ANKSIOZNOST - PANIKA - DEPRESIJA

Uvod

Parkinsonova bolest (PB) je bolest s poremeæajima pokreta. Nazvana je po engleskom lijeèniku Jamesu Parkinsonu koji ju je po prvi puta opisao 1817. godine u svom djelu "An essay on the shaking palsy" i prvotno nazvao drhtajuæom paralizom radi njenih onesposobljavajuæih simptoma. Opisi karakteristiènih simptoma bolesti koji su primjeæeni kod oboljelih, nisu se puno izmjenili od tada. Simptomi ukljuèuju sporost u izvoðenju pokreta, gubitak u ritmu i spontanoj motorici, poveæanje tonusa mišiæa ili ukoèenost i ritmièno podrhtavanje odreðenih dijelova tijela. Kod bolesnika je karakteristièan polupognuti stav cijelog tijela sa nogama savijenim u koljenima i rukama savijenim u laktovima.

Prema definiciji, Parkinsonova bolest je kronièna neurodegenerativna bolest koja se karakteristiènim simptomima manifestira kao posljedica izrazitog nedostatka neurotransmitera dopamina u dijelu mozga odgovornom za kontrolu voljno koordiniranih pokreta i poèetka neke motorièke radnje. Kao posljedica kemijskog deficita u dijelu mozga koji nadzire voljne pokrete javljaju se nevoljni pokreti.

Epidemiologija

Parkinsonova bolest je treæi najuèestaliji neurološki poremeæaju èovjeka. Javlja se u 1% populacije starije od 60 godina. Incidencija i prevalencija Parkinsonove bolesti rastu sa poveæanjem starosti populacije. Nešto èešæe obolijevaju muškarci nego žene. Danas u svijetu od Parkinsonove bolesti boluje oko 2 milijuna ljudi, a pretpostavlja se da bi se taj broj mogao udvostruèiti do 2040.godine. U Republici Hrvatskoj registrirano je 6.000 oboljelih, no pretpostavka je da je se stvaran broj kreæe izmeðu 15-20.000.

Etiologija

Toèan uzrok degeneracije dopaminergièkih neurona je nepoznat. Pretpostavlja se da je posljedica interakcije genetskih èimbenika (starenje, muški spol, bijela rasa, emocionalni stres, stidljivost, depresivnost, pozitivna obiteljska anamneza) i èimbenika okoliša (trauma, izlaganje herbicidima i pesticidima,ugljik monoksidu, teškim metalima, metanolu, lijekovima, antipsihoticima, antiemeticima, upotreba bunarske vode, život u ruralnoj sredini).

Dijagnostièki kriteriji

Ne postoje specifiène metode dijagnostike kojima bi se dokazala bolest, pa je potreban detaljan neurološki pregled i obrada kako bi se postavila dijagnoza bolesti. Za postavljanje dijagnoze potrebno je uzeti temeljitu anamnezu bolesnika, odrediti opæi i neurološki status bolesnika te ukoliko je potrebno, uèiniti test levodopom.

Dijagnoza se temelji na uoèenom prisustvu barem 2 od 3 glavna simptoma bolesti u klinièkoj slici. Glavni simptomi su tremor (drhtanje), rigor (ukoèenost mišiæa ruku, nogu i vrata) i bradikinezija (usporenje pokreta).

Za procjenu stupnja težine bolesti koriste se rezultati dobiveni ocjenskim ljestvicama za Parkinsonovu bolest (Hoen and Yahr Staging of PD; UPDRS) i pomažu u lijeèenju i prognozi bolesti.

UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) je skala koja se sastoji od tri razlièite skupine pitanja vezanih uz mentalno stanje, raspoloženje, ponašanje, sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti i motorièku aktivnost.

Maksimalni zbroj bodova je 199 što ujedno predstavlja i najteži oblik onesposobljenja zbog bolesti. Pozitivan odgovor na terapiju levodopom služi za potvrdu dijagnoze bolesti.

Dodatne dijagnostièke pretrage poput kompjutorske tomografije mozga (CT) ili magnetske rezonancije (MR) mogu pomoæi iskljuèiti neke neurološke ili vaskularne poremeæaje sa sliènim simptomima, no ne i dokazati bolest.

Klinièka slika

Bolest se polagano razvija i može proæi nekoliko mjeseci, pa i godina prije nego bolesnik ustanovi da ima tegoba.
Tri su glavna simptoma Parkinsonove bolesti :
. 1 . Tremor (drhtanje)
. 2 . Rigor (ukoèenost mišiæa ruku, nogu i vrata)
. 3 . Bradikinezija (usporenje pokreta)
Simptomi ne moraju biti prisutni istodobno niti se javljati jednakim intenzitetom.

