ANKSIOZNOST - PANIKA - DEPRESIJA

1. O shizofreniji
1.1. Što je shizofrenija?
1.2. Što nije shizofrenija?
1.3. Kako je bolest dobila ime shizofrenija i što ono znaèi?
1.4. Je li netko u obitelji kriv za bolest?
1.5. Kakav je klinièki tijek shizofrenije?
1.6. Koji su simptomi shizofrenije?
1.6.1. Pozitivni simptomi shizofrenije
1.6.2. Negativni simptomi shizofrenije
1.6.3. Kognitivni simptomi
1.7. Koliko èesto se shizofrenija javlja u populaciji?
1.8. Mogu li djeca oboljeti od shizofrenije?
1.9. Što uzrokuje shizofreniju?
1.10. Je li shizofrenija nasljedna bolest?

2. Dijagnoza i tijek bolesti
2.1. Što se dogaða s mozgom u shizofreniji?
2.2. Može li se vidjeti ošteæenje mozga u shizofreniji?
2.3. Kako se dijagnosticira shizofrenija?
2.4. Kako prepoznati ponovno pojavljivanje znakova bolesti?
2.5. Postoje li razlièite vrste shizofrenije?
2.6. Kakav je tijek bolesti i koliko bolest traje?
2.7. Pogoršava li se bolest starenjem?
2.8. Žive li shizofreni bolesnici kraæe?
2.9. Ima li znakova koji upuæuju na povoljan, odnosno nepovoljan tijek bolesti?
2.10. Kako obitelj može pomoæi shizofrenom èlanu?
2.11. Kako si bolesnik može sam pomoæi?
2.12. Mogu li shizofreni bolesnici/bolesnice imati djecu?
2.13. Da li brat ili sestra shizofrene osobe lakše dobije shizofreniju ako živi zajedno sa shizofrenom osobom?

3. Lijeèenje
3.1. Kako se lijeèi shizofrenija?
3.2. Koji se lijekovi koriste u lijeèenju shizofrenije?
3.3. Kako izgleda suvremena terapija shizofrenije?
3.4. Kako djeluju antipsihotici?
3.5. Kada možemo oèekivati odgovor na primijenjene lijekove?
3.6. Koji su neželjeni uèinci antipsihotika?
3.7. Što su to ekstrapiramidalne nuspojave?
3.8. Kako sprijeèiti neželjene ekstrapiramidalne nuspojave (tremor, distonije, akatiziju) kao posljedicu uzimanja antipsihotika?
3.9. Zašto shizofreni bolesnici dobivaju u terapiji lijek biperiden*?
3.10. Što je to tardivna diskinezija?
3.11. Kada i kako mijenjati antipsihotik?
3.12. Što je to terapija održavanja, a što su depot pripravci lijeka?
3.13. Koliko dugo je potrebno uzimati lijekove?

4. Specifiènosti lijeèenja
4.1. Što je to terapijska rezistencija i postoje li druge metode lijeèenja osim lijeèenja lijekovima?
4.2. Izazivaju li antipsihotici ovisnost?
4.3. Mogu li se lijekovi uzimati za vrijeme trudnoæe i dojenja?
4.4. Razlikuje li se primjena antipsihotika u starijih bolesnika?
4.5. Mogu li se uz lijekove za lijeèenje shizofrenije uzimati drugi lijekovi?
4.6. Kakva je uloga psihosocijalnog lijeèenja i rehabilitacije?
4.7. Pomaže li psihoterapija u lijeèenju shizofrenije?
4.8. Kada i kako provoditi rehabilitaciju shizofrenih bolesnika?

5. Stigma
5.1. Što je to stigma?
5.2. Predrasude prema psihièkim bolesnicima
5.3. Što nas èeka u buduænosti u borbi protiv stigme?

6. Svakodnevica
6.1. Smiju li shizofrene osobe pušiti?
6.2. Smiju li shizofrene osobe piti alkohol?
6.3. Smiju li se shizofrene osobe baviti planinarenjem?
6.4. Smiju li se shizofrene osobe baviti alpinizmom i riziènim sportovima?
6.5. Mogu li shizofrene osobe biti dobri prijatelji?
6.6. Smiju li shizofrene osobe raditi na kompjutoru?
6.7. Smiju li shizofrene osobe posjeæivati rock koncerte?
6.8. Mogu li shizofrene osobe upisivati visoke škole i fakultete?

---

1. O SHIZOFRENIJI

1.1. Što je shizofrenija?

Shizofrenija je psihièka bolest, složeni poremeæaj funkcije mozga koja se sastoji od skupa karakteristiènih simptoma. Shizofrenija oboljeloj osobi otežava, iskrivljava ili sasvim onemoguæuje razlikovanje stvarnih (realnih) od nestvarnih (nerealnih) doživljaja ili iskustava. Zbog krivog prepoznavanja stvarnosti, logièno razmišljanje gubi svoje uobièajene odrednice i kreæe se nama nerazumljivim i nelogiènim kolosjecima. Pokušajmo si na trenutak zamisliti nemoguæu situaciju, da smo se, ovakvi kakvi jesmo, našli na nekom drugom planetu u drugoj galaksiji, gdje je izgled biæa sasvim drugaèiji, gdje je govor nerazumljiv, gdje su osjeæaji nepoznati, obièaji èudni, okolina ugrožavajuæa, a stigli smo tamo i ne znajuæi kako, a ne znamo ni koliko æemo ostati i sve je oko nas nestvarno, strano, zastrašujuæe. Eto, tako se nekako osjeæa shizofreni bolesnik koji iz svog normalnog života odjednom, ili postupno, upadne u svijet psihotiènosti. Jasno je stoga da bolesnici u fazi bolesti ne mogu gajiti i pokazivati normalne osjeæajne doživljaje prema drugim osobama, što im znatno narušava društveno funkcioniranje. Bolesnici mogu imati poteškoæa s pamæenjem i ponašanjem.

1.2. Što nije shizofrenija?

Shizofrenija ne znaèi "rascijepljenu liènost", a nije uzrokovana ni teškim životnim uvjetima tijekom djetinjstva, osobnom slabošæu ili lijenošæu. Èak se i u psihijatrijskim krugovima spominju razlièite "egzotiène" i sasvim netoène i štetne hipoteze o nastanku shizofrenije. Tako se npr. zna govoriti o shizofrenogenoj majci, dvostruko slijepom naèinu komuniciranja, oralnoj fiksaciji ili slabljenju ego granica kao razlozima nastanka bolesti. Jedno od èudnih i netoènih tumaèenja nastanka shizofrenije govori da se radi o normalnoj reakciji na nenormalan svijet! Jasno je da sva ta tumaèenja uzrokuju veliku štetu i bolesnicima i njihovim obiteljima jer kreiraju dodatne patnje uz veæ postojeæe što ih stvara bolest.

1.3. Kako je bolest dobila ime shizofrenija i što ono znaèi?

U povijesti medicine, mnogi su veliki klinièari dali svoj doprinos razumijevanju koncepta shizofrenije. Meðu njima istaknuto mjesto imaju Emil Kraepelin, Eugen Bleuler i Kurt Schneider. Emil Kraepelin (1856.-1926.) izdvojio je i definirao dvije glavne skupine psihoza: prvu je nazvao "dementia praecox", a drugu "manièno-depresivna psihoza". "Dementia praecox" kasnije je nazvana "skupina shizofrenija", a naziv shizofrenija u psihijatriju je uveo Eugen Bleuler (1857.-1939.). Bleuler je pokušao izdvojiti karakteristiène znakove i simptome bolesti, te je uoèio da je najbitnija karakteristika bolesti disocijacija, rascijep kognitivnog (spoznajnog) i afektivnog (osjeæajnog), te da upravo to dovodi do nefunkcioniranja liènosti. On uvodi termin shizofrenija prema grèkim rijeèima schizo = cijepam i fren = razum, duša. Nadalje, Bleuler istièe da tijek bolesti nije uvijek kronièan niti prognoza nepovoljna te da je moguæe povlaèenje simptoma. Bleuler izdvaja dvije skupine simptoma: osnovne ili primarne i akcesorne ili sekundarne. Osnovni ili primarni simptomi izraz su same bolesti, a u njih ubraja poremeæaj asocijacija, poremeæaj afektiviteta (osjeæajno zaravnjenje), autizam (izolaciju) i ambivalenciju, tzv. "sindrom 4A". U akcesorne ili sekundarne simptome ubraja poremeæaje opažanja (halucinacije i iluzije), sumanute ideje i poremeæaje psihomotorike. Kurt Schneider, treæi europski psihijatar koji se bavio konceptom shizofrenije, dijeli simptome shizofrenije na simptome prvog i drugog reda te vjeruje da su simptomi prvog reda specifièni za shizofreniju. Simptomi prvog reda su: glasne vlastite misli, bolesnik razgovara s "glasom" u obliku slušnih halucinacija, dva ili više glasova razgovaraju o bolesniku u treæem licu i komentiraju njegove postupke. Zatim se tu ubraja i osjeæaj oduzimanja misli, osjeæaj da drugi mogu èitati bolesnikove misli i znati što on misli, nametanje ili kontroliranje volje i poriva, cenestetske halucinacije (halucinacije vezane za zbivanja u unutarnjim organima). Simptomi prvog reda po Kurt Schneideru ukljuèeni su i u danas važeæe dijagnostièke kriterije Meðunarodne klasifikacije bolesti i Dijagnostièkog i statistièkog priruènika Amerièkog psihijatrijskog udruženja.

1.4. Je li netko u obitelji kriv za bolest?

Sama pojava bolesti praæena je snažim osjeæajem krivnje kod èlanova obitelji. "Što smo krivo napravili, što nismo napravili, a trebali smo napraviti?", èesta su pitanja èlanova obitelji, najèešæe roditelja. Sama spoznaja da u obitelji imaju psihièki bolesnog èlana težak je teret s kojim se èlanovi obitelji trebaju nositi. Osjeæaj krivnje, bez obzira na to koliko on nema stvarnog temelja, predstavlja dodatno teško optereæenje. Stoga uvijek, jedan od prvih koraka u susretu s tim obiteljima treba biti usmjeren k njihovom razuvjeravanju da u njih postoji ikakva krivnja, jer zaista nikakve krivnje tu nema! Tijek zbivanja je neizbježno išao u pravcu razvoja bolesti i ona se jednostavno morala pojaviti. Bez ièije krivnje!

