Logoblog

https://blog.dnevnik.hr/logopedija

ponedjeljak, 15.05.2006.

MUCANJE

amer. STUTTERING
engl. STUMMERING
njem. STOTTERN
slo. JECLANJE (JECANJE)
Definicija ima mnogo; opisuju nestandardno govorno ponašanje osoba koje mucaju.

Brestovci (1978) sve dotadašnje definicije mucanja uvjetno podijelio na 3 grupe:
1. definicije koje se bave verbalno glasovnim ponašanjem osoba koje mucaju, nestandardnim govornim ponašanjem (ponavljanja glasova, slogova, riječi, fraza, produžavanja glasova, zastoji, neadekvatne pauze, ubacivanja, neprimjereno dugo trajanje emisije govornog signala, ubacivanje nepotrebnih zvukova, manja količina govorenja, konzistentne poteškoće s određenim glasovima).

Osgood i Mcclay (1959) analizirajući spontani govor učesnika jednog skupa pronašli da ti govornici uglavnom ponavljaju cijele riječi, i to u 71% slučajeva, fraze u oko 17% slučajeva, a da najrjeđe ponavljaju dijelove riječi u oko 12% slučajeva. Do sličnih rezultata su došli Van Riper i neki drugi autori.

Hvatcev (1968) na osnovi govornih karakteristika kaže da je mucanje govorni poremećaj koji se izražava u isprekidanosti i neispravnosti govornog procesa uslijed grčeva organa za artikulaciju, fonaciju ili disanje.

Tjapugin (1966) kaže da mucanjem nazivamo takav poremećaj govora kada se tečnost govora prekida nevoljnim ponavljanjima glasova i slogova, i prisilnim zastojima. Takva ponavljanja i zastoji uzrokuju mišići govornog aparata.

2. definicije koje se bave opisom psiholoških stanja osoba koje mucaju, uvjetno nazvane psihološke definicije. Strah pred govorom i govornim situacijama, tikovi, razni, za verbalnu komunikaciju neinformativni pokreti glave, tijela i ekstremiteta, neadekvatne fiziološke reakcije: znojenje, crvenilo, ubrzan rad srca i sl., manifestacije anksioznosti, emocionalne nestabilnosti, introvertiranosti, smanjene koncentracije (zaokupljeni su time kako nešto reći), izbjegavanje vizualnog kontakta sa sugovornikom, netolerantan stav spram govora i govornih situacija, nešto slabiji rezultati u izvođenju motoričkih zadataka (to ne znači – loši u motorici) i sl.
Ovu grupu psiholoških definicija Brestovci je uvjetno podijelio na 2 podgrupe:
a) Definicije koje su nastale na temelju psihološke analize i koje ističu da je mucanje psiho genetski simptom koji se najočitije manifestira u oralnim funkcijama, odnosno da je mucanje vrlo često manifestacija konfuzija, sumnji, anksioznosti i osjećaja neadekvatnosti koji je u pozadini svega. Glauber (1958) – mucanje je simptom psihopatološke naravi koji se može klasificirati kao pregenitalna konverzivna neuroza. Coriat (1942) misli da je mucanje psihoneuroza koja je uzrokovana u ranoj dobi oralno i analno sadističkim komponentama koje perzistiraju kasnije.
b) Definicije koje se bave opisivanjem psiholoških stanja osoba koje mucaju i neke od njih biheviorističkim pristupom pokušavaju objasniti prirodu mucanja. West, Anserby i Carr (1966) kažu da se mucanje sastoji od prekida automatskog toka govora koji su djelomično kondicionirani strahom od takvih prekida i reakcijom slušatelja na njih.

3. prijelazne definicije mucanja – pokušale su pomiriti tzv. govorni i psihološki pristup mucanju. Jednu od takvih definicija dao je Van Riper (1954), oslanjajući se na Johnsonovu teoriju mucanja (dijagnozogeničku), kaže da do mucanja dolazi kada je tok riječi prekinut oklijevanjem, zastajkivanjem, ponavljanjem ili produživanjem govornih glasova. Tečnost govora je prekinuta grčevima ili podrhtavanjem ili abnormalnostima u fonaciji i disanju. Sastoji se od trenutaka prekida takve učestalosti da na sebe prenosi pažnju, interferira s komunikacijom i dovodi do neprilagođenosti. To je govorno ponašanje koje su označili drugi, a sami subjekti prihvatili kao mucanje. Eisenson (1958) – mucanje se može definirati kao prijelazni poremećaj u komunikativnoj uporabi jezika koji je okarakteriziran oklijevanjima, ponavljanjima, produžavanjima ili dodavanjima. Reakcije koje se ne vide uključuju strah, anksioznost, izbjegavanje govora i sl.
Wingate (1964) dao za tada najdetaljniju definiciju mucanja – standardna definicija mucanja. Mucanje je sindrom koji znači prekid toka izražavanja koji karakteriziraju nenamjerna tiha ili glasna ponavljanja ili produžavanja u izgovaranju kratkih govornih elemenata, tj. glasova ili slogova. Ti prekidi su obično česti ili vrlo izraženi i teško ih je kontrolirati. Ponekad su praćeni popratnim aktivnostima u koje je uključen govorni aparat, bliske ili udaljene tjelesne strukture ili stereotipni govorni izričaji (poštapalice), a te nam aktivnosti izgledaju kao da su povezane s naporom da se producira govor. Isto tako nisu rijetki znakovi ili opisi emocionalnih stanja čiji raspon ide od općeg stanja uzbuđenja ili tenzije, do specifičnih emocija negativne prirode kao što su neugoda, strah, iritacija ili sl. neposredni izvor mucanja je određena nekoordiniranost izražena u perifernom govornom aparatu. Krajnji uzrok je zasada nepoznat, a može biti kompleksan i složen.

Govorni tok – govor «teče», nastaje slijevanjem glasova u riječi, riječi u rečenice. Može biti narušen zastojima, ponavljanjima i sl.
Tijekom govora događaju se zastoji, ponavljanja.
(jedan je vremenski, a drugi dinamički)

Van Riper (1971) – mucanje je najprije poremećaj vremenske komponente, a ne poremećaj fonacije, artikulacije ili simbolizacije, odnosno, mucanje je ponašanje koje podrazumijeva neprikladnu uporabu riječi u vremenu i reakciju govornika na nju. Tu svoju tezu potkrepljuje činjenicu, kako on smatra, da do mucanja dolazi zbog disfunkcije vremenske komponente odgovorne za neadekvatno motoričko gibanje govornog mehanizma osoba koje mucaju. Prema Van Riperu govor je ponašanje u vremenu, kako u motoričkom tako i akustičkom. Kaže da se pokreti, zvukovi, riječi, moraju odvijati u vremenski točno određenim sekvencama da bi se proizveo standardan tok govora. Smatra da do mucanja dolazi upravo zbog neadekvatnog organiziranja motoričkih sekvenci govora u zadanom vremenu.

Brestovci (1977) – mucanje je poremećaj jednog aspekta motoričkog dijela verbalno govornog sustava govora koji neprestano nastaje disfunkcijom vremenske sinteze regulacije automatiziranja koordinacije pokreta govornog mehanizma uslijed neadekvatne aferentacije proprioceptorima i teleceptorima i/ili utjecajem psiholingvističkih i konativnih dimenzija u procesu intenzivnog razvoja funkcionalnog sustava govora. Mucanje se manifestira oscilacijama i nestabilnostima govorne realizacije, najčešće u formi ponavljanja dijelova riječi, produžavanja glasova, zastoja i ubacivanja, odnosno izražavanjem anksioznosti, logofobije, raznih za verbalnu komunikaciju neinformativnih pokreta glave, lica i ekstremiteta, neprimjerenog govornog disanja, izbjegavanja govornih situacija i slično.

Perkins (1990) – mucanje je nehotičan prekid kontinuiranog pokušaja produkcije usmenog izražavanja. Bit mucanje je u onome što se događa u produkciji mucavog govora, a ne u onome što je opaženo od slušatelja. (Kritički se osvrnuo na stavove Bloodsteina.)

Bloodstein (1981) – bit mucanja je u onome što je opaženo od slušatelja, a što je dobro usklađeno s mišljenjem drugih.
(1990) – «Mucanje nije lažno ili istinito utvrđena činjenica, definicija može biti samo pogodna ili nepogodna.» (sve što mi nabrajamo je točno, samo je pitanje je li pogodno)

Miller & Watson (1992) – mucanje je karakteristično naučeno ponašanje izbjegavanja govorne nefluentnosti i/ili anksiozna povezanost negativnog komunikacijskog iskustva i govornih strahova.

Svjetska zdravstvena organizacija (1994) – govor osoba koje mucaju karakterizira često ponavljanje ili produžavanje slogova ili riječi, ili pak često oklijevanje ili stanke koje prekidaju ritmičnost govora. mora biti klasificirano kao poremećaj samo ako mu je ozbiljnost takva da vidljivo prekida tijek govora.

Cordes & Ingham (1994) na osnovu simptoma koje definicije zastupaju, kao i na osnovu činjenice tko promatra te simptome, pokušali su sve definicije svrstati u 4 grupe:
1) Johnsonova i slične definicije, gdje mucanje procjenjujemo od slušatelja postavljanjem dijagnoze ne uzimajući u obzir ni simptomatologiju poremećaja niti ponašanje osobe koja muca.
2) Wingateova standardna definicija mucanja koja detaljno opisuje sve ono što se događa s osobom koja muca bez obzira što slušatelj vidi ili čuje.
3) Definicije Martina, Haroldsona i sl., koje se odnose na sve ono što procjenitelji vide, a oko čega se ne moraju niti složiti.
4) Perkinsonova i sl. definicije, ističu da je bitno samo ono što osoba koja muca osjeća, bez obzira na to kako to utječe na komunikacijski proces, odnosno na slušatelja. U lit. perceptivne i opažajuće definicije (opaženo od slušatelja, i ono što osoba osjeća kad muca).

Primarne i sekundarne karakteristike mucanja
osoba koja muca slušatelj
čini osjeća vidi/čuje osjeća
ponavljanje
produžavanje
zastoji
pauze
ubacivanje
fiziološke reakcije
znojenje
crvenilo
ubrzan rad srca
izbjegavanje fizičkog kontakta
tikovi
popratni pokreti
manja količina govorenja strah
sram
nelagodu
anksioznost
krivnju sve ono što govornik čini sažaljenje
nestrpljivost
krivnja
prezaštićivanje
odbacivanje (negiranje)
ruganje
imitiranje
ispravljanje


Karakteristike normalnog toka govora
Normalan tok govora karakterizira 5 vremenskih dimenzija:
1. redoslijed glasova u riječi
2. trajanje
3. brzina govora (utječe na razumljivost; presporo – zamoran, teško se slijedi)
4. ritam
5. tečnost (ostvaruje se logičkim stapanjem glasova u riječi, riječi u rečenice)
Ovih 5 karakteristika i visina određuju suprasegmentarnu razinu govora.



ŠTO JE MUCANJE?
Mucanje je sindrom brojnih manifestacija na govornom, jezičnom, psihološkom, fiziološkom, tjelesnom i socijalnom području.

KARAKTERISTIKE MUCANJA
Kako mucanje utječe na osobu koja muca?
U govornom pogledu mucanje se izražava u nedovoljno tečnom govoru, vrlo često zbog nekakvih blokada koje oni subjektivno osjećaju, napetosti ili grčeva organa za disanje, fonaciju i artikulaciju. To dovodi do nekontinuiranog i ritmički neodgovarajućeg izražavanja misli. Pokušavajući prevladati tzv. grč, osobe koje mucaju čine različite napore. Neke od njih pribjegavaju tzv. zamjeni riječi da bi izbjegli «teški» glas. Neke druge osobe prave zastoje i pauze čekajući da grč prođe, neke upotrebljavaju afoničke govorne pokušaje, a neke pak kod nastanka grča upotrebljavaju poštapalice, čekajući da grč prođe. Probijanje grča ne remeti samo normalan, kontinuiran tok misli osobi koja muca, već na sebe privlači pažnju, a tikovi i popratni pokreti koji se pritom javljaju dodatno na sebe privlače pažnju i otežavaju komunikaciju.
Na somatofiziološkom području teškoće uglavnom ovise o jakosti mucanja. Dok lakše forme mucanja prolaze bez dodatnih teškoća, svako jače mucanje povećava tenziju govorne muskulature, a time i čitavog tijela. To može dovesti do poremećenog govornog disanja, disproporcije između disanja i fonacije, fonacije i artikulacije, blokiranja pojedinih dijelova artikulatora i sl. ove su pojave govornih organa često praćene nizom somatskih simptoma, kao što su: ubrzan puls, znojenje, crvenilo, zabacivanje glave, širenje zjenica, kolutanje očnih jabučica, treptanje kapaka, plaženje jezika, bezglasno otvaranje i zatvaranje usta, napuhivanje obraza, praskav početak govora, udaranje rukama po tijelu/stolu, nogama po podu i sl.
U psihološkom pogledu najčešće su izraženi strah od govora i govornih situacija i želja za izbjegavanjem govora. Ako baš mora govoriti osoba se nastoji izraziti što kraće i sažetije. Zbog svega toga sužava krug osoba s kojima komunicira i postaje sve introvertiranija. Dugotrajno negativno djelovanje mucanja na psihu osobe koja muca može dovesti do formiranja karakternih crta ličnosti, pa takve osobe osim što su nesigurne, postaju nepouzdane u izvršavanju zadataka, nedostaje im upornosti i ustrajnosti, i često za sve neuspjehe okrivljuju mucanje, bez nekakve volje za dokazivanjem na neverbalnom planu.
U sociološkom pogledu, za osobe koje mucaju, često se kaže da su društveno bolesne. S trajanjem mucanja i njegovim pojačavanjem osoba koja muca postaje izolirana, izbjegava socijalne kontakte, a još ako znamo da se mucanje povećava pred autoritetima i zahtjevnijim govornim situacijama, onda nam je jasno da takve osobe tonu u inferiornost.

