupini koristi geste, pantomimu, slike, simbole pa čak i crtež u komunikaciji. Osim toga, ima pouzdane da/ne signale, tipične geste ili znakove glavom, koji pomažu okolini da razumije njegove potrebe i želje. Djeca ove skupine već naveliko komuniciraju sa svojom obitelji i prijateljima. Kroz intervju moguće je saznati koje su strategije uspješne, a koje nisu. Važno je prepoznati uspješne metode i poticati dijete da ih koristi uz proširenu alternativnu komunikaciju. Nadalje se razmatra koji bi oblik uređaja ili strategije bio najučinkovitiji za pojedino dijete. Mora se ustanoviti i je li komunikacija pouzdana s novom, odabranom tehnikom. Postavljaju se ispiti sa simbolima gdje postoje točni i pogrešni odgovori, kako bi se ustanovilo koristi li dijete tehniku učinkovito. Postoje tri strategije za ispitivanje: 1.prazan prostor ili distraktori u setu za odabir; 2. pogrešni odgovori u setu za odabir (uključuju i simbole pojmova koje dijete ne voli, očekuje se da će ih dijete izbjegavati); 3. igra „pokvarenog telefona“ (dijete izmisli rečenicu koja se šapatom prosljeđuje do zadnjeg, koji je izgovori na glas). Kada su ustanovljene pouzdane komunikacijske metode, uvode se strategije kajima ih dijete uvodi u svakodnevne aktivnosti. Procjena, intervju i promatranje pomažu u otkrivanju kratkoročnih i dugoročnih rješenja djetetovih potreba. Postoje četiri rješenja za sve AAC korisnike: 1. prilagodba okoline; 2. preinake aktivnosti; 3. podrška ljudi i opreme; 4. rastvor rječnika. Kada govorimo o uređajima jako je važno da je odabrani uređaj malen, da ga dijete može nositi, ali dovoljno velik da sadrži sav potreban rječnik. Odabir rječnika i startegija promatrajući dijete u posebnim aktivnostima je dobar način da komunikacija bude moćna djetetu. Ipak, takav pristup nije dovoljan jer ne može biti dugoročno rješenje. Važno je planirati da dijete usvoji pravi ekspresivni jezik, što znači razvoj rječnika, usvajanje temelja gramatike, kako bi dijete moglo kombinirati riječi i fraze, te stvarati nove poruke i naposljetku mora napredovati u pravopisu kako bi svojevremeno bilo u mogućnosti neovisno komunicirati.
Skupina 3. dobra kontrola ruku, napredna ekspresivna komunikacija
U ovu skupinu pripadaju djeca s mnogim strategijama komunikacije i koja mogu učinkovito proizvoditi nove poruke. Dijete s naprednom ekspresivnom komunikacijom lako se uključuje u razgovor, te ga možemo intervjuirati koje su mu strstegije učinkovite, a koje problematične. Dijete i njegov tim sami će otkriti probleme i moguća rješenja. Identifikacija novih tehnika biti će neposredno i jasno kod djece ove skupine. Ona mogu spremno odgovoriti temeljna pitanja važna za odabir. Ipak, nije moguće otkriti sve prepreke putem intervjua, pa tim ipak radi promatranje, a od članova obitelji se traži da vode dnevnik frustracijskih situacija. I ovdje govorimo o četiri rješenja: 1. prilagodba okoline; 2. preinake aktivnosti; 3. podrška ljudi i odovarajuće opreme; 4. rješenja rječnika. Stručnjaci su razvili instrument kojim se ispituju prioriteti, ciljevi i potrebe djeteta, te se raspravlja o prednostima i nedostacima potencijalnih rješenja.
Ograničena motorička kontrola: varijacije izravnog odabira
Djeca u ovoj skupini su već motorički ograničenija. U ovoj skupini postoje dva tipa djece: dijete koje može dohvatiti i pokazati, ali pokreti nisu dovoljno kontrolirani za simbole ili ključeve na ploči uređaja te postoje brojne greške i nesni odgovori; i dijete koje je u kolicima i ima izrazito ograničenu motoričku kontrolu šaku i ruku, ali ima odgovarajuću kontrolu glave i očiju. Kako bi se za ovu skupinu djece odabrale odgovarajuće tehnike poteban je radni ili fizikalni terapeut koji će se upoznati sa senzomotornim sposobnostima djeteta, te sposobnostima dohvaćivanja, pokazivanja ili diranja tijekom igre. Počinje se promatranjem djeteta, ali se brzo prelazi na aktivnosti koje omogućuju odgovore na posebna pitanja o sposobnostima djeteta. Postoje pomagala koja pomažu pristup djeteta (npr.držač za ruku) ili produžuju djetetov doseg (npr.pokazivači). Postoje tri tehnike modifikacije izravnog odabira: 1. hardverski modifikatori; 2. softverski modifikatori i 3. strategija smanjivanja udarca tipke. Ne preporučuju se tehnike koje dijete ne može samostalno koristiti u svakodnevnim situacijama i aktivnostima.
