Logoblog

https://blog.dnevnik.hr/logopedija

četvrtak, 11.05.2006.

SKRIPTA IZ KOLEGIJA ˝POREMEĆAJI GOVORA OSOBA S MR i CP˝

Sveučilište u Zagrebu
Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet
Kušlanova 59a
Studijski smjer: Logopedija









SKRIPTA IZ KOLEGIJA ˝POREMEĆAJI GOVORA OSOBA S MR i CP˝







mejd baj:
Mlada & Lida & Mia


2004/2005

13.10.2004.

MENTALNA RETARDACIJA (MR)


Relacije govor-jezik
Govor je jezik u djelovanju. Razlikovanje govora i jezika počinje od Sussiera.
Razlike između govora i jezika:
Govor funkcionira u kontekstu individualne svijesti i subjektivnim temeljima, tj. svaka idividua ima određene predispozicije za razvoj govora, a kako će se on razviti ovisi o brojnim faktorima, ali on prestavlja objektivno manifestno ponašanje (na glasovnom govoru, na razini pisma i geste). Govor se oblikuje na subjektivnim temeljima, a realizira se na glasovnoj razini, razini teksta i geste.
Sam govor ima 2 uloge:
1. komunikacijsku
2. semantičku
Govor je objektivno manifestno ponašanje, dakle ponašanje koje slušalac može opažati. Da bismo govorom izrazili mišljenje, stavove itd. moramo vladati jezikom kao i slušatelj.
Važno je istaknuti razliku između :
• govornih sposobnosti – za razvoj govornih sposobnosti potrebno je niz drugih sposobnosti (senzoričke i motoričke /artikulacija/, kognitivne /pravilna uporaba jezika/...)
• sposobnosti za govor
Senzoričke i motoričke sposobnosti važne su za razvoj artikulacije. Isto tako važne su i kognitivne sposobnosti za pravilnu uporabu jezika. Kažemo da je govor kao motorna realizacija vrlo složen.

Odnos između govora i mišljenja
Postoje istraživanja tih relacija unutar filozofije, psihologije, a postoje različita mišljenja: od onih koji tvrde da su ta dva modusa usko povezana, do tvrdnji o njihovoj potpunoj odvojenosti.
Watson - začetnik radikalnog biheviorizma, jedno od prvih mišljenja da su povezani.
Matić – kod nas; uska veza govora i jezika do toga da kaže da postoji utjecaj poteškoća u govoru na razvoj mišljenja.
(povezuje oštećenje govora s razinom mišljenja: oštećen govor ’ oštećeno mišljenje)
Vigotski – u prvoj fazi razvoja govora u djeteta mišljenje postaje govorno, ali ono nikako nije govor; postoji govorno mišljenje ali isto tako ne misaoni govor. Dakle, on kaže da u jednoj fazi mišljenje djeteta postaje govorno, ali oni nisu identični. Dakle u nekoj dobi dolazi do spajanja govora i mišljenja. Za prijelaz mišljenja ka govoru potrebno je:
- motiv
- osnovna misao iskaza = ideja
- semantički zapis (sastoji se od misaonih elemenata koji posreduju u preobraženju u unutrašnji govor)
- unutrašnji govor
- vanjski govor
Brunner – porast lingvističkih sposobnosti pomaže da se dijete u razvoju mišljenja oslobodi utjecaja percepcije i da svojstva objekata izražava riječima
Piaget – jezik više slijedi i odražava njegovo mišljenje nego što na njega utječe
Općenito - Ovladavanje jezikom znatno olakšava mišljenje, a relacije govora i mišljenja su tješnje kada se radi o višim razinama mišljenja (logično mišljenje). Razina jezične sposobnosti može povećati snagu misli kako u rasponu tako i u brzini.


Mentalna retardacija (MR) / Mentalna nedovoljna razvijenost
Kod osoba s MR nailazimo na smanjeno intelektualno funkcioniranje, na teškoće u govoru i jeziku koje se proširuju – utječu na komunikaciju, tj. odnos s okolinom.
Upotrebljava se termin mentalna retardacija i mentalna nedovoljna razvijenost. Učestalo je miješanje s pojmom mentalna bolest, a MR i mentalna bolest NIJE isto. Ljudi često miješaju ta dva termina:
1. MR je stanje koje se proteže kroz cijelo životno razdoblje, dok mentalna bolest može biti vremenski uvjetovana kao i većina drigih bolesti.
2. MR je stanje! Stanje koje se uočava odmah po rođenju ovisno o stupnju MR, što je viši ranije ćemo ga uočiti. Mentalna bolest najčešće se javlja u ranoj odrasloj dobi iako se može javiti i ranije.
3. MR se tretira kroz posebne edukacijske programe i tretmane za poboljšanje njihova stanja, dok se mentalne bolesti liječe medikamentozno, psihoterapijama, prate se pod opaskom liječnika.
4. MR je karakterizirana usporenim mentalnim razvojem dok mentalna bolest ne interferira nužno sa smanjenim intelektualnim sposobnostima, a ako se i jave sekundarnog su karaktera.
MR je najraširenija subkategorija u okviru populacije s psihofizičkim smetnjama. Ona je najčešće kongenitalna i ispoljava se u najranijim danima života. Može se definirati s različitih gledišta: psihološkog, medicinskog, podagoškog, socijalnog, logopedskog itd.

20.10.2004.
Kriteriji prema kojima se problem MR definira. Ta 3 kriterija protežu se kroz gotovo sve definicije MR:
1) vremenski aspekt = svi se slažu da se radi o razvojnom razdoblju – od rođenja do 18. god.
2) intelektualni aspekt = polazni aspekt od kojeg se MR definira; najrašireniji aspekt. Kod tog kriterija postoje možda i najveće razlike među autorima počevši od same definicije što inteligencija jest. Intelektualni aspekt Mra: IQ je objektivna mjera koju koristi najveći broj stručnjaka za određivanje pozicije u raširenosti intelektualnih sposobnosti (dakle ima dobar stupanj validnosti), a uz pomoć vrijednosti dobivenih na testovima imamo i njihovu prediktivnu vrijednost (mogućnost predviđanja sposobnosti) – u tom smjeru intelektualni aspekt je najobjektivnija mjera jer nam daje objektivne pokazatelje bez obzira jesu li oni dobri ili ne.
3) socijalni kriterij, tj. aspekt socijalne prilagodbe= stupanj adaptivnog ponašanja. Misli se na stupanj osobne nezavisnosti, koliko je osoba socijalno odgovorna. Možemo reći da je to i komunikacijski aspekt, vezan uz komunikacijske sposobnosti osobe, pa kažemo da je MR osoba ona koja ne ispunjava zahtjeve okoline.
Osoba koja ne postigne određeni stupanj adaptivnog ponašanja je intelektualno smanjenih sposobnosti. No ova konstatacija ne vrijedi. Postoje pojedinci koji ispunjavaju donekle zahtjeve okoline, no postoje ljudi koji su briljantni u nekim sposobnostima npr. matematika no nisu u stanju ispuniti neka socijalna iščekivanja = nedovoljno socijalno izbalansirane osobe. Elementi socijalne adaptacije nisu dovoljni samo za definiranje mentalne retardacije.

Uz osnovna 3 kriterija koja definiraju MR (da se manifestira tijekom razvojnog perioda, da nailazimo na značajno ispodprosječno intelektualno funkcioniranje uz istovremeno postojanje deficita u adaptivnom ponašanju) još su 2 dodatna kriterija:
4) organska osnova = kod 25% MR osoba postoji mikro ili makro organska podloga koja je jače izražena što je stupanj MR veći
5) neizlječivost stanja – određuje MR kao jedno stanje
Kriteriji za definiranje više su kvalitativne nego kvantitativne prirode u odnosu na opću populaciju. Međutim kad idemo dalje u analizu segmenata mogu se naći određena odstupanja, specifičnosti.

Definicije
Heber (jedna od prvih definicija): MR je ispodprosječno intelektualno reagiranje koje se javlja u razvojnom razdoblju, a povezano je uz teškoće adaptivnog ponašanja.
Američko psihološko udruženje INR (intelektualno nedovoljno razvijenih) definira MR prvenstveno kao psihosocijalni i psihoodgojni problem: kao deficit u prilagodbi i očekivanjima društva, a manifestira se u velikim teškoćama učenja, riješavanja problema, te adaptaciji na nove situacije kao i u teškoćama apstraktnog mišljenja (2000.).
Intelektualni aspekt ili tzv. psihologijski kriterij najfrekventniji je kriterij na temelju kojeg se rade kriteriji procjene. Uzima u obzir rezultate na testovima inteligencije.


-2 -1 x 1 2
Svi rezultati koje osoba postigne na testu koji iznose manje od -2 sigme ili dvije standardne devijacije (prema Stainfordu IQ manje od 69, prema Wecksleru manje od 70), jesu znakovi MR.
ispod -2 sigme = MR
od -2 sigme do -1 sigma = granične vrijednosti
od -1 sigme do 2 sigme = prosječne vrijednosti
iznad 2 sigme = iznadprosječno funkcioniranje
Prosječni rezultati znače da mentalna dob odgovara kronološkoj.

IQ = MD/SD x 100
MD=mentalna dob; SD=starosna dob
Dijete koje je postiglo 75% rezultata svoje starosne dobi ima prosječni rezultat. Starosna dob je važna jer ukoliko je djete koje ima 6 godina postignulo 75% rezultata petogodišnje dobi znači da rezultati ne odgovaraju prosjeku njegove starosne dobi.

Što je inteligencija?
Postoje različita viđenja inteligencije. Neki govore o različitim vrstama inteligencije. Mi mislimo na najmanje 3 kategorije sposobnosti:
1. sposobnost logičkog mišljenja, rješavanja problema
2. govorna sposobnost
3. socijalna inteligencija – osjetljivost za društvene odnose
U najranijoj dobi sposobnosti opažanja i motoričke sposobnosti vrlo su važne za definiranje je li s djetetom sve u redu.
Najčešće te probleme roditelji počinju uočavati tek kasnije. Što je dijete mlađe to više gledamo djetetove motoričke sposobnosti i sposobnosti opažanja. U dobi od 2 godine uočavamo ako nešto nije uredu s govorom, a tek kasnije se mogu uočiti problemi u rješavanju problema ili u socijalnoj inteligenciji.
Različiti aspekti inteligencije nisu jednako naglašeni kroz sva razvojna razdoblja.







Kategorizacija MR s obzirom na IQ:
razna Stainford Binet Wechsler
LAKA MR 69 – 50 68 – 53 70 – 56
UMJERENA MR 49 – 35 52 – 37 55 – 41
TEŽA MR 34 – 20 36 – 20 40 – 26
TEŠKA MR 19 – 0 19 - 0 25 - 0

Alternativni model klasifikacije MR daje Catwright ’ klasifikacija u odnosu na mogućnost treniranja, tj. učenja prema kojoj MR možemo dijeliti na:
a) edukatibilna MR = osobe koje su podložne edukacijskim programima. Obuhvaća osobe koje su postignule rezultat od 50/55 do 60/65/70
b) preedukativna, treningitabilna = one osobe koje neće moći ući u školu po posebnom programu, ali se će moći osposobiti za život (IQ = 30 – 55)
c) jaka MR = osobe koje nisu sposobne ni za jedan od ovih oblika rehabilitacije (IQ ispod 30).

Obilježja MR (prema Grossmanu):
§ laka MR (LMR): obično su integrirani u zajednicu gdje žive i rade
§ umjerena MR (UMR): sposobni su naučiti vještine brige o sebi. Rade u zaštićenoj okolini, žive poluneovisno, s rodbinom ili u domu
§ teža MR (TŽMR): sposobni su naučiti neke vještine brige o sebi i nisu potpuno ovisni. Često je prisutan i neki fizčki nedostatak i/ili teškoće govora i jezika.
§ teška MR (TMR): sposobni su naučiti neke temeljne vještine, ali zahtjevaju kontinuiranu brigu i nadzor. Često imaju fizičke i/ili senzoričke teškoće.
Epidemiološka istraživanja
U cijeloj populaciji s invaliditetom, MR zauzima najveći postotak (1 – 3%) u Hrvatskoj; međutim nema novijih istraživanja.
Na svaku 35. osobu dolzi 1 osoba s MR ili svakih 5 minuta rodi se u svijetu 1 dijete s MR.
Unutar populacije osoba s MR, najveći postotak zauzima LMR 85 – 87%, pa UMR 11,5% slučajeva (po Schlangeru), odnosno 6 – 10,5% prema drugim istraživačima, a na TŽMR prosječno otpada 3,5% i 1% na TMR.

Uzroci
Postoje različiti uzroci koji dovode do MR, pa je i razvoj MR različit. Do sada je poznato oko 250 faktora koji dovode do MR, a to je za svega Ľ svih MR. Još je puno toga nepoznato (25 % uzroka je poznato, no sve ostalo je nepoznata etiologija). Tih 250 uzroka možemo svrstati u nekoliko kategorija:
1. BIOLOŠKI UZROCI:
- genetske i kromosomske aberacije (Down sindrom ima čak 30% osoba unutar populacije s MR, dakle svaka 6. osoba; najčešće ga vežemo uz UMR)
- infekcije
- toksini i kemijski agensi
- prehrana i poremećaji metabolizma (ako se na vrijeme djeluje njegov učinak je puno manji)
- poremećaji u trudnoći
- komplikacije u trudnoći i tijekom poroda (inkompatibilnost Rh faktora)
- bolesti velikog mozga
- anomalije u samom razvoju (hidrocefalus, mikrocefalus)

2. SOCIOLOŠKI UZROCI:
- psihosocijalni nedostatak
- senzorna deprivacija

27.10.2004.
Dolk – proučavajući raširenost Downovog sy. došao do podatka da se na 750 rođene djece rađa 1 dijete s Downovim sy. Danas se taj omjer malo smanjio.
U populaciji osoba s MR uz MR mogu se javiti i neka druga oštećenja (sljepoća, gluhoća, tjelesna odstupanja, motoričke teškoće...) koja rastu s porastom MR, od umjerene ka teškoj. Tako u TMR nalazimo i najgora oštećenja. Javljaju se i jezični i komunikacijski poremećaji koji isto tako postaju teži što je stupanj MR veći.
U SAD-u postoji trend da se LMR vrlo često veže uz obitelji s nižim primanjima (niskim SES). Također je više djevojčica klasificirano kao LMR.
Zeigler i Hodapp (1986.) – bavili se problematikom klasificiranja osoba s MR.
Nešto manje od 50% osoba s MR ima neku organsku podlogu (prema ovim autorima).
Kažu da prema etiologiji MR možemo podijeliti na:
1. MR neorganske etilogije – uključuje osobe koje rastu u uvjetima iskustvene i okolinske deprivacije, a imaju smanjen stupanj kognitivnog funkcioniranja (rastu u vrlo smanjenim okolnim i iskustvenim poticajima); poznata pod nazivom familijarna
2. MR organske etiologije – nalaze se podjednako u svim sociokulturnim razinama; obiteljska MR nalazi se više u skupinama nižeg SES-a
Browman i Kennedy – napravili longitudunalno istraživanje kojim su pronašli da je UMR u viskoj korelaciji s organskom uzročnošću. To su najčešće bili Downov sy., cerebralna praliza i oštećenja CNS. Također su našli da su majčinska edukacija i SES bolji prediktori za LMR i uočili veću pojavnost LMR u obitelji.
Inhelder – kao pristaša Piageta tvrdi da bez obzira na etiologiju, osobe s MR prolaze slične razine razvoja sa sličnim poretkom kao i djeca uredna razvoja, ali postoji nešto što ih razlikuje: većina njih ne dostiže najveću razinu postignuća za njihovu mentalnu dob.
Zeigler – kad se radi o familijarnoj MR, smatra da kod njih nije oštećen intelektualni aparat nego se očekuje da će njihov kognitivni razvoj kasniti (on kasni ali nije devijantan!!) i njihova konačna razina ne dostiže onu koja se očekuje s obzirom na dob. Dakle, dijete prolazi kroz sva razdoblja kao i uredno dijete. Ali kada se radi o organskoj MR može doći do devijacija u razvoju (ali opet ne nužno).
Ovi autori imaju tzv. dvogrupni pristup.
Općenito je vjerovanje da ako po mentalnoj dobi izjednačimo osobe s MR i intelektualno prosječne osobe, onda je vjerojatnost razlika koje ispitujemo na testovima kognitivnih sposobnosti značajno veća kod populacije osoba s MR organske etiologije nego kod neorganske. Do tih rezultata došli su prethodni autori i još niz drugih autora kasnije. Međutim, ovo je djelomično točno jer je vrlo važno znati što je točno ispitivano i kako da bismo mogli donositi određene zaključke.
Piaget – kaže da se kognitivni razvoj, od rođenja nadalje, razvija u 4 kumulativno invarijatne razine. To znači da postignuće na nekoj razini ovisi o postignućima na prethodnoj razini/razinama, te da nema preskakanja. Sjetimo se da djeca s MR prolaze kroz te razine kao i druga djeca, samo ne kroz isto vrijeme.
Kako okolina djeluje na dijete, što je rezultat djetetovog djelovanja na okolinu?
Dijete upotrebljava 2 komplementarna kognitivna procesa (proces asimilacije i proces akomodacije) unutar određene razine mišljenja:
Ř Asimilacija se javlja kada imamo novi okolni input (oklina dijete bombardira poticajima) i koji djeluje u granicama već postojećeg kognitivnog stanja.
Ř Akomodacija se javlja kada input stvara nove kognitivne granice u djeteta.
To su osnovni procesi na temelju kojih dolazi do građenja kognitivnih procesa.

Piagetove četiri razine razvoja:
1. senzomotorno razdoblje (0 – 2 g.)
2. predoperacijsko razdoblje (2 – 6 g.)
3. razdoblje konkretnih operacija (7 – 11 g.)
4. razdoblje formalnih operacija (od 12 g. nadalje) – razvoj apstraktnog mišljenja

Groff – pokušao istražiti profil kvocijenta inteligencije. Nije našao statistički značajne razlike između osoba s MR i osoba uredna razvoja kada su bile izjednačene po mentalnoj dobi ali samo kod familijarne MR. Međutim, studije mentalnih procesa pokazale su neke razlike. Primjerice, ukoliko se gleda razumijevanje simbola, humora, selektivnost pažnje itd. 45% osoba s MR imalo je odstupanja u negativnom smjeru i te razlike su se povećavale s porastom mentalne dobi.
Stenberg – je pokušao procijeniti kognitivne sposobnosti. Naglašava 3 vrste informacijsko-kognitivnih komponenti:
1. metakomponente – uključuju procese za kontrolu, planiranje i evaluaciju izvedbe zadatka
2. izvedbene komponente – predstavljaju nižu razinu; to su procesi koji su uključeni u izvršenje različitih strategija u izvođenju zadataka
3. komponente znanja – su svi oni procesi uključeni u učenje novih informacija i njihovo pohranjivanje u memoriju

Razlike osoba s MR i osoba prosječnog intelektualnog funkcioniranja
MR osobe manje su uspješne u korištenju onog što znaju, manje su sposobne u korištenju treniranih strategija i transfera u novim situacijama. Upravo zato se treniraju u korištenju određenih strategija koje bi im pomogle da te probleme prevladaju.

Funkcioniranje na polju jezika i govora
DISLOGIJE – su problemi koji obuhvaćaju sve specifičnosti vezane uz verbalnu komunikaciju; najčešće su kod LMR i UMR (Marković, davno)
MR osobe slijede stupnjeve urednog govornog razvoja ali kasne. MR NIJE nikad uzrok govornih poremećaja, nego i MR-i i takvom načinu govora postoji zajednički uzročnik. MR je faktor koji ometa razvoj govora, ali ne uzrokuje.

03.11.2004.
Teorije razvoja govora i jezika
Postoje 3 temeljne teorije razvoja:
1. teorije vezane uz tvrdnju da se govorno – jezične sposobnosti uče na temelju potkrepe (Skinner) – uči se potkrepom, tj. govorom na taj način da se obrati djetetu ili zadovolji neke njegove potrebe (dijete će taj govor pamtiti). Kritiku daje Chomsky koji kaže da je sam jezik složena i kompleksna sposobnost čija je osnovna produkcija beskonačno mnogo različitih kombinacija riječi; postavlja se pitanje koliko bi trebalo trajati djetinjstvo da bi dijete naučilo sve te kombinacije, a s druge strane kako je uopće moguće da se govor razvije bez potkrepe, odnosno da proizvodi kombinacije koje nikada nije čulo.
2. strukturalističke teorije – pokušavaju odgovoriti na pitanja kako djeca postaju sposobna otkriti govor u ovom svijetu šumova, raznih zvukova, kako mogu usmjeriti pažnju na ono važno za bazu govora i jezika i kako to dijete uspije u tako kratkom vremenu. Chomsky objašnjava da postoje urođene sposobnosti , nasljeđe na kojem se zasniva razvoj govora. Postoje predodžbe o elementima govora (LAD) koje usmjeravaju dijete da osluškuje govor, da usmjeri svoju pažnju na bazične jezične strukture što čini dubinsku jezičnu strukturu, tj. ono što prethodi pravilima jezika – univerzalije zajedničke svim jezicima svijeta.
3. biološke teorije – tumače govorni razvoj od pretpostavke da je čovjek biološki organizam predodređen za to da razvije govorno – jezične sposobnosti. Lenneberg:
1. pretpostavka: govor je specifična osobina karakteristična jedino za čovjeka, vezan je za cjelovitu organizaciju različitih dijelova CNS-a koji su specifični jedino za ljudsku vrstu.
2. pretpostavka: naglašava se povezanost između govora i kognicije. Bilo bi vrlo teško spriječiti govorni razvoj u sredini i s minimalnim govornim stimulacijama; i tada će se govor razviti. Govor ne može razviti niti jedna druga životinjska vrsta. Postoje jezične univerzalije koje omogućavaju čovjeku da nauči bilo koji jezik.
Dakle ta teorija naglašava relacije između primanja verbalnog iskustva i kognicije. Iz tog proizlazi da su kognitivne sposobnosti posrednik između onog što čovjek prima osjetilima i onog što producira jer kognitivne sposobnosti omogućuju da čovjek organizira stimulacije koje dolaze iz okoline.
Sljedbenici biološke teorije kažu da kad jedinka sazrije do razine da je sposobna razviti prvu riječ potrebna je minimalna situacija za razvoj te riječi ’ minimalna stimulacija u optimalno vrijeme dovodi do razvoja govora (tzv. kritični period).
U urednoj populaciji prva riječ javlja se oko 12. mjeseca. U populaciji s MR pojava prve riječi ovisi o mnogo faktora, primjerice o težini MR: kod lake MR javlja se prva riječ oko 24. mjeseca, kod umjerene MR oko 36. mjeseca.

Uz ove tri globalne teorije razvoja govora i jezika postoje još tri pogleda, 3 pretpostavke jezičnog usvajanja:
a) pretpostavka o urođenosti
b) hipoteza razvoja prvo kognicije
c) hipoteza o materinjskom udjelu u razvoju govora i jezika – 'okolinski utjecaj'

a) PRETPOSTAVKA O PRIROĐENOSTI
Jezik je vrlo kompleksan, visokostrukturiran i zahtjeva strukturiran sustav znanja, IQ 70 – 150, ako se isključi utjecaj kulture (primjerice radi li se o primitivnim ili industrijskim sredinama). Te osobe su u stanju usvojiti jezik u kratkom vremenskom periodu, na ograničenom inputu i na temelju vrlo malog feedbacka. Ta su djeca sposobna univerzalno izolirati gramatiku lokalnog jezika ’ teorija urođenosti (Chomsky): univerzalna gramatika.
Chomsky i Curtis govore o modularnosti jezika = jezik se sastoji od odvojenih modula:
1) gramatička komponenta – fonološke, sintaktičke, morfološke i određene semantičke komponentee
2) koncepcijske komponente uključuju znanje o objektima, o relacijama pojmova i općenito relacijama
3) pragmatička komponenta uključuje pravila za povezivanje 1. i 2. komponente u komunikaciji
Bricharton (1990.) - jezik je ogromno moćan reprezentacijski sustav koji je u službi našim kognitivnim informacijsko-procesnim sposobnostima. Taj kapacitet omogućava kreiranje apstraktnih koncepata, transmisiju koncepata, formiranje logičkih elemenata i reprezentiranje zamišljenih elemenata,...
1) Gramatički modul označava relaciju forme i koncepta. Gramatička komponenta je output od prirođene biološke komponente (principi i parametri univerzalne gramatike).
2) Konceptualni sustav može biti uključen u neke nelingvističe kognitivne sposobnosti (neverbalno učenje,...)
3) pragmatičke komponente uključene su u socijalnu interakciju
Sve te sposobnosti mogu napredovati po određenom redosljedu ili mogu biti ograničene ili potisnute ovisno o stimulusu, uvijetima u kojima jedinka živi.
Teorije o prirođenosti kažu da razvoj g. i j. ovisi o kritičnom periodu i o okolini u kojoj se jedinka nalazi, a najveći udio imaju te prirođene sosobnosti.
Ako su sustavi jezičnog usvajanja tako modularni to se može odraziti kasnije na odraslu dob, da se dogodi da se može oštetiti samo jedan segment npr. oštećenje gramatičke funkcije ili samo pragmatičke ili svih zajedno – ovisno o prirodi oštećenja (npr. CV inzult).
Marshall (1990.) - daje doprinos teoriji modularnosti; ispitujući različite oblike oštećenja dokazao selektivnost oštećenja u odrasloj dobi.
Zangwill (1967.) - kaže da kad se radi o pragmatičkim oštećenjima imamo vjerijatno veća oštećenja mozga – čak i desne hemisfere, a kod gramatičkih radi se o širem oštećenju u području gramatike
Sama jezična izvedba (i proizvodnja i razumijevanje) je uvjetovana prirođenim elementima i poimanjem stvarnog svijeta – djeca su bombardirana masom informacija, uvjetovana je motivacijom, kulturom, poticajima iz okoline. Poznato je da postoje različite jezične zajednice koje različito stimuliraju svoju djecu ’ postoji razlika u inputu kako u količini tako i u sadržaju.
Peters - kaže da postoje dva načina učenja gestalt učenje i analitičko učenje. Gestalt učenje počinje s formaliziranim učenjem i onda se ide na podupiranje, npr. više kroz igru
Analitičko učenje počinje s izričajem jedne riječi (npr. imenovanje slike) i tek tada se dalje gradi, ka većim konstrukcijama npr. prelazi se na sintaksu. Razlika analitičkog i gestalt je u različitoj prevlasti različitih stimulusa. Inače se koriste oba načina učenja, a koji od njih više ovisi o kontekstu.
Ova teorija kaže da postoje individualne razlike u usvajanju jezika, no bez obzira na status razlika među jedinkama može se reći da u svim kulturama djeca prolaze brojne slične, ako ne i iste stupnjeve u svladavanju jezika. Iz svega toga proizlazi da postoje određene univerzalije zajedničke svoj djeci, te da bi usvojili jezik nije nužno da senzomotorni razvoj bude uredan – oštećeni sentomotorni razvoj nije spriječio djecu s MR da razviju jezik.
Gledište o urođenosti ne smatra da su lingvistički i nelingvistički kognitivni razvoj potpuno neovisni, ali ističe djetetove urođene sposobnosti bitnim za usvajanje jezika.

b) PRETPOSTAVKA O KOGNICIJI KAO GLAVNOM FAKTORU
Piaget kaže da je jezik jedno od postignuća senzomotornog razvoja; dakle on kaže da je jezik omogućen razvojem simboličke funkcije, a smatra da su te simboličke funkcije dosegle određenu razinu kad dijete ima mentalnu reprezentaciju kojom je u stanju prisjetiti se neprisutnih objekata ili osoba. Osnova tog stadija je permanentnost – svijest da osoba ne prestaje postojati kad ode. To se razvija u razdoblju od oko 1,5 do 2 godine; dijete postane sposobno za odgođenu imitaciju, pa za simboličku igru, crtanje i konačno verbalno prizivanje događaja.
Prema tom pristupu senzomotorna inteligencija je vrlo važna, primarna je ali ne i dovoljna. Potreban je model jezika, a dijete mora prepoznati jezik kao sustav simbola sa svojim specijalnim obilježjima. Ovo gledište niječe postojanje urođenih komponenti u usvajanju jezika. Što se tiče relacija lingvističkih i nelingvističkih komponenti – i kod jednih i kod drugih postoje slični načini usvajanja.

c) PRETPOSTAVKA UTJECAJA MATERINSKOG GOVORA
Jezični input je osnovni faktor procesa usvajanja jezika. To je jedini način objašnjenja da djeca mogu usvojiti baš taj jezik kojem su izložena. Kroz lingvistički input, uz doziranje količina informacija, uz govorenje u određeno doba različitim načinom stvara se interakcija s djetetom ’ ova teorija, za razliku od prethodne dvije, išla bi u skupinu socijalno – interakcijskih teorija.

