ANKSIOZNOST - PANIKA - DEPRESIJA

Anksiozni poremeæaji (AP) predstavljaju skupinu razlièitih medicinskih stanja u kojima dominiraju zabrinutost, strah, tjeskoba, strepnja, napetost ili nemir. Psihofarmakoterapija predstavlja temelj uspješnog lijeèenja anksioznih poremeæaja, ali bez psihoedukacije pacijenta i njegove obitelji, te kognitivno-emocionalno-bihejvioralne terapije i promjene životnog stila i baziènih uvjerenja pacijenta èesto je nemoguæe postiæi izljeèenje. U aktualnom èlanku proèitajte više o klasifikaciji, epidemiologiji, patofiziologiji, dijagnozi i lijeèenju anksioznih poremeæaja.

Definicija i klasifikacija

Anksiozni poremeæaji (AP) predstavljaju skupinu razlièitih medicinskih stanja u kojima dominiraju zabrinutost, strah, tjeskoba, strepnja, napetost ili nemir. Ovdje se ubrajaju tzv. primarni anksiozni poremeæaji kao što su: fobièni anksiozni poremeæaji (agorafobija - F40.0, socijalna fobija - F40.1, specifiène fobije - F40.2), zatim panièni poremeæaj (F41.0), opæi anksiozni poremeæaj (F41.1), obuzeto-prisilni poremeæaj (F42), akutna reakcija na stres (F43.0), posttraumatski stresni poremeæaj (F43.1), poremeæaj prilagodbe (F43.2), te sekundarni anksiozni poremeæaji kao što su anksiozni poremeæaj zbog opæeg zdravstvenog stanja (F06.4) i anksiozni poremeæaji prouzroèeni psihoaktivnim tvarima. Katkada je nemoguæe odrediti pravu prirodu poremeæaja pa govorimo o nespecificiranom anksioznom poremeæaju (F41.9).

AP imaju veliko medicinsko, socijalno i ekonomsko znaèenje zbog svoje velike uèestalosti, negativnog utjecaja na kvalitetu života, radno i socijalno funkcioniranje, te velikih indirektnih i direktnih troškova.

Epidemiologija

Prevalencija AP varira u razlièitim sredinama. Za agorafobiju (AF) navodi se životna prevalencija oko 1-2%, za specifiène ili jednostavne fobije (JF) oko 10%, za socijalne fobije (SF) oko 13%, za panièni poremeæaj (PP) oko 3.5%, za generalizirani ili opæi anksiozni poremeæaj (GAP) oko 5%, obuzeto-prisilni poremeæaj (OBP) oko 2.5%, posttraumatskog stresnog poremeæaja (PTSP) od 1-14%.

Patofiziologija

Dokazana je uloga genetskih èimbenika u nastanku primarnih anksioznih poremeæaja. Velika važnost pridaje se predispoziciji ili sklonosti neke osobe ka anksioznom reagiranju u stresogenim životnim situacijama. Psihoanalitièke teorije pretpostavljaju nesvjesni intrapsihièki konflikt koji je u svezi s neprihvatljivim seksualnim ili agresivnim impulsima.

Najpoznatije psihoanalitièke teorije su:

1. teorija o transformaciji libida u anksioznost (neiskorištena seksualna energija),
2. signalna teorija anksioznosti (upozorenje na nesvjesne impulse i opasnost),
3. teorija o poroðajnoj traumi kao prototipu anksioznosti,
4. separaciona teorija anksioznosti (strah od odvajanja).

Bihejvioralne teorije pridaju važnost hipersenzibilizaciji i kondicioniranju kada dolazi do vezivanja reakcije straha i anksioznosti tijekom nekog neugodnog i traumatskog iskustva na prethodno neutralne stimuluse. Prema kognitivnim teorijama anksiozni poremeæaji uzroèno su povezani s negativnim mislima ili baziènim uvjerenjima pacijenta o sebi i/ili svijetu. Biologijske teorije anksiozne poremeæaje dovode u svezu s poremeæajem u neuronalnoj komunikaciji i disbalansom ekscitacijskih i inhibicijskih neurotransmitorskih sustava. Zanimljiva je hipoteza o pomaku senzitivnosti benzodiazepinskih receptora, te pretjeranom stvaranju anksiogenih tvari, odnosno smanjenju endogenih anksiolitièkih tvari u mozgu. Važna uloga se pripisuje i disfunkciji lokus ceruleusa i noradrenergiènih struktura (tzv. teorija lažnog alarma), ali i nukleus rafe i serotoninergiènih struktura (terapijski uèinak selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina - SSRIs).

