subota, 24.06.2006.

INTEGRACIJSKA STIMULACIJSKA METODA U TRETMANU RAZVOJNIH APRAKSIJA

INTEGRACIJSKA STIMULACIJSKA METODA U TRETMANU RAZVOJNIH APRAKSIJA

VODITELJ KOLEGIJA: Dr. E. Farago STUDENTI: Zlata Baković

Ivana Ganjto

Svibanj, 2006.

UVOD

Termin integracijska stimulacija uveo je Milisen ( 1954. ), koji je opisao program za artikulacijski tretman. Ova metoda oponašala je i naglašavala vizualne i auditivne modele. Integracijska stimulacija koristila se za tretman dizartrija ( Rosenbek i La Pointe, 1985. ) i stečenih apraksija govora ( Rosenbek, 1985; Rosenbek, Lemme, Ahern, Harris i Wortz, 1973. ). U praksi, integracijska stimulacija je najčešći pristup tretiranja djece s govornim poremećajima. Ovaj termin se još uvijek koristi za opisivanje tretmanskih pristupa koji od klijenta zahtjevaju oponašanje izgovora po modelu, s pažnjom usmjerenom na auditivni i vizualni model. Mnogi tretmanski pristupi koji uključuju taktilne, gestikulacijske i prozodijske pristupe koriste i integracijsku stimulaciju kao dio strategije. ( Caruso, A. J.; Strand, E. A., 1999. )

Postoje tri glavne perspektive u tretmanu djece s apraksijom. To su: 1. integracijska stimulacija ( „slušaj me, gledaj me, radi što ja radim“ ) koja koristi „bottom up“ pristup, počinjući s kratkim, fonetički jednostavnijim iskazima koji prelaze u fonetički teže stimuluse; 2. pristup u kojem se taktilni i gestikulacijski znakovi koriste za pomoć djeci u izvođenju točnih pokreta; i 3. prozodična znakovna metoda koja naglašava prozodiju i koristi više lingvističkih komponenata. Mnogi tretmani uključuju kombinaciju ovih perspektiva.

Osobe koje koriste integracijsku stimulaciju također koriste i veliki dio taktilnih i gestikulacijskih znakova. To je važno za olakšavanje poboljšanja u aspektu prozosije govora u početku tretmana, te uvođenja aktivnosti za jačanje leksičkog i rečeničnog naglaska.

( http://www.kintera.org )

Razvojna apraksija govora je motorički govorni poremećaj koji pogađa djetetovu sposobnost da planira i slijedi glasove koji su neophodni za jasan i razumljiv govor. Ponekad se koriste i nazivi kao što su Razvojna Verbalna Apraksija, Dispraksija, Verbalna Apraksija i Artikulacijska Apraksija. Djeca s razvojnom apraksijom govora imaju teškoća u pripremanju i koordiniranju svojih mišića za govornu produkciju. Odnosno, oni imaju teškoća u planiranju i izvođenju preciznih, visoko profinjenih i specifičnih serija pokreta jezika, vilice, usana koji su potrebni za razumljiv govor.

( http://www.apraxia- kids.org/site/apps/ne/content.asp?c=chKMIOPIIsE&b=8390378ct=837215 )

Razvojna apraksija govora je:

neurološki osnovan komunikacijski poremećaj koji otežava djetetovu sposobnost da ispravno izgovori glasove, slogove i riječi
prekid u finom izvršenju voljnih pokreta u govornoj produkciji
teškoća u slijedu složenih oralnih pokreta uključenih u govor
prekid u uspostavljanju „motoričkog plana“ da se riječ izgovori automatski
potencijalan prekid tipičnog razvoja ekspresivnog jezika
prisutna od rođenja
na kontinuumu od blage do teške
prepreka u razvoju razumljivog, razgovjetnog govora
može se liječiti.
Tipične govorne karakteristike djece s DAOS su:

ograničen repertoar glasova govora ( mali broj glasova koje dijete može automatski koristiti ); mnogostruke prisutne pogreške glasova govora: omisije, supstitucije, distorzije.
teškoće u slijedu glasova
smetnje u vremenskom usklađivanju pokreta i pridodanih glasova
nesistematske govorne pogreške
vokalne pogreške
razumljivost govora može biti značajno oštećena.
( http://www.hsdc.org/Child/Speech/devapraxia.htm )

U ovom seminaru ćemo pisati o upotrebi integracijske stimulacije u tretmanu djece koja imaju teškoće motoričkog planiranja ( razvojna apraksija govora – DAOS ) koje pridonosi njihovom govornom poremećaju. Usmjerit ćemo se na slijedeće komponente: pretpostavke vezane za razvojnu apraksiju, razloge upotrebe integracijske stimulacije s djecom koja pokazuju motoričko oštećenje koje pridonosi njihovom govornom poremećaju, pregled tretmanskih pristupa integracijske stimulacije kod razvojne apraksije, planiranje tretmana, tehnike korištenja integracijske stimulacije koje se usmjeravaju na poboljašanje motoričkih vještina.

PRETPOSTAVKE VEZANE ZA RAZVOJNU APRAKSIJU

Mnoga istraživanja u svojoj definiciji uključuju ovaj poremećaj kao oštećenje u sposobnosti adekvatnog planiranja i programiranja finog, brzog i dobrovoljnog pokreta struktura ( Chappel, 1973.; Crary, 1984.; Edwards, 1973.; Rosenbek i Wertz, 1973.; Woss i Darley, 1974. ).

Postoji veliki broj artikulacijskih i bihevioralnih karakteristika, kao i kontekstualnih utjecaja na govornu izvedbu, koji su pridodani djeci s ovim govornim karakteristikama. Listu takvih karakteristika predstavili su Davis, Jakielski i Marquardt ( 1998. ) kliničarima kao vodić za prepoznavanje djece koja se mogu uklopiti u dijagnostičku kategoriju razvojnih apraksija. Lista je uključivala: ograničen repertoar konsonanata i vokala, česte greške omisije, česte pojave vokalnih grešaka, nesustavne artikulacijske greške, promjenjene suprasegmentalne karakteristike, greške na dužem govornom outputu, teškoće imitiranja riječi i fraza, upotreba jednostavnih slogovnih oblika, oštećeni voljni oralni pokreti, smanjene ekspresivne vještine, reducirani dijadohokinetički stupnjevi.

Iako su ove karakteristike česte kod razvojne apraksije, još uvijek postoje kontroverze što se tiče prirode ovog komunikacijskog poremećaja. Dok neki istraživači zagovaraju da je razvojna apraksija motorička razina oštećenja ( Hall, Jordan i Robin, 1993.; Rosenbek i Wertz, 1972. ), drugi zagovaraju lingvističke teškoće kao temelj problema ( Aram i Nation, 1982.; Ekelman i Aram, 1983., 1984. ).

Marquardt i Susman ( 1991.) zagovaraju da „dijete ne mora imati osnovni perceptivni razvoj i unutarnje reprezentacijske mehanizme koji se moraju razviti istovremeno s vještinama govornog motoričkog outputa“. Prema njima, govorni poremećaji proizlaze iz nepotpune unutarnje reprezentacije fonemskih elemenata koji su potrebni za fonološku usredotočenost na motoričke outpute govorne produkcije.

Welleman i Strand ( 1994. ) predlažu da je razvojna apraksija poremećaj hijerarhijske organizacije elemenata sustava jezika / govora u velikim organizacijskim uzorcima. Oni predlažu da djeca s razvojnom apraksijom mogu biti „oštećeni u sposobnosti da proizvedu i koriste oblike koji bi osigurali mehanizme za analiziranje, organiziranje i korištenje informacija iz njihovog motoričkog, osjetnog i lingvističkog sustava za produkciju govornog jezika“.

Crary ( 1993. ) predlaže da se lingvističko i motoričko procesiranje treba uzeti u obzir tijekom procjena i tretmana i da različite razine tijekom senzomotoričkog procesiranja mogu biti različito oštećene.

Postoje pretpostavke da se razvojna apraksija može koristiti za opis djece koja imaju teškoće s određivanjem parametara pokreta za govornu produkciju. Čini se da oni imaju teškoće u planiranju i / ili programiranju niza pokreta, pravaca pokreta, koordiniranje pokreta među artikulacijskim strukturama, i određivanje pravilne mišićne kontrakcije prikladne za odgovarajuću artikulacijsku konfiguraciju. Još uvijek kliničarima nije dostupan odgovarajući instrument za mjerenje oštećenja u određivanju pokreta. Zato se oslanjaju na psihološke, bihevioralne i govorne karakteristike da bi došli do zaključaka o motoričkom planiranju.

Ako vjerujemo da se senzomotoričko procesiranje javlja u središnjem i perifernom živčanom sustavu, tada je moguće raspravljati o oštećenju motoričkog procesiranja.

Pri odabiru tretmana treba se manje oslanjati na dijagnostičke karakteristike, a više na interpretaciju podataka s ciljem rezimiranja mogućih razvojnih teškoća. Integracijska stimulacijska metoda prikladna je za onu djecu kod koje motoričko oštećenje povećava govorni poremećaj.

RAZLOZI ZA UPOTREBU INTEGRACIJSKE STIMULACIJE

Cilj ovog tretmana je skupiti sve podatke, odrediti razinu oštećenja procesiranja i oblikovati tretman. Postoje dva važna razloga zašto je tako teško napraviti program prikladan za djecu s razvojnom apraksijom. Prvo, još uvijek nema empirijskih dokaza što je stvarno oštećeno kada se koriste termini senzomotoričko planiaranje i programiranje. Kod dizartrija možemo objasniti oštećenje, npr. govorni poremećaj može biti uzrokovan gubitkom kranijalnih motoričkih neurona ili ozljedama vlakana gornjeg motoričkog neurona.

Iako postoje spoznaje o razvoju govorne motoričke vještine, još se ne znaju mjeriti greške vezane za razvojnu apraksiju. Npr. imaju li ta djeca teškoće razvoja govora zbog teškoća senzomotoričkog planiranja ili senzomotoričkog programiranja?! Je li govorni problem rezultat nemogućnosti oblikovanja motoričke sheme ( Schmidt, 1975., 1988. ), zadržavanja motoričke sheme ili pak nesposobnosti njihovog ponovnog prisjećanja?

Varijabilnost je još jedan razlog zbog kojeg je teško napraviti prikladan program za djecu s razvojnim apraksijama.