Tremor (drhtanje) je simptom koji javnost èesto povezuje s Parkinsonovom bolesti iako tek oko 25% bolesnika doživljava jako slabi tremor ili ga uopæe nemaju. Karakteriziran je ritmiènim podrhtavanjem i nevoljnim pokretima razlièitih dijelova tijela. Posljedica je ponavljajuæih mišiènih kontrakcija. U poèetku je izazvan uzbuðenjem,gubi se u snu i tijekom odmora a s vremenom se javlja u sve duljim razdobljima.Poèinje asimetrièno na rukama, prvo jedna pa druga (stereotip – brojanje novca),kasnije noge, donja èeljust, jezik, glava. Važno je zapamtiti da drhtanje može biti razlièita podrijetla te da nemaju svi bolesnici s drhtanjem Parkinsonovu bolest.

Rigor (ukoèenost) je pojaèan tonus ili ukoèenost u mišiæima. Najèešæe se javlja u okviru vrata, ramenog obruèa, zdjelice ali i u šakama i stopalima. Rezultat je tipièni položaj bolesnika sa Parkinsonovom bolesti- polupognuti položaj trupa sa nogama savijenim u koljenima i rukama savijenim u laktovima. Èesto je ukoèenost odgovorna za izraz lica u obliku maske. Kod nekih bolesnika ukoèenost vodi osjeæanju boli, posebno u rukama i ramenima. Pojaèava se tijekom kretanja.

Bradikinezija znaèi sporost pokreta. Ovaj simptom u najveæoj mjeri doprinosi funkcionalnom ošteæenju bolesnika. Obilježen je kašnjenjem u zapoèinjanju pokreta i smanjenjem amplitude pokreta. Uzrokovan je sporošæu u prijenosu nužnih informacija od mozga prema odreðenim dijelovima tijela. Kada su upute primljene tijelo sporo reagira na njih. Normalni asocirani pokreti (npr. mahanje rukama dok hodamo, treptanje, gestikulacija tijekom razgovora) znatno su smanjeni. Obavljanje uobièajenih dnevnih aktivnosti koje ukljuèuju fine pokrete je usporeno (zakopèavanje gumbi, vezanje cipela, okretanje u krevetu).

Posturalna nestabilnost (slaba ravnoteža) se javlja kao rezultat gubitaka posturalnih refleksa. To su autonomni refleksni mehanizmi koji kontroliraju održavanje uspravnog položaja i štite osobu od padova tijekom promjene položaja.Padanje, tj. gubitak ravnog stanja se u Parkinsonovoj bolesti javlja npr. kod promjene smjera hoda ili sjedanja u stolicu.

Èesto je prisutna depresija, demencija, smetnje sna, mokrenja i stolice. Javljaju se promjene u rukopisu (mikrografija - velièina slova se smanjuje tijekom pisanja) i govoru (usporeno zapoèinjanje,tiho, monotono, nerazumljivo prièanje). Brzina napredovanja same bolesti razlikuje se od bolesnika do bolesnika. U nekih bolesnika èak i dulje vrijeme bolest ne utjeèe na sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Važno je na vrijeme otkriti bolest te je uèinkovito lijeèiti.

Diferencijalna dijagnoza

Simptome sliène onima u Parkinsonovoj bolesti ima i veliki broj drugih neurodegenerativnih bolesti uzrokovanih infekcijama, toksinima, drogama i strukturnim ošteæenjima mozga, pa ih je ponekad nemoguæe razlikovati od Parkinsonove bolesti samo po klinièkoj slici. Opširna anamneza idijagnostièke pretrage kao što je neuroimaging mogu pomoæi u postavljanju razluène dijagnoze.

Lijeèenje Parkinsonove bolesti

Lijeèenje Parkinsonove bolesti je simptomatsko i ne zaustavlja napredovanje bolesti. U lijeèenju je potrebno individualno pristupiti svakom bolesniku ovisno o dobii stupnju težine bolesti, a sve u svrhu poboljšanja kvalitete života. Važna je rana dijagnoza bolesti, uzimanje specifiènih lijekova, naèin prehrane, tjelovježba.

Lijeèenje je izrazito uspješno u ranom stadiju kada je simptome moguæe kontrolirati jednim lijekom. U uznapredovaloj fazi bolesti potrebna je kombinacija više lijekova razlièitog mehanizma djelovanja. Za postizanje odgovarajuæe doze potrebno je postupno titriranje kroz dulji vremenski period.

Lijeèenje Parkinsonove bolesti uz primjenu lijekova ukljuèuje i nefarmakološke mjere (tjelovježba, prehrana, suportivne grupe).