03. 11. 2004. – duplo predavanje
Svakoj klasifikaciji govorno-jezičnih poremećaja nešto nedostaje, međutim ističe se jedna koja obuhvaća velik broj faktora:

Klasifikacija govorno-jezičnih poremećaja (Ingram, 1975.)
1. poremećaji glasa
2. govorna dizritmija
3. dizartrija
4. sekundarni govorni poremećaji
a) govorni poremećaji kod djece s MR
b) govorni poremećaji djece sa slušnim oštećenjima
c) infantilni autizam
d) govorni poremećaji povezani uz socijalnu deprivaciju
5. specifični razvojni poremećaji govora
a) usporeni razvoj artikulacije glasova
b) poremećaj artikulacije glasova s usporenim jezičnim razvojem
c) poremećaj artikulacije i smetnje u razumijevanju i upotrebi govornog jezika
6. jezični poremećaji
a) usporeni razvoj jezika s mogućim blagim artikulacijskim smetnjama
b) teškoće u nalaženju riječi, strukturiranju rečenica i opisivanju apstraktnih pojmova (disfazija)
7. miješani govorni poremećaji

Kakav je postotak govorno-jezičnih teškoća kod osoba s MR
Meader (meder, 1967.) – ispitao skupinu s LMR i UMR i našao 71% govornih poremećaja u skupini s UMR, a 42% govornih poremećaja u skupini s LMR
Burt (bart, 1971.) – ispitao skupinu osoba s LMR i našao 13% onih koji su imali blage govorne poremećaje, 11% sa težim govorno-jezičnim poremećajima. Za usporedbu ispitao je i one s graničnim sposobnostima i našao 9% njih s blagim oštećenjima i 5% s težim.
Razlike u rezultatima različitih autora postoje zbog različitih uzroka oštećenja u ispitanika, različitog instrumentarija koji se koristio, različitog vrednovanja rezultata, a najveći problem je što su se uključivale skupine različite starosne dobi (porastom dobi smanjuje se broj govorno-jezičnih poremećaja, trening je veći) i sam pristup istraživanju problema.
Eisenson – «Govor je poremećen ako je vidno neugodan, slušno neugodan, lingvistički deficijentan, ako ne odgovara spolu, dobi ...» ’ pristup planiranju samog istraživanja
Postotak govornih poremećaja je veći što je stupanj MR viši, međutim to NE znači da su govorna retardacija i MR uzročno-posljedično povezane. MR ometa govorni razvoj, ali ga NE uzrokuje. Postoji treći faktor koji najvjerojatnije dovodi do toga.
Pretpostavka povezanosti govorno-jezičnih poremećaja i MR datira još od 1914. godine kada je dana definicija UMR i TMR:
«TMR je ona osoba koja nikada ne nauči komunicirati oralnim govorom, odnosno ona osoba koja je nesposobna da svoje želje i misli formulira govornim jezikom i ima teškoće u razumijevanju verbalne poruke drugih, a ta nesposobnost proizlazi iz retardirane inteligencije»
«UMR su one osobe koje nisu sposobne naučiti čitati i pisati, tj. naučiti komunicirati pisanim govorom.»
Osobe izjednačene u 2 kriterija, u mentalnoj dobi i starosnoj dobi, postižu različite rezultate u govorno-jez. razvoju.
Istraživanja možemo podijeliti na predjezično razdoblje i poslijejezično.

Bever – predjezičnu fazu dijeli u 2 razdoblja:
1. razdoblje: vezano je uz vokalno ponašanje koje uključuje nižu razinu neurološke organizacije (diferencijacija kričanja, različite razine plakanja i vokalnih tonova). Traje od rođenja do 6 tjedana.
2. razdoblje: odnosi se na vokalnu aktivnost vezanu uz višu razinu neurološke organizacije (javljaju se različiti konsonanti kao priprema za učenje govornog jezika)
Kod MR je to vrlo različito i ovisno o brojnim faktorima.

Aktivnosti vezane uz fonološki razvoj počinju vrlo rano :
Emis – prema njegovim istraživanjima, novorođenče (1 do 4 mjeseca) je sposobno diskriminirati govorne glasove; ispitao je diskriminaciju po karakteristici zvučni-bezvučni glasovi ’ za vrijeme hranjenja davao je te parove (npr. P-B) što je uzrokovalo pokret usana kod novorođenčeta, međutim kad se dao samo jedan glas nekog para (npr. P), reakcije nije bilo.
Distinkcija kod prosječne djece djeluje od rođenja i zasnovana je na sustavu lingvističkih distinkcija. Ove vokalne aktivnosti jako su bitne jer se ta vokalizacija smatra pretečom razvoja govornih glasova i razvoja stvaralačkih sposobnosti. U djece s potencijalnom MR upotreba ovih govornih glasova razvit će se do određene razine (kod LMR i u potpunosti), međutim stvaralačke sposobnosti se NIKAD ne razviju u potpunosti.
Danas se zna da prvi dječji glasovi nisu imitacija okoline koja ih okružuje, već ih bebe pronalaze u sebi, a ono što emitiraju kasnije jesu glasovni sklopovi obilježja koja su karakteristična za materinji jezik svakog djeteta. Isto vrijedi i kod MR. Imitacija tih glasovnih sklopova moguća je kad je dijete svladalo diskriminaciju glasova. Tom imitacijom dijete uči glasove jezika u kontekstu, tj. u riječi, uči kombinacije distinktivnih obilježja s pokretima artikulatora (jezika, usana, vilive itd.).
Prosječnoj djeci potrebna je minimalna stimulacija; dovoljno je da dijete samo zapaža i emitira govor. Kod MR djeteta javljaju se problemi. Ono ne zamjećuje tako dobro stimulacije pa ostaje bez iskustva i to dovodi do razvoja usporenog govora. Dijete s MR dobro se adaptira na sve poticaje, međutim ako se ne usmjerimo baš na njega, ono neće znati razlikovati bitno od nebitnog. Zato je to važno uočiti na vrijeme. To se zamjećuje na temelju reakcija na podražaje. U prosječne djece bogatija je motorika, facijalna ekspresija, dinamika.

10.11.2004.

Uz predjezično i jezično razdoblje vezujemo jezični razvoj. Predjezični razvoj – dvije vrste ponašanja; ona koja su vezana za višu i ona koja vezujemo za nižu razinu ponašanja. U skupini MR nalazimo osobe sposobne za određenu razinu, one koje komuniciraju na razini riječi, rečenice. Postoje osobe koje komuniciraju pogledom, grubim pokretima tijela i one koje komuniciraju nekakvim glasanjem.
Ne možemo globalno kazati kada dolazi do pojave prve riječi, jer organizacija tih fonatorno-artikulacijskih i auditivnih mehanizama ovisi o samoj osobi (o stupnju MR i drugih oštećenja). Na području MR ima dosta istraživanja vezanih uz govor i jezik s različitim zaključcima. Zašto dolazi do šarolikosti u rezultatima kod različitih istraživača?





KARLIN, 1952.
LILYWHITE, 1968.
WALLIN, 1949.

PONAVLJANJE SLOGOVA
20 mj.

PONAVLJANJE RIJEČI
43 mj.
18 – 24 mj.
18 mj.

PONAVLJANJE REČENICA
89 mj.
60 – 64 mj.

Počeci govornog razvoja kod LMR (niti jedna skupina nije imala niti jedno dodatno oštećenje):

Opći zaključak ’ Što je mentalna dob viša, pojava riječi, rečenica javit će se prije.

Raspravljajući o razini razvoja govora/jezika postavlja se pitanje postoje li mogućnosti da potičemo neke druge sposobnosti koje bi bile dobra podloga za razvoj govora i jezika. Stalno se govori da je spoznaja MR osoba na nižoj razini. Postavlja se pitanje postoji li veza između tih odnosa i da li nam to može koristiti u prevenciji i naposljetku u terapiji.
Kognicija = skup mentalnih procesa kojima se stječe znanje, rješavaju problemi i, na kraju, moguće je logičko mišljenje. A sami ti procesi temelje se na percepciji (diskriminaciji, pamćenju, zaključivanju). Kognicija se može izraziti oralno (glasovno) ili manualno (pisanje). Postoje najmanje 2 kanala kojima to možemo iskazati, i ako na ta dva načina uspijemo prenijeti istu poruku, zaključujemo da su oni u nekakvom odnosu (lingvistička i nelingvistička reprezentacija).
Različita istraživanja verbalne produkcije i reprezentacije spoznaje manualnim aktivnostima pokazuju njihovu visoku povezanost. U osoba uredna razvoja koeficijent korelacije je 0,77, a u MR osoba 0,60.

Ruder, Casby (1983.) – proveli su jedno takvo istraživanje i dobili takve rezultate

Marković (1989.) – provela je takvo istraživanje kod nas. Pokušavala je pratiti skupinu ispitanika s UMR i TŽMR na način da je pratila njihovu igru i verbalnu produkciju pri tom (videosnimanje). Zadaci su razvrstani u dvije temeljne skupine, po 15 zadataka u svakoj skupini - zadaci su bili usmjerenog tipa i slobodnog tipa. Prva skupina zadataka bila je takva da se mogla proizvesti svrsishodna radnja (npr. djetetu su dali predmet i rekli mu da se igra), a gledala se verbalna produkcija i način na koji dijete ispoljava igru. Druga skupina zadataka bili su usmjereni zadaci gdje su djetetu zadali neku aktivnost (npr. briši ploču, kuhaj ručak). Više promatrača promatralo je ispitanike, a zatim procijenilo prihvatljivost izvedene aktivnosti. Dali su četiri predmeta na izbor, jedan predmet je bio u potpunosti prihvatljiv, a jedan u potpunosti neprihvatljiv. Aktivnosti koje su se pri tom javljale podijeljene su u:

a) stvarne aktivnosti (očekivane)
b) supstituirane = imitacijske aktivnosti (viša razina) ’ aktivnosti su supstituirane ako se jedan predmet asocira s drugim, u tom smislu da taj drugi predmet postaje supstitut za prvi
Ovdje su se nalazile sve razine verbalnog izraza, neki ispitanici su bili na predjezičnoj razini, neki na riječima, neki na rečenicama itd. Dobiveni rezultati bili su usklađeni s prijašnjim istraživanjima. Npr. Ako se dijete nalazilo na predjezičnoj razini (još nije usvojilo riječ), koristilo je prosječno samo 1 supstituiranu aktivnost. Ona djeca koja su bila na višoj razini, na riječima, imala su prosječno 3 supstituirane aktivnosti. Treća skupina djece koja je bila na razini sekvence riječi (ona djeca koja su koristila 2, 3 riječi u sekvencama; npr. MAMA PITI ’ svaka riječ ima svoju intonaciju, dojam odvajanja; ta razina zove se još i razina predsintaktičkog oblikovanja, nema morfološkog oblikovanja), imala je prosječno 5,5 supstituiranih aktivnosti. Djeca koja su koristila 2, 3 riječi, ali sa zajedničkom melodijom (npr. MAMA PITI), imala su prosječno 6,5 supstituiranih aktivnosti. Dakle, što je broj bodova na manualnoj aktivnosti bio veći i razina verbalnog izraza (početnog rečeničnog razvoja) bila je veća. Ovo istraživanje je navedeno jer u razvoju govora i jezika ne smijemo zaboraviti i druge vještine za poticanje govorno-jezičnog razvoja, u ovom slučaju nelingvističke aktivnosti.


Razvojni put do pojave prve riječi
Razvijanje sastavnica jezika počinje rođenjem.
Da bi fonološki razvoj tekao uredno, trebaju biti zadovoljeni određeni uvjeti:
§ poticaj iz okoline
§ slušanje
§ percipiranje
§ identifikacija
§ diferencijacija i niz drugih sposobnosti
Jezično usvajanje započinje fenomenom dječje glasovno-govorne percepcije (sposobnost percepcije zvukova i glasova okoline koji nisu samo dio materinjeg jezika; istraživanja su rađena u već u dobi od mjesec dana). Niz aspekata fonološkog razvoja, javlja se prije pojave prve riječi. Dijete prije svoje prve riječi ima priličan broj riječi koje razumije, ali ne producira. Dijete sluša intonaciju, ritmove, počinje razlikovati različite ritmične i glasovne uzorke. Dijete poslije počinje producirati glasove i to prvo vokale, jer oni nisu specifični za područje u kojem dijete živi, univerzalni su. Vrlo brzo započinje faza gukanja gdje se uz vokale javljaju i kombinacije konsonanata. Ona daje djetetu mogućnost vježbi sekvenci glasova i slogova (eksplozivi, nazali, velari). Djeca s Down sindromom počinju vokalizirati na vrlo sličan način kao prosječna djeca, ali kasnije ne slijede put prosječnog razvoja.
To je razdoblje vrlo raznolike produkcije glasova (važno razdoblje je 0–18 mjeseci, kod MR 2-3 godine). Postepeno se prelazi iz globalne aktivnosti prema globalnom verbalnom aktu. Za ovo predjezično razdoblje u početku je karakterističan plač kao refleksna aktivnost, iz koje se prelazi u fazu gukanja.

Faze ranog fonološkog razvoja mogu se podijeliti:

1) PLAČ I PRODUKCIJA TZV. VEGETATIVNIH GLASOVA ’ 0-2.mj.
2) FAZA GUKANJA ’ 8.-20. tjedna; javlja se i smijeh; glasovi su slični vokalima ali imaju i neke konsonantske primjese
3) FAZA VOKALNE IGRE ’ 16.-30. tjedna; glavno obilježje su duže serije segmenata koji se produžuju kako se povećava dob (Stark)
4) KANONIČKI SLOG ’ 25.-50. tjedna; reduplicirano brbljanje (serije vokal + konsonant, npr. DADADA, BABABA); javlja se kao samostimulacija, a pri kraju faze i kao imitacijska igra
5) NEREDUPLICIRANO BRBLJANJE ’ promjene u konsonantima (npr. BADAPA); različite ritmizacije i pauze; javljaju se i neki novi glasovi, te različite intonacije kojih nema u 4. fazi; pri kraju faze prepoznaje se melodija materinjeg jezika
6) FAZA ’ dijete počinje razumijevati neke riječi i imitirati glasove materinjeg jezika; pri kraju se javlja «smišljena» vokalizacija
U cilju ostvarivanja govorne komunikacije važan je socijalni razvoj i auditivno i kognitivno učenje. Prema Starku ovo predjezično razdoblje ima univezalna obilježja i ovisi o maturaciji govornog aparata. Dijete mora razumijeti riječi, recepcija mora biti razvijena do određene razine da bi došlo do produkcije.
S pojavom prve riječi dolazimo do nove razine jezičnog razvoja, lingvističke razine.
Postoje dva uvjeta za to:
1. dijete mora biti sposobno za konzistentnu produkciju, tj. produkciju točno određenog sklopa glasova
2. djetetova produkcija mora biti značenjski usmjerena za određenu kombinaciju

Aproksimativni izgovor = onaj koji ne odgovara izgovoru odraslih osoba.

Fonološki razvoj je istraživan u populaciji osoba s MR. Za očekivati je, budući da slijede razvojni put prosječne populacije, da će postojati neke sličnosti.

Dodd (1972.) – ispitao djecu s Down sy., MR djecu i intelektualno prosječnu djecu u dobi 9-13 mjeseca. Svi su pripadali srednjoj klasi. Otkrivene su razlike u kognitivnim i motoričkim sposobnostima. Kada se istraživalo postoje li razlike u broju i različitosti produkcije konsonanata i vokala među ispitivanim skupinama, razlika nije bilo. Zbog toga slijedi zaključak:
U ovom ranom predjezičnom razvoju nema statistički značajnih razlika, tj. on ima svoj vokalni put, neovisan od motornog i intelektualnog razvoja.
24.11.2004.

Artikulacijske poteškoće

Artikulacijske poteškoće ovise o psihometrijskoj razini i samoj specifičnosti MR.
S obzirom na psihometrijsku razinu:
o prosječna populacija – 5 % artikulacijskih poremećaja
o skupina osoba s – 8 -10 % artikulacijskih poremećaja
o skupina osoba s UMR – 70 -90 % artikulacijskih poremećaja
S obzirom na specifičnost MR:
Npr. Kod Down sy. uočava se usporeni razvoj artikulacije sa znatno većim postotkom i s perzistirajućim problemima. Redoslijed razvoja artikulacije glasova isti je kao u prosječnoj populaciji ali su različite razine usvojenosti tih glasova. Javlja se nedosljednost u izgovoru glasova čak i unutar pojedine riječi (jedan glas se nekad javi kao supstitucija, drugi put kao omisija itd.).
U populaciji osoba s MR javljaju se sve vrste pogrešaka kao i u prosječnoj populaciji. Posebno su zanimljive supstitucije jer se javlja jedna supstitucija koja je jako rijetka u prosječnoj populaciji ® supstitucija nekog glasa s «hripavim H» (glas H koji se tvori bez pokreta mekog nepca; ukazuje na prisutnost kliničkog simptoma; češće se javlja u skupini djece s Down sy.). Kod MR starosna dob nije jedini kriterij na temelju kojeg ćemo odlučiti hoćemo li neku supstituciju nazvati patološkom, već moramo gledati i intelektualnu razinu, tj. stupanj MR, jer ona nekad može i spriječiti razvoj govora. Brza adaptacija na poticaje iz okoline.
MR djetetu nedostaje potreba…??????????
UMR art. glasove koji bi spadali u skupinu vegetativnih glasova. Teškoće ostaju znatno dulje, a u prosječnoj populaciji se smatra da tom skupinom ne bi trebal zamijenjivati druge glasove do 2. god.
Ako rastu u normalnoj okolini kao i prosječno dijete?
Ta djeca imaju probleme s usmjeravanjem pažnje. Imaju mogućnost usmjeravanja i zadržavanja pažnje na stimulusima koji dolaze iz okoline. Drugi problem je brza adaptacija na te stimuluse iz okoline (opet ovisi o stupnju MR).
Nedostaje mu potreba da uz svoje ? konsonate izvodi složenije potrebe, pa ih ne upotrebljava u govornoj ekspresiji. Ne samo što ne dolazi do poboljšanja nego dolazi do regresije (dolazi kod UMR ili TZMR).
Jacobsonovo pravilo – djeca u svom razvoju glasove tvore na temelju univerzalnih pravila (npr. fonemi se stječu na principu kontrasta; prvo se javljaju glasovi koji su najkontrastniji; prvo se javlja vokal A, a kao kontrast njemu P, B, M).
Artikulacija vokala bi se prosječno trebala završiti prije 2. godine, međutim dopušta se da oni još nisu u to doba potpuno izdiferencirani do 3. godine. Između 2. i 3. god. treba dobro artikulirati okluzive, a 4. god. afrikate i frikative (može biti s umekšanjem). Najkasnije se artikulira r.
Osnovne razvojne linije po kojima se razvijaju glasovi:
1.) labijalni okluzivi – p, b --- promjenom rezonatora m + frikativnost f,v
2.) dentalni okluzivi - baza za razvoj dentalnih frikativa i afrikativa + rezonatorska promjena glasa n
3.) velarni okluzivi – bez direktne veze s drugim glasovima
4.) vokali – poluvokal j – važan za razvoj vokala

Istraživanje – ispitati razlikuje li se skupina osoba s MR (Down sy.) od djece koja su s njima izjednačene po starosnoj dobi i spolu u artikulaciji ? – 3 skupine:
1. 3-4 god
2. 7-8 god.
3. 14-15 god.
Oko 77% djece s DS imalo je art. teškoće, a 22,5% prosječne djece imalo je iste teškoće. Najmlađa skupina djece s DS prosječno je pogrešno izgovarala 50% (16 glasova), u drugoj skupini 5 glasova. Razlika je u vrsti pogrešaka među skupinama --- u najstarijoj skupini uz distorzije i supst. postoje u MR, a u kontr. distorzije najviše.



01.12.2004.

ŠTO DOVODI DO ART. POTEŠKOĆA U OSOBA S MR?

Kod tih osoba se mogu javiti i druga oštečenja (senzorna, motorička). Anomalije su za nas posebno zanimljive, vezane uz art. – anomalije organa za art. Što je stupanj MR veći , veći je stupanj i abnormalnosti u art.
Koje su poteškoće:
- isturenost donje ili gornje vilice
- nepravilna dentalna linija (križni, otvoreni zagriz)
- različiti rascjepi
- oštećenja vezana uz SŽS i PŽS
- adenoidne formacije posebno prisutne kod DS

Rađeno je niz istraživanja između prve denticije važne za stvaranje navike dobre art. pojedinih glasova. Zaključak je da se u nepravilnosti u prvoj denticiji dovode do art. poteškoća. Nisu nađene stat. značajne razlike između UMR i LMR. Ako idemo od UMR prema TMR poteškoće se pojačavaju.

Osim anomalija u art. organima postoje i motoričke poteškoće tzv. nedovoljna izdiferenciranost u pokretima. Ako je integracija motoričkih pokreta poremećena je art. glasova.
Westlake – trebaju biti zadovoljene norme za nesmetanu artikulaciju glasova (10 pokreta u 10 sekundi – vertikalni – vrh jezika se podiže na nepce).
Fonacija vokala A ( 10 sek); vokal koji zahtjeva najmanje snage, najotvoreniji je (eliminiramo sve druge faktore, odnosno svodimo ih na najmanju moguću mjeru).
Uz vertikalne pokrete postoje i lateralni pokreti jezika (s jednog na drugi kraj usana) --- 10 pokreta u 10 s je W. norma
Vertikalni pokreti jezika – vrh jezika se podiže na nepce (10 pokreta 10 s)
Dubinski pokreti jezika; plaženje i uvlačenje jezika.
Dubinski pokreti usana; ispupčivanje i uvlačenje usana.
Diferencijacija je potpuna kada se pokret jednog artikulatora izvodi neovisno o pokretu drugog artik. Problem kod osoba s MR je upravo u diferencijaciji.
Loše motoričke vještine – čest uzrok, koji za posljedicu ima poteškoće art. Mislimo na deficit u izvođenju pokreta. Npr. hipotonija koja je često prisutna u prvom razdoblju života može se generalno odraziti na cjelokupnu govornu ekspresiju. Prisutna je u različitim skupinama MR. Također i kod Williamsovog sindroma postoji hipotonija i u odnosu na DS art.poteškoće ima manje.
Ono što se čini da je posljedica loših art. vještina jesu poteškoće u programiranju motoričkih vještina (promjena mjesta dodira artikulatora); poteškoće u integraciji pokreta.

Problemi na razini respiracije – osoba govori na rezervnom zraku što za posljedicu ima oslabljeni ekspirij, a sve to uvjetuje pojavu distorzije. Imaju poteškoće u usmjeravanju zračne struje kroz vokalni aparat, što daje nazalni prizvuk.