Većina literature upozorava da su djeca s motoričkim govornim oštećenjem heterogena grupa koja pokazuje različite stupnjeve teškoća motoričkog doprinosa fonološkim poremećajima, isto kao različiti tipovi oštećanja motoričkog procesiranja ( Crary, 1993.; Shriberg, 1994.; Shriberg i sur., 1997. ).

Kod djece s fonološkim oštećenjem kliničar ponekad radi na poboljšanju auditivnog procesiranja i diskriminacije pa razvoj fonološkog sustava može napredovati.

Drugi cilj može biti naučiti dijete lingvistička pravila koja on / ona propuštaju. Važno je odrediti koje su razine motoričkih vještina oštećene te broj parametara koji su važni za razvoj tih motoričkih vještina. To uključuje poboljšano taktilno i proprioceptivno osjetno kontroliranje artikulacijskih oblika, dinamičnost pokreta i poznavanje ishoda ovih pokreta.

Glavni cilj tretmana trebao bi biti vježbanje procesiranja koje ne funkcionira dobro. Prema tome, za djecu s deficitom senzomotoričkog planiranja i programiranja ( razvojna apraksija ili sumnja na razvojnu apraksiju ), odgovarajući tretman bi ponudio hijerarhijski organiziran niz poticanja vježbi specifičnih pokreta za govornu produkciju. To bi pružilo priliku živčanom sustavu da vježba senzomotoričko govorno procesiranje, prvo s maksimalnom potkrepom, a onda s postupnim nestajanjem znakova, nakon čega dijete preuzima veću odgovornost za procesiranje.

Integracijska stimulacija usmjerava pažnju na vremensko usklađivanje poticaja i odgovora te interakcije. Stvara motorički pristup tretmanu jer se usmjerava na uzorke pokreta i cilj joj je akustički output. Svi modeli su vizualni i auditivni jer kliničar izgovara dok dijete ili odrasli gleda što je važno za motoričko učenje.

Iako je integracijska stimulacijska metoda odgovarajuća za djecu s motoričkim oštećenjem, za neku djecu s govornim poremećajima ovaj pristup nije uspješan. Da bi se postigli rezultati djeca trebaju biti sposobna održati selektivnu pažnju i uspostaviti kontakt očima kako bi mogli vidjeti kliničareve usne, vilicu i pokrete jezika. Dijete bi trebalo biti sposobno imitirati. U praksi se pokazalo da većina djece koja imaju sposobnost imitiranja više su motivirana za rad. Djeca čije vještine još nisu razvijene ili su im pak preteške ( npr. djeca s autizmom ili ozbiljnim kognitivnim teškoćama uslijed traumatskih ozljeda mozga ) vjerojatno neće imati koristi od ovog pristupa. U mnogim slučajevima važnije je usmjeriti pažnju na semantičke i pragmatičke aspekte nego na motoričke govorne vještine.

KRATAK PREGLED TRETMANSKIH PRISTUPA INTEGRACIJSKE STIMULACIJE KOD RAZVOJNE APRAKSIJE

Pannbacker ( 1988. ) je ispitao 10 pristupa za tretman djece s razvojnom apraksijom. Osam od deset pristupa je bilo netestitrano, a dva su imala prethodne rezultate koji su pokazivali djelotvornost. Jedna od metoda koju je smatrao djelotvornom uključuje rad na sekvencionalnim pokretima kroz sistematično poučavanje koristeći određene hijerarhijske poticaje ( npr. od konsonant-vokal prema dvosložnim riječima, frazama te rečenicama ). Druga metoda je upotrbljavala totalnu komunikaciju ( npr. upotreba znakovnog jezika, geste, slikovnih simbola i verbalnog outputa ).

Motokinestetički pristup ( Young i Hawk, 1955. ) i senzomotorički pristup ( McDonald, 1964. ) ističu da je tretman usmjeren na pojačavanje taktilnih i auditivnih znakova zbog poboljšanja artikulacijske izvedbe. U motokinesteičkom pristupu, kliničar manipulira artikulatorima dok su auditivne i vizualne upute korištene za olakšavanje izvedbe pokreta artikulatora. U senzomotoričkom pristupu fokus je također na taktilnom i proprioceptivnom feedbacku.

Fonetska zamjena ( Van Riper i Irwin, 1958. ) uključuje usmjeravanje na proprioceptivno kontroliranje. Ovaj pristup počinje s opisom pozicija artikulatora i naglašava osjećaj dodira.

U fonetskoj izvedbi ( Van Riper, 1963. ), također zvanoj progresivno približavanje

( Rosenbek, 1985. ) ili postepeno približavanje ( Marquardt i Sussman, 1991. ), kliničar oblikuje zvukove ili zvukovni niz polazeći od artikulacijskih gesta ili izoliranih zvukova koje dijete može koristiti.

Mnoga klinička istraživanja predložila su potrebu naglašavanja uzoraka pokreta i nizova zvukova nasuprot specifičnim izoliranim zvukovima ( Chappell, 1973.; Haynes, 1985.; Welleman i Strand, 1994.; Strand, 1995.; Yoss i Darley, 1974. ). Neki autori naglašavaju da se u tretmanu počne s vokalima prije konsonanata ako vokalne greške dominiraju

( Blakeley, 1983.; Chappell, 1973.; Pollock, 1994. ), međutim većina predlaže da se počne s najvidljivijim glasovima i zvukovima koji se rano razvijaju.

Chappell ( 1973. ) je opisao program prema kojem djelotvorna terapija treba dokazati audiomotornu integraciju ( spajanje akustičkih s motoričkim događajima ) i memoriju artikulacijskog ponašanja. Cilj programa je pomoći djetetu da ostvari kontrolu nad govornim aparatom za produciranje osnovnih, kontrastnih i prema tome lako razlikovnih artikulacijskih gesta. Smatra da je motivirajuće za dijete da nauči učestale riječi te da ih vježba kod kuće, čime se stječe kontrola i premještaju pokreti u nesvjesne automatske geste dostupne za brzu i preciznu upotrebu u govoru. Važno je stvoriti tehnike terapije za izgradnju memorije artikulacijskih uzoraka. Kao konačan cilj važno je da dijete ima voljnu kontrolu produkcije ključne riječi vokabulara.

Yoss i Darley ( 1974. ) predlažu hijerarhijski tretman koji započinje s negovornim pokretom, posebno za djecu koja imaju popratnu oralnu apraksiju, te imitaciju koja će pomoći djetetu da producira izolirane vokale, potom konsonante i na kraju kombinacije zvukova. Naglašavaju kombinaciju auditivnog i vizualnog inputa što ovu metodu tretmana čini dobrim primjerom primjene integracijske stimulacije.

Hijerarhiju tretmana koju su predložili Yoss i Darley karakterizira sljedeće:

ako postoji oralna apraksija, treba početi uz pomoć ogledala i imitacijom različitih pokreta jezika i usana
da dijete neprekidno imitira vokale, preuveličavajući pokrete usana i vilice
da dijete imitira vidljive konsonante, nakon čega ih uparuje s vokalima u konsonant – vokal ili vokal – konsonant kombinaciju
da dijete imitira kombinaciju konsonant – vokal – konsonant, koristi riječi koje se rimuju ( s i bez značenja ), naglašavajući ih pokretom
da dijete usvoji svjesnost o samokontroliranju spontanog govora što je ranije moguće u terapiji, usporavajući brzinu govora.

Haynes ( 1985. ) je navela veliki broj tehnika za tretman djece s razvojnom apraksijom:

poučavanje izoliranih pokreta jezika i usana
imitacija neprekidnih vokala i konsonanata, praćena imitacijama
konsonant – vokal i vokal – konsonant

imitacija slogova i riječi
izbjegavanje auditivno diskriminacijskog poučavanja ( osim ako su određeni deficiti u auditivnoj diskriminaciji
korištenje sporog tempa
korištenje ritma i intonacije udruženih s pokretom kako bi se olakšalo govorno motoričko sekvencioniranje.
Velleman i Strand ( 1994. ) su predložili da bi glavni fokus trebao biti na kontroli i organizaciji slogovne strukture odnosno „uspješan tretmanski pristup je onaj koji olakšava pravilnu produkciju slogovnih oblika i organizaciju tih oblika unutar dužih i složenih fonetskih uzoraka. Smatraju da terapija mora biti podjeljena u 4 dijela :

imitacija tijela i / ili oralno motoričkog niza ( ovo se koristi kao aktivnost za zagrijavanje )
aktivnosti poučavanja slogovnog niza
povećanje inteligibiliteta govora uključivanjem osnovnog vokabulara
aktivnosti kratke rečenice – početi s ključnom frazom, zamijenit jednu riječ tako da se rečenica povećava u duljini i složenosti.
Crary predlaže upotrebu izvršnih programa tretmana za djecu ( djeca s dizartrijom, djeca s apraksijom koja imaju očite motoričke simptome ) koja imaju deficite izvršnih pokreta.

Za djecu koja imaju više lingvistički obuhvaćene poremećaje predlaže se pristup planiranja.

Integracijsko stimulacijski pristupi imaju veliki broj zajedničkih karakteristika. Većina koristi bottom – up metodu početnih poticaja, polazeći od jednostavnijih fonetskih konteksta prema složenijim. Mnogi od pristupa opisanih za djecu s razvojnom apraksijom ujedinjuju principe motoričkog planiranja. Neslaganje postoji u korištenju negovornih poticaja ili besmislenih slogova kao dijela programa tretmana.

PRIMJENA INTEGRACIJSKE STIMULACIJE

Prvi korak u intervenciji je izabrati odgovarajući tretmanski pristup koji se usmjerava na stupanj ili stupnjeve oštećenja koji pridonose komunikacijskom poremećaju.

Važno je spomeniti da tretman nikad ne uključuje samo odabiranje i provođenje dređenog programa. Kliničar mora donijeti velik broj odluka temeljenih na interpretaciji procjene informacija i mišljenja što se tiče relativnog doprinosa kognitivnog, lingvističkog, motoričkog planiranja i izvršenja procesa. Ove odluke vode do razvoja individualiziranog pristupa tretmana prikladnog za dređeno dijete.

Planiranje tretmana

Prije planiranja tretmana važno je odrediti prognozu za funkcionalnu verbalnu komunikaciju. Za većinu djece s razvojnom apraksijom prognoza za razvoj govora bit će dobra, osim za djecu s teškom oralnom i verbalnom apraksijom. Za njih se predlaže korištenje augmentativne komunikacije.

