EDUKACIJSKO-REHABILITACIJSKI FAKULTET
Sveučilišta u Zagrebu
Odsjek za logopediju
Kušlanova 59a
Zagreb
Seminarski rad iz kolegija „Mucanje i brzopletost“
TERAPIJE MUCANJA DJECE
Voditelj kolegija: dr. S. Sardelić Student: Zlata Baković
U Zagrebu, ožujak 2006. godine
UVOD
Najranije informacije o mucanju datiraju od 2000. godine prije Krista. Od davne prošlosti do danas metode u terapiji mucanja su se sastojale od držanja kamenčića u ustima do terapije neurotransmiterima.
( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/therapy.htm )
Metoda za korekciju govora osoba koje mucaju ima i koliko autora koji su se bavili ili se bave tim problemom. Neke od njih vrlo su jednostavne i lako primjenljive, dok su druge sasvim specifične i kompleksne, primjenljive na određeni broj ljudi i provodljive pod posebnim uvjetima i posebnom režimu življenja. Zajedničko im je to da sve nastoje otkloniti simptome mucanja, zaparavo nastoje mijenjati govor osobe koja muca. Ni jedna ne „liječi“ uzrok budući da on još nije dvoljno poznat. Ne postoji metoda koja bi bila dovoljno efikasna za sve osobe koje mucaju, jer je svako mucanje slučaj za sebe te mu kao takvome valja i prilaziti. Uspješnost neke metode kod određene osobe ne znači općeniti uspjeh u korekciji mucanja. ( I. Škarić, 1998. godina )
Mucanje je najčešće u dječjoj dobi. Oko 5 % djece počinje mucati najčešće između
3. i 5. godine života. Postoji konsenzuz oko toga da je potrebno rano liječenje poremećaja i to još u predškolskoj dobi, a istraživanje objavljeno u časopisu British Medical Journal to i dokazuje. Mnogi autori navode da se čak 95 % svih mucanja javlja do 7. godine života ( Beech i Fransella, 1968.; Van Riper, 1971.; Yairi, 1983.; Yairi i Ambrose, 1992.) pa nije ni čudno da postoji velika varijabilnost u njegovu pojavljivanju.
( Sardelić, Brestovci, Heđever, . )
Dijagnostika mucanja prethodi postupcima prevencije, terapije i rehabilitacije osobe koja muca, a zatim prati i procjenjuje uspješnost postupka tretmana, prognozira i provjerava rezulate, kako dijelova, tako i cjelovitog programa tretmana. Dijagnosticiranje mucanja djece, na početku, vrlo je složeno, krajnje osjetljivo, a ponekad i problematično ( ako se imaju u vidu i roditelji ). Kod male djece proces dijagnosticiranja i terapije, bila ona samo savjetodana, praktički se prožimaju i nadopunjuju. Kako je mucanje kompleksni poremećaj, bilo da je primarni ili sekundarni problem, ispravna diferencijalna dijagnostika je vrlo bitna za rehabilitaciju osobe koja muca. Rana diferencijalna dijagnostika može spriječiti pojavu dodatnih, sekundarnih problema.
( Sardelić, Brestovci, Heđever, . )
Terapijski pristupi se, generalno gledajući, mogu podijeliti u dva tabora: cilj jednog tabora je „tečan govor“, a drugoga „lakše mucanje“. Integriranje ovih dvaju pristupa može donijeti puno koristi pojedincima koji mucaju. Pristup „govoriti tečnije“ se fokusira na određene ciljeve vezane za tečnost odnosno na učenje vještina za povećanje tečnosti
( kao što su usporavanje govora na početku rečenice, polagan govor, stapanje glasova i riječi, prolongiran izgovor samoglasnika kao kod pjevanja itd. ). Pristup „mucati lakše“ pomaže osobama da umanje emocionalnu napetost i modificiraju svoje mucanje na način da ono više ne predstavlja prepreku za normalnu komunikaciju.