Smanjeni opseg auditivnog pamćenja – Zbog smanjenja pažnje gube inf., odnosno poticaje u finalnom dijelu riječi i poteškoće postoje u art. glasova koji se nalaze u finalnoj poziciji. LMR statistički se značajno razlikuju u odnosu na ekvivalentne parove iz svoje populacije.
Mogu se javiti različite razine deficita slušanja. Poseban problem predstavlja diskriminacija vremenskog slijeda glasova u riječi. Glasovne sekvence predstavljaju poticaj koji je vremenski određen (javljaju se u vrlo kratkom vremenu i brzo iščezavaju). Postoje poteškoće u samom izgovoru riječi glasova unutar riječi što može dovesti do dislogičnosti. UMR imaju teškoće jer nisu sposobni primjetiti složene kompleksne promjene. Ne razlikuju figuru (govor, glasove) - pozadinu. Teško imaju poteškoće u tome čemu dati pažnju. Na taj se način niz inf. pogrešno razumije što ima dvostruke manifestacije: art.poteškoće+dislogije.

Faktor okoline
2 tipa okoline: dom (kuća) ili žive u stacionaru. Pretpostavka je da sami načini, bilo u načinu i količini govorenja nisu isti u obiteljskim situacijama i u stacionaru.
Postoje dva tipa govornog uzorka: standardni
nestandardni
Načini interakcije utječu na govornu ekspresiju.
Standardni govorni uzorak - onaj koji pripada normali, on je dinamičan, raznovrstan, uzorak koji stvara pozitivno ozračje, koji potiče, koji motivira na reakciju na poticaj, motivira dijete na inicijaciju komunikacije.
Nestandardni govorni uzorak - suprotno od standardnog, nemotivirani utjecaj na širenje vokabulara, nedostaje raznolikosti i dinamičnosti, nestimulirajući (količina govorenja je znatno manja).

Istraživanja na polju utjecaja okoline na razvoj jezika (istr. interakcije majke i djeteta) – bilo ih je jako puno, sa dosta različitih zaključaka. Zaključak je da MR osobe smještene u stacionaru imaju loše art. sposobnosti jer se razvijaju u nedovoljno stimulirajućoj sredini gdje su okruženi dr. MR osobama, odnosno govorom koji je nepravilan i loš. Komunikacija koja se javlja čisto je vezana za njihovo zadovoljavanje nekih osnovnih potreba. Njihova temeljna karakteristika je da imaju znatno manje adaptivnih vještina zbog uskog kruga kretanja. Što se tiče gramatičke strukture, ona je pod manjim utjecajem okoline za jednu i drugu skupinu. Obiteljsko okruženje – imaju više prilika za lingv. input, više konverzacijskih vještina. Majke djece s MR prilagođavaju formu i sadržaj lingv. kompetentnosti djeteta. Stvaraju odgovarajuću verbalnu okolinu koja u skldu više s mentalnom nego starosnom dobi djeteta.

Osobe s MR mogu imati poteškoća u drugim senzoričkim sposobnostima – taktilna i kinestetska osjetljivost. Takltila intraoralna osjetljivost igra važnu ulogu u točnosti artikulacije. To su inform. o mjestu dodira, veličini i obliku dodirnute površine i o snazi pritiska. Ako bilo koja od ovih inf. izostane to će se odraziti i na sam prijenos informacije, a za posljedicu imamo poteškoću artikulacije.
T. i K. osjetljivost idu zajedno.
Istraživanje O'Connor – ispitao grupu osoba s MR bez dodatnih oštećenja + osobe s DS, isto UMR bez dodatnih oštećenja + odrasli ispitanici izjednačeni sa starosnom dobi prethodne dvije + djeca iz prosječne populacije koji su izjednačeni s drugim u mentalnoj razini.
Ispitivao je taktilnu osjetljivost na vrhovima prstiju uključujući i vizualni kanal. Osobi su se dali određeni plastični oblici (kvadrat, trokut, krug...). Osoba ne smije vidjeti što ima i onda se daje slika tog oblika i mora reći da li je to taj i taj oblik. Kad je uspoređivao UMR i UMR s DS pokazalo se je prva skupina bila značajno bolja od ove druge skupine. Odrasli UMR bez dodatnih teškoća i odrasli iz prosječne populacije – nije bilo znatnih razlika. Odrasli s djecom izjednačenim po ment. dobi – odrasli bili bolji.
Takilna osjetljivost je elementarna i razvila se do kraja kod djece još u razvoju. Kod osobe s DS postoji zadebljala koža (centralna disfunkcija može biti jedan od razloga – smanjena sposobnost u kontroli i feedbacku taktile osjetljivosti).
Kod osoba s MR ne koristimo naziv dislalije nego govorne poteškoće.

FIZIČKA OBILJEŽJA UTJECAJ NA GOVOR I JEZIK
hipotonija mišića usana, jezika i farinksa teškoće u art. i inteligibilitetu, poteškoće na razini glasa i
rezonancije
smanjena napetost ligamenata art. teškoće
(gubitak povezanosti u području kosti
čeljusti)
otvorena usta art. poteškoće (p, b, m, f, v)
blaže blokade nazalnog «zračnog trakta» hiponazalnost
velofaringealna insuficijencija hipernazal.,smanjena razumlj.
disanje na usta hiponazal., art. teškoće i
slabija razumljivost
otvoreni zagriz art. teškoće (s, ž, š, t, d)
protruzija jezika art. teškoće (t, d, s, z)
veći jezik art. teškoće (t, d, s, z, š, l ,n ), problemi razumijevanja
nizak svod tvrdog nepca art. teškoće
visoko nepce teškoće u art. i hipernazalnosti
salivacija teškoće senzorne svjesnosti i
feedbacka u artikulaciji
ograničeni pokreti jezika neprecizna art,
abnormalna denticija teškoće u art.
sekvencionalno procesne teškoće problemi u fonol. procesima
auditivnoj memor., morfosint.
odstupanje u taktilnoj i kinest. osjetljiv. oralno motorne poteškoće
smanjena sposobnost motornog planiranja ozbiljno zaostajanje u govoru,
traženje oblika glasa, problemi
razumljivosti
teškoće s koordinacijom, snagom i vremenom teškoće u art. i inteligibilitetu
u pokretljivosti artikulatora
otitis media s fluktuirajućim gubitkom sluha zaostajanje u jez. razvoju,
teškoće u auditivnoj diskrim.
i lokalizaciji zvuka
konduktivni gubitak sluha teškoće na razini jezika i
govora uz probleme na
na konverzac. razini govora

Važno je znati slijed razvoja glasova. U samom procesu usvajanja govorno-jezičnih sposobnosti dijete čini niz jezičnih poteškoća.
4 temeljne skupine: reduciranje
stapanje
izjednačavanje
ponavljanje
Sve se javljaju u sl. odnosima. Reduciranje znači da se nešto smanjuje, proces kojim se briše jedan glas ili slog iz riječi (kapa – apa)
Izjednačavanje (klin – tlin) - izgovor jednog konsonanta utječe na izgovor drugog konsonanta. Glas koji se zamjenjuje poprima slično mjesto tvorbe. Konsonant K prelazi u T (na njega utječe glas L koji se tvori u prednjoj usnoj šupljini). U ovom slučaju dolazi do izjednačavanja po mjestu tvorbe.
Stapanje (jagoda – djag) – dolazi do stapanja dva ili više slogova u jedan.
Ponavljanje - u svom iskazu dijete ponavlja dva identična sloga (vaga – vava). Ponavljanje ima ulogu pojednostavljivanja. Više povezana sa višesložnim riječima, predstavljaju prijelaz s jednosložnih prema višesložnim riječima. Kod onih kod kojih postoje jednosložne riječi više je ponavljanja na višeložnim riječima. To je pokazao Prater (osim što vrijedi za Mr, vrijedi i za prosječnu djecu).
Što se tiče konsonantskog izjednačavanja, bilabijalna, alveolarna, velarna izjednačavanja su bila najčlešća.
Mr osobe imaju značajno više ponavljanja, ali i drugih govorno-jezičnih poremećaja. Njima nedostaje motiviranosti i potrebe da nauče. Važna je edukacija okoline, da se stvori potreba za govorom.

Razlika infantilnog govora i govornog poremećaja.
Npr. žuti šešir
duti tetil
1. SD 2 god – još uvijek infant. govor
2. SD 7 god – već oziljan problem
3. SD 7 god – MD 2 god – pod infantilni govor ali ćemo s njim raditi – NA TEMELJU MD STVARAMO OČEKIVANJA ZA NAŠU LOGOTERAPIJU


RAZVOJ KONCEPTA

Razvoj specifičnih struktura baza su za razvoj riječi.
Carrow kaže da govorna riječ ili govorni sustav koncept. Koncept predstavlja bitna svojstva objekta, događaja, pojava, iste vrste.
Kako se koncept razvija?
Općenito gledavši, prva stepenica u grupiranju je grupiranje po fizikalnim detaljima prema kojima su predmeti ili određene kategorije slične (lisica, mačka – rep, krzno,uho). Na temelju fizikalnih detalja dolazimo do primarnih stimulus generalizacija. Sljedeća razina je grupiranje prema distinktivnim obilježjima (npr. obilježja specifična lisici). Radi se o bitnim obilježjima jer oni u sebi nose različitost.
Medijacijske (???nisam sigurna) stimulus generalizacije: formiranje koncepata određene kategorije utemeljena je na razumijevanju složenog koncepta kategorije. Kada će osobe s MR doći ovisi o stupnju MR, ali i drugim faktorima.
U formiranja koncepta važna su granična obilježja unutar koncepta za određenu kategoriju (polarna, pustinjska – razine (ili razlike??) unutar same kategorije). Tu MR imaju još više problema jer teško shvaća granična obilježja. Znači imaju probleme u shvaćanju relacija predmeta koji pripadaju istoj kategoriji. MR osobe sve zahvaćaju globalno, difuzno, više na razini konkretnog, a sposobnosti razumijevanja koncepata na niskoj razini.
Sve je utemeljeno na iskustvima. Riječi kojima se izražava to iskustvo jesu verbalni znakovi. Između simbola i označenog objekta odvija se preko svijesti. Kod MR problemi su na razini svijesti. Odražava se na primanje poruke i na gov-jez ekspresiji.
Ako dolazi do problema u vezi manifestirat će se kao dislogičnost. MR osoba će biti nesposobna da u potpunosti formulira govornu poruku (jer se gubi sadržaj poruke), odnosno gubi se kontinuitet između onog što je htio reći i onoga što je rekao. Sam znak ima svoj proces razvoja. Oblikovanje znaka može se oblikovati kroz razvoj (ontogenetski i filogen.). Odvija se kroz dvije faze i u obje faze dijete komunicira s okolinom, pokretima, a u drugoj s verbalnim znakom. Razlika je u kompleksitetu (?). U početku je kom. znak složen, a onda se sve više pojednostavljuje.
Razvoj kom. znaka prema razinama:
1. stupanj – sve aktivnosti su u relaciji s okolinom, nedovoljno su izdiferencirane i organizirane.
2. uočavaju se globalni pokreti tijela, koji određenim oblikovanjem upućuju okolini voljne odgovore.
3. dolazi do diferencijacije facijalnog izraza koji je praćen i organiziranim pokretima obje ruke, a vokalizacija se javlja kao manifestacija emoc. stanja
4. javljaju se art. sklopovi, a facijalna ekspresija postaje raznovrsnija
5. javlja se govorni jezik
Kako će se razviti ovisi o filogenezi, okolini i stupnju MR.
1. i 2. pospješuju proces integracije i diferencijacije znaka u kom., a MR je faktor koji taj razvoj usporava.
U oblikovanju kom. znaka različito je i vrijeme pojavljivanja pojedinih faza. Kod UMR peta razina se dostiže prosječno oko 8. god. (3-10 god).
Selektivno (?) oblikovanje kom. znaka sadrži dva principa po kojima se oblikuje: utrošak snage
korisni učinak
Što je složenost znaka manja, manji je i utrošak snage, a korisni je učinak veći. Korisni učinak i snagu učinka mjerimo distancom ili razmakom, što znači da pojavom prve riječi među sugovornicima se mogu koristiti veći razmaci.
Ako je dijete dostiglo 5. razinu došlo je do integracije. Integrirao se sadržaj, forma i upotreba. Ako je do nje došlo, progresivnom diferencijacijom i selektivnim oblikovanjem događa se integracija. Spoznaje predstavljaju sadržaj + sposobnosti za artikulaciju + forma + naučilo je tako te sadržaje i tu formu svrsishodno upotrijebiti.
Dubinska rečenična struktura kod MR zahvaćena je deficitom, a u kojem stupnju i količini ovisi o stupnju MR.

08.12.2004.
Razvoj koncepata – rani konceptualni razvoj
Razvoj komunikacijskog znaka: kad dođe do pojave znaka dolazi paralelno do razvoja forme i sadržaja.
Lenneberg kaže da ne postoje kvalitativne razlike između skupine s MR i uredne skupine. Drugi govore o kvalitativnim razlikama u pojmovnom razvoju između ove dvije skupine.
Pojmovni razvoj povezuje se uglavnom s vokabularom iako to nije isto.
Postoje različite tehnike istraživanja:
§ tehnike ispitivanja samorazumijevanja određenog pojma
§ tehnike imenovanja
§ slaganje predmeta
§ zadaci na temelju odgovarajućih primjera
§ tehnike habituacije
Rezultati istraživanja kako se vrši kategorizacija u razvoju koncepta kod uredne djece pokazuju da dijete već vrlo rano formira određene kategorije i domašaj tih kategorija vrlo je često identičan s kategorijama koje stvaraju odrasli. Longitudinalne studije koje su uključivale i djecu s MR isto su to pokazale.
Stjecanje pojmovnog rječnika (razvoj pojma) ima dvije vrste razvoja:
Ř po horizontalnoj liniji
Ř po vertikalnoj liniji
Po horizontalnoj liniji razvoj se odnosi na stjecanje riječi na jednoj taksonomskoj razini.
Clark je provela longitudinalnu studiju tipa vođenja dnevnika („dnevničke studije leksičkog razvoja“) gdje se svakodnevno vrši inspekcija govorne recepcije i produkcije, na urednoj populaciji. Istraživanje je pokazalo da su početne imenice koncentrirane na ograničene podskupine kategorija (vrsta hrane, dijelovi tijela, igračke, životinje). Postavlja se pitanje događa li se isto i kod MR?
Gilhman je napravio istraživanje kod osoba s MR. Pronašao je da se početne imenice koje produciraju ova djeca također se grupiraju u iste podskupine kategorija kao u populaciji prosječnih osoba.
Zašto je to tako? – Postoje pretpostavke vezane uz statičnost: obično djeca prije imenuju mobilne predmete koji proizvode neku promjenu jer su im zanimljiviji, osobito ako mogu manipulirati njima.
Vertikalni razvoj odnosi se na stjecanje jednog seta taksonomski povezanih pojmova koji se odnose na određeni objekt.
npr. stol (bazična kategorija) – stolić za kavu - namještaj
U toj relaciji stol je bazična kategorija i ona je najvažnija u ranom razvoju, ona je najopćenitija i u njoj postoji određeni stupanj preklapanja. Elementi unutar kategorije imaju neke sličnosti, temelj je povezanost atributnih obilježja.
Kod ovog primjera (stol) imamo različite razine apstrakcije:
stolić za kavu – subordinirani pojam bazičnoj kategoriji
stol – bazična kategorija
namještaj – superodinirani pojam bazične kategorije
Analiza rječnika pokazuje da će se prije upotrijebiti superordinirani pojmovi. Subordinirani pojmovi posjeduju niz graničnih obilježja koja predstavljaju viši stupanj apstrakcije i oni su stoga teži za skupine s posebnim potrebama.
Početni vokabular je u obje skupine koncentriran na ograničene podskupine kategorija u smislu graničnih obilježja i postoji prevalencija superodiniranih nad subordiniranim pojmovima.
Gilhman je pokušao ispitati po kojim se principima određuju rane kategorije kod djece s MR i u prosječnoj populaciji. Ispitanici su bili izjednačeni po mentalnoj dobi, starosne dobi 17 do 19 mjeseci djeca s MR, a 9 mjeseci djeca urednog razvoja. Majke su se igrale sa specijalno određenim predmetima pa su se bilježile reakcije majki i reakcije djece. Bilježilo se imenovanje – dijete je trebalo imenovati pokazano ili povezati predmete (npr. lopta, balon, kuglica za bor). Majka je zatražila „pokaži mi loptu“, a oni su u kategoriju lopte stavljali više toga, sve ono što je slično lopti po obliku ili funkciji (što se kotrlja, npr. novčić). I kod djece s MR i kod djece urednog razvoja u kategoriju 'mačke' ušli su: domaća mačka, leopard, lav,… ’ događa se opća generalizacija u ranim kategorijama. Dakle nema razlike između MR djece i djece prosječnih sposobnosti.
Treba naglasiti da te kompozicije početnih kategorija ne odgovaraju u potpunosti kategorijama odraslih.
Te razlike mogu biti iz dva razloga:
1. djeca zbog još nedovoljnog iskustva i saznanja o predmetu primjećuju manje obilježja nego odrasli (prema Clark).
2. Nelson smatra obrnuto. Kaže da djeca primjećuju veći broj obilježja nekog objekta koja možda nisu karakteristična za taj objekt, a koje odrasli zanemaruju.
Razvoj kategorija prema tim autorima sastoji se od davanja bitnih obilježja i ponekad izbacivanja nebitnih obilježja sve dok se ne usvoji kompozicija koja je približna onoj u odraslih.
Opseg ranih kategorija:
• dječja početna kategorija može biti šira nego u odraslih
• može biti uža od odgovarajuće kategorije odraslih
• vrlo česta pojava ranom razvoju je da se dječje početne kategorije samo djelomično preklapaju s odgovarajućim kategorijama u odraslih. Znači da može uključivati objekte koji su isključeni u odrasloj kategoriji ili pak isključivati objekte koji su uključeni u odraslih.
Zaključak:
• Za predviđanje kompozicije kategorija može se primijeniti princip da su bazične kategorije pretežno općenite i da članovi ovih kategorija dijele slična obilježja. To se događa kod obje populacije.
• Uspješno formiranje kategorije definirano je dječjim razumijevanjem, stoga su poticaji u formiranju i razvoju dječjih kategorija vrlo važni.

Kako se može utjecati na konceptualni razvoj?
Odrasli mogu istaknuti bitne značajke, obilježja koja dijete nije uočilo tako da ilustriraju nešto – istaknu obilježje, pa imenuju objekt:
npr. ako dijete ne uočava razliku lopte i kasice ’ pokazati djetetu prorez na kasici za novčić i imenovati: „vidiš to je kasica“. Ako je dijete uočilo razliku trebamo mu to potvrditi Reakcija i poticaj okoline važni su za pojmovni razvoj.
Kada je dijete steklo jednu kategoriju npr. kategoriju 'mačka' postaje mu jasno da neki članovi te kategorije nemaju ona 100%-tna obilježja mačke.
Kako teče daljnji razvoj odvajanja kategorija (izdvajanje jedne kategorije od druge)?
Prema Marvisu dijete pronalazi 2 skupa vidljivih obilježja i na temelju njih mijenja članstvo u kategorijama. Jedan skup obilježja čini skup koji čini članove pripadnicima te jedne kategorije, a drugi skup obilježja su ona koja čini objekte pripadnicima nove kategorije. Najprije djeca uključuju jedan objekt u obje kategorije. Odvajanje teče postepeno.
“
Prvo postoji preklapanje prije procesa odvajanja. Npr. mačka – lav – pantera. Dijete će prije izdvojiti lava nego panteru iz kategorije mačke, a pantera još uvijek ostaje jer je sličnija osnovnoj kategoriji. Taj tijek razvoja kategorija isti je kod obje skupine.
Do odvajanja dolazi kada je dijete sposobno odrediti koja su od dvije skupine obilježja bitnija za izdvajanje objekta iz kategorije.
Postoji sličnost između kvalitativnih aspekata konceptualnog razvoja između obje skupine.

Postoje li razlike u formiranju samog koncepta?
’ Rani produkcijski vokabular im je sličan, ali je brzina usvajanja manja – radi se o usporenom razvoju kod MR djece. Istraživanje vokabulara kod starije MR djece pokazuju da su vokabular i sintaksa na nižoj razini u odnosu na razinu kognitivnog razvoja (mentalna dob).
Zašto se to događa?
’ Vjerojatno se to događa zbog specifičnosti u obradi podataka kod osoba s MR. Postoje deficiti u sposobnostima pohranjivanja podataka. Osobito osobe s Down sindromom imaju teškoće kodiranja: enkodiranja i dekodiranja verbalnih informacija, te u prizivanju informacija , a ti problemi onda ometaju usvajanje novih pojmova.
’ Share (šer) kaže da je moguće da razlike postoje zbog utjecaja majčinskog inputa. Razliku u usvajanju novih riječi on vidi kao posljedicu razlika u majčinskom govoru.
Majke djece s MR nedovoljno dobro prilagođavaju svoj govor djeci sa smanjenim kognitivnim funkcioniranjem. Rječnički brzac (nagla produkcija riječi) kasni kod djece s MR zbog slabijeg mentalnog razvoja.
Share kaže da je moguć loše strukturiran uzorak, no druga istraživanja pokazuju da taj input manje utječe nego kognitivna odstupanja koja igraju važnu ulogu u formiranju koncepata.
’ Sličnost u razvoju pojma MR i urednih: Sva djeca prihvaćaju tezu cjelovitog predmeta u prihvaćanju značenja novog pojma. Razvoj se bazira na unutarnjim načelima bazičnih kategorija (kognicija), nego na poticaju roditelja.
’ Kvalitativne i kvantitativne razlike između skupina bile su od interesa istraživačima drugih jezičnih djelatnosti. Primjerice Newfield je pokušao ispitati aspekt morfološkog oblikovanja kod osoba s LMR i UMR koje su bile izjednačene u mentalnoj dobi s urednom populacijom. Zadatak je bio da mijenjaju riječi po vremenu i po broju (jednina/množina). Upotrijebio je dvije liste riječi: smislene i besmislene. Prema očekivanjima skupina s MR imala je problema pri oblikovanju besmislenih riječi što znači teškoću primjene pravila na novu situaciju. Dakle kod skupine s MR postoji teškoća u generaliziranju – oni promjene uče kao zasebne primjere, a ne uočavaju pravila.
’ Newfield i Schlanger govore o nizu specifičnih pogrešaka kod osoba s MR.
’ Semel (zemel) kaže da postoje različite vještine oblikovanja kod urednih osoba i kod osoba s MR:
o MR osobe = sekvencionalne vještine koje su temeljene na asocijacijama, i to su prema Semelu primitivniji mehanizmi budući da se oblikovanje jedne te iste riječi vrši na temelju asocijacija
o uredne osobe = gramatičke vještine koje su vezane uz integracijsku razinu
Primjeri za jedninu i množinu:
Integracijska razina
gramatičke vještine MR – reprezentacijska razina, sekvencijske vještine
STOL STOLOVI
- ovo je jedna leksička jedinica s nastavkom u množini
- redundantni gramatički mehanizmi automatski oblikuju riječi u procesu komunikacije STOL STOLOVI
- za MR to su 2 leksičke jedinice, oni te riječi usvajaju asocijacijama
(prema Semel, Bloom i Laky)
- nema primjene pravila


’ Gramatičke je vještine teško odvajati od semantičkih varijabli.
Osgood ih u jednom radu uzima zajedno:
§ reprezentacijska razina: riječi
- intencija za leksičke alternative
§ integracijska razina: morfološko-sintaktičko oblikovanje
- oblikovanje osnovne riječi
Zbog smanjenih intelektualnih sposobnosti djeca s MR pokazuju bolje rezultate reprezentacijske nego integracijske razine. Kod osoba s MR događa se da u formuliranju iskaza i traženju riječi moraju stalno povezivati informacije koje dobivaju s formuliranjem odgovora što ih drži na reprezentacijskoj razini i jača tu razinu. Prisutne kvalitativne razlike što znači da se radi o različitim načinima oblikovanja iskaza.





12.1.2004.
Da li postoje kvalitativne razlike u gramatici?
Postoji niz istraživanja na području gramatike od kojih neka govore u prilog kvalitativnih razlika, a neka ne. Postoji nesustavnost teorija, pa je teško donijeti generalni zaključak jer su nacrti istraživanja različiti.
Newfield i Schlanger ispitivali su razumijevanje gramatičkih oblika i pronašli razlike između prosječne populacije i MR skupine. Semel razlikuje vještine koje koriste MR i prosječna populacija u oblikovanju npr. plurala. Kažu da osobe s MR sekvencijske vještine koje se temelje na asocijacijama i niža su razina. Semelovo istraživanje ide u prilog mišljenju o kvalitativnim razlikama. Semel kaže da kod tvorbe plurala MR osobe riječi 'stol' i 'stolovi' percipiraju i uče kao dvije leksičke jedinice, a prosječna populacija funkcionira na automatiziranoj, integracijskoj razini i ona uočava ove dvije riječi kao jednu leksičku jedinicu morfološki oblikovanu i automatski ih usvaja.
Potvrda od strane Newfielda i Sclangera koji su ispitivali sposobnosti gramatičkog oblikovanja koristeći smislene i besmislene riječi. Besmislene riječi bile su teže jer nisu ustaljene, predstavljaju novu situaciju za razliku od poznatih riječi koje osoba s MR već poznaje.
Meril i Marr proveli su istraživanje kojem je cilj bio ispitati semantičku analizu rečenice. Postavili su više pitanja: utječe li vrijeme između 2 podražaja na uspješnost odgovora, te da li produženi interval može olakšati odgovor.
Davalo se dvije vrste podražaja:
Jedan podražaj bio je auditivni = izgovorena rečenica
Drugi podražaj = crtež koji je nekad bio u skladu s rečenicom, a nekad ne.
Zadatak je bio da dvije skupine ispitanika (kontrolna i MR – izjednačene po mentalnoj dobi) identificiraju sadržaj rečenice i predstavljeni crtež. Osobe bez teškoća imale su više analiza i kraće vrijeme odgovaranja. Produženo vrijeme odgovaranja, te više grešaka kod skupine s MR u odnosu na prosječnu sugerira moguće postojanje kvalitativnih razlika.
Potrebno je vidjeti postoje li razlike u ekspresivnim i receptivnim mogućnostima. Pokazalo se da su osobe s MR bolje u početku u receptivnim sposobnostima (i to nije do kraja poštivano ako gledamo u liniji razvoja recepcija – ekspresija). Kod MR postoji izraziti nerazmjer ekspresije i recepcije. Oni su bolji u recepciji dok u ekspresiji zaostaju. Preduvjet recepcije je razumijevanje, a ekspresiji je uz razumijevanje je važno i pamćenje (kratkoročno pamćenje je kod osoba s MR loše). U početku je ekspresija vrlo loša, pa se oko 6./7. godine približava recepciji i počinje pratiti liniju receptivnog razvoja. Kod MR nije u potpunosti ispunjen taj uvjet kao kod prosječnih da se linearno povećavaju i ekspresija i recepcija sve do kritičnog perioda od 6./7. godina kad se približe.

