petak, 29.09.2006.
Neplodnost
Definicija i podjela
Neplodnost, koja se još naziva sterilitet, može se podijeliti na primarni i sekundarni.
Primarna neplodnost je nemogućnost postizanja trudnoće kod para u plodnom dijelu života uz redovite, nezaštićene spolne odnose tijekom godinu dana.
Sekundarna neplodnost je nemogućnost postizanja trudnoće nakon barem jedne prethodne trudnoće.
Umanjena plodnost (subfertilitet) jest stanje kad par u plodnom razdoblju života trudnoću postiže nakon dužeg razdoblja nego je to slučaj kod normalno plodnog para kod kojeg je mogućnost zanošenja po ciklusu prosječno 20%.
Veličina problema neplodnosti
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO: World Health Organisation), procjenjuje se kako je 10% parova neplodno, a slijedećih 10% umanjene plodnosti, što čini značajan dio populacije te problem neplodnosti nije samo osobni problem muškarca i žene već i problem društva u cjelini.
Uzrok
Uzroci neplodnosti su slijedeći:
- neodgovarajuća proizvodnja i/ili prijenos sjemena u muškarca (40%)
- neodgovarajuća proizvodnja jajne stanice u žene (25%)
- smetnje oplodnje, transporta i usađivanja gamete u maternici (25%)
- nepoznati uzroci (10%)
Dijagnoza neplodnosti:
Procjena plodnosti žene
Obrada počinje kod ginekologa. Važni su podaci o općem i i ginekološkom zdravlju žene, o trajanju neplodnosti i stvarnoj izloženosti zanošenju. Nakon ginekološkog pregleda uradi se obrisak rodnice i maternice te analiza stanica. Određuje se prohodnost jajovoda i sposobnost ovulacije.
Prohodnost puta od ulaska u rodnicu do ušća jajovoda u trbušnoj šupljini ispituje se ovim pretragama: histerosalpingografijom (HSG), histeroskopijom i laparoskopijom.
Histerosalpingografija (histera= maternica, salpinx=jajovod, grafein=pisati) je unošenje vodotopljive kontrastne tekućine u vrat maternice. Osobitost je te tekućine da je vidljiva na rendgenskim zrakama pa se na monitoru promatra kretanje tekućine kroz spolni sustav žene. Tijekom izvedbe izrađuju se snimke koje služe za daljnju analizu. Ukoliko postoje smetnje prohodnosti, tekućina neće ući u sve dijelove ženskog spolnog sustava i to će se pokazati na snimci.
Pretraga se radi u razdoblju od prestanka menstruacije do razdoblja prije ovulacije. Uz zahvat daje se antibiotska terapija. Pretraga se ne radi ukoliko postoji krvarenje iz spolnog sustava, trudnoća, upalni proces ili alergija na jod koji je sastavni dio kontrastne tekućine. Ova metoda je pouzdana u oko 65% slučajeva te stoga ne smije biti jedina dijagnostička metoda.
Komplikacije pretrage koje se mogu pojaviti su: infekcija, ulazak kontrastne tekućine u krv, alergijska reakcija. Ukoliko ova pretraga ukaže na postojanje problema, potrebna je daljnja dijagnostička obrada (laparoskopija, histeroskopija, tuboskopija).
Histeroskopija (histera=maternica, skopein=gledati) je pregled maternice optičkim instrumentom kojim se ulazi u šupljinu maternice, osvjetljava te je pomoću svjetlovoda liječnik promatra. Provodi se u obje faze menstrualnog ciklusa kao nadopuna histerosalpingografiji.
Salpingoskopija je promatranje unutrašnjosti jajovoda optičkim instrumentom. Ova pretraga otkriva kako je svega trećina od urednih nalaza koji su dobiveni laparoskopijom i histerosalpingografijom uistinu uredna.