1.5. Kakav je klinièki tijek shizofrenije?

Težina poremeæaja je razlièita od bolesnika do bolesnika; od osoba koje uz svoju bolest mogu održati zadovoljavajuæu kvalitetu života i radne sposobnosti, do osoba koje zbog poremeæaja mogu izgubiti radnu sposobnost i èija kvaliteta života može biti znatno niža od one prije poèetka poremeæaja. Shizofrenija je bolest koja se može uspješno držati pod kontrolom. Iako još uvijek posve ne znamo što uzrokuje shizofreniju, lijeèenje može pomoæi bolesnoj osobi da radi, živi s obitelji, ostvaruje prijateljske veze i uživa u životu. Lijeèenje se sastoji od farmakološkog lijeèenja, psihosocijalnog lijeèenja i rehabilitacije.
Shizofrenija najèešæe poèinje u adolescenciji i mladenaštvu, iako može poèeti i kasnije. Simptomi u poèetku mogu biti neprimjetni poput teškoæa pri koncentriranju i povlaèenju iz društvenih odnosa. Okolina doživljava da je bolesnik drukèiji, drukèije izgleda, povlaèi se od društva ili ne uspijeva u školovanju ili na poslu. Kasnije se pojavljuju drugi simptomi koje psihijatri nazivaju psihotiènim simptomima. Za psihotiène simptome je èesto karakteristièno da osoba koja ih doživljava vjeruje da su oni stvarni. Bolovati od psihoze znaèi pogrešno prepoznavati stvarnost. Dijagnozu shizofrenije postavlja psihijatar kada bolesnik ima psihotiène simptome koji traju najmanje mjesec dana. Najèešæi psihotièni simptomi su: halucinacije (obmane osjetila, najèešæe sluha), sumanute (bolesne) ideje i nerazumljiv govor.

1.6. Koji su simptomi shizofrenije?

Simptomi shizofrenije uobièajeno se dijele na pozitivne, negativne, kognitivne (spoznajne) i afektivne (simptome promijenjenog raspoloženja).

1.6.1. Pozitivni simptomi shizofrenije
Pozitivni simptomi odraz su suviška ili iskrivljenosti normalnih djelatnosti. Pozitivni (psihotièni) simptomi shizofrenije su sumanute (bolesne) ideje, halucinacije, poremeæeno mišljenje i èudno ponašanje.
Halucinacije su vrlo èeste u bolesnih od shizofrenije. Halucinacije su obmane osjetila kod kojih ne postoji stvarni podražaj, a osoba koja halucinira opaža kao stvarno ono èega uopæe nema. Najèešæe i tipiène za shizofreniju su slušne halucinacije, osobito glasovi. Radi se o glasovima koje èuje samo bolesnik. Najèešæe glasovi meðusobno razgovaraju, komentiraju bolesnikovo ponašanje, daju savjete ili kritiziraju bolesnika. Glasovi mogu i zapovijedati pa govorimo o zapovijednim (imperativnim) halucinacijama.
Rjeðe su vidne halucinacije, što znaèi da vide stvari koje ne postoje, npr. mogu vidjeti neku neobiènu svjetlost, mogu vidjeti èudovišta, vraga i sl. Mogu imati tjelesne halucinacije što znaèi da imaju osjeæaje po tijelu koji nisu izazvani pravim podražajem osjetila. Tako npr. mogu osjeæati da im se unutarnji organi raspadaju ili putuju po tijelu, da im struja prolazi kroz noge što èesto povezuju s drugim bolesnim idejama (kao npr. da ih netko tako nevidljivim silama uništava).
Sumanute (bolesne) ideje su pogrešna vjerovanja koja nemaju svoju potvrdu u stvarnosti. To su lažna uvjerenja, zablude nastale na nerealnoj osnovi. Bitno je obilježje sumanutosti da su nepristupaèna korekciji, ne podliježu razuvjeravanju i nesukladna su bolesnikovom obrazovanju i kulturološkom okruženju. Tako bolesnik može vjerovati da ga netko slijedi, sprema urotu protiv njega, prisluškuje telefon. Vjeruje da mu drugi mogu èitati misli, nametati neželjene misli ili kontrolirati mozak, osjeæaje, misli, pokrete i djelovanje, da netko upravlja njegovim ponašanjem nevidljivim silama, da mu netko ugraðuje èipove i tako vlada njime i sl. Bolesnik takoðer može vjerovati da je on zapravo neka druga osoba, najèešæe neka poznata povijesna osoba ili osoba iz javnog života ili da ima neke posebne sposobnosti i da preko televizije, radija ili novina prima posebne poruke i drugo. Jedan oblik sumanutosti su i ideje odnosa - uvjerenje bolesnika da se ponašanje drugih ljudi odnosi na njega, da stvari, dogaðaji i ljudi imaju neku neobiènu i nesvakodnevnu važnost obièno negativnu. Tako bolesnik može misliti da ljudi u emisiji na televiziji ili radiju zapravo razgovaraju o njemu.
Poremeæaji mišljenja takoðer su tipièni za shizofreniju, a dijelimo ih na formalne i sadržajne poremeæaje.
Formalni poremeæaj mišljenja je poremeæaj misaonog tijeka. Misli mogu teæi dosta nepovezano tako da ponekad ne možemo razumjeti što bolesnik želi reæi. Tijek misli može sasvim biti bez ikakvog reda, logike i meðusobne veze.


Za vrijeme razgovora shizofreni bolesnik može pri potpuno bistroj svijesti na trenutak zastati, što kod sugovornika može ostaviti dojam kratkotrajnog prekida kontinuiteta svijesti. Sam bolesnik opisuje ovaj fenomen kao blok misaonog tijeka ili ga interpretira kao oduzimanje misli. Najèešæe se tu radi o slušnim halucinacijama koje odvlaèe pozornost bolesnika pred aktualnim zbivanjem jer je tada za njega ono psihotièno prioritetno. Kod disociranog mišljenja posrijedi je poremeæaj u formiranju asocijacija. Bolesnikova se sljedeæa misao ne kreira na logièan naèin iz prethodnog sadržaja ili zadnje reèenice, veæ poticaj za nju može predstavljati beznaèajna ranija misao, rijeè ili slog ranije reèenice, pa takav govor postaje za sugovornika vrlo slabo ili nikako razumljiv. U manje izraženim sluèajevima tijek misli je neodreðen, rasplinut i maglovit. Poremeæen je, zapravo, slijed asocijacija, koji odreðuje ("drži misao na okupu") ono što želimo reæi našim govorom. Kada je disocijacija misli izrazita, govor shizofrenog bolesnika izgleda nepovezan i besmislen. U krajnjem sluèaju dolazi do disocijacije unutar same reèenice što rezultira besmislenim slaganjem rijeèi ("salata od rijeèi").
U sadržajne poremeæaje mišljenja ubrajamo veæ spomenute sumanute ideje.
Katatonija je sindrom za koji su karakteristiène psihomotorne smetnje. Katatone smetnje mogu se oèitovati na razlièite naèine: od potpune ukoèenosti i nepokretnosti (katatoni stupor) do katatonog uzbuðenja s jakim psihomotornim nemirom.

Navedeni psihotièni simptomi obièno se pojavljuju u akutnoj fazi bolesti, a nakon što bolesnik izaðe iz ove faze, oni mogu posve prestati, znatno se smanjiti ili ostati prisutni s manjom ili veæom izraženosti. U nekim sluèajevima neki od ovih simptoma razlièitog intenziteta mogu ostati trajno prisutni. Bolesnik koji ima pozitivne psihotiène simptome može biti posve nesvjestan svojih simptoma, a ponašanje može biti posve neuobièajeno, èudno i nelogièno.

1.6.2. Negativni simptomi shizofrenije
Negativni simptomi shizofrenije su apatija, oskudan govor i emocionalna tupost. Shizofreni bolesnik je emocionalno povuèen iz svoje okoline, nije svjestan osjeæaja drugih ljudi oko sebe, svoje osjeæaje ne može izraziti ili pokazati, izbjegava kontakt oèima, izraz lica mu je bez ikakva osjeæaja ili zanimanja.
Afektivni (osjeæajni) dio osobnosti je kod shizofrenih bolesnika izrazito promijenjen. Te promjene utjeèu dalje na cjelokupnu osobnost, a s time i na pojedine psihièke funkcije: mišljenje, psihomotoriku, percepciju, volju itd. Ove promjene su razlièite u pojedinim fazama bolesti. Razlika je vjerojatno kvantitativna, no dovoljna da emocionalne promjene kod akutnih bolesnika ostavljaju drugaèiji dojam nego kod kroniènih. U poèetku bolesti upravo je tipièan simptom gubitka emocionalne topline. Taj gubitak može biti tek naznaèen, ali i potpuno jasan, pa bolesnici djeluju manje ili više emocionalno hladno. Oni èesto osjeæaju tu promjenu. Tuže se na osjeæaj stranosti, na osjeæaj kao da je koprena izmeðu njih i ostalog svijeta, kao da su ograðeni od okoline staklenim zidom. Bolesnici se sami tuže na promjenu èuvstava prema roditeljima, prijateljima, osobama suprotnog spola itd.
Anhedonija se oèituje gubitkom sposobnosti doživljavanja životne radosti, odnosno gubitkom zanimanja i zadovoljstava.
Avolicija je nesposobnost zapoèinjanja i održavanja k cilju usmjerena ponašanja, što se oèituje u slabu zanimanju za sudjelovanje u radu ili socijalnim aktivnostima.

1.6.3. Kognitivni simptomi
Ovi se simptomi manifestiraju kao smetnje pozornosti, pamæenja i apstraktnog mišljenja. Smatra se da su upravo kognitivni simptomi najodgovorniji za disfunkcionalnost shizofrenih bolesnika u svakodevnom životu. Ovi im simptomi onemoguæavaju da raspoznaju bitno od nebitnog, da naprave plan akcije za obavljanje najednostavnijh svakodnevnih poslova, da se na pravi naèin suoèe s odreðenim problemom ili zadatkom. Nestaju adekvatne asocijacije, logièko poimanje, razmišljanje i djelovanje biva ošteæeno.

1.7. Koliko èesto se shizofrenija javlja u populaciji?

Od shizofrenije obolijevaju podjednako žene i muškarci. Shizofrenija u veæine bolesnika poèinje u dobi od 15. do 25. godine. U žena se simptomi pojavljuju nešto kasnije nego u muškaraca.
Uèestalost se bolesti mjeri razlièitim pokazateljima kao što su incidencija, prevalencija i rizik obolijevanja.
Rizik obolijevanja od shizofrenije se definira kao dio populacije što zadovoljava kriterije za postavljanje dijagnoze shizofrenije u bilo koje vrijeme tijekom života, pod pretpostavkom da prožive period kada je prisutan rizik pojave bolesti. Taj rizik morbiditeta u populaciji varira izmeðu 0,3 do 3,7%, a prosjeèno iznosi oko 1%, što znaèi da se može oèekivati da jedan od 100 ljudi boluje od shizofrenije.
Incidencija je broj novooboljelih bolesnika u populaciji od 100 000 ljudi tijekom godine dana. Stopa incidencije iznosi 10 do 40 novih sluèajeva na 100 000 ljudi tijekom jedne godine.
Prevalencija pokazuje dio bolešæu zahvaæene populacije u odreðenom vremenu (point prevalence) ili tijekom odreðenog vremena (period prevalence). Naðene rate prevalencije (point prevalence) dosta variraju, od 1000 do 1700 na 100 000 stanovnika, a prosjeèna rata iznosi oko 580. Prevalencija bolesti zavisi od incidencije, ali takoðer od kroniciteta, rate migracije i mortaliteta.