Morfosintaktički razvoj osoba s MR
Razvoj rečenice prati razvoj prosječne populacije ali nikad ne dostigne konačan razvitak kao kod prosječne populacije.
Osobe s MR generalno imaju smanjene jezične sposobnosti, ali ako uzmemo mentalnu dob kao kriterij, slični su s prosječnom populacijom. Ono što ih razlikuje od prosječnih jest to da nikad neće dostići potpunu gramatičku kompetenciju, pa čak i kod LMR. Razlike odraslih osoba s MR, dakle u konačnici, očitije su kod osoba s UMR. Njihov izričaj karakterizira kratkoća izričaja i jednostavniji gramatički oblici (nesustavnost u njihovoj uporabi umanjenica i nestabilnoj morfologiji). Kod TŽMR i TMR teško možemo naći višečlane izričaje. Ali opet produkcija može biti i na razini jedne riječi.
Generalno: sam stupanj intelektualnog funkcioniranja ne znači nužno određeno očekivano morfosintaktičko dostignuće. U ovoj skupini osoba imamo osobe s višim stupnjem intelektualnih sposobnosti koje su jezično vrlo loše, ne dostižu očekivanu razinu; ali i obrnuto – osobe s nižim stupnjem postižu dobre rezultate na morfosintaktičkom planu. Postoje 3 skupine:
- oni koji postižu sukladne rezultate s prosječnima
- oni koji imaju ispodprosječne rezultate s prosječnima
- oni koji imaju iznadprosječne rezultate s prosječnima
I ove su sposobnosti u skladu s činjenicom da unutar osoba s MR postoje određene skupine sa svojim specifičnostima.

Razumijevanje gramatičkih struktura
Razumijevanje gramatičkih struktura kod MR slično je onome u prosječne djece. Oni u tom razumijevanju pokazuju da se oslanjaju na poredak riječi u rečenici (to je osnova za dekodiranje riječi u rečenici). Rane kombinacije višečlanog iskaza javljaju se u kasnijoj mentalnoj dobi.U početnom razvoju imaju slične semantičke odnose.
U razvoju se ne mogu „preskakati stepenice“: nema višečlanih iskaza prije jednostavnijih struktura. Osobe mogu bolje koristiti onu strukturu koja je kasnije usvojena, a one koje su prije ne, uslijed nekonzistentnosti, odnosno teškoća s primjenom iako ih ima u svojem repertoaru. Često se događa da se u iskazu gramatičke jedinice ispuštaju: ispuštaju se prijedlozi, veznici i pomoćni glagoli - pa se javlja produkcija slična telegrafskom stilu.
Sam sociolingvistički utjecaj je važan. No kognitivni i sociolingvistički kontekst djeluju u interakciji. Postoje istraživanja koja govore o atipičnoj cerebralnoj funkciji, organizaciji. No tu su vrlo često prisutni mali gubici sluha koji nisu evidentirani, a koji uzrokuju narušene procese obrade zvučnih stimulusa.

Semantičko – strukturalni razvoj
Konzultirajući niz istraživanja generalno se može kazati kako ne postoji indikacija da se semantičko-strukturalna baza tog kombinatoričkog jezika, osobito ona koja se koristi u ranoj jezičnoj percepciji i produkciji, značajno razlikuje od one u prosječne populacije, na odgovarajućoj razini mentalne dobi. Dosta je longitudinalnih istraživanja, ali malo ispitanika, koja su pokazala da u skupini MR osoba (s UMR najviše) dolazi do istog slijeda razvoja, osobito u ranoj dobi. Djeca s MR se ne razlikuju statistički u pojmovnoj složenosti ranog spontanog iskaza.

Down sindrom
Utvrđeno je da kada se radi o skupini s Downovim sindromom (DS), već u samim počecima razvoja postoje razlike u odnosu na djecu bez poteškoća - zaostajanje. Nesklad mentalne dobi i morfosintaktičkog razvoja kod djece s Down sindromom je čak veći nego nesklad između leksičkog i semantičkog razvoja u skladu s mentalnom dobi ’ veće teškoće u gramatici. Kada djeca s Down sindromom počnu koristiti višečlane iskaze u njima postoji manja raznolikost u odnosu na sam rječnik, a i manja raznolikost u sintaktičkim strukturama koje izražavaju osnovne semantičke (značenjske) odnose.
Važno je naglasiti da su sva istraživanja nastala u Americi, na engleskom govornom području, te da kod nas nema takvih istraživanja.
Dooley je istraživao razvoj gramatičkih struktura kod djece s DS i poštivanje reda riječi u rečenici. Zaključio je da su manja ograničenja reda riječi u rečenici. Djeca s DS su više poštivala red riječi u rečenici,prilikom interpretacije rečenice, upotrebljavali su različite riječi u tematskim kontekstima (imenice, glagoli) u skladu s mentalnom dobi. Vrlo mali broj osoba s DS je zadovoljio svih 14 kategorija gramatičkih morfema. Nizom istraživanja nije se uspjelo otkriti zašto osobe s DS usvajaju taj red riječi u rečenici, a uz to zaostaju u morfosintaktičkom razvoju (zašto je poredak riječi lakši od morfologije) ’ očuvala se hipoteza o specifičnim lingvističkim deficitima u osoba s DS, ali se nisu do kraja definirali koje su to specifičnosti lingvističkog deficita.
Kada se radi o djeci s Down sin. možemo reći da ona imaju spor napredak u morfosintaktičkom razvoju s porastom dobi.
Promatrano kroz PDI u starosnoj dobi (kod DS):
Ř između 4. i 5. godine – prosječni iskaz od 2 riječi
Ř između 7. i 8. godine – prosječno 3 riječi
Ř između 14. i 15. godine – prosječno 6 riječi (usporedbe radi valja naglasiti da se u prosječnoj populaciji PDI=6 riječi javlja sa 6 godina)
Ř nakon adolescencije slabiji napredak
Pokazalo se da nakon doba adolescencije (16 godina) osobe s DS pokazuju slabiji napredak, ali tu rehabilitacija ne smije završiti!

Odnosi recepcije i ekspresije kod DS
MR ispitanici pokazuju veće zaostajanje u ekspresiji u odnosu na kontrolnu skupinu usklađenu po mentalnoj dobi. Dokazi o ograničenjima u razumijevanju morfosintaktičkih struktura u odnosu na mentalnu dob.
Ista stvar događa se i kod osoba s DS. Postoji veliko ograničenje djece i adolescenata u razumijevanju morfosintaktičkih struktura u odnosu na mentalnu dob.
Provedeno je istraživanje na
• skupini adolescenata (dobi 14, 15 godina) s DS muškog spola,
• skupini bez poteškoća s jednakom starosnom dobi (14, 15)
• skupini bez poteškoća izjednačenoj po mentalnoj dobi
• populaciji MR bez DS koja je izjednačena po starosnoj dobi
• populaciji MR bez DS koja je izjednačena po mentalnoj dobi
Pokazalo se da je skupina s Down. sin. uvijek lošija od skupine s MR i s onima izjednačenima po mentalnoj dobi. Pronađene su i razlike u vokabularu: skupina s DS postizala je nešto lošije rezultate od ostalih s MR što ukazuje na neke specifičnosti ove skupine.

Provedeno je i dodatno ispitivanje (radi se o francuskom jeziku) u kojem se pokušalo ispitati razvoj osoba bez teškoća kako bi se usporedile skupine s MR i bez teškoća. Pronađene su značajne sličnosti u hijerarhiji teškoća (u morfologiji i sintaksi):
u tipu zamijećenih teškoća
u slijedu
u učestalosti pogrešaka
što govori u prilog tezi o kontinuitetu u gramatičkom razvoju i samom funkcioniranju normalnih i MR, te razini MR s druge strane.

Osobe s fragilnim X kromosomom pokazuju shemu jezičnog razvoja sličnu onoj kod DS, odnosno rane kombinacije riječi prate tipičnu razvojnu liniju, ali postoje kašnjenja upravo u morfosintaktičkom razvoju.

Williamsov sindrom – te su osobe dobre u morfologiji i sintaksi, ali se javljaju specifični deficiti u razumijevanju i uporabi gramatičkih pravila.
Smith (2003.): Osobe s Wiliamsovim sindromom imaju problema s razumijevanjem umetnutih rečenica.
MR ima kao posljedicu razvoj atipičnih cerebralnih disfunkcija.
Lackner (1968.) proveo istraživanje gramatičkog razvoja osoba s MR. Ispitanici su bili učenici specijalne škole s oštećenjem mozga i mentalnom retardacijom, starosne dobi od 6,5 do 16,2 godine, a mentalne dobi od 2,3 do 8,1 godine. Nađeno je kako se prosječna duljine rečenice izražena riječima povećava s povećanjem mentalne dobi, kao i raspon različitih produciranih tipova rečenica (izjavna, upitna…) te da je taj slijed jednak slijedu koji postoji u prosječnoj populaciji. I u populaciji MR vrijedi pravilo starosti, tj povećanjem mentalne dobi povećava se složenost rečenice.

Zaključak:
U govornoj produkciji (spontani govor) javlja se niži stupanj sintaktičke kompetencije u odnosu na prosječnu populaciju i ako se usporede rezultati u produkciji i recepciji. Treba reći da je to usporen razvoj u kojem ne postoje neke specifičnosti u smislu devijacija morfosintaktičkog razvoja, već postoje kašnjenja!

19.01.2005.
U kojim dijelovima komunikacijskog kanala dolazi do disfunkcija
Osobe s MR imaju problema u prirodnim situacijama jer one nisu organizirane. Budući da MR dijete ima lošu percepciju, mnogo mu toga u prirodnoj situaciji ostaje nezamijećeno. Da zbog toga ne bi izgubilo informacije, moramo učiniti dostupnim podatke koje pružamo djetetu s MR u prirodnoj situaciji/učenju.
Pristup djetetu s MR mora biti adekvatan – djetetu se treba organizirati situacija, napraviti raspored da bi ono moglo organizirano djelovati. Da bi ono uspjelo pohvatati sve informacije, moramo organizirati naš materijal tako da odgovara mentalnoj dobi djeteta, njegovu interesu i da ga motivira, potiče na aktivnost. Zadaci koji se djetetu prezentiraju ne smiju mu biti prelagani jer tada gubi interes, a ni preteški jer će dijete tada odbijati suradnju zbog stalnog neuspjeha. Vrlo je važno što ćemo ponuditi djetetu na samom ulazu u govorni/komunikacijski kanal.





Poremećaji u komunikacijskom kanalu
1. Problem disfunkcije na ulazu u komunikacijski kanal:
izvorište problema leži u samom djetetu, njegovom stupnju MR, ali i u okolini (neadekvatno poticanje iz okoline), te u drugim elementima koji mogu biti posljedica MR (labilnost pažnje) te drugih poteškoća (npr. motoričkih teškoća)
2. Disfunkcija na receptivnom dijelu komunikacijskog kanala odnosi se na djetetov problem prepoznavanja govorenih elemenata. Dijete ima problema u prepoznavanju značenja simbola govornog signala (ako imamo neadekvatnost podražaja).
3. Disfunkcija u pronalaženju podataka odnosi se na problem u pronalaženju zapamćenih podataka pri čemu je MR osobi potrebno znatno duže vremensko razdoblje nego prosječnoj populaciji. Osobe s MR imaju probleme i sa zapamćivanjem podataka i s prizivanjem podataka iz memorije.
4. Disfunkcije u povezivanju novog materijala s postojećim iskustvom odnose se na izrazite teškoće koje se očituju u dislogičnosti što se vidi u formiranju odgovora. Oni ne mogu prizvati zapamćene materijale i povezati ih s novima.
5. Deficiti u memoriji. Vrlo često se događa da MR osoba puno informacija koje prima ili ne zapamti uopće ili ima tendenciju mijenjanja tih informacija (npr. dodaje neke podatke primarnoj informaciji). To se kasnije ogleda u ekspresivnom govoru, te na govorno-jezičnom planu MR osobe.

Osnovne razine djelovanja – integracijska i reprezentacijska:
Disfunkcija komunikacijskog kanala na integracijskoj razini
Problemi na ovoj razini svrstavaju se na one koji nastaju u:
• motoričkoj djelatnosti – javljaju se artikulacijski problemi i agramatizmi
• senzoričkoj djelatnosti – često imaju problema s percepcijom oblika, boja, auditivnih komponenata što se reflektira na upotrebu pridjeva, s percepcijom vremena tj. razumijevanjem riječi s konceptom vremena (npr. godišnja doba, prilozi i prijedlozi), te s percepcijom prostornih komponenata što opet narušava priloge i prijedloge. Problemi se javljaju i u razumijevanju i u upotrebi ovih elemenata.

Disfunkcija reprezentacijske razine
Odnosi se na probleme na razini koncepta, odnosno na specifičnosti u razvoju samih koncepata. Temeljna karakteristika osoba s MR je da u konačnici ostaju na konkretnoj razini.
Niz informacija može se prikazati na različite načine – kroz različite kanale, a osobe s MR imaju problema u prijenosu tj. pretvaranju informacija iz jednog u drugi kanal u smislu ekvivalentnosti (tj. da se sadržaj podataka ne mijenja ako se mijenja način prezentacije informacije). Konkretno imat će problema s pisanjem kao ekspresijom ideja, pa čak i ako se radi o lakoj MR (kod LMR pismenost ostaje na razini 6. razreda).

Poticanje razvoja djeteta
U poticanju samog razvoja djeteta vrlo su važni različiti oblici potkrepe. Govorna brzina, intenzitet, varijacija tona i glasnoća su važni za poticanje.
Jednim istraživanjem se ispitivalo utječe li glasnoća pozitivno na prezentaciju materijala, na njegovu percepciju i konačno na govornu ekspresiju. U ispitivanju su koristili parove riječi. Jednoj skupini ispitanika riječi su prezentirali normalnom glasnoćom, a drugoj povišenim intenzitetom, 5 puta za redom. Pokazalo se da je bolje rezultate u asocijacijama postigla skupina kojoj su riječi bile glasno prezentirane (ali ugodno povišenim intenzitetom, ne preglasno!).

Razvoj ranih komunikacijskih vještina
Fali mi tablica za podatke u kojoj dobi se javlja koja vještina:
Sposobnost dob
plakanje 12 mj.
kontakt očima …???????????????

Do prve riječi nema razlike, rane se komunikacijske vještine događaju unutar granica prihvatljivosti.
Problemi nastaju s pojavom prve riječi, prijelazom iz neverbalnog u verbalno. Javljaju se neke specifičnosti. Razlike se počinju uočavati u samom kontaktu s okolinom kada bebe počinju izražavati svoja htijenja, želje i sl. kroz geste i vokalizaciju. Kod MR se to javlja oko prve godine ili s 1,5 godinu, dok se kod prosječnih javlja između 8 i 10 mj. Pri tom, djeca s MR uz vokalizaciju primjenjuju puno više geste nego prosječna populacija. Kod djece s MR postoji izrazita šarolikost u dobi pojave prve riječi (12-60 mjeseci).
- prve riječi - 12 - 60 mj.
- pokazuje predmete na
slici kada su imenovani - 24 - 36 mj.
- imitacija konverzacije - 24 - 36 mj.
- razumijevanje 50 -100 riječi - 24 - 36 mj.

Vokabular se razvija u funkciji mentalne dobi.
Vokabular djeteta s Down sy.:
2 god. - prosječno 28 riječi
3 god. - prosječno 116 riječi
4 god. - prosječno 200 riječi
oko 6 god. - prosječno 330 riječi u ekspresiji (prosječno dijete tada ima već više od 1000 riječi).
I kad su bile izjednačene po mentalnoj dobi, nađeno je da MR osobe ipak pokazuju blaga zaostajanja za prosječnima.








Govorna razumljivost

Naš je cilj dovesti govor osobe da bude razumljiv okolini.
Inteligibilitet se odnosi na stupanj lakoće razumljivosti govornikova izraza okolini. Govorna razumljivost ovisi o nizu čimbenika:
1) anatomskim čimbenicima
2) fiziološkim čimbenicima
3) neurološko-funkcionalnoj strukturi
4) oralno-senzornom funkcioniranju
5) sastavnicama govorne produkcije
6) jezičnim faktorima
7) neverbalnim faktorima, vanjskim i situacijskim faktorima

Govorna razumljivost je u relaciji s dobi (što je dob veća, ona je bolja), ali samo kod prosječnih osoba.
Kumin – napravio je istraživanje kojim je želio ispitati razumljivost govora u osoba s Down sy (937 obitelji ispitivao). Došao je do rezultata da je govorna razumljivost u njih smanjena čak u 95 % slučajeva. Zbog nerazumijevanja može doći do velikih teškoća koje se mogu manifestirati kao agresija, autoagresija, emocionalne teškoće, frustracija. Zato je jako važno osobu osposobiti za razumljivu komunikaciju.



















1/2) Fizička obilježja i njihov utjecaj na govorno-jezične sposobnosti
FIZIČKA OBILJEŽJA UTJECAJ NA GOVOR I JEZIK

hipotonija mišića, jezika, usana i farinksa teškoće u artikulaciji i inteligibilitetu, poteškoće na razini glasa i rezonancije
smanjena napetost ligamenata (gubitak povezanosti u području kosti čeljusti artikulacijske teškoće
otvorena usta artikulacijske teškoće /p/ , /b/, /m/, /f/, i /v/
blaže blokade nazalnog «zračnog trakta" Hiponazalnost
velofaringealna insuficijencija hipernazalnost, smanjena razumljivost
disanje na usta hiponazalnost, artikulacijske teškoće i slabija razumljivost

otvoreni zagriz artikulacijske teškoće /s/ /z/ /š/ /t/ /d/
pretuzija jezika artikulacijske teškoće /t/ /d/ /s/ /z/
veći jezik artikulacijske teškoće /t/ /d/ /s/ /z/ /š/ /l/ /n/ ;
problemi razumljivosti
nizak svod tvrdog nepca teškoće u artikulaciji
Salivacija teškoće senzorne svijesnosti i feedbacka u artikulaciji
visoko nepce teškoće u artikulaciji;
hipernazalnost
ograničeni pokreti jezika neprecizna artikulacija
abnormalna denticija teškoće u artikulaciji
sekvencionalno procesne teškoće problemi u fonološkim procesima, auditivnoj memoriji, morfosintaksi
odstupanje u taktilnoj i kinestetskoj osjetljivosti oralno-motorne poteškoće
smanjena sposobnost motornog planiranja ozbiljno zaostajanje u govoru, traženje oblika glasa, problemi razumljivosti
teškoće s koordinacijskom snagom i vremenom u pokretljivosti artikulatora teškoće u artikulaciji i inteligibilitetu
otitis media s fluktuirajućim gubitkom sluha zaostajanje u jezičnom razvoju, teškoće u auditivnoj diskriminaciji i lokalizaciji
konduktivni gubitak sluha teškoće na razini govora i jezika uuz probleme na konverzacijskoj razini govora





3) Poteškoće na razini poremećaja neurološko-funkcionalnih struktura
I neurološka odstupanja utječu na razumljivost govora. Kod osoba s MR, osobito s DS postoje teškoće na razini motoričke djelatnosti koje će se ogledati na dva načina: kao teškoće u programiranju, u sekvencioniranju govornih pokreta i kao problemi u koordinaciji mišića potrebnih za artikulaciju.
Nishio, Niimi (2000.) – u svom istraživanju neurološko-funkcionalnih struktura izdvojili su elemente koji utječu na inteligibilitet kod MR osoba. Došli su do rezultata da je razumljivost vokala bolja od razumljivosti konsonanata. Najbolja je razumljivost vokala A, a njjalošija vokala I i E (zbog zamjene vokala I s E).
Daljnji simptomi narušene neurološke organizacije su:
§ traženje položaja za pravilan izgovor (zbog teškoće sekvencioniranja)
§ nekonzistentnost glasova u izgovoru glasova i riječi
§ manjak glasovne igre kod novorođenčadi
§ smanjenje razumljivosti porastom dužine rečenice
§ oštećena prozodija i ritam
§ receptivni rječnik veći od ekspresivnog

26.01.2005.

5) Sastavnice govorne produkcije koje utječu na razumljivost govora :
o izgovor glasova
o kvaliteta glasa
o visina glasovne produkcije
o brzina izgovora
o rezonantna obilježja
o fluentnost
o prozodijska obilježja (najmanje istražena kod MR osoba)
Izgovor glasova
Kod osoba s MR javljaju se poteškoće kao i kod prosječne populacije, ali se razlikuju u kvantitetu. Pogreške su češće i, ono što logopedima predstavlja problem je da su pogreške nekonzistentne. Pogreške se javljaju češće u finalnoj poziciji (vezujemo uz teškoće kratkoročnog pamćenja).
Artikulacija ovisi o nizu fonoloških procesa. Relacija sazrijevanja ovih dviju sposobnosti je jaka, ali nije linearna. Ona ovisi o starosnoj dobi. Inteligibilitet se povećava između 2 i 4 godine. Tek kad počinje usvajati riječi, govor je razumljiv užoj okolini.
s 2 godine – 50%
s 3 god. – 75%
s 4 god. – inteligibilitet dostiže razinu od 100%, govor je razumljiv. No to ne znači da su sazreli svi fonološki procesi. I u 5. godini možemo imati artikulacijske teškoće ali to ne mora biti na toj razini da ometa razumljivost. Važno je naglasiti da to ovisi i o tome koji su glasovi oštećeni jer neki glasovi se u pojavnosti jezika percipiraju više = nose više razumljivosti. Na samu razumljivost utječe, dakle ne samo stupanj oštećenja, već i koji su glasovi oštećeni.

Kvaliteta glasa
Kada je kvaliteta glasa loša tada način govorenja više privlači pažnju i gubi se sadržaj koji govornik prenosi, pa se gubi i razumljivost.
N. Bolfan – Stošić – u svom istraživanju došla je do rezultata da skupina osoba s MR ima niže vrijednosti osnovnog laringealnog tona nego što bi se to očekivalo.

E. Farago (2004.) – ispitala je kvalitetu glasa u tri skupine ispitanika:
1 skupina bez teškoća (7 –11 godina)
2 skupina s MR bez dodatnih organskih odstupanja
3 skupina s Down sy. bez dodatnih organskih odstupanja
Iz rezultata istraživanja vidi se da se te tri skupine razlikuju u svim varijablama (kvaliteta glasa /jitter i shimmer/, stupanj aerodinamičnosti /max. fonacija vokala A, frikcija glasa S, frikcija glasa Z, omjer između S i Z, oscilacije/). Rezultati su pokazali da su se 1. i 3. skupina ispitanika razlikovale u svim varijablama osim u S, Z omjeru. 1. i 2. skupina ispitanika razlikovale su se u svim varijablama osim u jitteru i rasponu. Dobiveni rezultati slažu se s onima Beondy-a:
Vrijednosti Fo prema stupnju MR – porastom stupnja MR raste i Fo što je sukladno i istraživanjima u svijetu.
Vrijednosti jittera i shimmera – osobe s Down sy. imaju veća odstupanja jittera i shimmera iz čega se može zaključiti da postoje razlike u kvaliteti glasa. Veći shimmer manifestira se kao promuklost.
Usporedbe jittera i shimmera prema stupnju MR – porastom stupnja MR, veća su i odstupanja u jitteru i shimmeru.
Zaključak: u skupinama s MR fonacije i frikcije su kratkog trajanja, na malim ostacima daha. Najveće razlike su u varijablama koje daju uvid u respiracijsku i laringealnu funkciju vokalnog mehanizma (uočava se poremećen periodicitet titranja glasnica, velike oscilacije osnovnog laringealnog tona, prisustvo većeg intenziteta šuma i manje harmonika u spektru). Rezultati diskriminativne analize i analiza varijance dopuštaju nam prihvaćanje pretpostavki opostojanjju razlika u akustičkim i aerodinamičkim obilježjima u odnosu na kriterij stupnja MR.

Visina glasovne produkcije
Postoje dvije situacije koje se mogu javiti s obzirom na visinu glasovne produkcije:
1) djeca znaju glasnije govoriti, pa i kriče što uzrokuje patološke promjene na glasnicama (čvorići i sl.). Kod djece s Down sy. česte su upale srednjeg uha što dovodi do periodičnog gubitka sluha pa tada djeca govore glasnije.
2) Češća je pojava da djeca s MR govore puno tiše zbog nesigurnosti, nedovoljnog samopouzdanja, nedovoljno iskustva itd.

Brzina izgovora
Često se javlja neujednačen ritam govora (govori prebrzo ili presporo) što onda doprinosi slabijoj razumljivosti.