Tečan govor – teče kontinuirano po zakonitostima fonetskog vezivanja glasova u riječi, riječi u rečenice…, ne ometa komunikaciju.
Netečan govor - govor koji u sebi ima dosta redundantnosti, u kojem se javlja povećan broj ponavljanja, zastoja, poštapalica i sl. Takav govor može biti nečija stalna karakteristika, može biti rezultat nepravilnog govornog odgoja, sredine iz koje netko dolazi, konfuznog načina razmišljanja i sl. Sve dok takav govor ne smeta osobi koja govori, dok joj ne remeti način iskazivanja misli (po njezinom kriteriju) taj govor se ne može nazvati mucanjem.



Horga (1994) ispitujući govor u javnim medijima, pogreške u govoru koje čine nefluentnost podijelio u 9 kategorija:
1. prazne stanke,
2. nefonematizirane ozvučene stanke,
3. ponavljanja,
4. pogrešan početak s ispravljanjem,
5. pogrešan početak bez ispravljanja,
6. ispravljanje tijekom govora,
7. poštapalice,
8. zamuckivanje,
9. izgovorne pogreške.

Mucanje se u svijesti pojedinca javlja onda kad on primjećuje da s njegovim govorom nešto nije u redu, kad počinje razmišljati kako će nešto reći, a ne samo što će reći, i kad mu takav način govorenja ometa misaono jezične procese i komunikaciju.




SIMPTOMATOLOGIJA MUCANJA

Glasovi na kojima se najčešće muca
Okluzivi – tvore se pregradom i eksplozijom, dio njih su prednji glasovi (p, b, m) gdje je mogućnost spazma veća jer pogotovo na usnama može doći do zastoja (ako dolazi do grčenja mišića, m. orbicularis oris). Ti glasovi su dosta česti u našem jeziku.
Problemi nastaju kod koartikulacije (utjecaj okolnih glasova na izgovor određenog glasa). Često drugi glas bude po prostoru manji (npr. pravo). Kod koartikulacije u mucanju postoji problem ne dobre koartikulacije (nije pravilno raspoređen – to se najbolje vidi na akustičkim slikama).
Afrikate, nazali, frikativi, vokali (najmanje problema).
Kod djece nailazimo na otezanja vokala na početku, u sredini i na kraju riječi (nemaju riječ koju bi dalje rekli). Kod odraslih nećemo gotovo nikada naići na otezanje vokala na kraju riječi (ponavljanje zadnjeg sloga kod odraslih – neurogeno mucanje).
Fenomen fiksacije glasa odnosi se na usmjeravanje pažnje na izgovor određenog glasa ili grupe glasova. Do toga dolazi zbog toga jer je osoba koja muca u nekoj govornoj situaciji zapela ili zamucala na nekoj riječi koja gotovo uvijek počinje okluzivom. Osoba nije neugodnost doživjela samo s tom riječi već i s glasom, ili grupom glasova (konsonantna skupina na početku) kojima počinje određena riječ i zapamtila ih kao «teške». Idući put kad govori gotovo će uvijek imati problema s izgovorom riječi koje počinju s tzv. «teškim» glasom. Najviše zbog toga što im se taj glas u memoriji usjekao kao «težak» i one očekuju problem s njim. Ako se taj tzv. «teški» glas nađe u sredini ili kraju riječi, osoba obično s njim nema problema, osim iznimno kada se radi o težem mucanju i izgovaranju duže riječi koja u sredini ima konsonantnu skupinu koja počinje s tim glasom (npr. auspuh, naprimjer).






Frekvencija i raspodjela spazmi
Ako se ne radi o neurogenom mucanju problemi se najčešće javljaju na početku riječi, iznimno u sredini (jači oblici mucanja) i na kraju vrlo rijetko.
Postoje 2 osnovne vrste:
• klonusi ili klonička ponavljanja znače kratkotrajna, učestala ponavljanja glasova i slogova, uglavnom na početku riječi, nastala uslijed podrhtavanja artikulacijske muskulature. Kod pravih, čistih kloničkih ponavljanja ne osjeća se nikakva napetost i osoba koja ih upotrebljava vrlo lako prelazi preko njih.
• tonusi ili tonički grčevi posljedica su povišene napetosti respiratorno govorne muskulature. Pojava tonusa ili toničkog grča označava ozbiljnije oblike mucanja, a može varirati od blagog do vrlo jakog. Ako se tonusi jave pred početak govora mogu dovesti do tzv. afoničkih govornih pokušaja, tj. bezglasnog pokušaja da se progovori, a ako se jave tijekom izgovora djeluju inhibitorno na njegov daljnji tok, tj. mogu ga prekidati. Blokade toničkih grčeva mogu ponekad trajati minutu i dulje. Isto tako mogu sa sobom nositi i neke druge simptome kao što su tzv. pucketanja nastala snažnim probojem zračne struje. Naime postoji fenomen kada zbog grča nekih od organa za disanje dolazi do zadržavanja zračne struje u plućima i njezinog naglog probijanja, što može izgledati kao pucketanje. U pravilu su tonički spazmi znak razvijenog oblika mucanja uglavnom kod odraslih, ali se mogu javiti i kod djece.

Osim ove 2 vrste spazmi u nalazima se često nailazi na termine: klono-toničko i tono-kloničko mucanje, što znači da se radi o kombinaciji jednih i drugih spazama, a termini su različiti u odnosu na to koji od njih prevladavaju.







Lokalizacija tzv. grča
Tzv. grčevi mogu se javiti na cijelom putu realizacije govora, odnosno na organima za disanje, fonaciju i artikulaciju.
Ako se jave na organima za disanje, mogu zahvatiti dijafragmu ili gornji torakalni dio. Ako se jave na dijafragmi onemogućavaju ravnomjerno potiskivanje zračne struje iz pluća i tada nema ujednačenog pritiska za fonaciju ili artikulaciju.
Ako se jave na gornjem torakalnom dijelu ne ostvaruje se tzv. potpuni dišni kapacitet i govor se odvija na tzv. kratkom dahu, što a čini isprekidanim napetim (dolazi do prekida u govoru, mora prekidati govor da bi došla do zraka).
Grčevi na organima za fonaciju – na svim dijelovima fonacijskog aparata tj. na larinksu, glasnicama, mišićima farinksa, subglotalnom području. Ako se jave na subglotalnom području – nema pritiska za fonaciju, na glasnicama – nema titranja glasnica (fonacije).
Grčevi se mogu javiti na organima za artikulaciju i to na:
- zglobu donje i gornje vilice zbog čega se vilicama smanjuje pokretljivost, a samim time otežava artikulacija (pokret donje vilice),
- jeziku – najčešće na korijenu ili na pregibnom dijelu što ovisi o tome koji glas treba izgovoriti,
- usnama i mišićima lica, bilo da zahvaćaju jednu ili obje strane (to najlakše vidimo).
Ti spazmi se mogu javiti ili na pojedinačnim organima ili istovremeno na dva ili tri područja – bezglasno otvaranje usta.



SIMPTOMATOLOGIJA

Poštapalice ili embolofrazije
- umetnuta riječ u kontekstu bez značenja. Kod osoba koje ne mucaju to su najčešće nesvjesno usvojene riječi koje govor čine redundantnim i najčešće predstavljaju lošu govornu naviku. Najčešće se uz malo volje i pažnje mogu brzo ispraviti, a inače su karakteristika ljudi koji su manje fluentni u govoru. Mogu biti nečija stalna loša govorna navika, a mogu se javljati samo povremeno u specifičnim govornim situacijama.
Djeca usvajaju poštapalice da bi ispunila praznine.
Kod osoba koje mucaju poštapalice se upotrebljavaju uglavnom iz dva razloga:
1) kao verbalno sredstvo da bi se prevladao grč – osoba koja muca upotrebljava poštapalicu kada predosjeti da će zamucati, jer to je automatizirani govorni izričaj na kojem nema mucanja
2) kao verbalna veza između onoga što je rečeno i onoga što se tek treba reći, a što zbog sporog (neadekvatnog) misaono-jezičnog procesa nije dovoljno domišljeno. Poštapalica u ovom slučaju ima funkciju ispunjavanja praznine. Umjesto da šuti dok smišlja što će reći, osobe upotrebljavaju poštapalicu i tako ispunjavaju prazninu.

Oklijevanja ili hezitacije
Najčešće se javljaju s predosjećajem grča, a izražavaju s u vidu unutarnjeg kolebanja i pokušaja da se progovori. Najčešći vanjski znakovi oklijevanja su različite vegetativne reakcije poput crvenila, znojenja, ubrzanog pulsa, tzv. prigušenog disanja i ispuštanja centralnog glasa sličnog stenjanju. Svi ti simptomi zapravo ukazuju da kod osobe postoji već neka formirana unutarnja napetost. Vrlo često iza tog oklijevanja koje ponekad daje utisak kao da osoba razmišlja što želi reći, obično već postoje formirani grčevi nekih od dijelova respiratornog aparata koji se koji put iskazuju samo ispuštanjem zračne struje kroz usta.
Ta oklijevanja koja neki nazivaju kolebanjima, osim na početku iskaza, mogu se javiti i tijekom njega, najčešće s prolaskom na novu govornu cjelinu ili kod dijaloga kad ne može izbjeći tzv. tešku riječ.

Zastoji i pauze (stanke)
Zastoji pred početak govora i stanke tijekom govora kod osoba koje mucaju nastaju iz 2 razloga:
1) zbog predosjećaja grča čije se djelovanje očekuje, a koje se vegetativnom sugestijom još više pojačava
2) zbog grča koji je već nastao
Smatra se da osobe koje mucaju, a koje tijekom govora koriste zastoje i pauze, lakše prebrode krizu mucanja od osoba koje ih ne upotrebljavaju;
§ zato što iskazuju pozitivne crte ličnosti jer nasilno ne probijaju grč,
§ lakše uspostave tonus muskulature jer nema vegetativnog povratnog djelovanja sugovornika.
Vrlo često školska djeca koja mucaju, kad ih se u razredu prozove, ostavljaju dojam ili da nisu razumjela pitanje ili da ne znaju odgovor, jer ustanu i šute.

Zamjene riječi / supstitucije («prevođenje osobe koja muca»)
Javlja se kao posljedica izbjegavanja tzv. teškog glasa ili riječi koja počinje s tim teškim glasom. U namjeri da izbjegne tzv. teški glas osoba koja muca nastoji u govoru pronaći sinonim za tzv. tešku riječ kako bi se riješila neugodnosti mucanja. U početku to čak dobro funkcionira i nije problem kad postoje sinonimi, problem nastaje kada ne postoje sinonimi odnosno kada se neke činjenice ne mogu zamijeniti lažima, ali problem nastaje još u nečemu – u nekoj drugoj kritičnoj situaciji osoba zapne ili zamuca i na tom sinonimu i to joj se usječe kao teško i sad traži novi i tako u nedogled. Rezultat – izbjegavanje govora, mala količina govorenja.

Afonični govorni pokušaji
Za razliku od zastoja i pauza kod afoničnih govornih pokušaja postoje vidljivi napori probijanja grča, oni se iskazuju u bezglasnim pokretima govornih organa, posebno jezika, usana i donje vilice. U neekonomičnom trošenju zračne struje i pokretnim pokretima koji su u funkciji probijanja grča. Ti napori su vidljivi kako na licu tako i na čitavom tijelu jer dolazi do širenja zjenica, treptanja očima kapcima, oblizivanja usana, napuhavanja obraza, zabacivanja glave i drugim pokretima koje osoba čini da bi se oslobodila grča. Afonični govorni poremećaj se može pretvoriti u šaptav ili praskav početak govora praćen snažnim probojem zračne struje kroz usta. Afonični govorni poremećaji uglavnom su znak razvijenog oblika mucanja najčešće kod odraslih osoba, ali se mogu javiti i kod djece i to najčešće kao takozvanog abruptnog mucanja.

Popratni pokreti i tikovi
Tikovi su nesvjesno usvojeni automatizirani pokreti uglavnom gornjeg dijela tijela (do ramena). Tikovi se uglavnom odnose na pokrete koji obuhvaćaju glavu i ramena. Kod osoba koje mucaju najčešći su:
1) tikovi očnih kapaka koji se očituju u učestalom treptanju očnim kapcima
2) tik usana koji se očituje u trzanju jedne ili obje strane usana
3) tik jezika se očituje u oblizivanju usana ili kruženju jezika po usnoj šupljini uz napuhivanje obraza ili u zabacivanju jezika
4) zabacivanje glave koji se očituje u trzanju glave
5) tik ramena koji se očituje u podizanju i spuštanju jednog ili oba ramena

Za razliku od tikova, popratni pokreti su svjesne usvojene radnje odnosno pokreti tijela i ekstremiteta. Kod osoba koje mucaju najčešće se razvijaju slučajno, a započinju tako da je osoba koja muca u nekoj govornoj situaciji slučajno napravila pokret koji joj je u tom momentu odvratio pažnju od govora. Idući put ga osoba namjerno upotrebljava kada želi prevladati mucanje, probiti grč, odnosno kada traži «pomoć» u govoru. U početku taj pokret pomaže, ali se s vremenom automatizira što znači da poprima funkciju tika, ne pomaže u oslobađanju mucanja nego kliničku sliku čini još neugodnijom. Sada ta ista osoba svjesno traži neki drugi pokret koji bi joj pomogao u oslobađanju od mucanja i opet se sve vrti u krug. Krajnji rezultat je neugodna slika, jer ti popratni pokreti nekada na sebe privlače pažnju više negoli nefluentnost u govoru.