1.8. Mogu li djeca oboljeti od shizofrenije?

Vrlo rijetko se simptomi shizofrenije pojavljuju prije 12. godine života. Smatra se da oko 50% djece i mladih u kojih æe se razviti shizofrenija pokazuje odreðene crte liènosti: povlaèenje i izbjegavanje kontakata s vršnjacima, sramežljivost, introvertiranost, preosjetljivost, anksioznost, vrlo malo spontanih aktivnosti, pasivnost i izoliranost. Shizofreniju valja razlikovati od autistiènog poremeæaja koji je tipièna psihoza djeèje dobi. Autistièni poremeæaj poèinje u ranom djetinjstvu. Manifestira se poremeæajem socijalnih interakcija tako da su kod djeteta znatno ošteæeni neverbalni naèini komuniciranja (izbjegava pogled oèi u oèi...), ne razvijaju se odnosi s vršnjacima koji bi bili primjereni razvojnoj dobi, nema spontane podjele uživanja, interesa s drugim ljudima (npr. ne pokazuju predmete koje smatraju zanimljivima), kasni ili izostaje razvoj govora. Tipièno je i stereotipno ponašanje (lupkanje prstima ili drugi ponavljajuæi nesvrsishodni pokreti) i nefleksibilna zaokupljenost dijelovima predmeta.

1.9. Što uzrokuje shizofreniju?

Gotovo uvijek se bolesnikova obitelj, pa i on sam pitaju zbog èega se ta bolest pojavila. Roditelji èesto, tragajuæi za uzrokom, pronalaze razlièita objašnjenja, èesto povezana s osjeæajem krivnje i samopredbacivanja. Shizofrenija je složena bolest i o njenim uzrocima postoji nekoliko teorija.

Uloga nasljeða
Danas postoje dokazi o genetskoj predispoziciji (sklonosti) za razvoj shizofrenije, što znaèi da osoba ima gen za shizofreniju koji se iz nepoznatih razloga može aktivirati i uzrokovati manifestnu bolest. Bolest se èešæe javlja u nekim obiteljima. Rizik obolijevanja od shizofrenije je veæi ako su jedan ili oba roditelja oboljeli od shizofrenije, ali to ne znaèi da æe svako dijete koje ima roditelja oboljelog od shizofrenije takoðer oboliti.
Kod shizofrenije je možda rijeè o poremeæaju veza izmeðu sljepooènog moždanog režnja i èeonog režnja, atrofiji (propadanje moždanih stanica) èeonog režnja. Takoðer je tipièan nalaz u shizofrenih bolesnika i smanjena metabolièka aktivnost u dijelu èeonog (frontalnog) režnja mozga, tzv. hipofrontalnost.
Prema biokemijskim teorijama poremeæaj se povezuje s poremeæenom ravnotežom kemijskih tvari u mozgu koje se nazivaju neurotransmiteri. Uloga je neurotransmitera da prenose podražaje (informacije) s jedne na drugu živèanu stanicu koje nazivamo neuroni.
Prema nekim istraživanjima, mozak shizofrenih nije sposoban ispravno obraðivati informacije niti filtrirati informacije prema važnosti, pa bolesnici bivaju preplavljeni masom nevažnih informacija iz vanjskog svijeta, èesto zadržavajuæi nepotrebne informacije, a gubeæi iz vida bitne. Razlog takva pogrešnog obraðivanja informacija je kemijski i strukturni poremeæaj mozga.
Danas je vrlo aktualna neurorazvojna hipoteza o uzrocima shizofrenije. Smatra se da je shizofrenija poremeæaj razvoja mozga. Tijekom razvoja mozga, prije roðenja, stvaraju se pogrešne veze meðu živèanim stanicama mozga. Te pogrešne veze ostaju nezamijeæene, ne manifestiraju se sve do adolescencije. Radi se o vrlo suptilnim promjenama, ali te se promjene, kad se razvije bolest, manifestiraju u raznim aspektima ponašanja.
Teorije o virusnoj i autoimunoj uzrokovanosti shizofrenije danas su manje aktualne.

Stresne okolnosti
Stresne okolnosti, kao što su emocionalno zanemarivanje ili zlostavljanje u djetinjstvu, materijalna oskudica ili socijalna izolacija ne mogu same po sebi izazvati pojavu shizofrenije. Stresne okolnosti mogu potaknuti pojavu shizofrenije kod osoba s genetskom predispozicijom. Shizofrenija nije uzrokovana lošim roditeljstvom, ne postoje tzv. shizofrenogene majke (majke koje stvaraju shizofrenu djecu), a zasigurno shizofrenija nije problem suvremenog življenja i nije zdrava reakcija na bolesni svijet.

1.10. Je li shizofrenija nasljedna bolest?

Jedan od moguæih uzroka shizofrenije je nasljeðivanje gena odgovornih za nastajanje shizofrenije. Èinjenica je da se bolest pojavljuje èešæe u nekim obiteljima, meðu krvnim srodnicima.
U usporedbi s djetetom koje ima zdrave roditelje, rizik obolijevanja od shizofrenije je teoretski 9 do 16% veæi u djeteta koje ima jednog od roditelja oboljelog od shizofrenije. Ako su oba roditelja oboljela od shizofrenije, rizik obolijevanja djeteta se kreæe izmeðu 40 do 60%. Za djecu osobe koja ima roditelja, brata ili sestru oboljele od shizofrenije, rizik obolijevanja od shizofrenije je oko 3%. U jednojajèanih blizanaca, ako je jedan oboljeli, vjerojatnost je oko 50% da æe oboljeti i drugi, a u dvojajèanih blizanaca podudarnost za shizofreniju je manja i iznosi oko 10%. Moguænost da dijete èiji su roditelji zdravi tijekom života oboli od shizofrenije iznosi oko 1%.

SRODSTVO	% shizofrenije
Roditelji	5,6
Brat ili sestra	10,1
Brat/sestra i jedan oboljeli roditelj	16,7
Djeca jednog oboljelog roditelja	12,8
Djeca dvaju oboljelih roditelja	46,3
Roðaci drugog stupnja	2,8
Dvojajèani blizanci	17,0
Jednojajèani blizanci	50,0
Unuci	3,7
Opæa populacija	1,0

2. Dijagnoza i tijek bolesti

2.1. Što se dogaða s mozgom u shizofreniji?

U oboljelih od shizofrenije javlja se neravnoteža kemijskih tvari u mozgu koje se nazivaju neurotransmiteri. Neurotransmiteri su kemijski prijenosnici koji omoguæavaju prijenos impulsa, živèanih signala izmeðu živèanih stanica (neurona). Jedan od takvih kemijskih prijenosnika je dopamin, a vjeruje se da shizofreni bolesnici imaju višak dopamina ili da su preosjetljivi na postojeæi dopamin. Istraživaèi su otkrili nekoliko drugih neurotransmitera za koje se takoðer pretpostavlja da mogu imati ulogu u nastajanju shizofrenije, npr. serotonin, glutamat, acetilkolin i noradrenalin. Najvažnija uloga za nastanak simptoma pridaje se kemijskoj neravnoteži dopamina i serotonina u mozgu oboljelih od shizofrenije. Lijekovi koji se rabe za lijeèenje shizofrenije - antipsihotici - upravo djeluju na spomenute neurotransmitere, ali i na neke druge.

2.2. Može li se vidjeti ošteæenje mozga u shizofreniji?

Istraživanja mozga oboljelih od shizofrenije, danas dostupnim najsuvremenijim tehnikama i metodama (kompjuterizirana tomografija - CT, magnetska rezonanca - NMR, pozitronska emisijska tomografija - PET itd.), neosporno pokazuju da je za nastanak shizofrenih simptoma odgovoran poremeæaj u funkciji i/ili strukturi mozga. Izmeðu oboljelih od shizofrenije i zdravih osoba postoje vrlo jasne razlike: u mozgu dijela bolesnika oboljelih od shizofrenije poveæane su moždane komore ispunjene moždanom tekuæinom, poveæana su moždana udubljenja (sulkusi) izmeðu pojedinih režnjiæa mozga, smanjen je dio mozga koji se naziva hipokampus, smanjena je aktivnost u dijelu mozga koji se naziva prefrontalna moždana kora, a koji je odgovoran za funkcije mišljenja, pamæenja i uèenja. Opisan je još èitav niz razlièitih promjena što se s veæom ili manjom sigurnošæu mogu dovesti u svezu s pojedinim simptomima, odnosno poremeæajem odreðenih funkcija.

2.3. Kako se dijagnosticira shizofrenija?

Dijagnozu shizofrenije postavljaju psihijatri (lijeènici specijalizirani za dijagnosticiranje i lijeèenje psihièkih poremeæaja). Dijagnoza se temelji na ciljanom i strukturiranom psihijatrijskom razgovoru s bolesnikom i èlanovima njegove obitelji. Do danas nema nikakvih specifiènih laboratorijskih dijagnostièkih testova za shizofreniju, tj. shizofrenija se ne može dijagnosticirati nikakvim snimanjem strukture ili funkcije mozga kao ni pretragama moždane tekuæine, krvi, urina i slièno.
Danas postoje meðunarodno definirani dijagnostièki kriteriji za sve psihijatrijske bolesti, pa tako i za shizofreniju. Navest æemo kriterije dvaju najpoznatijih važeæih klasifikacijskih sustava: Meðunarodne klasifikacije bolesti - desete revizije (MKB-X) i Dijagnostièkog i statistièkog priruènika Amerièkog psihijatrijskog udruženja - 4. revizija (DSM-IV).

MKB-X navodi slijedeæe karakteristiène simptome:

a) nametanje ili oduzimanje misli, jeka ili emitiranje misli;
b) sumanutost kontrole, utjecaja ili pasivnosti koja se jasno odnosi na:
  - tijelo ili pokrete tijela,
  - specifiène misli, akcije ili senzacije,
  - sumanute percepcije;
c) halucinatorni glasovi koji:
  - komentiraju bolesnikovo ponašanje,
  - razgovaraju meðusobno o bolesniku,
  - razni oblici halucinatornih glasova koji dolaze iz nekog dijela tijela;
d) trajne bizarne sumanutosti koje su nemoguæe ili nesukladne bolesnikovoj kulturi i intelektu:
  - nemoguæ politièki, znanstveni ili religiozni identitet,
  - nadljudske sposobnosti i moæi, npr. kontrola vremena,
  - komunikacija sa vanzemaljcima i sl.;
e) perzistentne halucinacije bilo kojeg modaliteta kada su praæene prolaznim sumanutostima bez emocionalnog sadržaja, ili perzistentne precijenjene ideje, ili kada su halucinacije trajno prisutne tjednima ili mjesecima;
f) disocirano mišljenje, irelevantan i dezorganizirani govor, neologizmi (sklapanje novih rijeèi bez znaèenja);
g) katatono ponašanje - izrazita zakoèenost tijela i održavanje neprirodnog položaja ili izrazita uzbuðenost;
h) negativni simptomi u vidu apatije, siromaštva govora, zaravnjenog afekta ili neadekvatnog emocionalnog odgovora koji obièno dovode do socijalnog udaljavanja i pada socijalnog funkcioniranja.
i) znaèajna i trajna promjena ponašanja u smislu gubitka interesa, besciljnosti, zaokupljenost sobom i socijalnog udaljavanja.

Za dijagnozu bolesti je potreban minimalno jedan simptom pod a) do d) ili najmanje dva simptoma pod e) do i), te moraju biti prisutni dovoljno dugo, tj. minimalno 1 mjesec.