( www.plivazdravlje.com )
Intenzivni terapijski programi mogu pomoći pojedincu da stekne veće samopouzdanje i da govori tečnije. Nažalost, korist od terapije se ne održava uvijek naokon njenog završetka. Dijete koje muca mora biti motivirano i posvećeno vježbanju naučenih tehnika, koliko je to potrebno, kako bi održao zadovoljavajuću razinu tečnosti. Da bi se mucanje prevladalo na duži rok potrebno je primjeniti holistički pristup kako bi se razriješili i naznačeni dublji problemi koji su usko vezani za samo mucanje kao što su: strahovi, anksioznost, nedostatak samopouzdanja te negativne emocionalne reakcije i navike. U tom nastojanju od pomoći može biti i određena vrsta psiho-terapije ili psihoanalize koja bi pratila govornu terapiju. Mucanje može biti spriječeno kod predškolske djece i mlađih osoba kroz direktnu terapijsku intervenciju i savjetovanje roditeljima i najbolje ga je liječiti prije nego što dijete krene u školu. Stručnjaci upozoravaju da se terapija mucanja mora temeljiti na multidimenzionalnom pristupu, odnosno motoričkom, spoznajnom i psihološkom. ( www.plivazdravlje.com )
Prije nego što se otpočne sa terapijom, logoped ( jezično - govorni patolog ) bi trebao provesti detaljnu evaluaciju koja može uključivati:
- analizu povijesti razvoja i funkcioniranja govora i jezika kroz intervjuiranje članova obitelji i / ili osobe koja muca
- strukturirani uzorak govora ( snimanje uzorka govora dok osoba koja muca čita, opisuje sliku, posao ili omiljenu aktivnost )
- uzorci govora u različitim svakodnevnim situacijama koje uključuju komunikaciju
- utvrđivanje varijabli koje mogu utjecati na tečnost govora kroz intervjue i pregledanje
video i / ili audio teksta
- eksperimentiranje sa različitim terapijskim pristupima za unapređenje tečnosti kako bi
se ocjenilo kako oni mogu poboljšati govor
- promatranje i analiza artikulacije, ekspresivnih i receptivnih govornih vještina,
kognitivnih vještina, glasa, sluha i vida
- informacije od drugih stručnjaka, ukoliko je to potrebno, kako bi se pomogli u izradi
plana terapije ( www.plivazdravlje.com )
FAZE RAZVOJA MUCANJA
1. Razvojne govorne netečnosti
U doba govorno - jezičnog razvoja u djece pojavljuju se netečnosti, to mogu biti ponavljanja početnog sloga, jednosložne ili dvosložne riječi, ali ne više od dva puta. Djeca ponavljaju cijelu riječ ili čak cijelu rečenicu, češće od sloga. Može umetati poneki slog, ali samo jednom ( npr. Idemo u uh, kino. ). Može izmijeniti nepotpunu rečenicu
( npr. Vidio sam... tamo je jedan pas. ). Tijekom govora može se pojaviti i poneka napeta stanka ( npr. Mogu li dobiti još ( stisnuta usta, govor je prekinut ) kolača? ). Takve razvojne netečnosti javljaju se od 1.5 do 6. godine.
2. Granično mucanje
Jvlja se od 1.5 do 6. godine. Dijete ponavlja početni slog više od dva puta. U govoru ima više netečnosti, te je mnogo više ponavljanja i produljivanja početnog sloga nego izmjena i nedovršenih rečenica. Većinu vremena tijekom govora dijete nije napeto, međutim može povremeno pokazivati da je svjesno netečnosti vlastitog govora, što može značiti prijelaz prema mucanju. Naziv granično mucanje rabi se jer se ono zbog učestalog ponavljanja prvog sloga u riječi razlikuje od govorne netečnosti dječjeg govora, a opet nema simptome koji čine početno mucanje. Kod pojave početnog mucanja vrlo je važno da roditelj brzo reagira. U slučaju graničnog mucanja polazi se od indirektne terapije. Mijenjanjem negativnih, stresnih dijelova svakodneve komunikacije u obitelji te praćenjem savjeta logopeda postoji velika šansa za razvoj tečnog govora.
3. Početno mucanje
Javlja se od 2. do 8. godine. Tijekom govora postoje znakovi mišične tenzije. Ponavljanja slogova su brza i nepravilna s pojavom zastoja, naglih prekida izgovora riječi. Tijekom ponavljanja i produljivanja slogova javlja se i mijenjanje visine glasa kojoj je uzrok povećana napetost glasnica. Napetost se može javiti kod pokreta usana, jezika ili vilice prilikom započinjanja izgovora. Povećana napetost način je na koji dijete pokušava prebroditi teškoću početka izgovora pojedine riječi. Moguće su pojave žmirkanja očima, kimanja glavom. Dijete je svjesno da je njegov govor netečan, te se zbog toga može osjećati frustrirano. Kod početnog mucanja kod djece se najčešće ne razvija lošija slika o sebi.
4. Prijelazno mucanje
Jvlja se od 6. do 13. godine. Prisutni su napeti zastoji u govoru uz ponavljanja i produljivanja. Česti su popratni pokreti glave, očiju, umetanje glasova ili riječi. Djeca izbjegavaju neke riječi i situacije jer postoje predviđanja riječi i rečenica u kojima će se pojaviti mucanje. Javlja se strah prije govora, neugoda tijekom mucanja i sram nakon mucanja.