Poremećaji disanja
Dugo se smatralo da poremećaji govornog disanja nastaju isključivo kao posljedica mucanja. Dok lakše forme mucanja uglavnom prolaze bez poremećaja govora disanja s nastankom blokada uočavamo teže oblike poremećenog disanja (to nije pravilo). Najčešći oblici poremećaja disanja kod osoba koje mucaju su:
- lagano zadržavanje respiracije
- dugotrajni zastoji u disanju
- plitko ubrzano disanje
- naglo ispuštanje zračne struje pred početak govora
- nasilno istiskivanje zraka iz pluća kod govornih pokušaja (kod probijanja grča)
- govor na rezervnom zraku
- govor s maksimalnim kapacitetom udahnutog zraka 3 najteže kategorije
- govor na udahu



VRSTE MUCANJA


Van Riper (1954):
1. Fiziološko mucanje – vezano je za period između 2. i 3. godine života, tj. za period intenzivnog razvoja govora. Djeca tada prvi put upotrebljavaju mnogo novih riječi čije značenje često sasvim ni ne poznaju s jedne strane, a s druge strane još nisu sasvim spretni da bi mogli korektno izgovoriti dotičnu riječ. Normalno je da u tom periodu djeca ponavljaju, ali uglavnom ponavljaju riječi i fraze, da zastaju kako bi domislili što će dalje reći ili da najčešće proučavaju zadnji slog kako bi se sjetili što će dalje reći. Ako se na to ne obraća pažnja uglavnom će ta nefluentnost sama od sebe iščeznuti. Oko 4. godine djeca počinju aktivnije društveno živjeti, više se okreću svijetu oko sebe i kada počinju stalno zapitkivati. Djeluju vrlo misaono, zastajkuju, promišljaju…

2. Primarno mucanje – ovaj termin u literaturu prvi je uveo Bluemel (1940) i tada je već ovo mucanje odijelio od fiziološkog (on ga je nazvao početno mucanje). Opisao ga je kao nefluentno ponašanje bez strahova ili nekih drugih popratnih simptoma, a s druge strane odijelio ga je od tzv. sekundarnog mucanja koje prati strah od govora i govornih situacija. Johnson (1960) negira postojanje tzv. primarnog mucanja i kaže da u ranom djetinjstvu «jednako» mucaju i ona djeca koja će kasnije tečno govoriti i ona koja će mucati, a da isključivo od stava okoline ovisi u kojem će se smjeru ta tečnost odnosno netečnost razvijati. Za razliku od Johnsona, Van Riper prihvaća Bluemerovu tezu o primarnom i sekundarnom mucanju s tim da uvodi još i termin tzv. prijelazno ili tranziciono mucanje. Za primarno mucanje Van Riper kaže da ga je teško razlikovati od fiziološkog zbog toga što dijete ni ovdje nije svjesno govornog poremećaja niti mu takvo govorenje smeta, ali da u ponavljanju ipak postoje razlike, odnosno dok se kod fiziološkog mucanja češće ponavljaju riječi i fraze, kod primarnog dolazi do ponavljanja slogova i glasova, ali ni dalje nema nikakve napetosti u govoru. Uz to Van Riper navodi da niti fiziološko niti primarno mucanje ne treba tretirati kroz direktnu već samo kroz indirektnu terapiju, tj. preko roditelja.

3. Prijelazno ili tranziciono mucanje – ovaj termin uvodi Van Riper. To prijelazno mucanje predstavlja nekakav prijelaz između primarnog i «pravog» ili sekundarnog mucanja. Van Riper govori da kroz ovu fazu ne moraju proći sva djeca koja mucaju i da ovo mucanje ima 2 osnovne karakteristike:
a) Mucanje postaje učestalije i napornije, povećava se mišićna napetost, pojavljuju se grčevi i sve češće klonička ponavljanja dobivaju formu toničkih zastoja.
b) Dijete postaje svjesno nefluentnosti, pokazuje napor kako bi prevladalo napetost, ali za razliku od sekundarnog mucanja nije razvilo obrambene mehanizme ili sekundarne karakteristike mucanja.
Prema Van Riperu tranziciono mucanje nije stalno, postoji period boljeg i lošijeg govorenja i vrlo je varijabilno. Van Riper smatra da takvo mucanje treba uzeti u direktnu terapiju (jer je dijete svjesno). Kriterij kada treba ići u direktnu terapiju = svjesnost djeteta!

4. Sekundarno ili pravo mucanje ima nekoliko osnovnih karakteristika:
a) to mucanje pokazuje opću mišićnu napetost cijelog tijela, a posebno govornih organa;
b) dijete koje muca počinje se bojati govora i pojedinih govornih situacija;
c) razvija se svijest o vlastitoj osobi kao o osobi koja muca;
d) javljaju se tikovi i obrambeni pokreti;
e) razvija se disritmija između disanja, fonacije i artikulacije;
f) mucanje ima negativno povratno djelovanje na psihu djeteta koje muca, tj. jače mucanje povećava strah od govora, pojačava mucanje i tako sve dublje.
Prema Van Riperu, ako se ovdje direktno ne intervenira nema povratka, može biti samo gore.





Bloodstein (1960) predložio razvoj mucanja kroz 4 faze:

1. fazu je konstruirao na osnovi promatranja predškolske djece čiji karakteri mogu perzistirati i kasnije.
- Nefluentnost se javlja rijetko odnosno povremeno.
- Fluentni periodi su dugi, ali se s vremenom smanjuju.
- Prekidi govora se uglavnom dešavaju na početnim riječima u rečenici, na funkcionalnim riječima i to uglavnom na prijedlozima, veznicima i zamjenicama. (to se zove – nefluentnost između riječi)
- Karakteristični simptomi su ponavljanja inicijalnih glasova ili cijelih riječi, a mogu biti prisutne i blokade.
- Nefluentnost se pojačava ako je dijete pod komunikativnim stresom, kada je uzbuđeno ili kada priča dužu priču.
- Glavna karakteristika ove faze je da djeca sebe ne doživljavaju kao osobu koja muca i da govore dosta slobodno bez obzira na nefluentnost u govoru.

2. faza – poremećaj je kroničan, mada još uvijek nije konstantan.
- Govor se pogoršava kada je dijete jako uzbuđeno ili kada želi nešto brzo reći.
- Dijete više muca na riječima zadovoljstva, negoli na funkcionalnim (imenice, pridjevi).
- Nefluentnost se ne mora nužno događati na početnim riječima u rečenici.
- Postoji mala zabrinutost zbog govora, dijete sebe percipira kao osobu koja muca, ali još uvijek uglavnom slobodno govori o svim situacijama.
- Ova faza nije ograničena samo na predškolsku dob već može obuhvaćati i djecu školske dobi.

3. faza – poremećaj je kroničan.
- Najveće teškoće pojavljuju se u pojedinim specifičnim govornim situacijama.
- Pojedini glasovi se percipiraju kao teški, a njihova anticipacija postaje razvijena. To dovodi do skretanja pažnje na određenu riječ kojoj uglavnom prethodi pauza ili ponavljanje riječi ili fraze ispred nje. Ovdje već postoje vidljivi napori za probijanje grča, iako još uvijek nema izbjegavanja govora.
- Bloodstein kaže da je to potpuno razvijeno mucanje bez izbjegavanja govora.
- Ovakvo mucanje karakteristično je za djecu stariju od 8 godina i odrasle.

4. faza – potpuno razvijeno mucanje.
- Postoje svi simptomi kao i u 3. fazi, s tim da ovdje postoji strah od govora i pojedinih govornih situacija i izbjegavanje govora.


Van Riper (1971) kritizira svoju raniju podjelu mucanja i Bloodsteina. Ne ovisi samo o količini netečnosti, nego i o smjeru kojim će se mucanje razviti. Sve vrste netečnosti podijelio je u 4 faze:
- najteži oblici mucanja razvit će se iz 1. pravca (najčešće).
- 2. i 3. pravac će uvijek biti netečan, ali bez obzira na onu količinu netečnosti u 3. pravcu nikad se ne razvije u jake oblike mucanja upravo zbog toga što ta djeca/osobe na neki način uspiju vladati svojim mucanjem.
- Za 4. pravac kaže da zapravo više problema imaju slušatelji negoli same osobe koje ovako govore, iz tog pravca najčešće se razvija brzopletost.



ABRUPTNO MUCANJE

§ Termin abruptno označava nešto naglo, akutno. Koristi ga Vladisavljević (1982).
§ Nagla provala/izbijanje velikog broja simptoma netečnosti u govoru kod djeteta koje je dotad tečno govorilo.
§ Roditelji najčešće mogu navesti povod pojavi takvog izljeva simptoma i obično navode ili velike stresove ili velike strahove ili neke druge šokove (npr. prometna nezgoda, ugriz psa…).
§ U govoru takvog djeteta postoje ponavljanja, produžavanja i zastoji ili čak prestanak govorenja, odnosno kliničku sliku razvijenog mucanja, a po izjavi roditelja znamo da traje tek nekoliko dana. Zbog toga roditelji brzo primjećuju, pa se obraćaju logopedu.
§ Mucanje je abruptno ili akutno od 7-14 dana, odnosno u periodu dok još nije postalo naučeno ponašanje. Upravo zato je bitno reagirati unutar tog perioda, kako bi se spriječilo uvjetovanje i naučeno ponašanje.
§ Kako se obično radi o manjoj djeci, uglavnom ćemo savjetovanje raditi indirektno preko roditelja.
§ Abruptno mucanje najčešće se javlja u dobi između 2. i 3. god. života (faza aktivnog razvoja govora), ALI može se javiti u svakom životnom periodu (rijetko).

Intervencija kod abruptnog mucanja – indirektna terapija
- savjetovanje roditelja
- Bolovanje roditelja – zaštititi dijete, smiriti ga, povući iz vrtića, ne dovoditi ga u kontakt s previše osoba.
- Izolacija (kao u slučaju zaraznih bolesti).
- Od djeteta što manje tražiti govor.
- Djetetu pričati umirujuće priče.
- Zaposliti dijete, igrati se s njime, tihe igre sa što manje govora.
- Ako je do tada spavalo samo, dopustiti mu da sada, ako želi, spava s roditeljima.
- Smiriti roditelji – ako je potrebno neka uzmu sedative. Nervoza s roditelja prelazi na dijete, s djeteta na roditelja (krug).
- Što dijete u toj fazi više govori, ono se uči mucati.
- Djetetu pričati smirenim glasom.
- «Terapija» - s roditeljima i djetetom – ne stavlja se dijete u centar pažnje, ne govoriti o mucanju pred djetetom.
- Prije nego što se dijete vrati u sredinu – desenzibilizacija.
- Kada se govor smirio - desenzibilizacija zvukova (desenzibilizacija kućanskih aparata; usisavač, sušilo za kosu, mikser, brijači aparat). Nakon toga izlazak iz kuće; auto, motor (dodavanje gasa), piljenje drva…
- Desenzibilizacija uvijek ovisi o nekom povodu (direktnom okidaču). (koristimo termin povod, ne uzrok!)
- «Svako puca tamo gdje je osjetljiviji.» Povod – predispozicija je postojala.
- Iz abruptnog mucanja može se razviti pravo mucanje.

Terapija = modifikacija ponašanja. Učimo osobu koja muca kako da to drži pod kontrolom.

Kod djece postoji RAZVOJNO I NEUROGENO mucanje.



NEUROGENO MUCANJE DJECE

Dugo se smatralo da se neurogeno, stečeno (ponekad nazvano kortikalno mucanje) mucanje javlja samo kod odraslih. Iskustvo nam govori da se neurogeno mucanje kod djece može javiti kao posljedica disfunkcije SŽS. Ta disfunkcija može biti posljedica: intrauterinih lezija, oštećenja tijekom poroda, poslije poroda ili nekakvih trauma ili oboljenja.
RAZVOJNO vs. NEUROGENO mucanje

1. Neurogeno mucanje djece nije konzistentno (dosljedno), do ponavljanja može doći na bilo kojem dijelu riječi (početak, sredina, kraj). Kod ponavljanja zadnjeg sloga u riječi kod djece treba biti jako oprezan i nikada na osnovu samo tog simptoma zaključiti da se radi o neurogenom mucanju.

2. Nema adaptacije, što znači da u zadacima ponavljanja nema smanjenja mucanja. Mucanje se ne smanjuje u ponovljenom čitanju ili ponavljanju.

3. Problemi s vokalima koji se mogu iskazivati na sljedeće načine:
a) Ako ne mogu svjesno produžavati vokale ili ih ne mogu dovoljno dugo produžavati (kažemo djetetu da pjeva na a – kraći izdah).
b) Dolazi do varijacije tona unutar jednog te istog glasa (tremor – podrhtavanje glasnica).