DSM-IV pod karakteristiène simptome navodi:

A: Karakteristièni simptomi:
1. sumanutosti,
2. halucinacije,
3. dezorganizirani govor,
4. katatono ili jako dezorganizirano ponašanje,
5. negativni simptomi.
Za dijagnozu su potrebna najmanje dva simptoma od kojih je svaki prisutan znaèajan dio vremena tijekom jednomjeseènog razdoblja, a dovoljan je samo jedan od simptoma ako su sumanutosti bizarne ili su prisutne halucinacije koje se sastoje od glasova koji meðusobno razgovaraju ili komentiraju pacijentovo ponašanje.
B: Socijalne/radne smetnje
Jedno ili više važnih podruèja djelovanja kao što su rad, meðuljudski odnosi ili briga o samome sebi, tijekom znaèajnog dijela vremena od poèetka poremeæaja, znaèajno su ispod razine postignute prije poèetka bolesti (ili ako je poremeæaj zapoèeo u djetinjstvu ili adolescenciji, nemoguænost postizanja oèekivane razine meðuljudskih, školskih ili radnih dostignuæa).
C: Trajanje
Trajni znakovi poremeæaja javljaju se barem tijekom 6 mjeseci. To šestomjeseèno razdoblje mora ukljuèivati najmanje mjesec dana (ili kraæe ako su uspješno lijeèeni) simptome koji zadovoljavaju kriterij A (tj. simptome aktivnog stadija) i može ukljuèivati razdoblja prodromalnih (onih koji prethode pravoj manifestaciji bolesti) ili rezidualnih (ostatnih) simptoma. Tijekom ovih prodromalnih ili rezidualnih razdoblja, znakovi poremeæaja mogu se oèitovati samo negativnim simptomima ili sa dva ili više simptoma koji su navedeni u kriteriju A, ali u slabijem obliku (npr. èudna uvjerenja, neobièna opažanja iskustva).
D: Iskljuèenje shizoafektivnog poremeæaja i poremeæaja raspoloženja
Shizoafektivni poremeæaj i poremeæaj raspoloženja s psihotiènim obilježjima odbacuju se: (1) ako se depresivne, maniène ili miješane epizode ne javljaju istovremeno sa simptomima aktivnog stadija; ili (2) ako se epizode simptoma poremeæaja raspoloženja javljaju za vrijeme simptoma aktivnog stadija, a njihovo ukupno trajanje kratko je u odnosu na trajanje aktivnog i rezidualnog stadija.
E: Iskljuèenje psihoaktivnih tvari/opæeg zdravstvenog stanja
Poremeæaj ne nastaje zbog neposrednog fiziološkog uèinka psihoaktivne tvari (npr. droga, lijekova) ili opæeg zdravstvenog stanja.
F: Veza s pervazivnim razvojnim poremeæajem
Ako postoji anamneza autistiènog poremeæaja ili drugog pervazivnog razvojnog poremeæaja, dodatna dijagnoza shizofrenije daje se jedino ako su upadljive sumanutosti ili halucinacije prisutne barem mjesec dana (ili kraæe ako su uspješno lijeèene).

2.4. Kako prepoznati ponovno pojavljivanje znakova bolesti?

Shizofrenija je bolest koja se uobièajeno javlja u epizodama. Izmeðu epizoda, uz odgovarajuæe lijeèenje, može postojati vremensko razdoblje u kojem oboljela osoba nema znakova bolesti - to nazivamo remisijom. Redovitim uzimanjem lijekova najbolje se spreèava ponovno pojavljivanje bolesti! Ponovna epizoda može imati simptome sliène prethodnoj (sumanutosti sliènog sadržaja, slièan poremeæaj ponašanja) ili pak razlièite. Vrlo je važno uoèiti ponovnu pojavu bolesti (što može zapaziti bolesnik sam ili èlanovi njegove obitelji) kako bi se što prije korigirala terapija i bolest ponovno dovela pod kontrolu.

2.5. Postoje li razlièite vrste shizofrenije?

U klinièkom radu razlikujemo nekoliko tipova shizofrenije ovisno o skupini simptoma koji dominiraju.

Paranoidni tip shizofrenije karakteriziraju vrlo izražene sumanute ideje i halucinacije. Najèešæe sumanute ideje kod ovog tipa shizofrenije su progonstvene sumanutosti (ideje proganjanja).
Simptomi nerazumljivog, nepovezanog, nelogiènog govora i dezorganizirano, nelogièno ponašanje dominiraju kod dezorganiziranog ili hebefrenog tipa shizofrenije.
Katatoni tip shizofrenije je danas vrlo rijedak, a kod njega prevladava poremeæeno držanje tijela, izrazita nesvrsishodna motorna uznemirenost ili pak potpuno ukoèenje tijela koje nazivamo stupor.
Ako niti jedan od simptoma shizofrenije ne prevladava, tada govorimo o nediferenciranom tipu.
Rezidualni tip shizofrenije karakterizira odsutnost upadljivih sumanutosti, halucinacija, smetenog govora i smetenog ponašanja, a postoje trajni dokazi poremeæaja kao što su negativni simptomi, èudna uvjerenja ili neuobièajena osjetilna iskustva.

2.6. Kakav je tijek bolesti i koliko bolest traje?

Izraženost simptoma shizofrenije može varirati od osobe do osobe. Takoðer, kod iste se osobe u razlièitim fazama bolesti mogu javljati simptomi razlièitog intenziteta i težine. Neki bolesnici mogu voditi aktivan i zadovoljavajuæi život dok je kod drugih nemoguæe postiæi zadovoljavajuæu kontrolu simptoma pa ovise o tuðoj skrbi i pomoæi.

Bolest se javlja u epizodama, iako rijetko može imati i kontinuiran tijek. Epizoda bolesti sastoji se od akutne faze kada su simptomi najizraženiji, nakon èega slijedi faza stabilizacije.
Nakon akutne faze bolesti moguæi su sljedeæi ishodi:

• oporavak do potpunog zdravlja kao prije pojave bolesti (20%);


• izmeðu dviju epizoda postoje blago ili umjereno izraženi neki od simptoma iz akutne faze bolesti (70%);


• progredirajuæe pogoršanje bez povrata zdravlja prije bolesti, tako da bolesnik postaje nesposoban za samostalni život i treba pomoæ druge osobe (10%).

Moguæe je da bolesnici uz uzimanje lijekova i ukljuèivanjem u psihoterapijske i socioterapijske postupke, i uz održane simptome (halucinacije, sumanutosti), razviju dobar uvid i kritiènost prema svojoj bolesti, pa mogu zadovoljavajuæe funkcionirati u svim aspektima svog života.

U fazi stabilizacije važne su rehabilitacijske metode i psihoterapija koje znatno mogu utjecati na smanjenje ovih simptoma ili pak nauèiti bolesnika da s njima lakše živi.
Bolesnici od shizofrenije mogu imati samo jednu epizodu poremeæaja, no èešæe se javi više epizoda poremeæaja.
Izmeðu epizoda bolesti, bolesnici mogu voditi normalan život.
Vrijeme izmeðu pojedinih faza poremeæaja razlikuje se od bolesnika do bolesnika, a može se kretati izmeðu nekoliko mjeseci do nekoliko godina.
Istraživanja pokazuju da bolesnici koji redovito uzimaju antipsihotiènu terapiju i u fazama kada nemaju simptoma bolesti smanjuju rizik od ponovne pojave bolesti.

Shizofrenija je u veæine bolesnika dugotrajna kronièna bolest kao što je to šeæerna bolest ili povišen krvni tlak. Veæina æe shizofrenih bolesnika vjerojatno znatan dio života morati uzimati lijekove i bit æe im potrebna dodatna skrb.
Mnogi bolesnici æe uz redovito uzimanje lijekova živjeti ispunjeno i produktivno.

2.7. Pogoršava li se bolest starenjem?

Shizofrenija se ne pogoršava starenjem, ali u starijoj dobi može imati drugaèiju klinièku sliku (drugaèije znakove bolesti) nego u mlaðoj životnoj dobi. Tako se s godinama i s duljim trajanjem bolesti sve više pojavljuju negativni simptomi.
Shizofreniju valja razlikovati od demencija koje su karakteristiène bolesti starije životne dobi. Primjerice, Alzheimerovu demenciju karakterizira ošteæenje pamæenja (ošteæena sposobnost uèenja novih informacija ili prisjeæanja prethodno nauèenih informacija), poremeæaj govora, ošteæena sposobnost izvoðenja motorièkih aktivnosti, poremeæaj izvršnog funkcioniranja (planiranje, organizacija, nizanje, oduzimanje...).

2.8. Žive li shizofreni bolesnici kraæe?

Prosjeèan životni vijek shizofrenih bolesnika nešto je kraæi u odnosu na opæu populaciju. Oko 10 do 15% shizofrenih bolesnika poèini suicid (samoubojstvo) najèešæe u ranoj fazi bolesti. U kroniènih shizofrenih bolesnika, osobito onih koji žive bez kontakta s èlanovima obitelji i neredovito se kontroliraju kod psihijatra, zamjeæuje se zlouporaba alkohola, slaba i nedovoljna prehrana, zanemarivanje higijene i loši životni uvjeti što sve pridonosi veæem riziku od pojave nesreæa i somatskih bolesti.

2.9. Ima li znakova koji upuæuju na povoljan, odnosno nepovoljan tijek bolesti?

Tijekom tridesetih godina prošlog stoljeæa norveški je psihijatar Langfeldt predložio razlikovanje dvije forme shizofrenije - jedna za koju je predložio naziv jezgrovne ili procesne shizofrenije i druge pod nazivom reaktivne ili periferne. Ova prva, procesna shizofrenija po svojim se karakteristikama približava Kraepelinovu konceptu demencije prekoks, predstavlja težu formu bolesti i nepovoljna je tijeka. Karakterizira je nepovoljno funkcioniranje i prije pojave bolesti, spor, šuljajuæi poèetak još u adolescenciji, odsustvo precipitirajuæih dogaðaja, spori oporavak, deteriorirajuæi tijek bolesti.

Za razliku od te forme bolesti, tzv. reaktivna shizofrenija zapoèinje kasnije, premorbidno je funkcioniranje bilo dobro. Prije nastupa bolesti mogu se uoèiti precipitirajuæi, stresni dogaðaji, bolesnici se dobro oporavljaju od epizode bolesti, nema deterioracije (pogoršanja) i dobri su izgledi za funkcionalni oporavak.