Postavljanje ciljeva

Važno je objasniti ciljeve tretmana djeci i njihovim roditeljima. Primarni cilj u tretmanu djeteta s razvojnom apraksijom je poboljšavanje sposobnosti planiranja i izvedbe pokreta koji su potrebni za govornu produkciju nudeći djetetu priliku da vježba pokrete.

Jednom kad su određeni ciljevi za tretman ostvareni i kad je određen izbor integracijske stimulacije kao pristupa tretmana, i dalje postoji veliki broj odluka koje kliničar mora donijeti.

Odluke koje se tiču terapije

Treba se donijeti nekoliko odluka koje se odnose na učestalost, duljinu i tip terapije. Većina istraživanja motoričkog učenja smatra da je motorička vještina postignuta samo kroz vježbu ( Rose, 1997.; Schmidt, 1988., 1991. ), te da bi terapije trebale biti česte i dovoljno duge.

Također je važno kako su terapije rasporođene. Magill ( 1998. ) smatra da je pri odlučivanju o učestalosti i duljini terapije važno uzeti u obzir koncept individualnih nasuprot grupnim vježbama. Grupne vježbe podrazumjevaju manji broj duljih terapija, dok individualne vježbe preferiraju istu količinu vremena u većem broju terapija

( Ruscello, 1993. ). Budući da su eksperimenti koristili različite tipove zadataka, došlo je do polemike o rasporedu vježbi koji vodi boljem motoričkom učenju i boljem memoriranju tog učenja. Na kraju možemo zaključiti da će djeci koja imaju značajne probleme motoričkog planiranja ili programiranja, individualne vježbe vjerovatnije rezultirati boljim motoričkim učenjem. Npr. ako su preporučena dva sata terapije tjedno, terapije se trebaju rasporediti četiri puta tjedno po pola sata.

Nijedno istraživanje nije pokazalo razliku u motoričkom učenju i pamćenju kada su govorne terapije bile dva ili manje puta tjedno nasuprot terapijama koje su bile četiri ili više puta tjedno. Takvo istraživanje je uveliko potrebno.

Individualne terapije nude djetetu mnogo više prilika za vježbu pokreta potrebnih za motoričko učenje.

Odluke o odabiru poticaja

Prije donošenja odluka o korištenju određenog seta poticaja, kliničar mora odlučiti koliki će biti poticajni set koji će koristiti u svakoj terapiji. U grupnoj terapiji dolazi do odabira malog seta poticaja, možda čak jedne riječi ili fraze.

Chappell ( 1973. ) kao i Marquardt i Sussman ( 1991. ) predlažu prvo automatiziranje konsonanata i vokala u djetetovom repertoaru, potom selektiranje dodatnih ciljeva odabirući zvukove koji se javljaju rano u razvoju, koji su vidljivi. Duljina poticaja varira ovisno o teškoći djetetovog govornog poremećaja.

Van Der Merwer ( 1998. ) razvila je metodu tretmana prema kojoj je upotreba besmislenih slogova esencijalni element u početku tretmana stečene i razvojne apraksije govora.

Velleman i Strand predlažu upotrebu besmislenih riječi kod predškolske djece. Smatraju da se upotreba besmislenih slogova ne smije koristiti kod djece mlađe od 3 godine, jer je za njih to apstraktno.

Nijedno istraživanje nije potvrdilo da upotreba besmislenih slogova čini produkciju lakšom. Autori predlažu da je važnije kontrolirati oblik sloga i fonetsku složenost u početku tretmana, i koristiti značenje kao motivacijski čimbenik u tretmanu.

Magill ( 1998. ) opisuje i razlikuje tri modela koji opisuju razine učenja motoričkih vještina. Svaki od modela uključuje razine na kojima pojedinac oblikuje ciljeve pokreta, razine na kojima pojedinac vježba pokret, i konačno, razine na kojima pojedinac izvodi pokret s malim naporom.

Priprema za motoričko učenje

Provođenjem integracijske stimulacije s ciljem poboljšanja senzomotoričkog planiranja i programiranja, kliničar treba pripremiti dijete kako bi se povećala korist od tretmana.

Potrebno je pridobiti djetetovo povjerenje, pomoći mu da shvati cilj tretmana ( vježbanje pokreta ), da razumije zadatke. Rani uspjeh također povećava motivaciju kod djeteta.

Prilikom uvođenja vještina treba uzeti u obzir razinu motivacije za učenje motoričke vještine jer razina motivacije utječe na stupanj do kojeg će se motoričku učenje razviti.

Važno je dopustiti djetetu da sudjeluje u odabiru početnog poticaja u tretmanu, odabirući izraze koji su njima osobito značajni i korisni.

Čak i ako je dijete motivirano, on ili ona treba uložiti napor, a to zahtjeva usmjerenu i održavanu pažnju. Pažnja upućuje na djetetovu sposobnost da usmjeri kognitivnu, perceptivnu, osjetnu i motoričku aktivnost prema vještinama koje on ili ona pokušavaju naučiti. Djeca s motoričkim govornim poremećajima trebaju posvetiti više pažnje za zadatke govorne produkcije kako bi izveli traženi pokret. Ovaj tip usmjeravanja i združene pažnje je važan ne samo za motoričku izvedbu tijekom terapije već i za motoričko učenje ili za sposobnost pamćenja vještina i njihovog korištenja u drugim kontekstima.

Fletcher ( 1992. ) zapaža da što je češće zadatak ponavljan, veća je vjerojatnost da će biti naučen, osim ako osoba namjerava zapamtiti pokret gesta, tada češća ponavljanja neće biti dovoljna.

Djeca s deficitom motoričkog planiranja trebaju direktno mnogo više svjesnih pokušaja i pažnje za pokrete nužne za govor, u isto vrijeme oni koriste kapacitet procesiranja u formiranju jezika. Strukturiranje okruženja terapije koji ograničava okolne stimulacije

( npr. glasne aktivnosti u učionici, ulaženje i izlaženje ljudi ) i odabiranje stimulacija koje ograničavaju kognitivno, lingvističko i fonetičko opterećenje koje je povezano s mogućnostima procesiranja djece. Ako dijete razvije više vještina u senzomotoričkom planiranju i programiranju, stupanj na kojem svjesna pažnja i napor moraju biti osigurani se smanjuje, a lingvistički i fonološki zahtjevi se postupno povećavaju.

Dok primjenjuje tretman, kliničar mora osvještavati mehanizam pažnje djeteta i korištenja metoda za poboljšavanje i održavanje pažnje. Ove tehnike će varirati ovisno o težini deficita pažnje, težini razvojne apraksije i dobi djeteta.

Neke od tehnika poticanja djeteta na rad uključuju činjenicu da kliničar ne treba sjediti tijekom cijelog tretmana, može slijediti dijete po sobi osiguravajući vizualni pogled djeteta koji mora gledati i slušati kliničara. Ovo može uključivati uvježbavanje riječi i fraza sjedeći na podu, ili tako da dijete sjedi / stoji na stolu ili na sredini sobe. Koristi se bilo kakav položaj koji može zainteresirati dijete, toliko dugo dok dijete može vidjeti kliničarevo lice. Istraživanja su pokazala da mijenjanje položaja djeteta i kliničara

( npr. nakon 10 ponavljanja ) će olakšati održavanje dječje pažnje.

Istraživanja su također pokazala da je jedan od najjačih motivatora za održavanje kontakta očima i združene pažnje uspjeh koji djeca imaju dok gledaju, slušaju i daju pažnju za produkciju određenih iskaza. Generiranje novih strategija i ponašanja je cilj integracijskog stimulacijskog pristupa u tretmanu.

OPIS POSTUPAKA U INTEGRACIJSKOM STIMULACIJSKOM PRISTUPU

Nakon motoričkog učenja, kliničar usmjerava pažnju na aktualnu izvedbu integracijske stimulacijske terapije gdje se naglašava ponavljajući pristup. Povećavanjem broja postupaka tijekom tretmana poboljšava se motorička govorna izvedba.

Logično je, ali isto tako teško kliničaru maksimalizirati broj djetetovih odgovara tijekom terapije. Kliničarev cilj je osigurati intervencijske metode koje dozvoljavaju djetetu da ostvari svoj cilj, a kod djece s razvojnom apraksijom to je jačanje senzomotoričkog planiranja i programiranja tako da može razviti ključni funkcionalni rječnik.

Važno je da kliničar koristi različite novitete nakon djetetove desete produkcije ciljanog iskaza, da osigura adekvatnu vježbu pokreta za djecu s deficitom senzomotoričkog procesiranja.

Fletcher ( 1992. ) zapaža da koncentrirana praksa olakšava izolirani artikulacijski trening ( npr. pridobiti dijete da producira specifične pokrete artikulacijske konfiguracije koje nikad prije nije producirao ). Uočio je ako je serija gesta potrebna u kontinuiranom izvođenju seta odgovora, kao u prirodnim ponavljajućim artikulacijskim pokretima tijekom povezanog govora, tada će terapija donijeti bolje rezultate.

Lemme, Ahern, Harris i Wertz ( 1973. ) uočavaju važnost interpersonalnog segmenta u određenim artikulacijskim pokretima s drugim podražajima ili kratkim prekinutim periodima za odrasle osobe sa stečenom apraksijom.

Za djecu s deficitima motoričkog planiranja koji teško imitiraju pokrete specifične artikulacijske konfiguracije ( npr. spojene usne za bilabijale ) ili inicijalne artikulacijske konfiguracije vokala ( npr. /b+i/ ) važno je vježbati pokrete u setovima radi dokazivanja motoričke izvedbe.

U odnosu organizacije prakse razlikujemo blokiranu i slučajnu praksu. U blokiranoj praksi sva praktična ispitivanja davanja podražaja su izvedena zajedno prije davanja sljedećeg podražaja. Riječi i fraze će se ponovno izvoditi bez interventnih podražaja.

U slučajnoj praksi, redoslijed podražaja je slučajno izmišljen tijekom terapije.

U mnogim ekstremnim primjerima, dijete neće nikada izvesti isti iskaz dva puta u nizu.

Schmidt ( 1991. ) zapaža da literatura upućuje da blokirano ispitivanje vodi do bolje izvedbe slučajnog ispitivanja. Slučajna praksa rezultira boljim zadržavanjem i motoričkim učenjem.