MUCANJE ODRASLIH

1. PERZISTENTNO RAZVOJNO MUCANJE
To je mucanje koje najčešće perzistira iz djetinjstva ili mucanje koje se javlja u recidivima. Ono se može iznimno prvi puta u jačoj formi javiti i kod osoba koje su i ranije bile netečne, ali simptomi nikada nisu bili jako izraženi. To se obično dešava poslije velikog šoka/stresa (elementarne nepogode, rat…).
Ř Autori obično sve simptome ovog mucanja dijele na otvorene i zatvorene manifestacije.
Ř Naime, smatra se da svega 10% simptoma čini tzv. otvorene manifestacije mucanja, tj. ono što se vidi. Ostalih 90% simptoma čine tzv. zatvorene manifestacije, tj. ono što osoba osjeća i proživljava zbog mucanja.
Ř Otvorene manifestacije mucanja, tj. ono što se vidi, uključuju sve vidljive simptome, tako da se autori slažu da je prvi i najočitiji simptom ovog mucanja problem fonacije.
I. Poremećaj fonacije - Wingate (1984) smatra da poremećaj fonacije nastaje kao rezultat poremećaja fonetske tranzicije, odnosno da stalni prijelaz ili miješanje zvučnih i bezvučnih glasova dovodi do poremećaja, tj. da ove osobe vrlo često obezvučavaju zvučne glasove. To katkad čini govor nerazumljivim. Wingate sugerira da se ovo može vrlo lako provjeriti i to na način da nerazumljivu riječ ponove šapatom. Kod šapata fonacija ne sudjeluje u tako velikoj mjeri.
II. simptom po učestalosti – netečnost u govoru za koju se smatra da je prvenstveno rezultat neprimjerenog subglotičkog tlaka. Dolazi do poremećaja u tzv. timingu ili održavanju potrebne zračne struje. Nema dovoljno pritiska za fonaciju i govor postaje netečan.
III. Poremećaji disanja koji se mogu manifestirati kroz sve oblike navedene u poremećajima disanja. Smatra se da što je mucanje intenzivnije i duže traje, poremećaji disanja izraženi su u težim formama.
IV. Neprimjerene tjelesne pojave koje uključuju i tikove i popratne pokrete. Taj simptom je vrlo izražen i gotovo nema perzistentnog razvojnog mucanja bez izraženih neprimjerenih pokreta glave, tijela i ekstremiteta.

Sheeman (1970) na jednom velikom uzorku sve otvorene manifestacije mucanja svrstava u 9 kategorija:
1) Ponavljanja i produžavanja glasova, naročito okluziva.
2) Prosječno trajanje ponavljanja prosječno je iznosilo između 1-6 sekundi.
3) Srednja vrijednost produžavanja iznosila je 0,87 sekundi.
4) 83% svih ponavljanja odnosilo se na ponavljanje glasova i slogova.
5) Ponavljanje fraza prisutno je u svega 5% slučajeva.
6) 96% svih netečnosti odnosilo se na ponavljanje inicijalnih glasova.
7) 50% svih zastoja dešavalo se na tzv. teškog glasu.
8) Mucanja su se češće dešavala na duljim i rjeđim riječima, na tematskim riječima, i na prve tri riječi u rečenici bez obzira na njihove fonetske ili gramatičke karakteristike (zbog adaptacije).
9) Najčešće se kao teški opisivao inicijalni glas.

Zatvorene manifestacije mucanja čine 90% svih karakteristika, a odnose se na:
- izbjegavanje vizualnog kontakta sa sugovornikom,
- izbjegavanje govora i govornih situacija,
- zamjena riječi,
- i sve druge psihološke karakteristike, tj. sve ono što osoba osjeća i proživljava zbog mucanja (nelagoda, strah…).
Perzistentno mucanje odraslih teža je forma razvojnog mucanja djece (duže traje).



2. PSIHOGENO MUCANJE
Kada govorimo o psihogenom mucanju odraslih uvijek mislimo na mucanje koje se prvi puta javlja u odrasloj dobi, koje je najčešće popratni simptom nekih psiholoških stanja ili oboljenja koje ima širok spektar simptoma i koje u pozadini nema neurološku podlogu.
Najčešći uzroci ovakvog mucanja su:
- različite psihički stresne situacije, bilo akutne bilo kronične,
- emocionalne krize,
- problemi adaptacije ili
- psihička oboljenja.
Možemo reći da većina ovih osoba predstavlja psihijatrijski problem, a njihova se psihopatologija kreće od blagih oblika psihoze do težih slučajeva, a manifestira se u obliku hipohondrije, depresije, konverzivne neuroze (emocionalni poremećaj koji se manifestira kroz neke tjelesne simptome) i sl.
Bez obzira na primarni poremećaj, najčešći simptomi ovakvog mucanja su:
- ponavljanja glasova,
- zastoji na inicijalnim glasovima,
- produžavanja glasova,
- prekidi govora uslijed tzv. grča,
- usporavanje govora,
- plitko ubrzano disanje i sl.
Ipak, najočitiji simptomi u govoru su ponavljanja i produžavanja glasova, gotovo na svakoj riječi, kako na početku, tako i u sredini, što nekada zapravo može odvesti na krivu stranu jer neki simptomi izgledaju kao da se radi o neurogenom mucanju. Uz ta ponavljanja koja se mogu javiti u sredini riječi i neki drugi simptomi dovode u sumnju neurogenu podlogu ovog mucanja. Naime, u ovih osoba se vrlo često javljaju bolovi u nogama, rukama, kočenje ekstremiteta, glavobolja, migrena, bolovi u zglobovima, tahikardije, gušenje, vrtoglavice, zujanje u ušima, gubitak pamćenja, klaustrofobije, reducirana sposobnost pisanja, dezorijentacija i sl.
Oko 50% slučajeva sa psihogenim mucanjem imaju:
- kontrakcije lica, vrata, ekstremiteta, pa i čitavog tijela,
- facijalne grimase,
- treptanje očnim kapcima,
- škiljenje,
- podizanje obrva,
- napuhavanje obraza i sl.
Prateći ove osobe autori su zapazili da oni imaju vrlo velike sličnosti s osobama koje pate od psihogene disfonije i afonije, kao i od konverzivnog mutizma (pojava koja se javlja nakon velikih psihičkih problema). Kod navedenih poremećaja u pozadini je poremećaj psihe. To nisu trajna stanja, kada se poboljša psihičko stanje poboljšava se i govor.
Kod odraslih osoba s psihogenim mucanjem težina simptoma uglavnom ovisi o psihičkom stanju osobe, a govor im se uvijek pogoršava kada si pod većim stresom. Te osobe su vrlo egocentrične, emocionalno nestabilne, infantilne, traže veliku pažnju. Uz logoterapiju, psihoterapija bi trebala biti na prvom mjestu, jer s ublažavanjem/uklanjanjem primarnih simptoma, ublažavaju se ili uklanjaju i simptomi mucanja.
Vrlo teško je razlikovati psihogeno mucanje kao posljedicu velike stres situacije ili teškog psihičkog stanja.



3. NEUROGENO MUCANJE
U literaturi susrećemo i nazive stečeno, kortikalno ili sindromalno mucanje.
- Nastaje kao posljedica disfunkcije i/ili oštećenja SŽS, a najčešće se u govoru manifestira zbog toga što takve osobe imaju iskrivljenu ili nepotpunu percepciju govora, čija je posljedica iskrivljena ekspresija.
- Može se javiti kao posljedica oboljenja, oštećenja ili disfunkcije svih dijelova mozga osim zatiljnog režnja.
- Naziva se stečeno zbog toga što se javlja kod osoba koje prije toga nisu imale problema s tečnošću govora.
- Kako ga razlikovati od recidiva ili psihogenog mucanja? Iako se kod ovog mucanja mogu javiti svi oni simptomi kao i kod razvojnog, kod njih osim ponavljanja inicijalnih dijelova govora mogu se javiti, jednako tako učestalo, ponavljanja cijelih riječi i fraza, vrlo su rijetka prisustva sekundarnih karakteristika mucanja, nema adaptacije u zadacima ponavljanja, nema konzistentnosti (početak, sredina, kraj riječi).
- Takve osobe mogu vrlo teško, ili ne mogu nikako čitati uz bijeli šum, teško produžavaju vokale, teže slušno diskriminiraju vokale i kao i kod djece, dolazi do variranja tona unutar glasa.
- Istraživači su pokazali da je čitanje više oštećeno nego spontani govor, a kod težih slučajeva može se prostim uhom čuti podrhtavanje glasova.
- Lingvistička oštećenja – kad čitaju ne znaju što su pročitali.


Djeca i odrasli – specifični simptomi:
§ Odsustvo sekundarnih karakteristika mucanja,
§ odsustvo adaptacije,
§ nemogućnost glasnog čitanja uz tzv. bijeli šum,
§ teško produžavaju vokale,
§ variranja tona unutar glasa.




EPIDEMIOLOGIJA MUCANJA

Broj osoba koje mucaju – 2% djece i 1% odraslih.

Mucanje i spol – mucanje se češće javlja kod muškog spola, omjer se kreće od 2:1 do 9:1. U ranoj dobi 1,5:1, djevojčice se puno češće/prije oporave.

Mucanje i nasljeđe – Yairi (1983) 45% predškolske djece ima pozitivnu familijarnost; Yairi & Ambrose (1992) 66,3% djece ima pozitivnu familijarnost (46,6% u prvom, 19,7% u drugom i trećem koljenu). Žene češće prenose, kod muških se češće ispoljava. Nasljeđuje se sklonost ka govornoj slabosti.

Dob početka mucanja – oko 95% svih mucanja počinje do 7. god života (ostalih 5% - ne misli se na recidiv, već pojava mucanja prvi puta).

1) Kritični period – najčešće pojavljivanje 2. – 3. godina, tj. dob intenzivnog razvoja govora i slaganja rečenica (teško će se mucanje javiti na jednoj riječi). Misaono jezične procese treba pretvoriti u motoričku aktivnost.
2) Period oko 4. god. života kada djeca postaju više socijalna bića, odnosno kada se više okreću zbivanjima oko sebe, odnosno kada se više socijaliziraju. Djeca u tom razdoblju počinju često zapitkivati, ta česta zapitkivanja, razmišljanja i pojašnjenja mogu sa sobom nositi pojačanu netečnost, pogotovo kod djece koja su inače sklonija netečnosti. Utjecaj okoline je jako bitan. Zbog te nesigurnosti u upitima, roditelji često griješe – prestani, šuti; dosadi im stalno objašnjenje.
3) Dob polaska u školu – vrlo često disproporcija između djetetovih sposobnosti i aspiracije okoline može dovesti do frustracija, nesigurnosti i kod djece sklone netečnostima, do pojave mucanja. Ista je stvar s neadekvatnom pripremom djeteta za školu (divljaj, divljaj, nema ti toga u školi!).
4) U pubertetu se rijetko 1. puta javlja – zbog neshvaćenosti okoline i vlastitih stavova, mijenjanje škole itd.
5) Odrasli – u posebnim životnim situacijama kod ljudi koji su nosili predispoziciju za netečnost.

Prins (1991) predlaže model mucanja sadržan u 3 nivoa:
1. OŠTEĆENJE – utjecaj deficita u lingvističkoj formulaciji i govorno–motornoj kontroli.
A. Funkcionalni poremećaj vremenske sinteze, anomalija hemisferičke kontrole.
B. Genetičke teorije – neumjerena produkcija testosterona, slabija cirkulacija lijeve hemisfere.
C. Disfunkcije neuromotornih procesa – laringealna disfunkcija, motorički deficit, neuromuskularne oscilacije, vulnerabilnost integrativnog mehanizma, motorno programiranje, oslabljena vremenska i senzomotorna kontrola.
2. NESPOSOBNOST – uključuje trenutak netečnosti i reakcije događanja.
3. HENDIKEP – potječe od poremećaja, udružuje se s karakteristikama ličnosti, interpersonalnim odnosima i sekundarnim stečevinama.

Prins također razlikuje mucanje kao događaj i mucanje kao poremećaj.
§ Kad opisuje mucanje kao događaj misli na sve ono što slušatelji percipiraju kao mucanje.
§ Kad govori o poremećaju misli na udruživanje mucanja s negativnim popratnim karakteristikama slušatelja koji zajedno dovode do poteškoća u komunikaciji.




ETIOLOGIJA MUCANJA

TEORIJA CEREBRALNE DOMINACIJE – Orton & Travis (1928, 1929, 1930, 1931) neurofiziolozi
Orton je 1928. god. smatrao da je u govoru ako je uredan dominantna jedna hemisfera. Ako postoji miješanje dominacije – govor nije u redu. Tu je ideju prihvatio Travis te su zajedno 1930. god. postavili teoriju cerebralne dominacije kod mucanja. Teorija polazi do stanovišta da je za vrijeme govorenja potrebna fina koordinacija mišića govornih organa koji su inervirani iz različitih hemisfera mozga. Da bi govorni organi funkcionirali sinkronizirano impulsi iz obje hemisfere moraju istovremeno doći do njih. Ali, da jedna od hemisfera mora biti dominantna i preuzeti vodeću ulogu u toj koordinaciji. Osobe koje mucaju ne posjeduju tu potrebnu dominantnost iz jedne hemisfere i zbog toga dolazi do konfuzije, odnosno netečnosti u govoru, a s druge strane prevježbavanje ljevaka na uporabu desne ruke dovodi do konfuzije u kontroli pokreta i zbog toga dolazi do mucanja.