Prediktori povoljnog tijeka	Prediktori nepovoljnog tijeka
Akutni nastup bolesti	Spori, šuljajuæi nastup bolesti
Prethodno stresno zbivanje	Bez ranijih stresnih zbivanja
Kratko trajanje psihotièkih simptoma	Dugo trajanje psihotièkih simptoma
Bez ranijih psihijatrijskih lijeèenja	Ranija psihijatrijska lijeèenja
Potpuni oporavak izmeðu epizoda	Nepotpuni oporavak izmeðu epizoda
Uspješan raniji rad	Loša radna povijest
Viši stupanj edukacije	Niži stupanj edukacije
Stabilan brak	Bez braène zajednice
Poèetak bolesti u starijoj dobi	Poèetak bolesti tijekom adolescencije
Normalne neuropsihološke funkcije	Prisutnost neuropsiholoških ošteæenja
Viši socioekonomski status	Niži socioekonomski status
Bez shizofrenije u obitelji	Podaci o shizofreniji u obitelji
Bez izraženih negativnih simptoma	Izraženi negativni simptomi

2.10. Kako obitelj može pomoæi shizofrenom èlanu?

• Shizofrenija je bolest koja se može lijeèiti, stoga je ne treba doživljavati kao životnu katastrofu.


• Suraðujte pri lijeèenju bolesnog èalana obitelji. Obitelj može lijeèniku dati dragocjene informacije o ponašanju bolesnika i simptomima.


• Ne gubite nadu u lijeèenje. Katkada je potrebno i nekoliko promjena lijeka da bi se pronašao pravi lijek za odreðenog bolesnika. Pravi lijek za odreðenog bolesnika je lijek koji dovoljno dobro kontrolira psihotiène simptome bolesti i ne izaziva neželjene nuspojave koje bolesnik teško podnosi.


• Bolesnik treba osjetiti da su svi èlanovi obitelji uz njega, da se nadaju dobrom ishodu, da vjeruju u rezultate lijeèenja.


• oprezno, s mjerom, bez da se od njega zahtjeva ono što u trenutnom stanju nije u moguænosti napraviti.


• Informirajte se o bolesti kako biste bolje razumjeli bolesnika.


• Bolesnik nije kriv ako doðe do pogoršanja bolesti i nemojte ga kritizirati.


• Nauèite prepoznavati rane simptome pogoršanja bolesti i sugerirajte lijeènièki pregled èim opazite promjene ponašanja.


• Pridružite se grupama samopomoæi obitelji.

2.11. Kako si bolesnik može sam pomoæi?

• Vrlo je važno da bolesnik shvati prirodu bolesti i znaèenje i presudnu ulogu lijekova i njihova redovitog uzimanja za daljni pozitivni tijek bolesti.


• Bolesnik se treba upoznati sa simptomima bolesti i nauèiti prepoznavati rane simptome pogoršanja bolesti.


• Lijeèenje se ne smije prekidati bez dogovora s lijeènikom psihijatrom. Treba jasno kazati bolesniku da dijagnoza shizofrenije nema ono znaèenje bezizglednosti kao što se to u narodu misli i kao što je to prije pronalaska antipsihotièkih lijekova bilo.


• Danas uz pomoæ lijekova i drugih metoda lijeèenja veæina shizofrenih bolesnika može živjeti kvalitetnim životom.


• Ako bolesnik misli da lijekovi ne koriste ili se pojave neželjeni uèinci lijeka, to treba reæi lijeèniku, a ne sam prestati uzimati lijek.


• Ako niste zadovoljni s programom i moguænostima lijeèenja, raspitajte se u svog lijeènika postoji li neki rehabilitacijski program, grupa samopomoæi ili nešto slièno èemu bi se mogli prikljuèiti.

2.12. Mogu li shizofreni bolesnici/bolesnice imati djecu?

Shizofrene osobe mogu imati djecu. Rizik da æe djeca oboljeti od shizofrenije veæi je ako su oba roditelja shizofrena nego ako je samo jedan bolestan.
Svakodnevno svjedoèimo tome kako shizofreni bolesnici i bolesnice mogu biti dobri roditelji i kako mogu uspješno odgajati svoju djecu koja su èesto uspješni ðaci i studenti.
Ipak, treba upozoriti da su bolesnik ili bolesnica dužni prije stupanja u brak iskreno i istinito o svojoj bolesti obavijestiti svoga partnera, naravno, ako se bolest veæ ranije javljala. U našim se uvjetima to na žalost ne dogaða kako bi trebalo, što kasnije može uzrokovati èitav niz nepovoljnih i štetnih životnih zbivanja.

2.13. Da li brat ili sestra shizofrene osobe lakše dobije shizofreniju ako živi zajedno sa shizofrenom osobom?

Brat ili sestra shizofrene osobe dijele s bolesnikom poveæani genetski rizik (rizik nasljeða), ali zajednièki život ne uzrokuje nastanak shizofrenije. To potvrðuju studije usvojene djece (adoptivne studije).
Djeca zdravih roditelja usvojena od shizofrenih roditelja ne obolijevaju èešæe od shizofrenije nego da su odrasla u okružju zdravih roditelja.
S druge strane, odrastanje djece shizofrenih roditelja u okružju zdrave usvojiteljske obitelji ne smanjuje rizik oboljenja od shizofrenije. Rizik ostaje isti kao da je dijete odraslo uz svoje biološke roditelje.
Biološki, a ne adoptivni roðaci shizofrenih bolesnika imaju poveæan rizik od shizofrenije. Biološka djeca neshizofrenih roditelja nemaju poveæan rizik od shizofrenije ako ih odgaja shizofreni roditelj - usvojitelj.


3. Lijeèenje

3.1. Kako se lijeèi shizofrenija?

Kao što je veæ ranije reèeno, shizofrenija je bolest mozga i temeljna je terapija lijekovima - antipsihoticima. Meðutim, za što bolji uspjeh u lijeèenju ove složene bolesti moramo koristiti sve moguæe i dostupne naèine lijeèenja koji æe imati optimalno povoljni uèinak na tijek bolesti, pa se stoga lijeèenje shizofrenih bolesnika provodi farmakoterapijom i psihosocijalnim metodama lijeèenja i rehabilitacijom.
Lijeèenje, naime, treba zadovoljiti biološke, psihološke, socijalne i radne potrebe bolesnika.
Primjena farmakoterapije (antipsihotika) je neosporno dokazana i apsolutno indicirana, no ona ima samo djelomièni uèinak na socijalne funkcije shizofrenih bolesnika.
Psihosocijalne metode lijeèenja ukljuèuju: ranu detekciju i intervenciju, poveæanje bolesnikove suradljivosti i uvida u bolest, terapijske zajednice (u bolnièkim uvjetima), razlièite vidove psihoedukacije (razumijevanje bolesti, uèenje bolesnika i njihovih obitelji rješavanja stresa), obiteljsku terapiju, kognitivno-bihevioralnu terapiju, grupnu psihoterapiju, individualnu i suportivnu psihoterapiju.

3.2. Koji se lijekovi koriste u lijeèenju shizofrenije?

Lijekovi za lijeèenje shizofrenije nazivaju se antipsihotici.
Uvoðenje antipsihotika u klinièku uporabu 1952. godine (Delay i Deniker prvi uvode klorpromazin u lijeèenju shizofrenije i akutne manije) dovelo je do revolucionarne promjene u lijeèenju shizofrenije. Na taj naèin smanjen je broj hospitaliziranih bolesnika koji su život provodili u azilima ili na dugogodišnjim bolnièkim lijeèenjima, pospješujuæi njihove socijalne aktivnosti i reintegraciju u društvenu zajednicu.
Danas imamo na raspolaganju široki izbor antipsihotika, od onih starijih, što ih nazivamo antipsihoticima prve generacije, pa do najnovijih koje nazivamo skupinom druge generacije. Podjela se temelji ne toliko na redoslijedu pojavljivanja na tržištu, veæ na djelotvornosti i profilu nuspojava.
Primjeri pojedinih generacija antipsihotika prikazani su u tablici:

ANTIPSIHOTICI PRVE GENERACIJE
generièko ime *	registriran u RH	prosjeène dnevne doze u mg
klorpromazin	DA	200-1500
promazin	DA	200-600
haloperidol	DA	2-20
flufenazin	DA	2-20
tioridazin	DA	200-600
ANTIPSIHOTICI DRUGE GENERACIJE
klozapin	DA	400-600
risperidon	DA	6-16
olanzapin	DA	10-20
quetiapin	NE	75-800

U antipsihotike prve generacije, uz klorpromazin* koji je prvi otkriven, ubrajamo još haloperidol*, tioridazin*, flufenazin* i još mnoge druge. Antipsihotici druge generacije su klozapin*, risperidon*, olanzapin*, ziprasidon*, olanzapin* i quetiapin*, a neki su još u fazi klinièkih ispitivanja. Na našem se tržištu za sada nalaze klozapin*, risperidon* i olanzapin*.
Karakteristike prve generacije su dobro djelovanje na pozitivne simptome, uz izražene brojne nuspojave, prvenstveno one poznate pod nazivom ekstrapiramidalne nuspojave. Takoðer izazivaju porast hormona prolaktina, što uzrokuje niz endokrinoloških nuspojava.
Antipsihotici druge generacije, risperidon* i ziprasidon*, imaju znatno širi spektar djelovanja jer djeluju i na pozitivne i na negativne simptome, no èvrsto se vežu za dopaminske receptore zbog èega mogu izazivati ekstrapiramidalne nuspojave i porast prolaktina pri veæim dozama. U znatno manjoj mjeri izazivaju neugodnu nuspojavu poznatu pod imenom tardivna diskinezija.
Klozapin* i olanzapin* djeluju na pozitivne i negativne simptome, a uz to imaju bolji uèinak na simptome poremeæenog raspoloženja i na kognitivne simptome, uz znatno manju moguænost izazivanja tardivne diskinezije.
Antipsihoticima ne možemo izlijeèiti psihozu (shizofreniju), kao što na primjer možemo izlijeèiti upalu pluæa primjenom antibiotika, veæ se upotrebom antipsihotika postiže u najveæem broju sluèajeva povlaèenje ili umanjivanje psihotiènih simptoma kao što su: halucinacije, bolesne ideje, nelogièno mišljenje. Ponekad lijekovi ne otklanjaju sve simptome poremeæaja jer odreðeni broj shizofrenih bolesnika (30% lijeèenih starim antipsihoticima) pokazuje slab ili neadekvatan terapijski odgovor na lijeèenje, stoga se danas u svijetu i dalje traga za novim i još uèinkovitijim lijekovima.
* navedena imena su generièka, za tvornièko ime pitajte lijeènika ili ljekarnika

3.3. Kako izgleda suvremena terapija shizofrenije?

Na temelju meðunarodnog psihijatrijskog konsensusa lijekovi prvog izbora danas su antipsihotici druge generacije. Preporuèa se dati prednost ovim antipsihoticima zbog toga što imaju znatno širi spektar djelovanja na pozitivne, negativne, kognitivne i afektivne simptome. Uz to izazivaju manje nuspojava pa na taj naèin mogu utjecati na poveæanje suradljivosti u lijeèenju, a time i na povoljniji ishod lijeèenja.
Osobito treba dati prednost novim antipsihoticima kao prvoj liniji izbora u sljedeæim situacijama:
• u lijeèenju prve epizode bolesti (mlaði bolesnici), kako zbog povoljnijeg djelovanja, tako i zbog toga što izazivaju manje nuspojava èime se može izbjeæi prekidanje lijeèenja zbog nuspojava i poveæati suradljivost bolesnika,
• u lijeèenju do tada farmakoterapijski rezistentne bolesti uz primjenu antipsihotika prve generacije,
• u bolesnika koji uz primjenu antipsihotika pate od neprihvatljivih nuspojava.