Laparoskopija je pregled trbušne šupljine aparatom laparoskopom. Provodi se u općoj anesteziji i daje najviše podataka o unutarnjim spolnim organima. Moguće komplikacije su: ulazak zraka u trbušnu šupljinu, oštećenje organa, infekcija, krvarenje i komplikacije anestezije. Ovaj se zahvat ne radi kod lošeg općeg stanja, upale potrbušnice i zastoja sadržaja u crijevima.
Procjena plodnosti muškarca radi se uzimanjem uzorka sjemena (ejakulata) te se nakon toga odluči o potrebi ponavljanja pretrage ili o daljnjem dijagnostičkom postupku. Problemima muške neplodnosti bavi se liječnik specijalist za muški spolni sustav, androlog.
Normalne vrijednosti analize muškog sjemena (ejakulata):
volumen------------------------- 2 ml i više
pH-------------------------------- 7.2 - 8,0
koncentracija spermija--------- 20 milijuna u 1 ml ili više
pokretnost------------------------ 50% i više progresivnih ili 25% brzo napredujućih
vitalnost-------------------------- 50% i više
morfologija---------------------- 40% i više spermija je normalnog oblika
leukociti-------------------------- vrlo rijetki
imunobead test------------------ manje od 20% spermija u adherentnim česticama
križna reakcija------------------ manje od 10% spermija u adherentnim česticama
likvefakcija---------------------- unutar 20 minuta
Androlog, osim uzimanja detaljnih podataka o preboljelim i obiteljskim bolestima, funkcijama i navikama, uradi detaljan pregled spolnih organa, ocjenjuje analizu kemijskog sastava i stanica u ejakulatu. Potrebna su i hormonska mjerenja. Ispitivanje pokretnosti, vitalnosti i imunološkog međudjelovanja sjemena i sluzi u vratu maternice, mogu se provesti postkoitalnim testom (PCT) koji se radi 8 sati nakon spolnog odnosa, testom penetracije spermija (SPT) i određivanjem protutijela na spermije.
Liječenje neplodnosti
Cilj liječenja je rađanje zdravog djeteta, a procjena uspjeha pojedinog liječenja radi se usporedbom zanošenja kod parova koji su liječeni s parovima koji nisu liječeni, a imali su istu dijagnozu.
Prije početka liječenja neplodnosti liječnik je dužan informirati par o detaljima liječenja, dotadašnjim rezultatima, trajanju i cijeni postupka. Osim svih tih čimbenika, za odluku o liječenju liječniku su bitni podaci o trajanju neplodnosti, dobi žene, psihološkim čimbenicima i stabilnosti braka.
Liječenje neplodnosti u muškarca provodi se ovisno o uzroku koji je doveo do neplodnosti. Ukoliko je poremećaj nastao u hipotalamusu i hipofizi, područjima mozga koji kontroliraju rad spolne žlijezde, uzima se GnRH (gonadotropin releasing hormon), klomifen ili bromergopkriptin.
Slabosti proizvodnje spermija liječe se hormonskom terapijom. Ukoliko je neplodnost uzrokovana infekcijom liječi se infekcija, isto tako se liječe proširenja krvnih žila, poremećaj u tijeku sjemenovoda i drugi poremećaji građe spolnog sustava.
Liječenje neplodnosti u žene također ovisi o uzroku.
Ukoliko je problem dugotrajan izostanak ili nedovoljna učestalost ovulacije, potiče se ovulacija - opet, na način koji ovisi o razlogu izostanka ovulacije.
Poremećaj na razini mozga, u hipofizi koja regulira rad spolnih stanica, liječi se lijekovima: klomifen citrat, koji ima povoljnu cijenu, jednostavno se primjenjuje; uzima se od 5. do 9. dana ciklusa s očekivanom ovulacijom od 6. do 9. dana nakon posljednje doze lijeka, što se može nadzirati ultrazvukom. Tijekom pet ciklusa uporabe lijeka zatrudni oko 33% žena kod kojih se može primijeniti ovakvo liječenje.