Rezonantna obilježja
Zbog građe samog organizma mogu postojati odstupanja u vidu hiponazalnosti ili hipernazalnosti. Osobe s Down sy. češće imaju takva odstupanja nego drugi zbog velofaringealne insuficijencije, kratkog nepca, upale tonzila, odebljalog jezika, povišenog svoda tvrdog nepca što sve utječe na prolaz zračne struje ® dijete stalno diše na usta, otvorena usta ® nema nazalnosti ® smanjena razumljivost.

Fluentnost u govoru
45 – 55% djece s Down sy. imaju različite oblike mucanja i disfluentnosti. Prema istraživanju Van Ripera važno je da se ne obraća pažnja na njegovo mucanje i da ga se potiče na govorenje.

Prozodija
Krivi naglasci, stanke koje nisu potrebne, krive intonacije koje su često prisutne mogu utjecati na prijenos same poruke.
Ostali faktori koji utječu na razumljivost govora:
¬ poznavanje teme razgovora
¬ emocionalno stanje govornika
¬ ovisnost teme o kontekstu
¬ buka u okolini
¬ vizualna distrakcija
¬ poznavanje sugovornika
Imaju problema na razini naracije: kad moraju ispričati neku priču često bježe s teme na temu jer se ne mogu fiksirati na jedan sadržaj. Ako slušatelj ne poznaje kontekst imati će problema s razumijevanjem poruke. Bolje ćemo razumjeti poruku ako znamo temu razgovora.
Što se tiče neverbalnih faktora (geste, facijalni izrazi, intonacija…), ako uzmemo u obzir da i u prosječnoj populaciji neki imaju poteškoća s neverbalnim porukama, koliko je to onda tek izraženo u osoba s MR. Kod osoba s MR često se javljaju pogreške u pravljenju grimasa koje odudaraju od verbalne poruke (ne poklapaju se sa sadržajem o kojem govore).
Emocionalno stanje osobe, je li ona uzbuđena ili depresivna, također će utjecati na prijenos poruke.
Buka je vrlo važna. Što je buka manja razumljivost će biti bolja.
Vizualna distrakcija. Bitno je da se sve odvija u vizualnom polju osobe s MR. Važno je ostvariti vizualni kontakt, na što može utjecati poznavanje sugovornika.

LOGOTERAPIJA
Izuzetno je važno započeti terapiju što ranije. U osoba s MR logoterapija uz pomoć logopeda – stručnjaka u govorno jezičnom području važno je što ranije uključiti i obitelj u kontekst terapije. Na kraju kad mislimo da je osoba dostigla maksimum ne smijemo dozvoliti da dođe do regresije što je moguće ako izostane poticanja, praćenja, evaluacije. Praćenje i evaluacija važne su i u adolescentskoj dobi!
Postoje 2 vrste ciljeva: osnovni i specifični. Ponekad se komunikacija i neće moći razviti na oralno-glasovnom sustavu. Važno je osposobiti osobu s MR da odgovor bude razumljiv okolini – riječ u prvo redu, ali cilj je doći do rečenice. No osnovni cilj je razviti komunikaciju.

4.5.2005.
Logoterapija osoba s MR
Osobe s MR imaju u najvećoj većini slučajeva govorne probleme koji se razlikuju od osobe do osobe (ovisno o individualnim razlikama u primjerice stupnju MR). Cilj logoterapije mora biti usklađen s problemom MR. Potrebno je poznavati normalna odstupanja, karakteristike MR, socijalni kontekst osobe da bismo mogli planirati logoterapiju i odabrati pristup. Odabir pristupa u logoterapiji ovisi o procjeni sposobnosti. Procjena sposobnosti na završava onaj trenutak kad osoba dođe k nama, odnosno taj sat kad smo zamislili procjenu. Vrlo je važna evaluacija da bi se vidjelo kakvi su uspjesi u intervencijama, trebamo vidjeti da li što treba mijenjati. Evaluacija podrazumijeva opsežnu procjenu. Procjena je bitna za analizu samog djetetovog stanja te prema tome odabir intervencije.
Da bi metoda terapije/intervencije bila adekvatna, svrsishodna potrebno je vidjeti razloge koji su doveli do manifestiranja problema, tj. do postojećeg stanja djeteta. Da bismo odabrali odgovarajući pristup potrebna je dakle dobra procjena.
U procjeni treba voditi računa i o pragmatičkom segmentu. Iako su neka istraživanja pokazala kako nema statistički značajne veze između gramatike i pragmatike, odstupanja na razini pragmatike mogu usporiti usvajanje jezika i to se onda odražava na sve ostale segmente razvoja. Zbog toga treba, prije no što krenemo u usko ciljanu intervenciju (npr. sintaksa ili artikulacija), raditi na poticanju komunikacijskih interakcija jer to utječe dobro na pragmatičke, a onda i na sve ostale sposobnosti. Potrebna je dovoljna količina feedbacka iz socijalne okoline, te treba i taj dio sagledati i analizirati kao mogući uzrok problema. Treba voditi računa da u procesu razvoja receptivnih i perceptivnih sposobnosti postoji disharmonija kod osoba s MR jer to utječe također i na odabir metoda za ostvarenje cilja terapije. Također je važna procjena kognitivnih sposobnosti, te socijalno-društveni kontekst koji također ulazi u okvire intervencije.

Ciljevi intervencije
U planiranju intervencije jedan od osnovnih ciljeva je stvoriti dobru oralno-glasovnu komunikaciju. U ciljevima intervencije postoje 2 temeljne metode:
1. razvojni pristup
2. medicinski (liječnički) pristup
I jedan i drugi pristup imaju i dobrih i loših strana.
1. Ako pretpostavimo da nema značajnih razlika u bazičnoj strukturi/razvoju osoba s MR i uredne djece, možemo koristiti razvojni pristup. On se temelji na znanjima kada je neka poteškoća u razvoju normalna, a kada postaje patološka. Dakle, znamo kada te sposobnosti dostižu svoj vrhunac, ali ne i kada počinju. Zašto ne ovaj pristup? Neki istraživači kažu da se on bazira na vremenu kad je određena vještina dosegla vrhunac, a ne pita se kad se počela razvijati. Postoji dob kad se smatra da nešto dosegne maksimum, a ne zna se dob početka tog razvoja. U razvojnom bi se modelu trebali analizirati pomaci.
2. U medicinskom pristupu odabiru se oni elementi/ciljevi koji su bitni za komunikaciju uključujući i socijalni kontekst. U medicinskom se pristupu u odabiru prvenstva uzimaju se u obzir oni elementi koji najjače narušavaju komunikaciju. Ovaj pristup daje preveliku slobodu terapeutu, što može dovesti do krive procjene.
Potrebno je kombinirati oba pristupa i uključiti i druge pristupe jer oni nisu međusobno isključivi.
Intervenciju je potrebno započeti što je moguće ranije bez obzira na pristup, jer o tome ovisi njena uspješnost.
Važno je govoriti i o inteligibilitetu, razumljivosti govora. Kod osoba s MR završava puno kasnije no što je to slučaj u prosječnoj populaciji (negdje oko 15.godine). Također ako se osoba npr. s Downovim sindromom pusti tj. ne rade se vježbe, može doći do regresije. Zato s njima treba povremeno raditi i nakon prestanka terapije.
Ciljevi intervencije ovise od slučaja do slučaja.
Colman (1991.) – je u longitudinalnoj studiji pratio inteligibilitet djece s Down sindromom (starost: 1,5 - 2,5 i 4 - 5 godina). Imao je dvije skupine ispitanika: jedna je bila u terapiji, a druga u normalnom kontekstu tj. kod kuće. Ključni element koji je uključio u terapiju bio je slušanje i produkcija govorno-jezičnih jedinica (fonemskih skupina). Unutar tri tjedna počele su se uočavati razlike u fonološkom sustavu 10 -30%. Nakon 14 tjedana intenzivne, svakodnevne „face to face“ terapije vidjelo se da postoji izraziti napredak, 30 –40%. Praćenjem se pokazalo da su ti terapijski pristupi omogućili da dijete rekonstruira svoj fonološki sustav što je također utjecalo i na razvoj sintakse.
Istraživanje 2 – istraživanje varijabilnosti produkcije riječi. I okolina je uključena u terapijski postupak. Razlika od tradicionalne metode jest u tome da je jedinica poticaja bila cjelovita riječ i u tome što su roditelji imali ulogu posrednika u terapiji gdje je logoped bio instruktor koji je uputio roditelje. Za svako je dijete odabrao individualni set riječi kojim se poticalo dijete. Dogovorili su se kakav će izgovor biti prihvaćen u određenom razdoblju razvoja (npr. auto u nekom periodu razvoja može biti i tu-tu). Prihvaćene su pogreške razvojne naravi (do 2. godine supstitucije; do 4. ili 5. godine uredu je da je R i L u budu još u distorziji). Također je dogovoreno da se devijantnosti ispravljaju. Kroz 13. tjedana uočeno je poboljšanje u smislu proporcije devijantnih i razvojnih pogrešaka (smanjio se broj devijantnih grešaka u korist razvojnih).

Odabir terapije (temeljni elementi terapije):
- prepoznati individualna obilježja i karakteristike MR uz eventualne pridružene smetnje
- potrebno je istražiti jezične i govorne komponente kojima osoba vlada (u obzir se uzimaju svi elementi od fonologije do pragmatike)
- uzeti u obzir socijalni kontekst (obitelj, škola, društvo). Primjerice kod Roma je problem u različitom pristupu prihvaćanju društvenih normi. Socijalni kontekst podrazumijeva i uži i širi socijalni kontekst. Važna je rana intervencija koja mora uključivati roditelja ili staratelja. Bez dovoljnog i adekvatnog uključivanja edukacijskog i društvenog okvira rezultati bilo koje intervencijske strategije bit će ograničeni u razvoju i funkcioniranju osobe.
- razvojna perspektiva također igra važnu ulogu u odabiru terapije

U terapiji je bitno gledati

INDIVIDUALNA OBILJEŽJA

KARAKTERISTIKE MR

JEZIČNE KOMPONENTE


SOCIJALNI KONTEKST
(obitelj, škola, društvo)

RAZVOJNA PERSPEKTIVA



Ciljevi logoterapije


osnovni ciljevi specifični ciljevi

Osnovni ciljevi: - razviti govorno-jezičnu komunikaciju
- odgovori MR osoba moraju biti prihvatljivi okolini
Komunikacija može biti izražena riječima, ali se može raditi i na neverbalnom aspektu komunikacije. U svakom slučaju cilj je podignuti razinu inteligibiliteta na dovoljnu razinu.

Specifični ciljevi: - orijentacija na stimulacije
- proprioceptivna orijentacija
- identifikacija
- reduciranje motornih aktivnosti
ORIJENTACIJA NA STIMULACIJE – Osobe s MR teško uče u prirodnom kontekstu. Teško im je izdvojiti bitno od nebitnog tako da je orijentacija na stimulacije jedan je od osnovnih specifičnih ciljeva , preduvjeta za terapiju. Ako se dijete nije sposobno orijentirati na stimulacije to je veliki problem za terapiju. Treba voditi računa da otklonimo sve moguće elemente koji bi mogli odvući pozornost od terapeuta (npr. buka). Zbog preaktivnog ponašanja djece s MR trebamo reducirati stimulacije koje bi mogle odvlačiti pažnju.
PROPRIOCEPTIVNA ORIJENTACIJA – Proprioceptivna orijentacija odnosi se na kontrolu pokreta određenih dijelova tijela. Radi se o osjećaju položaja tijela u prostoru i pojedinih dijelova tijela u odnosu na ostale dijelove.
IDENTIFIKACIJA – Kod identifikacije traži se da dijete reagira na poticaj (verbalni zahtjev) pokazivanjem (pokretom).
REDUCIRANJE MOTORNIH AKTIVNOSTI – Djeca s MR često pokazuju elemente hiperaktivnosti (nemirni položaj, udaranje nogama o pod, dizanje sa stolca, vrtnja glavom i sl.). To su pokreti koji odvlače pažnju i otežavaju terapiju. Zbog toga uvijek treba raditi na redukciji tih motornih aktivnosti prije nego se krene na logoterapiju. Postoji princip da se kreće od motorne aktivnosti ka verbalnoj (od onomatopeje ka drugim smislenim, svrsishodnim riječima).
Uz ove ciljeve treba voditi računa i o nekim zahtjevima logopedskog rada.

Zahtjevi logopedskog rada
Kad započnemo logoterapiju trebamo voditi računa o osnovnim i specifičnim ciljevima, te o osnovnim zahtjevima logopedskog rada. Teško je dati „generalni recept“. Terapiju trebamo osmišljavati sami, no postoje elementi koji su provjereni i potrebni. Prije početka terapije trebamo vidjeti je li dijete spremno za terapiju ili treba timski pristup. To možemo vidjeti po stilu sjedenja. Zahtijevamo od djeteta da sjedne ispred nas s rukama na koljenima. Ako dijete uspije zadržati određeni položaj tijela 30 sekundi zadovoljen je prvi element za logoterapiju (prema Kentu). Ako ne može zadržati traženi položaj treba raditi na redukciji motoričkog nemira. Tada uključujemo stručnjake iz drugih polja: psiholog, neurolog, fizioterapeut.
Kada dijete zadovolji prvi element uz postavljanje ciljeva prelazi se na logopedski rad. Efektivni rad je u početku puno kraći, no vrlo brzo dolazi do maksimalno 30 minuta iako logoterapija traje duže (30 – 45 min). Svaka seansa treba biti koncipirana na način da sadrži nove sadržaje, da ima test (tj. ponavljanje onog što se prošli put radilo) i vježbu. Uvježbani zadaci s prošle seanse se ponavljaju. Imamo dvojaki cilj: potvrda da je dijete usvojilo sadržaj i nastavak s novim sadržajem. Vrlo je važno motivirati dijete – pokazati mu da može i krenuti na novo. Ukoliko pokaže teškoće djetetu se pomaže ili izgovorom (logoped izgovara, a dijete ponavlja) ili imitacijom (dijete treba imitirati logopeda) ili zajedničkim izvođenjem određenog pokreta. Na svakom satu treba se postići određeni uspjeh (osjećaj uspjeha). Prema Kentu isti zadaci mogu se ponavljati do 20 puta, ali nikad više od 2 puta uzastopno. Ako nakon uzastopnih ponavljanja nema uspjeha kreće se na nešto uvježbano. Bitan je doživljaj uspjeha radi motivacije. Ako prostorne mogućnosti dozvoljavaju može se uzeti po dvoje djece jedno nasuprot drugom s logopedom u sredini. Na taj se način potiče natjecateljski duh. Oni moraju biti sličnih karakteristika, sposobnosti i sa sličnim ciljevima terapije.

Logopedski plan rada
Postoji jedan osnovni princip u logopedskom radu koji kaže da se počinje od govorne recepcije ka govornoj ekspresiji. Rad na ekspresiji uz nedovoljan stupanj recepcije je besmislen. Po razvojnom načelu kreće se od nelingvističkih informacija uz cilj razumijevanja nelingvističkih informacija.
Kreće se od tri pitanja:
1. „Pogledaj ovo.“ = skretanje pažnje na predmet tijekom verbalnog zahtjeva.
2. „Pogledaj mene pa pogledaj ovo.“ = skretanje pažnje na osobu pa na predmet.
3. Zahtjev radi nešto, npr. „Češljaj se.“ = razumijevanje zahtjeva za imitacijom.
Kod 1. i 2. pitanja osoba je izvršila ili razumjela zadatak ako je usmjerila pogled prema željenom smjeru. Predmet i terapeut trebaju biti u vidokrugu osobe. Ciljevi trećeg zadatka su slušanje, razumijevanje i motorička aktivnost.
Ako dijete u određenom korpusu nelingvističkih zadataka riješi 80 % zadataka prelazi se na lingvistički aspekt. Cilj je nelingvističko razumijevanje za lingvističke poruke.
U početku je naglasak na imenicama, a razumijevanje se postiže akcijom. U razvijanju razumijevanja lingvističke poruke ima gradacija.
1. Prvo razumijevanje pokreta.
2. Zatim asocijacije s predmetima (pokažemo djetetu auto i kažemo mu da pokaže još jedan auto – imamo akciju i asocijaciju, izbor među više predmeta).
3. Zatim asocijacija sa slikom (pokažemo češalj na slici pa mu pokažemo još dvije slike i on treba pokazati na kojoj je još jedan češalj).
4. Pa asocijacija riječi s radnjama (sada ima auto i kažemo mu što da učini, npr. „gurni auto“; nema imitacije).
5. Asocijacija riječi s predmetima koji su izvan dosega vizualne percepcije (npr. kažemo djetetu „Nađi zvečku.“ – treba čuti naredbu, otići do kutije i uzeti zvečku; imamo slušanje i drugi cilj koji nastojimo postići – pamćenje. Dijete mora zadržati zahtjev, otići do kutije i sjetiti se zahtjeva „ah da, moram uzeti zvečku“. Postoji gradacija i ovog zadatka. Prvo u kutiju možemo staviti samo jedan predmet, a kasnije i više).
6. Asocijacija riječi s prostorom. Razumijevanje prijedloga „na“ („Stavi ključ na stol“), „u“ („Stavi bebu u kutiju.“), pa nakon toga „ispod“.
7. Razumijevanje posvojnih pridjeva („Pokaži bebin nos.“)
8. Nakon toga vježbanje opsega pamćenja, dakle sve spomenuto ali veći opseg („Daj mi četku i češalj / cipelu i čarapu“. Bolje je da su u početku predmeti funkcionalno povezani).
9. Diskriminacija riječi (ispred djeteta se stavi više predmeta, a dijete treba izdvojiti traženi. Najprije jedan, pa više).
10. Diskriminacija pridjeva. Ne smijemo zanemariti razumijevanje boja i na tome treba raditi na početku razumijevanja lingvističke poruke.
Da bismo mogli raditi logoterapiju moramo imati određenu razinu govorne recepcije, ali to je minimum bez kojeg se ne može, ali terapeut i dalje radi na recepciji i naravno ekspresiji.
U učenju novih riječi, imenica, pa pridjeva itd. treba poštivati princip frekventnosti. U početku rada na pridjevima treba koristiti opozite jer je njih najlakše shvatiti (veliko-malo…). Pridjevi su inače apstraktne kategorije i malo ih je u rječniku osoba s MR.
Općenito proširivanje vokabulara je kontinuirani proces, a njegov sadržaj treba odgovarati razini djeteta. Zahtjevi u zadacima ne smiju biti dvosmisleni, moraju biti prepoznatljivi djetetu. Baza rada jest potencijal samog djeteta.

Kako se radi na govornoj ekspresiji?
Na početku je dovoljno da dijete jednom riječju odgovara na pitanja „čiji“, „što“, „gdje“, pa nakon ova tri „kakav“ („Čiji je nos“- „bebin“,…). I onomatopeje su dobri odgovori. Razvoj rečenice mora slijediti sve faze normalnog razvoja. Kod samog vježbanja govorne ekspresije počinje se imitacijom, pa zahtjev („Stavi bebu na stol.“ – logoped izvodi akciju pa traži da dijete verbalizira. „Beba na stol.“; dobro je naglasiti prijedlog „na“, ali ako ga dijete ispušta i to je prihvatljivo na početku. I takav se izričaj uzima kao pozitivno riješeni zadatak). Nakon toga prelazi se na složeni imitacijski zadatak („Stavi bebu u kutiju, a na stol čašu.“).
Za odabir rehabilitacije iznimno su važne motivacija, mentalna razina, emocionalno stanje djeteta i te elemente ne smijemo zanemariti tijekom logopedskog rada.

Općeniti prikaz logopedskog plana rada:

3 pitanja:
Nelingvistčka 1. usmjeravanje pažnje tijekom verb. zahtjeva
(razumije samo 2. asociranje verbalnog zahtjeva s predmetima
GOVORNA nelingv. pouke) 3. razumijevanje verb. zahtjeva koji se odnose
na imitaciju
RECEPCIJA

Lingvistička
(razumije lingv. poruke ovaj dio vježbi se odnosi samo na
verbalne zahtjeve) govornu recepciju (zaliha receptivnog
vokabulara)


- diskriminacija riječi na pitanja:
ČIJI, ŠTO, GDJE, KAKAV
GOVORNA

EKSPRESIJA
- razvijanje rečenice:
a) 1 riječ
b) sekvenca riječi
c) sekvenca izreke
d) rečenica


Ide se od govorne recepcije ka govornoj ekspresiji. U govornoj recepciji se ide od nelingvističkog ka lingvističkom. Osnovni je cilj govorne ekspresije postići maksimalnu razinu govorne ekspresije.



11.5.2005.
CEREBRALNA PARALIZA ( CP )

Cerebralna paraliza = kompleks oštećenja koji proizlazi iz oštećenja različitih motoričkih dijelova mozga (npr. malog mozga), a najčešće su nastala u razdoblju od začeća do 2. godine života
= smetnja pokreta i položaja koja rezultira iz stalnog neprogresivnog oštećenja ili povreda nedozrelog mozga (Bax, 1964.)
Učestalost CP:
- prema Asheru, na 100 školske djece javlja se po 1 slučaj djeteta s CP
- Woods kaže da na 1000 novorođenčadi dolazi u prosjeku oko 2,5 djece s CP
- često se spominje Phelpsov broj koji govori o pojavi 7 slučajeva na 1500 novorođenčadi, odnosno 7 : 100 000 sveukupne populacije

Vrijeme pojavljivanja neuropatoloških promjena:
o prenatalna dob
o natalna dob (razdoblje samog tijeka poroda i još 2 tjedna nakon toga)
o postnatalna dob

~ prenatalna dob ~
Najopasnije je razdoblje. Kad se jave neka odstupanja u ovom razdoblju, obično uzrokuju i dodatna oštećenja, te se radi o težim slučajevima CP.
Ukoliko dođe do infekcije, virusa ili asfiksije, kao popratna pojava javlja se i MR.
CP u ovom razdoblju može biti posljedica kromosomske aberacije, bolesti majke, majčine ishrane, majčinog uzimanja lijekova ili alkoholizma, različitih konvulzija, odstupanja u samom razvoju (npr. hidrocefalus, mikrocefalus, odstupanja u SŽS-u) i sl.
Dokazano je da 3 - 13 % CP nastaje kao posljedica nedostatka kisika.
~ natalna dob ~
Faktori koji mogu dovesti do CP u ovom razdoblju su:
• nagli porod
• neonatalni meningitis
• neonatalne konvulzije
• niska razina glukoze
• jaka žutica
• metabolički procesi
• moždana krvarenja
• prematurusi
Zahvaljujući razvitku medicine danas se spašavaju neka djeca koja prije ne bi preživjela porod što dovodi do većeg broja djece višestrukim oštećenjima.
CP nastala prenatalno i natalno poznata je i pod nazivom kongenitalna CP.
~ postnatalna dob ~
Odnosi se na razdoblje nakon 2 tjedna poslije poroda. Poznata je i pod nazivom akvirirana ili stečena CP. Negdje oko 20 % slučajeva u populaciji CP otpada na ovu koja je nastala u postnatalno doba.

Etiološki faktori prema RUSK-u mogu se svrstati u:
Ř poremećaji u razvitku
Ř različite inflacije
Ř traume (zahvaćaju prenat., nat. i postnatalno razdoblje)
Ř poremećaji biokemijske maturacije
Ř hereditarne smetnje (genetika)
Uz ove etiološke faktore prema RUSK-u treba spomenuti i istraživanje koje je prije 4 godine provelo udruženje za CP u Americi. Ispitivali su što najčešće dovodi do CP. Uočili su niz pojava o kojima smo do sada već govorili:
- asfiksija – uzrokuje do 15 % slučajeva
- prematurusi – što je termin ranije, mogućnosti da će se razviti CP su veće
- komplikacije pri porodu – ako je porod prebrz, nije dobro; pri tom se mogu javiti respiracijski problemi (to je 1. znak da nešto nije uresu s djetetom); porod na zadak
- prirođene malformacije – hidrocefalus, mikrocecfalus, anomalije skeleta i sl. upućuju na CP
- niski APGAR – ukazuje da s djetetom nešto nije uredu; ukoliko je APGAR nizak i nakon 20 minuta, velika je vjerojatnost da se radi o CP
- višestruke trudnoće (blizanci) – veći je broj osoba s CP
- krvarenja tijekom trudnoće

Znaci kada treba posumnjati na CP
Osnovni znaci kada treba posumnjati na CP jesu:
Ţ neuromotorni simptomi
- ukazuju na određene stupnjeve neuromotorne nezrelosti kao 1 od bazičnih elemenata CP
- javlja se perzistiranje primitivnih refleksa i asimetrija. Refleksi kod CP ostaju puno duže nego u prosječne populacije pa to koči daljnji razvoj.
- odnose se i na spasticitet, rigiditet muskulature, narušenu ravnotežu i inkoordinaciju pokreta
Ţ slaba kontrola glave poslije 3. mjeseca
Ţ prekomjerna napetost ili mlohavost mišića
Ţ nesposobnost sjedenja bez potpore od 8. mjeseca
Ţ uporaba samo jedne strane tijela
Ţ poteškoće hranjenja, jaka iritabilnost
Ţ odsutnost osmijeha
Ţ u nekim slučajevima djeca s CP mogu zaostajati i 10 - 24 mjeseci u motoričkom razvoju
Ţ MR – uz CP javljaju se često i drugi poremećaji, a MR je jedna od najčešćih i javlja se u gotovo 50 % slučajeva CP. U većem postotku javlja se kod spastičnih tipova CP.
Ţ problemi u učenju – opće poteškoće u učenju, poteškoće u čitanju i pisanju (subklinički tip CP – dijete ima minimalne cerebralne disfunkcije, a ima disgrafiju ?????????)
Ţ komunikacijske poteškoće
Ţ govorne poteškoće
Ţ jezične poteškoće
Ţ respiratorni problemi
Ţ teškoće na razini rezonancije
Ţ oromotorne disfunkcije – posljedica su inkoordinacije mišića odgovornih za artikulaciju; odnose se na spore i nekoordinirane pokrete vilice, jezika itd.
Ţ senzorne teškoće
– slabija taktilna i kinestetska osjetljivost, stereognozija, teškoće diskriminacije dviju točaka, teškoće u percepciji boli i temperature i sl.
– u osoba s CP veća je prevalencija oštećenja sluha. Najčešće je javljaju bilateralna oštećenja sluha i to konduktivna. Konduktivni gubici sluha nastaju zbog češćih patoloških promjena u srednjem uhu i češći su kod spastičnog oblika CP. Kod atetoidnog tipa CP oštećenja sluha su jača i bilateralna.
– u osoba s CP veća je prevalencija oštećenja vida. U čak 50 % slučajeva radi se o strabizmu, zatim imamo poremećaje vezane uz pogreške refrakcije vidnog polja, razvojne anomalije, smetnje kretanja očne jabučice i teškoće fiksacije.
Ţ teškoće s održavanjem pažnje
Ţ emocionalni problemi – osjetljivi su, emocionalno nestabilni tj. puno brže se uzbuđuju i imaju snažne reakcije na emocionalne podražaje

Podjela CP
U svijetu postoje različiti kriteriji za podjelu CP. Jedna od najčešćih podjela vezana je uz mjesto oštećenja i razlikuje spastični, atetotični i vezani tip CP.
U samom određenju vrste teško je odrediti o kojem se tipu oštećenja radi. Vodimo se manifestnim elementima koji se pojavljuju.