5. Uznapredovalo mucanje
Javlja se nakon 14. godine te se u ovom seminarskom radu nečemo baviti njime.
( Galić – Jušić, 2001. )
TERAPIJE MUCANJA
Terapiju mucanja obično možemo podijeliti na: terapiju mucanja ( u ranom stadiju ) kod mlađe djece, terapiju mucanja kod starije djece, terapiju mucanja u kasnom stadiju kod adolescenata i odraslih ljudi. Prilikom terapije mucanja, važno je imati na umu sljedeće:
1. terapija nije prikladana za svaku osobu koja muca
2. nijedan pristup u terapiji nije dobar za svaku osobu koja muca
3. bilo kojim terapijskim pristupom nije moguće brzo uklanjanje mucanja;
terapija mucanja zahtjeva vrijeme
( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm )
Terapija ranog mucanja kod mlađe djece
Ako dijete ima netečnosti u govoru to nužno ne znači da muca. Urednim znakom razvoja smatra se ako dijete ponavlja riječi i fraze dok uči kako funkcionira složeni govor i jezik. Mucanje je često praćeno vidljivim znakovima kojih bi roditelji trebali biti svjestni. Jednom kada roditelj primjeti znak ranog mucanja ili se zabrine za dijete u tom smislu, potreban je logopedski pregled. Rana intervencija uvelike omogućuje uspješno rješavanje problema, bilo neke bolesti ili poremećaja.
Jedan od ciljeva terapije mucanja kod predškolske djece je reducirati zahtjev za tečnim govorom te djetetu dati priliku u samostalnom mijenjanju govora. Za to je najbolja tzv. indirektna intervencija, odnosno ona terapija koja se temelji na modeliranju i demonstraciji članova obitelji. Glavni cilj ove terapije je da dijete sporije i „mekše“ govori gledajući članove obitelji kako govore na isti način.
Govorenje djetetu da uspori svoj govor nije preporučljivo zbog dva razloga:
1. time djetetu šaljemo poruku kako je njegov govor pogrešan i nije neprihvatljiv
2. okolina treba poduprijeti dijete u namjeri za sporijim govorenjem, jer tada će on to tako i uraditi
Uz poučavanje i hrabrenje obitelji da koriste sporiji i „mekši“ govor prilikom razgovora s djetetom, logopedi mogu dati i neke prijedloge poput: održavanja očnog kontakta, obraćanje pažnje na sadržaj poruke, a ne na način na koji je izrečena; obraćanje pažnje na neverbalne znakove ( položaj tijela, gestikulacija, facijalna ekspresija... - ti znakovi trebaju odavati zainteresiranost ), ne dovršavati riječi i rečenice djeteta koje muca...
Važno je imati na umu da ovi naputci koje logopedi daju roditeljima mijenjaju djetetov govor, a ne uzrokuju mucanje. Još uvijek nije poznato što uzrokuje mucanje, poznato je samo da ga određena ponašanja i situacije pogoršavaju.
Prisutno je i suprotno mišljenje o terapiji ranog mucanja kod predškolskog djeteta koje uključuje dilemu da li djetetu obratiti pažnju na mucanje? Zagovornici ovog mišljenja smatraju kako su djeca u ovoj dobi rijetko svjesna i zabrinuta zbog mucanja, pa skretanje pažnje na to nepotrebno je jer može pogoršati mucanje. Drugi kliničari vjeruju kako su djeca u toj dobi obično svjesna svojih ( po)teškoća u govoru, ali se time ne zabrinjavaju.
Općenito, otvorena i iskrena komunikacija o mucanju, može pomoći djetetu da se oslobodi neizražene anksioznosti, uvjeri u to da su njegova majka i otac upoznati s onim što on proživljava i žele mu pomoći. ( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm )
Terapija mucanja kod školske djece
Sa starijom djecom koja mucaju, logopedi i roditelji mogu direktnije razgovarati o blokadama pri izgovoru neke riječi, te djeca mogu naučiti i primijeniti određene strategije za tečan govor. Školskoj djeci se pak može i ukazati da govore polakše za razliku od mlađe djece. Djeca u toj dobi mogu odlučiti kada žele kontrolirati svoje mucanje, a kada ne žele. Kako bi djeca došla do faze odlučivanja kada će kontrolirati svoje mucanje, vrlo je važno da ga prihvate i nastoje što manje bojati se i izbjegavati govor. Samom djetetu treba mnogo vremena da prihvati sebe i svoje mucanje, a pritom je vrlo važna podrška obitelji.