Neželjeni učinci lijeka su valovi vrućine, mučnina i nadutost. Ukoliko nakon 6 ciklusa nema uspjeha, treba prekinuti liječenje klomifenom.
Humani gonadotropini (FSH i LH) su najdjelotvornije sredstvo za poticanje ovulacije. Ovisno o slučaju, mogu sa dati FSH i LH zajedno ili u prvoj fazi više FSH, a u drugoj LH, ili niske doze FSH. Reakcija jajnika se prati ultrazvukom i doza se prilagođava prema tome. Postupak obično traje 10-12 dana tijekom kojih se prati rast jajne stanice i par se upućuje na spolni odnos kad on dosegne 17 mm ili više. Tada se daje 10 000 jedinica lijeka i par upućuje na nužnost spolnog odnosa 34 do 36 sati nakon injekcije jer se tada očekuje ovulacija. Stopa zanšenja po ciklusu je 25% ili manja, ovisno o hormonskom statusu žene. Višeplodna trudnoća dogodi se u 25-30% slučajeva.
Gonadotropin otpuštajući faktor (GnRH) lijek je izbora za žene s niskom količinom FSH i LH zbog poremećaja u hipotalamusu, dijelu mozga koji regulira rad hipofize. Postupak obično podrazumijeva infuziju 10 mikrograma GnRH svakih 90 minuta uz praćenje ultrazvukom i određivanje razine hormona. U oko 80% ciklusa postiže se ovulacija. Stopa zanošenja po ciklusu je oko 27%. Tijekom šest ciklusa liječenja, stopa zanošenja raste na 95%.
Bromergokriptin lijek je za žene s povišenom razinom prolaktina, hormona hipofize.
Kod oštećenja jajovoda kod kojih su ostale trajne posljedice (začepljenje, suženje, priraslice jajovoda), postoji mogućnost korekcijskog zahvata kojem je cilj uspostaviti prohodnost jajovoda. Može se napraviti kateterizacija, laparotomija i laparoskopija.
Kateterizacija: kada se kateter uvlači kroz rodnicu te nadzire rendgenski ili optički; kombinacijom proštrcavanja tekućinom i napuhavanja balona na kateteru, prohodnost se postiže u do 80% slučajeva. Stopa zanošenja nakon ovog postupka iznosi oko 30%.
Laparotomija je otvaranja trbušne šupljine, kirurškim rezom te kirurško rješavanje problema.
Laparoskopski pristup je uvođenje instrumenta, laparoskopa, kojim se na koži trbuha naprave tri mala otvora te se slika unutrašnjosti projicira na monitor i operira se poremećaj uz minimalno otvaranje trbušne šupljine, brži oporavak i manji broj komplikacija. .
Postupak izvantjelesne oplodnje kod oštećenog jajovoda provodi se ukoliko je neplodnost dugotrajna, dob žene iznad 35 godina, teži stupanj oštećenja jajovoda, nemogućnost zanošenja godinu dana nakon jednog od prethodno nabrojanih korekcijskih zahvata te ponavljanje izvanmaterične trudnoće.
IZVOR: www.medicina.hr
- 18:12 -
Menstrualni poremećaji u sportašica
Žene sve više sudjeluju u natjecateljskim i rekreacijskim fizičkim aktivnostima. Stoga se sve češće postavljaju pitanja o učinku tjelesnog napora na normalno odvijanje menstrualnog ciklusa. Kako trenira sve više žena i treninzi postaju sve naporniji, liječnici primaju sve više pritužbi na poremećaje menstrualnog ciklusa.
Klinički učinak vježbanja
Kod ovih pacijentica nađu se slijedeći poremećaji: izostanak menstruacije (amenoreja), razgradnja kostiju (osteoporoza), nepravilne menstruacije, krvarenje u razdoblju između dvije menstruacije, poremećaj rasta unutarnjeg sloja maternice ili neplodnost. Priroda i težina simptoma ovise o nizu čimbenika, kao što su vrsta treninga, intenzitet i trajanje treninga, tjedna udaljenost prijeđena, stupanj napredovanja programa treniranja.