Izbor i doza lijeka je individualna za svakog bolesnika i odreðuje je psihijatar na temelju detaljno uzete anamneze i procjene psihièkog stanja pacijenta.
Za procjenu izbora lijeka, kada nije rijeè o prvoj epizodi bolesti, važni su podaci o lijekovima koji su prije korišteni.
Stoga bolesnik treba èuvati medicinsku dokumentaciju i izvijestiti lijeènika koje je lijekove uzimao, u kojim dozama, kako je na njih reagirao i je li bilo nuspojava.

3.4. Kako djeluju antipsihotici?

Za lijeèenje shizofrenije danas su na raspolaganju stari i novi antipsihotici.
Na izbor antipsihotika utjeèe procjena klinièke situacije i dostupnost antipsihotika na tržištu.
Dobro izabrani antipsihotik za odreðenog pacijenta je antipsihotik koji u terapijskoj dozi kontrolira psihotiène simptome i ne izaziva ili izaziva što manje nuspojava.
Klinièki uèinak antipsihotika posljedica je njihove antagonistièke aktivnosti na neurotransmiterskim receptorima u središnjem živèanom sustavu i to posebno na dopaminske i serotoninske receptore.
Blokadom dopaminskih D2 receptora ublažavaju se pozitivni simptomi shizofrenije, no izazivaju se ekstrapiramidne nuspojave i poveæava se razina prolaktina.
Blokadom serotoninskih 5-HT2 receptora ublažavaju se negativni simptomi shizofrenije, ublažavaju se ili smanjuju ekstrapiramidne nuspojave izazvane blokadom D2 receptora, te se postiže pozitivan uèinak na poremeæaj spavanja.
Antipsihotici djeluju i na alfa1 adrenergièke receptore (hipotenzija i kompenzatorna tahikardija, uz sedaciju i vrtoglavicu) i na alfa2 adrenergièke receptore (ublažavanje depresivnih simptoma i sedacije).
Svi su se antipsihotici dosad pokazali djelotvornima u lijeèenju pozitivnih (psihotiènih) simptoma shizofrenije.
Jedina razlika meðu antipsihoticima je profil nuspojava koji èesto može biti znaèajan èimbenik u odluci o izboru ili promjeni odreðenog antipsihotika.
Stari (tipièni) antipsihotici su blokatori dopaminskih D2-receptora. Primijenjeni u ekvipotentnim dozama, imaju podjednak antipsihotièki uèinak te imaju veæu incidenciju neuroloških nuspojava (osobito ekstrapiramidalnih simptoma i tardivne diskinezije).
Oko 20% do 40% shizofrenih bolesnika je refrakterno na lijeèenje tipiènim antipsihoticima, te pokazuju slabiji uèinak na ublažavanje negativnih simptoma.
Novi (atipièni) antipsihotici imaju puno veæi afinitet za serotoninske 5HT2 receptore nego za dopaminske D2 receptore, malu sklonost za izazivanje ekstrapiramidnih nuspojava, tardivnu diskineziju i hiperprolaktinemiju te pokazuju veæi afinitet za mezolimbièke dopaminske neurone u odnosu na nizak afinitet za nigrostrijatalne dopaminske neurone.

3.5. Kada možemo oèekivati odgovor na primijenjene lijekove?

Najkraæe vrijeme u kojem oèekujemo klinièki odgovor na primjenu antipsihotika je 2 do 6 tjedana uz adekvatnu dozu i naèin primjene.
Kod veæine bolesnika do poboljšanja dolazi tijekom treæeg ili èetvrtog tjedna lijeèenja. Najbrže se postiže smirivanje akutnih psihomotornih simptoma (nemir, agresivnost) što nastupa za nekoliko dana do tri tjedna.
Sumanute ideje i halucinacije mogu perzistirati i tijekom 6-8 tjedana, odnosno i znatno dulje.
Potrebno je naglasiti da postoje znaèajne varijacije u klinièkom odgovoru na primjenu razlièitih skupina antipsihotika.
Antipsihotik bi trebalo primijeniti u najmanjoj dozi kojom se još postiže antipsihotièki uèinak, jer se time smanjuje uèestalost i ozbiljnost nuspojava.
U starijih bolesnika bit æe potrebna manja doza lijeka, a treba znati da postoji doza ispod koje antipsihotici ne pokazuju klinièki uèinak.

3.6. Koji su neželjeni uèinci antipsihotika?

Kao i svi lijekovi, i antipsihotièni lijekovi imaju i neželjene uèinke. Antipsihotici prve generacije mogu kod nekih bolesnika izazvati neželjene uèinke kao što su suha usta, zamuæen vid, zatvor, poteškoæe mokrenja, vrtoglavica zbog pada tlaka, porast tjelesne težine, poremeæaj menstruacijskog ciklusa i drugo. Neke od ovih smetnji obièno nestanu nakon nekoliko tjedana lijeèenja.
Drugi neželjeni uèinci koje nazivamo ekstrapiramidalnim nuspojavama mogu biti nemir u nogama, stalna potreba za kretanjem, ukoèenost tijela, drhtanje ruku ili tijela, neki neobièni pokreti tijela, nevoljni pokreti oèima, osjeæaj napetosti mišiæa, usporenost pokreta. Iako su ove smetnje neugodne, one nisu medicinski opasne i ne trebaju plašiti bolesnika. Nakon primjerenog odgovarajuæeg postupka (snižavanje doza, primjena dodatnog lijeka ili promjena antipsihotika) išèezavaju. Neželjeni uèinci lijeka ne moraju se javiti u svih bolesnika niti na sve lijekove.
Ako ste primijetili da imate neke od ovih smetnji, recite to odmah svom psihijatru. Nemojte prestati uzimati lijek ili smanjivati dozu na svoju ruku. Ako lijeènik ustanovi da je rijeè o neželjenim uèincima lijeka kojeg uzimate, odluèit æe treba li smanjiti dozu lijeka, dodati neki drugi lijek ili izabrati drugi antipsihotik.
Antipsihotici druge generacije ovakve nuspojave izazivaju znatno rjeðe ili ih uopæe ne izazivaju.

3.7. Što su to ekstrapiramidalne nuspojave?

Ekstrapiramidalne nuspojave su poremeæaji pokreta izazvani lijekovima - antipsihoticima.
Èešæe se javljaju uz antipsihotike prve generacije, a znatno rjeðe uz antipsihotike druge generacije.
Mogu se manifestirati kao Parkinsonizam izazvan antipsihoticima, akutna distonija, akatizija i tardivna diskinezija. Parkinsonizam prouzroèen antipsihoticima karakterizira tremor (drhtanje ruku, prstiju), zakoèenost mišiæa, prekomjerna èvrstoæa i napetost mišiæa u mirovanju (rigor) i akinezija - slabija spontanost motorièkih aktivnosti (sporost zapoèinjanja i izvoðenja pokreta).
Akutna distonija izazvana antipsihoticima je stalno nenormalno držanje ili grè mišiæa, a može se manifestirati kao nenormalan položaj glave ili vrata u odnosu na tijelo, grè mišiæa èeljusti, otežano gutanje, devijacija oèiju prema gore (okulogirna kriza). Obièno se pojavljuje unutar 7 dana od poèetka uzimanja ili poveæanja doze antipsihotika. Akatizija je subjektivni osjeæaj nemira i najmanje jedan od sljedeæih pokreta: nervozni pokreti ili ljuljanje nogu dok osoba sjedi, hodanje, cupkanje na mjestu dok osoba stoji, hod gore-dolje, nemoguænost održavanja bilo koje pozicije dulje od nekoliko sekundi. Subjektivne pritužbe ukljuèuju tjeskobu, osjeæaj unutarnjeg nemira, najèešæe u nogama te poriv da se noge pokreæu.

3.8. Kako sprijeèiti neželjene ekstrapiramidalne nuspojave (tremor, distonije, akatiziju) kao posljedicu uzimanja antipsihotika?

Danas je to vrlo jednostavno jer postoje antipsihotici druge generacije koji u principu ne izazivaju takve nuspojave (olanzapin*) ili tek pri veæim dozama (risperidon*). Ranije, kad su na tržištu bili prisutni samo antipsihotici prve generacije te su se nuspojave mogle smanjiti smanjenjem doze lijeka, što baš nije bila jednostavna procedura jer je mogla uzrokovati pogoršanje osnovne bolesti. Stoga su se u terapiju uvodili dodatni lijekovi koji su smanjivali ekstrapiramidalne nuspojave. Naime, treba znati zašto te nuspojave nastaju. Antipsihotici prve generacije blokiraju dopaminske receptore u moždanim putovima koji su odgovorni za finu kontrolu pokreta (ekstrapiramidalni sustav), a gdje je za dobru kontrolu pokreta važna ravnoteža funkcije dopamina i acetilkolina. Blokada dopaminskih receptora uzrokuje pojaèanu kolinergièku aktivnost, pa dodavanje lijekova koji smanjuju tu aktivnost (antikolinergici, npr. biperiden*) uspostavlja narušenu ravnotežu dvaju neurotransmiterskih sustava i smanjuje ili sasvim rješava nuspojave.
Osim antikolinergika, u terapiji akutne ekstrapiramidalne nuspojave možemo koristiti i lijekove iz nekih drugih farmakoloških skupina, npr. benzodiazepine, antihistaminike, beta-blokatore ili dopaminske agoniste (lijekove koji oponašaju djelovanje dopamina).
* navedena imena su generièka, za tvornièko ime pitajte lijeènika ili ljekarnika

3.9. Zašto shizofreni bolesnici dobivaju u terapiji lijek biperiden*?

Ekstrapiramidalne nuspojave znatno ometaju bolesnicima svakodnevnu aktivnost i u dobroj su mjeri razlogom odbijanja uzimanja terapije, stoga je vrlo važno bolesnika poštedjeti tih nuspojava. To je razlog zašto bolesnici uz antipsihotike prve generacije (rijetko druge generacije) primaju i biperiden*. Profilaktièka primjena antikolinergika ne preporuèa se u rutinskoj praksi veæ tada, kada su izražene ekstrapiramidne nuspojave (posebice djeca, mlaði ljudi) jer mogu uzrokovati neželjene autonomne nuspojave - dovesti do ošteæenja pamæenja, uzrokovati akutnu intoksikaciju te mogu biti zlouporabljeni zbog svojih euforiènih karakteristika. Spomenute nuspojave mogu se povuæi, reducirati ili prevenirati. Odluka o primjeni antikolinergika donosi se zasebno u svakom pojedinaènom sluèaju. Od koristi za donošenje odluke mogu biti: postojanje podatka od ranije u anamnezi o akutnim ekstrapiramidnim nuspojavama; preferiranje profilaktièke medikacije od strane lijeènika ili pacijenta: ili kod onih kod kojih æe nuspojave dovesti do nesuradnje u lijeèenju visokopotentnim antipsihoticima. Lijeèenje antikolinergicima treba reevaluirati nakon akutne faze lijeèenja i svaki put kod promjene doze antipsihotika.
* navedeno ime je generièki naziv, za tvornièko ime pitajte lijeènika ili ljekarnika

3.10. Što je to tardivna diskinezija?