Klinièka slika

Anksiozni poremeæaji mogu se oèitovati u vidu kontinuirane anksioznosti (GAP, PTSP, ASP), ili epizodiène (paroksizmalne) anksioznosti u bilo kojoj situaciji (PP, PTSP), ili samo u odreðenim situacijama (JF, SF, AF,) kao i miješanim slikama (PP s AF, GAP s PP). Razlikujemo akutne od kroniènih anksioznih poremeæaja.

Raznovrsni su simptomi psihièke (osjeæaj strepnje, unutarnjeg nemira, tjeskobe, zabrinutosti, napetosti, nervoze, neugodnog išèekivanja) i somatske anksioznosti i straha što se javljaju u anksioznim poremeæajima u vrlo razlièitim kombinacijama

vegetativnih ili autonomnih:
01. palpitacije, lupanje srca ili tahikardija,
02. znojenje,
03. drhtanje ili osjeæaj treperenja,
04. suha usta kad nisu posljedica uzimanja lijekova ili dehidracije;
abdominalnih i torakalnih:
05. teškoæe u disanju,
06. osjeæaj nedostatka zraka ili otežanog disanja;
07. bol u prsima ili nelagoda,
08. muènina ili abdominalni distres (npr. kruljenje crijeva),

mentalnih:
09. osjeæaj vrtoglavice, nestabilnosti, omaglice ili gubitka kontrole,
10. osjeæaj derealizacije ili depersonalizacije,
11. strah od gubitka kontrole, ludila ili nestanka,
12. strah od smrti;

opæih:
13. napadaji topline ili hladnoæe,
14. osjeæaj obamrlosti ili bockanja po tijelu,

mišiæno-tenzionih:
15. napetost ili bol u mišiæima,
16. nemir ili nemoguænost opuštanja,
17. osjeæaj kao da je na rubu,
18. osjeæaj knedle u grlu ili otežanog gutanja;

i drugih nespecifiènih simptoma:
19. pretjerane reakcije ili prepasti na mala iznenaðenja,
20. poteškoæe koncentracije ili osjeæaj praznine u glavi zbog briga i anksioznosti,
21. perzistentna razdražljivost,
22. otežano usnivanje zbog briga.

Anksioznost može biti povezana i s neugodnim, neželjenim i samonametajuæim mislima i prisilnim radnjama i ritualima kao što je to sluèaj u obuzeto-prisilnom poremeæaju. Prisilna zamišljanja zastrašujuæih scena (ubojstva, samoubojstva, bizarni seksualni odnosi i druge radnje) mogu izluðivati oboljele. Najèešæe prisilne radnje koje su usmjerene na smanjenje ili neutraliziranje tjeskobe koje izazivaju prisilne misli su èišæenje i pranje, provjeravanje neèega, brojanje, skupljanje i gomilanje razlièitih predmeta, dodirivanje, itd.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju dogovorenih kriterija prema Meðunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB-10) Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) ili DSM-IV Amerièkog psihijatrijskog udruženja (APA).

Prema MKB-10 dijagnostièki kriteriji za agorafobiju su strah ili izbjegavanje najmanje 2 od situacija kao što su mnoštvo ljudi, javna mjesta, putovanja i odlazak od doma pri èemu moraju biti prisutna i najmanje 2 od anksioznih simptoma navedenih u klinièkoj slici barem u jednoj od fobiènih situacija.

Dijagnoza socijalne fobije postavlja se na temelju straha ili izbjegavanja razlièitih socijalnih situacija jer pacijent vjeruje da æe biti u centru pažnje ili da æe se obrukati, posramiti ili ispasti glup (jedenje u restoranima, nastup na javnim mjestima, zabave, sastanci, itd.) pri èemu moraju biti prisutna još najmanje 2 od sljedeæa 3 simptoma: crvenjenje ili tresenje, strah od povraæanja i nagon na mokrenje ili defekaciju ili pak strah od njih.

Dijagnoza jednostavne fobije postavlja se na temelju straha ili izbjegavanja nekih specifiènih situacija ili objekata pri èemu su prisutni simptomi anksioznosti navedeni u klinièkoj slici.

Dijagnoza paniènog poremeæaja postavlja se na temelju postojanja paniènih ataka (napadaja) ili epizoda jake anksioznosti ili straha koje poèinju naglo i bez povoda, svoj maksimum dostižu za nekoliko minuta i spontano prolaze za nekoliko desetaka minuta pri èemu moraju biti prisutna najmanje 4 od prvih 14 u klinièkoj slici navedenih anksioznih simptoma, a od toga barem 1 vegetativni.

Dijagnoza generaliziranog anksioznog poremeæaja postavlja se na temelju postojanja izražene napetosti, strepnje i zabrinutosti oko svakodnevnih životnih situacija i problema u trajanju od najmanje 6 mjeseci i uz prisustvo najmanje 4 od navedena 22 simptoma.