Uspješna organizacija prakse za djecu s nekoliko govornih poteškoća počinje s manjim brojem podražaja ( 5 ili 6 ) koji se s vremenom povećavaju. Trajanje svakog iskaza ovisi o točnosti, efektu, brzini i prozodiji djetetova odgovora.

OBLIKOVANJE GOVORNIH MOTORIČKIH VJEŠTINA

Integracijska stimulacija se bazira na metodi „gledaj me i slušaj“. Ovaj tip pristupa pruža dobro oblikovanje motoričkih vještina za govornu produkciju.

Rosenbek ( 1973. ) se bavi problemom stečene apraksije sugerirajući davanje vremenskog intervala između podražaja i odgovora. Sa suradnicima je razvio program integracijske stimulacije za odrasle sa stečenom apraksijom. Temelj ovog programa je različit vremenski odnos između kliničarevih metoda i odgovora.

S nekim modifikacijama ovaj program može biti prikladan za djecu s razvojnom apraksijom. Dodavanje većeg vremenskog intervala između modela i djetetovog odgovora, dok dijete dokazuje svoju sposobnost za izvedbu pokreta, dopušta djetetu da preuzme veću odgovornost za sastavljanje i ispravljanje motoričkih planova.

Dopušta razvoj memorije motoričkog plana za artikulacijske obrasce ( Chappell, 1973.;

Rose, 1997. ). Ako dijete nije u mogućnosti imitirati izraz s točnim pokretima i normalnom brzinom ili je izložen naporu, tada se vraća na simultanu produkciju.

Ona za dijete s velikim teškoćama može početi korištenjem fonetičkog položaja ili fonetičkog početka i nastaviti taktilnim znakovima koji pomažu djetetu da dobije inicijalni artikulacijski položaj. Dijete ostaje u inicijalnom artikulacijskom položaju nekoliko sekundi, do maksimalnog proprioceptivnog senzornog značenja i percepcije. Tada kliničar producira pokrete s djetetom ( ponekad treba nekoliko pokušaja da dijete shvati i bude u mogućnosti izvesti simultanu produkciju ). Simultana produkcija se nastavlja korištenjem taktilnih znakova dok dijete ne bude u mogućnosti producirati iskaz usporenom brzinom i traje do uspostavljanja normalne brzine.

Za djecu s većim deficitima motoričkog planiranja, može biti teško prijeći na direktnu imitaciju. U tom slučaju počinje se simultanom produkcijom, nastavlja se davanjem modela te oponašanjem produkcije dok ponavljaju. Ako dijete počne raditi greške u pokretima treba se vratiti na simultanu produkciju. Svaka odluka ovisi o djetetovom odgovoru. Kada je dijete sposobno producirati iskaz u direktnoj imitaciji

( s artikulacijskom točnošću, normalnom brzinom i bez napora ) počinje se dodavati vrijeme delaya ( obično 2 sek. ) između modela i djetetovog odgovora. Često dijete neće moći prvih par puta s delayom producirati točan iskaz, normalnim ritmom i prozodijom. Tada se skraćivanjem delaya za 1 sekundu ili vraćanjem na direktnu imitaciju može pomoći djetetu.

Varijabilnost u praksi je nužna zbog toga što na govor utječu emocije, prozodija, glasnoća, brzina i sam komunikacijski partner. Kliničar treba izbjegavati izvođenje seta podražaja pod istim uvjetima. Raznolikost postupaka se mora izbjegavati prije nego što dijete ovlada pokretima nužnim za produkciju iskaza.

KORIŠTENJE TIPA I KOLIČINE FEEDBACKA

Kroz izvedbu integracijske stimulacijske terapije, važno je da dijete dobije i procesira informacije o tome kako je pokret izveden, i je li ili nije pokret bio točan. Ovaj tip informacije često je opisan u terminima čistih ( pravih ) nasuprot nepredviđenih feedbackova ( Magill, 1998.; Schmidt, 1991. ). Čisti ( pravi )feedback odnosi se na senzorne informacije koje su dostupne djetetu tijekom ili poslije pokreta, što dolaze od djelovanja izvođenja pokreta. Npr. dijete osjeća pokret vilice, usana i jezika, čuje akustički rezultat. Nepredviđeni feedback je pružen od kliničara ili drugog slušača.

Npr. „To je dobro“ ili „Ne posve“, ili „Nisam se razumio“.U govornoj patologiji termin feedback često se koristi za navođenje nepredviđenog feedbacka. Vrlo važno je reći djetetu da je blizu cilja ili ga pak upozoriti da griješi jer jedino ćemo mu tako pomoći da razvije vještine samoporomatranja.

Provedena su kognitivna motorička istraživanja dva različita tipa nepredviđenih feedbackova: znanje o rezultatima ( KR ) i znanje o izvedbi ( KP ) ( Magill, 1998.; Rose, 1997.; Schmidt, 1991. ). Znanje o rezultatima odnosi se na pružanje informacija o svim uspjesima u pokretima ( npr. „Ne to nije to“ ili „To je dobro“ ), dok je pak znanje o izvedbi feedbacka koji daje djetetu specifične informacije o tome kako se pokret izvodi. Npr. kliničar može reći djetetu „Malo zatvori vilicu“ ili „Zategni malo jezik“. Oba tipa feedbacka mogu biti motivirajuća za dijete.

Iako govorno jezični patolozi razumiju važnost pružajućeg feedbacka, ponekad je teško znati kada i kako često pružati znanje o rezultatima. Kad je pružen nepredviđeni feedback uključena su dva specifična vremenska intervala. Interval između praktičnog ispitivanja i feedbacka je vremenski K – R delay interval. Drugi interval je vrijeme između feedbacka i sljedećeg praktičnog ispitivanja ( post K – R interval ). Ali tu se javlja neslaganje o tome koliko dugi K – R interval i post K – R interval trebaju biti i koje aktivnosti tijekom ovih intervala koče učenje ( Magill, 1998.; Schmidt, 1991.; Rose, 1997. ).

McNeil i sur. se slažu sa zapažanjem da djeca imaju koristi zadržavajući K – R delay interval kratkim, te uočavaju da veliki delay u ovom prvom intervalu može biti loš za motoričko učenje. Također su zapazili da registriranje KP delay intervala s ostalim aktivnostima ( npr. tražeći od djeteta da on ili ona drži ruke mirno ) može uništiti daljnu izvedbu. Post K – R delay interval važan je zato što djeca trebaju priliku za procesiranje feedbacka. U ovom dijelu dijete koristi oba čista ( što on / ona osjećaju i čuju ) kao i nepredviđeni feedback koje će pomoći razvoju plana akcije za sljedeće praktično ispitivanje. Ovaj period bi trebao trajati najmanje 2 do 4 sekunde, a druge aktivnosti trebale bi se izbjegavati tijekom ovog perioda.

Magill ( 1998. ) raspravlja o podudarnim feedbackovima u kojima ne postoji delay između praktične izvedbe i feedbacka, tj. feedback je dan istovremeno dok dijete producira iskaz. Simultana produkcija tijekom integracijske stimulacije je oblik ovog tipa feedbacka. Drugi tip je „biofeedback“ koji je istodoban s motoričkom izvedbom.

Magill ( 1998. ) zapaža da u početku ovaj tip feedbacka poboljšava izvedbu motoričke vještine, ali ta izvedba se neće nastavljati poboljšavati. Nakon što se feedback povuče, motorna izvedba opada.

Istraživanja motoričkog učenja ističu da je potrebno paziti koliko i kako često se daje feedback. Mnoga istraživanja ( Magill, 1998.; McNeill, 1997.; Rose, 1997; Schmidt, 1991. ) se protive davanju feedbacka o svakoj osobini pokreta u svakom ispitivanju. Schmidt ( 1991. ) sugerira da terapeuti ne daju feedback za previše varijabli odjednom, već da radije odaberu pojedinu varijablu kao što je npr. visina vilice, nagib jezika i komentiraju je. Rose ( 1997. ) zapaža da se precizni feedback treba održavati sve dok dijete nema dovoljno prakse u zadatku da iskoristi detaljne informacije. U primjeni integracijske stimulacijske terapije možemo se pouzdati na taktilne znakove rane simulatne produkcije. Dok god dijete nije sposobno izvoditi osnovne pokrete gesta ne možemo dodavati više specifičnosti u feedbacku.

Pitanje kako se često treba davati feedback također je istraživano intenzivnije za negovorne pokrete. Mnoga istraživanja su pokazala da pružanje znanja rezultata za svako ispitivanje, ili pružanje učestalog feedbacka, dokazuje izvedbu u neposrednom kontekstu. Rose ( 1997. ) navodi da jednom kad je feedback maknut, izvedba se brzo pogoršava. Schmidt ( 1991. ) zapaža da izravno znanje o rezultatima pruža previše informacija, i slaže se s Rose ( 1997. ) da učenik može postati samostalan na učestalom feedbacku. Nažalost, nijedno istraživanje nije istražilo učinke izravnog nasuprot sumarnom feedbacku u govoru, ili s individuama koje imaju deficite procesiranja.

McNeil i sur ( 1997. ) zapazili su da sumarni feedback može biti pretežak za ljude sa stečenim neurološkim oštećenjima, te sugeriraju da se počne sa sumarnim feedbackom kroz tri odgovora a potom da se prijeđe na sažeti feedback duž većeg broja ispitivanja.

U radu s djecom s govornim motoričkim poremećajima pronašli su da period izravnog feedbacka je nužna pomoć u učenju i izvođenju osnovnih pokreta gesta za izraze. Nakon što je izraz točno produciran, postepeno se prelazi na sumarni feedback. Frekvencijski se ne ide više od pet odgovora bez dokazivanja nekog znanja rezultata.