Skupina 4. loša kontrola ruku, simbolička komunikacija u nastajanju
Dijete u ovoj skupini nema pouzdanu simboličku komunikaciju. Važno je što prije konzultirati audiologa i oftalmologa te ispitati senzorne sposobnosti na koje se dijete može osloniti. Kada su isključene metode izravnog odabira, te kada se ispitao vid i sluh, počinje traženje prikladne metode nedirektnog pristupa. Često nije proble pronaći prekidač kojim se pokreću igračke na baterije, uključuje računalo ili voze električna kolica. Ipak, korištenje prekidača za komunikaciju zahtijeva složeniju upotrebu. Dijete mora oprezno čekati da se pokazivač pokaže na pojmu koji želi prije nego pritisne okidač. Pretraživanje zahtijeva određenu procjenu vremena, ako dijete uključi prekidač prerano ili prekasno odabrati će pojam kojim će odgovoriti neželjeno, što može biti frustrirajuće za dijete ili sugovornika navesti na pogrešno mišljenje. Osim toga, prekidač za komunikaciju zahtijeva određene dodatne lingvističke i kognitivne procese. Procjena kod ove skupine započinje promatranjem motoričke kontrole tijekom igranja, u početku bez komunikacije. Sljedeći korak je procjena sposobnosti pretraživanja. Neka djeca trebaju više vremena da usvoje vještinu pretraživanja. Problemi mogu nastati ako dijete nije u mogućnosti prepoznati ili pričekati prirodni znak prije aktivacije prekidača. Pod prirodnim znakovima se smatraju signali koji se koriste u komunikaciji a ukazuju na vrijeme za odgovor, odnosno promjenu govornika. Sposobnost propoznavanja prirodnih znakova se može poboljšati vježbom. Kada je dijete usvojilo čekanje prirodnog znaka, postavljaju se posebni zadaci kojima se ispituju koristi li dijete simbole u pregledu sadržaja komunikacije. Aktivnosti koje se koriste su slične onima za skupinu 2, ali su prilagođene djeci s teškim fizičkim oštećenjima. Kada dijete pouzdano pretražuje, postepeno mu se daju izazovniji zadaci u sve prirodnijoj komunikaciji. Neuspjeh ne znači da dijete nije sposobno naučiti pretraživati, nego da se trebaju preispitati tehnike koje su odabrane.
Skupina 6. loša kontrola ruku, temeljna sibolička komunikacija
Dijete s teškim motoričkim oštećenjima i temeljnom komunikacije teže je udovoljiti nego dijete s komunikacijom u nastajanju, ali je početna pozicija bolj jer već postoje komunikacijske strategije. Kao i kod skupine 2, koristi se intervju, promatranje i procjena utemeljena na igri. Nakon procjene određuje se set odabira, proces poboljšanja i output (produkcija) koje dijete može koristiti kao alternativnu komunikaciju. Potrebno je utvrditi koji tip simbola dijete prepoznaje, odnosno jesu li to vizualni, auditivni ili oba. Važno je i ispitati djetetovu sposobnost poboljšanja rječnika i smanjenja napora. Prepreke se ispituju na isti način kao i kod skupine2, intervjuom, promatranjem i timskim planiranjem. Rješenja su jednaka kao i prije: 1. prilagodba okoline; 2. preinake aktivnosti; 3. podrška ljudi i odovarajuće opreme; 4. rješenja rječnika. U ovoj skupini, postoji i dodatno rješenje – suptilna modifikacija kao pristup komunikaciji. Uređaji za produkciju govora mogu značajno pridonijeti komunikaciji djece s motoričkim oštećenjima. Osim toga, jako je važno da djeca usvoje gramatiku i pravopis kako bi bila u mogućnosti neovisno komunicirati.
Skupina 6. loša kontrola ruku, napredna ekspresivna komunikacija
Dijete je u ovoj skupini izrazito motorički ograničeno, te koristi neizravni odabir u komunikaciji. Kada se istraže nove komunikacijske tehnike, koristi se postupak kao i kod skupine 5. Intervjuira se dijete i tim o trenutnim komunikacijskim strategijama, te preprekama i traži se rješenje. Rješenja su sljedeća: 1. prilagodba okoline; 2. preinake aktivnosti; 3. podrška ljudi i odovarajuće opreme; 4. rješenja rječnika i 5. suptilna modifikacija kao pristup komunikaciji. Pojedinci u ovoj skupini često imaju poteškoće s brzinom komunikacije.
Odluka o novim i starim tehnikama ne smije značiti zamjenu starih novima, osim ako to ne znači rješavanje problema. Postoje brojni timovi i obitelji koji raspravljaju o korisnosti nekih tehnika, tvrdeći da bi dijete tebalo koristiti samo one „najbolje“. Autori smatraju da je potebno da dijete koristi mnoštvo strategija u komunikaciji. Ne smije se zaustaviti na odabiru dobrih komunikacijskih tehnika jer dijete na taj način nikada neće razviti neovisne komunikacijske vještine.
LITERATURA:
Dowden, P. i sur. (1995). Augumentative and alternative communication: Treatment, principles and strategies. U: Seminars in speech and language – Vol 16, br. 2.
Dowden, P. (1999). Augumentative and alternative communication for children with motor speech disorders. U: Clinical menagement of motor speech disorders in children.
www.asha.org
www.augcominc.com
www.isaac-online.org
www.eu.wiley.com
Post je objavljen 15.06.2006. u 09:36 sati.