Normalan menstrualni ciklus
Tijekom prve polovine normalnog menstrualnog ciklusa, žlijezda hipofiza, koja se nalazi na bazi mozga, stimulira razvoj jajašca (folikula) i stvaranje estrogena u jajnicima. Nakon otpuštanja jajašca iz jajnika (ovulacija), jajnik stvara progesteron koji priprema unutrašnjost maternice za usađivanje oplođene jajne stanice. Dio menstrualnog ciklusa nakon ovulacije naziva se luteinska faza i traje oko dva tjedna. Normalnu funkciju hipofize nadzire drugi dio mozga, hipotalamus.
Ova sprega između jajnika i mozga naziva se hipotalamo-hipofizno-ovarijska os. Poremećaji na bilo kojoj razini dovode do poremećaja menstrualnog ciklusa.
Poremećaj prehrane (debljina, previše kalorija, stroga dijeta), ritam menstrualnih ciklusa prije početka treninga i dob kad se počelo trenirati, čimbenici su koji mogu poremetiti rad hipotalamusa. Ti faktori određuju sposobnost navedene osi da podnese daljnje stresove uzrokovane vježbanjem.
Kako napreduju menstruacijski poremećaji
Izostanak menstruacije ne nastaje odmah nakon početka jake fizičke aktivnosti. Poremećaji imaju različite stupnjeve koji mogu prelaziti jedan u drugi:
1. Pravilan ciklus sa skraćenom lutealnom fazom - stvaranje progesterona se ranije prekida
2. Pravilni ciklusi s nedovoljnim stvaranjem progesterona
3. Pravilni ciklusi s izostankom razvoja i otpuštanja jajašca (ovulacija izostaje)
4. Nepravilni ciklusi, ali još uvijek je prisutna ovulacija
5. Nepravilni ciklusi bez ovulacije
6. Izostanak menstruacije i ovulacije
Stupnjevi 1-3 su obično bez simptoma, ali mogu se očitovati kao neplodnost.
Rezultati istraživanja
1. Blaga i umjerena aktivnost (npr. 20-30 pretrčanih kilometara tjedno) žena koje su do tada bile fizički neaktivne, ukoliko se aktivnost postepeno povećava tijekom jedne godine, neće dovesti do problema. Umjereni do intenzivni trening (40-50 km/tjedno) do kojeg se došlo povećavanjem aktivnosti kroz dva mjeseca u većine mladih žena će uzrokovati menstrualne probleme.
2. Čak i žene koje rekreativno trče 15-20 km tjedno mogu imati poremećaj razvoja jajašca, smanjenu proizvodnju estrogena i progesterona te izostanak ovulacije.
3. Jedna od četiri žene koje se bave trčanjem na srednje i duge udaljenosti imala je jednu ili više epizoda izostanka ovulacije kada je praćena tijekom godine dana.
Učestalost
Istraživanja otkrivaju kako se izostanak menstruacije (amenoreja) uzrokovana vježbanjem javlja u 1-44% sportašica. Najčešće se viđa kod balerina i trkačica na duge staze. Čak do 44% balerina u istraživanjima se pokazalo amenoroično (bez menstruacije).
Teorije nastanka poremećaja menstruacije u sportašica
Mehanizmi odgovorni za nastanak poremećaja menstruacije uzrokovanih vježbanjem, nisu jasni. Postoji nekoliko pretpostavki:
Hipoteza kritične masti: Tijekom puberteta, menstruacija se prvi put javlja kad količina masti u tijelu naraste na 17%, a menstruacija prestaje ako ta količina padne ispod 12%. Međutim, menstruacija se javlja kod balerina nakon što se ozljede pa ne vježbaju, čak i bez značajne promjene u količini tjelesne masti. Amenoreja se ponovno vraća kada nastave s vježbanjem.