ORGANSKA TEORIJA (teorija disfemije) West (1937)
West smatra da mucanje ima isključivo organsku podlogu, a to potkrepljuje činjenicama:
- mucanje se najčešće javlja u djetinjstvu,
- povezano je s cerebralnom dominantnošću,
- češće se javlja kod muškaraca,
- povezano je s višestrukim rađanjem,
- zakašnjelim razvojem govora,
- konvulzivnog je karaktera,
- povezano je s predosjećajem pojave grča.
Uspoređivao je mucanje i epilepsiju, odnosno nazvao ga je jednom vrstom epilepsije, tzv. pinolepsijom (mala epilepsija). Obje pojave su konvulzivnog karaktera (uključuju spazme, najčešće se javljaju u djetinjstvu, češće su kod muškaraca, jedni i drugi imaju strah pred napadom).
Kao potkrepu tezi organskog porijekla mucanja West navodi istraživanje Kopp-a (1934) koji navodi da osobe koje mucaju imaju smanjenu količinu šećera u krvi, što je po njemu uzrok, imaju smanjenu sposobnost obrane organizma. Iako je West bio «čisti organičar», određenu je važnost pridavao i psihološkim faktorima, odnosno smatrao je da su psihološki faktori okidači organske predispozicije.


TEORIJA ZAKAŠNJELE MIJELINIZACIJE (Karlin, 1934)
Karlin je smatrao da kod djece koja mucaju dolazi do kasnijeg sazrijevanja ili mijelinizacije govornih područja u kori mozga, da zbog toga inače muška djeca kasnije progovaraju, a da se pred njih postavljaju isti govorni zahtjevi kao i pred žensku djecu. Nerazmjer između sposobnosti djeteta i zahtjeva okoline dovodi do mucanja.


TEORIJA ORGANIZACIJE I DEZORGANIZACIJE (Bluemel, 1956)
Bluemel smatra da se dijete koje muca rađa sa sklonošću ka govornoj netečnosti (to je slično kako se netko javlja sa sljepoćom za boje). Do toga je moglo doći zbog nekakvih ograničenja u intrauterinoj cirkulaciji, respiraciji ili nečem drugom. Smatra da je zapravo kod takvog djeteta neuromuskularni sustav dezorganiziran, a da je ta govorna dezorganiziranost vrlo često povezana i s drugom motoričkom dezorganiziranošću, što se može dobro otkriti nekim testovima motorike. Ta neorganiziranost prenosi se na učenje govora, odnosno, dijete često zastajkuje, ponavlja, ispravlja se, tj. uči se mucati.



PERCEPTIVNA TEORIJA MUCANJA (Cherry & Sayers, 1965)
Lee je primijetio da ako se običnim govornicima koji nemaju problema s tečnošću, preko slušalica kad govore na mikrofon uvede izvjesno zakašnjenje, dobije govor vrlo sličan mucanju. Zato je taj govor sa zakašnjenjem DAF-delay auditory feedback, nazvan po Lee-u.
Nakon otkrića Lee-a (1950) Cherry & Sayers došli su na ideju da bi se kod osoba koje mucaju možda putem zakašnjenja mogla promijeniti perceptivna slika. Kad su osobama koje mucaju stavili slušalice i uveli izvjesna zakašnjenja, govor im se poboljšao. Od tada je krenula ideja da je mucanje perceptivni problem, odnosno da do njega dolazi zbog nestabilnosti u sustavu feedback veza. Da bi odredili što je u slušnom području bitno za mucanje radili su različite eksperimente i to tako da su zagušivali visoke pa niske frekvencije, pa eliminirali koštani ili zračni put slušne vodljivosti. Nakon tih svih eksperimenata zaključili su da su visoke frekvencije zračne vodljivosti odgovorne za mucanje.


TEORIJA IŠČEKIVANJA (Wischner, 1948)
Najviše se bavio anticipacijskim učinkom. Smatra da je mucanje opća situaciona anksioznost, a kao potkrjepu toj svojoj tezi navodi istraživanja više autora koja pokazuju da osobe koje mucaju mogu prognozirati, predvidjeti čak 90% riječi s kojima će imati poteškoća u govoru. Iščekivanje/anticipacija mucanja odnosi se na ono što je prvo naveo Van Riper, a to je opća i situaciona anksioznost. Opća anksioznost (specifična anksioznost) odnosi se na specifične glasove i riječi s kojima pojedina osoba koja muca ima poteškoća, a situaciona se odnosi na situacije u kojima se govor odvija.

Govor se nikada ne smije procjenjivati u prvome čitanju! (da bi eliminirali specifičnu i situacionu anksioznost). Govor se uvijek procjenjuje u 5. čitanju – u čitanju smo eliminirali zamjenu, koja je u govoru način prevladavanja mucanja. U neurogenom mucanju i brzopletosti nema adaptacije u čitanju, mucanje se može pojačati ili ostati isto.
Wischner smatra da se zapravo masa mucanja dešava zbog toga što osoba koja muca očekuje mucanje zbog prošlog negativnog iskustva.
Riley – najmanje 125 riječi, mucanje se procjenjuje na posljednjih 100 riječi, prvih 25 služi da bi se osoba adaptirala.


KONFLIKTNA TEORIJA MUCANJA (Sheehan, 1958)
Autor smatra da je mucanje rezultat konflikta i šutnje koji onda dovodi do blokiranja. Osoba koja muca s jedne strane želi govoriti, ali joj je neugodno jer to radi mucajući, a s druge strane želi šutjeli, ali se opet zbog toga osjeća krivom. Smatra da govor ne postoji samo između govora i ne-govora i šutnje i ne-šutnje. Postoji 5 dokaza za razumijevanje njegovog modela:
1) Postoji niz istraživanja koja su pokazala da osobe koje mucaju mogu unaprijed anticipirati svoje poteškoće.
2) Mucanje je uglavnom sustavno, teškoće se uglavnom događaju na istim glasovima ili grupi glasova, odnosno postoji konzistentnost.
3) Prošlo iskustvo značajno utječe na buduće događaje.
4) Stresne situacije pojačavaju mucanje.
5) Situacije koje su zamišljene za smanjenje anksioznosti dovode do redukcije mucanja.
Nadalje, autor napominje da osoba koja muca najviše straha osjeća pred početak govora, taj strah se tijekom govora smanjuje i postavlja tezu da mucanje osobi koja muca služi da bi se oslobodila straha i tu tezu potkrepljuje s 3 argumenta:
1) Većina straha koji osoba proživljava iz pokušaja da se prikrije netečnost govora, a kad je osoba prisiljena govoriti oslobađa i dio tog straha.
2) Osoba koja muca je na neki način žrtva bespomoćnosti i žrtva od nepoznatog, a kada progovori dio straha se reducira jer nepoznato postaje poznato.
3) Mucanje može biti agresivan čin, odnosno osoba mucanjem kompenzira potrebu za agresijom.

Osjećaj krivnje
Osoba koja muca osjeća se krivom na 2 načina, tj. osjećaj krivnje je dvostruko značajan:
1) Osjećaj krivnje je rezultat dileme šutnja/ne-šutnja doveo do mucanja
2) Onaj koji se odnosi na slušatelja, osoba se osjeća krivom što na neki način muči slušatelja.


DVOFAKTORSKA TEORIJA UČENJA (Brutten & Shoemaker, 1967, 1972)
Mucanje je takvo govorno ponašanje koje je uvjetovano klasičnim i instrumentalnim učenjem. Oni smatraju da su ponašanja u govoru, tj. početak i razvoj mucanja, elementi koji su klasično naučeni. Ali u nastojanju prevladavanja grča ili mucanju općenito, osobe koje mucaju rade različite pokušaje. Razvijaju se sekundarni simptomi mucanja i oni su instrumentalno naučeni. To je dvostruko ponašanje – klasično i instrumentalno.


TEORIJA UVJETOVANIH REFLEKSA
Ova teorija mucanja se razvila nakon postavki Pavlova (1949) o višoj živčanoj djelatnosti (2 procesa kod Pavlova – proces uzbuđenja i kočenja). Pavlov govori da bi živčana djelatnost mogla biti uredna ako su ispunjena 3 preduvjeta:
1) Mora postojati snažan proces kako uzbuđenja (ekscitacije) tako i kočenja (inhibicije).
2) Mora postojati pokretljivost tih dvaju procesa.
3) Među njima mora postojati ravnoteža.
Ako se omjer ili odnos između uzbuđenja i kočenja poremeti dolazi do patološke funkcije više živčane djelatnost, a u kori mozga se tada stvaraju tzv. «bolesni punktovi» koji se mogu uzbuditi i sa slabim emocijama. Po ovoj teoriji neuroze, i mucanje nastaje zbog tih tzv. «bolesnih punktova» koji se uzbuđuju emocijama iako se ne radi o nikakvim strukturalnim promjenama.
Tjapugin (1966) na osnovi teorije o višoj živčanoj djelatnosti, kada se radi o mucanju treba imati u vidu sljedeće:
a) Mucanje nastaje pod utjecajem psihogenih faktora.
b) Živčani sustav osoba koje mucaju nije oštećen (u smislu fizičkog oštećenja).
c) Osobe koje mucaju ponekad mogu tečno govoriti.
d) Mucanje se može povući spontano, a nekad poslije terapije.
Tjapugin kao i većina autora toga doba smatra da je mucanje vrsta neuroze tzv. logoneuroza koja je nastala zbog stvaranja tzv. bolesnih punktova u kori mozga i da se zbog toga dijete s vremenom uči mucati. Na taj način izgrađuju se patološki uvjetovani refleksi. Mucanja nema kod šaptanja, pjevanja ili nekih drugih oblika govorno-glasovne realizacije upravo zbog toga što se na tim oblicima nisu razvili patološki uvjetovani refleksi.


TEORIJA PERSEVERACIJE (Eisenson, 1958)
Perseveracija je ustrajnost na nekim aktivnostima bilo mentalnim bilo motornim više nego podražaj traje. Eisenson smatra da je njegova teorija i dijelom organska jer kod velike većine osoba koje mucaju postoji organska sklonost ka mucanju. Glavna razlika između osoba koje mucaju i onih koji tone čine je u sklonosti prema perseveraciji, osobe koje mucaju su sklonije perseveraciji od kontrolnih. Kao potkrepu svojoj tezi navodi istraživanje autora koji su pronašli da su tonički grčevi u korelaciji s perseveracijom kao crtom ličnosti. Zatim, da su osobe koje mucaju sklonije pogreškama kod promjena seta brzih aktivnosti nego kontrolni i sl. Na osnovi vlastitih i istraživanja drugih autora, smatra da e oko 60% osoba koje mucaju konstitucionalno sklono perseveraciji i njih naziva organičarima. Ostalih 40% naziva neorganičarima kod kojih perseveratvna ponašanja nastaju kao rezultat okolnih faktora, odnosno da sukob između želje za govorom i želje za šutnjom dovodi do perseverativog ponašanja. Osnova razlika između te dvije grupe jest da kod organičara postoje poremećaji u lingvističkom izražavanju, a kod neorganičara oni ne postoje.


DIJAGNOZOGENIČKA TEORIJA (Johnson, 1943)
Autor negira postojanje primarnog mucanja, odnosno smatra da u ranom djetinjstvu «jednako» mucaju ona djeca koja će kasnije tečno govoriti kao i ona koja će kasnije mucati, i da uglavnom od stava i ponašanja najbliže okoline ovisi u kojem će se smjeru ta tečnost razvijati. Naime, Johnson smatra da roditelji ili staratelji djece koji su nekada sami mucali, ili im je mucao netko iz najbliže okoline, bojeći se mucanja, svaku i najmanju djetetovu netečnost u govoru proglašavaju mucanjem i tako se i ponašaju. To znači da oni najprije postavljaju dijagnozu, počinju dijete upozoravati, ispravljati ili na bilo koji drugi način skretati pažnju na govor. Dijete ne misli što će reći. Nestaje spontanost u govoru i dijete se uči mucati. U toj svojoj teoriji posebno apostrofira to svoje vrednovanje jer kaže da je kod mucanja kao i u životu, da neki govor može imati puno više netečnosti nego onaj koji je vrednovan netečnim i da će nužno utjecati dalje na razvoj. Kao potkrepu svojim tezama navodi istraživanja nekih autora, ako npr. Herberta koji je ispitujući govor u jednoj dječjoj klinici u južnoj Americi pronašao da su češće pojave mucanja djece indijskih roditelja nego djece europskih roditelja. Razlog je što se indijski roditelji oštriji i češće kažnjavaju svoju djecu.


FUNKCIONALNI POREMEĆAJ VREMENSKE SINTEZE kao etiološki faktor mucanja
Pošto su verbalno-glasovni signali rezultat motoričkog poretka govornog mehanizma nužno se pretpostavlja da je za njihovo pravilno vremensko enkodiranje (prijem, shvaćanje) potrebna nekakva vremenska sinteza. Ritam, trajanje, brzina i redoslijed pokreta tj. vremenske dimenzije govora čine osnovne elemente koji su hijerarhijski strukturirani preko vremenske sinteze.

Maclay & Osgood (1959) eksperimentalno pokazuju da su bezglasna zastajkivanja rezultat nesigurnosti govornika u pronalaženju adekvatne riječi u određenom trenutku, dok su glasna zastajkivanja reakcija na to, odnosno kako oni kažu, «predstavljaju bijeg od socijalne ili emocionalne neugodnosti».