----------TEMELJNA PODJELA CP---------

oštećenje piramidnog trakta


spastična CP flakcidna CP

- najčešći tip CP
- zauzima oko 60% u
populaciji osoba s CP


oštećenje ekstrapiramidnog trakta




atetoza tremor rigiditet
- čini 25% u populaciji
osoba s CP
- svaka 4 osoba vrlo rijetki, posebno izolirano
- najčešći oblik



oštećenje malog mozga




ataksija

~ SPASTIČNA CP ~
Pokrete osoba sa spastičnom CP možemo opisati kao nezgrapne, ukočene. Radi se o grčevitim trzajevima i pojačanom tonusu mišića. Osoba sa spastičnom CP konstantno su ograničene u opsegu kretnji i upravljanju dijelovima tijela koje pokreću.
Osobe sa stajaćom spastikom imat će grčeve pregibnih mišića i okretanje gornjih dijelova ramena , lakata i ručnih zglobova prema unutra. Isto se događa i s bedrima, koljenima i stopalima.
Kod osoba s hodajućom spastikom javlja se specifičan hod ® hodaju na vrhovima prstiju, jer su im mišići donjih udova istegnuti, a zbog okretanja udova prema unutra javlja se tzv. podrezani hod, odnosno hod križanih nogu.
Karakteristika ovog spastičnog tipa CP je:
§ pretjeranost refleksa istezanja
§ povišen duboki refleks tetiva u zahvaćenom ekstremitetu (do toga dolazi zbog oštećenja piramidnog trakta, a ponekad i zbog oštećenja gornjeg dijela leđne moždine
§ hipertonus – glavna karakterisitka

~ FLAKCIDNANA CP ~
Ovo oštećenje vezano je uz donji motorni neuron. Glavna karakteristika flakcidne CP je hipotonija i mišićna slabost.

~ ATETOZE ~
Za atetoze karakteristični su vijugavi, nesvjesni i trzajući pokreti. Radi se o promjenjivoj napetosti mišića i neslaganju pokreta u nizove. Teškoće se javljaju u svjesnom izvođenju pokreta. Npr. kad je opušteno dijete može nesvjesno izvesti par tih pokreta, ali kad se od njega traži da svjesno izvede taj pokret, neće ga moći izvesti zbog pojave niza trzajućih, crvolikih, nepredvidivih, besciljnih i nesvjesnih pokreta.
Neurološki znakovi koji prate atetozu jesu oštećenja koja se nalaze na relaciji između ekstrapiramidnog i piramidnog trakta, a najčešće su oštećeni bazalni gangliji. Bazalni gangliji su također odgovorni za motoričke pokrete, oni inhibiraju motorički tonus, te zbog toga dolazi do rigidnosti muskulature cijelog tijela pri njihovom oštećenju.
Kako se razvija pokret u atetoza? Prvo dolazi do hiperekstenzije šake i prstiju, zatim njihove fleksije, pa do rotacije i uvijanja u stranu. Sve se to odvija prilično polako i ritmički. Mišići koji se pri tom kontrahiraju pokazuju jaku spastičnost.
Ti trzajevi, odnosno crvoliki pokreti pojačavaju se pri pojačanim emocijama ili prejakim signalima iz osjetnih stanica, ,posebno kod auditivnih podražaja (npr. jaki lavež psa, buka u prometu).
Takvi pokreti javljaju se na razini gornjih udova. Zbog tih trzajeva gornji pokreti su ponekad i onemogućeni.
Osim bazalnih ganglija mogu biti oštećeni i globus palidus i corpus striatum koji sudjeluju u formiranju ekstrapiramidnog puta.

~ TREMOR ~
Tremor je vrlo rijedak oblik nevoljnih pokreta. Odnosi se na drhtanje, trešnju. Njegova pojava vezana je uz oštećenje u cerebelumu. Karakteristično je da se radi o simetričnim pokretima koji su proizvedeni altenirajućom (izmjenjivom) kontrakcijom mišića antagonista.
Javlja se u dva oblika:
1. drhtanje inducirano voljnim pokretima i dovedeno u vezu s utjecajem malog mozga
2. javlja se kada osoba miruje i doveden je uvezu s utjecajem bazalne jezgre/ganglija

~ RIGIDITET~
Osobe s CP u formi rigiditeta pokazuju jako ograničenje pokreta ili nikakve pokrete. Osoba izgleda ukočeno i nefleksibilno. Hipertonus mišića dovodi do ukočenosti. Rigiditet se izolirano javlja vrlo rijetko.
Kad se položi na ravnu površinu, dijete zbog ukočene muskulature pokazuje tzv. položaj mosta (samo glava i stopala dodiruju površinu).


~ ATAKSIJA~
Ataksije zauzimaju oko 2% cijele populacije CP osoba. Nastaju zbog oštećenja malog mozga. Karakteristični su drhtavi pokreti koji su neujednačeni (jer se javljaju izmjene sporih i brzih sekvenci) što se manifestira i na disfluentnost samog govora. Karakterističan je ptičji hod (osoba je malo nagnuta prema naprijed, ruke su joj otraga, hoda hipotonično, malim koracima neujednačenog tijeka).
Neurodinamika ataksije. Osobe s oštećenjem malog mozga imaju probleme u vidu dizmetrija. To znači da osoba ima teškoće u kontroli samih pokreta, ekstremiteta i procjeni dodira tj. ne znaju procijeniti na koju daljinu trebaju dosezati pokreti pa dolazi do pomaka, odnosno javlja se besciljnost pokreta (može se ispitati tako da se traži od osobe da kažiprstom dotakne vrh nosa otvorenih pa zatvorenih očiju). Imaju i probleme s ravnotežom zbog oštećenja cerebeluma. Javljaju se problemi u istodobnoj koordinaciji nekih mišićnih grupa (u izvođenju određenog pokreta sudjeluje niz mišića koji su pri tom sinkronizirani), u održavanju pokreta koji se serijski ponavljaju (npr. dizanje obrva). Javlja se nehotični nistagmus glave (dolazi do polaganog pokreta glave u jednu stranu pa naglog trzaja u suprotnu stranu).

S aspekta topografske distribucije neuromotornog ispada, odnosno lokacije poteškoća pokreta razlikujemo:
• monoplegiju – zahvaćen je samo jedan ekstremitet
• paraplegiju – zahvaćeni su donji ekstremiteti; takvi pacijenti su obično spastičnog tipa
• hemiplegiju – zahvaćen je gornji i donji ekstremitet iste strane tijela; gotovo uvijek su spastične, a u rijetkim slučajevima atetoze
• triplegija – zahvaćena su tri ekstremiteta, najčešće oba donja i jedna ruka; obično je spastičnog tipa
• kvadri/tetraplegija – zahvaćena su sva 4 ekstremiteta; javlja se u gotovo svih atetoza
• dupla hemiplegija – slična je kvadriplegiji, zahvaća cijelo tijelo, a razlika je u tome što su ruke jače oštećene

RASKOVA klasifikacija težine oštećenja CP:
1) lagano/blago oštećenje – pod osobom s blagim oštećenjem smatra se pacijent kojem nije potrebna logoterapija jer nema problema s govorom i sposoban je za svakodnevnu aktivnost te se kreće samostalno i neovisno
2) umjereno oštećenje – Rask kaže da je takvim osobama potrebna logoterapija jer pacijent ima teškoće u govorno-jezičnoj djelatnosti i kretanju te su im obično potrebna pomagala
3) teško oštećenje – osobi s teškim oštećenjem svakako je potrebna logoterapija jer ima velika odstupanja govorno-jezičnoj djelatnosti i ne može se samostalno kretati pa je ovisna o okolini; prognoza je vrlo teška

18.05.2005.
Auditivni sustav i artikulacijske poteškoće u CP
Odstupanje u razvoju, u vidu CP, utječe i na druge sfere djetetova razvoja kao što je i govorno-jezični razvoj. Radi se o neuromotornom oštećenju što se ispoljava na različitim razinama na različite načine. Auditivno sazrijevanje kod osoba s CP nailazi na određena odstupanja. Tako se vrlo često u djece s CP nalazi usporeno auditivno sazrijevanje.
Auditivni sustav možemo promatrati s obzirom na reakciju tijela na auditivni podražaj, a s druge strane u granici lokaliteta, promjene (daljine, učestalosti podražaja i sl.), progresije auditivnih podražaja.
Bebe na zvučni podražaj reagiraju drugačije od odraslih. One reagiraju infantilnim auditivnim reakcijama: kad je dijete u mirnom položaju i da mu se jak zvučni podražaj, ono će promijeniti brzinu disanja, javit će se motorički nemir, ako je do tada kričalo, plakalo, sisalo ili radilo nešto, prestat će to raditi, mogu se javiti i facijalne promjene (npr. počet će se mrgoditi), može otvoriti oči, usta, plaziti jezik ili se mogu javiti reakcije preplašenosti (sturtle reactions).
Murphy – dokazao je da je periferni auditivni sustav pobuđen već oko 26. tjedna trudnoće. Dalje kaže da je prvi znak kortikalne funkcije auditivnog razvoja, razvoj selektivne inhibicije. To znači da je dijete sposobno zanemariti sve zvučne podražaje iz okoline. Međutim ako te reakcije ostaju duže nego što je uobičajeno onda znači da postoje neka odstupanja u dječjem auditivnom sustavu.

Auditivni sustav u osoba s CP
Simptomi auditivne nezrelosti:
Ş ustrajnost sturtle ponašanja
Ş motorni nemir
Ş poteškoća u lokaliziranju izvora zvuka
Ş poteškoća u diskriminaciji poznatih od nepoznatih glasova
Postoje dva oblika lokalizacije auditivnih podražaja:
1) pokreti tijela u smjeru izvora glasa
2) usmjeravanje pogleda prema izvoru glasa
Kod djece uredna razvoja lokalizacija za smjer dolje javlja se prije nego za smjer gore, a sazrijevanje za smjer desno prije nego za lijevo. Kod djece s CP to ne mora uvijek biti tako jer to ovisi o mjestu lezije.
Već u dobi od 8/9 tjedana dijete je sposobno reagirati na zvuk pokretom tijela (lupkanje nogom, zaokretanje koljena prema izvoru zvuka i sl.).

Razvoj auditivnih sposobnosti aspekta govorne percepcije
U prvim tjednima po rođenju tiho plakanje djeteta će utihnuti kao odgovor na blagi, bliski i nježan glas.
Oko 3. mjeseca dijete će reagirati na majčin glas smiješkom ili pogledom koji je još uvijek ukočen.
Oko 6. mjeseca dijete je sposobno odmah lokalizirati majčin glas i reakcija je različita ovisno o tome kakav je taj glas (ton kojim majka govori).
S 9 mjeseci dijete reagira na poziv svog imena, može adekvatno reagirati na NE, PA-PA, upušta se u imitiranje zvukova odraslih (npr. coktanje ili BRR), može ponoviti i vlastitu produkciju, igra se s glasom.
Oko 12. mjeseca dijete prepoznaje i brzo reagira na poziv vlastitog imena, na jednostavne molbe i može razlikovati i imitirati govorne signale od drugih negovornih.
Jedan od popratnih poremećaja je i oštećenje sluha, ali i različita druga odstupanja u auditivnoj percepciji. Prema nekim istraživanjima 30 - 40 % osoba s CP imaju neke smetnje u auditivnom sustavu. Prema tipovima CP, najveći postotak odstupanja u auditivnom sustavu javlja se kod atetoza (skoro 23%), dalje kod rigiditeta (14%), ataksija (13%), spastičnog oblika CP (7%).
Postoje i sekundarni razlozi koji dovode do odstupanja u auditivnom sustavu. Npr. ako se radi o težem obliku CP, veći je spazam, grčenje tijela što može utjecati na auditivni kanal. To je posebno izraženo kod atetoza zbog toga što oni imaju nevoljne grčeve koji izazivaju buku u tijelu čak 30 - 40 dB.
Sekundarno odstupanje u auditivnom sustavu je vrlo opasno i jako se može odraziti na daljnji razvoj djeteta s CP. Ako se to ne uoči, dijete će sve manje koristiti svoj auditivni kapacitet, okolina neće reagirati na način da mu pomogne, nego će se ljutiti i interpretirati će djetetovo ponašanje kao da je ono nepažljivo, nezainteresirano. To se može odraziti na emocionalnu sferu djeteta, zbog toga to uvijek treba naglasiti roditeljima i objasniti im o čemu se radi.
Prema Fischer-u (1964.) bazični fiziološki procesi slušanja su:
v NEUROMUSKULARNI PROCESI
Oni poboljšavaju uvjete za slušanje. Prvenstveno se odnose na oplemenjivanje akustičke potkrepe ili na zauzimanje stava za slušanje. To znači potpuno miran položaj tijela, da bismo eliminirali buku koja dolazi iz samog tijela i treba se usmjeriti prema izvoru zvuka, a signal mora biti dovoljno glasan. Treba eliminirati i buku izvana.
v NEUROSENZORNI PROCESI
Sposobnost inhibiranja ili eliminiranja drugih kanala komunikacije koji primaju informacije od okoline. Na taj način auditivni procesi su sposobni povezati što više informacija u auditivnom komunikacijskom kanalu.
Osobe s CP imaju teškoće orijentirati se prema izvoru zvuka i u održavanju mirnog stava tijela, te u primanju auditivnih stimulacija zbog unutarnjeg šuma i utjecaja drugih poticaja iz okoline.
Kad želimo intervenirati u auditivni sustav vrlo je važno znati kakav je:
§ opseg auditivnog pamćenja
§ auditivna diskriminacija
§ auditivna sinteza i analiza glasova
§ međusobni odnosi svega navedenog
Uz ove nuromuskularne i neurosenzorne procese treba voditi računa i o AUTOMATSKIM PROCESIMA. Ti procesi ponekad narušavaju npr. ritam respiracije, što se onda odražava na sam proces artikulacije, a to sve remeti mirnu auditivnu percepciju.
Istraživanjem auditivne diskriminacije kod osoba s CP željelo se vidjeti da li postoje razlike između djece s CP koje imaju i koje nemaju odstupanja u auditivnom sustavu, te postoje li razlike između pojedinih skupina osoba s CP (spastični oblik i atetoze). Ispitivale su se dvije situacije:
1. stuacija – ispitivač je izgovorio 2 riječi, a dijete je trebalo reći jesu li one iste ili različite
2. situacija – ispitivač je djetetu pokazao sliku i izgovorio riječ, a dijete je trebalo je li izgovorio dobru riječ
U 1. situaciji pokazale su se razlike između CP djece sa i bez govornih poremećaja, a i unutar samih skupina. Razlike su bile jače izražene u onim riječima koje su imale samo jedno razlikovno obilježje. Pretpostavlja se da su CP osobe s govornim poteškoćama imale još dodatnih poteškoća (kratkoročno pamćenje, iako osobe s CP općenito ne pate od toga), a na sve to utječe još i poznatost riječi i dužina riječi. Osobe s govornim poremećajem bile su slabije u besmislenim riječima gdje se mora pamtiti svaki fonem posebno i riječi se ne mogu zadržati pomoću semantike.
U 2. situaciji Ľ slika zahtijevala je odgovor «DA», usne ispitivača bile su otkrivene i djetetu se davala povratna informacija; ľ slika zahtijevalo je odgovor «NE», usne ispitivača bile su skrivene i djetetu se nije davala povratna informacija. Kao podražaj davale su se jednosložne i nedvosmislene imenice. Glasovi su se mijenjali u inicijalnoj i finalnoj poziciji. Obje skupine ispitanika postigle su u ovom ispitivanju slične rezultate, vjerojatno iz razloga što su ovi zadaci puno lakši nego prethodni jer im je pamćenje svedeno na minimum. To potvrđuje zaključak da su CP djece sa govornim poremećajima imala poteškoća s kratkoročnim pamćenjem. Iz tog razloga treba voditi računa da podražaji ne budu dulji od 6-7 jedinica, da svi poticaji budu dati dovoljno glasno, da ispitivač bude vrlo iskusan i poznaje problematiku CP, da je ispitivač uvijek u vizualnom polju osobe s CP te da joj ne daje podražaj dok ima spazam.
Artikulacijske poteškoće dijelimo na one:
1) koje nastaju zbog nezrelog artikualcijskog sustava
2) koje nstaju zbog nepravilne inervacije artikulacijske muskulature
Za artikulacijski sustav smatra se da prosječno sazrijeva do 8. godine. Kod osoba s CP to nije uvijek tako, već traje znatno duže. Za rano sazrijevanje artikulacijskog sustava kod osoba s CP vrlo je važno rano infantilno doba, jer su tada prisutni refleksni/vegetativni pokreti. Refleksni pokreti koji su vezani uz proces hranjenja izuzetno su važni za daljnji razvoj artikulacije. Njihova inhibicija utjecat će na muskulaturu artikulatora.

Osnovi oralni refleksi hranjenja:
- refleks usni
- refleks otvaranja usta
- refleks sisanja
- refleks žvakanja
- refleks okretanja tijela (glave), tzv. rotirajući refleks
Refleks okretanja glave majci kad ga hrani vrlo je važan, jer je to jedan od prvih refleksa kojim se ostvaruje kontakt/komunikacija između djeteta i majke. Majka pri tom djetetu stalno nešto priča, pjeva mu, tepa itd.
Refleks usni je važan jer sadrži pokrete prihvaćanja dudice, a neki autori tumače da je to refleks koji prethodi vokalnoj produkciji bilabijala. Dolazi do jačanja muskulature usana.
Refleks otvaranja usta je bitan jer se njime vježba muskulatura koja otvara i zatvara usta, a predstavlja i vježbu za mandibule što je kasnije bitno za govor.
Refleks žvakanja važan je za vježbanje jezika, mekog nepca, otvaranje/zatvaranje usta, farinksa.

Razlike između refleksnih i artikulacijskih pokreta
Refleksni pokret je prirođen, a artikulacijski naučen. Refleksni pokret je vezan za nižu refleksnu razinu, a artikulacijski za višu kognitivnu razinu. Refleksni pokreti iščezavaju, nestaju. Inhibirani su već krajem 1. godine, ali potpuno nestaju oko 3. godine života. Artikulacijski pokreti se , nasuprot tome, formiraju i učvršćuju.
Meader (1940.) – govori o artikulacijskim pokretima kao o modificiranim vegetativnim pokretima
Bosma (1975.) – kaže da nema povezanosti između oralnih pokreta hranjenja i artikulacijskih pokreta
Istina je vjerojatno negdje u sredini.
Sindrom artikulacijskih poremećaja posljedica je niza razloga (auditivnih, neuroloških disfunkcija, auditivnih odstupanja, dodatnih poteškoća /npr. MR/, slabosti muskulature…). Izgovor glasova interferira s oralnim neuromotornim sazrijevanjem ili može biti rezultat loše koordinacije tj. nepravilnosti u inervaciji muskulature koja sudjeluje u govoru tj. artikulaciji. Na zakašnjelo neuromotorno sazrijevanje može se posumnjati kad se uoči prisutnost vegetativnih pokreta nakon 1. godine života. Ukoliko taj refleks ostaje dulje nego što je uobičajeno, artikulacijski pokreti djeluju kao podražaj da se ti refleksi jave. Npr. refleks sisanja može uzrokovati interdentalni izgovor, jer se taj refleks (lagano izbacivanje jezika) počinje javljati svaki put kad dijete krene nešto govoriti.
Patološki simptomi nastaju zbog nedovoljne koordinacije i teškoće u inervaciji muskulature za govor, a mogu se odraziti i na nesposobnost da se producira dovoljan zračni pritisak potreban za govor (zbog loše inervacije respiratornih mišića). Tako da je respiracija indikator fizičke spremnosti organizma za govor.

Nepravilnosti pokreta artikulacijskih organa u produkciji glasova :
1) BILABIJALNI POKRETI
- nejednaka opuštenost usana
- usne su u kontaktu, a zračna struja struji lateralno
- nedovoljan intraoralni tlak (slab zračni pritisak)
- za 'M' smanjen stupanj nazalnosti
2) LABIODENTALNI POKRETI
- glasovi se mogu tvoriti gornjom usnom i donjim zubima
3) ALVEOLARNI POKRETI
- kontakt se čini hrptom jezika i nepcem
- prekomjerno zaokruživanje usana

4) VELARNI POKRETI
- loša pokretljivost za 'K' uočava se kad se taj glas tvori s hrptom jezika (srednjim dijelom jezika) i nepcem
5) DENTALNI POKRETI
- interdentalni pokreti jezika
- spušteni vrh jezika, ,osobito kad je donja vilica isturena
- mlohavi vrh jezika
- glas 'T' tvori se pokretom jezika u lateralnu stranu
- glas 'S' tvori se :
ć lateralni prednje-jezični žlijeb s povišenim vrhom jezika
ć lateralni prednje-jezični žlijeb s mlohavim vrhom jezika
ć lateralni prednje-jezični žlijeb s isturenim vrhom jezika
ć lateralni izlaz zračne struje s istovremenim popratnim pokretima lica
ć bilateralni izlaz zračne struje s obostranim pokretima lica
ć široko jezično užljebljenje, uvučeno strujanje, faringealno strujanje, patološko jezično strujanje

25.05.2005.
Artikulacijski sustav djece s CP (nastavak)
Razlika u različitih tipova CP
Postoje istraživanja koja su ispitivala razliku u artikulaciji djece sa spastičnim tipom i atetotičkim tipom CP. Poremećaji artikulacije važni su jer općenito utječu na razumljivost. Istraživali su se kakvi su oblici artikulacijskih poremećaja i njihovi utjecaji na razumljivost kod različitih tipova CP.
1. ispitivanje u kontekstu: tekst koji mora zadovoljavati kriterije istraživanja u smislu obuhvaćanja svih glasova materinjeg jezika
2. izolirano
Ispitanici: osobe sa spastičnim tipom i atetozom.
TEST RIJEČI: kriteriji
- zadovoljavaju princip svih glasova
- inicijalna, medijalna i finalna pozicija
- nedvosmislenost
- frekventnost
Od djeteta se tražilo da pročita riječi, a ako ne zna/ne može onda tehnika „ponovi za mnom“.
Procjenjivači: prosječni ljudi koji ne znaju ništa o CP i logopediji. Svaki procjenjivač procijenio je najviše tri osobe. Nakon što je čuo snimku trebao je zapisati što je razumio. Procjenjivači su ocjenjivali na skali 1-7.

Rezultati na području razumljivosti:
Zajednički rezult. Spastična CP Atetotičari
Prepoznate riječi 50,7 59,4 33,8
Razumljivost (skala) 4,8 5,2 4,0

Spastičari znatno bolji od atetotičara. Govor osoba s atetozom je pretežno nerazumljiv. Gledamo li s obzirom na skalarno procjenjivanje također su bolji spastičari.

Ispitivalo se i ponavljanje slogova kroz 10 sekundi. Kombinacija slogova konsonant (p, t, d, n, m, k, g) + vokal.