PRAVI FEEDBACK

Djeca imaju koristi od pravog ( čistog ) feedbacka kada kliničari povećavaju davanje nepredviđenog feedbacka. Ovaj naziv odnosi se na znanje izvedbe koje dijete dobiva iz senzornih informacija koje se javljaju tijekom ili nakon pokreta. Ove se odnosi na ono što dijete osjeća, čuje i vidi. Tu se javljaju dva glavna tipa feedbacka koja su dostupna djeci: taktilni i proprioceptivni. Taktilni feedback se odnosi na djetetovu sposobnost da osjeti dodir ili pritisak ( npr. jezik po alveolarnom grebenu ) i lokalizira taj dodir. Proprioceptivni feedback ( ponekad zvan kinestetički ) odnosi se na znanje o poziciji i pokretu u prostoru ( npr. djetetovo znanje da je jezik povišen na vrhu usta ). Taktilni deficiti su rijetki kod djece s razvojnom apraksijom, ali mogu se javiti u mnogim stečenim poremećajima kao što su traumatska oštećenja mozga ili kod moždanog udara. Ako postoji deficit u sposobnosti osjećanja dodira, tada tehnika kao što je taktilni položaj i poticanje ne moraju biti korisni. Proprioceptivni deficiti su teški za određivanje zato što nemamo dobar način za testiranje proprioceptivnih vještina. Jedan od načina za dokazivanje proprioceptivne svjesnosti je dopuštanje djetetu da više vremena provede u određenom artikulacijskom položaju, te usporavanje brzine pokreta dok dijete izvodi artikulacijsku gestu. Mnoga djeca s razvojnom apraksijom mogu lako uočiti greške kada ih čuju, dok ona djeca koja imaju auditivno uočljive ili diskriminacijske probleme, mogu imati više poteškoća s auditivnim pravim feedbackom.

ODREĐIVANJE KRITERIJA ZA PROMJENE U TRETMANU ILI PREKIDANJE TRETMANA

Odluka kada promijeniti ili prekinuti tretman primjenjuje se u svim tretmanima, ne samo u integracijsko stimulacijskom tretmanu. Važno je pitanje kada raditi s djecom koja imaju govorne motoričke poremećaje? Opći kriterij koji koristi govorni patolog je 80% ili 90% točne produkcije kroz tri terapije. Iako ovo može značiti adekvatnu izvedbu i predvidjeti zadržavanje te izvedbe, za neke tipove govornih problema iskustvo upućuje da to nije adekvatno za djecu s razvojnom apraksijom. Iako njihova izvedba u strukturiranoj terapiji može biti dobra, njihova sposobnost da koriste iskaz kasnije, drugih dana u drugim kontekstima, je često ograničena.

Deal i Florence ( 1978. ) sugeriraju korištenje „comulative“ kriterija kod odraslih apraksija govora. Ovaj kriterij primjenjuje se i kod djece, a istraživanja su pokazala da je od pomoći za motoričko učenje.

Istraživanja mogu biti na početku terapije, ali moraju biti napravljena u isto vrijeme i na isti način kod sve djece. Uzimanje podataka tijekom obrade je vrlo teško ako kliničar posvećuje svu pažnju djetetovim odgovorima i teško radi na dodavanju znakova ako je to potrebno. Istraživanje podataka dopušta kliničaru da radi na obradi tijekom terapije. Skupljanje podataka ( direktna imitacija ) omogućava pouzdanije bilježenje promjena izvedbe. ( Caruso, A. J.; Strand, E. A., 1999. )

ZAKLJUČAK

Djeca s deficitom senzomotornog planiranja i programiranja predstavljaju izazov za govorno jezičnog patologa. Nužno je odrediti stupanj do kojeg je motoričko oštećenje doprinijelo govornom poremećaju, kao i određivanje koji tip ili tipovi motoričkog procesiranja su uključeni. Za djecu s motoričkim govornim poteškoćama, istaknuti dio tretmana mora biti usmjeren na poboljšanje motornih vještina.

Integracijska stimulacija je prikladan tetman za djecu s razvojnom apraksijom zato što je strukturirana na način da olakšava motoričko učenje. Ovaj pristup naglašava produkciju kombinacije glasova nasuprot izoliranim fonemima. Fokus u tretmanu je pomoći dječjoj produkciji pokreta gesta za određeni artikulacijski položaj, održavanje te razine koliko god je prikladno, i tada pomaknuti artikulatore u sljedeći položaj.

Primarni cilj tretmana je poboljšati senzomotoričke vještine planiranja i programiranja kao bi se jačala motorička izvedba govora, i za održale te motoričke vještine u drugim kontekstima i duže vrijeme.

Načela motoričkog učenja mogu nam biti od pomoći. Nužno je testiranje korištenja tih načela u govornoj terapiji. Od velike je važnosti ispitivanje učinka grupe nasuprot individualnoj praksi, blokirane nasuprot slučajnoj praksi, tipova nepredviđenih feedbackova i istraživanja o pružanju ovakvog feedbacka, kao i korištenje vremenskog delaya na učinkovitost tretmana i samog ishoda.

U ovom seminarskom radu usmjerile smo se na upotrebu integracijske stimulacijske terapije za djecu s razvojnom apraksijom. Važno je zapamtiti da nijedna tehnika neće koristiti svoj djeci, te da pri određivanju tretmana za razvojnu apraksiju, treba biti pažljiv zbog heterogenosti poremećaja.

Tretmanski pristup za djecu s teškoćama motoričkog palniranja teba se mijenjati s promjenama koje se javljaju u deficitima procesiranja. Mnoga djeca kao što su djeca s razvojnom apraksijom i kognitivnim nesposobnostima, djeca s razvojnom apraksijom i jezičnim problemima, te djeca s razvojnom apraksijom i dizartrijom trebaju pomoć govorno - jezičnog patologa. Određivanjem relativnog doprinosa deficita motoričkog procesiranja, i fokusiranje tretmana na motoričke vještine, kliničari mogu mnogo napraviti da pomognu djeci otklone motoričke govorne poremećaje.

LITERATURA

Caruso, A. J.; Strand, E. A., ( 1999. ), Treatment of Developmental Apraxia of Speech: Integral Stimulation Methods. Clinical Management of Motor Speech Disorders in Children, New York, str. 109 – 146
http://www.kintera.org
http://www.apraxia-kids.org/site/apps/ne/content.asp?c=chKMIOPIIsE&b=8390378ct=837215
4. http://www.hsdc.org/Child/Speech/devapraxia.htm

- 11:57 -

Komentari (1) - Isprintaj - #

petak, 23.06.2006.

GOVORNA EKSPRESIJA DJECE S CEREBRALNOM PARALIZOM

GOVORNA EKSPRESIJA DJECE S CEREBRALNOM PARALIZOM

Nositelj kolegija: Dr. E. Farago
Studentice: Margareta Peteš
Martina Rizner

Zagreb, 2006.
SADRŽAJ:

SAŽETAK : 2
1. UVOD 2
1.1 CEREBRALNA PARALIZA 2
1.1.1 Što je cerebralna paraliza? 2
1.1.2 Uzroci cerebralne paralize 3
1.1.3 Znakovi koji pobuđuju sumnju na cerebralnu paralizu 3
1.1.4 Dijagnoza cerebralne paralize 4
1.1.5 Tretman 4
1.1.6 Djetetova okolina 4
1.2. RAZVOJ GOVORA 5
1.3. NARACIJA 7
1.3.1 Što je pripovjedanje ili naracija? 7
1.3.2 O čemu ovisi pripovijedanje kod djece? 7
1.3.3 Jezične sposobnosti 8
1.3.4 Neuspjeh u pripovijedanju 8
1.3.5 Struktura narativnog teksta 9
1.3.6 Tipovi naracije 10
1.3.7 Načini poticanja naracije 10
2. ISTRAŽIVANJE i REZULTATI 11
2.1. Problem 11
2.2 Cij 11
2.3. Hipoteze 11
2.4 Metode rada 11
2.4.1 Uzorak ispitanika 11
2.4.2 Način provođenja ispitivanja 12
2.4.3 Način obrade podataka 12
2.5 Rezultati 12
3. ZAKLJUČAK 20
LITERATURA 21

SAŽETAK :

Cilj ovog seminarskog rada je utvrditi govornu ekspresiju djece s cerebralnom paralizom. U uvodnom djelu seminara ukratko se iznosi što je cerebralna paraliza, koji su njezini uzroci, znakovi koji pobuđuju na cerebralnu paralizu, dijagnoza i tretman. Radi što boljeg praćenja problematike djece s CP-om, potrbno je znati kako teče uredan govorno-jezični razvoj djeteta. Također je opisano što je naracija i koji su elementi naracije.
Kakva je govorna ekspresija djece s CP-om pokušali smo opisati na uzorku od 15 učenika od 1.-8. razreda. Rezultati su prikazani u istraživačkom djelu seminara. Ovaj seminar nije dovoljan kako bi dao pravu sliku govorne ekspresije djece s CP-om, ali može poslužiti kao inspiracija za daljnja istraživanja.

1. UVOD

1.1 CEREBRALNA PARALIZA
1.1.1 Što je cerebralna paraliza?

Cerebralna paraliza može se definirati kao grupa poremećaja pokreta i položaja uzrokovana defektom ili oštećenjem nezrelog mozga. Pojam "cerebralna" odnosi se na mozak, a "paraliza" na poremećaj pokreta i položaja. Definicija i dijagnoza cerebralne paralize još uvijek su predmet mnogih diskusija. Predlaže se i novi naziv, "centralni motorni deficit", vjerujući da je to bolje razumljiv termin.
Cerebralna paraliza sveobuhvatan je naziv za različite poremećaje koji utječu na djetetovu sposobnost kretanja te držanja tijela i ravnoteže. Uzrok ovih poremećaja ozljeda je mozga prije poroda, tijekom poroda ili tijekom prvih godina djetetova života. Ozljeda ne oštećuje djetetove mišiće ili živce koji ih povezuju s leđnom moždinom, nego sposobnost mozga da kontrolira te mišiće.
Ovisno od položaja i ozbiljnosti ozljede mozga koja uzrokuje djetetove teškoće pri kretanju. ona može uzrokovati i druge probleme - poteškoće u razvoju, epileptične napade, poteškoće u govoru, poteškoće u učenju, probleme sluha ili vida.
Cerebralna paraliza ubraja se u razvojne teškoće jer utječe na način djetetova razvoja.