Ukoliko dijete koje muca osjeća strah ili anksioznost, osim terapije mucanja potrebno je raditi i na reduciranje straha i anksioznosti. Ako dijete jako želi izbjeći mucanje i sugovornik osjeća krivnju, ponajprije je potrebno da prevlada osjećaj krivnje kako bi dijete prevladalo želju za izbjegavanjem govora. U slučaju da izbjegavanje i strah od govora perzistiraju, bilo koji način suočavanja i prevladavanja mucanja koje dijete počinje upotrebljavati postaje strategija kako bi izbjeglo govor.
Terapijski pristupi za tretman mucanja kod školske djece općenito se može razvrstati u dvije kategorije: a) modifikacija mucanja ( mucanje – više - tečno )
b) oblikovanje tečnosti ( govorenje – više - tečno )
Terapije modifikacije mucanja temelje se na mijenjanju govora djeteta koje muca kako bi ono bilo tečnije, manje napeto i s manjim osjećajem krivnje. Cilj ovog terapijskog pristupa nije da dijete koje muca tečnije govori, već da kontrolira svoje mucanje. Ovaj pristup nastoji prepoznati strah i izbjegavanje govora budući da djeca uz strah i izbjegavanje govora još jače mucaju.
Terapije oblikovanja tečnosti nastoje promijeniti cijeli govor djeteta koje muca, a ne samo trenutke kada se mucanje javlja. Ove terapije imaju globalniji pristup mucanju zato što uče dijete govoriti sporije, „mekše“ te povezivati riječi pri govoru. Pravilo ove terapije je ne obraćati pažnju na stavove, osjećaje i samopouzdanje djeteta koje muca, jer smatraju da sve dok su ove osobine direktno povezane s mucanjem, eliminiranjem mucanja eliminirat će se i ove negativne emocije.
( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm )
COOPER ( 1979. )
Koristi Chronicity Prediction Checklist ( 1973. ) kako bi razlikovao normalnu netečnost i početno mucanje. Kako bilo, ovo će uvijek biti neprecizno i terapeut mora donijeti konačnu odluku da li intervenirati. Jedan od glavnih ciljeva je spriječiti da dijete postane anksiozno budući da to uzrokuje teškoće tečnosti. Moramo pojačati spoznaje o tečnosti kao npr.: mucanje uzrokuju mnogi čimbenici - nitko nije „kriv“ i nitko nije „loš“; neki ljudi govora tečnije od drugih; većina ljudi muca s vremena na vrijeme; osobe mogu naučiti govorna ponašanja koja će smanjiti mucanje. Potiče se roditelje da postavljaju realna očekivanja tečnosti.
Direktna terapija ima bihevioralni pristup i zove se Personalised Control Therapy. Ova terapija obuhvaća četiri pretpostavke:
1. većina mucanja rezultat je postojanja različitih psiholoških čimbenika
2. reakcije roditelja obično olakšavaju tečnost
3. sva djeca mogu se vrlo učinkovito podučiti gestama početne tečnosti
4. logoped može pomoći djetetu da otkrije i razvije stavove i osjećaje kako bi bilo tečnije
Ova terapija pomaže pojedincu da:
- prepozna kognitivne aspekte problema
- nauči kontrolirati motornu radnju govora
KOMPONENTNI MODEL ( Riley & Riley, 1979. )
1. razina: osoba koja povremeno muca
obiteljsko savjetovanje
modifikacija okoline
2. razina: pomoći djetetu da prevlada probleme kroz odgovarajući program određenih i
nepromjenjivih čimbenika ali bez direktnog simptomatičnog tretmana
3. razina: nastaviti s direktnim strategijama uvježbavanja tečnosti modificirajući
motorne aspekte govora
SISTEMATSKO UVJEŽBAVANJE TEČNOSTI ZA MALU DJECU
( Shine, 1980. )
Prema Sheehan i Martyn ( 1967. ) koji kažu da dok ne postoji dokaz da roditelji uzrokuju mucanje oni su vjerojatnije odgovorni za njegovo smanjenje.
Postupak se sastoji od dvije 40-50 minutne terapije tjedno, nekoliko mjeseci, postavljanja okolinskog programa, uvježbavanja tečnosti ( polagani glas govora, smanjenje stupnja i intenziteta, modificiranje varijabli govora koje su kompatibilne s tečnošću a inkompatibilne s mucanjem ).
Faze: a ) identifikacija pomoću slike
b ) razvoj varijabli govora
c ) uvježbavanje tečnosti unutar strukture
d ) uvježbavanje tečnosti unutar konverzacije
e ) održavanje preko jedne godine
CONTURE ( 1982. / 1990. )
Conture smatra, budući da ne možemo apsolutno razlikovati mucanje i normalnu netečnost, moramo učiniti što bolje možemo u tim okolnostima. Također kaže da roditelji male djece koja mucaju trebaju potporu i ohrabrenje kako bi otkrili i istražili promjenu. Oni ne trebaju dodatne ukore i kazne zbog onog učinjenog u prošlosti ili sadašnjosti.