Tardivna diskinezija je dugotrajna i ozbiljnija smetnja koja se može pojaviti nakon dugotrajne (nekoliko godina) primjene antipsihotika. Ne mora se pojaviti kod svih bolesnika, èak ni nakon višegodišnjeg uzimanja antipsihotika. Tardivna diskinezija poèinje s malim crvolikim nevoljnim pokretima jezika, tikovima lica, nenormalnim pokretima žvakanja i mišiæa lica. Simptomi se mogu dalje razviti kao nevoljni pokreti jezika, pravljenje grimasa, pucketanje ustima, puæenje usana, mljackanje, žvakanje i pokreti sisanja. Mogu se pojaviti i nevoljni pokreti ruku, nogu, vrata i ramena. Ako primijetite ove simptome, javite se vašem lijeèniku psihijatru koji æe u lijeèenje uvesti drugi lijek.
Buduæi da se neželjeni, crvoliki pokreti jezika javljaju kao prvi znak tardivne diskinezije, to je važno da se pri redovitim kontrolnim pregledima bolesnika obrati pozornost na javljanje tog znaka, jer se pretpostavlja da se u ranoj fazi javljanja može izbjeæi dalja progresija te potencijalne invalidirajuæe nuspojave.
Rizik razvijanja tardivne diskinezije tijekom jednogodišnje primjene antipsihotika prve generacije za mlaðe osobe iznosi oko 5%, za starije 25%, a pri korištenju antipsihotika druge generacije za mlaðe osobe rizik je oko 0,5% i za starije osobe oko 2,5%. I ovi podaci uvjerljivo govore u prilog korištenja nove, druge generacije antipsihotika.

3.11. Kada i kako mijenjati antipsihotik?

Ukoliko nema zadovoljavajuæeg odgovora na izabrani antipsihotik koji smo primijenili tijekom dovoljno dugog vremena (oko 6 tjedana), ukoliko je odgovor djelomièan ili ako nije korištena maksimalna terapijska doza, doza se može prilagoditi. Odluku o promjeni antipsihotika donosimo kada izabrani antipsihotik ne djeluje zadovoljavajuæe na pozitivne (psihotiène) simptome, negativne simptome ili kada izaziva netolerirajuæe nuspojave.
Prije donošenja odluke o promjeni antipsihotiène terapije potrebno je razmisliti
1) da li pacijent suraðuje (uzima lijek);
2) je li lijeèen prema pravilima adekvatnog terapijskog pokušaja;
3) ima li nuspojave koje se mogu otkloniti dodatnim lijeèenjem.

Antipsihotici relativno èesto izazivaju neželjene nuspojave koje mogu znatno kompromitirati pozitivne rezultate lijeèenja i nepovoljno djelovati na suradnju pacijenta. Stoga je izbor intervencije na pojavu nuspojava izuzetno važan za uspješnost ishoda lijeèenja.
Psihijatar treba svoju intervenciju bazirati prema onoj intervenciji koja æe maksimalno održati suradnju pacijenta u lijeèenju.

3.12. Što je to terapija održavanja, a što su depot pripravci lijeka?

Terapija održavanja kod shizofrenih bolesnika važna je za smanjenje rizika ponovne pojave bolesti. Kada nakon primijenjenog lijeèenja jednim izabranim antipsihotikom doðe do povoljnog odgovora, prelazi se na terapiju održavanja. Preporuèa se primjena iste doze s kojom je postignuto poboljšanje u trajanju od 6 mjeseci. Nakon toga preporuèa se snižavanje doze svakih 6 tjedana za 10% doze ili postupno u intervalima od 2 do 4 tjedna tijekom perioda od nekoliko mjeseci prema najnižoj efikasnoj dozi.
Terapijske doze u fazi održavanja su niže u odnosu na akutnu fazu.
Depot preparati su esteri aktivnog lijeka u obliku uljne otopine. Radi se o antipsihoticima (zasad samo starim flufenazin*, haloperidol*) koji se primjenjuju intramuskularno (injekcije) u redovitim intervalima svaka tri ili èetiri tjedna u dozama od 25 - 50 mg. Spomenuta forma antipsihotika omoguæava postupno, sporo otpuštanje aktivne supstance i njeno dulje (prolongirano) djelovanje. Depot preparati imaju prednosti pred oralnom terapijom u sluèajevima kada bolesnik ne suraðuje u lijeèenju, kada je zaboravljiv ili zbog nekog drugog razloga nije u stanju redovito uzimati propisanu terapiju.
* navedena imena su generièka, za tvornièko ime pitajte lijeènika ili ljekarnika

3.13. Koliko dugo je potrebno uzimati lijekove?

Nužno je redovito uzimati lijekove u akutnoj fazi bolesti i fazi stabilizacije bolesti èak i kada više nema izraženih simptoma bolesti. Redovito uzimanje lijekova može znatno smanjiti rizik ponovne pojave bolesti. Uz redovito uzimanje lijekova, kad se i pojavi sljedeæa epizoda, ona se pojavljuje kasnije, traje kraæe ili su simptomi blaži.
Incidencija recidiva bolesti u shizofrenih bolesnika tijekom 12 mjeseci je 65-80% ako ne primaju terapiju antipsihoticima, u usporedbi sa oko 25% bolesnika koji redovito uzimaju antipsihotike. Ukoliko se radi o prvoj psihotiènoj epizodi, a bolesnikovo stanje je stabilno tijekom 9 -12 mjeseci, terapija održavanja može se smanjiti, a trebala bi trajati najmanje godinu dana. Nakon druge psihotiène epizode terapija održavanja trebala bi trajati 5 godina. Ako ste pak imali više epizoda bolesti ili su epizode èeste sa nezadovoljavajuæim oporavkom izmeðu epizoda, preporuèa se dugotrajno pa i doživotno uzimanje antipsihotika. Moguæe je da psihijatar u dogovoru s Vama preporuèi prekid uzimanja terapije. To se može pokušati nakon prve epizode bolesti kada najmanje jednu godinu nemate više znakova bolesti.
Odluku o prekidu terapije nikad ne donosite sami, o tome razgovarajte sa svojim psihijatrom.


4. Specifiènosti lijeèenja

4.1. Što je to terapijska rezistencija i postoje li druge metode lijeèenja osim lijeèenja lijekovima?

Refrakternost (rezistentnost) na terapiju definira se kao neuspjeh postizanja prihvatljive remisije simptoma (stabilizacije stanja) u bolesnika koji su lijeèeni sa dva stara antipsihotika iz razlièitih grupa u adekvatnoj dozi i trajanju terapije. Razlièiti èinitelji mogu utjecati na bolesnikov odgovor na lijeèenje antipsihoticima, stoga treba razmotriti sljedeæe: prvo je potrebno iskljuèiti nesuradljivost bolesnika, odnosno ne uzimanje lijeka. Drugi èinitelji na koje treba misliti su bioraspoloživost antipsihotika tj. (terapijski prozor) razlièiti odgovori na manje ili veæe doze lijeka (neki bolesnici pokazuju poboljšanje kada im se smanji doza lijeka). Treba spomenuti da su sa slabijim terapijskim odgovorom na antipsihotike povezani npr. istodobna zlouporaba alkohola ili poremeæaji osobnosti.
Nakon neuspjeha terapije antipsihoticima, preporuèa se lijeèenje klozapinom* (takoðer spada u skupinu novih antipsihotika), ali zbog moguæih nuspojava (agranulocitoze) potrebno je redovito praæenje bijele krvne slike.

Elektrostimulativna terapija (EST)
U lijeèenju shizofrenih bolesnika koji su rezistentni na antipsihotike moguæe je i lijeèenje elektrostimulativnom terapijom, ranije nazivanom elektrošok ili elektrokonvulzivnom terapijom. Buduæi da su oba ranija naziva i netoèna (nema ni izazivanja šokova ni konvulzija) i poprimila su zastrašujuæu konotaciju za bolesnike, mi veæ nekoliko godina zagovaramo i rabimo naziv elektrostimulativna terapija.
Elektrostimulativna terapija je vrlo uspješna, sigurna, dugo godina primjenjivana terapija u lijeèenju shizofrenih bolesnika kod kojih je dokazana terapijska rezistencija i nalaze se u ranoj fazi akutnog pogoršanja, kod kojih dominira afektivna ili katatona simptomatika ili iskazuju izrazito suicidalno ponašanje. Preporuèa se od 8 - 12 tretmana uz moguænost kombinacija sa psihofarmacima.

4.2. Izazivaju li antipsihotici ovisnost?

Antipsihotici ne izazivaju ovisnost, ne truju bolesnika, ne kontroliraju mozak, mišljenje i ponašanje, nego pomažu bolesniku da sredi svoje misli koje su èesto konfuzne, pomažu bolesniku da realnije doživljava svoju okolinu i kontrolira svoje ponašanje. Neki puta bolesnici koji ne prihvaæaju terapiju, to odbijanje terapije opravdavaju tobožnjim strahom od stvaranja ovisnosti od antipsihotièkih lijekova. Stoga je vrlo važno, veæ na samom poèetku lijeèenja naglasiti kako su antipsihotici lijekovi koji nemaju ni najmanju moguænost izazivanja ovisnosti kako bi bolesnik lakše prihvatio ideju trajnijeg uzimanja lijeka.

4.3. Mogu li se lijekovi uzimati za vrijeme trudnoæe i dojenja?

Lijeèenje antipsihoticima bi trebalo izbjegavati za vrijeme trudnoæe, osobito u prvom tromjeseèju. Ako je potrebno lijeèenje trudnica, preporuèa se primjena visokopotentnih antipsihotika. Veæina antipsihotika izluèuje se u majèinom mlijeku stoga se ne preporuèa dojenje tijekom lijeèenja antipsihoticima. Nema nikakvih posebnih podataka da bi antipsihotici prve generacije mogli izazivati fetalne abnormalnosti, no opreza nikad dosta. Treba reæi da se manje fetalne abnormalnosti mogu javiti i tijekom normalne trudnoæe, a kad bi se istodobno uzimao i lijek sigurno bi se to pripisalo uèinku lijeka. Meðutim, ponekad se i tijekom trudnoæe moramo odluèiti za primjenu antipsihotika jer puno više štete i za majku i za dijete može nastati ako se ne intervenira pravovremeno. U tim sluèajevima potrebna je klinièka mudrost da se pravilno odvagne odnos rizika i koristi i da se donese najbolja odluka.

4.4. Razlikuje li se primjena antipsihotika u starijih bolesnika?

Pri primjeni antipsihotika u bolesnika starijih od 65 godina treba obratiti pozornost na promjene u apsorpciji i izluèivanju lijeka, kao posljedica fizioloških osobina starijih ljudi. Lijeèenje treba zapoèeti vrlo malim dozama i postupno ih poveæavati ovisno o podnošljivosti i postignutom uèinku, a za oèekivati je da æe klinièki uèinak biti postignut primjenom relativno manjih doza antipsihotika u odnosu na one koje rabimo u mlaðih dobnih skupina.