Dijagnoza obuzeto-prisilnog poremeæaja postavlja se na temelju prisustva opsesivnih misli i kompulzivnih radnji tijekom veæine dana u razdoblju od najmanje 2 tjedna. Prisilne misli izazivaju tjeskobu, kao i ne izvršavanje prisilnih radnji i rituala.

O akutnom stresnom poremeæaju radi se kada se simptomi anksioznosti pojave odmah nakon traume, traju najmanje 2 dana i povlaèe se unutar 4 tjedna. Kada simptomi traju dulje od 4 tjedna postavlja se dijagnoza posttraumatskog stresnog poremeæaja ako su prisutni simptomi ponovnog proživljavanja psihotraume u snovima ili na javi, izbjegavanje svega što podsjeæa na traumatsku situaciju i stanje pojaèane pobuðenosti.

Diferencijalna dijagnoza

Anksioznost može biti prisutna kao simptom ili sindrom u cijelom nizu razlièitih primarno tjelesnih i neuroloških bolesti i znaèajno utjecati kako na stupanj patnje bolesnika tako i na ishod lijeèenja. S druge strane primarno anksiozni poremeæaji mogu imitirati razlièite primarno tjelesne ili neurološke bolesti i potaknuti na obavljanje brojnih skupih pretraga.
Panièni poremeæaj može imitirati srèani infarkt, tranzitorne ishemiène atake mozga, pulmonalnu emboliju, paroksizmalnu supraventrikularnu tahikardiju, tzv. parcijalnu epilepsiju, hipoglikemiène epizode, feokromocitom, mastocitozu, karcinoidni sindrom, hipertireozu. Paniène atake mogu biti posljedica zlouporabe razlièitih droga, npr. kokaina, amfetamina, itd., ali i marihuane i alkohola. Isto tako pretjerano uzimanje kofeina može dovesti do paniènih ataka. Mogu biti i simptom sustezanja od alkohola.
Neprepoznati i nelijeèeni anksiozni poremeæaji èesto dovode do alkoholizma i tabletomanije.

Lijeèenje

Psihofarmakoterapija predstavlja temelj uspješnog lijeèenja anksioznih poremeæaja, ali bez psihoedukacije pacijenta i njegove obitelji, te kognitivno-emocionalno-bihejvioralne terapije i promjene životnog stila i baziènih uvjerenja pacijenta èesto je nemoguæe postiæi izljeèenje. Nekada se držalo kako je depresija primarna indikacija za primjenu antidepresiva, a anksiozni poremeæaji za primjenu anksiolitika. Danas je taj stav posve promijenjen tako da antidepresivi, prije svega SSRIs predstavljaju temeljnu psihofarmakoterapiju anksioznih poremeæaja, posebice u fazi stabilizacijske faze lijeèenja i prevencije novih epizoda bolesti.

Benzodiazepini imaju važnu ulogu ako se racionalno primjenjuju u lijeèenju akutne faze bolesti zbog svojega brzog i djelotvornog uèinka na otklanjanje akutnih simptoma anksioznosti. Kada se nakon akutne faze kombiniranog lijeèenja antidepresivima i benzodiazepinima eliminiraju simptomi bolesti benzodiazepine treba postupnim smanjivanjem doze iskljuèiti, a terapija održavanja i profilaktièna primjena provode se antidepresivima. Niskopotentni benzodiazepini kao što je primjerice oksazepam djelotvorni su prije svega u stanjima kontinuirane anksioznosti, npr. generalizirani anksiozni poremeæaj, akutni stresni poremeæaj, itd., dok su u stanjima epizodiène anksioznosti, prije svega za lijeèenje paniènog poremeæaja djelotvorniji visokopotentni benzodiazepini (alprazolam, klonazepam, lorazepam). Oksazepam je zbog svoje specifiène farmakokinetike anksiolitik jako dobre podnošljivosti, a posebice je prikladan za lijeèenje kontinuirane anksioznosti u osoba starije životne dobi, te u bolesnika s ošteæenom jetrom.

U lijeèenju miješanih anksiozno-depresivnih poremeæaja dobri rezultati postižu se i s primjenom maprotilina. Maprotilin se kao tzv. noæni antidepresiv zbog dobrog uèinka na san može vrlo dobro kombinirati s dnevnim antidepresivima iz skupine SSRIs. Primjena maprotilina može omoguæiti pacijentima s generaliziranim anksioznim poremeæajem lakše skidanje s benzodiazepina.

Veoma važna zadaæa lijeènika primarne zdravstvene zaštite i obiteljske medicine jest u prepoznavanju i lijeèenju svih blago do umjereno izraženih anksioznih poremeæaja, prije svega opæeg anksioznog poremeæaja, paniènog poremeæaja, miješanog anksiozno depresivnog poremeæaja i akutnog stresnog poremeæaja.

Izvor: plivamed.net