Postoje dvije kategorije:
1. djeca koja nisu zabrinuta zbog komunikacija ali njihovi roditelji jesu
Važno je s roditeljima podijeliti dostupne činjenice pomoću objavljenih samopriručnika
a ) ako je roditelj zabrinut što njihovo dijete nije savršeno, problemi će se obično riješiti
kad se smanje brige i očekivanja
b ) ako oba roditelja misle da je onaj drugi kriv kako se njihovo dijete odgaja , tada je
savjetovanje nužno i od iznimne važnosti. Ako je učestalost i konzistentnost
argumenata velika, savjetovanje treba biti formalnije. Terapeut treba ustrajati u
pomaganju roditeljima kako bi oni uvidjeli da je njihovo dijete onakvo kakvo jest i
pomoći im da izraze činjenicu da vole svoje dijete
c ) ako problem postoji u obitelji, roditeljima se ne smije dopustiti da odustanu, treba ih
ohrabriti da više rade kako bi smanjili elemente u interakciji koji doprinose pojavi
netečnosti. Kroz savjetovanje, informiranje i razgovor terapeut treba pokušati
stvoriti obiteljsku atmosferu koja vodi do optimalnog razvoja govorne tečnosti.
U slučaju da roditelji žele da terapeut riješi njihov problem bitno je da im terapeut ponovno objasni njihovu ulogu u procesu tretmana. Ponovna procjena treba se postaviti 12 mjeseci kasnije s naglaskom da se u svakom trenutku mogu obratiti terapeutu za pomoć ili savjet.
2. nezabrinuti roditelji djece koja mucaju
U pogledu mucanja postoji dokaz o nekim problemskim riječima koje obično nisu osvještene. Problemi su uglavnom ciklički – dani, tjedni, mjeseci, „ dobri i loši“ periodi i većina netečnosti su lagane. Vjerojatno postoje istančani ili očigledni govorno / jezični problemi ili pak socijalni. Conture naglašava da se roditelji ne trebaju osjećati nepravedno krivima, ali trebaju shvatiti svoju ulogu i ono što mogu učiniti kako bi pomogli svom djetetu da se promijeni. Ako je djetetova netečnost podređena drugom problemu kao što je npr. zakašnjeli jezični razvoj, tada ovaj drugi problem možda treba više pažnje iako govor može postati netečniji kada se jezik poboljšava ( često oko
5. - 6. godine ) i posebno kada su netečnosti blagog tipa. Mnogo teži znakovi mucanja zahtjevaju direktniju intervenciju. Conture se odupire ispravljanju artikulacije ako netečnost postoji više nego obično unutar riječi. Djeca trebaju pomoć u razvoju polaganog početnog govora.
Conture navodi da postoje dva pravca programa: a ) terapija
b ) periodična ponovna procjena
Indirektana terapija sadrži:
- odgovarajuće strategije da se započne govor
- nema zvukova
- načine kako slušati i čekati svoj trenutak u konverzacij
- razumno i sekvencijalno opisivanje događaja, pričanje priče
Terapeut treba biti roditeljima model na način da im pruži :
- bezuvjetnu pozitivnu pažnju
- kvalitet, ne kvantitet igre
- da bude dobar slušatelj, postavi jasna pravila i instrukcije
Ako postoji potreba za direktnim pristupom trebao bi se primjeniti WILLIAMS ( 1971.) odnosno njegova terapija lake i teške govorne koncepcije.
Bitno je roditelje ohrabriti da ne obraćaju pažnju na negativne aspekte već da izgrade pozitivne stavove o sebi. U slučaju da postoji bratsko / sestrinsko zadirkivanje zbog mucanja, roditelji to trebaju što prije zaustaviti.
STOCKER ( 1976. ) osmislio je 5 različitih razina koje su postavile velike zahtjeve za dijete ( od da / ne odgovora do apstraktnih ). On smatra da ponekad postoji osnovna teškoća s usmenim izražavanjem i u tom slučaju pažnja se treba usmjeriti na sljedeće:
- većinu vremena provesti govoreći
- precizan trenutak kada se počinje govoriti
- logičko organiziranje misli u jezik
- prepoznati kada je dobar trenutak da se prekine govornika
- prepoznati kako prikladno zadobiti slušateljevu pažnju
Stocker naglašava da u ovom ne samo da ne uspijevaju djeca koja mucaju već i neki roditelji. Čak i s djecom koja imaju objektivne probleme s netečnim govorom može se efektivno raditi uz pomoć roditelja.