Van Riper (1971, 1974) prvi je na direktniji način izašao s tezom da je govor osoba koje mucaju posljedica neadekvatnog organiziranja motoričkih sekvenci u vremenu. Bitna je razlika između osoba koje mucaju i onih koji to ne čine, u sposobnosti odnosno nesposobnosti organiziranja govora u vremenu.

Adams & Reis (1971, 1974) eksperimentima su pokazali da je početna fonacija glavni problem osoba koje mucaju i to tako da su usporedili vrijeme početne fonacije u neverbalnim zadacima osoba koje mucaju i kontrolne skupine, i pronašli da osobe koje mucaju kao skupina sporije reagiraju na podražaje od kontrolne skupine.
Kent & Mall (1975) pokazuju da se tzv. pokreti govornih organa pod finom kontrolom odvijaju u točno ograničenim vremenskim sekvencama koje se mogu razdijeliti na periode od 10 msek što zapravo pokazuje da je trajanje intervala tih pokreta vrlo kratko .
Kent (1976) s drugim istraživačima zaključuje da se takvi fini pokreti razvijaju i sazrijevaju otprilike oko 11. godine i da što je dob djeteta niža postoji veća mogućnost za lošiju izvedbu tog pokreta. On tvrdi da je najintenzivniji razvoj između 3. i 6. god. života, da je zato to područje najvulnerabilnije i da se upravo zbog toga najviše mucanja javlja upravo u toj dobi.

Cooper & Adler (1977) uspoređivali su osobe koje mucaju i kontrolne u varijabli vrijeme kontroliranja različitih motoričkih aktivnosti i pronašli da osobe koje mucaju kao grupa pokazuju znatno slabije rezultate.

Kent (1985) nakon duljeg bavljenja ovim problemom zaključuje da je osnovna razlika između osoba koje mucaju i kontrolne skupine u njihovoj sposobnosti generiranja, skladištenja vremenskih programa ili vremenskih struktura akcija, odnosno smatra da kod osoba koje mucaju ne postoji nekakav sklad ili red u generiranju vremenskih jedinica i da onda iz tog «nereda» ne može niti izići uredna motorička aktivnost, u ovom slučaju motorički intaktan govor.


GENETIČKE TEORIJE MUCANJA
Odavno postoji mišljenje da se mucanje kao i neki drugi govorno-jezični poremećaji češće javlja u ljevaka nego u dešnjaka i češće u dječaka nego u djevojčica.
Kent (1985) navodi mišljenje Gerschwinda koji razlog tome vidi u neumjerenoj produkciji ili hiperosjetljivosti testosterona u fetusa. Kent nadalje navodi mišljenja Blinkova & Glezera (1970-ih), koji su utvrdili da u zadnjem tromjesečju trudnoće dolazi do velikih nerazmjera u razvoju pojedinih dijelova mozga. Blinkov & Glezer navode da se u to vrijeme povećavaju volumen na sljedeći način: da frontalno asocijativno područje povećava obujam za oko 13%, parijetalno inferior asocijativno područje za oko 33%, a temporalno asocijativno područje za oko 460%. Područja koja se brže razvijaju su i vulnerabilnija, odnosno sklonija su «oštećenjima» ili mikro lezijama, negoli područja koja se sporije razvijaju (kao što je u ovom primjeru slučaj s frontalnim područjem). Stoga je bitno uzeti dobru anamnezu – koliko je trudnoća trajala.

Slabija cirkulacija lijeve hemisfere – do te spoznaje došlo se na osnovu istraživanja koja su pokazala da se intrakranijski apscesi, kroz 30 god. analize, pojavljaju u omjeru 3:1, muškarci:žene.
Kent (1985) u 29% slučajeva su se javili u temporalnom režnju, u frontalnom oko 25% slučajeva, parijetalnom oko 10% i u okcipitalnom u svega 3% slučajeva. To zapravo pokazuje da se frontalni i temporalni režnjevi više podložni oštećenjima ili bolestima. Tezu o lošijoj i slabijoj cirkulaciji lijeve hemisfere počeli su istraživati pomoću regionalne cerebralne prokrvljenosti za različita oštećenja, pa tako i za mucanje.
Devous i dr. (1990) ispitujući RCP odraslih osoba koje mucaju pronašli su relativnu asimetriju L-D i to tako da je L hemisfera bila slabije prokrvljena i to na gornjoj i srednjom temporalnoj vijuzi u području primarnog motornog korteksa nad cingulate anterior i donjoj čeonoj vijuzi, u odnosu na kontrolnu skupinu. Kada su uspoređivali te nalaze s jakosti mucanja pronašli su da je kod osoba s blagim i umjerenim mucanjem hipocirkulacija bila više izražena nad temporalnim područjima, a kod jakih u cingulate anterior.
Finitzo i dr. (1991) pronašli su značajnu redukciju u RCP u osoba koje mucaju u odnosu na kontrolne i to slično kao i kod Devous-a. Kod osoba s blagim i umjerenim mucanjem bila je više izražena srednja temporalna hipocirkulacija, a kod osoba s jako izraženim mucanjem više u cingulate području.
Watson i dr. (1994) opsežnija studija, RCP kod 16 odraslih osoba koje mucaju u dobi od 27-50 god. Podijelili su ih u dvije grupe.
- 1. grupu su činile osobe koje mucaju s lingvističkih oštećenjima, a
- 2. grupu oni bez lingvističkih oštećenja.
Kada su ih usporedili s kontrolnom skupinom, 1. grupa je pokazala značajnu asimetriju u srednjim temporalnim i donjim frontalnim regijama, a 2. samo u srednjim temporalnim područjima.
Na kraju autori kažu da su se na kraju složili da je vjerojatno utjecaj testosterona kod muškog spola bitan za slabiju prokrvljenost L hem. nego D i da je možda u toj cirkulaciji najvažniji raspored krvnih žila.

Dendritske niti
Scheibel (1983) iznosi da su procesi (dendritskih niti) kompleksniji u neuronima lijeve hemisfere i da su zapravo ti procesi na neki način odgovorni za jezične sposobnosti, te da isto tako poremećaj u tim procesima može imati utjecaj na razvoj jezika općenito.
Ojeman (1983) u prilog ovoj tezi iznosi da je kod muškaraca veće područje lateralnog parijetalnog režnja uključeno u jezične sposobnosti i da su zapravo oni zbog toga manje jezično kompetentni od žena.

Odgovornost pojedinih gena
Boockhimer i dr. (2000) istražujući Alzheimerovu bolest zaključili su da u njezinom nasljeđivanju najveću ulogu igra APOE-4 gen, a kako se radi o pogođenostima područja u mozgu koja su slična i kod mucanja, smatraju da bi ovaj gen mogao imati utjecaj i u nasljeđivanju mucanja.
Watkins i dr. (2002) utvrdili su da je za strukturalne abnormalnosti u govorno-motornom korteksu i subkortikalnim jezgrama koji su pronađene i kod odraslih koji mucaju, odgovoran FOXP2 gen (taj gen prenosi rizik za govornu apraksiju).












NEUROBIOLOGIJA MUCANJA

Sommer i dr. (2002) uspoređivali su 15 odraslih osoba s perzistentnim razvojnim mucanjem (PDS) s kontrolnom skupinom. Upotrebljavali su najnovije tehnike (nove difuzne tehnike):
a) frakcionalna anizotropija – mjeri gustoću tekućine u tkivima,
b) VOXEL objektivna metoda za ispitivanje moždanog parenhima,
c) 3D GAUSSOVA krivulja čija je prednost u tome da u 3D obliku identificira poremećaj ili oštećenje.
Pronašli su da se grupe značajno razlikuju u lijevom senzomotornom korteksu. Kod osoba koje mucaju pronašli su hipoaktivaciju lijeve hemisfere, a hiperaktivaciju desne hemisfere. Usporedili su da se osobe koje mucaju ponašaju slično kao afazične osobe kada dožive inzult u lijevoj hemisferi. Osim toga pronašli su pomanjkanje (smanjenu gustoću) bijele tvari u Rolandic operculumu L hemisfere.



















MULTIDIMENZIONALNI PRISTUP MUCANJU

Webster – (anatomija govora)
Mucanje je zapravo kompleksni poremećaj koji je nemoguće opisati kroz jednu dimenziju, koji tijekom postojanja mijenja kliničku sliku, recidivira i uzrokuje sve veće probleme komunikacije osobe koja muca. Dosadašnja nam istraživanja govore da se mucanje i razvija i održava interakcijom konstitucionalnih i vanjskih faktora.

Prins (1991) mucanje je događaj zato što je percipiran od okoline, i poremećaj zato što na sebe privlači pažnju, interferira s komunikacijom ili uzrokuje nelagodu kod govornika. Još se uvijek sa sigurnošću ne može tvrditi razvija li se mucanje kao što kaže teorija zahtjeva i kapaciteta, kao posljedica disproporcije između djetetovih sposobnosti i zahtjeva okoline ili je različito funkcioniranje SŽS uzrok ili posljedica mucanja. Puno puta dosad je rečeno – da bi se razvilo mucanje treba postojati nekoliko elemenata. Bez obzira postoje li anatomska odstupanja, različitosti, neurofiziološke malformacije, mucanje se neće razviti ako se ne poklopi nekoliko faktora koji dovode do pojave mucanja. To možemo vidjeti kod abruptnog mucanja, postojao je jedan okidač koji je doveo do mucanja.

Anne Smith (1999) daje jedan od modela nastanka mucanja. Hoće li govor biti tečan ili će biti nestabilan u ovome slučaju ovisi o 3 uzajamno povezana faktora:
a) LINGVISTIČKI FAKTORI – sintaktička kompleksnost, jezična sposobnost djeteta,
b) KOGNITIVNI FAKTORI – najveću ulogu ima pamćenje,
c) EMOCIONALNI FAKTORI – npr. anksioznost
Bez obzira na lingvističke slabosti, ako nemamo udružene kognitivne i emocionalne slabosti, mucanje se neće razviti. Da bi se mucanje javilo moraju se poklopiti sva 3 faktora.

Multidimenzionalni pristup mucanju trebao bi osigurati bolje razumijevanje prirode i složenosti tog poremećaja. Da bi se to postiglo treba osigurati dobro praćenje nekih ponašanja, to mogu biti:
1. VIDLJIVA PONAŠANJA – bihevioralna dimenzija koja uključuje govornu netečnost, različita govorno-glasovna ponašanja, sekundarne karakteristike mucanja i sl. Ne postoje dva ista uzroka mucanja, niti dvije iste osobe koje mucaju, te promatrana ponašanja mogu ukazivati na neke od uzroka mucanja.
2. SOCIJALNO-PSIHOLOŠKA PONAŠANJA (dimenzija) – uključuje reakcije izbjegavanja mucanja, strah, anksioznost, karakteristike ličnosti osobe koja muca, socijalno opterećenje diskursom, interakciju slušatelj-govornik i sl.
3. KOGNITIVNE VARIJABLE (-a dimenzija) – uključuje psiholingvističke varijable (fonologija, morfologija, sintaksa, semantika, pragmatika, ?prozodija), što može pomoći kod identifikacije mucanja.

Ako smo rekli da je mucanje ponašajući sindrom proizašao iz interakcije različitih faktora, moraju postojati različiti simptomi mucanja, što znači da treba obratiti posebnu pažnju na diferencijalnu dijagnostiku kako bi se mogle razlučiti različite vrste mucanja i mucanje od drugih poremećaja i sindroma, a opet s ciljem približavanja izvora.
Mucanje je i dinamički poremećaj, to možemo danas sa sigurnošću tvrditi za odrasle osobe koje mucaju, jer su neurofiziološka istraživanja pokazala da se moždana područja osoba koje mucaju drugačije ponašaju za vrijeme tečnog, a drugačije za vrijeme mucavog govora. Ta istraživanja lociraju različite malformacije ili promjene ponašanja i sa sigurnošću se može reći da kod odraslih osoba s PDS-om postoji hipoaktivacija lijeve hemisfere i hiperaktivacija desne hemisfere, a da intenzivnim terapeutskim programima kože doći do promjena u toj aktivaciji, tj. može se povećati aktivacija L, a smanjivati aktivacija D hemisfere.
Na temelju istraživanja razlika u spolu pojave mucanja može objasniti sklonosti ženskog spola ka bilateralizaciji. Istraživanja lateralnosti pokazala su da su muškarci skloniji uporabi L hemisfere, a žene bilateralno (L i D).





DIJAGNOSTIKA MUCANJA

-trebala bi se sastojati od medicinske, psihološke i logopedske dijagnostike.

MEDICINSKA DIJAGNOSTIKA
Po pravilu trebala bi obuhvaćati pedijatrijski pregled kod djece i opći medicinski pregled kod odraslih osoba. Otorinolaringološki i fonijatrijaski pregled trebao bi procijeniti stanje sluha, stanje organa za disanje, fonaciju i artikulaciju (mogući su medicinski problemi disanja – astmatičari, adenoidne vegetacije – objektivni problemi u disanju, nemogućnost disanja kroz nos).
Neurološka dijagnostika također spada pod medicinsku dijagnostiku.

PSIHOLOŠKA DIJAGNOSTIKA
Trebala bi procijeniti psihološki status djeteta i sve ono što uz to ide (razvojne ljestvice…). Bender test – dobar indikator neurološkog oštećenja.