Gubitak energije: Smanjen unos kalorija i njihova prevelika potrošnja dovodi do poremećaja razine hormona koji uzrokuju menstruacijske poremećaje. Istraživanja su pokazala kako sportašice kod kojih je nastupio prestanak menstruacije, smanjeno unose kalorije te imaju niži metabolički stupanj od onih s normalnim ciklusom. Neki istraživači smatraju kako je niži stupanj metabolizma samo prilagodba tijela koje pokušava zadržati težinu i sačuvati energiju.
Poremećaji hranjenja: Poremećaji hranjenja, anoreksija i bulimija, viđaju se u sportašica. Kod tih bolesnica u obzir treba uzeti i hranidbene i psihološke faktore u obzir.
Fizički & psihološki stres: promjene u nekoliko moždanih hormona kao što su dopamin i opioidi (tvari koje u tijelu djeluju kao analgetici, a koje su nađene u povišenim količinama u ovisnika o vježbanju) utječu na normalnu funkciju hipotalamusa. b-endorfin, jedan od opioida, povećava se u cirkulaciji neposredno nakon vježbanja. Poznato je i da je trajno povišen, čak i u mirovanju, kod natjecatelja plivača koji treniraju više od dvije godine. Psihološki stres koji nastaje kod intenzivnog vježbanja uzrokuje povećanja kortizola (hormon stresa koji izlučuje nadbubrežna žlijezda). U sportašica bez menstruacije, nadbubrežna žlijezda može izlučivati maksimalne količine kortizola, čak i u mirovanju! Uzrok toj pojavi, kao ni način na koji djeluje na hipotalamus, nije poznat.
Posljedice menstrualnih poremećaja uzrokovanih vježbanjem
Kako menstruacijski poremećaji mogu nastati i zbog drugih uzroka, a ne samo vježbanja, potreban je detaljan pregled. Posljedice ovih poremećaja najčešće su neplodnost i osteoporoza.
Neplodnost
Neplodne pacijentice mogu imati smanjeno stvaranje estrogena i progesterona, nedostatan razvoj folikula te izostanak ovulacije. Menstrualni ciklus i razina hormona često se vraćaju u normalu nakon smanjenja intenziteta treninga i povećanja unosa kalorija.
Često su potrebni lijekovi za stimulaciju ovulacije kako bi se postigla trudnoća. Kako neplodnost može biti posljedica brojnih drugih uzroka, kako ženinih, tako i njenog partnera, potrebna je detaljna obrada oba partnera.
Osteoporoza
Promjene hormona uzrokovane vježbanjem, smanjena razina estrogena i progesterona i povećana razina kortizola uzrokuju smanjenje gustoće kostiju. Ovo se događa i u pacijentica s normalnim menstrualnim ciklusom, najčešće kao rezultat starenja. Najveća masa kosti postigne se u dobi od 35 godina. Nakon toga se koštana gustoća polako smanjuje sa starenjem, a nakon menopauze proces gubitka gustoće kostiju jako se ubrza. Ovaj gubitak gustoće kosti naziva se osteoporoza. Iz kostiju se gubi kalcij, kosti postaju krhke, a prijelomi učestaliji, osobito u području kuka i kralješaka, što dovodi do nepokretnosti i s njom povezane smrti. Prijelom kralješaka dovodi do smanjenja tjelesne visine, bola u leđima i pogrbljenosti. Nadomjesni hormonski preparati i nadomjestak kalcija tijekom menopauze učinkoviti su u usporavanju gubitka koštane gustoće.
U vezi s vježbanjem, postoji zabrinutost kako snižena razina estrogena i izbjegavanje mliječnih proizvoda u sportašica sprječava postizanje vrhunca gustoće kosti. Ova je zabrinutost još jača kod pacijentica koje nemaju menstruaciju. Te su žene pod povećanim rizikom razvoja osteoporoze i prijeloma kostiju u mlađoj dobi. Ovo se obično može spriječiti hormonskom nadomjesnom terapijom u svrhu postizanja normalnih razina estrogena.
Izvor : www.medicina.hr
- 18:06 -