4.5. Mogu li se uz lijekove za lijeèenje shizofrenije uzimati drugi lijekovi?

Prema procjeni psihijatra u sluèajevima kada su psihotièni simptomi dobro kontrolirani uz antipsihotike mogu se primjenjivati i neki drugi lijekovi, npr. lijekovi kojima smanjujemo unutarnji nemir, napetost i anksioznost (anksiolitici), lijekovi kojima reguliramo i poboljšavamo san (hipnotici) te lijekovi kojima poboljšavamo raspoloženje (antidepresivi).

4.6. Kakva je uloga psihosocijalnog lijeèenja i rehabilitacije?

Osim farmakološkog lijeèenja, važni su i drugi oblici lijeèenja (psihosocijalne metode, rehabilitacija) i oni se meðusobno nadopunjuju. Mnogi bolesnici, osobito nakon akutne faze bolesti imaju poteškoæe u uspostavljanju i održavanju meðuljudskih odnosa, stoga su drugi oblici lijeèenja (rehabilitacija, edukacija, psihoterapija, grupe samopomoæi) važni i u toku akutne epizode, a još više nakon oporavka od akutnih simptoma bolesti.

4.7. Pomaže li psihoterapija u lijeèenju shizofrenije?

Psihoterapija može pomoæi bolesniku da dosegne maksimalno moguæe socijalno funkcioniranje u odnosu na njegove realne kapacitete. Preporuèuje se suportivna psihoterapija koja je više orijentirana na realne probleme u sadašnjosti. Od osobite je važnosti edukacija bolesnika o bolesti. Uspješna socijalna prilagodba može djelovati na smanjenje rizika ponovne pojave bolesti. Uz pomoæ psihoterapije pacijent može nauèiti lakše živjeti sa svojom bolešæu, steæi socijalne vještine, poboljšati meðuljudske odnose, smanjiti socijalnu izolaciju i opæenito poboljšati svoju kvalitetu života. U psihoterapijskom procesu bolesnici postupno uèe sve bolje razumijevati sebe i svoje probleme, razlikovati stvarno od nestvarnog. Psihoterapija nije zamjena za farmakoterapiju, ali uspješno nadopunjuje farmakoterapiju koja je temelj lijeèenja shizofrenije.

4.8. Kada i kako provoditi rehabilitaciju shizofrenih bolesnika?

U fazi stabilizacije važne su rehabilitacijske metode i psihoterapija koje znatno mogu utjecati na smanjenje ovih simptoma ili pak nauèiti bolesnika da s njima lakše živi. Rehabilitacija ukljuèuje nemedicinske metode s naglaskom na vježbanju socijalnih i radnih vještina. Cilj rehabilitacije je pomoæi osobi da poboljša radne i socijalne vještine neophodne za rad i život izvan zaštiæene bolnièke sredine. Važno i obvezno je u rehabilitacijski proces ukljuèiti obitelj bolesnika, te njegovu bližu i širu društvenu okolinu. Pitajte Vašeg lijeènika ili se raspitajte sami za rehabilitacijske programe na podruèju gdje živite.


5. Stigma

5.1. Što je to stigma?

Stigma znaèi negativno obilježavanje osobe samo zato što ima dijagnozu psihièke bolesti, a najèešæe se to odnosi na shizofreniju. Ona je povezana s predrasudama, tj. negativnim stavovima koji su utemeljeni na pogrešnim èinjenicama da se shizofrenija ne može lijeèiti.
Stigma je, u naèelu, uzrokovana kombinacijom neznanja i straha, što je podloga stvaranju ukorijenjenih mitova i predrasuda. Gledajuæi povijesno, shizofrenija je kao bolest ostala za javnost jedno od rijetkih medicinskih podruèja uz èiji se spomen vezuje osjeæaj nelagode, straha, predrasuda i izbjegavajuæeg ponašanja.
Kombinacija teške psihièke bolesti, diskriminacije i stigmatiziranosti može biti pogubna za psihièke bolesnike i kroz povijest je igrala veliku ulogu u njihovoj emocionalnoj i socijalnoj izoliranosti od drugih ljudi te produbljivanju njihovih patnji. Èesta posljedica stigme jest diskriminacija koja spada u tešku povredu osnovnih ljudskih prava. Psihièki bolesnici se èesto i neopravdano doživljavaju kao opasni, nesposobni i neodgovorni što uzrokuje njihovu izolaciju, beskuæništvo i ekonomsko propadanje. Time se uvelike smanjuju moguænosti za normalan život, rad, lijeèenje, rehabilitaciju i povratak u društvenu zajednicu.
Zbog diskriminacije, osoba s psihièkim poteškoæama se èesto socijalno izolira i osamljuje te se osjeæa neshvaæenom. Sreæom, postoje pokazatelji kako se diskriminacija smanjuje u pojedinim društvima. Tomu pridonosi tolerancija i razumijevanje koji zamjenjuju predrasude i stigmatizaciju.
Takoðer, mediji su ti koji èesto povezuju psihièke bolesnike i sklonost kriminalnim djelima, iako se dobro zna da ne postoji signifikantna povezanost. No ta se èinjenica prešuæuje, a sve u cilju poboljšanja marketinške dobiti koja je bazirana na bombastiènosti i pikantnim naslovima.

5.2. Predrasude prema psihièkim bolesnicima

Predrasude prema psihièkim bolesnicima raširene su u javnosti. Osobe s psihièkim poremeæajima èesto se potpuno neopravdano smatraju opasnima i neodgovornima, a psihièki se poremeæaj èesto tumaèi kao karakterna slabost. Uslijed neznanja, ustanove za lijeèenje psihièkih bolesnika èesto se smatraju represivnima, a samo lijeèenje kao nešto neuspješno.

U vremenu kada se hrvatska psihijatrija suoèava s reorganizacijom sustava zdravstvene zaštite i prijelazom iz institucionalne u organizaciju po tipu psihijatrije u zajednici, razvijaju se programi podrške za pacijente i njihove obitelji s ciljem poboljšanja zdravstvene skrbi i što boljom reintegracijom pacijenata u zajednicu.

5.3. Što nas èeka u buduænosti u borbi protiv stigme?

Prema dosad objavljenim rezultatima istraživanja Svjetske psihijatrijske organizacije poznato je da posljedice stigme i negativnih i diskriminirajuæih stavova društvene zajednice prema psihijatrijskim bolesnicima stvaraju znaèajne poteškoæe u lijeèenju takvih bolesnika, tijeku njihove bolesti i prihvaæanju u društvu.
Smanjenje stigmatizacije i negativnog stava prema psihijatrijskim bolesnicima u društvu, neobièno je važno. Time se postiže niz znaèajnih poboljšanja, kao što su bolje prepoznavanje, ranije postavljanje dijagnoze i uèinkovitije lijeèenje psihièkih bolesnika. Smanjuje se broj bolnièki lijeèenih bolesnika i trajanje bolnièkog lijeèenja, a ostvaruje se i ušteda u potrošnji lijekova. Posljedièno se osigurava bolje funkcioniranje obitelji bolesnika te brža i kvalitetnija reintegracija psihièkih bolesnika u zajednici. Tako se postiže i ušteda sredstava cjelokupne društvene zajednice i ostvaruje se razvoj suvremenog sustava zaštite mentalnog zdravlja.
Uvidjevši veliki znaèaj ove problematike za razvoj modernog društva, Svjetska psihijatrijska organizacija (WPA) 1996. godine pokreæe globalni program zaštite oboljelih od shizofrenije i drugih psihièkih bolesti, boreæi se protiv stigmatizirajuæih stavova i diskriminacije opæe društvene zajednice. Na razvoju spomenute ideje svakodnevno rade i ukljuèuje se brojna psihijatrijska društva i udruge iz cijelog svijeta. Objavljena su i provedena brojna istraživanja i projekti europskih zemalja (Austrija, Švicarska, Španjolska, Njemaèka, Poljska, Slovaèka) te zemalja svijeta (Kanada, Indija, Australija, SAD).

Revidirane zajednièke i temeljne toèke programa su:

• poboljšanje znanja u javnosti o psihièkim bolestima,


• edukacija i podrška obitelji oboljelih,


• stvaranje meðunarodne mreže centara povezanih zajednièkom odrednicom borbe protiv stigme u cilju poboljšanja kvalitete života shizofrenih bolesnika,


• temeljni cilj mreže je poticanje i izmjena znanja i iskustava vezanih uz psihièke bolesnike.

Jedan od temelja dobrog provoðenja programa treba biti dobra edukacija javnosti jer je upravo neznanje i neinformiranost temelj stvaranja predrasuda bilo koje vrste. U tom smislu važna je i uloga medija, koji mogu objektivnim iznošenjem èinjenica, za razliku od senzacionalistièkih naslova i tekstova, znaèajno pripomoæi skidanju stigme vezane uz psihijatriju.


6. Svakodnevica

6.1. Smiju li shizofrene osobe pušiti?

Shizofrenim osobama savjetuje se da ne puše, kao i svim drugim osobama jer pušenje šteti zdravlju svake osobe, a štetnost se poveæava porastom kolièine uzetih cigareta.

6.2. Smiju li shizofrene osobe piti alkohol?

Kao i kod cigareta, savjetuje se izbjegavanje uzimanja veæih kolièina alkohola. Uzimanje manjih kolièina alkohola (1 èaša vina dnevno), ukoliko je to odobrio lijeènik (ovisno o terapiji koju osoba prima i opæem tjelesnom stanju), nije zabranjeno ni kod shizofrenih osoba.

6.3. Smiju li se shizofrene osobe baviti planinarenjem?

Bavljenje tzv. mirnim sportovima, kao što su rekreacijsko planinarenje, savjetuje se osobama koje boluju od shizofrenije jer uz to što je to jedan od zdravih naèina življenja to je i prilika za socijalizaciju i druženje.

6.4. Smiju li se shizofrene osobe baviti alpinizmom i riziènim sportovima?

Shizofrenim osobama ne savjetuje se bavljenje riziènim sportovima jer oni iziskuju potpuno psihofizièko zdravlje, pojaèan psihofizièki napor i naporne treninge za koje shizofrene osobe nisu spremne.

6.5. Mogu li shizofrene osobe biti dobri prijatelji?

Da, shizofrene osobe takoðer imaju razvijenu emotivnu sferu života i na podruèju prijateljstva one mogu puno dati.

6.6. Smiju li shizofrene osobe raditi na kompjuteru?

Shizofrene osobe, koje su pod terapijom, mogu se baviti kompjutorima i raditi sve na tom polju kao i zdrave osobe.

6.7. Smiju li shizofrene osobe posjeæivati rock koncerte?

Da, shizofrene osobe mogu kao i svi ostali sudjelovati u javnom i društvenom životu što ukljuèuje i posjeæivanje koncerata.

6.8. Mogu li shizofrene osobe upisivati visoke škole i fakultete?

To ovisi o njihovim mentalnim kapacitetima, jer za shizofrene osobe ne postoje posebna ogranièenja glede upisivanja visokih škola i fakulteta. Veliki je broj shizofrenih bolesnika završio uspješno i srednjo-školsko i visokoškolsko obrazovanje, da ne spominjemo i dobitnika Nobelove nagrade koji se godinama ranije lijeèio od shizofrenije.

Izvor: PlivaZdravlje.hr