1.1.2 Uzroci cerebralne paralize

Uzroci cerebralne paralize i čimbenici koji povećavaju vjerojatnost da će dijete imati cerebralnu paralizu dijele se na prenatalne ( od začeća do poroda ), perinatalne ( kratko vrijeme iza poroda i jedan tjedan poslije poroda ) i postnatalne ( poslije prvog tjedna iza poroda.
Prenatalni uzroci: familijarne forme cerebralne paralize; definirani prenatalni sindromi; kromosomske abnormalnosti; dokazane kongenitalne infekcije ( toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes ); cerebralne anomalije ( uključujući primarnu mikrocefaliju i fetalni hidrocefalus ); manjak kisika; alkohol ili lijekovi upotrebljavani za vrijeme trudnoće.
Perinatalni uzroci: moždano krvarenje u unutarnje prostore mozga i/ili u moždano tkivo; oštećenje moždanog tkiva ( oko prostora s likvorskom tekućinom ) uzrokovana manjkom kisika ili problemima s protokom krvi; potvrđeni edem mozga ili evidentnost neonatalnog šoka ( npr. potreba za oživljavanjem ); niski Apgar ili niski pH; neonatalni meningitis; neonatalne konvulzije; teška žutica.
Postnatalni uzroci: trauma mozga; infekcije; vaskularni problemi; neoplazme; manjak kisika.

1.1.3 Znakovi koji pobuđuju sumnju na cerebralnu paralizu

Kada dijete ima oštećenje mozga onda će različiti simptomi i znakovi voditi roditelje da posumnjaju kako nešto nije u redu. Neki od tih simptoma i znakova su: slaba napetost ili mlohavost mišića, nesposobnost sjedenja bez potpore u dobi od 8 mjeseci, upotreba samo jedne strane tijela, poteškoće hranjenja, jaka iritabilnost, odsutnost osmijeha.

1.1.4 Dijagnoza cerebralne paralize

Konačnu dijagnozu cerebralne paralize postavlja neuropedijatar i/ili fizijatar. Cerebralna paraliza nije bolest i ne može se izliječiti. To je stanje koje traje od rođenja do smrti.

1.1.5 Tretman

Budući da nema dva ista djeteta s cerebralnom paralizom potreban je individualni program tretmana. Fizikalni terapeut, radni terapeut i govorni terapeut nastojat će poboljšati djetetov posturalni tonus, pokrete i govor.
Učinkovitost fizikalnog tretmana ovisi o težini oštećenja mozga i o postojanju drugih oštećenja, kao što su malformacije i defekti osjetila, epilepsija i drugo te o samom tretmanu tj. vremenu kada je započet, koliko je ciljan i kakvim se intenzitetom provodi.

1.1.6 Djetetova okolina

Roditelji moraju prihvatiti svoje dijete kao osobu kojoj se dogodilo da ima cerebralnu paralizu, a ne kao cerebralno paralizirano dijete.
Najvažniji terapeuti u tretmanu djeteta su roditelji. S rastom djeteta individualna terapija postaje nedovoljna. Dijete je potrebno uključiti u vrtić, a kasnije u školu, te nastojati osigurati integraciju ovih osoba kroz osobni rad ili rad u različitim radionicama, radnoj okupaciji, a prema njihovim sposobnostima i mogućnostima.

1.2. RAZVOJ GOVORA

Razvoj govora, jezika i komunikacije izuzetno je složen proces koji započinje od trenutka rođenja. Pojedini znanstvenici tvrde da ovaj proces započinje i još za vrijeme trudnoće. S takvim tvrdnjama se u potpunosti možemo složiti u dijelu koji se odnosi na uredan prenatalni razvoj kao važnu pretpostavku za daljnji uredan rast i razvoj novorođenčeta. Neki od najvažnijih preduvjeta na strani djeteta za uredno usvajanje govora i jezika su uredna razvijena senzorika (prije svega uredan slušni status), uredno fukcioniranje središnjeg živčanog sustava, te uredna građa i funkcija govornih organa. Neka istraživanja pokazuju kako već i novorođenče može razlikovati glas majke od ostalih govornika
Uzroci poremećaja u razvoju govora mogu nastati prije rođenja djeteta (prenatalno), za vrijeme poroda (perinatalno), ili nakon poroda (postnatalno). Možemo govoriti i o poremećajima koji nastaju prije prirodnog ovladavanja materinjim jezikom, ili pak nakon usvajanja baze materinjeg jezika (poslije 3. godine života). Ovdje se nećemo detaljnije baviti prikazom mogućih uzroka poremećaja govora, jezika i komunikacije.
Veliki utjecaj na razvoj govornih, jezičnih i komunikacijskih vještina imaju upravo roditelji i socijalna okolina. Roditelji su osobe koje u prvim danima i mjesecima života pružaju pregršt poticaja za pravilan razvoj predgovornih vještina. Kako se dijete razvija i raste ono stupa u komunikaciju sa sve većim brojem govornika i nalazi se u novim komunikacijskim situacijama, što opet dalje podupire razvoj govora i jezika.
Ponekad su roditelji zabrinuti za razvoj govora i jezika kod svog djeteta. Pitaju se zašto dijete još ne govori, zašto je izgovor nerazumljiv, zašto dijete poznaje i upotrebljava malo riječi, zašto ih dijete nerazumije, a neki su zabrinuti zbog ponavljanja ili zapinjanja u govoru djeteta. Roditelji u takvim trenucima obično uspoređuju govor djeteta s govorom druge djece u obitelji, vršnjaka iz vrtića, slušaju savjete rođaka i prijatelje, te sami poduzimaju određene «metode» poticanja i ispravljanja govora. U takvim situacijama roditeljima se preporuča potražiti savjet stručnjaka – logopeda.
Roditelji imaju važnu ulogu u prepoznavanju odstupanja u urednom govorno-jezičnom razvoju, zbog što ranije identifikacije i dijagnostike poremećaja, te uključivanja u primjerenu terapiju.
Kako prepoznati odstupanja od urednog razvoja govora? Prije svega potrebno je poznavati neke karakteristike uobičajenog razvoja govora kod većine djece.
Od rođenja do 2 mj. života djeteta, dijete se glasa refleksno, plačem, krikom i vokalizacijom. Takvo glasanje roditeljima signalizira potrebe i stanja djeteta, na što roditelji i reagiraju.
Od 2. do 5. mj. dijete počinje uspostavljati svjesnu kontrolu nad slušanjem i izgovorom, dijete počinje gukati, igrati se intonacijom, traži izvor zvuka okretanjem glave, pojavljuje se prvi smješak.
Od 5. do 7. mj. dijete počinje brbljati, igra se svojim govornim mogućnostima, producira svoje prve konsonante (p, b i m) ugrađene u jednostavne slogove (pa, ba i ma).
Od 7. do 12. mj. dijete sve više brblja i producira sve više slogovnih nizova (pa-pa, ba-ba, ma-ma), često brblja uz socijalni poticaj, oponaša različite govore zvukove. Oko 12 mj. uobičajeno se javljaju i prve riječi s značenjem (mama, tata, papa),. Razumijevanje govora roditelja je sve bolje, dijete reagira na zabrane i jednostavne naloge.
Od 12. do 18. mj. dijete počinje prodicirati veći broj riječi, rječnik mu broji do pedesetak riječi, a počinju se javljati i prva spajanja po dvije riječi (Mama papa? Šta to?). Roditelji djetetu postavljaju jednostavne naloge i pitanja koje dijete razumije (Daj pusu! Poljubi bebu! Gdje je oko? Gdje je beba?). S interesom sluša pjesmice i jednostavne priče.
Od 2. do 3 god. u govoru djeteta se uočava značajni porast govornog rječnika, produkcija rečenica od 2 ili 3 riječi, dijete počinje upotrebljavati negacije (ne, nema) i prve zamjenice (ja, ti). Izgovor glasova postaje sve razumljiviji. Sposobno je razumijeti i dva naloga u nizu ( Donesi bebu i stavi je na krevet!).
Od 3. do 6. god. dijete počinje koristiti sve složenije i dulje rečenice, upotrebljuje gramatička pravila materinjeg jezika, rječnik je sve bogatiji, ovladava pravilnim izgovorom većine glasova, govor je razumljiv i nepoznatim osobama. Dijete prepričava prošle događaje, voli slušati priče, razvija se sposobnost prepričanja priča, lako stupa u komunuikaciju. Sposobno je svoje želje, potrebe i misli izraziti govorom u skladu s pravilima materinjeg jezika.
Od 6 god. izgovor glaova bi trebao biti u potpunosti u skladu sa sustavom glasova materinjeg jezika, dijete pravilno i vješto koristi gramatiku materinjeg jezika, govorno-jezična razina preduvjet je početka razvoja čitanja i pisanja.
Uvijek kada se koristimo ovakvim sažetim prikazom razvoja govora i jezika potrebno je imati na umu da postoje i individualna odstupanja, te da svako odstupanje ne znači i poremećaj. Neka djeca brže ovladavaju pojedinim aspektima razvoja govora i jezika, a neka sporije.
1.3. NARACIJA
1.3.1 Što je pripovjedanje ili naracija?

William Labow definira pripovijedanje teksta kao metodu rekapitulacije prošlog doživljaja usklađivanjem niza rečenica s nizom događaja koji su odigrani. Naracija se odnosi na spontano govorenje, može biti na zadanu temu, a i ne mora.

1.3.2 O čemu ovisi pripovijedanje kod djece?

Djetetove mogućnosti pripovijedanja ovise o mnogim čimbenicima: usredotočenost, pozornost, pamčenje, dob, intelektualne sposobnosti, jezično iskustvo... Djetetove mogućnosti ovise o djetetovoj sposobnosti da se usredotoči na zadatke. Usredotočenost je dobar pokazatelj zanimanja i mogućnosti. Prosječan opseg dječje pažnje povećava se s dobi. Ako je priča složenija mlađa djeca već nakon kraćeg vremena odustaju od slušanja i počnu se baviti s drugim aktivnostima. Sposobnost ustrajanja na zadatku i zanemarivanja ometanja znak je zrele pozornosti i povezana je s intelektualnim razvojem.
Postoje promjene u dječjim mogućnostima pričanja u dobi između četiri i deset godina. Mlađa djeca od treće do pete godine, ako ne znaju odgovor na postavljeno pitanje, sami izmišljaju odgovor, dok starija djeca, od pete do sedme godine, daju smislenije i kraće odgovore pa je lakše shvatiti što žele reći sedmogodišnjaci nego četverogodišnjaci.
Prema Piagetu, sedmogodišnjaci mogu zamisliti događaj koji im se ispriča s točke motrišta druge osobe, dok četverogodišnjaci to ne mogu. Oni nemaju dovoljno razvijene intelektualne sposobnosti i zbog svoje egocentričnosti misle da drugi dijele njihova opažanja, misli i sjećanja. Sedmogodišnje dijete može započeti učiti kako da njegov govor bude razumljiv drugima koji raspolažu drugačijim uvidom u situaciju od njegova. Malom djetetu nedostaju verbalna sredstva za jasno i nedvosmisleno izražavanje onoga što zna i razumije. Neke teorije pobijaju ovu teoriju. Prema nekim istraživanjima djeca mnogo mlađa od šest ili sedam godina mogu racionalno razmišljati te u nekim prilikama mogu procijeniti kako svijet izgleda iz tuđe perspektive.