LOGOPEDSKA DIJAGNOSTIKA
Trebala bi obuhvaćati dva osnovna područja:
1. područje anamneze –
- trudnoća (trajanje…),
- porod (prijevremeni, na vrijeme, trajanje poroda, tijek poroda, vakuum, carski rez…),
- rani psihomotorni razvoj,
- Prva riječ - kada je dijete počelo zvati mama, tata, papa?
- Prva rečenica – kada je dijete reklo daj piti, daj papati.
- Razvoj govora do pojave mucanja; koliko i kako je dijete govorilo.
- Sama pojava mucanja, je li bila nagla ili postupna?
- Na koji način su roditelji reagirali na mucanje (upozoravali, ispravljali…)?
- Kome su se roditelji prvome obratili?
- Kako roditelji procjenjuju djetetov govor (opišite kako muca…).
- Hereditet?
- Procjenjuje se stanje govora roditelja.
2. područje statusa – procjena govora, svega što ima veze s djetetom.
- artikulacija,
- vokabular,
- misaono-jezični procesi.
- Bitno je vidjeti postoji li uz mucanje još koji govorno-jezični poremećaj.
- Vršimo procjenu mucanja djeteta, ta procjena ovisi o dobi. Ako je dijete dovoljno malo, ako se primijeti da dijete nije sasvim svjesno poremećaja, radimo indirektno procjenjivanje (kroz dijalog, monolog, s predloškom i bez predloška).
- Obratiti pažnju na komunikaciju između djeteta i roditelja (muca li dijete više kad razgovara s roditeljima ili logopedom, moguće da je dijete upozoravano, ili je razvilo kompenzacijske mehanizme i više se opušta).
- Kod djeteta koje je čitač i odraslih osoba, procjena mucanja vrši se i kroz čitanje.
- Postoji li adaptacija kod čitanja/pričanja? Smanjuje li se mucanje kod ponavljanja?
- Kakva je konzistentnost? Javljaju li se poteškoće uglavnom u prvom dijelu riječi ili nema pravila (nema konzistentnosti).
- Procijeniti fonaciju. Govori li dijete na kratkom dahu, varijacije tona…
- Kako se mucanje javlja, kako se izražava? (zastoji, ponavljanja, produžavanja)
- Usput procjenjujemo ličnost osobe koja muca i popratne karakteristike mucanja. (kroz to ćemo vidjeti je li dijete svjesno mucanja ili ne; izbjegava kontakt očima…).
- Obaviti razgovor – pitati dijete zna li zašto je tu (kada znamo da je svjesno)? Pokušavamo objasniti o čemu se radi i što ćemo raditi.
- Jako je bitno naše ponašanje!!!



TERAPIJE MUCANJA
Glavni cilj: USPOSTAVLJANJE KOMUNIKACIJE!

Owens (2002): Komunikacija je proces razumijevanja informacija i ideja koje uključuju enkodiranje, transmisiju i dekodiranje.
(mogućnost prijenosa informacija na jasan, razumljiva način)

Glavni problem osoba koje mucaju - komunikacija s ljudima.

Kamhi (2003) piše o 2 paradoksa u tretmanu mucanja:
a) Slušateljev paradoks – odnosi se na to da se ne znaju postaviti, odnosno da ne znaju kako bi reagirali dok osoba muca. Iz tog neznanja ili nemoći proizlaze neadekvatni načini ponašanja. Zbog nelagode najprije dolazi do izbjegavanja vizualnog kontakta, završavanja rečenica, meškoljenja – neadekvatno reagiranje na govor osobe koja muca. Američka asocijacija o mucanju propisuje za kliničare 3 osnovna pravila kako se odnositi prema osobama koje mucaju:
1) Podržavati prirodni vizualni kontakt uvijek tijekom komunikacije bez obzira na mucanje.
2) Strpljivo čekati završetak iskaza bez obzira koliko on trajao i nikada umjesto sobe koja muca završavati riječ, rečenicu.
3) Dati osobi do znanja da nije bitno kako govori.
4) + dodao je Kamhi – nikada ne pokazivati nelagodu, sažaljenje ili čak preveliku empatiju. (teško je razlučiti sažaljenje i empatiju)
b) Komunikacijski paradoks – najčešće proizlazi iz neprirodnih načina govorenja koji zastupaju pojedine terapije. Kamhi smatra da se glavnina tog komunikacijskog paradoksa razvija kao posljedica neprirodnih modela govorenja koje zastupaju pojedine terapije. Kaže da takvi neobični, neprirodni načini govora privlače na sebe pažnju i da mogu ometati komunikaciju više nego samo mucanje. Kao primjer toga navodi umekšani početak govorenja (iz metode fluency shapping) i pseudomucanje iz Van Riperove faze modifikacije (metoda desenzitizacije).
(kod jakog organiteta delay ne pomaže)
INDIREKTNA TERAPIJA
Odvija se preko roditelja ili neke druge osobe koja se bavi djetetom. Roditelj mora nešto znati o mucanju da bi moga identificirati, prepoznati, opisati mucanje svoga djeteta. Od roditelja tražimo da opiše kako njegovo dijete muca, te da nauči promatrati djetetovo mucanje: prepoznati 1-struko, 2-struko ponavljanje, zastoje, otezanja, ubacivanja (poštapalice ili samo ubacivanja glasova, ovaj, ovaj, hm…). Jesu li zastoji na početku ili na bilo kojem dijelu riječi.
Roditeljima dajemo informacije što je mucanje, kako nastaje, ako vidimo da roditelj ima osjećaj krivnje treba raditi na desenzibilizaciji roditelja, roditelju treba objasniti da on nije kriv što se pojavio mucanje, ali da je nekim postupcima mogao isprovocirati ili ubrzati pojavu mucanja.
Treba procjenjivati nepravilne postupke (ne upozoravati dijete na samo mucanje – stani, govori polaganije…).
Govorenje o onome što možemo sami pokazati: usporavanje govora, spuštanje visine glasa za nekoliko oktava, govor sniženih frekvencija djeluje umirujuće.
Ako se roditelj ne može smiriti (npr. kod abruptnog mucanja) savjetujemo mu da uzme sedative.
Ne smije se inzistirati na govoru – to se osobito odnosi na akutne faze. Potrebno je smanjiti djetetovu količinu govora. Preferiraju se negovorne aktivnosti (igre koje neće angažirati govor: crtanje, slaganje, modeliranje, čitanje, šetnja…).
Usporeni, smireni govor ne znači i bezličan govor, može se raditi i dramatizacija, da govor i dalje bude što sličniji «normalnom» govoru, ali izbjegavati priče o «vuku», tj. ono čega se dijete može uplašiti. Te strašne priče mogu se parafrazirati, «dobar vuk». Djeca uvijek vole kada im se pričaju priče, manje redundancije, pogled.
Djetetu se ne smije skretati pažnju na govor – ne upozoravati ga, ne ispravljati, a kad jako muca dati mu emocionalnu i fizičku potporu (vizualni kontakt, slušamo dijete, svaku jaku blokadu pozitivno potkrijepiti, sačekati dok kaže, uz smiješak – ima odobravanje, vremena koliko god hoće). Djeci se objasni, danas si malo umoran, imamo vremena, samo ti kaži…
Ne završavati umjesto djeteta, ne zaustavljati nasilno djetetov govor. Ako dijete i u najlošijoj fazi želi nešto pitati…, nametnuti igru…, da bude što manje govora. Ako dijete postavi pitanje nećemo dati kratki odgovor, nego ćemo preuzeti inicijativu i opširnim odgovorom smanjiti djetetovu potrebu govorenja. U komunikaciji dijete svesti na kratke odgovore. Inicirati razgovor uz konkretne materijale.

Bernstein-Ratner (1995.) predlaže 4 načina korekcije mucanja kada je u kombinaciji s drugim govornim poremećajem:
1. simultani pristup – istovremeno se tretiraju mucanje i dodatni poremećaj.
2. kružni pristup – malo se radi na jednom, malo na drugom.
3. sekvencionalni pristup – uzastopni, najprije se iskorigira jedan poremećaj i to do kraja i onda tek drugi.
4. zajednički pristup - (to preferira Sardelić), jednako vremena se posvećuje i mucanju i drugim poremećajima, s tim da se zahtjevi prema drugim poremećajima prilagode mucanju.

To npr. znači: ako imamo mucanje i dislaliju, korigirat ćemo dislaliju po zakonima mucanja. Nećemo toliko forsirati, to ćemo raditi umekšanijim, polaganijim načinom izgovora, više ćemo se oslanjati na propriocepciju (osjet, objašnjavamo položaj artikulatora kod izgovora pojedinog glasa) nego na slušanje (dijete će misliti na položaj artikulatora, a manje na sam izgovor). Ista je stvar i s drugim poremećajima. Jezične poteškoće – vježbe za mucanje – kroz vježbanje misaono-jezičnih procesa i jezičnog materijala koji treba doraditi (stražnji glas + h starter). Vidjeti s kojim glasovima u mucanju dijete ima najviše problema (počinjati s onim glasom na kojem najmanje muca). Disfonija – fluency shapping – izbjegavamo napetost.


RADNA TERAPIJA ČEVELJEVE (1966.)
Autorica je utemeljila radnu terapiju za rehabilitaciju predškolske djece koja mucaju. Za tu terapiju može se reći da je kombinacija terapije igrom i radne terapije, a zasniva se na 2 osnovna pedagoška principa:
1. princip očiglednosti
2. princip postupnosti
Čeveljeva smatra da djeca predškolskog uzrasta nemaju dovoljno jezičnog iskustva zbog čega se ona teže izražavaju ako govore u prošlom, a posebno ako govore u budućem vremenu. Zato je svoju terapiju podijelila u 3 faze:
1) odnosi na govor koji prati ručnu aktivnost u sadašnjem vremenu (smatralo se da se centar za pokret desne ruke nalazi pokraj centra za govor)
2) odnosi se na govor koji prati ručnu aktivnost u prošlom vremenu
3) odnosi se na govor o planiranju aktivnosti u budućem vremenu

Opredijelila se za ovu teoriju jer kaže da je ona prirodna, govor se usporava aktivnošću, a djecu ne zamaramo amo čitanjem i prepričavanjem priča. Aktivnosti se planiraju ovisno o dobi i afinitetu djeteta. Može se raditi s bilo kojom aktivnošću.
1) Djecu se mora najprije dobro instruirati da se govor može odvijati samo uz aktivnost. Npr. crtanje kuće, od temelja: najprije crtam pod, crtam jedan zid, crtam drugi zid, tava, krov, vrata, prozor, dimnjak – dijete govori brzinom kojom crta. Bitno je da dijete stalno govori što radi. Djeca imaju zorno pred sobom to što rade (modeliranje, slaganje).
2) Govor u prošlom vremenu. Opisuju se aktivnosti iz prošlog vremena, npr. crtao sam kuću, pa sam nacrtao…, pa sam nacrtao… Ide se od konkretnog ka apstraktnom. Govor se oslanja na konkretne stvari. Što bliža prošlost sa što konkretnijim sadržajem (jesi danas bio u vrtiću?).
3) Govor i aktivnost u budućem vremenu. Djeci je najteže govoriti u budućem vremenu, zato što je ta budućnost iskustvena (djeca često brkaju jučer, sutra…). Treba poći od konkretnog, sadašnjeg (nacrtati ulice + autići: planiramo što ćemo raditi, kamo ćemo ići, auto ćemo upaliti, onda ćemo…). Na konkretnoj stvari (na onome što je djetetu blisko) planiramo budućnost (modeliranje, izrezivanje – npr. gradit ćemo dvorac).

Prednost ovoj terapiji Čeveljeva daje iz nekoliko razloga:
a) Dijete se kroz aktivnost i sistematičnost u toj aktivnosti privikava na sustavnost u iskazu.
b) Kroz ove aktivnosti dijete se odvikava od zbrkanog, konfuznog govora.
c) Privikava se na poštivanje vremenske postupnosti.
d) Razvija apstraktne forme mišljenja.

Čeveljeva misli da su ova i sl. teorije bliže djeci zbog toga što su oni u njima aktivni sudionici, a ne samo pasivni promatrači. Djeci se svaki put nudi novi sadržaj i na taj ih se način motivira.


OPĆENITO O BIHEVIOR TERAPIJAMA
Biheviorizam – psihološki pravaca koji se bavi promatranjem ljudskih ponašanja pod različitim aktivnostima (1970-ih).


Pomoćne (servo) terapije
Ove terapije već 60-ih god. Van Riper je podijelio na 2 grupe:
a) masking,
b) zakašnjela povratna sprega.
Masking se danas malo koristi, dok se ranije s njim dosta radilo. Počelo se masovnije upotrebljavati poslije saznanja Sherry-a i Sawyers-a i njihove perceptivne teorije mucanja.
Delay (DAF – delay auditory feedback) se dosta često i danas koristi u terapijama mucanja, iako je naslala još 1950. saznanjem Lee-a. Jedno vrijeme je jako upotrebljavana, da bi je bihevioristi potiskivali, a danas se koristi u mnogim terapijama mucanja, čak i u većini bihevior terapija.
Najnoviji radovi daju prednost DAF-u nad nekim tehnikama iz biheviora, (mekani početak, otezanje govora i sl.) upravo zbog glavnog cilja tj. komunikacije. Naime, smatra se da neke neprirodne tehnike iz biheviora, što se posebno odnosi na otezanje govora, privlače na sebe pažnju gotovo jednako kao i mucanje, te ometaju komunikaciju. Smatra se da DAF ne radi takvu štetu na komunikaciju, da se pomoću aparata individualno brže može odrediti količina kašnjenja koja odgovara pojedinoj osobi koja muca, da ima jako dobar psihološki učinak jer se osobi brže može pokazati da može govoriti bez mucanja i da kao pomoćno sredstvo može služiti i u diferencijalno dijagnostičke svrhe (neurogeno mucanje, brzopletost).
Sugerirao se početak zakašnjenja od 250ms, rijetko više. Smatra se dobrim jer razbija ustaljenu slušnu sliku i razbija naučeno «mucajuće» ponašanje. Ne ide se ispod 50ms (i kod 50ms ne osjeti se razlika).
Kad blagog/umjerenog mucanja – 150ms.
Kod odraslih većinom se kreće od 250ms.