Cilj lijeèenja je postiæi kontinuiranu stimulaciju dopaminergièkih neurona primjenom antiparkinsonika (lijekova za lijeèenje Parkinsonove bolesti).

Najèešæe se primjenjuju:

1. levodopa (levodopa/karbidopa, levodopa/benzerazid) - jedan od najdjelotvornijih lijekova, podiže razinu dopamina - tvari koja nedostaje u mozgu oboljelih;
2. direktni stimulatori dopaminergièkih neurona (bromokriptin, apomorfin, pramipeksol, ropinirol) – direktno stimuliraju receptore i zamjenjuju ulogu dopamina u mozgu; u ranoj fazi bolesti uzimaju se kao monoterapija, a kasnije u kombinaciji s levodopom pojaèavajuæi njen uèinak;
3. inhibitori enzima monoaminoksidaze tipa B (MAO B – selegilin) – blokira enzimatski put razgradnje dopamina i na taj naèin poveæava raspoloživu kolièinu dopamina;
4. inhibitori enzima katehol-O-metiltransferaze (COMT – entakapon) - blokira razgradnju levodope prije ulaska u mozak, uzima se samo uz levodopu, te znaèajno produljuje njen uèinak;
5. antikolinergici– prvi lijekovi koji su se primjenjivali u terapiji Parkinsonove bolesti; u primjeni dulje od 100 godina; obzirom na mnoge nuspojave sve se rijeðe primjenjuju;
6. amantadin – lijek koji nije dostupan u Republici Hrvatskoj, a najèešæe se propisuje u poèetnim fazama bolesti.

Kirurško lijeèenje i/ili ugradnja stimulatora primjenjuju se samo kod bolesnika koji su razvili nekontrolirane pokrete koji se ne mogu uspješno lijeèiti lijekovima.

Kako živjeti s Parkinsonovom bolešæu?

Za bolesnika su važne prikladna pomoæ i njega u kuæi da bi mu se omoguæio kvalitetniji život. Važno je ohrabriti bolesnika, ali i sudjelovati u fizioterapijskim vježbama s bolesnikom te pomagati u održanju njegova ukljuèenja u obiteljske aktivnosti. Èlanovi obitelji mogu mnogo pomoæi bolesniku kako bi se oslobodio depresije, osjeæaja ljutnje te osjeæaja neugode zbog ovisnosti o drugim ljudima.

Utvrðeno je da fizikalna terapija koristi bolesnicima s Parkinsonovom bolesti. Zbog ukoèenosti smanjena je aktivacija mišiæa koji tako postaju sve ukoèeniji i kruæi. Zato je važno suprostaviti se ovom krugu dogaðanja te ostati aktivan uz što više svakodnevnih aktivnosti, koje ukljuèuje vježbanje. Iako vježbanje neæe ukloniti simptome bolesti ili smanjiti njezinu progresiju, ono æe poboljšati bolesnikovo tjelesno i duševno stanje.

Parkinsonova bolest zahtijeva pravilnu i uravnoteženu prehranu kako bi se postigla zadovoljavajuæa razina energije i bolji uèinak lijekova. Za pravilnu prehranu važno je odabrati raznovrsne namirnice te tako zadovoljiti svakodnevne potrebe za unosom prehrambenih i zaštitnih tvari.

Prognoza Parkinsonove bolesti

Prognoza ovisi o tipu Parkinsonove bolesti:

* Tip A - Tremor dominantni tip – blaži oblik bolesti povezan s tremorom i drugim simptomima ogranièenim na jednu stranu tijela. Najbolja prognoza, bolesnici odgovaraju jako dobro na uobièajene lijekove kao što je levodopa. Poslije tog razdoblja, pojaèavaju se razlièiti stupnjevi sindroma levodopa neuspjeha.
* Tip B – Akinetièki tip – teži, nestabilni oblik bolesti s problemom hodanja i zanemarivom kolièinom tremora. Umijesto toga, u pojavi bolesti rano su prisutne poteškoæe u hodanju, sa držanjem tijela i ravnotežom. Ove osobe mogu imati jako dobar odgovor na lijekove u razdoblju do 8 godina.

Iako su istraživanja pomogla u pronalasku i razvijanju farmakološke i kirurške terapije Parkinsonove bolesti još uvijek ne uspijevamo usporiti progresiju bolesti ili izlijeèiti je u potpunosti. Pronalazak uzroka bolesti kojeg se može lijeèiti bi trebao biti strategija za buduænost, a dotad cilj u terapiji jeprevencijai lijeèenje bolesti na nabolji moguæi naèin.

Prof. dr. sc. Zlatko Trkanjec, dr. med.
Klinika za neurologiju KB "Sestre Milosrdnice" - Zagreb, Vinogradska 29