1.3.3 Jezične sposobnosti

Jezično iskustvo predškolskog djeteta prilagođeno je njegovim potrebama tako što odrasli preuzimaju glavnu ulogu u razumijevanju. Roditelji najčešće razumiju ono što im dijete želi reći, ali tu ima i pogađanja. Ne možemo biti sigurni što djeca misle. Do treće ili četvrte godine života mnoga su djeca sposobna razgovarati i sa stranim osobama. Tijekom djetetova razvoja, govor postaje razgovjetniji jer dijete počinje preuzimati sve aktivniju ulogu u komunikaciji i preuzima veću odgovornost da ono što kaže bude razumljivo. Prvi izričaji su uvijek pojedinačne riječi, zatim dolaze izričaji sa dvije riječi, onda s tri pa s četiri sve dok oko treće godine djeca ne počnu upotrebljavati jednostavne rečenice. Jezik male djece, u ranim fazama usvajanja, izvan konteksta je dvosmislen i nerazumljiv. Stoga, značenje riječi uključuje mnogo više od jednostavnog nizanja riječi, odnosno ovisi o cjelokupnom kontekstu.

1.3.4 Neuspjeh u pripovijedanju

Neuspjeh se može pripisati različitim činiteljima. Na primjer, ako je djeci priča dosadna, oni će okretati očima ili će jednostavno otići i pronaći neku drugu aktivnost. To se najčešće događa kod djece mlađe dobi i kod onih koji su priču već čuli.
Možda djetetu nedostaju važna i nužna predznanja pa nije spremno prihvatiti ono što se podučava. Postavljanjem podpitanja djeci olakšavamo razumijevanje priča. Kada djetetu ispričamo cijelu priču i tražimo od njega da je prepriča, većina djece to ne može napraviti uspješno. No, ako mu postavimo nekoliko podpitanja, dijete će točno i uspješno odgovoriti na njih.
Kada pomažemo djetetu u rješavanju problema, stvaramo uvjete u kojima će ono početi sagledavati pravilnosti i strukturu iskustva. Ako je dijete prepušteno sebi, ne zna na što treba obratiti pažnju te što treba učiniti.
Odraslima je nekad teško shvatiti smisao dječjih iskaza zbog često dvosmislenog izbora riječi. Također, djeca često pogrešno koriste zamjenice, te ne možemo uvijek točno odrediti što one zamjenjuju. Djeca često znaju što hoće reći, njima je to logično i povezano, no ne znaju kako to izreći. Stoga možemo reći da dolazi do raskoraka između onoga što djeca znaju, pamte, razumiju i njihove sposobnosti da to ispričaju.

1.3.5 Struktura narativnog teksta

Narativni tekst prati prepoznatljivu strukturu. Pripovijedanje najprije započinje otvaranjem nakon čega slijedi razvijanje priče i na kraju rješavanje problema.
Elementi narativnog teksta:

1. SAŽETAK
Priča može, ali ne nužno, započeti s jednom ili dvije surečenice koje sažimlju cijelu priču. To je sažetak koji, zapravo, zaokružuje poantu priče. Osim toga, sažetak može poslužiti i kao molba za odobrenje započinjanja pričanja priče.
2. ORIJENTACIJA
Orijentacija otkriva pet važnih elemenata priče: vrijeme, socijalni element (obavijest o sudionicima), prostor, rekvizite ( objekti koji su vezani za scenu pripovijedanja) i ponašanje (odnos među sudionicima).
3. ZAPLET
To je jedini obavezni dio koji svaka priča mora sadržavati da bi bila priča. Stoga je najvažniji dio priče. U njemu je smješten najveći broj najobavjesnijih surečenica tj. onih surečenica koje nose kronološki redosljed događanja.
4. RASPLET
Rasplet privodi priču kraju, odnosno rješava problem priče.
5. KODA
Uloga kode je višestruka. Ona označava kraj pripovijedanja, prikazuje utjecaj događaja na pripovjedača, vraća pripovjedača i slušatelja u sadašnjost, te zaokružuje dijelove složenih događaja u jednu cjelinu.
6. EVALUACIJA
Evaluacuja nema strogo određeno mjesto u priči kao ostali dijelovi. U priči se može pojaviti u više oblika, na više mjesta i više puta. Najvećim dijelom ovisi o pripovjedaču jer se njome otkrivaju stavovi pripovjedača prema priči
.

1.3.6 Tipovi naracije

1. SCRIPT- scenarij po kojem se odvija neki događaj ( npr. opis dječjeg rođendana )
2. RECAUNTS- pričanje osobnog doživljaja
3. ACCAUNTS- uvodi se s namjerom da se slušatelja iznenadi
4. EVENT CAST- pričanje o onome što se ovoga časa radi
5. FICTIONAL STORIES- izmišljanje priča

1.3.7 Načini poticanja naracije

Naraciju možemo poticati na nekoliko načina:
1. NESTRUKTURIRANO
2. DJELOMIČNO STRUKTURIRANO
3. VISOKO STRUKTURIRANO
Nestrukturirano poticanje naracije podrazumijeva potpuno izostavljanje poticaja. Ne daje niti strukturu niti sadržaj pa onaj tko priča mora razviti vlastitu shemu građenja priče. To je spontano dobivanje priče.
Djelomično strukturirano poticanje naracije traži od ispitanika da prepozna temu ili shemu koju pronalazi u dugoročnoj memoriji te da je koristi u građenju priče. Moguću strukturu pripovijedanja određuju slike. Sadrži jednu sliku ili početak priče.
Visoko strukturirano poticanje sadrži sve oblike poticanja, npr. više slika u slijedu ili cijelu priču.

2. ISTRAŽIVANJE i REZULTATI

2.1. Problem
Govorna ekspresija djece s cerebralnom paralizom.

2.2 Cij
Ovim seminarskim radom nastoje se procijeniti jezične sposobnosti djece s cerebralnom paralizom. Analizirane su rečenice, vrste riječi i naracija..
2.3. Hipoteze

H1: Učenici od 5-8 razreda imaju bolje jezične sposobnosti od djece u nižim
razredima.
H2: Učenici od 5-8 razreda koriste više glagola, imenica, zamjenica i pridjeva od
učenika u nižim razredima.
H3: Sposobnost pripovijedanja (naracija ) je bolja kod učenika od 5-8 razreda nego u
učenika od 1-4 razreda.
H4: Učenici od 5-8 razreda izražavaju se s više složenih rečenica od učenika u nižim
razredima.
H5: Postoje velike individualne razlike među učenicima s CP-om.

2.4 Metode rada
2.4.1 Uzorak ispitanika

Ispitivanje je provedeno u osnovnoj školi "Goljak". Sudjelovalo je 15 učenika od 1. do 8. razreda, 7 djevojčica i 8 dječaka. U svrhu što bolje analize podataka ispitanici su podjeljeni u dvije skupine prema razredu u školi. Prvu skupinu čine učenici od 1. do 4. razreda (ukupno7 učenika ), a drugu učenici od 5. do 8. razreda ( ukupno 8 učenika ). Svi su uključeni u logoterapiju, a po potrebi i druge vrste rehabilitacije (fizioterapeut i defektolog i po potrebi druge oblike terapije). Svi imaju spastični oblik cerebralne paralize. Većinom su to tetrapareze. Svi su u granicama prosjeka na psihometrijskim testovima. Osnovni podaci o ispitanicima nalaze se u Prilogu.
2.4.2 Način provođenja ispitivanja

Ispitanici su trebali prepričati priču ili događaj. Namjera je bila slobodni odabir, no s obzirom na teškoće inicijacije pokušalo ih se navoditi na sužavanje teme i sugestije koje su za sve ispitanike bile iste.
Naputak: "Ispričaj mi jednu priču". Sve se snimalo na mini disk. Ako su ispitanici bili stariji ili nisu znali priču zamolilo ih se da ispričaju lijep događaj.
Kod "opisa slike" djeci je predočena slika i zamolilo ih se da ispričaju priču. Dodatno pojašnjenje: "Sve je dopušteno. Možeš izmisliti likove i dodati nove detalje. Sve je dobro što god kažeš." Ispitivanje je provedeno individualno uz snimanje na tvrdi disc sony.

2.4.3 Način obrade podataka

Za analizu podataka korištena je aritmetička sredina koja je dobivena zbrajanjem rezultata za svaku pojedinu varijablu koja je analizirana ( imenice, glagoli, zamjenice, pridjevi... ) i dijeljenjem tog rezultata s ukupnim brojem ispitanika (15). Rezultati su prikazani taberno i grafički. Analizirane su različite riječi, imenice, glagoli, zamjenice i pridjevi. Što znači da je neka riječ bez obzira koliko se puta pojavljivala u tekstu brojana samo jedanput tj. djeca s CP-om koristila su veći broj riječi, imenica, glagola, zamjenica i pridjeva, ali su se brojale samo različite.

2.5 Rezultati

Rezultati su prikazani u tablici1, tablici2 i tablici3 te predočeni pomoću grafičkih prikaza. Tablica 1 i tablica 2 prikazuju upotrebu različitih riječi, glagola, imenica, zamjenica i pridjeva. Tablica3 prikazuje zastupljenost elemenata naracije.