GREGORY & HILL ( 1984. )
1984. godine Gregory i Hill stvorili su okvirnu terapiju ( kostur ) za intervenciju koji se temelji na prirodi govornih problema i bilo kojeg dodatnog govornog, jezičnog ili bihevioralnog problema.
Intervencija se sastoji od tri strategije:
1. preventivno obiteljsko savjetovanje - za dijete koje je tipično netečno. Roditeljima se
daje feedback netečnog primjera, primjer interakcije roditelj-dijete i
govorno / jezično / bihevioralnog problema
2. uobičajno obiteljsko savjetovanje s ograničenmi uključivanjem djeteta - za dijete koje
je atipično granično netečno. Roditeljima se daje feedback kao i ranije, te ih se potiće
da prikažu epizode netečnosti kod kuće i čimbenike ili događaje koji ih okružuju.
Jednom tjedne terapije uključuju: raspravu o prikazanim događajima; roditelji
promatraju terapeute koji predstavljaju model laganog opuštenog govora. Terapeuti
promatraju roditelje u interakciji i daju im ohrabrujući feedback da budu dobri modeli.
3. opsežan terapijski program - za dijete koje je tipično netečno s ili bez dodatnih
govornih / jezičnih / bihevioralnih problema. Važno je naglasiti ulogu slanja feedbacka
kako roditeljima individualno tako i grupno.
U slučaju da se koristi individualna terapija s djetetom treba imati na umu slijedeće:
a ) izbjegavati povećanje djetetove svjesnosti o problemu naglašavanjem polaganog
govora
b ) povečati količinu tečnog govora
c ) povečati toleranciju na čimbenike koji ometaju tečnost; razviti hijerarhiju i
koristiti desenzibilizaciju
d ) povečati djetetovo samopouzdanje u govoru...
RUSTIN TERAPIJA ( 1987. /1996. )
Prema roditeljskom intervjuu i procjeni djeteta, ciljevi tretmana izađeni su prema djetetovim potrebama, odnosno profil snaga i slabosti pokriva kognitivne, lingvističke, emocionalne i socijalne komponente djetetovog mucanja.
Opcije terapije:
Obiteljsko savjetovanje je nužno ako je prisutna normalna netečnost a popratnih problema nema, te kada dijete muca ali zbog obiteljske zabrinutosti neće doći do
daljnjeg razvoja netečnosti. Cilj obiteljskog savjetovanja je preusmjeriti zabrinutost roditelja zbog djetetovog govora i drugih briga.
Zajednički rad djeteta i roditelja primjenjuje se u slučaju da je govor na razini normalne netečnosti ali postoje znakovi koji indiciraju na početno mucanje. Važno je da djeca prate roditelje i govore o prirodi mucanja i njegovom poboljšanju. Terapeut može snimiti terapiju dijete - roditelj i na taj način uočiti teškoće tečnosti: omjer brzog govora, ometače, postavljanje velikog broja pitanja ne čekajući odgovor, roditeljska usmjeravanja u igri i konverzaciji, roditeljsku nezainteresiranost, siromašne vještine slušanja, dvosmislenu neverbalnu komunikaciju....
Prema ovoj terapiji pažnja se treba usmjeriti na kontekst mucanja u smjeru kliničkog tretmana. Rustin smatra ako je problem govorne netečnosti posljedica interakcije
dijete - okolina tada intervencija treba biti usmjerena na oboje.
IRWIN PREVENTIVNA TERAPIJA ( 1988. )
Većina njezinog rada usmjerena je na to kako roditelji mogu pomoći djeci.
Preventivna terapija usmerena je na:
a ) učenje da se prekinu negativno reagiranje na mucanje
b ) otkrivanje zbog čega se mucanje povećava i smanjuje
Ova terapija bavi se reduciranjem pitanja kako vlastitih tako i tuđih, prekidanjem, pružanjem pažnje, očekivanjima, načinima discipliniranja, zadobivanje prilike za govor...
MODEL ZAHTJEVA I KAPACITETA
( Starkweather, Gottwald i Halfond, 1990. )
Ova terapija prvo procjenjuje kapacitete odnosno motornu kontrolu govora, jezičnu izvedbu, socijalno - emocionalnu maturaciju, kognitivne vještine, a zatim zahtjeve odnosno vremenski pritisak, jezičnu razinu, uzbuđenje, vanjski pritisak ( stres ), izbjegavanje mucanja.