Rezultati na brzini izgovora:
Zajednički rezult. Spastična CP Atetotičari
Prosj. br. slogova 2,9 3,4 2,0



Što utječe na loš izgovor glasova
Ispitanici s CP čine iste tipove pogrešaka kao i prosječna populacija prema procjeni logopeda. Javljaju se omisije, supstitucije, distorzije. Vidjelo se da osobe s CP imaju znatno više grešaka nego prosječni.
Faktor starosne dobi, maturacijski faktor (djeca s CP vs. odrasli s CP): i kod odraslih ima grešaka, ali se smanjuje frekvencija artikulacijskih pogrešaka.
Ako se radi o teškom motoričkom oštećenju, pa se jave omisije to je pod utjecajem faktora fizičkog oštećenja/organiteta.
U finalnoj poziciji – na kraju riječi je bilo više grešaka, što je logično jer se uključuju i neke druge sposobnosti (respiracija…).
Utječe li faktor fizičkog oštećenja ili faktor inteligencije (spastičari vs. atetoza)?
Spastičari postižu niže rezultate u odnosu na atetotičare u intelektualnim obilježjima. Već smo prije spomenuli kako se kod osoba sa spastičnim tipom češće javlja MR. No treba biti oprezan jer su često osobe sa spast. CP kategorizirane kao MR, a da to nisu. Potrebno je ispitivanje obučenog psihologa. Zbog stigme mentalne retardacije i rada koji ne priliči sposobnostima javit će se zaostajanje. Dakle MR se javlja u ove CP češće, ali ne uvijek.
Faktor fizičkog oštećenja: Spastičari su manje oštećeni pa je to pogodovalo boljoj artikulaciji. Fizički je faktor pogodovao razumljivosti artikulacije usprkos intelektualnom statusu uspoređujemo li ove dvije skupine ispitanika sa CP.
Gdje su griješili?
Najviše grešaka od alveolara do dentala. Način tvorbe – najviše grešaka kod složenijih glasova afrikata i frikativa. Odrasli vs. djeca: razlika je samo u frekvenciji grešaka.
Što utječe na loš izgovor?
Loša kontrola respiracijske aktivnosti koja se opaža u nedovoljnoj sinkronizaciji respiracijske i artikulacijske strukture ’ tihi, obezvučeni, prekinuti glasovi.
Artikulacija je složen sustav koji se odvija na nekoliko razina, ne samo na razini artikulatora. Spomenuta loša kontrola respiracijske aktivnosti utječe dalje na intraoralni tlak zraka koji je oslabljen, a ishod je poremećaj u izgovoru. Intraoralni tlak važan je indikator sposobnosti artikulacije.
Ta loša kontrola promatrana na laringealnoj razini tijekom artikulacijske aktivnosti stvara osnovu za neujednačen intenzitet glasa i nepravilnu intonaciju. I kod opće populacije i kod CP omjer trajanja frikcije „s“ i „z“ trebali bi biti otprilike 1. Ako nije 1 može biti da se nešto događa na laringealnoj razini, pa treba dijete poslati otorinolaringologu.
Usporeni pokreti artikulatora u aktivnostima govorenja izvor su poremećaja izgovora. Prednji dio jezika ima nestabilan položaj pa je tvorba otežana.
Spastičari i atetotičari se ne razlikuju u osobinama glasova, već u terminu pravilno izgovorenih glasova (razlika u količini, ne u profilu glasova). To je važno za kreiranje logoterapije. Ako postoje nespecifična odstupanja radi se o nečem drugom, ne samo o CP. Vrlo je važno što prije intervenirati – odmah trenutkom dijagnosticiranja djelovati ’ u rehabilitaciju se uključuje i logoped.

Respiracijska funkcija i CP
Respiracijska funkcija igra važnu ulogu. Ako gledamo popratna oštećenja kod CP, zasigurno su oštećenja na razini respiracije najučestalija (prema Misaku čak 70% djece s CPima tih teškoća).
Kod djece bez ikakvih teškoća postoji razlika naprema odrasloj dobi. Postoji infantilna respiracija – ako se javlja znači da postoji nezrelost struktura odgovornih za respiraciju (kao kod beba)
infantilni simptomi:
1. visok broj respiracijskih faza u jedinici vremena (vezano uz frekvenciju)
2. abdominalna respiracija
3. plitke respiracijske faze
4. simultana aktivnost inspiracijske i ekspiracijske muskulature
5. poteškoće u izmjeni „vegetativne“ respiracije u govoru
organski simptomi:
1. prepreka zračnoj struji zbog nepravilnog pokreta glasnica, stražnjeg dijela jezika ili orofarinksa
2. nepravilan tijek zračne struje zbog distonije trupa
3. respiracija je praćena trzajima abdominalne muskulature i pokretima dijafragme

Respiracijska faza

inspirij ekspirij respiracijska faza
pauza vegetativnog disanja (mirovanje)


inspirij ekspirij (dulji) respiracijska faza
govornog disanja

Govornici koji nemaju problema, ne govore na vegetativnoj respiraciji. Kod CP se to može javiti što uzrokuje poremećeni ritam, te se riječi cjepkaju na slogove.
„sto – li – ca“ ’ govor na vegetativnu respiraciju
Teškoće vezane uz respiraciju:
1. smanjena sposobnost fonacije: problemi u iniciranju, započinjanju zračne struje, te problemi uz usmjeravanje zračne struje usta – nos.
2. nesposobnost produciranja 1 ili 2 sloga na ekspirij
3. javlja se respiratorni glas koji je forsiran, veliki broj udisaja u minuti, prekidajući glas, udisajni glas.
Travis je (1971.) na velikom uzorku ispitivao broj respiracijskih faza:
• prvih 7 dana: prosječno 22 – 37 respiracijskih faza u minuti
• do 6 mjeseci: prosječno 33 u minuti
• 6 – 12 mjeseci: prosječno 28 u minuti
• 1 – 10 godina: prosječno 20 u minuti
• od 10 godina nadalje: prosječno 15 respiracijskih faza u minuti.
Prema Greenu (1982.) u odrasloj dobi broj respiracijskih ciklusa iznosi 15 ciklusa u minuti.
Prosječna količina zraka u govornoj respiraciji 2000 ml (1500- 2500 ml).
U normalnoj konverzaciji vremenski omjer udisaj:izdisaj varira od 1:3 do 1:10. Proporcija inspirija na respiracijsku sekvencu je 10% (npr. ekspirij 0,4 s; ekspirij 4 s)
p =vrijeme inspirija/vrijeme respiracijske sekvence

Funkcija respiracije
Respiracija ima dvojaku funkciju – vegetativnu i govornu. Koje su razlike među njima:
Vegetativna funkcija respiracije
- apsorbira O2 i izlučuje CO2
- nije pod voljnom kontrolom
- inspirij do 500 ml
- minimalni pokreti muslkulature grudnog koša
- oko 15 inspirija u minuti (već oko 10. godine)
- usmjerena je nazalnim otvorom
- respiracijski kanal otvoren (nema prepreka)
- zračni pritisak nepromijenjen
Govorna funkcija respiracije
- svrha je podržavanje fonacije
- povremeno je pod voljnom kontrolom
- 1500 – 2000 ml zraka za govor (znatno veća količina zraka u govornoj produkciji), 3000 do 4500 za pjevanje
- povećani pokreti muskulature g. koša u odnosu na mirovanje
- ekspirij traje znatno dulje – broj respiracijiskih sekvenci manji je od 15
- usmjeren oralnim otvorom
- respiracijski kanal karakteriziran je prekidima vokalnim mišićima i organima za artikulaciju
- zračne varijacije u subglotičkom disajnom pritisku

Respiracija i CP
+ Često govore na rezidualnom kapacitetu (oko 1200 ml zraka koji nakon maksimalnog izdisaja ostaje u plućima).
+ Osoba s CP ima probleme s usmjeravanjem vegetativnog u govorno disanje. Ako je tako logoped treba raditi na modifikaciji vegetativne u govornu respiraciju. Kako?
1. faza: izdvajanje faze inspirija od faze ekspirija (udisaj, zadržavanje, pa ekspirij). Nakon što je došlo do tog svjesnog odvajanja u 2. fazi se uvježbava zadržavanje – duže izdvajanje inspirija i ekspirija, pa se može uvesti i neki vokal ili glas „s“.
3. faza: od djeteta se traži da duboko diše, te da naizmjenično usmjerava zračnu struju nazalno i oralno.
Cilj je postići 10%-tni omjer inspirija i ekspirija.
Postoji minimum fonacije koji se smatra kritičnom ili prosječnom vrijednošću: ne smije biti manja od 5 sekundi. Ako traje manje od 5 sek. to će se odraziti na artikulaciju. Kod MR smo vidjeli da što je veći stupanj, kraća je fonacija, a cilj nam je doći na tih 5 sekundi. U postizanju cilja (fonacija = 5 s) limitirani smo nizom čimbenika, a te limite moramo svesti na minimum.

Govorno-ritmička funkcija
- povezana je s respiracijom
Govorna dizritmija manifestira se nepravilnostima u govornom tijeku.
Uzroci su dvojake prirode; govorna dizritmija nastaje zbog:
• nezrelosti CNS-a za kontrolu govornog ritma
• prisutnosti patoloških promjena u sustavu za kontrolu govornog ritma
Prema Mysak (1966.) reguliranje govornog toka ovisi o:
- sazrijevanju asocijacijskog područja u korteksu
- sazrijevanju zona koje reprezentiraju percepte (čujna riječ)
- sazrijevanju zona koje reguliraju kontrolu govornog toka na razini perifernog dijela govornog mehanizma, a koji doprinose oštećenju ili mogu doprinijeti poremećajima govornog toka
- vanjskim faktorima (strah od govorne situacije)
Etape u razvoju vezane uz kontrolu ritma javljaju se kasnije nego kod vršnjaka. Nezrelost se očituje u sporosti, te u ponavljanjima slogova, riječi i rečenica.
Patološki simptomi - Jedan od osnovnih je teškoća u iniciranu same fonacije i artikulacije. Javlja se nepravilni tijek zbog ubrzanja i usporenja unutar jednog govornog segmenta (neočekivane izmjene brzine). Zone koje su odgovorne za to jesu zone malog mozga: neadekvatna ubrzavanja i usporavanja vezana su uz ataksiju.
Kod hemiplegija, koje su najčešće spastičnog tipa, oklijevanje je jedan od najčešćih manifesta dizritmije. Atetoze predstavljaju posebni slučaj – oštećenje ekstrapiramidnog sustava. Javljaju se nevoljni pokreti pa dolazi uznemirenosti koja stvara teškoće na različitim razinama što utječe na sustav artikulacije i respiracije, osobito na razini glotisa.
Smatra se da se govorna dizritmija može koristiti u dijagnostičke svrhe u smislu odvajanja organiteta. Kod CP se može raditi o odstupanjima na toj razini. Postoje istraživanja vezana uz intonaciju. No za intonaciju je bitno na koje uho se daje input. Za ritam nije bitno na koje uho se input daje (Birch).
Pommez je istraživao vezu dizritmije i organiteta. Koristio je rečenicu kao instrument. Rečenica je bila složena po kriterijima da je bila jasna, da ima 10 slogova, da se glasovi tvore u prednjem dijelu usne šupljine (kako bi se isključio utjecaj pamćenja, jer bi dijete od ?? godina već trebalo bez problema zapamtiti ovakvu rečenicu).
Ekvivalent takve rečenice u hrvatskom jeziku je „Malo, pomalo, dolazi ljeto.“ Izgovor rečenice traje oko 2 sekunde.
Veza izgovaranja rečenice i glasnoće: tražilo se od ispitanika da ponavljaju rečenicu
10 sekundi glasno, prosječnom brzinom
10 sekundi u sebi, prosječnom brzinom
Pretpostavka je da će postojati disproporcija kod organiteta.
Zatim se tražilo da
10 sekundi ispitanik ponavlja rečenicu potpuno usporeno – u sebi
10 sekundi ponavlja rečenicu potpuno usporeno - naglas.
Kako znati koliko je puta ponovio u sebi rečenicu: kod svakog početka treba dati znak (npr. rukom), a kad prođe 10 sekundi treba reći na kojoj je riječi stao.
Jedan ispitanik imao je neurološka odstupanja. Ako se ne radi o organskim odstupanjima trebala bi linija čitanja u sebi i naglas pratiti jedna drugu. Brzine su važne za govornu produkciju. Kod organiteta se nisu te linije poklapale.



Lackner (1971.) je htio ispitati jezične sposobnosti ispitanika s CP, te onih s CP i MR, Ispitanici su imali normalan govorni aparat. Kronološka dob je varirala od 6,5 do 16 godina.
Kod ispitanika s CP + MR postoji poštivanje razvojne linije ’ dužina rečenice povećavala se usporedno s mentalnom dobi. U funkciji mentalne i starosne dobi rečenice postaju dulje i specifične.
Nema kvalitativnih razlika u razumijevanju kod djece s CP i djece s CP+MR izjednačene u mentalnoj dobi.

Taktilno-kinestetski sustav osoba s CP
Pokazalo se da ove osobe imaju značajna odstupanja u senzorici, a oko 50% djece s CP-om ima odstupanja na području taktilno-kinestetske osjetljivosti, u smislu poremećaja prepoznavanja oblika (stereognozija) i veličine površine u dodiru.
Spastičari vs. atetoza: atetotičari manje teškoća nego spastičari na ovom području.
Treba naglasiti da se broj stanica od usta prema jednjaku smanjuje u smislu receptora za taktilnu osjetljivost.
Taktilna osjetljivost nam prenosi informacije o
mjestu dodira vrha jezika,
o obliku jezika, važni indikatori artikulacije
o jačini pritiska.
Kinestetski osjet spada u dubinske osjete. Donosi informacije o položaju, odnosno pokretu artikulatora u odnosu na cijelu usnu šupljinu. Informacije o pokretima u usnoj šupljini primaju se za svaki glas pa se stvaraju SHEME POKRETA za svaki glas, odnosno za svaki glas unutar riječi. Shema pokreta u kogniciji: svaki pokret reprezentiran je u kogniciji pa kažemo da su to kognitivne sheme pokreta u usnoj šupljini. Sheme se integriraju uz prisustvo povezanosti svih senzornih modaliteta.
Senzorna i kinestetska diferencijacija, te senzorna integracija bitne su za artikulaciju. Dezintegracija se veže uz usporenu maturaciju.
Problemi intraoralne taktilne osjetljivosti

hipersenzitizacija hiposenzitizacija
Kod osoba sa CP prisutna su oba problema, ali više hipersenzitizacija.
Zašto hipersenzitizacija stvara teškoće? Hipersenzitizacija u oralnom prostoru znači da osoba reagira i na najmanje poticaje u usnoj šupljini. No ovisno o težini problema može biti prisutna i izvan usne šupljine pa stvarati probleme hranjenja. Pokreti jezika mogu stvarati nelagodu, te dijete izbjegava govoriti.
Hiposenzitizacija znači da nema dovoljno reakcija na taktilno-kinestetske pokrete. Treba više poticaja da bi reagirali.
Važno je intervenirati što ranije i raditi na normalizaciji taktilne osjetljivosti. No ne smije se raditi pretjerano, najviše 5-10 minuta dnevno. Princip je da se ide od periferije ka centru (manje zahvaćeno prema jače zahvaćeno), od lica ka usnama. Kad se ulazi u usnu šupljinu ne smije biti hladan materijal – led, najbolje špatulicom.
Kod djece s CP moguće je da sve ide iz jedne krajnosti u drugu. Mogu iz preosjetljivosti razviti adaptaciju na podražaje, pa više ne reagira ’ no ipak hipoteza nije dokazana. Zašto se to događa: smatra se da je to na neki način obrambeni mehanizam. Postavlja se pitanje dolaze li takve promjene i na auditivnom polju?

Ispitivanje taktilno-kinestetske osjetljivosti
Diskriminacija dvaju točaka na jeziku. Ispod jezika postavi se neki plastični oblik s dvije točke. Na ovaj način mogu se ispitati osobe s CP koje nemaju jake spazme, a ovim se načinom ne ispituju MR osobe.
Diskriminacija na vrhovima usana.
Princip je takav da su taktilna osjetila raspoređena na usnama, na vrhovima jezika, pa sve rjeđe što idemo prema unutra. Zato se ispituje na jeziku 1 cm prema unutra od vrha jezika, oko 2 cm od središnje linije L ili D; pa zatim 0,5 cm prema unutra. Prvo se ispituje s točkama koje su 2mm blizu, pa 4mm blizu – pita ga se osjeća li 1 ili 2 točke.
Diskriminacija težine unutar usne šupljine: za ispitivanje nam služi valjak visine oko 3 cm, promjera oko 2 cm, težine oko 15 g ’ to je standardna veličina. Prvo se stavi standardni valjak, pa se izvadi i stavi jedan koji je teži, pa jedan koji je lakši i pita ga se jesu li teži ili lakši od onog prvog standardnog. Standardne težine za ispitivanje su 13, 17, 19, 21 gram.
Ispitivanje pokretljivosti: minimumi ili prosječne vrijednosti su norme za pokretljivost artikulatora. Pokreti koji se ispituju su lateralni, dubinski i vertikalni. Westlake uzima prosjeke u 10 sekundi 10 pokreta
vertikalno: gore-dolje
lateralni: lijevo-desno
dubinski: plaženje jezika, 10 puta u 10 sekundi.
Korelacija točnosti izgovora i pokreta: najviše korelacija lateralni pokreti, a najslabije koreliraju točnost izgovora i vertikalni pokreti jezika – iako veza postoji, ali je na granici značajnosti.

1.6.2005.
Orijentacioni sustav i vremenska komponenta u govoru

- važno u realizaciji motorike
- ORJENTACIONI (spacijalni) SUSTAV- ima sposobnost uočavanja volumena prostora i relacija između objekata u prostoru
- pretpostavka je da će taj sustav biti poremećen kod osoba s CP jer one imaju problema s motorikom
- te osobe imaju probleme koji se ogledaju u jezičnoj djelatnosti u smislu da imaju probleme u uporabi i označavanju mjesta predmeta u prostoru
- važan je kinestetski osjet, svjesnost o položaju tijela—motorika+nedostatak iskustva stvaraju problem kod te djece
- spacijalna se orijentacija razvija prema određenom slijedu, kao i govor; počinje se razvijati od rođenja

- 3 su temeljne ordinate kod orijentacijskog sustava, za snalaženje u prostoru:
1. vertikalna: gore-dolje
- u razvoju tih komponenti značajna se uloga pridaje užoj okolini – npr. mama stavlja bebu u taj položaj
- ako dolazi do teškoća u shvaćanju vertikalnog smjera, to će se odraziti na druge komponente
- kod osoba s CP je otežano zadržavanje uspravnog položaja pa je tu uloga roditelja jako važna, i već tu dolazi do kontakta s logopedom-on treba osvijestiti roditelja da taj uspravni položaj je važan jer indirektno utječe na razvoj govora
- dijete je usvojilo vertikalni smjer onda kad je shvatilo značenje gore-dolje (gore-iznad očiju, dolje-ispod razine očiju)
- kod djece bez teškoća svladavanje tog smjera događa se nakon 1. godine
2. lateralna: desno-lijevo
- lateralizacija u prostoru je kompleksna, apstraktna
- 1. se svladava lateralizacija i orijentacija na tijelu, 2. se svladava lateralizacija i orijentacija u prostoru
- lateralni se smjer razvija između 5. i 6. godine (vlastita shema, tj. tijelo), a shvaćanje da predmeti u okolini imaju lijevu i desnu stranu dolazi kasnije
- Lurija je pisao o lateralizaciji, kaže da je orijentacija lijevo-desno apstraktan pojam i da za svladavanje tog pojma treba viša razina apstrakcije, a to je problem kod CP (zbog nedostatka iskustva i dr. problema)
- ako je oštećena motorika tijela oni će imati teškoće i s određivanjem središnje linije tijela pa je onda i lijevo-desno problem
- prema Luriji, spacijalna je orijentacija kombinacija tri receptora:
taktilnog
kinestetskog
vizualnog
- mogu se javiti i semantičke konfuzije kod djece — osobe s CP su nesposobne razviti potpuno značenje riječi (položaji objekata u prostoru ...); one nisu sposobne doživjeti prostor u punom volumenu pa dolazi do konfuzije i neke relacije ne označavaju
3. dubinska: ispred-iza
- vrlo kasno se razvija
- dijete ga je svladalo ako je svjesno događaja iza sebe ( u pozadini ), a da pri tom te događaje ne stavlja u frontalnu poziciju

- djeca s CP mogu imati poteškoća na polju orijentacije
- posljedice su prilično teške, osobito s aspekta govorno-jezične djelatnosti
- u tom smislu reagiramo na prevenciji, a ako dolazi do zaostajanja onda reagiramo vježbama-vježba za razumijevanje riječi

ORIJENTACIONI SUSTAV
1. orijentacija na vlastitu shemu tijela i tijela na suprotnoj poziciji logoped-pacijent
2. a) pozicija objekata u prostoru- desno-lijevo, naprijed-natrag, gore-dolje, nisko-visoko – sve su to opoziti
b) traženje objekata u prostoriji prema verbalnoj uputi, a isto tako i stavljanje objekata
3. razvoj razumijevanja za riječi: kod, na, ispod, između, iza, ispred, okolo, u....
-prvo radimo na onome što je djetetu najbitnije, pa prema frekventnosti,...
-razlozi poteškoćama mogu biti: nedovoljna diferencijacija ili nedovoljan razvoj procesa reprezentacijskoj razini
-problemi se mogu manifestirati na recetivnoj ili ekspresivnoj razini govora ili i jedno i drugo
Bender test-koriste ga psiholozi; može biti informacija o tim poremećajima kod djeteta
-ako se radi o CP djetetu sa smetnjama receptivnih funkcija takvo dijete neće prepoznati greške koje je načinilo, a ako su u pitanju ekspresivni problemi dijete će prepoznati pogrešku ali je neće moći ispraviti
- kad su teškoće na razini spacijalne orijentacije mogu biti i problemi i u razumijevanju superlativa i komparativa

- Vremenska komponenta se veže uz prostornu tj nadopunjuje ju i važna je u realizaciji govora na razini artikulacije i jezika

U IZGRADNJI KONCEPTA VREMENA SUDJELUJE SVIJEST O:
• Periodičnosti promjena
• Percepciji prostora
- vremenska se orijentacija razvija isto postepeno, razvijena je oko 8. godine
- percepcija vremena ovisi o periodičnosti promjena jer vrijeme i jest percepcija promjena
- prva svjesna vremenska periodična promjena je izmjena dana i noći
- u razvoju koncepta vremena prvo se usvaja periodičnost promjena, kad ju je dijete usvojilo tad ono može usvajati i trajanje, a to vremensko trajanje je usko povezano s kretanjem pa se zato i povezuje s CP (ako imaju problema s kretanjem imat će i problema u usvajanju vremenskih promjena)
- trajanje je vrlo usko povezano uz kretanje
- vremenska dimenzija proširuje dimenziju prostora
- ako dijete ima problema u svim ti područjima kako se to odražava na govor i jezik?
U semantičkoj funkciji, korištenju i razumijevanju riječi koje označavaju vremensku realizaciju, a veže se i uz artikulaciju (važna je npr. snaga pritiska, ali i trajanje, zatim koliko dugo jezik mora biti dignut i sl.)
- osobe s CP imaju i probleme na razini respiracije , te u ekonomičnom trošenju vremena u govorenju ( vrlo rijetko određenu količinu govora odražavaju u istim jedinicama vremena), imaju probleme i u percepciji vremena ( razmak između dva podražaja mora biti duži da bi ga oni doživjeli- kod prosječne osobe je 50-60 ms a kod CP 1 sek i više
- vrijeme se promatra kroz sadašnjost, prošlost i budućnost
- postavlja se pitanje kad počinje prošlost, koliki je vremenski interval koji dijeli psihološku prošlost i sadašnjost
- max vremenska udaljenost između dva podražaja je 2 sek i tada prethodni podražaj postaje prošlost (neki autori kažu 5 sek)
- kad osoba s CP zbog tih se ograničenosti događa da u značajnom postotku kod kojih nisu do kraja izgrađene kognitivne sheme za koncept vremena


MOTORIKA GOVORA

- prema nekim autorima jezik je nastao da bi obuhvatio međuprostor između intelekta i okoline
- govor= motorno akustički izraz jezika
- motorička kontrola govora= motorno centralni nervni mehanizam koji usmejrava i regulira pokrete govora
- tu sudjeluje velik broj mišića, sklopovi živaca, tj. Čitav organizam, pa čak i kostur je bitan jer je povezan sa stavom tijela pri govorenju

dizartrije aerodinamika
strukture Ps – subglotični zračni tlak
abdominalni mišići Po – intraoralni zr. tlak
dijafragma Vg – glotička zr. struja
grudni koš Vo – oralna zr. struja
larinx Vn – nazalna zračna struja
jezik/farinx
stražnji dio jezika
prednji dio jezika
velofarinx
čeljust usne

- u realizaciji govora potrebno je oko 100 mišićnih kontrakcija, a pokreću ih navedene strukture, tj. funkcionalne komponente koje reguliraju protok govorne zračne struje
- te su komponente poluzavisne, one utječu na kontrolu zračnog tlaka i on zatim prolazi
- motorička djelatnost= pokreti usana, vilice i jezika
- kod odraslih = opseg 1,5 cm ...
- tipična brzina – 10-15cm/sek, max 20cm/sek
- max mjera ponavljanja = 6 u 1 sek
(ako govornik izgovara slog pa pa pa brže od 6 cm/sek doći će do miješanja laringealnih pokreta pa će bezvučni /p/ postati zvučni)—dakle, brzina primicanja i odmicanja glasnica je fizičko ograničenje
- laringealna funkcija - - on nije samo generator zraka već i generator brzine, jačine i visine glasa
- Kent je istraživao VOT (VUG) – vrijeme uključivanja glasa – tek poslije 11.godine se vrijednosti približavaju odraslima

PRETPOSTAVLJENI ELEMENTI KOJI SUDJELUJU U GOVORNO-MOTORNOJ KONTROLI
-dijete uči govor slušajući, gledajući i imitirajući
- mora postojati i vanjski model (koji mora biti dobar); npr.kod MR djece smještene u domovima više je artikulacijskih poremećaja zbog neadekvatnog modela
- elementi koji sudjeluju: zvučne i vizualne aferentne upute iz okoline i njih dijete pokušava imitirati eferentnim kanalima
- eferentni feedback ima 2 posljedice:
1. imitacijom dijete stvara produkciju koja ide do modela i do djeteta
2. slijedi povratna informacija vanjskog modela koji se vraća prema djetetu-dijete pokušava imitirati i time nastaje još jedan eferentni feedback povezan s pokretima i pozicijama i dijete to usklađuje
- to je vrlo tijesno senzomotorno i auditivno spajanje i ono ima glavni utjecaj na govorno-motornu kontrolu jer se time stvaraju reprezentacije te razvoj govorno motorne kontrole
- prostorno vremenska koordinacija je vrlo važna u govorno motornoj kontroli ( urazdoblju 1-6 god. )
- kad dijete razvije vještinu spacijalno-temporalne koordinacije, ono povećava brzinu izvođenja i sve je manji utjecaj prostorne komponente
- proces stjecanja vještine vezane uz govornu motoriku je kontinuiran, ali nije linearan
- razvoj motorike govora i produkcije glasova je usko povezan uz razvoj opće motorike pa su prvi glasovi koje dijete proizvodi kompleksne skupine-kh,hr (dolazi do prepreke zračne struje dok ono leži)
- to su u početku globalni pokreti a polako dolazi do diferencijacije pokreta tijela
-konsonantske se skupine javljaju dok dijete počne sjediti
- motorika govora uključuje niz zona – CNS, PNS, MM, puteve (ekstrapiramidni, piramidni), produženu moždinu
- može doći do odstupanja na planu motorike tj da osoba ne može artikulirati i govoriti na adekvatan način
-razlikujemo dva tipa odstupanja:
dizartrije
apraksije

Neuromotorni poremećaji
- izdvajaju se iz jezičnih poremećaja i smanjenih kognitivnih sposobnosti
-niz neuroloških stanja dovodi do ošećenja nervnog sustava pa dolazi do tih teškoća
- dizartrija – organski poremećaj verbalnog ponašanja koji nastaje uslijed neuromuskularnog oštećenja govornog mehanizma i koji uvjetuje poeškoće u realizaciji govorne ekspresije u smislu devijacija respiracije, fonacije, rezonancije, artikulacije, kvalitete glasa...
- Hedge (1996.):
Dizartrija predstavlja grupu govorno motornih poteškoća koja rezultira smetnjama mišićne kontrole govornog mehanizma, a nastala je oštećenjem perifernog ili centralnog ŽS;
Oralno komunikacijski problemi se očituju slabošću, inkoordinacijom, paralizom ili parezom govornih mišića, fiziološkim karakteristikama uključujući abnormalnosti ili smetnje u brzini, snazi, redoslijedu, tonusu, postojanosti i točnosti mišićnih pokreta;
Komunikacijske karakteristike uključuju odstupanja u visini, glasnoći, kvaliteti glasa, rezonantnosti, respiracijskom suportu govora, prozodiji i artikulaciji;
Može biti kongenitalna ili stečena, ali i kronična,progresivna, pogoršavajuća na mahove ...
Dizartrija - poremećaj motorike tj pokreta artikulatora – usne, jezik, mandibula, m. nepce, uvjetovana oštećenjem ŽS
- pokreti mogu poremećeni u :
• Opsegu
• Brzini
• Snazi
• Određivanju vremena
- poremećaji pokreta usana, jezika, mandibule i m. nepca jače utječu na razumljivost nego ako je problem na laringealnoj ili respiracijskoj razini
- temeljne karakteristike dizartrija:
• To je poremećaj govora, a ne jezika
• Nastaju zbog poremećaja mišićne kontrole govornog sustava (periferni, centralni ili oba), ??? a ne uključuje govorne poremećaje nastale zbog strukturalnih abnormalnosti i perifernog govornog sustava ili psihičkih utjecaja
• Obuhvaća sve bazične motoričke procese:
fonaciju, rezonanciju, prozodiju, artikulaciju


8.6.2005.
Dizartrije
Neurogeno uvjetovana oštećenja motorike koja se javljaju i u odrasloj dobi. Narušena sinergija između artikul. struktura koje sudjeluju u govoru. O dizartrijama govorimo kada dolazi do narušenog govora s aspekta motorike.
Osoba s CP može imati dizartriju, no budući da je to motoričko oštećenje koje nastaje rano, dolazi do specifičnosti u usvajanju govora, pa možemo uz dizartrije govoriti i o nekim kombiniranim govorno-jezičnim teškoćama.
U domenu neurogenih teškoća spada i dispraksija i afazija.