Tablica1 PRIKAZ UKUPNOG BROJA RIJEČI, IMENICA, GLAGOLA, ZAMJENICA I PRIDJEVA PRI PRIČANJU PRIČE

1. skupina
1.-4. razred Broj različitih riječi: Broj različitih imenica: Broj različitih glagola: Broj različitih zamjenica: Broj različitih pridjeva:
AT1 95 18 30 17 4
SJPRICA 56 9 10 8 3
NBPRICA 45 10 16 5 1
CMPRICA 89 30 24 5 5
ZD2 42 10 15 4 2
DB2 82 14 17 8 13
RAPRICA 28 4 5 3 3
2. skupina
5.-8. razred
HMPRICA 75 15 22 10 1
MMPRICA 50 7 13 4 2
BT1 83 18 18 11 7
LG2 74 8 18 8 2
TMPRICA 80 18 14 15 8
IIPRICA 55 11 11 8 5
PGPRICA 23 6 6 2 1
MKPRICA 57 9 18 9 1

Tablica2 PRIKAZ PROSJEKA, MAKSIMUMA I MINIMUMA VARIJABLI

Broj različitih riječi: Broj različitih imenica: Broj različitih glagola: Broj različitih zamjenica: Broj različitih pridjeva:
prosjek
1.skupina 62,43 13,57 16,71 7,14 4,43
prosjek
2.skupina 62,13 11,50 15,00 8,38 3,38
Max
2.skupina 95 30 30 17 13
Max
2.skupina 83 18 22 15 8
Min
1.skupina 28 4 5 3 1
Min
2.skupina 23 6 6 2 1
Iz tablica se uočava da učenici od 1.-4. razreda upotrebljavaju maksimalno 95, a minimalno 28 različitih riječi pri pripovijedanju priče. Učenici viših razreda, od 5.-8., upotrebljavaju maksimalno 83, a minimalno 23 različite riječi. Računajući prosjek upotrebe različitih riječi za prvu skupinu ( 62.43 ) i drugu skupinu ( 62.13 ) možemo vidjeti da među skupinama nema razlike. Učenici od 1.-4. razreda i učenici od 5.-8. razreda upotrbljavaju podjednak broj različitih riječi pri pripovijedanju. Što je predočeno na grafu 1.

Graf 1 PRIKAZ KOLIČINE RIJEČI UPOTREBLJENIH U PRIPOVIJEDANJU

Učenici nižih razreda upotrebljavaju maksimalno 30, a minimalno 4 različite imenice, učenici viših razreda imaju maksimalno 18, a minimalno 6 različitih imenica. Nešto više imenica upotrebljavju učenici od 1. -4. razreda, a to pokazuju i rezultati dobiveni računanjem aritmetičke sredine za prvu ( 13.57 ) i drugu ( 11.5 ) skupinu učenika s CP-om ( tablica 1 i 2 ), a što se vidi i iz grafičkog prikaza2.

Graf 2 PRIKAZ KOLIČINE IMENICA UPOTREBLJENIH U PRIPOVIJEDANJU

Iz tablica možemo izčitati rezultate upotrebe različitih glagola pri pripovijedanju priče prve i druge skupine učenika s CP-om. Učenici od 1.-4. razreda u prosjeku upotrebljavaju 16.72 različita glagola. Imaju maksimalno 30 i minimalno 5 različitih glagola. Učenici od 5.-8. razreda imaju maksimalno 22, a minimalno 6 različitih glagola, tj. u prosjeku 15 različitih glagola. Rezultati pokazuju da su učenici nižih razreda nešto bolji u upotrebi glagola od učenika viših razreda, a to možemo uočiti i iz grafičkog prikaza 3.

Graf 3 PRIKAZ KOLIČINE GLAGOLA UPOTREBLJENIH U PRIPOVIJEDANJU

Učenici viših razreda nešto su bolji u upotrebi zamjenica od učenika nižih razreda. Prosjek upotrebe različitih zamjenica za prvu skupinu učenika ( 1.-4. razred ) iznosi 7.14, a za drugu skupinu učenika (5.-8. razred ) iznosi 8.38. Učenici nižih razreda upotrebljavaju maksimalno 17, a minimalno 3 različite zamjenice. Učenici viših razreda upotrebljavaju maksimalno 15, a minimalno 2 različite zamjenice pri pripovijedanju. Razlika među skupinama je mala što možemo zamjetiti kako iz tablica tako i iz grafičkog prikaza 4.

Graf 4 PRIKAZ KOLIČINE ZAMJENICA UPOTREBLJENIH U PRIPOVIJEDANJU

Iz tablica je vidljivo da učenici nižih razreda imaju maksimalno 13, a minimalno 1 pridjev tj. u prosjeku 4.43. Učenici viših razreda imaju maksimalno 8, a minimalno 1 pridjev tj. u prosjeku 3.38. I ovoga puta se pokazalo da učenici od 1.-4. razreda imaju nešto bolji rezultat od učenika od 5.-8. razreda. Također se uočavaju i individualne razlike među djecom, a sve je prikazano i na grafičkom prikazu 5.

Graf 5 PRIKAZ KOLIČINE PRIDJEVA UPOTREBLJENIH U PRIPOVIJEDANJU

Tablica 3 PRIKAZ ELEMENATA NARACIJE UPOTREBLJENIH PRI PRIČANJU PRIČE

1.skupina SAŽETAK ORIJENTACIJA ZAPLET RASPLET KODA EVALUACIJA
AT1 0 1 1 0 0 0
SJPRICA 0 0 1 0 0 0
NBPRICA 0 1 1 0 1 0
CMPRICA 0 0 1 0 0 0
ZD2 0 0 1 0 1 0
DB2 0 1 1 0 0 0
RAPRICA 0 0 0 0 0 0
2. skupina
HMPRICA 0 0 1 0 0 0
MMPRICA 0 1 1 0 0 0
BT1 0 0 1 0 0 0
LG2 0 0 1 0 0 0
TMPRICA 1 0 1 0 0 0
IIPRICA 0 0 0 0 0 0
PGPRICA 0 0 0 0 0 0
MKPRICA 0 1 1 0 0 0
Učenici nižih i viših razreda imaju podjednake narativne sposobnosti. Elementi narativnig teksta podjednako su zastupljeni i kod jedne i kod druge skupine učenika s CP-om ( tablica3 ). Kod jednog učenika nižih razreda i dva učenika viših razreda ne može se govoriti o naraciji jer nije prisutan niti jedan element narativnog teksta. U tim slučajevima govorimo o visoko strukturiranom intervjuu. Postoje individualne razlike među učenicima. Dok se neki učenici izražavaju tek prostim jednostavnim rečenicama, drugi upotrebljavaju velik broj opisa i detalja pri prepričavanju priče. Dat je i grafički prikaz ( graf 6 ) upotrebe narativnih elemenata pri pripovijedanju.

Graf 6 PRIKAZ KOLIČINE NARATIVNIH ELEMENATA UPOTREBLJENIH U PRIPOVIJEDANJU

3. ZAKLJUČAK

Zbog premalog uzorka ispitanika nisu korišteni statistički postupci pri analizi podataka, pa ne možemo reći da li su razlike među skupinama značajne ili ne. Također ne mogu se niti potvrditi navedene hipoteze. Međutim, računajući prosjek rezultata prve i druge skupine učenika, možemo uočiti da učenici od 1.-4. razreda koriste nešto veći broj imenica, glagola i pridjeva. Učenici od 5.-8. razreda imaju nešto veći broj zamjenica. Treba naglasiti da su razlike među skupinama veoma malene. Pri prepričavanju obje skupine upotrebljavaju jednak broj različitih riječi. Rečenice se kreću od jednostavnih do složenih u obje skupine. U naraciji obje skupine koriste podjednako elemenata naracije. Često naraciju ne možemo tako niti nazvati nego se radi o visoko strukturiranom intervjuu. Možemo reći da postoje individualne razlike među djecom s CP-om, ali ne razlike među skupinama. Neka djeca upotrebljavaju puno detalja pri prepričavanju, dok se druga izražavaju tek prostim jednostavnim rečenicama. Pri pripovijedanju djeca s CP-om često ne slijede tok priče, skreću razgovor na drugu temu i priča ostaje nedovršena. Iz ovog istraživanja se vidi da govorna ekspresija učenika s CP-om ne ovisi o razredu koji pohađaju. Učenici nižih razreda mogu imati puno bolje rezultate od učenika viših razreda, ali i obrnuto.

LITERATURA

1. D. Wood ( 1988 ), Kako djeca misle i uče, EDUCA, Zagreb
2. M. Kovačević ( 1991 ), Psihologija, edukacija i razvoj djeteta, Školske novine, Zagreb
3. Vasta, Haith, Miller ( 1998 ), Dječja psihologija, SLAP, Jastrebarsko
4. http://www.ljekarna_bjelovar.savjeti hr / savjeti.php?
5. http://www.udrugapuz.hr/cerebralnaparaliza1.htm

- 15:24 -

<	lipanj, 2006					>
P	U	S	Č	P	S	N
			1	2	3	4
5	6	7	8	9	10	11
12	13	14	15	16	17	18
19	20	21	22	23	24	25
26	27	28	29	30

Logoblog

https://blog.dnevnik.hr/logopedija

subota, 24.06.2006.

INTEGRACIJSKA STIMULACIJSKA METODA U TRETMANU RAZVOJNIH APRAKSIJA

petak, 23.06.2006.

GOVORNA EKSPRESIJA DJECE S CEREBRALNOM PARALIZOM

četvrtak, 22.06.2006.

PROCJENA ARTIKULACIJE STUDENATA LOGOPEDIJE - seminar DG

srijeda, 21.06.2006.

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA U OSOBA S AFAZIJOM

utorak, 20.06.2006.

FONOLOŠKA RADNA MEMORIJA KOD OSOBA S DOWN SINDROMOM

ponedjeljak, 19.06.2006.

FLUENCY SHAPING

nedjelja, 18.06.2006.

Augmentativna komunikacija kod osoba s MR

subota, 17.06.2006.

Brzina čitanja

petak, 16.06.2006.

HIGIJENA GLASA

četvrtak, 15.06.2006.

AAC komunikacija kod osoba s motoričkim ošt.

srijeda, 14.06.2006.

BRZOPLETOST

utorak, 13.06.2006.

NEUROGENO MUCANJE

ponedjeljak, 12.06.2006.

AUDITIVNO I VIZUALNO RAZUMIJEVANJE KOD OSOBA S OŠT.MOZGA

nedjelja, 11.06.2006.

Analiza glasa

subota, 10.06.2006.

JEZIČNA SPOSOBNOST DJECE KOJA MUCAJU

petak, 09.06.2006.

PISANI JEZIK I CP

četvrtak, 08.06.2006.

TERAPIJA ZA DJECU S MOT.OŠT.

utorak, 06.06.2006.

VRSTE I SIMPTOMI AFAZIJE

ponedjeljak, 05.06.2006.

ZADACI

nedjelja, 04.06.2006.

ZADACI

subota, 03.06.2006.

ZADACI - POSLALA IVANA SIVRIĆ

SEMINARI - PODRUČJE LOGOPEDIJE