Websterova fluency shapping terapija – (na tom principu radi Novosel).

Ryan – ide se dalje ako ima najviše 2% netečnosti.

ü Uspješnost se testira 18+ mjeseci nakon terapije.
ü Uspješnost testira neutralni stručnjak koji nije sudjelovao u terapiji.

Mucanje u sredini i na početku riječi – koristi se DAF, jednosložne riječi. Odlaganje, dijete ne probija grč – stani, idemo ispočetka! Kada je teško ponovi u sebi i onda izgovori na glas. Idemo zajedno – zborni govor.



CONVERSATIONAL RATE CONTROL THERAPY (Curlee & Parkins, 1973)
- bihevior terapija
Može se provoditi u kod djece i kod odraslih. Organizirana je kroz 3 faze, a kombinacija je različitih tehnika kao što su usporavanje govora, lagani početak govora, polazište joj je DAF.
1) PRIPREMNA FAZA – faza uvođenja pacijenta u terapiju. Sastoji se iz 3 dijela:
a) Djetetu se glasovno dočarava način rada DAF-a. Pokazujemo mu kako to izgleda govorenje sa zakašnjenjem od 250ms, zato što ćemo i početi rad preko slušalica sa zakašnjenjem od 250ms, s izgovorom kratkih riječi, a glasnoća se podešava u suglasnosti s pacijentom. Izgovor kratkih riječi, i to tako da broj riječi/min ne bi smio biti veći od 30-35. Kod onih koji se malo teže privikavaju na takvo slušanje moraju se učiti s otezanjem vokala i poluvokala.
Kriterij prvog puta bio do 2x15min tečnog govora uz zakašnjenje preko DAF-a od 250ms. Kada je taj kriterij ispunjen ide se na smanjenje zakašnjenja na 200, 150, 100 do 50. Kada se pacijent naučio dobro govoriti, bez mucanja, uz zakašnjenje od 50ms, prelazi se na direktni kanal (bez zakašnjenja), s tim da izgovoreni broj riječi ne smije prijeći 35/min.
b) U drugom dijelu postupno se povećava broj riječi, ali pacijent još uvijek govori polako.
c) U trećem dijelu pacijent govori bez slušalica, ali i dalje treba otezati vokale i poluvokale kako bi zadržao tečnost govora.

2) U drugoj fazi terapije koristi se TIME-OUT. Pacijent i logoped sjede u poluzamračenoj sobi, s jednim izvorom svjetla. Pacijent ima zadatak pridržavati se naučene tehnike tj. polaganog govorenja i dok se pridržava tehnika svjetlo je upaljeno. Čim ubrza govor ili počinje ponavljati, zastajati i sl. gasi se svjetlo na 30sek. Kriterij je da je dijete u stanju tečno govoriti 2x15min, svaki put kad napravi grešku time-out se skraćuje za 5 sek, a cilj je da dođe do nule. Time-out je negativno potkrjepljenje, ali s nagradom, jer smanjujemo trajanje – kombinacija negativnog potkrjepljenja i nagrada. U 2. fazi nema slušalica, DAF-a.

3) Govor se najprije vježba u različitim situacijama s tim da se najprije u ambulantnim uvjetima zamišljaju različite govorne situacije, a zatim se postupno mijenja i interijer (mogu se premjestiti u drugu prostoriju, razgovor u hodniku itd.). Bitan je postupan izlazak iz ambulante, a isto je i s uvođenjem drugih osoba u razgovor. Najbolje je da se u ambulanti u razgovor uključi netko od osoba bliskih djetetu/osobi, da se broj prisutnih osoba postupno povećava, a tek onda logoped i pacijent kreću u socijalne kontakte izvan ambulante.


TEURIJA DESENZITIZACIJOM – Van Riper (1974)
Namijenjena je prvenstveno odraslim osobama koje mucaju, ali može se provoditi i kod djece starije školske dobi. To je terapija koja pretpostavlja određenu zrelost i jako dobru motivaciju. Teorija se zasniva na tri osnovna principa, tj. koristi:
• Teoriju učenja koja služi za odvikavanje od starih, a navikavanju na nove oblike ponašanja.
• Servo (pomoćne) tehnike kao što su DAF, masking, elektrolarings i dr.
• Zahtijeva se na psihoterapiji zato što se radi o osobama kod kojih mucanje dugo traje i gdje je mucanje napravilo štetu na psihu osobe koja muca, a i svaka ozbiljnija terapija mucanja je na neki način i psihoterapija.

Sastoji se od 4 faze:
1) faza IDENTIFIKACIJE – cilj ove faze je upoznavanje osobe koja muca s njezinim mucanjem. To znači da logoped s osobom prolazi simptom po simptom, reakciju po reakciju (najbolje je snimiti osobu koja muca). Analizira se i osoba spoznaje sve svoje reakcije, kao što su izbjegavanje govora i govornih situacija, izbjegavanje vizualnog kontakta i svega drugog što prati to mucanje.

2) faza DESENZITIZACIJE – ova faza osnova je ove terapije (ime, zašto se ne zove faza desenzibilizacije – zato što je to i učenje nekih novih tehnika). Cilj je osloboditi osobu koja muca negativnih emocija, odnosno, naučiti je da prestane biti osjetljiva na svoje i tuđe negativne reakcije koje nastaju zbog mucanja. To se provodi kroz nekoliko koraka:
a) Prvo se radi desenzitizacija slušateljeve reakcije – to se postiže tako da se osoba dok muca gleda u ogledalo, u ambulanti bi dok muca trebao biti prisutan suprotan spol (ako se radi o mladićima i djevojkama). Treba pregledavati snimku svog mucavog govora i Van Riper preporuča da bi se logoped u ambulanti trebao smijati osobi dok muca.
b) Prestanak povlačenje u inferiornost tj. ne dozvoljava mu se da odustaje od govora ma kako on loš bio već mu se u tom pokušaju nudi nekakav potez (udarac rukom o stol, nogom o pod) da razbijemo…
c) Pseudomucanje tj. uči ga se da muca na drugačiji način od svoga (razmišlja kako će mucati…), time se razbija naučeno ponašanje. Nema imperativa prestanka mucanja, može mucati, ali na drugačiji način.
d) Adaptacija na negativne sugestije – osobi se sugerira da zamisli neke vrlo neugodne situacije koje doživljava zbog govora i da se pokušava na to adaptirati. Kada sve to uspije prelazi se na:

3) Faza MODIFIKACIJE – (Sardelić – tu se odvija najbitnija stvar, tu se najviše stvari radi). Osnovni cilj je stvaranje u svijesti pravilnog modela govorenja, to se postiže putem proprioceptivnog feedbacka. Osobu se uči svjesnosti govorenja, osoba obraća pažnju na položaj artikulatora dok govori. Osoba treba biti svjesna položaja artikulatora dok govori (u kojem su položaju usne, meko nepce, jezik i dr. dijelovi artikulacijskog aparata). Zašto je to bitno? Skreće se pažnja s govora na položaj artikulatora, razbijamo automatizam mucanja skrećući im pažnju na artikulatore. Na ovoj način osoba može bolje steći nadzor nad svojom artikulacijom. Koristi se DAF, masking, elektrolarings i sl. – zaobilazimo slušnu kontrolu i koncentriramo se na propriocepciju.
Pantomima: osoba uvijek ima alternativu (osjeća se bolje), kad god ne može izgovoriti ima drugi kanal kojim će se izraziti. Pantomimski pokreti su nešto što se voljno upotrebljava i čime se mogu razbiti automatizmi – popratni pokreti. Pantomima se vježba do automatizma.
Šaptav govor: Nema napetosti, ne sudjeluju glasnice. Na šapatu se nije usvojilo naučeno ponašanje.
Odlaganje: uči se osobu da uporno ne probija grč nego da zastane, napravi pauzu i riječ pokuša izgovoriti ponovo. (kad god je teška riječ, stani, izgovori u sebi pa na glas).
Svladavanje grča:
- Osobi se sugerira da zamisli jaki laringalni grč s podrhtavanjem glasnica i da ga pretvori u pravu blokadu.
- Osobi osvještavamo što se fiziološki dešava. Tu istu blokadu sada pokušava pretvoriti u afonični dah (pucketa, nema glasa).
- Taj afonični dah koji je isprekidan treba pretvoriti u kontinuirani i tečan.
- Taj kontinuirani dah treba povezati s fonacijom.
- Na kraju se treba prebaciti na čistu fonaciju, odnosno, uči se govoriti iz ove zadnje faze (bez napetosti).

4) Faza STABILIZACIJE – svi ti novo-naučeni oblici govora polako se primjenjuju izvan ambulante i uz postupno prisustvo drugih osoba, a da se taj izlazak dobro kontrolira i dozira kako ne bi došlo do recidiva.



GESTALT pristup terapiji

Gestaltizam kao pravac nastao je u SAD-u kao odgovor na psihodinamske europske škole. Gestaltizam je psihološki pravac koji se bavi proučavanjem ponašanja osoba pod određenim uvjetima, na zanima ga uzrok niti povod tavom ponašanju. Gestaltisti vide mucanje kao problem ličnosti koja se zatvorila u sebe, koja sebe doživljava neadekvatno i u skladu s tim se i ponaša. Još je Kaplan (1978.) kao predstavnik gestaltističke škole o mucanju pisao sljedeće:
«Mucanje je prije vlastiti organizirani sustav negoli je to simptom. To je autosustav koji se održava i pojačava negativnim iskustvom osobe koja muca, koja sebe doživljava neadekvatno, nesposobno i bespomoćno, i koja se u skladu s tim i ponaša.»
Kaplan kao i drugi gestaltisti smatra da je osoba koja muca zaboravila ili da ne koristi svoje tzv. zdrave potencijale i da se ponaša u skladu s negativnim emocijama. Zato je glavni cilj gestalt terapije izvući «dobre» strane osobe koja muca, odnosno njene zdrave potencijale i na njima graditi daljnje ponašanje.
U terapiji se sve odvija po principima ovdje i sada, što znači da se osobu upozorava, odnosno, da joj se osvještava negativno ponašanje. Zato je prvi korak u toj terapiji tzv. UVIĐANJE, koje se postiže kroz ta stalna upozorenja koja npr. mogu ići na sljedeći način – primijetio sam da izbjegavate vizualni kontakt, zašto to radite? Jeste li primijetili kada nikako ne želite taj vizualni kontakt, jeste li svjesni da se to događa onda kada u govoru imate blokade?
I prelazi se na drugi korak - ANALIZA onoga što se dešava. Što mislite zašto te blokade nastaju, zašto imate najviše problema s pojedinim glasovima… S osobom koja muca analizira se simptom po simptom i pokušava se odgonetnuti zašto ti simptomi nastaju. Kod toga je jako bitno znati ih slušati, odnosno posvetiti im svoju pažnju.
Sljedeći korak je da osoba koja muca PRONAĐE IZGUBLJENI DIO SEBE, odnosno da je se polako izvlači iz začaranog kruga bespomoćnosti. To se radi na temelju tzv. zdravih potencijala, odnosno, kroz opservaciju se shvati koje su to tzv. jake strane osobe koja muca, da bi se preko njih radilo sve drugo.
U prvom koraku se već traži neposredni vizualni kontakt, kad osoba skrene pogled upozorava je se da ga je skrenula.
GESTALTISTIMA NIJE IMPERATIV TEČAN GOVOR, već ANULIRANJE SEKUNDARNIH KARAKTERISTIKA MUCANJA, preko kojih se onda ide ka tečnom govoru. Oni posebnu pažnju posvećuju vježbama disanja, odnosno, otklanjanju poremećaja disanja i izgradnji novih pravilnih modela.
Gestalt terapije su obično grupne terapije, sjedi se u krugu, grupa motivirajuće i pozitivno djeluje na pojedince.
Glavni joj je zadatak SAMOANALIZA i ANULIRANJE negativnih ponašanja.
Gestalt = modifikacija ponašanja. Gestaltiste ne zanima uzrok (bihevioriste, da), već isključivo ličnost.


Fali SINDROM BRZOPLETOSTI, to je ako se ne varam, prof. dala da kopiramo + fali zadnje predavanje + fale materijali koje smo dobijali kopirane (nisam ih pretipkavala)!!! – ako to uspijem skenirat, u roku od par dana ću to također poslat na mail (kao «mucanje DODATAK»), ako ne, nadam se da ćete se snaći!!!

+ budući da sam ja to pretipkavala sebi, ne da mi se posebno sve pregledavat, nadam se da nema puno greškica i nelogičnosti!!! Sretno s polaganjem ispita!

- 21:43 -

Komentari (0) - Isprintaj - #