Prikaz neurološki baziranih komunikacijskih teškoća (Morley, Court, Miller, Garside, 1955.):
ARTIKULACIJA

dizartrija apraksija afazija

motoričke funkcije jezične funkcije

Dizartrija: isključivo ekspersivne komponente realizacije govornog akta. Čisto govorni poremećaj.
Apraksije su negdje u sredini jer se njihova simptomatologija miješa i s disfazijama i s dizartrijama, iako apraksija ulazi u domenu neuromotornih oštećenja (dizartrija i apraksija – neuromotrona oštećenja) gdje se javljaju problemi u sekvencioniranju. Kod dizartrija se javljaju problemi u planiranju.

Posebno opisane dizartrije su:
kod Parkinsonove bolesti, Huntingtonove bolesti, miastenie gravis
kao rezultat moždanog udara, trauma, degenerativnih bolesti
Manifestacija dizartrije ovisi o mjestu lokalizacije oštećenja i intenzitetu lezije, te vremenu kad je lezija nastala.
Sustav koji sudjeluje u motoričkoj realizaciji uključuje:
• koretks
• piramidne putove
• ekstrapiramidni put
• mali mozak
• moždano deblo
• kranijalne živce.
Dizartrija se javlja i kod CP. Kriterij podjele je učestalost rasprostranjenosti u Hrvatskoj i Americi, najpoznatiju daje Mayo klinika.

Parkinsonova bolest i dizartrija
Jedna od najpoznatijih degenerativnih bolesti koja pogađa, uvjetno uzeto, stariju populaciju (danas više ne bira populaciju koju će pogoditi) je Parkinsonova bolest. Prvo što vidimo je usporen govorni iskaz, artikulacija se proteže na kontinuumu od blagih do jakih oštećenja s nerazumljivošću.
Pogođeno je i disanje (jer dizartrija pogađa sve razine koje sudjeluju u artikulaciji) – teškoće u govornom disanju. Pacijent ne udiše dovoljno zraka, što za posljedicu ima da je ekspirij vrlo kratak. Česti su inspiriji jer osoba mora uzeti zrak, što narušava govorni tok. Na jedan ekspirij nisu u stanju izgovoriti jednu višesložnu rečenicu.
Artikulacija je generalno nejasna, a osobito onih glasova koji zahtijevaju veće pokrete vilice, veći vilični kut.
Poteškoće se mogu javiti i na razini glasa što je i za očekivati zbog respiracije, pa je oštećena jačina glasa (glas je slabiji), nazalna emisija i fonacija znatno kraća od očekivanja. Kad započnu govoriti odstupanja se očituju u manjoj mjeri, na tokom govorenja glas sve više slabi, dolazi do distorzija, pa i supstitucija pojedinih glasova.



Myastenia gravis i dizartrija
Karakterizira ju progresivno pogoršanje. Što osoba duže govori, govor je lošiji jer se osoba jako brzo zamara. U konačnici te teškoće mogu biti takve da onemogućuju artikulaciju – osoba nema snage završiti iskaz. Nakon odmaranja govor je bolji. Problem je u nedostatku acetilkolina u sinapsama.

Multipla skleroza i dizartrija
Od vrlo blagih oštećenja (blagi tremor) do vrlo teških. Govor usporen i skandiran. U formiranju pojedinih glasova javlja se nagla zračna ataka, tj. akustični utisak zračne eksplozije.

Dizartrija kod CP
Dizartrija se može javiti i javlja se kod osoba s CP. U velikom postotku osobe s CP imaju artikulacijske teškoće zbog loše inervacije mišića koji sudjeluju u govoru.
Generalno govorimo o tri tipa dizartrija: spastični, atetotični i ataksični oblik.
1. SPASTIČNI TIP (50%)
Osnovna karakteristika spasticiteta je hipertonus, a javljaju se i spazmi. Spazmi djeluju na promjenu jačine govornog iskaza. Glas je visok, ali monoton. Zbog hipertonusa intenzitet je slab, generalno je bezvučan, prisutna nazalna rezonancija. Također je prisutno kratko trajanje vokala. Problemi su prisutni na razini respiracije (udasi su plitki uz forsirani ekspiriji).
Ritam je spazmodičan, isprekidanog je tijeka (narušena prozodija).
Javljaju se teškoće u izgovoru afrikata i frikativa, ali i lingvodentala. Teškoće su prisutne i u izgovoru labijalnih glasova (zbog spljoštenog jezika koji je u fazi mirovanja povučen malo natrag u spastičnom tipu dizartrije – kao što je i kod nas kad smo u stresu, tako je kod njih kontinuirano i zbog problema s poremećajem položaja usana, kretnje usana manjeg opsega – npr. problemi u davanju puse, te su kutovi razvučeni što daje dojam smješka, imaju problema sa stiskanjem usana).
Smanjena mogućnost stvaranja velofaringealne porte, slaba kontrola zračne struje u smislu problema s usmjeravanjem zračne struje.
2. ATETOZE = ATETOTIČNI TIP (25%)
Teškoće u kontroli voljnih pokreta odražavaju se u govornoj aktivnosti.
- fonacija je nejednolikog tijeka (kraća, pa duža)
- visina glasa niža
- promijenjen intenzitet tijekom i kratkog govornog iskaza ’ varijacije intenziteta, nekontroliranje povišenja i sniženja glasa
- promuklost, problemi na razini rezonancije, artikulacija se odvija na forsirani ekspirij
- usnice su oblije, više zaokružene u mirovanju, iako inače stalno mijenjaju oblik
- prisutne teškoće u izgovaranju dentalnih frikativa i afrikata, te labijalnih glasova koji su najteži zbog varijabilnosti u snazi i inkoordinaciji mišića usana (veći su problemi s labijalnim glasovima nego kod spastičara).
3. ATAKSIČNE DIZARTRIJE
Nastaju oštećenjem malog mozga.
Prisutna nesigurnost i diskontinuitet u globalnim pokretima tijela, pa u govoru imamo lošu artikulaciju (zbog nekoordinacije). Poremećaj artikulacije manje konzistentan i nije praćen nazalnim prizvukom.
Javljaju se dizritmije u govoru (navala brzog govora, pa stane s govorom, kao i kod hodanja). Početak je obično brz, prema sredini iskaza dolazi do usporavanja. Takav govora zovemo skandiranim govorom, što i jest odlika ataksija.
Radi se o generalno nepreciznoj i nekonzistentnoj artikulaciji. Javljaju se sve vrste artikulacijskih teškoća, pa čak i distorzije vokala.
Zbog dizritmije su narušeni i prozodijski elementi – teškoće u naglasku, intervali između riječi i slogova različiti, usporen govor, jednolična visina, odnosno glasnoća, oštećena kvaliteta glasa.
Naći što je BULBARNA DIZARTRIJA.

Klasifikacija dizartrija (Mayo klinika)
Uzima u obzir lokalizaciju i simptome. Prema Darley i sur. (1976.) postoji 6 oblika dizartrija. Postoji i proširena klasifikacija koja se tiče perceptivnih karakteristika, a zasnovana je na ovih 6 osnovnih oblika prema Darleyu i suradnicima.

Klasifikacija dizartrija neovisno o vremenu nastanka, a ovisno o lokalizaciji oštećenja i preceptualnim karakteristikama
Darley i sur. (1976.) govore o 6 oblika dizartrija:

VRSTA DIZARTRIJE LOKALIZACIJA PERCEPTUALNE KARAKTERISTIKE
flakcidna donji motorni neuron

(to je isto kao i kod CP-flakcidna CP) glas: stalna promuklost uz čujan inspirij (stridor); hipernazalnost;
nepreciznost u izgovoru konsonanata

Može se javiti kod trauma, različitih bolesti, CVI-a.

spastična gornji motorni neuron glas: promukao i napet (hiperkinetički sindrom);
hipernazalnost;
usporen ritam;
nepreciznost u izgovoru (naglašavamo da je u izgovoru jer može biti na bilo kojoj razini govora) Fonacija s naporom – često kod pseudobulbarne paralize.


ataksična ili cerebralna mali mozak nepravilan izgovor konsonanata;
nepravilni prekidi artikulacije;
varijacije u glasnoći (ekscesi u glasnoći - glasno pa tiho)

hipokinetička ekstrapiramidni sustav, bazalni gangliji monoton glas iste jačine, smanjena glasnoća;
nepreciznost konsonanata;
kratka ubrzanja govora;
nastupi neadekvatne tišine (strada prozodija)

hiperkinetička

a) predominantno brza






-----------------------------------

b) predominantno spora ekstrapiramidni sustav








-----------------------------------

glas monoton i hrapav, izrazito neujednačene glasnoće;
nepreciznost u izgovoru konsonanata i vokala;
produženi intervali neadekvatne tišine
-----------------------------------

glas je promukao i napet (hiperkinetički sindrom);
nepravilni pokreti u artikulaciji;
neadekvatan izgovor glasova;
neujednačena glasnoća;
Kod čistih atetoza prisutan je spori oblik.



MIJEŠANI OBLIK DIZARTRIJE
Nema čistih manifestnih simptoma; kada se simptomi ne uklapaju niti u jednu od prethodnih kategorija radi se o miješanom obliku dizartrije. Problemi prisutni na svim razinama.

Kategorije negativnih osobina dizartrija:
VISINA:
- nagli prijelazi visine
- nepromijenjena visina
- tremor glasa (podrhtavanje, osobito kod Parkinsona i oštećenja ekstrapiramidnih struktura)
GLASNOĆA:
- nagle promjene glasnoće
- jednoličnost naglaska
- slabljenja glasnoće
KVALITETA GLASA
- hrapavost, promuklost, pretih, prigušen glas
- prekidi glasa, hipernazalnost elementi koji utječu
- hiponazalnost na kvalitetu glasa
PROZODIJA
- redukcija naglaska
- varijacije govornog tijeka, brzina, govor u zamasima, odnosno navalama
ARTIKULACIJA
(prisutna nekonzistentnost, osobito u ataksija)
- različite greške u izgovoru, omisije, supstitucije, distorzije
- produživanje glasova
- ponavljanje glasova
OPĆI DOJAM
- generalno je govor manje razumljiv. Nalazi se na kontinuitetu od dizartrije do anartrije. Kada govor gotovo nije moguć zbog jakog oštećenja – ANARTRIJA. O anartriji govorimo kad govor nije razumljiv ili je nemoguć.
- neobičnosti

Apraksije
Nalaze se negdje na granici govornih i jezičnih teškoća. Ne možemo reći da su jezične, ali se često u praksi miješanju s ekspresivnim afazijama.
DEFINICIJA: neurogeno fonološki i/ili artikulacijski poremećaj do kojeg dolazi na temelju osjetno-motornih poteškoća kapaciteta izbora, programiranja i/ili izvršavanja u koordiniranim i normalno određenim vremenskim sekvencama, pozicioniranju mišića govora za proizvodnju govora.
Za razliku od dizartrija postoje trenuci potpuno točnog, adekvatnog iskaza. Npr. osoba želi reći telefon pa kaže tfon, flon, fon (javljaju se metateze); osoba vidi da ne može reći, svjesna je toga i onda će iz ljutnje moći reći: „pa kako ne mogu reći telefon“ i izreći ga pravilno. Problem je dakle na svjesnoj razini.
Problemi ne egzistiraju zbog neuromuskularnih teškoća ili slabosti mišića već na osnovi otežanog sekvencioniranja pokreta uslijed mozgovnih instrukcija. Osoba ZNA što bi trebala reći ali NE MOŽE.





DIZARTRIJA
APRAKSIJA U GOVORU
- uzrok: mišićna slabost, paraliza, pareza ili inkoordinacija
- Huntingtonova, Pickova i ALS
- često povezana s abnormalitetom orofacijalnog mehanizma i funkcije
- moguća prisutnost disfagija
-konzistentne artikulacijske teškoće (izuzev ataksija)
- slični problemi javljaju se kod automatske i propozicijske produkcije
- značenje, učestalost riječi u govoru i dužina riječi nisu signifikantne varijable
- distorzije i pojednostavljenja izgovora su dominantni
- manje frekventno i manje varijabilna disfluentnost
- artikulacijsko namještanje nije karakteristično
- rijetko prisutno nastojanje za samoispravljanjem
- respiratorni, fonatorni i rezonancijski problemi značajni kao i artikulacijski i prozodijski
- mnoge forme (izuzev UUMN) rijetko povezane s afazijom - uzrok: deficiti u motornom programiranju, ne u slabosti
- Huntingtonova, korea, Parkins, Pikova i ALS nisu povezani s apraksijama
- može biti povezana s orofacijalnim abnormalnostima, no ne možemo reći da oni utječu na apraksiju
- nije uočena prisutnost disfagija
- varijabilna prisutnost artikulacijskih grešaka po vrsti i frekvenciji (nepredvid.)
- izričaj je na razini automatske produkcije bolji od propozicijske produkcije
- značenje, učestalost riječi u govoru i dužina riječi jesu signifikantne varijable
- veća učestalost i varijabilnija disfluentnost
- često artikulacijsko traženje
- mnogo pokušaja samoispravljanja
- respiratorni, fonatorni i rezonancijski problemi nisu značajni kao i artikulacijski i prozodijski
- česta povezanost s afazijom


Logoterapija
Informacije potrebne za planiranje vježbi
Trebamo poznavati prirodu problema i da prognoza s obzirom na jačinu oštećenja može biti loša. Recimo ako se javlja samo motoričko oštećenje koje je teško, prognoza može biti bolja u odnosu na djecu s lakšim motoričkim, ali s još nekim drugim pridruženim teškoćama.
Informacije koje su potrebne:
- podaci o komunikacijskim sposobnostima
- emocionalno ponašanje
- intelektualne mogućnosti
- specifične motoričke funkcije
- specifične senzoričke funkcije
- deficiti koncepata ili percepata
- informacije koje se odnose na druge neurološke probleme, a utječu na logopedsko planiranje

Faktori o kojima ovisi uspjeh u logoterapiji
o priroda govornog poremećaja
o vrijeme početka govorne rehabilitacije
o timski rad u rehabilitaciji
o poznavanje govornog poremećaja CP i popratnih pojava koje su vezane uz CP
o poznavanje stupnja tolerancije djeteta

’ Logopedski rad mora biti dobro organiziran, da što više povećamo motiviranost za rad odabirom radnih materijala, metoda, uz izbjegavanje faktora prisiljavanja (naročito kod spasticiteta). Ali neki oblik indirektnog prisiljavanja ne treba se u potpunosti isključiti.
’ Važno je da se dijete uzme kad je ono odmoreno, dakle u jedno optimalno vrijeme za pacijenta. Ta su djeca „rasprodana“: vrtić/škola, fizioterapeut, logoped, defektolog…
’ Itekako je bitno vrijeme započinjanja rehabilitacije. Potrebno je započeti s rehabilitacijom što je moguće ranije, čim se uoči problem. U ranom periodu uloga logopeda je više savjetodavna. Logoped treba pretpostaviti hoće li se javiti teškoće govora, gutanja, vidjeti kakvi su govorni organi, ispitati strukture koje sudjeluju u hranjenju - refleks sisanja koji ako se ne javlja ili je slab može značiti da će dijete imati problema u govornoj produkciji (pa treba raditi odmah na tome kako bi posljedice bile manje); teškoće u hranju – upućuju da će se govor kasnije razviti, ako ništa drugo u najboljem će slučaju doći do dizartrije. Dakle treba što prije i što brže reagirati kroz savjetovanje roditelja. Roditelja treba poučiti što se dogodilo s njegovim djetetom, što može očekivati od govora i jezika djeteta i kako može to prevenirati, te mu naglasiti da rana intervenicija ovisi o njemu. Uloga roditelja je vrlo važna što treba naglasiti roditeljima, ali svakako uzeti u obzir mogućnosti djeteta.

Cilj intervencije
§ razviti uspravni položaj i održavanje ravnoteže u djece s CP
§ razvijanje auditivnih funkcija
§ razvijanje artikulacijskih funkcija
§ razvijanje kontrole položaja i pokreta (prvo položaj pa pokret)
§ razvijanje velofaringealne zapreke
Ide se od globalnog ka pojedinačnom ’ pravilo koje vrijedi za sve!



Kontrola pokreta
Prvo ide kontrola položaja pa kontrola pokreta. Miran položaj tijela postiže se na osnovi tonus-napetost.
o kontrola pokreta prema izvoru zvuka
o kontrola pokreta ruku prema artikulacijskim organima
o kontrola pokreta artikulacijskih organa (pokreti artikulacijskih organa neovisni su jedni o drugima)
Opet je naglasak na roditeljima: logoped savjetuje i koordinira roditelja.

Olakšavanje procesa hranjenja
Proces hranjenja vrlo je važan. To su trenuci kada roditelji ostvaruju kontakt s bebom i njene prve interakcije s okolinom. Može postojati problem procesa uzimanja hrane. Vrlo je važno kako mu pristupamo.
Prema Mysaku (1983.) u cilju olakšavanja procesa hranjenja treba obratiti pažnju na:
1. PRIMANJE HRANE
a) da na vrijeme otvori usta
b) da oblikuje jezik za primanje hrane
c) da usnama uhvati i zadrži hranu
d) da je žvače i prenosi jezikom
2. POLOŽAJ TIJELA - podešavanje
a) na rukama
b) na koljenjima
c) na stolici
Vrlo je važno da i položaj tijela bude uspravan, no opet zavisno o razvojnoj fazi djeteta (prvo da ostvari položaj na rukama, pa na koljenima, pa da može sjediti na stolici). U ovom se dijelu pomaže djetetu da se prilagodi i usmjeri tijelo i pažnju prema izvoru hrane ’ uključiti sve senzorne elemente.
3. RITAM PRIMANJA HRANE
- prilagođava se mogućnostima djeteta, guramo mu novu hranu kad je prethodnu progutalo
- vrlo je važno da se ne žurimo u hranjenju djeteta.
- proces hranjenja bebe s CP traje znatno duže jer su sklone zagrcnuti se
4. MUSKULARNA SPREMNOST ZA AKTIVNOST HRANJENJA
- vježbe za facijalne mišiće radi logoped, a pomaže mu fizioterapeut u globalnom smislu općih pokreta
5. PRIJENOSNE AKTIVNOSTI
- vježbe za prijenos hrane iz usne šupljine u ezofagus
6. POKRETI USANA
- vježbe za pokrete usana izvode se tako da se usne spoje kada dijete uzima dudicu, šalicu, žlicu
- to su svojevrsne predvježbe za stvaranje bilabijala

Roditelj mora što više poticati, motivirati dijete, mijenjati situaciju, mijenjati poticaje, iznuđivati aktivnosti. To su temeljne aktivnosti roditelja u svakodnevnoj kreaciji situacije.
Uloga logopeda postaje značajna u lingvističkoj fazi. Logoped intervenira, a roditelj je taj koji prati logopeda. U ovoj fazi, a i prije, važno je glasno označavanje predmeta u perceptivnom polju djeteta. Bitni su raznoliki poticaji, glasno praćenje dječjih igri i aktivnosti (igračke, radnje). Važno je da se i šira okolina uključi u te poticaje tijekom komunikacije s djetetom.


Razvijanje senzopovratnog feedback-a
Razvijanje senzopovratnog feedback-a je važno. Rade se na svim mjestima u usnoj šupljini radi osvješćivanja. Počinje se od onoga što je bliže, što je vidljivo (bilabijali).

Razvijanje snage artikulacijskih organa
Radi se na temelju tehnike POKRET – OTPOR.
Cilj:
Ř razvijanje snage za podizanje vrha jezika na alveole
- kod podizanja vrha jezika na nepce, špatulom se potiskuje jezik u suprotnom smjeru
- njihov je jezik ako se radi o hipotoniji neorijentiran – teškoće sa svjesnošću o shemi tijela pa se rade ove vježbe
Ř otvaranje i zatvaranje vilice
- zahtijeva se pokret u određenom smjeru te se istovremeno zadaje otpor u smjeru pokreta

Da bi se postigao normalni mandibularni pokret, otvor i spoj vilica, radi se tako da se vilica povuče:
• otvoren položaj i zahtijeva se da dijete tu poziciju zadrži
• zahtijeva se da se vilica zatvori i na tu aktivnost daje se otpor – pridržavanje donje vilice
• vilica je u zatvorenom položaju, a postavlja se zahtjev da pacijent vilicu spušta, ali određenom snagom jer se daje otpor u suprotnom smjeru, prema gore
• vilica je u blago otvorenoj poziciji, tada se postavi zahtjev da tu poziciju zadrži, a zadaje se alternativni pritisak za zatvaranje i otvaranje
• postavlja se zahtjev da dijete samostalno otvori vilicu i tu poziciju zadrži određeno vrijeme, oko 30 sekundi
• u cilju stabilizacije pokreta jezika, dijete se zamoli da samovoljno otvori usta i drži jezik u povišenoj poziciji određeno vrijeme; na taj način razvija se ravnoteža i stabilnost u odnosu na ostalu oralnu muskulaturu koja sudjeluje u govoru

Diferencijacija artikulacijskog sustava
Cilj je postići diferencijaciju između usana, vilice i jezika. Nekad se ovo nikad ne postigne.
Pacijenta se zamoli da:
donekle otvori usta, te spusti donju vilicu
u napola otvorenoj poziciji zaokruži usne
tada se otvor poveća što je moguće više
u toj poziciji jezik se ispruža i uvlači
zatim se podiže u vis, na otpor, neovisno o vilicama ili usnama
jezik i usne su u normalnoj poziciji, a pokreće se vilica (otvaranje i zatvaranje)

Razvijanje koordinacije artikulatora
Započinje s kombinacijom:
§ pokreta usana koristeći kombinaciju P, B, M (krećemo od bližeg)
§ koordinacija usana i zubi B-V i B-F (idemo unutra)
§ zatim se prelazi na veći razmak koristeći kombinaciju bilabijali + lingvodentali (B + D)
§ bilabijali + lingvoalveolari (B + L)
§ nakon toga se razmak skraćuje i vraćamo se na kombinaciju bilabijali + lingvodentali (B + Z)
§ ponovo se razmak povećava na palatale (B + Ž)
§ pa se skraćuje na lingvoalveolare (B + R)
§ najveći razmak (B + G)
To je mogući plan terapije.

Zaključak o terapiji
Kod osoba s CP vrlo rijetko i teško se postiže maksimalni učinak zbog samih oštećenja (dizartrija), ali i iz razloga što dođu prekasno kad je već puno toga propušteno.

- 23:18 -

Komentari (0) - Isprintaj - #