U ovoj terapiji terapeut modificira vlastiti stil kako bi olakšao tečnost a ujedno i razmatra učinke. Njegovi modeli tečnosti za roditelje sastoje se od polaganog govora s normalnom intonacijom, jednostavnih kratkih rečenica, perioda tišine, eliminacije pitanja, prekida i kapaciteta za verbalnu izvedbu, proizvodnja normalne netečnosti u konverzaciji.
Za organizaciju terapije za roditelje koriste se tri razine procesa ( Egan, 1984. ):
1. identificiranje problema
2. iznenadna moguća rješenja
3. odabir rješenja
Uvijek treba smanjiti pretjerane zahtjeve kroz modeliranje.
RAZVOJ FLUENTNOG SUSTAVA ( Meyer i Woodford, 1992.)
Ova terapija razvila se iz Gregory i Hill dijagnostičkog pristupa. Komunikacija, netečnost i interakcija provjerene pomoću snimanja normalno netečne djece s kojom se nije direktno radilo ali su roditelji bili savjetovani.
Sama terapija stavlja u središte dva bitna elementa:
a ) korištenje polaganog govora kako bi se komunikacija bila što uspješnija
b ) vježbanje mekanog govora kako bi se što lakše komuniciralo
Za postupno povečanje u trajanju i složenosti koriste se:
-brzi / polagani ( korištenje 1 – 2 riječi u iskazu )
- meki / bumpy ( korištenje 2 – 4 riječi u iskazu )
- komunikacijske izmjene ( korištenje 5 riječi u konverzaciji )
STEWART I TURNBALL ( 1995. )
Stewart i Turnball temelje većinu svog rada na modelu zahtjeva i kapaciteta. Ne pokušavaju razlikovati mucanje i normalnu netečnost kada se radi o terapiji rane netečnosti ( prva kategorija ) budući da je to teško iako je tretman sličan. Oni navode da trebamo uzeti u obzir čimbenike kada planiramo intervenciju s roditeljima koja uključuje sljedeće: djetetov govor, djetetovo mišljenje o njegovoj netečnosti i roditeljsko mišljenje o netečnosti njihovog djeteta. Modifikacija okoline je nužna ali ako je dijete svjesno svoje netečnosti, roditelji ne mogu sudjelovati u modificiranju okoline ili ako ovo ne funkcionira tada će oni vježbati s djetetom.
Sljedeća kategorija su granična djeca koja mucaju, a ključ definicije leži u djetetovom doživljavanju vlastite netečnosti. Ako je dijete svjesno i pokušava to sakriti tada dolazi u prognostički jako teško područje. Za ovo razdoblje nije dana dobna granica iako predlažu određena područja koja bi se trebala provjeriti kod osnovnoškolske djece. Terapija uključuje: - „potpunu komunikaciju“ gdje se nijedan aspekt komunikacije ne izostavlja
- kombinaciju ovog sa smanjenjem u bihevioralnoj borbi i izbjegavanju
- direktan bihevioralni rad na netečnosti
Ovo ima svoje prednosti i mane. Cilj intervencije je vratiti dijete u stanje ranog mucanja te osposobiti ga da pozitivno gleda na svoj govor.
Većina djece tinejđera spada u treću kategoriju - uznapredovalo mucanje - iako ih može biti i veliki broj u osnovnoj školi. Tretman direktno djeluje na mucanje i prihvaća bihevioralne i obnovljene pristupe.
LIDCOMBE PROGRAM ZA RANU INTERVENCIJU ( Onslow, 1990. )
Ovaj predškolski program koristi se s nekom školskom djecom. Program ima tri komponente: 1. uvježbavanje roditelja kako bi oni mogli kontrolirati mucanje
2. pravilnu procjenu govora unutar i izvan klinike
3. održavanje programa nekoliko godina
Onslow i suradnici prikazuju dobre rezultate ovog programa ali javio se otpor u Velikoj Britaniji zbog nekoliko slijedećih razloga:
a ) čini se da je program prejednostavan da bi se moga koristiti za ovako složen
problem
b ) stvarna je samo modifikacija okoline
c ) program je štetan za djecu
Mnogo terapeuta uvježbano je za korištenje ovog programa u Britaniji te su oni također dobili dobre rezutate. Također o uspješnosti ovog programa obavještavaju nas brojna istraživanja koja se provode.
( http://dspace.dial.pipex.com/town/plaza/aaq41/rwilliams/chap4.htm )
Istraživanje:
Holanđani su proveli istraživanje koje je uspoređivalo dva tretmana mucanja za predškolsku djecu. Nasumično je izabrano 30-ero djece za LP tretman ili za DCM tretman. Učestalost mucanja i rangiranje težine mucanja dobivene su odmah prije i nakon tretmana ( 12 tjedana ). Učestalost mucanja i rangiranje težine mucanja značajno su porasle za obe grupe tretmana, ali nisu pronađene nikakve razlike između grupa. Roditelji djece iz obe grupe surađivali su i nije bilo značajnih razlika između njih na skalama koje su mjerile njihovo zadovoljstvo i jednim i drugim tretmanom.
U ovom istraživanju kriteriji su uključivali:
- djecu mlađu od 6. godina
- vrijeme od početka mucanja mora biti najmanje 6 mjeseci
- teškoće mucanja koje su procjenili roditelji i terapeuti
- najmanje 2 teškoće na skali težine mucanja koju su sastavili Yiri i Ambrose
( 1992., 1999. )
- učestalost mucanja najmanje 3% slogova na kojima se muca tijekom slobodne igre
- bez dijagnosticiranih emocionalnih, bihevioralnih, neuroloških poremećaja ili teškoća u
učenju
Odgovorilo je 50-ero obitelji. U 2 od 50 slučaja, dijete je mucalo više od 6. mjeseci; kod 17-ero djece učestalost mucanja na slogovima bila je ispod 3% a jedan par slučajno je odbio prihvatiti uvjete tretmana; preostalih 30-ero obitelji slučajno su svrstane u grupe
( 15 za LP, 15 za DCM) s jednakim brojem dječaka u svakoj grupi. Četiri obitelji
( tri u LP grupi, jedna u DCM grupi ) prijevremeno su napustile tretman. Na kraju u LP grupi ostalo je 11-ero djece, a u DCM grupi 12-ero djece.
LP TRETMAN - zadaća roditelja bila je upotrijebiti verbalne mogućnosti tijekom konverzacije s djetetom. Tečan govor trebao se pohvaliti ili bi se potvrdio, a netečan govor bio je popračen pokušajem da se potakne dijete da bude tečno ili bi se naglasila njegova netečnost. Što se tiče učestalosti mucanja rezultati su pokazali da se za LP tretman učestalost smanjila od 7.2% - 3.7%, a što se tiče rangiranja težine mucanja ona je pokazala sličan rezultat kao i učestalost mucanja, koju su procjenili roditelji i terapeut.
DCM TRETMAN - svrha tretmana bila je povećati zahtjeve i smanjiti kapacitete u motoričkim, emocionalnim, lingvističkim ili kognitivnim domenama razvoja.
Učestalost mucanja u DCM tretmanu smanjila se od 7.9% - 3.1%.
Što se pak tiče procjene prihvaćenosti tretmana od strane roditelja, rezultati su pokazali visoku prihvatljivost u svim dimenzijama. ( Halley i Scof, 1995. )
ZAKLJUČAK
Treba napomenuti da ne postoje brze, čudesne terapije mucanja. Problem mucanja ne rješava se preko noći. Mnoga djeca prevladavaju svoje mucanje, vjerojatno zato što je dječji mozak vrlo fleksibilan. Ukoliko dijete ne prevlada mucanje do svoje 5. godine, svakom godinom smanjuje se mogućnost za to. Zbog toga bi naglasila da je logopedska intervencija od velike važnosti. Svako mucanje je priča za sebe pa mu kao takvom trebamo i pristupiti. Terapija mucanja je duga, i treba napomenuti da nema brzih rezultata.
Ishod terapije bitno ovisi o odnosu logoped – dijete koje muca. Logoped treba voditi dijete koje muca kroz razne korake terapije, omogučiti ugodnu atmosferu te pružiti potporu tijekom teških trenutaka u terapiji. Osim mucanja, potrebno je voditi računa o stavovima, osjećajima i drugim govornim ponašanjima djeteta koje muca. Dakle, logoped osim što određuje terapiju i strategije, treba promijeniti stavove djeteta koje muca i pomoći mu da razvije bolju sliku o sebi.
LITERATURA:
1. www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/therapy.htm
2. Škarić, I. ( 1998. ) GOVORNE POTEŠKOĆE I NJIHOVO UKLANJANJE. Zagreb: Mladost, str.104
3. Sardelić, S. Brestovci, B. Heđever, M. ( . ) U Diferencijalna dijagnostika mucanja i drugih poremećaja tečnosti govora
4. www.plivazdravlje.com
5. Galić – Jušić, I. ( 2001. ) ŠTO UČINITI S MUCANJEM. Ostvarenje
6. www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm
7. http://dspace.dial.pipex.com/town/plaza/aaq41/rwilliams/chap4.htm
8. Halley i Scof ( 1995. ). Experimental treatment of early stuttering: A preliminary study. Journal of Fluency Disorders 30, str. 189. – 199.
Post je objavljen 16.05.2006. u 10:32 sati.